Vademecum #05 2015

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

ТЯЖБА И ВЗДУТИЕ Выплаты за врачебные ошибки добрались до миллионов

16+ СВЯТ ПОГАС Кто обносит бразильские дома милосердия

ФАТА-МОРГАЛА От каких иллюзий избавились игроки офтальмологического рынка ради денег

WWW.VADEMEC.RU

#5 (72), 9–15 ФЕВРАЛЯ 2015

VADEMECUM

Третье заседание

21 апреля 2015 LOTTE Hotel Moscow

реклама

Москва, Новинский бульвар, д. 8, стр. 2

О КОНГРЕССЕ: 200+ делегатов, весь цвет российской розницы Доминантная аудитория: собственники бизнеса, генеральные директора, коммерческие директора аптечных сетей Максимальный охват ТОП100 журнала VADEMECUM, а также представители региональных аптечных сетей HIT! Заседания в формате «битв»: оживленные дискуссии без цензуры Вечерний прием ГЛАВНЫЕ ТЕМЫ: Консолидация крупнейших аптечных сетей на концентрированных региональных рынках Новая политика отношений сетей и дистрибуции: какое будущее у системы снабжения розницы? Производители и розница: как преодолеть недоверие и наладить прямую коммуникацию с сетями Кому нужны маркетинговые союзы и что они могут дать производителям О собо обращаем Ваше внимание на высочайший уровень аудитории – в таком составе и качестве российская аптечная розница не собирается нигде! УЧАСТИЕ ПОЗВОЛИТ: Понять, как структурные изменения на фармацевтическом рынке повлияют на рынок розницы За короткое время провести встречи с вашими существующими и потенциальными клиентами Укрепить свою репутацию на рынке Организовать с нашей помощью переговоры с партнерами

Организаторы ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ

Издательский дом

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

ТОВАРНЫЙ

НАК

журнал для первостольников

Официальные спонсоры

Спонсоры

Информационные партнеры

Ждем Вас и Ваших коллег на аптечном конгрессе! Стоимость делегатского участия для фармкомпаний – 55 000 рублей с учетом НДС ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» 129090, г. Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3

Тел.: +7 (495) 755 5940 Факс: +7 (495) 755 5940

e-mail: info@idffmedia.ru www.vademec.ru

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Пробы ошибок

выходит еженедельно #5 (72), 9–15 февраля 2015 n

Сколько стоит человеческая жизнь? Как оценить горе, отчаяние, боль, страх? Вопросы эти отнюдь не философские, если дело доходит до судебных разбирательств. Старейший сборник правовых норм «Русская прав‑ да» установил в XI веке «головничество» – компен‑ сацию, которую виновный в смерти человека платил его родственникам. За свободного человека пола‑ галось уплатить 40 гривен или около 8 кг серебра. Сумма веская во всех смыслах. Конечно, с нынеш‑ ними ценами сравнивать сложно, однако по текуще‑ му курсу ЦБ РФ это будет около 296 тысяч рублей – совсем немало! Современный Гражданский кодекс РФ тоже уста‑ новил, что компенсация морального вреда осущест‑ вляться в денежной форме, однако никаких количе‑ ственных ориентиров в этом смысле не дал. «Размер компенсации морального вреда определяет‑ ся судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страда‑ ний…» – гласит ст. 1101 ГК РФ. До 2004 года суды считали вполне нормальным присуждать, например, за смерть ребенка компенса‑ цию в размере 5 тысяч рублей. Мы не знаем, сколько стоит жизнь, но интуитивно понятно, что это сумма неадекватная. Как показало исследование VM (см. «Тяжба и взду‑ тие» на стр. 36), за последние 10 лет ситуация в сфере компенсации морального ущерба от врачебных ошибок изменилась радикальным образом – теперь речь идет уже о миллионах рублей. Такие суммы привлекли адвокатов – им стало инте‑ ресно работать за долю от компенсации. Наверняка это приведет к тому, что суммы станут еще больше и счет пойдет уже на десятки миллионов (прецеден‑ ты имеются). В США с середины 70‑х действуют ограничения на максимальную величину морального ущерба в результате врачебных ошибок. В разных штатах они разные, в Калифорнии, например, – $250 тысяч. Американцы считают, что такое ограничение сни‑ жает финансовые риски больниц, что благотворно сказывается на стоимости их услуг и цене медицин‑ ских страховок. Может быть, нашим законодателям пора уже заду‑ маться о верхнем пределе?

n

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева

n Обозреватели Ольга Гончарова, Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов n Корреспонденты Дарья Шубина, Марина Кругликова Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева n

n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №0159

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#5 (72), 9–15 ФЕВРАЛЯ 2015 [от редакции]

[чужой бренд]

Пробы ошибок | 1

До наследной капли Продавец косметических средств построил на имени академика Федорова пирамидальный бизнес | 28

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[ревизия]

[концепция]

Лаборантье

«У нас пациент идет на операцию уже практически ослепшим»

ФАС разглядела в некоммерческом партнерстве получателя ренты с рынка КЛД | 6

Особенности национальной офтальмологии глазами врачакосмополита | 30

ДЕЛО НОМЕРА

[про зрение]

Казна очей Кто и как монетизирует хирургическую офтальмологию | 10 НА ОБЛОЖКЕ:

в иллюстрации Игоря Богданова использована стереограмма фотоагентства Dreamstime.com

[комплексный формат]

[евростандарт]

Снимают с глаз

Капитанская дойче

Кто вкладывается в офтальмологические клиники полного цикла | 18

Как развивается немецкая офтальмологическая традиция | 32

[флагманский курс]

«Всем вы, Святослав Николаевич, нашли работу» Гендиректор МНТК «Микрохирургия глаза» Александр Чухраев – о сохранности и приумножении наследия академика Федорова | 22 2

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[судебная практика]

Тяжба и вздутие Выплаты пациентам за врачебные ошибки добрались до миллионов рублей. Сколько им еще расти? | 36

[ГЧП]

Свят погас Почему приходят в упадок благотворительные больницы Бразилии | 43

[первопроходцы]

ЦЭЛТ оправдывает средства Как врач-гастроэнтеролог в 90-е строил одну из первых в стране частных многопро‑ фильных клиник | 45

[ ИНДЕКС ]* А-Я Адвокатская группа «Онегин» | 6, 36 Айвазян Инна | 6 Айкрафт Оптика | 18 Алексеев Иван | 45 Алмазы Якутии – Саха | 45 Апифитофарм | 28 Арт Оптика | 18 Бейкер и Макензи | 28 Биокад | 5 Биос | 28 Бронштейн Александр | 45 В темноте?! | 18 Вертекс | 5 Визион | 18 Гаевская Елена | 10 Гамзаев Феликс | 18 Гамзаева Инна | 18 Георгиевская Татьяна | 28 ГКБ №67 | 45 Главалмаззолото | 45 Голикова Татьяна | 22 Грефе Альбрехт | 32 Григорьева Ольга | 18 Дементьев Дмитрий | 10, 30 Дуйко Любовь | 36 Единая Россия | 22 Зиновьева Ольга | 6, 36 Ибатулин Рашид | 18 Ивашина Альбина | 10

Инвитро | 6 Ингосстрах | 36 Инкарова Марина | 10 Институт стратегического анализа ФБК | 36 Каграманян Игорь | 4 Карпенко Андрей | 36 Квантришвили Отари | 45 Киселев Виктор | 45 Клиника доктора Куренкова | 10 Кондрашева Елена | 6 Коновалов Михаил | 10 Краснов Михаил | 10 Кузнецов Владимир | 28 Куренков Вячеслав | 10, 18 Лаппи Анна | 36 Лига защитников пациентов | 36 Лужков Юрий | 45 Малахов Владимир | 6 Машуков Сергей | 18 Медведев Дмитрий | 4 Медведев Игорь | 10, 18, 28 Медицинский центр «Авиценна» | 36 Международный офтальмологический центр | 10 Международный центр охраны здоровья | 18 Мелехин Дмитрий | 36 Меньшиков Вадим | 6

МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова | 10, 22 Морозов Дмитрий | 5 Николаев Игорь | 36 Никулин Юрий | 45 Новый взгляд | 10, 18 Нойбауэр Алеша Штеффен | 32 НП «ЦВКК» | 6 Онкологический институт им. П.А. Герцена | 45 Павлов Юрий | 6 Павлова Юлия | 36 Панов Алексей | 6, 36 Пархаев Евгений | 45 Первая глазная клиника | 10 Первый московский государственный меди‑ цинский университет им. И.М. Сеченова | 36, 45 Первый Санкт-Пе‑ тербургский государ‑ ственный медицинский университет им. И.П. Павлова | 36 Пермский медицинский правозащитный центр | 36 Першин Кирилл | 18 Петров Тимофей | 5 Петрова Лена | 10 Побелянский Георгий | 5 Пятигорская Стелла | 45

Разина Ирина | 36 РНИМУ им. Н.И. Пирогова | 10 Рогатти Эдсон | 43 Родильный дом №6 им. Снегирева | 36 Российский госпиталь | 45 Рудаков Валерий | 45 Саверский Александр | 36 Сапрыгин Дмитрий | 6 Святой дом милосердия Сан-Паулу | 43 Созвездие мечты | 28 Соловьев Анатолий | 45 Софрино | 45 Стибикина Юлия | 36 Тахчиди Христо | 10 ,22 Титомир Богдан | 10 Три-З | 18 Фарм-Синтез | 5 Федоров Святослав | 10, 28 Федорова Ирэн | 10, 28 Фитомакс | 28 Фонд содействия разви‑ тию передовых медицин‑ ских технологий им. С.Н. Федорова | 10 Хабаров Денис | 28 Хабриев Рамил | 6 Царский кедр | 28 Центр глазной хирургии | 18 Центр Коновалова | 10 Центр медицинского

права | 36 Центр по защите прав граждан в сфере здравоохранения «Право на здоровье» | 36 Центр эндохирургии и литотрипсии | 45 Частная стоматологическая практика | 36 Чернышук Николай | 36 Чухраев Александр | 10, 22 Шевченко Юрий | 10 Шепель Елена | 6 Эксимер | 10, 18 Эксимер Оптикс | 18 Элиасберг Александр | 10 Ягнюкова Елена | 5 Яшин Лев | 45 A-Z Barmer Gek | 32 Blue Eye | 30 CityClinic | 18 Dans le noir | 18 DOG | 32 Hospira | 5 London Clinic | 30 Ober Scharrer Gruppe | 32 Pfizer | 5 Revlon | 10 S&K Вертикаль | 36 Superjob | 4 Vista Vision | 30

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

3

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«Экспертный анализ показывает, что, например, по стентам – а у нас более 90 тысяч операций по стентированию выполнено в стране в 2014 году – наценки дистрибьюторов в отдельных регионах достигают 90%».

12

ИГОРЬ КАГРАМАНЯН, первый заместитель министра

здравоохранения РФ

О ценовой политике одной из ведущих частных клиник, предлагающих стентирование, – на стр. 45

намерена отсудить у Новосибирской больницы СМП №2 мать 17‑летней школьницы, погибшей после операции по удалению камней из желчных протоков. В феврале 2014 года пациентке были проведены две операции, и после второй она скончалась от панкреонекроза. Судмедэксперты установили причинно‑следственную связь между действиями врачей и гибелью подростка: медики не провели перед первым вмешательством дополнительных исследований и не выявили противопоказаний для повторной операции, а также в больнице не проявили должного внимания к состоянию пациентки, что могло бы предотвратить возникшее кровотечение и летальный исход.

млн рублей

Об особенностях судебной практики по искам пациентов к врачам – на стр. 36

СКАЗАНО

«По экспертным оценкам, цены на лекарственные препараты вырастут в текущем году приблизительно на 20%. Что важно не допустить? Нельзя допустить «вымывания» с рынка дешевых лекарственных препаратов. Мы планируем внести изменение в законодательство, которое будет предусматривать разовую индексацию цен нижнего и среднего так называемого стоимостного пакета из перечня жизненно необходимых и важнейших препаратов». ДМИТРИЙ МЕДВЕДЕВ, премьер-министр РФ

ОТМЕРЕНО

ПОПАСТЬ В КАНАЛ Исследовательский центр портала Superjob изучил рынок вакансий и резюме стоматологов-терапевтов. Финансовые обещания работодателей на начало 2015 года для опытных кадров оказались примерно одинаковыми для 15 исследованных городов, за исключением столицы. Результаты мониторинга – в инфографике.

Зарплатные предложения работодателей для стоматологов-терапевтов, тысяч рублей без опыта работы

Москва

с опытом работы от 2 лет

Санкт-Петербург

с опытом работы от 3 лет

Нижний Новгород

с опытом работы от 5 лет

Казань

40–50

60–88

30–40

48–70

22–28

33–48

20–25

30–44

50–60

88–200

40–48

70–160

28–33

48–110

25–30

44–100

Пермь Уфа

Екатеринбург

20–25

30–44

26–32

38–56

25–30

44–100

32–38

56–130

25–30

44–100

23–27

34–50

23–28

35–51

27–34

50–110

28–35

51–115

Волгоград

Самара

Красноярск

23–28

34–50

28–34

50–110

Новосибирск

23–30

34–50

20–25

30–44

19–24

30–42

23–30

35–50

25–32

38–55

30–34

50–120

25–30

44–100

24–30

42–100

30–35

50–110

32–38

55–125

Источник: Superjob

Воронеж

30–44

Челябинск

Омск

Ростов-на-Дону

20–25

О том, как действуют и на чем зарабатывают врачи из соседнего – офтальмологического – сегмента, – на стр. 10

4

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

СКАЗАНО

«Фонд обязательного медицинского страхования является проводником государственной политики, прежде всего, по предоставлению бесплатной медицинской помощи, доступной и качественной. Мы призваны не только аккумулировать средства на эти цели, создать условия для стабильности отрасли, но и обеспечивать права застрахованных».

НОВАЯ РОССИЙСКАЯ ГРИППОЗНАЯ ИНАКТИВИРОВАННАЯ СУБЪЕДИНИЧНАЯ ВАКЦИНА

ЕЛЕНА ЯГНЮКОВА, директор ТФОМС Новосибирской области

О просчетах медицинских госпрограмм в Бразилии – на стр. 43 ОТВЕЧЕНО

«Зеленым полянам» навсегда Минпромторг инициировал предоставление отдельным промышленным предприятиям налоговых преференций. Проект стимуляционного пакета обещает представителям соци‑ ально значимых отраслей в течение 10 лет засчитывать в уменьшение налога на прибыль сумму капвложений в расширение и модернизацию производства, предоставлять «нало‑ говые каникулы» и прочее. На преференции смогут рассчитывать компании, которые готовы инвестировать в создание новых производственных мощностей не менее 20 млн рублей за год, 50 млн рублей – за три года, 200 млн рублей – за пять лет. VM выяс‑ нил, как оценивают протекционистский план Минпромторга представители фармотрасли. ДМИТРИЙ МОРОЗОВ, генераль‑

ФОТО: РИА НОВОСТИ, ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, OLD.RETAILER.RU, WWW.PHARM-SINTEZ.RU

ный директор компании «Биокад»: – Инициатива обсуждается давно, но только теперь появилась четкая позиция на уровне Кабми‑ на: налоговые льготы для новых продуктов на новых площадках. Налоговые преференции для «гринфилдов» будут очень кстати. У бюджета страны не возникает выпадаю‑ щих доходов от вновь создаваемых предприятий, зато высока вероятность того, что при поддержке через несколько лет появится прибыльный проект. В качестве еще одной стимулирующей меры для отечественных предприятий необходи‑ мы также налоговые льготы на экспорт. Рынок в смятении – все замерли и переживают. А зачем это нам? Переживать следует иностран‑ ным компаниям, у которых не сходится баланс, так как из‑за колебаний курса валют они потеря‑ ли половину выручки. Лучшего времени для инвестиций не припомню: меняется конкурент‑ ный ландшафт, наши западные коллеги неконку‑ рентоспособны по соотношению «цена – каче‑ ство». Я уверен, что российские фармкомпании будут инвестировать в свое развитие и расшире‑ ние, а значит, претендовать на льготы. ТИМОФЕЙ ПЕТРОВ, генеральный

директор ЗАО «Фарм‑Синтез»: – «Сидеть» на текущем портфеле и ничего не делать для дальней‑ шего расширения и диверсифи‑ кации бизнеса – заведомо тупико‑ вый путь. Игроки фармрынка, без сомнения, будут выделять средства на эти цели вне зависимости от того, будет государство оказывать поддержку или нет. Три года назад

www.vademec.ru

правительство взяло курс на внедрение GMP, к 2014 году все фармпроизводства были обязаны перейти на международные стандарты. Многим предприятиям пришлось взять банковские кредиты на закупку оборудования, модерниза‑ цию производства, внедрение технологий и создание новых производств. Рост банковских ставок просто сломал финансовые модели многих предприятий и поставил их в трудную ситуацию, в которой прогнозировать доходность проектов никто не берется. В таких условиях помощь государства, в том числе в виде сниже‑ ния налогового бремени, конечно, необходима. ГЕОРГИЙ ПОБЕЛЯНСКИЙ, гене‑

ральный директор ЗАО «Вертекс»: – Как резиденты ОЭЗ «Санкт‑Пе‑ тербург», мы уже получаем опре‑ деленные налоговые преферен‑ ции по налогу на имущество, налогу на прибыль в федеральный и региональ‑ ный бюджеты. Но они действуют ограниченное время, и мы рассчитываем на продление этого срока. В 2015 году планируем начать выпуск лекарств на нашем новом заводе в Санкт‑Петер‑ бурге, в который уже инвестировали 1,8 млрд рублей, объем производства составит около 70 млн упаковок в год. Однако при нынеш‑ них экономических реалиях, удорожании субстанций и госрегулировании цен на ЖНВЛП российским компаниям производить их пробле‑ матично из‑за роста себестоимости, не соответ‑ ствующего темпам повышения цен и уровня инфляции. Поэтому так же, как и «гринфилды», мы рассчитываем на все преференции, включая налоговые. Кроме того, ждем преференций при госзакупках – прежде всего принятия поста‑ новления Минпромторга «о третьем лишнем».

✔ формирует устойчивый и продолжительный иммунитет против гриппа ✔ доказанная клиническими испытаниями безопасность ✔ содержит иммуномодулятор ✔ российская разработка от производителя вакцин №1 в России

www.sovigripp.ru ФГУП «НПО«Микроген» Минздрава России www.microgen.ru Рег. удостоверение №ЛС-001049 Лицензия №12226 ЛС-П от 19.02.2013

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ реклама

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

6

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[РЕВИЗИЯ]

Лаборантье ФАС разглядела в некоммерческом партнерстве получателя ренты с рынка КЛД ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ, АННА РОДИОНОВА

Перечисленные и систематизированные в январском докладе ФАС претензии к Росздравнадзору уже в феврале могут стать предметом не только кабинетных споров, но и конкретных административных, а может быть, и уголовных разбирательств. Антимонопольщики собираются передать в Генпрокуратуру информацию о деятельности некоммерческого партнерства «ЦВКК» – негосударственной организации, которой Росздравнадзор фактически передал полномочия по внешней оценке качества клинической лабораторной диагностики (КЛД). ФЕДЕРАЛЬНОЕ ВО ВНЕШНЕМ «В нашей стране внешняя оценка качества исследований, выполняемых в клинико‑диагностических лабора‑ ториях, осуществляется Федеральной системой внешней оценки качества клинических лабораторных иссле‑ дований (ФСВОК), которая создана и функционирует с 1995 года во испол‑ нение приказов Минздрава России», – заявляет сайт ФСВОК. Там же огова‑ ривается, что практическую работу системы обеспечивает Центр внешнего контроля качества клинических ла‑ бораторных исследований (ЦВКК), который, по желанию медорганизаций, проверяет результаты их лаборатор‑ ной деятельности, дает рекомендации по устранению ошибок и совершен‑ ствованию используемых методик. Вдобавок к рекомендациям лабора‑ тории и клиники ежегодно получают специальное свидетельство об участии в ФСВОК, чем гарантируют себе попа‑ дание в аккредитационные списки, ко‑ торые, как сообщает сайт организации, регулярно направляются в территори‑ альные управления Росздравнадзора и другие проверяющие инстанции. По мнению ФАС, у описанной «феде‑ ральной системы» есть несколько недо‑ статков. Первый – в том, что на самом деле она не федеральная. Структурой органов исполнительной власти функ‑ ционирование Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований не пред‑ усмотрено, а значит, использование такого наименования может вводить www.vademec.ru

потребителей в заблуждение и иметь признаки мошенничества, уверены представители ФАС. Кроме того, ЦВКК, как установила служба, не‑ законно выдает своим контрагентам «свидетельства на бланках, утвержден‑ ных Минздравом России». Действительно, организация не вхо‑ дит в структуру ни одного феде‑ рального ведомства. По данным СПАРК‑Интерфакс, у НП «ЦВКК», чья выручка по итогам 2013 года со‑ ставила 171,3 млн рублей, пять учре‑ дителей‑физлиц: Юрий Павлов, Елена Шепель, президент Российский ассо‑ циации клинической лабораторной ди‑ агностики Дмитрий Сапрыгин и глав‑ ный внештатный специалист Минз‑ драва по клинической лабораторной диагностике в ЦФО Владимир Мала‑ хов. Еще одним собственником пар‑ тнерства был завлабораторией проблем клинической лабораторной диагности‑ ки Научно‑исследовательского центра МГМУ им. И.М. Сеченова Вадим Меньшиков, ушедший из жизни в ав‑ густе 2014 года. Главная же претензия ФАС ко всем участникам «системы» состоит в том, что для клиник и лабораторий всту‑ пление в ФСВОК и взаимодействие

с ЦВКК фактически носят принуди‑ тельный характер. Принуждает их к со‑ трудничеству не только внушительное название системы, но и непосредствен‑ но Росздравнадзор, считают в ФАС. В частности, антимонопольная служба установила, что в 2012 и 2013 годах ме‑ дорганизации в Татарстане, Тюменской и Смоленской областях привлекались к административной ответственности за отказ от участия в ФСВОК по искам соответствующих территориальных органов Росздравнадзора.

ПИСЬМА ПОШЛИ ФСВОК действительно была придума‑ на в Минздраве в середине 90‑х и раз‑ рабатывалась именно как обязательная система оценки качества для всех кли‑ нико‑диагностических лабораторий. Деятельность системы обеспечивала вполне легитимная структура – Центр по внешнему контролю качества кли‑ нических лабораторных исследований, представлявший собой структурное подразделение ГНИЦ профилактиче‑ ской медицины Минздрава и функци‑ онировавший вплоть до упразднения в 2005 году. Примечательно, что в июне то‑ го же года было зарегистрировано

По мнению ФАС, у описанной «федеральной системы» есть несколько недостатков. Первый – в том, что на самом деле она не федеральная 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ некоммерческое партнерство «Центр внешнего контроля качества клини‑ ческих лабораторных исследований». Официально не аффилированная с госструктурами организация, тем не менее, получила мощную админи‑ стративную поддержку – в декабре 2005‑го Росздравнадзор разослал участникам отрасли письмо, в котором рекомендовал лабораториям и медор‑ ганизациям заключить договоры на осуществление оценки качества исследований в ФСВОК, деятельность которой обеспечивало теперь уже НП «ЦВКК». «Участие лабораторий медицинских организаций в ФСВОК будет приниматься во внимание при их сертификации, инспекционных проверках и повторном лицензирова‑ нии», – отмечалось в письме Рамила Хабриева, занимавшего тогда пост руководителя Росздравнадзора, а сей‑ час возглавляющего Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. Узнать у академика подроб‑ ности издания письма 2005 года не уда‑ лось – на звонок ответил его водитель Владимир, сообщивший, что Хабриев улетел и вернется только 9 февраля. В Росздравнадзоре, реагируя на тема‑ тический запрос VM, сообщили, что ФСВОК «была создана до вступления в силу 323‑ФЗ «Об основах охраны здо‑ ровья граждан» и без участия Росздрав‑ надзора». «В своих информационных письмах Росздравнадзор информировал субъекты регулируемых отношений о наличии данной системы, – подчер‑ кивают сегодня представители служ‑ бы. – Вместе с тем, в связи с вступлени‑ ем в силу 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», Росздравнадзор в целях упорядочения своих документов проинформировал в 2012 году об отмене указанных информационных писем, о чем ФАС России была проинформи‑ рована еще до проведения указанной проверки. До настоящего времени ка‑ ких‑либо предписывающих документов из ФАС в адрес Росздравнадзора по дан‑ ному вопросу не поступало».

Тем не менее до непосредственных исполнителей информация об отмене действия писем, отсылающих опера‑ торов КЛД к ФСВОК и НП «ЦВКК», доведена так и не была, а кроме того, документы, пропагандирующие де‑ ятельность «оценщиков», до сих пор доступны на сайте «КонсультантПлюс» и в других правовых системах, париру‑ ют в антимонопольной службе. Соучредитель НП «ЦВКК» и руко‑ водитель ФСВОК Владимир Малахов видит взаимосвязь партнерства и госре‑ гулятора несколько иначе: «В 2005 го‑ ду курирование ФСВОК перешло к Росздравнадзору, который в то время создавал систему сертификации меди‑ цинских услуг и решил, что ФСВОК может быть основой для подсистемы сертификации клинико‑лаборатор‑ ных исследований, а ЦВКК – одним из сертифицирующих органов такой подсистемы. Поскольку ФЗ «О техни‑ ческом регулировании» требовал неза‑ висимости сертифицирующих органов, а ФСВОК по своей сути должен быть независимой системой, дающей объек‑ тивные оценки качества, Росздравнад‑ зор предложил придать ЦВКК статус самостоятельной организации». В ито‑ ге Росздравнадзор, уточняет Малахов, заключил с партнерством договор о выполнении функций «сертифициру‑ ющего органа системы сертификации клинико‑лабораторных исследований» и уполномочил НП «ЦВКК» продол‑ жать деятельность ФСВОК. «При этом Росздравнадзор никоим образом не пе‑ редал НП «ЦВКК» исключительные права по сертификации, а ФСВОК не стала элементом системы госрегули‑ рования, так как ее оценки сообщаются только участникам ФСВОК и носят чисто информационный характер», – подчеркивает эксперт. Вообще же в НП «ЦВКК» считают, что ФАС рассматривает деятельность ФСВОК предвзято. Да и в использо‑ вании наименования «Федеральная система внешней оценки качества кли‑ нических лабораторных исследований»

Болезненно воспринятое ФАС использование названия на руку не только НП «ЦВКК», но и медорганизациям, которые, ссылаясь на свое участие в «федеральной системе», получают конкурентные преимущества 8

руководители партнерства ничего предосудительного не видят. «НП «ЦВКК» обеспечивает функциониро‑ вание именно Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований, и ника‑ кой другой, реализуя принятые именно в этой системе конкретные технологии оценки качества лабораторных иссле‑ дований, правила, критерии, – заяв‑ ляет Владимир Малахов. – Создание такой системы и наименование, под которым она функционирует уже 20 лет, определены действующими при‑ казами Минздрава, которыми мы ру‑ ководствуемся в своей работе, и менять ее название никто, кроме Минздрава, не имеет права. Наоборот, осущест‑ вление деятельности этой системы под другим названием было бы вве‑ дением потребителей в заблуждение». Необоснованными Малахов считает и подозрения в мошенничестве: «На‑ сколько я понимаю, мошенничество предполагает безвозмездное присвое‑ ние чужих денежных средств. В рамках же договоров с медучреждениями НП «ЦВКК» получает денежные средства для их выполнения в соответствии с договорной ценой, за которые оно предоставляет медучреждениям весь‑ ма трудоемкие услуги, и в том числе передает им материальные ценности. Мне кажется, рассматривать это как мошенничество некорректно. Кроме того, в РФ, как и во всех странах, дей‑ ствует не один десяток систем внешней оценки качества лабораторных иссле‑ дований. Часть из них, как и ФСВОК, направлены на оценку качества клини‑ ко‑лабораторных исследований».

ФСВОК И В НУЖНОМ ОБЪЕМЕ Озвученные ФАС факты и доводы могут привлечь внимание Генпроку‑ ратуры, считает управляющий Цен‑ тром медицинского права Алексей Панов, но сомневается, что спустя столько лет отыщутся лица, причаст‑ ные к выстраиванию оригинального ГЧП. «В Росздравнадзоре сменилось несколько руководителей – они мог‑ ли просто не задумываться о том, насколько законна ситуация, при которой конкретное НП наделено полномочиями по контролю качества лабораторных исследований и именно с ним рекомендовано заключать дого‑ воры, – рассуждает юрист. – К тому же мы не знаем, рассылались ли письма с настоятельной рекомендацией после VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[РЕВИЗИЯ]

2005 года. Для самих лабораторий ситуация могла стать настолько обы‑ денной, что дальнейших указаний не требовалось». У операторов рынка КЛД легитимность деятельности НП «ЦВКК» и ФСВОК сомнений, кажется, действительно не вызывает. «Участие в ФСВОК обя‑ зательно, что закреплено на законо‑ дательном уровне, – сообщила VM Елена Кондрашева, директор техноло‑ гического департамента независимой лаборатории «Инвитро». – Имеет ли решающее значение вопрос участия в ФСВОК при лицензировании – нам неизвестно, но при лицензировании могут спрашивать, и спрашивают, об участии. Сама по себе идея ЦВКК нужная и важная. ФСВОК развивается, за последние годы претерпел значи‑ тельные положительные изменения, и сейчас это самая представительная программа в России, охватывающая все разделы клинической лабораторной диагностики». Наличия единственного игрока на рын‑ ке недостаточно, чтобы обвинить этого игрока и Росздравнадзор в сговоре

www.vademec.ru

и доказать это в установленном законом порядке, считают отраслевые юристы. «Мы с удовольствием следим за вне‑ запным интересом ФАС к деятельности Росздравнадзора в целом, однако по по‑ ставленному вопросу успех ФАС крайне сомнителен, – полагает управляющий партнер адвокатской группы «Онегин» Ольга Зиновьева. – Сложности возник‑ нут в доказывании как обязательности участия лабораторий в данной системе, так и возможных санкций за уклонение. Конечно, если в распоряжении ФАС имеются конкретные примеры отказов в выдаче лицензии по мотивам непод‑ тверждения участия в ФСВОК, доказы‑ вание пойдет легче. Однако и тут удастся доказать исключительно незаконность локального отказа в выдаче лицензии конкретным органом Росздравнадзора, а не умысел системы». Безусловно, можно солидаризиро‑ ваться с ФАС в части претензий к наи‑ менованию «федеральной системы», но здесь при определении условного «введенного в заблуждение потреби‑ теля» возникнут сложности, считает Зиновьева. Дело в том, что болезненно

воспринятое ФАС использование на‑ звания, в общем‑то, на руку не только НП ЦВКК, но и медорганизациям, ко‑ торые, ссылаясь на свое участие в «фе‑ деральной системе», по сути, получают конкурентные преимущества. В ФАС подтверждают, что очереди из медучреждений, желающих разобла‑ чить деятельность НП «ЦВКК», пока нет. Однако объясняют это антимоно‑ польщики не маркетинговыми сообра‑ жениями, а запуганностью участников рынка КЛД. «Мы столкнулись с тем, что многие медучреждения и клинико‑диагно‑ стические лаборатории боятся заявить о том, что им может быть затруднен доступ на рынок либо отказано в ли‑ цензии по причине того, что они не принимают участия в ФСВОК», – говорит начальник отдела государ‑ ственных услуг и преференций кон‑ трольно‑финансового управления ФАС России Инна Айвазян. Предста‑ вители службы просят направлять им информацию о фактах дискримина‑ ции лабораторий и клиник, не уча‑ ствующих в ФСВОК. n

9

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН КАДР ИЗ ФИЛЬМА «ОТРОКИ ВО ВСЕЛЕННОЙ»

ДЕЛО НОМЕРА

10

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[ПРО ЗРЕНИЕ]

Казна очей Кто и как монетизирует хирургическую офтальмологию ТЕКСТ*: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, МАРИНА КРУГЛИКОВА, ДАРЬЯ ШУБИНА

Отечественная офтальмология переживала бум спроса как минимум дважды. В 80‑е Советский Союз лидировал по количеству глазных операций в мире с показателем более 250 тысяч вмешательств в год. Размах отрасли придал новатор Святослав Федоров, сумевший не только внедрить, но и коммерциализировать разработанные им микрохирургические операции по имплантации искусственного хрусталика и нанесению насечек на роговицу. В 90‑е микрохирургию потеснила лазерная коррекция зрения, а у госсектора появились частные конкуренты. Сейчас рынок, оцениваемый в 25–30 млрд рублей в год, рискует впасть в стагнацию: лазерная волна спала, и операторы сегмента пытаются сохранять обороты, предлагая аудитории стандартный комплекс операций с доминирующей долей удаления катаракты.

ХРУСТАЛИКОВАЯ РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ Ученики Святослава Федорова, открывшие соб‑ ственные офтальмологические клиники, говорят, что приемы ведения бизнеса они переняли от на‑ ставника. Офтальмолог еще в СССР сумел запу‑ стить в работу крупнейший в мире профильный медицинский комплекс, построить сеть филиалов, привлечь иностранных пациентов и наладить экс‑ порт прикладной продукции. Федоров получил всесоюзную известность в 50‑е годы благодаря разработанной им технологии удаления катаракты и замещения помутневшего хрусталика искусственным. Тогда офтальмолог жил в Чебоксарах, и первой его пациенткой стала чувашская школьница Лена Петрова. Операция по замещению хрусталика у девочки с врожденной катарактой прошла удачно, зрение улучшилось. До этого ни в СССР, ни в мире никому не удавалось успешно провести подобное вмешательство. Однако поставить операции по замене хрустали‑ ка на поток новатору удалось только в 60‑е годы в Архангельске, где он возглавлял кафедру глаз‑ ных болезней местного мединститута. По словам Ирэн Федоровой, председателя Фонда содействия развитию передовых медицинских технологий им. С.Н. Федорова, уже тогда к хирургу приезжали пациенты из разных регионов страны и из‑за ру‑ бежа. «Больные приезжали на поезде, прилетали на самолетах. Регион прославился на весь мир, и когда Минздрав РСФСР уже обратил внима‑ ние на разработку Федорова и встал вопрос о его переезде в Москву, местные власти всячески этому препятствовали».

Но и в Москве офтальмологу понадобилось поч‑ ти 20 лет, чтобы добиться признания и получить в управление профильный медицинский комплекс. До этого он с группой учеников менял клинические площадки и, несмотря на поддержку Минздрава РСФСР, выслушивал множество критических отзывов от коллег. «Однажды я попала на заседание Общества офтальмологов Москвы, которое вел академик Михаил Краснов. Он рассказывал о том, какие ужасные эксперименты ставит на людях Федоров, имплантируя искусственный хрусталик. А мы на тот момент провели уже около 300 опера‑ ций и знали все особенности и противопоказания этого метода, – рассказывает ученица Федорова Альбина Ивашина. – Тем не менее до 1974 года эта операция в стране официально признана не была». Наконец, в апреле 1986 года ЦК КПСС и Совет ми‑ нистров СССР приняли постановление о создании межотраслевого научно‑технического комплекса (МНТК) «Микрохирургия глаза» с полным хоз‑ расчетом и самофинансированием и об открытии 12 филиалов в крупных промышленных городах страны. МНТК сразу стал зарабатывать валюту, оказывая услуги иностранцам. Финансирование

В апреле 1986 года ЦК КПСС и Совет министров СССР приняли постановление о создании МНТК «Микрохирургия глаза»

*при подготовке текста использовались материалы, предоставленные Фондом содействия развитию передовых медицинских технологий им. Святослава Федорова, а также материалы книги Х.П. Тахчиди «МНТК «Микрохирургия глаза» – индустриальная медицина высоких технологий»

www.vademec.ru

11

ДЕЛО НОМЕРА К 90‑м МНТК стал крупнейшим в мире профильным офтальмологическим комплексом, задавая стандарт глобальной глазной хирургии операций советским гражданам осуществлялось государством за каждого вылеченного больного по установленному правительством нормати‑ ву – 214 рублей. Экономику процессов Федоров выстраивал сам – внедрил новые формы оплаты труда, замкнутый цикл операционной деятельности с собственным производством всех необходимых материалов. В МНТК действовали коллективный подряд и рас‑ пределение дохода по коэффициенту трудового уча‑ стия. Уже в первые годы этот мотивационный метод повысил производительность труда на 82%. Сотруд‑ ники МНТК получали в то время самые высокие в отрасли зарплаты: санитарки – по 300 рублей, вра‑ чи – больше 500 рублей. Для увеличения количества операций был введен конвейерный метод «Ромаш‑ ка»: каждое вмешательство выполняли несколько специалистов, за каждым из которых был закреплен свой операционный этап. В МНТК действовало собственное эксперимен‑ тально‑техническое производство, где выпускались инструменты, искусственные хрусталики и прочие расходные материалы для операций. В год здесь выпускалось по 12 тысяч хрусталиков, половина из которых экспортировалась по цене $80–100 за единицу, на общую сумму $480–600 тысяч в год. «На краешке хрусталиков было написано made in USSR, а дистрибьютором выступала французская Revlon. Они перепродавали хрусталики профессору из Нью‑Йорка Майлсу Гелину, который импланти‑ ровал их американским пациентам», – вспоминает Ирэн Федорова. Глава МНТК отслеживал все технические ноу‑хау в мировой офтальмологии и, пользуясь правом самостоятельно приобретать зарубежное обору‑ дование и медизделия, закупал все, что его инте‑ ресовало. «Представители фирм‑производителей выстраивались к нему в очередь. Полученные от министерства средства на закупку он всегда но‑ сил с собой и за многое мог расплатиться на месте, – говорит Федорова. – А если наличных не хватало, мгновенно подписывал контракт». Многие техни‑ ческие инновации МНТК принадлежат самому Федорову. Он, например, сконструировал лазерную установку «Лиман‑2», позволяющую делать совме‑ щенные операции. МНТК накануне распада СССР превратился в мно‑ гофункциональный офтальмологический центр с международными представительствами. К тому времени в центре было прооперировано 36 тысяч иностранцев из 122 стран. В год МНТК зарабатывал 12

более 50 млн рублей – в основном на микрохирурги‑ ческих операциях по имплантации искусственного хрусталика и травматической коррекции зрения. К слову, последняя методика – нанесение насечек на роговицу – изначально выполнялась бритвой «Нева». Мировая экспансия федоровского центра велась на суше и на море. Совместными усилиями МНТК, Совкомфлота и западногерманской компании «Ллойд Верфт» на воду был спущен корабль «Петр I», на борту которого разместилась специали‑ зированная клиника с отделениями диагностики, хирургии и медицинским пансионатом. Совмест‑ ное предприятие «Ирис», организованное МНТК, Внешторгбанком СССР и несколькими француз‑ скими компаниями, продвигало методику в Европе и Азии: несколько глазных центров было построено на Кипре, в Кувейте и на Канарских островах. Затем автоматизированные клиники МНТК появились в Иордании, ФРГ, ОАЭ. Федоров сумел увлечь своими идеями Фиделя Кастро, и в Гаване тоже был открыт филиал МНТК. Федоровский диагности‑ ческий центр «Глазосервис» начал работать в Риме. «Правда, он просуществовал всего около двух лет, – говорит Ивашина. – Помешали конкуренты, орга‑ низовавшие подобный бизнес в Сан‑Марино». К 90‑м годам МНТК был крупнейшим в мире профильным офтальмологическим комплексом, задавая стандарт глобальной глазной хирургии. Но единоличное лидерство длилось недолго – вско‑ ре сопоставимое влияние приобрела появившаяся сразу в нескольких развитых странах малотравма‑ тичная методика коррекции близорукости с помо‑ щью эксимерного лазера.

ЛАЗЕРНОЕ СИЯНИЕ В России первые эксимерные лазеры появились в середине 90‑х годов. Первую в стране клинику с лазерной специализацией открыли офтальмолог Вячеслав Куренков совместно с предпринимате‑ лем Александром Элиасбергом. «После окончания ординатуры мне не удалось устроиться по своему профилю, мне предложили позицию офтальмолога в поликлинике, но там не было возможности делать операции, – вспоминает Куренков. – В духе того времени я решил создать собственную практику – начал с кабинета контактной коррекции глазных заболеваний «Новый взгляд», который позже вырос в полноценную клинику». На партнеров, купивших импортный эксимерный лазер и приступивших к рефракционным опера‑ циям, обрушилась волна пациентов. «Уже через полгода запись была на несколько месяцев вперед, – свидетельствует Элиасберг, – мы делали по 50–60 операций в день и еле‑еле справлялись с потоком». Скоро у «Нового взгляда» появились конкуренты. Лазерные операции стал проводить санкт‑петер‑ бургский медицинский центр «Эксимер». «Один из основателей этой клиники, бизнесмен, сидя в очереди как обычный пациент, обратил внима‑ ние на наш трафик и замыслил создать такую же VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[ПРО ЗРЕНИЕ]

ИЗ ОРБИТЫ Коллеги и ученики академика Святослава Федорова ИМЯ

ПОЗИЦИЯ В МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»*

Анисимова Светлана

Хирург в МНТК «Микрохирургия глаза»

Багров Сергей Глазко Виктор Гуляев Михаил Дементьев Дмитрий Захаров Валерий Ивашина Альбина

Директор, председатель правления в ООО «НЭП МГ» Руководитель операционного блока МНТК «Микрохирургия глаза» Хирург в Екатеринбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» Хирург в МНТК «Микрохирургия глаза» Заведующий отделом витреоретинальной хирургии в МНТК «Микрохирургия глаза» Заместитель генерального директора по научно-клинической работе в МНТК «Микрохирургия глаза»

Инкарова Марина

Хирург в МНТК «Микрохирургия глаза»

Иошин Игорь

Хирург в МНТК «Микрохирургия глаза»

Киваев Анатолий

Работал в проблемной научно-исследовательской офтальмологической лаборатории ММСИ под руководством профессора С.Н. Федорова, с 1971 года работал в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Коновалов Михаил Копаева Валентина Коршунова Надежда

Медведев Игорь

Мороз Зинаида Пантелеев Евгений Пашинова Надежда Першин Кирилл Пивоваров Николай

Тахчиди Христо Яковлев Владимир

ТЕКУЩЕЕ МЕСТО РАБОТЫ И ДОЛЖНОСТЬ Главный врач глазного центра «Восток-прозрение» Председатель совета директоров в ООО «ТФК», специалист в Центре лазерной хирургии Хирург в итальянской клинике Lombardi Eye Clinic Главный врач офтальмологической клиники «Око-Мед» Основатель Международного офтальмологического центра в Москве и основатель Центра глазной микрохирургии Blue Eye в Милане Заведующий отделом витреоретинальной хирургии в МНТК им. С.Н. Федорова Главный консультант в офтальмологической клинике «Око-Мед» Генеральный директор Офтальмологического центра Коновалова Заведующий офтальмологическим отделением ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ Умер

Главный врач Офтальмологического центра Коновалова Главный научный консультант МНТК Руководитель Научно-педагогического центра при им. С.Н. Федорова, профессор-консультант МНТК «Микрохирургия глаза» в Научно-педагогическом центре при институте Генеральный директор офтальмологической Хирург в МНТК «Микрохирургия глаза» клиники «Око-Мед» Генеральный директор Центра лазерной Заместитель генерального директора хирургии, завкафедрой офтальмологии по научно-клинической работе факультета усовершенствования врачей РНИМУ в МНТК «Микрохирургия глаза» им. Н.И. Пирогова, вице-президент КХЛ по спортивной медицине Заведующая отделом трансплантационной и оптиЗаведующая отделом трансплантационной и ко-реконструктивной хирургии переднего отрезка оптико-реконструктивной хирургии переднего отглазного яблока в МНТК «Микрохирургия глаза» резка глазного яблока в МНТК им. С.Н. Федорова Заведующий отделением хирургии катаракты Хирург в МНТК «Микрохирургия глаза» в МНТК им. С.Н. Федорова Ведущий научный сотрудник, хирург в МНТК Главный врач московской офтальмологической «Микрохирургия глаза» клиники «Эксимер» Хирург в МНТК «Микрохирургия глаза» Ведущий офтальмохирург клиники «Эксимер» Консультант отделения полостной хирургии Заведующий отделом катаракты и искусственных в МНИОЦ «Новый взгляд», практикует хрусталиков в МНТК «Микрохирургия глаза» в итальянской клинике ARS Medica Руководитель Свердловского филиала МНТК Проректор по лечебной работе РНИМУ «Микрохирургия глаза», после смерти Федорова – им. Н. И. Пирогова генеральный директор института Возглавлял передвижную клинику МНТК Основатель и ведущий хирург «Микрохирургия глаза» Офтальмологической клиники доктора Яковлева Хирург в МНТК «Микрохирургия глаза»

*данные основаны на открытых источниках, материалах сайта МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Минздрава России, а также опросе его настоящих и бывших сотрудников

Источник: VM www.vademec.ru

13

клинику в Питере, где он тогда жил», – рассказы‑ вает Куренков. Учредители «Эксимера» приобрели несколько лазеров и стали развивать сеть, открывая коррекционные центры в крупных городах страны. К концу 90‑х на российском рынке работали уже около 10 клиник, специализировавшихся на лазер‑ ной коррекции зрения. Несмотря на то что создание каждого центра требовало не менее $1 млн, а стои‑ мость эксимерного лазера доходила до $350 тысяч, почти каждый год в сегменте объявлялся очередной инвестор‑энтузиаст, открывавший новую клинику. Спрос на лазерные операции подстегивали оте‑ чественные селебрити, которые с удовольствием делали такие операции, а затем рекламировали услуги лазерной коррекции зрения. В числе кли‑ ентов частных российских клиник в то время было много американцев, не желавших ждать, пока FDA одобрит в США применение эксимерного лазера в офтальмологии. Собственные клиники начали открывать ученики Святослава Федорова. Их пути в частный бизнес, как правило, строились иначе, чем у коллег из дру‑ гих офтальмологических медучреждений. Многие выходцы из МНТК, успевшие обзавестись зарубеж‑ ными связями, уезжали работать за границу, а за‑ тем открывали в России клиники, приближенные к новым мировым стандартам. Выходцы из МНТК Михаил Коновалов и Марина Инкарова, например, в начале 90‑х уехали в Италию и, пока практиковали там, успели открыть клинику «Центр Коновалова» в Алматы. «В Италии мы с женой подтвердили свой диплом, но скоро там вступил в силу дискриминаци‑ онный закон, разрешавший практику исключитель‑ но резидентам, – рассказывает Михаил Коновалов. – 14

За всю историю существования в МНТК «Микрохирургия глаза» было проведено более 5,5 млн операций

Это стало одной из причин нашего возвращения на родину в 1997 году. В Управлении делами прези‑ дента создавался центр офтальмокоррекции, и мне предложили его возглавить. Это было интересное предложение, да и в Казахстан ездить было удобно. А спустя четыре года в Москве начала работать част‑ ная клиника – «Офтальмологический центр Конова‑ лова». К тому времени у нас уже появились какие‑то средства для развития нового бизнеса». Работавший с 80‑х годов в МНТК хирург Дмитрий Де‑ ментьев тоже в 90‑е уехал в Италию, а в начале 2000‑х вместе с несколькими партнерами открыл в Москве клинику «Новый ковчег». Собственный центр открыл «эмэнтэкашник» Игорь Медведев и другие федоров‑ ские последователи (подробнее – в материале «Сни‑ мают с глаз» и в таблице «Из орбиты»). Как свидетельствуют офтальмологи, основная доля – по разным оценкам, от 50% до 80% – услуг частных центров в то время приходилась именно на рефракционные операции, проводимые с по‑ мощью эксимерного лазера. «Поток пациентов на лазерную коррекцию зрения был очень боль‑ шим. У нас на тот момент еще не было необходи‑ мого опыта для проведения микрохирургических вмешательств, таких как удаление катаракты или операции при глаукоме, поэтому количество этих операций было невелико», – объясняет Элиасберг.

ОФТАЛЬ-МОЛОХ МНТК, еще в конце 80‑х освоивший хозрасчетные инструменты, в отличие от многих государствен‑ ных предприятий быстро и органично влился в формирующийся офтальмологический рынок. С одной лишь оговоркой: федоровский центр, как VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

ФОТО: МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

ДЕЛО НОМЕРА

[ПРО ЗРЕНИЕ]

свидетельствуют представители отрасли, сложно воспринимал технологию лазерной коррекции зре‑ ния. «Сотрудники МНТК вначале негативно отзы‑ вались об этой методике», – утверждает Александр Элиасберг. Однако представители МНТК отвергают этот упрек, указывая, что в центре еще в 1995 году была создана модель лазера «Профиль‑500», по‑ зволяющая корригировать близорукость высоких степеней. Так или иначе, несмотря на растущую в сегменте конкуренцию и горячее увлечение Святослава Федорова политикой, «Микрохирургия глаза» лидерских позиций не утратила. Затяжной кризис в МНТК начался в «нулевых», после трагической гибели основателя центра. Следующее десятилетие существования МНТК сопровождали корпоративные скандалы, битвы за отчужденное имущество, шумная смена руковод‑ ства. Участники и свидетели этих событий сегодня дают весьма противоречивые и неоднозначные оценки того, что происходило в МНТК. После ухода из жизни Святослава Федорова выстро‑ енную им корпорацию по приглашению министра здравоохранения Юрия Шевченко возглавил Христо Тахчиди, до этого почти 15 лет руководивший екате‑ ринбургским филиалом МНТК. Центр в тот момент, по словам Тахчиди, был на гра‑ ни банкротства, а он взялся исправить ситуацию. «Это означало, что тем, кто грабил, я не дал догра‑ бить. Я провел более 20 арбитражных и уголовных дел по возврату госимущества на миллиарды руб‑ лей. Я вернул завод [по производству искусствен‑ ных хрусталиков. – VM], научно‑эксперимен‑ тальное производство, кредиты ложные, долги на $50 млн!» – рассказывал Тахчиди в интервью «Эху Москвы». Альбина Ивашина, в то время еще работавшая в МНТК, настаивает на том, что финансовые по‑ казатели предприятия начали ухудшаться именно из‑за гибели основателя: «Когда‑то Святослав Ни‑ колаевич говорил: «Что же с вами будет, когда меня не станет?» Но мы не думали, что этот раскол прои‑ зойдет изнутри. Оказалось, что внутренних против‑ ников у центра больше, чем внешних. Я покинула МНТК в 2006 году. Новый директор мне предложил: «Или вы уйдете по‑хорошему, или будет по‑плохо‑ му». Мне, конечно, надо было раньше уйти, но по‑ кинуть свой институт, фактически построенный своими руками, было очень сложно». Освоившись в роли главы МНТК, Христо Тахчиди взялся формировать новый тренд на рынке оф‑ тальмологических услуг – диагностику. «Уже через пять лет после создания филиала в Екатеринбурге я понял, что для эффективной загрузки центра нужно развивать диагностику на местах. Сначала сделали около 10 кабинетов в Екатеринбурге, потом организовали сеть мини‑центров в Свердловской области и в пяти соседних регионах», – вспоминает Тахчиди. И поясняет: сетевая диагностика позво‑ лила широко выявлять заболевания на ранних стадиях и ритмично загружать мощности филиала. Это, в свою очередь, существенно снизило затра‑ www.vademec.ru

Ежегодно в России проводится около 800 тысяч операций, примерно половина из них – по удалению катаракты ты на лечение, увеличило оборот коек и повысило производительность труда. «Например, больной с классической катарактой на ранней стадии – это 10–15‑минутная операция и два часа пребывания в стационаре. В то же время на поздних стадиях заболевания при появлении осложнений на опе‑ рацию уходит час и пациенту нужна длительная послеоперационная реабилитация. И главное, при этом всегда получается более низкий зрительный результат», – говорит офтальмолог. По словам Тахчиди, мини‑центры обеспечивали 62% операционного дня, и к началу 2000‑х в ека‑ теринбургском филиале производилось 32 тысячи операций в год: «Это был лучший результат в си‑ стеме МНТК. Для сравнения, следующий за нами санкт‑петербургский филиал проводил в этот же период около 18 тысяч операций». По инициативе Тахчиди в структуре МНТК поя‑ вилось более 80 диагностических центров: «Когда я только пришел на должность гендиректора, в МНТК в общей сложности проводилось порядка 160 тысяч операций и около 300 тысяч обследова‑ ний в год. За 10 лет эти показатели увеличились до 352 тысяч и 1 млн соответственно». Тем не менее Христо Тахчиди не удалось продер‑ жаться в качестве топ‑менеджера МНТК больше десятилетия. В 2010 году в центр зачастили проверя‑ ющие из всевозможных контрольных ведомств. Ре‑ визии, по словам Тахчиди, никаких существенных нарушений не выявили, однако в ноябре 2011 года по решению Минздравсоцразвития трудовой до‑ говор с гендиректором был расторгнут. В СМИ во‑ люнтаризм ведомства объяснялся жалобами паци‑ ентов, многочисленными нарушениями регламента госзакупок, прецедентами незаконной коммерче‑ ской деятельности. Мосгорсуд доводы контролеров и Минздравсоцразвития не подтвердил, и в апреле 2012 года Тахчиди был восстановлен в должности. Но одновременно с решением суда о восстановле‑ нии Тахчиди получил еще один приказ ведомства об увольнении, оспорить который в суде бывшему главе МНТК не удалось.

ДВИЖИМЫЙ КАТАРАКТОЙ Сегодня рынок офтальмологической хирургии пришел в штилевое равновесие. Ежегодно в России проводится около 800 тысяч операций, примерно половина из них – по удалению катаракты. Бум лазерной коррекции зрения стих, и клиники – как частные, так и государственные – свернули 15

ДЕЛО НОМЕРА ОБЗОРНАЯ ЭКСКУРСИЯ Как отечественная и мировая офтальмология набирала технологические мощности I тысячелетие до н. э.

VIII–XI века

1604 год

1748 год

1850-1851 годы

1857 год 1862 год 1884 год 1912 год 1928 год 1935 год 1960 год

1972 год

1970 год 1973 год 1981 год

1983 год

1989 год

1995 год

1999 год

Источник: VM

16

Некоторые заболевания глаз (катаракта, фистула слезного мешка) изучаются и описываются врачами древних цивилизаций (Гиппократ, Гален). В восточных странах появляются первые руководства по офтальмологии, наиболее известное среди них – «Канон врачебной науки» Авиценны. Немецкий ученый Иоганн Кеплер описывает физиологический механизм зрения в трактате по оптике «Дополнения к Вителлию», в котором глаз описывается как оптическая система, а также опровергается мнение, что органом зрения является только хрусталик. Французский ученый Бриссо Жак Давиэль доказывает возможность восстановления зрения после удаления из глаза больного помутневшего хрусталика (катаракты). Немецкий физик Герман фон Гельмгольц изобретает офтальмоскоп (аппарат для изучения глазного дна) и офтальмометр (для определения радиуса кривизны глазной роговицы). Немецкий хирург‑офтальмолог Альбрехт фон Грефе проводит первую в мире иридэктомию (операцию для выравнивания давления внутри глаза). Российский офтальмолог Густав Браун пишет первое «Руководство к глазным болезням». Российский офтальмолог Алексей Маклаков изобретает тонометр для измерения внутриглазного давления. Российский офтальмолог Владимир Филатов выполняет первую операцию по пересадке роговицы. Российский офтальмолог Михаил Авербах выполняет первую в России операцию при отслойке сетчатки. Авербах становится первым директором основанного им НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца. Российский офтальмолог, микрохирург Святослав Федоров проводит первую в СССР операцию по замене хрусталика глаза. Федоров выполняет первую в мире дозированную кератотомию (с нанесением насечек) при близорукости, которая положила начало новому направлению в офтальмологии – рефракционной хирургии. Сотрудник Физического института им. П.Н. Лебедева Николай Басов вместе с коллегами создает первый эксимерный лазер. Федоров проводит первую в мире операцию по лечению глаукомы на ранних стадиях. Под руководством Федорова создается первый в мире серийный многоцелевой лазерный офтальмоскопический комплекс «Лиман‑2». Сотрудник Колумбийского университета Стивен Трокель провел первую операцию фоторефракционной кератэктомии (ФРК) – коррекции зрения с помощью эксимерного лазера. В мире получает распространение новая методика коррекции зрения с помощью эксимерного лазера – ЛАСИК. Отличие технологии от ФРК в том, что поверхностные слои роговицы не затрагиваются, а испарение происходит из средних слоев роговичной ткани. Исследования Федорова в области лазерной коррекции зрения приводят к созданию модели лазера «Профиль‑500», которая позволяет корригировать близорукость высоких степеней. Итальянский офтальмолог Массимо Камелин изобретает новую методику коррекции зрения – ЛАСЕК. Методика применяется в том случае, когда роговица слишком тонкая, чтобы проводить ЛАСИК.

в сторону хирургических вмешательств по поводу катаракты, глаукомы, отслойки роговицы. «Если раньше мы могли делать ежемесячно более тысячи рефракционных операций, то теперь их количество сократилось в разы, – говорит Александр Элиасберг из клиники «Новый взгляд». – Из‑за усиления кон‑ куренции на рынке рентабельность бизнеса упала. Потребность в операциях лазерной коррекции зрения у населения по‑прежнему высока, однако сейчас пациенты стали более осторожно прини‑ мать решения о проведении такого вмешательства и более тщательно подходить к выбору клиники. С другой стороны, за это время мы уже приобрели значительный опыт проведения операций по поводу катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки, а так‑ же витреоретинальных операций, и сейчас доля таких вмешательств в общем операционном объеме клиники растет». Примерно 60–70% всех вмеша‑ тельств, проводимых в Центре Коновалова, также составляют операции по удалению катаракты. «Частные клиники в этой области пока несколько отстают по общему количеству операций по поводу катаракты, но в сумме уже приближаются к государ‑ ственным учреждениям», – предполагает Марина Инкарова. Стандартный набор операций, вклю‑ чающий как микрохирургические вмешательства, так и лазерную коррекцию ФРК, Lasik, SuperLasik, предлагают пациентам практически все операторы офтальмологического рынка. Флагманская корпорация сегмента МНТК «Ми‑ крохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова преодолела бурю. Христо Тахчиди оставил попытки восстановиться в должности директора центра, и сейчас он работает проректором по лечебной работе в РНИМУ им. Н.И. Пирогова. А центр возглавляет бывший главный врач Курской областной больницы Александр Чухраев (интервью с ним – на стр. 22). На рынок вышли крупные инвесторы и спонсоры. В 2011 году миллиардер Алишер Усманов оказал содействие в создании клиники Дмитрия Дементье‑ ва – Международного офтальмологического центра в Москве. Вячеслав Куренков, вышедший более 10 лет назад из состава учредителей клиники «Новый взгляд», привлек инвестиции для авторского проекта «Кли‑ ника доктора Куренкова» и сейчас планирует от‑ крыть еще один центр – «Первую глазную клинику». Большинство игроков движется к развитию ком‑ плексного формата, стараясь оперировать в но‑ менклатуре услуг мощностью всех существующих в сегменте направлений. При этом многие опера‑ торы рынка делают акцент на диагностике. «Перед открытием центра мы изучили международную практику и, помимо базовой диагностики, включи‑ ли огромный арсенал дополнительных исследова‑ ний, позволяющих выявить на ранних стадиях лю‑ бые патологии глаза», – рассказывает генеральный директор Международного офтальмологического центра Елена Гаевская. Сетевые игроки, не забывая о коммерческих возможностях диагностических кабинетов, добавляют в набор и продажу оптики. n VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

ДЕЛО НОМЕРА

Снимают с глаз Кто вкладывается в офтальмологические клиники полного цикла ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

«К открытию собственной клиники я готовил‑ ся 10 лет, ездил за границу на конференции, посещал госпитали в США, Канаде, Европе, смотрел, как организованы помещения, где располагается оптика, что нужно из мебели, инструментов и оборудования», – вспоминает выходец из федоровского МНТК офтальмохи‑ рург Игорь Медведев, одним из первых в России основавший частное специализированное пред‑ приятие полного цикла – две клиники и опти‑ ческий салон с диагностическим центром. В конце 90‑х клиники открывали либо офталь‑ мохирурги, уверенные в коммерческой перспек‑ тиве направления, либо владельцы оптических салонов, вооруженные наработанными кли‑ ентскими базами. Акценты в бизнесе каждый расставлял по‑своему, поэтому универсальной формулы успеха комплексного формата – про‑ порций в сочетании хирургии, диагности‑ ки, оптики и сопутствующих медуслуг – так и не появилось. Эффективность той или иной комбинации сегодня, по оценкам VM, прове‑ ряют собственники и управленцы не менее 20 частных медицинских компаний (подробнее – в инфографике «Собирательные образцы»).

СТРУКТУРНЫЙ ИНТЕРЕС Первый собственный Центр глазной хирургии Игорь Медведев открыл в 1999 году. Основными услугами клиники, компактно разместившейся на 196 кв. м, стали лазерная коррекция зрения Lasik и хирургия катаракты. «Как один из первых практиков технологии Lasik, я понимал, что ее использование может стать хорошей финансо‑ вой базой, а я смогу отвечать за качество и даже давать на результаты операции пожизненную га‑ рантию, – рассказывает Медведев. – Кроме того, я выполнял хирургию катаракты и брал за эту операцию большие по тем временам деньги – 15 тысяч рублей. И хотя коллеги смотрели на меня с недоумением, клиника всегда была загружена». Средний объем инвестиций в оснащение кли‑ ники по тем временам составлял, как свиде‑ тельствуют участники рынка, $1 млн. Медведев уверяет, что приобретение первого эксимерного 18

Оптический бизнес для большинства клиник остается дополнительным способом заработка, а диагностические центры обеспечивают поток пациентов

лазера и диагностического оборудования было не столь затратным: за время работы в МНТК он изучил специфику рынка, познакомился с ос‑ новными поставщиками и смог договориться с ними о скидках. В обустройство центра хирург вложил все семейные сбережения плюс кредит‑ ные средства. Следующим этапом плана Медведева, вдох‑ новившегося заграничными комплексными решениями, стало открытие салона оптики с отделом первичной диагностики и контакт‑ ной коррекции зрения. Оптика под фамильным брендом открылась в 2003 году неподалеку от са‑ мой клиники на Смоленском бульваре в Москве. «Очки и средства контактной коррекции зрения должны находиться в шаговой доступности, – говорит предприниматель. – Организацией оп‑ тического салона нам удалось замкнуть цикл». В середине «нулевых», когда комплексный формат подтвердил свою состоятельность, а Игорь Медведев задумался о развитии биз‑ неса, ему поступило предложение от мини‑ стра здравоохранения РФ Юрия Шевченко, VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

ФОТО: РИА НОВОСТИ

Частные операторы рынка офтальмологических медуслуг апробацию комплексного формата начали в «нулевых». Хирурги, открывшие собственные глазные клиники, укрепляли вес за счет развития диагностики и оптической розницы, а отдельные представители оптического бизнеса искали себя в клинической офтальмологии. VM выяснил, во что вылились эти встречные тренды.

[КОМПЛЕКСНЫЙ ФОРМАТ]

пригласившего бизнесмена к себе в заместители. «От предложения я отказался, – рассказывает Медведев, – возвращаться в госструктуру, уже попробовав свободы, я не хотел. Но к совету Юрия Леонидовича открыть многопрофильную клинику прислушался». Так в 2005 году в Мо‑ скве появился Международный центр охраны здоровья. В структуре центра, помимо клиники со стаци‑ онаром, изначально действовали отдел оптики и аптека, а в 2006 году появилось и вовсе не‑ профильное предприятие – ресторан «В темно‑ те?!». Новаторской «фишке» досуговые издания посвятили тонны откликов, по‑разному оценив качество еды, подаваемой в кромешной темноте незрячими официантами под сопровождение ансамбля слепых музыкантов. Идею Медведев «подглядел» в парижском ресторане Dans le noir, под который и переформатировал уже готовя‑ щийся к открытию объект общепита. Тиражировать достижения центра Игорь Меде‑ ведев не стал: «К сожалению, я не нашел таких партнеров, с которыми можно было бы разви‑ вать сетевой формат. А идти с людьми, которые не имеют отношения к медицине, я не очень хотел. Когда открывает клинику врач – это одно, а когда бизнесмен – другое. Люди бизнеса более агрессивны и меньше задумываются о качестве медпомощи».

СЕТЕВОЕ ОРИЕНТИРОВАНИЕ Первая независимая сеть офтальмологических клиник «Эксимер» стартовала в 1997 году. «Да‑ вайте мы купим 20 эксимерных лазеров и откро‑ ем сразу несколько клиник лазерной коррекции зрения», – с таким предложением к офтальмохи‑ рургу Кириллу Першину, ранее работавшему, как и Медведев, в МНТК «Микрохирургия глаза», пришли инвесторы из риелторской сферы. Ком‑ мерсантов привлекла взрывная популярность рефракционных методик. «Пришлось переубеждать, объяснять, что лазерная коррекция – только часть офтальмо‑ логии, а чтобы закрепиться на рынке и не зави‑ сеть от конъюнктуры и моды, надо заниматься комплексом услуг, – вспоминает хирург. – До‑ говорились открыть меньше клиник, но пол‑ ноценных с точки зрения офтальмологической помощи». Кирилл Першин стал медицинским директором сети «Эксимер», объединяющей сегодня семь клиник – пять в России и две на Украине. Сохранить единый стандарт качества во всех предприятиях сети удается, прибегая к постоян‑ ным тренингам персонала и сессионным выез‑ дам опытных врачей «Эксимера» в новые точки. «Когда клиника «Эксимер» открывалась в новом городе, в нее временно направлялись ведущие специалисты из других городов, это позволя‑ ло сразу выходить на высокий уровень. Я тоже часто проводил операции в разных клиниках. www.vademec.ru

Так было до тех пор, пока там не «выросли» свои хирурги», – говорит Першин. Открыть оптическое направление в «Эксимере» решили три года назад. «Поставить в клинике ларек и продавать там оправы нам было неинте‑ ресно, оптика – это отдельный бизнес, которым нужно заниматься серьезно, – поясняет меди‑ цинский директор сети. – Поэтому наши сало‑ ны оснащены собственными диагностическими и производственными модулями». В структуре компании появилось подразделение «Эксимер ОПТИКС» с двумя салонами, расположенными на территории клиник в Москве и Санкт‑Петер‑ бурге. Такие оптики планируется открыть и при других центрах сети. Столичных пионеров сетевого формата догоня‑ ют региональные игроки. В 2003 году в Красно‑ даре семья врачей – Инна и Феликс Гамзаевы – открыли многопрофильный медцентр «Три‑З». Сначала офтальмология в клинике была пред‑ ставлена диагностикой зрения у детей и взрос‑ лых, хирургией катаракты и глаукомы, лазерной коррекцией зрения. «Тогда рынок частной медицины Краснодарско‑ го края был в зачаточном состоянии, а частных офтальмологических клиник вообще не суще‑ ствовало. Поэтому идея считалась революци‑ онной», – рассказывает генеральный директор холдинга «Три‑З» Ольга Григорьева. В 2006 году владельцы клиники столкнулись с дефицитом производственных площадей: оказалось, что в одном медцентре банально не хватает места для работы разных специали‑ стов. Тогда «Три‑З» стал специализированной офтальмологической клиникой с салоном оп‑ тики, а другие медицинские направления были обособлены и объединены в медцентр CityClinic. Позже собственники «Три‑З», взяв за основу мо‑ дель развития региональных филиалов МНТК «Микрохирургия глаза», построили три клини‑ ки, а также сеть из 24 диагностических центров с выездными бригадами, обеспечивающими клиникам поток пациентов. Первые диагно‑ стические подразделения появились в 2009 году в Армавире и Новороссийске, затем началось активное развитие сети в городах Краснодарско‑ го края и других регионах страны. «Чем ближе к людям, тем больше доверия к клинике, – счи‑ тает Ольга Григорьева. – Кроме офтальмологи‑ ческих услуг пациентам предлагается комплекс

«Если компания оперирует не двумятремя салонами, а имеет хотя бы 20 оптик с клиентской базой в несколько сотен тысяч человек, то можно рискнуть и открыть клинику» 19

ДЕЛО НОМЕРА СОБИРАТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗЦЫ Структура российских частных офтальмологических комплексов локализация

офтальмологическая клиника

Эксимер Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Нижний Новгород, Ростов-на-Дону, Киев, Одесса

7

Центр глазной хирургии, Международный центр охраны здоровья

2

3 Визион Москва, Пермь

1

3 1

Восток-Прозрение Москва, Московская область

24

Краснодарский край, СКФО, ПФО

3

Кругозор

2

2

Три-З

1

Ижевск, Удмуртия

2

Глазная клиника Бранчевского

Челябинск

1

3

Октопус

Владимир

7

5

АртОптика

7

Оптикстайл

2

3

Москва

Москва, Сочи, Алматы

2

Клиника доктора Шиловой

2

Центр семейной офтальмологии

Офтальмологический центр Коновалова

диагностический центр

Москва, Московская область

Москва

2

3

салон/отдел оптики*

Самара, Самарская область

1

5

Центр охраны зрения

13

Евростиль Барнаул

Самара, Самарская область

1

1

5

Глазная клиника №1

1

Сокол

20

Казань

2

1

3

Офтальмика и Оптик Плюс Новороссийск

Ростов-на-Дону

2

2

Третий глаз

Омск

1

1

12

ИнтерВзгляд

Воронеж

1

Чита, Забайкальский край

2

1

2

*салон оптики может быть совмещен с диагностическим центром

Источник: VM

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[КОМПЛЕКСНЫЙ ФОРМАТ]

так называемой сервисной поддержки – бес‑ платный автобус, сопровождение до и после операции, размещение в гостинице, три месяца бесплатного наблюдения и многое другое». В планах холдинга открывать по четыре – шесть центров диагностики ежегодно в каждомрегионе присутствия.

ОПТИЧЕСКИЕ С ПРИЦЕЛОМ Востребованность офтальмологических кли‑ ник была замечена и владельцами оптических салонов. «Когда филиалы МНТК с их прогрес‑ сивными технологиями диагностики и лечения открылись в Екатеринбурге и Чебоксарах, стало особенно заметно, что жители Перми лишены подобных медуслуг, областные и городские боль‑ ницы оказать такую помощь пациентам не мог‑ ли, – говорит представитель компании «Визи‑ он». – В нашу оптику люди приходили с разными проблемами и зачастую нуждались не в очковой коррекции, а в хирургическом вмешательстве». В середине «нулевых» у основателей опти‑ ческой компании «Визион» сложился план выхода в клиническую офтальмологию. Клиентская база у «Визиона», естественно, имелась, сконцентрировать внимание аудито‑ рии на открывающихся клинических возмож‑ ностях помогла рекламная кампания в СМИ. Трудноразрешимой оказалась кадровая про‑ блема. «Оборудование купили, а работать ока‑ залось некому, – вспоминает собеседник VM в компании. – Офтальмологи, практиковав‑ шие в Перми, даже смотрели на современную технику с испугом, не говоря уже о ее исполь‑ зовании. Тогда мы смогли договориться о со‑ трудничестве с одной из московских клиник, а затем взяли группу студентов из Пермской медакадемии и направили учиться в ординату‑ ру в Москву». Собственники пермского «Визиона», с 1998 года представленного в Москве магазинами оптики в торговых центрах «Охотный ряд» и «Смо‑ ленский пассаж», в 2005‑м решились открыть в столице офтальмологическую клинику. Войти на уже сформировавшийся московский рынок оказалось непросто, пермяки были вынуждены искать подходящие им форматные решения. «На рекламу нужны были миллионы долларов, а эффект от такого продвижения – времен‑ ный, – рассказывает представитель «Визиона», – поэтому мы пошли обкатанным в Перми пу‑ тем – занялись обслуживанием корпоративных клиентов. Постепенно сработал эффект «сара‑ фанного радио».

ОЧКИ ДАВЯТ Генеральный директор московской компании «Арт Оптика» Рашид Ибатулин отмечает, что в условиях перенасыщенного рынка, а тем более в кризис, замахнуться на клиническую офталь‑ мологию может себе позволить только крупная www.vademec.ru

оптическая сеть. «Если компания оперирует не двумя‑тремя салонами, а имеет хотя бы 20 оптик с клиентской базой в несколько со‑ тен тысяч человек, то можно рискнуть и открыть клинику. Суперприбыли, конечно, не будет, но стабильный пациентский поток обеспечит маржинальность», – говорит Ибатулин. В структуре выручки офтальмологических комплексов, по оценкам участников рынка, хирургические манипуляции, как правило, за‑ нимают 80–90% оборота, на оптику приходится около 10–15% поступлений, а диагностические мероприятия в зависимости от размеров сети занимают оставшиеся 5–10%. Оптический бизнес для большинства предста‑ вителей клинической ниши остается дополни‑ тельным способом заработка. «Оптика распо‑ лагается в здании многопрофильной клиники, так, чтобы пациент обязательно проходил через нее, видел, что ему никуда не нужно лишний раз обращаться, и мог оставить в оптике свои день‑ ги», – рисует нехитрую схему Игорь Медведев из Международного центра охраны здоровья. Есть и неудачные примеры интеграции. Попы‑ тавшись построить оптический бизнес, офталь‑ мохирург Вячеслав Куренков в конце концов отказался от этой идеи: «В конце 90‑х я открыл оптику при своем офтальмологическом цен‑ тре в ТЦ «Рублевский», однако она оказалась не очень эффективной. За 10 лет, пока функ‑ ционировала оптика, она не приносила почти никакой прибыли и была просто дополнитель‑ ным сервисом для пациентов. Поэтому я продал оптику одной из санкт‑петербургских сетей магазинов оптики. Сам по себе это очень инте‑ ресный бизнес, но для офтальмолога он оказы‑ вается обузой. Мне были интереснее хирургия и лечение пациентов, а регулярно проводя опе‑ рации, сложно контролировать процесс закупок и отбирать модели оправ». Оптические сети в большинстве своем не стре‑ мятся в офтальмохирургию, также ссылаясь на сложности совмещения разнородного бизне‑ са. «Каждый занимается своим делом, – говорит директор по маркетингу сети «Айкрафт Оптика» Сергей Машуков. – Оптическая розница – это сфера услуг, которая с медициной связана опо‑ средованно. Мы продаем очки, ориентируясь на рецепты из тех же клиник. Чаще всего центры оптики открываются в медцентрах как приклад‑ ное направление, а не наоборот». Оптики всегда очень ревностно относились к офтальмохирургам, замечает руководитель одной из офтальмологических клиник, посколь‑ ку человек, сделавший операцию, считается потерянным клиентом. «Впрочем, и тут возмож‑ ны варианты, – оговаривается он, – человеку по‑прежнему нужны солнцезащитные очки, антибликовые очки для работы за компьютером, поляризующие – для вождения. Клиент все равно остается в оптике». n 21

ДЕЛО НОМЕРА

«Всем вы, Святослав Николаевич, нашли работу» Гендиректор МНТК «Микрохирургия глаза» Александр Чухраев – о сохранности и приумножении наследия академика Федорова ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

В ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» три года назад разгорелся один из самых эмоциональных в отрасли корпоративных скандалов. Министр здравоохранения и социального развития России Татьяна Голикова по итогам ряда проверок отстранила от должности директора центра, офтальмолога Христо Тахчиди, преемника академика Федорова, что вызвало волну судебных исков, протестных акций персонала МНТК, серию выступлений в СМИ представителей коллектива и самого отставника. Ситуация усугублялась тем, что на директорскую позицию неожиданно был назначен человек без профильного офтальмологического образования – депутат Госдумы от «Единой России», бывший главный врач Курской областной клинической больницы Александр Чухраев. Действующий глава МНТК в интервью VM впервые рассказал о том, как проходило его назначение, какие потери и приобретения произошли в центре после корпоративной встряски и какие показатели «Микрохирургия глаза» демонстрирует сейчас.

«МНЕ БЫЛ ПРЕДЛОЖЕН БЕЗАЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ВАРИАНТ»

– Как так сложилось, что именно вас три года назад позвали работать директором МНТК?

– Меня никто сюда не звал. Помните анекдот: «Как зовут вашего налогового инспектора?» – «Его не зо‑ вут, он сам приходит». Три года назад было принято решение, в том числе министром, направить меня сюда. Если бы за полгода до этого мне сказали, что я буду возглавлять МНТК, я бы назвал этих людей сумасшедшими. Но мне был предложен безальтерна‑ тивный вариант, и я оказался здесь. До этого ни разу не был в институте и никого здесь не знал. Поэтому 22

Александр Чухраев считает, что руководителю МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова необязательно быть офтальмологом

– Но у министра наверняка было много других кан‑ дидатур, в том числе из офтальмологической отрасли. Может быть, решающим фактором стала ваша полити‑ ческая карьера в «Единой России»?

– Не думаю. Помимо того что я был депутатом, я 23 года руководил крупным лечебным учреждением – Курской областной больницей, которая была в боль‑ шом авторитете не только в области, но и во всей Рос‑ сии. Мы с коллегами построили эту больницу, практически там жили и по многим параметрам опере‑ жали даже столичные учреждения. И сейчас, когда мы в центре обсуждаем, например, клеточные технологии и коллеги воспринимают это как ноу‑хау, я отвечаю им: «Должен вас разочаровать – мы в Курской областной больнице это делали еще 18 лет назад».

– Сколько времени вам дали на подготовку перед всту‑ плением в новую должность?

– Времени не было совсем: 21 ноября был издан приказ о моем назначении, а на следующий день меня уже освободили от мандата депутата Госдумы, и Вероника Игоревна Скворцова, которая на тот момент была заместителем министра, представля‑ ла меня коллективу МНТК. Коллеги сразу стали задавать вопрос, что изменится в центре, а я отве‑ чал: «О чем вы? Я в центре в первый раз. Дайте мне неделю, я составлю план развития, выслушаю ваши предложения по нему, и дальше мы будем развивать‑ ся по этому курсу». Конечно, я был в небольшом замешательстве. Представьте мои терзания: я знал, VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

ФОТО: МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

– Резонанс, вызванный вашим назначением, долго не утихал. Как быстро вы отошли от этих потрясений?

– Никаких потрясений, кроме шумихи в прессе, я не заметил. Об этом свидетельствует тот факт, что уже на второй день моего пребывания в центре мы сделали больше операций, чем накануне. А за по‑ следние три года в каждом разделе микрохирургии мы увеличили количество операций примерно на 10%, не говоря уже о том, что перешли на прин‑ ципиально новый уровень сложности и технологий офтальмологических вмешательств. Поэтому все разговоры о потрясениях – просто сказки. Конечно, первое время у коллектива была тревога из‑за по‑ явления нового руководителя, но это абсолютно нормальная человеческая реакция. В такой ситуации неуютно чувствуют себя «прилипалы», а для тех, кто трудится, это не является потрясением. Для них главное, чтобы им не мешали делать свою работу, и таких людей в центре, к счастью, большинство.

мне было легко: я пришел «с чистого листа» и оцени‑ вал людей исключительно по их работе.

[ФЛАГМАНСКИЙ КУРС]

что иду во всемирно известный институт, а также о проблемах и проверках, которые накануне тут прошли. Однако скоро увидел, что эти проблемы можно решить. Для меня другое представляло труд‑ ность – насколько смогу влиться в этот коллектив, стать здесь своим.

– Судя по публикациям того времени, у коллектива центра ваше назначение вызвало негативную реакцию. Многие писали протестные письма, говорили, что вы развалите институт…

– Думаете, у меня на голове появился хоть один се‑ дой волос от этих сообщений? Нет! Мне было жалко мою маму и друзей, которые все это читали. Я знаю, что многие куряне тогда говорили: «Чухраев же у нас был уважаемым человеком, еще пацаном стал со‑ юзным депутатом, оперировал и лечил людей. А тут вдруг приехал в Москву и стал негодяем. Как такое возможно?» Обидно, что из‑за таких сообщений было нанесено много вреда больным. Например, один известный профессор из Белгорода приехал к нам на операцию только на последней стадии заболевания. И когда я у него спросил: «Вы же гра‑ мотный человек, почему все так запустили?», он мне ответил: «Ну, писали же, что институт разваливается и приватизируется». К счастью, большинство людей понимало, что все эти сообщения – полный абсурд. Сами подумайте, как государство, владелец этого

центра, могло меня послать сюда, чтобы разграбить учреждение? На сегодняшний день эта тема уже не актуальна, и у меня сложились хорошие отноше‑ ния со всем коллективом МНТК.

– А с прежним руководителем МНТК Христо Тахчиди вы общались?

– Нет, если вы заметили, я в тот момент ничего не комментировал и придерживался принципа: кто‑то лает, а караван идет. И тактика оправдала себя. Сейчас я абсолютно комфортно чувствую себя в стенах этого учреждения, среди этого прекрасного коллектива.

«В СОБСТВЕННОСТИ МНТК БЫЛИ ДОМА, КОНЮШНИ, КОРОВНИКИ…»

– С какими проблемами, помимо недовольства под‑ чиненных и предшественника, вы столкнулись, когда вступили в должность?

– На мой взгляд, базовыми проблемами на тот мо‑ мент были потеря самоидентификации института, об‑ щее уныние, желание обсудить не имеющие отноше‑ ния к офтальмологии вопросы, некоторый снобизм. Когда я пришел в МНТК, то спросил коллег: «Кто здесь главный?», и все сразу посмотрели на меня. Мне стало обидно. Сегодня вам каждый скажет, что главный в медучреждении – это пациент: мальчик Ванечка из Донбасса, которого мы недавно опериро‑ вали, тетя Маша, тетя Таня и другие больные. Однако

реклама

www.vademec.ru

23

ДЕЛО НОМЕРА более существенными в тот момент проблемами были обшарпанные палаты, убогость оснащения, рваный линолеум, устаревшее оборудование. Но это была скорее задача, которая требовала решения, а не про‑ блема. В первые дни я собрал руководителей всех филиалов, мы договорились о правилах игры и стан‑ дартах работы. С тех пор соблюдение этих стандартов находится на постоянном контроле. Причем, уверяю вас, мне не пришлось ни на кого повысить голос. Все сразу поняли: чем тише я говорю, тем быстрее и каче‑ ственнее нужно выполнять задачу.

около 1,5 га, а также сотни единиц устаревшего обо‑ рудования. Часть из них, например, детский сад, мы вернули государству или муниципальным властям, а часть сдали в аренду, сократив таким образом наше налоговое бремя от этих активов на 8–15 млн рублей в год, то есть на около 5% нашей общей налоговой нагрузки. Старое оборудование мы списали. С дру‑ гой стороны, часть имущества института, кото‑ рое оспаривалось в суде, МНТК удалось вернуть. Например, недавно нам удалось добиться перевода на баланс МНТК 35 домиков в Славино.

– Судя по публикациям того времени, сразу после всту‑ пления в должность вы начали значительно сокращать расходы МНТК. Как это происходило на самом деле?

– Да, мы действительно оптимизировали работу центра по целому ряду направлений. Например, сократили количество коек почти в три раза – до ты‑ сячи с небольшим. Был оптимизирован штат – на‑ пример, мы убрали надуманные ставки замести‑ телей в филиалах, сократив, таким образом, около 300 человек. Мы серьезно поработали над системой оплаты труда, привязав заработную плату к объему и качеству выполненной работы, укрупнили отделы, сократив часть ставок их руководителей. Сделали более емкими научные отделы, для некоторых уточ‑ нили их цели и задачи. Например, отдел лазерной коррекции зрения разделили на рефракционный и нерефракционный отделы. В отдельную структуру были выделены направления работы с передним отрезком глаза, усилены отделы глаукомы и фунда‑ ментальных исследований. С другой стороны, мы упразднили научный туризм и начали отправлять сотрудников на крупнейшие офтальмологические конференции только в случае обоснованной необ‑ ходимости или в качестве формы поощрения. Я сам езжу только на ключевые отраслевые мероприятия, которые необходимы для продвижения института. Например, недавно для участия в офтальмологи‑ ческой конференции в Италии брал отпуск за свой счет, чтобы не включать это мероприятие в расходы МНТК. Кроме того, мы ушли от содержания непрофильных активов. В собственности у МНТК были дома, ко‑ нюшни, коровники, котельные, водонапорные баш‑ ни, детский сад и другие объекты общей площадью

– А екатеринбургский филиал, который был отделен от МНТК, удалось вернуть в состав комплекса?

– С филиалом в Екатеринбурге история сложнее. Сейчас он не имеет никакого отношения к МНТК им. академика С.Н. Федорова. Еще в 90‑е годы прежним руководством этот филиал был выведен из состава МНТК, получив некий status quo. Инсти‑ туту принадлежали там, по сути, только лестничные площадки, но мы полностью содержали здание и 150 человек сотрудников. Однако лечебную дея‑ тельность подразделения вело другое юридическое лицо. Сейчас этот филиал никак не связан с МНТК.

РЕЗКИЕ ДВИЖЕНИЯ Количество операций, проведенных в МНТК им. академика С.Н. Федорова ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ

КОЛИЧЕСТВО В 2011 ГОДУ, ТЫСЯЧ

КОЛИЧЕСТВО В 2014 ГОДУ, ТЫСЯЧ

Хирургия катаракты Хирургия глаукомы Витреоретинальная хирургия Лазерная коррекция аномалий рефракции Лазерная нерефракционная хирургия Офтальмоонкология

70 22,7 21 30,5 43 2

82 26 27 34 52 4

Источник: МНТК им. академика С.Н. Федорова

24

– После всех реформаций количество офтальмологи‑ ческих операций в МНТК не сократилось?

– Нет, наоборот, мы ежегодно прибавляем в каждом разделе офтальмохирургии. В прошлом году, на‑ пример, в МНТК было сделано 248 тысяч операций против 231 тысячи годом ранее. Мы выполняем сейчас порядка 500 различных видов операций. Основную долю, около трети вмешательств, состав‑ ляют операции по удалению катаракты, которые уже стали для нас поточными. В прошлом году нашими специалистами проведено 86 тысяч таких операций, из них 20 тысяч – в головной организации в Москве. За ними идут оперативные вмешательства при глауко‑ ме и на заднем отрезке глаза. Прекрасно развивается рефракционная хирургия, во всех наших филиалах есть необходимое оборудование для проведения таких манипуляций. Совокупно они дают прирост в 11% в год. Кроме того, мы делаем сложные операции на роговице, а в прошлом году наши специалисты раз‑ работали блестящую методику послойного удаления роговицы и выполнили 48 таких вмешательств. У нас есть хорошая экспертиза в области витреоретиналь‑ ной хирургии [операции на сетчатке и стекловидном теле. – VM]: мы делаем около 30 тысяч таких опе‑ раций в год, причем пациенты с самыми тяжелыми патологиями направляются в головную организацию, чтобы дать возможность регионам уделить максимум внимания более типовым обращениям.

«АППАРАТУРА ДОЛЖНА НЕ СТОЯТЬ, А ВИЗЖАТЬ ОТ РАБОТЫ» – А какие типы операций в основном проводятся в ре‑ гиональных представительствах?

– Мы сейчас специализируем филиалы. Калуж‑ ское подразделение, например, делает упор на детские болезни, а Чебоксары – на рефракционную VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[ФЛАГМАНСКИЙ КУРС]

ПОЗОЛОТИТЬ БЛИЗОРУКОСТЬ Стоимость офтальмологических операций ОПЕРАЦИЯ Хирургическое лечение глаукомы Хирургическое лечение катаракты Операции при кератоконусе Операции при опухолях (орбиты, внутриглазных)

ЦЕНА ПО ТАРИФУ ОМС В МОСКВЕ, РУБЛЕЙ

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОДНОГО ГЛАЗА В МНТК ИМ. С.Н. ФЕДОРОВА, РУБЛЕЙ

45 042,25

От 7 900 до 24 100

45 042,25

От 21 500 до 71 900

74 505,67

От 21 500 до 37300

45 042,25

От 7 900 до 59 900

Источники: МГ ФОМС, МНТК им. С.Н. Федорова

хирургию. Но в целом мы работаем по единым лекалам и стараемся, чтобы разница между филиа‑ лами по основным параметрам была минимальной. Например, если несколько лет назад трансплантаци‑ ей роговицы занимались единичные подразделения, то сейчас такие операции не проводят лишь в одном нашем филиале. Три года назад пять наших фили‑ алов не работали в системе ОМС, сейчас работают все, получая от страховых компаний значительные поступления. Например, только Хабаровск получил по этой статье в прошлом году 380 млн рублей.

– Какой объем средств по программе госгарантий полу‑ чает институт в целом?

– В прошлом году мы получили 14 тысяч квот на общую сумму около 1,4 млрд рублей и примерно 1,5 млрд рублей от страховых компаний по про‑ граммам ОМС. Из общего объема операций в про‑ шлом году более 80% было сделано бесплатно. Кроме того, государство очень помогает нам, выделяя сред‑ ства на переоснащение центра. Два года назад, напри‑ мер, на эти цели было выделено около 300 млн рублей в рамках программы модернизации здравоохранения.

– Какую долю в доходах МНТК составляют платные услуги?

– Здесь нужно четко определить, что мы понима‑ ем под платными услугами. С одной стороны, есть услуги, попадающие в систему госгарантий, но предо‑ ставляемые бесплатно лишь пациентам, имеющим со‑ ответствующее целевое направление. Но если такого направления нет, пациент платит. А есть еще и сервис‑ ные услуги, такие, как, например, отдельный номер, медсестра, гостиница для родственников. Совокупные доходы от всех этих услуг превышают доходы от оказа‑ ния услуг в системе госгарантий примерно в два раза.

– Сколько операций проводится иностранным пациентам?

– В прошлом году мы провели около десяти тысяч операций для иностранцев по всему комплексу. Конечно, при Святославе Николаевиче Федорове их было значительно больше, для этих целей ходили пароходы, летал самолет. Но тогда были другие вре‑ мена и другие возможности. Сейчас мы думаем о том, www.vademec.ru

как увеличить этот сегмент, и укрепляем контакты с другими странами. У нас, например, заключены научные контракты с Бразилией, Францией, Китаем, Индией, мы поддерживаем отношения с коллегами из Европы. Тем не менее и сейчас иностранные паци‑ енты приносят заметный доход учреждению. Если, например, средняя стоимость операции для наших сограждан составляет 30 тысяч рублей, то ее цена для иностранца будет в разы выше.

– А какие деньги тратятся на содержание центра?

– Наш бюджет колеблется на уровне 7 млрд руб‑ лей в год. При этом на поощрение сотрудников мы расходуем только 5–9% доходов от платых услуг, все остальное идет на обновление парка, внедрение новых технологий и научные исследования. Около 3 млрд рублей в год мы тратим на расходные мате‑ риалы и закупку оборудования. Сделали капиталь‑ ный ремонт всего учреждения, сейчас заканчиваем ремонт реабилитационного центра. Кроме того, уде‑ ляем много внимания IT‑оснащению – поменяли всю информационную систему, автоматизировали рабочие места врачей, запись пациентов, поставили инфоматы, постоянно отслеживаем эффективность наших диагностических линеек, работаем над пото‑ ками больных.

– Получается, центр ежегодно генерирует 2 млрд руб‑ лей прибыли?

– В нашем случае сложно говорить о чистой прибы‑ ли, поскольку мы сразу реинвестируем полученные средства в развитие. Недавно, например, мы купили суперсовременную установку, позволяющую вы‑ являть патологии органов зрения на самых ранних стадиях, не доводя их до терминальных стадий. Коллеги обрадовались: «Мы никогда не думали, что у нас в центре когда‑нибудь будет стоять такая ап‑ паратура!», а я им на это ответил: «Она должна у нас не стоять, а визжать от работы». Так вот, одна такая установка стоит 38 млн рублей, которые мы взяли из своей прибыли. Но если говорить о доходах, то за последние три года они выросли на 20–25%.

– Кстати, насколько выросли ваши затраты в связи с колебанием валютных курсов и как это скажется на стоимости услуг?

– Безусловно, мы ощущаем повышение цен, однако нам удалось закупить все необходимое оборудование и рас‑ ходные материалы по ценам 2014 года, поэтому необхо‑ димости в резком повышении стоимости услуг сейчас нет. Цены, если и будут расти, то в рамках инфляции.

«Я НЕ ДЕЛАЮ НИ ОДНОЙ ОПЕРАЦИИ И НЕ СЧИТАЮ, ЧТО ЭТО ПЛОХО» – Какие компании сейчас входят в число поставщиков МНТК? Говорят, когда вы вступили в должность, аукционы на поставки услуг сразу стали выигрывать курские компании. Сейчас тоже так?

– Здесь все решает только аукцион. Вот недавно, например, тендеры на поставку лекарственных пре‑ паратов в центр выиграли красноярская и калужская 25

ДЕЛО НОМЕРА ФИЛИАЛЬНАЯ СЕТЧАТКА Структура ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава РФ 1988 год

1989 год

Хирургия катаракты, кераторефракционная хирургия, факорефракционная хирургия, витреоретинальная хирургия, лазерное и хирургическое лечение глаукомы, лазерная хирургия при заболеваниях сетчатки, комплексное лечение ретинальной и хориоидальной неоваскуляризации, консервативное лечение офтальмопатологии, лечение заболеваний глаз у детей, комбинированное лечение онкологических заболеваний переднего отдела глаза и его придаточного аппарата.

427

340

число сотрудников 1987 год

500

350

1989 год Хирургическое и лазерное лечение катаракты, глаукомы, близорукости, дальнозоркости, заболеваний роговицы, сетчатки, стекловидного тела, слезных путей, окулопластика, консервативное лечение глазных заболеваний, лечение патологии органа зрения у детей.

дата открытия

количество проведенных операций с момента образования, тысяч

223

312

Хирургическое и лазерное лечение катаракты, глаукомы, близорукости, дальнозоркости, астигматизма, заболеваний роговицы, сетчатки, стекловидного тела, детская патология глаз.

н/д Витреоретинальная хирургия в лечении тяжелой патологии глаза, хирургия катаракты, микроинвазивная хирургия глаукомы, интраокулярная коррекция аниридии, фемтосекундная кератопластика, рефракционная эксимерлазерная хирургия с использованием фемтосекундного лазера, имплантация интрастромальных колец и лечение кератоконуса на любой стадии заболевания, рефракционная хирургия в лечении анизометропической амблиопии у детей, лечение ретинопатии недоношенных, радиочастотная хирургия патологии слезоотводящих путей, лазерное лечение новообразований придаточного аппарата глаза и конъюнктивы, окулопластические операции.

400

320

1988 год Хирургическое и лазерное лечение катаракты, глаукомы, близорукости, дальнозоркости, астигматизма, заболеваний роговицы, сетчатки, зрительного нерва, стекловидного тела, параорбитальной области, патологии глаз у детей. Высокотехнологичная офтальмологическая помощь при ретинопатии недоношенных.

365

376

1989 год

н/д

СанктПетербургский филиал

439

Головная организация ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза»

1986 год Полный спектр хирургических и лазерных операций катаракты, глаукомы, близорукости, дальнозоркости, заболеваний роговицы, сетчатки, стекловидного тела, кераторефракционной хирургии, факорефракционной хирургии, витреоретинальной хирургии и других вмешательств

более 2 000

Калужский филиал

более 1 000

Тамбовский филиал Чебоксарский филиал

Краснодарский филиал

Лечение глаукомы и хирургия заднего отрезка глаза.

Хабаровский филиал

Оренбургский филиал Оренбургский филиал

Новосибирский филиал Иркутский филиал

1987 год Высокотехнологичное хирургическое лечение катаракты, глаукомы, близорукости, дальнозоркости, астигматизма, заболеваний роговицы, сетчатки, стекловидного тела.

500

403

н/д Хирургическое и лазерное лечение катаракты, глаукомы, близорукости, дальнозоркости, заболеваний роговицы, сетчатки, стекловидного тела.

249

255

1993 год Лечение катаракты с применением лазера, ультразвука по технологиям бесшовных малых разрезов. Ранняя диагностика и лечение глаукомы с использованием лазерных технологий. Комплексное лечение по остановке прогрессии близорукости у детей, косоглазия. Операции на сетчатке и стекловидном теле, в том числе у пациентов с сахарным диабетом. Лечение пациентов с офтальмоэндокринной патологией. Лечение пациентов с применением методов эфферентной терапии и лимфотерапии.

442,6

404

1988 год Хирургическое лечение катаракты с помощью ультразвука по технологиям бесшовных малых разрезов с имплантацией современных искусственных хрусталиков, ранняя диагностика и лечение глаукомы с использованием лазерных и микрохирургических технологий, косметические лазерные операции на веках, коже лица; комплексное лечение прогрессирующей близорукости у детей, косоглазия; эксимерлазерные технологии исправления близорукости, дальнозоркости и любых видов астигматизма; операции на сетчатке и стекловидном теле, в том числе у пациентов с сахарным диабетом, с последствиями травм глаза.

330

318

Источники: МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, открытые источники 26

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[ФЛАГМАНСКИЙ КУРС]

ИМПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Как МНТК «Микрохирургия глаза» менял конфигурацию и руководство 1974 год Создана Московская научно‑исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической хирургии глаза (МНИЛЭКХГ), которую возглавил Святослав Федоров. Лаборатория размещалась на базе ГКБ №50, а затем – ГКБ №81.

11 сентября 1980 года Постановлением Совета министров СССР МНИЛЭКХГ реорганизована в Московский НИИ микрохирургии глаза.

24 апреля 1986 года Согласно постановлению Совета министров СССР, был создан МНТК «Микрохирургия глаза» с филиалами в 12 крупных российских городах.

1989 год Расчетная нагрузка одного филиала МНТК, каждый из которых обладал операционным блоком и пансионатом на 300 мест, достигла 12–15 тысяч хирургических операций в год. Сеть из 12 филиалов ежегодно производила 220–250 тысяч операций.

2 июня 2000 года Трагически погиб основатель и глава МНТК Святослав Федоров. Центр возглавил руководитель екатеринбургского филиала, офтальмолог Христо Тахчиди.

2011 год После нескольких проверок Генпрокуратуры Минздравсоцразвития РФ отстранило Тахчиди с поста директора центра, назначив на эту должность Александра Чухраева.

2012 год Мосгорсуд удовлетворил жалобу Христо Тахчиди и восстановил его в должности директора МНТК «Микрохирургия глаза». Спустя несколько месяцев Тверской районный суд Москвы признал увольнение Тахчиди законным.

компании. При этом в конкурсе участвовали несколько организаций. Что касается курян, то я придерживаюсь принципа – дружба дружбой, а табачок врозь. И вы не увидите в центре никого из моих друзей, детей, внуков или других родствен‑ ников. Потому что я достаточно жесткий руководи‑ тель, и это могло бы вызвать конфликт интересов. Другое дело, что иногда приходится обращаться к моим друзьям, в том числе из Курска. Например, недавно были сорваны поставки питания в центр – поставщики объясняли это ростом курса доллара. Я позвонил своим друзьям в Курск, и они поставили мне гречку не по 70 рублей за килограмм, а по 35. И что, меня сейчас упрекнут в кумовстве и ска‑ жут, что я должен был купить продукты в Москве по 100 рублей? Если я знаю, что где‑то можно купить что‑то дешевле, значит, мы будем покупать это дешевле. Моя должность – генеральный директор, я не претендую на величие, но должен обеспечить www.vademec.ru

функционирование учреждения и рост количества операций. И мы увеличили по итогам прошлого года объем вмешательств на 15 тысяч. Как вы считаете, кто больше нужен центру – офтальмолог, который бы сам сделал 30 операций, или тот, кто обеспечил прирост в 15 тысяч вмешательств?

– Вы имеете в виду, что человек с качествами хозяй‑ ственника для МНТК более эффективен, чем профиль‑ ный специалист?

– А я не хозяйственник. Я врач и управленец. Я та‑ кой же профессор медицины, как и мои коллеги. А офтальмология – часть медицины. Но я не делаю ни одной операции и не считаю, что это плохо. Просто моя задача так подобрать людей, чтобы каждый из них решал свои задачи. У нас прекрасные главврач, начальник медицинской части. У нас пре‑ красные директора филиалов, общение с которыми доставляет мне огромное удовольствие. Это цвет офтальмологии и наши знамена.

– А как развивается собственное производство препа‑ ратов и офтальмологических инструментов МНТК?

– К сожалению, с момента ухода из жизни Святос‑ лава Николаевича Федорова мы упали в объемах производства в разы и потеряли этот тренд в раз‑ витии. Сейчас мы проигрываем многим компани‑ ям‑монополистам на этом рынке. Однако положи‑ тельная тенденция тоже есть. В последние три года мы стали наращивать производство и сейчас выпускаем свои дренажи и целую линейку лекар‑ ственных препаратов, ведем переговоры о продаже одной из наших разработок крупной английской компании. Также мы продвигаем нашу продукцию на китайский рынок, где уже заявили семь наи‑ менований лекарств и расходных материалов. Мы установили хорошие научные контакты с Харбин‑ ским университетом, ездим туда на стажировки, принимаем их врачей, ведем переговоры о совмест‑ ных разработках.

– А к управленческому опыту академика Федорова обращаетесь?

– Конечно, я сознаю, что работаю в учреждении, которое создал великий Федоров, и по мере сил стара‑ юсь соответствовать. МНТК сейчас – огромный храм прозрения, империя добра, новых технологий. И все это связано с именем Святослава Николаевича Фе‑ дорова. Он создал систему, способную саморегулиро‑ ваться и самоочищаться, и эту заслугу нельзя переоце‑ нить. Сейчас фотография Федорова висит не только в моем кабинете, но и в кабинетах других руководи‑ телей учреждения. Иной раз повернусь к его портрету и скажу: «Господи, по судам забегался, ремонтирую помещения, сооружения… Всем вы, Святослав Ни‑ колаевич, нашли работу». Кстати, раньше символом нашего института был кот Басик, в котором, по леген‑ де, жил дух Федорова. Так вот, он заходил на все наши совещания по финансам и садился в первый ряд, а ко мне в кабинет всегда с удовольствием заходил, как бы одобряя то, что я здесь делаю. n 27

ДЕЛО НОМЕРА

До наследной капли Продавец косметических средств построил на имени академика Федорова пирамидальный бизнес ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Санкт‑петербургская компания «Созвездие мечты» нашла способ монетизировать имя легендарного хирурга в терапевтическом ключе. Год назад предприятие вывело на рынок профилактические капли для глаз под названием «Экстракт алоэ по С. Федорову». Продукцию продают три основных дистрибьютора в регионах, официальный представитель в Москве, а также десятки частных лиц в России и Казахстане. Производители, зарабатывающие на «именном» товаре несколько миллионов рублей в год, о роялти наследникам Святослава Федорова и согласовании продаж таких капель с ними предпочитают не думать.

ООО МНПХ «Созвездие мечты» было зарегистри‑ ровано в Санкт‑Петербурге в 2011 году и с тех пор продает БАДы и косметологические средства, а также удобрения и фильтры для доочистки воды. «Экстракт алоэ по С. Федорову» стал частью ассортимента компании год назад. Как указано на упаковке, это – чудодейственный тоник для глаз, «изготовленный по авторской методике Федорова». Генеральный директор компании Владимир Кузнецов утверждает, что «капли по Федорову» – «косметиче‑ ское средство профилактического действия» из раз‑ ряда многочисленных тоников для глаз, которые «нужны для протирки век, особенно женщинам». Ничего экзотического в составе «капель по Федорову» нет. Основные ингредиенты – вода, ионы серебра, «Экстракт алоэ по Федорову», мед, аденозин, вита‑ мин В6, аскорбиновая кислота и бензалкония хлорид. «Капли по Федорову» только упаковкой отличаются от «Экстракта алоэ по Филатову», давно продающего‑ ся в России. Представители компании этого и не от‑ рицают. «Есть другие компании, которые производят «Экстракт алоэ по Филатову», и это практически то же самое», – заявляет вице‑президент «Созвездия мечты» Татьяна Георгиевская. Найти разработчиков капель оказалось непросто. По словам представителей «Созвездия мечты», ком‑ пания получила разрешение на использование соста‑ ва «капель по Федорову» «у государственного инсти‑ тута глазных болезней им. Гельмгольца в Чебоксарах», однако такого учреждения сейчас не существует. Выяснить происхождение капель VM тоже не удалось. Татьяна Георгиевская заявила, что «Созвездие мечты» занимается только реализацией продукта, который выпускает ООО НПФ «Биос». Однако представители НПФ «Биос» свою причастность к каплям отрицают. Гендиректор «Созвездия мечты» в свою очередь при‑ знается, что ему неизвестна история создания капель, и ссылается на разработчиков, которые «уехали дале‑ ко, на месяц или два». Тем не менее «Созвездию мечты» удалось наладить дистрибьюторскую сеть и развернуть масштабную ре‑ кламную кампанию продукта. У предприятия сейчас 28

есть три основных дистрибьютора, которые продают «Экстракт алоэ по С. Федорову» с большой нацен‑ кой – по 620 рублей. Фирма «Царский кедр», называя себя официальным дистрибьютором капель, в дан‑ ный момент принимает заказы только по телефону и доставляет их почтой. Примерно по той же схеме работают прочие распространители. Дальше других в продвижении пошла компания «Апифитофарм», которая не только оформляет заказы по телефону, но и продает препарат на лекциях‑презентациях. Еще в числе крупных дистрибьюторов капель – мо‑ сковская фирма «Фитомакс», или «ИП Васильев Николай Васильевич». Частные распространители продают капли в полтора раза дешевле дистрибьюто‑ ров. «Созвездие мечты» очень эффективно работает по принципу сетевого маркетинга, то есть представи‑ телем и дистрибьютором компании может стать кто угодно. «Созвездие мечты» – типичная МЛМ‑ком‑ пания: руководители разъезжают по городам Рос‑ сии, Украины и Казахстана, проводя конференции, «лидерские семинары» и саммиты, встречаясь с партнерами и находя новых клиентов. Например, в конце января капли появились в Оренбурге: один и тот же партнер под ником «Елена» на разных сайтах начал продавать средство то за 300, а то и за 390 руб‑ лей. «Тоник по Федорову» можно купить в нескольких точках Тольятти и у местных жителей – партнеров «Созвездия мечты». Убрав слово «мечта» из названия, питерская компания создала себе представителя в Москве. Меньше меся‑ ца назад один из партнеров «Созвездия» сделал сайт aloe‑fedorov.ru, целиком посвященный продвижению «капель по Федорову». На пробу представитель пред‑ лагает купить три упаковки по 390 рублей, а потом увеличить обороты. Основную рекламу продукту делают дистрибьюторы. Например, в рекламном издании «Вестник здоровья» компании «Фитомакс» рентгенолог Лидия Михайлова из Снежинска пишет, что заработала себе катаракту и глаукому, а поскольку «в областной центр за 100 ки‑ лометров не наездишься», купила капли – и катаракта магическим образом исчезла. Через четыре месяца VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[ЧУЖОЙ БРЕНД]

использования капель Любовь Захарова из Казани со зрением «минус пять» сняла очки. «Кто‑то в нос даже капал, – говорит гендиректор «Созвездия меч‑ ты», – очень хорошие результаты». Если отталкиваться от указанной на упаковке «цены производителя» – 300 рублей – и верить распростра‑ нителям, утверждающим, что только в Москве в день продается порядка пяти упаковок, нетрудно предпо‑ ложить: питерская компания выручает на «именных» каплях как минимум 500 тысяч рублей в год. «Созвездие мечты», по‑видимому, так увлечено про‑ движением и продажами, что думать о самом Федоро‑ ве им некогда. Вот как обозначает позицию компании по этому поводу генеральный директор: «Можно и ту‑ алетную бумагу назвать чьим‑то именем... Если бы мы нарушали – мы же не прячемся, – нам бы уже давно все предъявили по полной программе. Если что‑то вдруг, решим этот вопрос. Наши обороты не так уж интересны этим наследникам, чтобы судиться и бо‑ даться. Сам Федоров – это величина, а кто там мы?» Президент Фонда содействия развитию передовых медицинских технологий им. Святослава Федорова Ирэн Федорова и гендиректор МНТК «Микрохи‑ рургия глаза» Александр Чухраев, тем не менее, уже обратили внимание на растущий бизнес и говорят, что ни «Созвездие мечты», ни какая‑либо другая компа‑ ния не согласовывала с ними использование имени академика Федорова. «Имя Святослава Федорова – международный бренд. Я как наследница написала письма во все филиалы МНТК о том, что Святослав Федоров не имеет к ним никакого отношения. Такие

www.vademec.ru

капли просто дискредитируют имя академика. Он ни‑ когда не изобретал подобные капли и всегда придер‑ живался хирургических методов в лечении глазных заболеваний. Совместно с МНТК мы планируем предать эту историю широкой огласке, чтобы обезо‑ пасить пациентов», – утверждает Ирэн Федорова. «Существует товарный знак «Федоров», который зарегистрирован в отношении федерального государ‑ ственного учреждения «Центр Федорова», – сообщил VM партнер «Бейкер и Макензи» Денис Хабаров. – Он не действует для фармпрепаратов, но он действует в отношении микрохирургических инструментов и приборов. Вдова Федорова может попытаться использовать право на имя, которое защищается по Гражданскому кодексу. Это нематериальный объ‑ ект, и его могут защищать наследники, родственники и заинтересованные лица». Истории с использованием имен известных офталь‑ мологов – не редкость. Основатель Центра глазной хирургии профессор Игорь Медведев уже несколько раз сталкивался с подобным мошенничеством. По‑ следний случай произошел минувшим летом, когда Медведев получил из Воронежа письмо от женщины, обвинявшей врача в том, что он за 300 тысяч рублей продал ей «неисправный прибор». «Я в Воронеже был один раз в своей жизни, лет 20 назад, – разводит руками врач, – и не имею к этому славному городу никакого отношения». Обращаться в суд он не со‑ бирался: «Мошенников установить не пытался. Нет смысла. Если на каждой остановке выходить из поез‑ да, до цели не доберешься». n

29

ДЕЛО НОМЕРА

«У нас пациент идет на операцию уже практически ослепшим» Особенности национальной офтальмологии глазами врача-космополита ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Дмитрий Дементьев, офтальмолог школы академика Федорова, в конце 90‑х уехал в Милан, где вместе с итальянскими коллегами открыл частную клинику Blue Eye, параллельно практиковал как приглашенный хирург в других европейских странах, а позже, в «нулевых», участвовал в создании нескольких офтальмологических центров в России. Доктор Дементьев рассказал VM, чем отличается отечественный рынок офтальмологических услуг от европейского и американского.

– В российской медицине офтальмохирургия факти‑ чески сформировалась в отдельное направление – об‑ разовался целый пласт узких специалистов, открылись клиники с акцентом на хирургические методы лечения заболеваний глаз. В Европе тоже так?

– Нет, в Европе офтальмология подразумевает оказание полного комплекса услуг – от диагностики до хирургии. И такой подход прослеживается во всем, начиная с образовательных стандартов. Процесс обуче‑ ния европейского врача по специализации «офталь‑ мология» занимает четыре года, в течение которых он осваивает в равной степени все базовые аспекты специальности. Поэтому если в России офтальмологов принято делить на оперирующих и неоперирующих, то в Европе есть один специалист, способный как прооперировать пациента, так и провести полноцен‑ ную диагностику. Практикуется специализация внутри хирургии: одни офтальмологи, например, работают с передним отрезком глаза, другие – с задним. Но все специалисты могут совершенно четко провести обсле‑ дование, посмотреть и глазное дно, и передний отрезок глаза, и выполнить базовые операции. Иногда врач по тем или иным причинам может не оперировать, но в процессе обучения у него уже была наработана хирургическая практика, и он имеет право проводить такие вмешательства. Кроме того, в европейских странах по‑другому выстро‑ ена клиническая практика. Если в российскую клини‑ ку пациент попадает по направлению с диагнозом «ка‑ таракта», то ему, скорее всего, сделают обследование,

«В Европе офтальмологи рекомендуют хотя бы раз в год проходить профильный осмотр пациентам старше 50 лет» 30

а потом операцию именно по диагнозу «катарактa». В Европе, попав в профилированное учреждение с тем же диагнозом, он получит диагностику широко‑ го формата, врачи проведут скрининг на вероятность наличия глаукомы, определят поля зрения, посмо‑ трят и отсканируют зрительный нерв с помощью оптического когерентного томографа, который стал неотъемлемым прибором в диагностическом арсенале любой европейской офтальмологической клиники, проверят состояние сетчатки, выявят особенности рефракции, измерят анатомические параметры глаза с помощью интерферентного биометра и проведут комплексное обследование роговицы. Результа‑ ты всех этих многочисленных исследований глаза позволят врачу более качественно провести опера‑ цию по удалению катаракты, правильно выбрать тип интраокулярной линзы, прицельно определить предо‑ перационную подготовку, использовать оптимальную анестезию и, наконец, назначить индивидуальный послеоперационный курс лечения. В Европе офтальмологи уделяют много внимания диспансеризации, рекомендуя хотя бы раз в год про‑ ходить профильный осмотр пациентам после 50 лет. Это позволяет выявить риск возникновения глауко‑ мы, патологии зрительного нерва или заболеваний сетчатки на ранних стадиях. Например, сейчас в мире есть тенденция оперировать начальную катаракту при остроте зрения практически 100%, когда у че‑ ловека только начинается помутнение хрусталика, но при этом меняются аберрации глаза, человеку требуются очки для чтения, вначале незначительно, но затем с постоянным прогрессированием снижается качество зрения вдаль. Хорошо известно, что этот процесс остановить невозможно никакими каплями или биодобавками. Качество жизни при этом заметно снижается. В этом случае хрусталик пациента сразу меняют на новый индивидуально подобранный протез, и человек возвращается в «молодые годы»: он ведет активный образ жизни, играет в гольф, теннис, катается на лыжах без необходимости носить очки, VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[КОНЦЕПЦИЯ]

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА ДМИТРИЯ ДЕМЕНТЬЕВА

которые постоянно запотевают, и так далее. У нас пациент приходит на операцию уже практически ослепшим, когда катаракта у него уже такая, что ее не разбить никаким ультразвуком. Много лет он хо‑ дил с постоянно ухудшающимся зрением в ожидании момента, когда катаракта созреет, и не понимал, что можно сделать операцию по ее удалению на ранних стадиях и не лишать себя качественного зрения. Это связано как раз с тем, что у нас нет культуры правиль‑ ной диагностики и информирования: наши пациенты не подготовлены к тому, что нужно предотвращать заболевание.

– А с чем связано разделение в России на офтальмоло‑ гов‑хирургов и диагностов? Эту отраслевую концепцию внедрял академик Федоров?

– Дело не в Федорове и не в стандартах МНТК: помимо этого института в стране было много дру‑ гих офтальмологических центров. В России такая практика исторически сложилась по другой причине. В европейской и американской офтальмологии между офтальмологом и медицинской сестрой существует промежуточное звено оптометристов, которые имеют не медицинский диплом, а диплом «техника‑оптика», и занимаются обследованием пациентов и подбором очков в магазинах оптики. В России такого звена не было ни в советское время, ни позже, поэтому школа оптометристов так и не сформировалась. По факту их заменил врач‑офтальмолог, специали‑ зирующийся на диагностике. Сейчас в российских оптиках появились оптометристы, но их функции выполняют врачи. Схема работы с пациентом у нас www.vademec.ru

Дмитрий Дементьев проводит офтальмологические операции более 30 лет

выглядит так: врач обследует пациента, выписывает рецепт на очки и отправляет в оптику. Итальян‑ ские врачи, например, тоже могут выписать рецепт, но в оптике пациента еще раз обязательно обсле‑ дует оптометрист, что делает подбор очков более тщательным.

– Как структурирован рынок офтальмологических услуг в европейских странах?

– В Европе действуют два типа клиник: государствен‑ ные и частные. Государственные специализирован‑ ные медучреждения есть, как правило, в каждом насе‑ ленном пункте – от крупных городов до маленьких поселков. В многопрофильных госпиталях работают отделения с диагностикой и хирургией. Каждый житель Европы имеет право на бесплатное устране‑ ние проблем стекловидного тела и сетчатки, лечение таких заболеваний, как глаукома и катаракта, лечение патологии стекловидного тела и сетчатки, а также проведение ряда терапевтических мероприятий. Реф‑ ракционная хирургия считается косметической опе‑ рацией и не покрывается программами госгарантий. Частные клиники открывают, как правило, отдельные врачи, реже – непрофильные инвесторы. И аудито‑ рия с уровнем дохода выше среднего, как правило, выбирает именно частные клиники, где меньше очереди, лучше сервис и врачи имеют больший опыт. Обычно врачи частных клиник – это специалисты, проработавшие длительное время в государственных структурах и годам к 40 накопившие навыки для част‑ ной практики. Есть еще один тип частных клиник, когда предприниматели открывают медучреждение, 31

ДЕЛО НОМЕРА

«В США при всех офтальмологических клиниках действуют оптические кабинеты, где можно купить очки» где работает средний медицинский персонал, а также установлено оборудование как для микрохирурги‑ ческих, так и для лазерных операций, но нет врачей, работающих постоянно. Любой доктор может прийти со своим пациентом в такую клинику, арендовать там операционную, персонал и произвести хирургическое вмешательство. Например, к офтальмологу госу‑ дарственной клиники приходит пациент и говорит: «Я не хочу ждать несколько месяцев операции по уда‑ лению катаракты в вашем центре, можно ли сделать ее раньше?» И доктор может в частном порядке проопе‑ рировать такого пациента, арендовав операционную в частной клинике. В Италии, например, такие услуги

предлагает сеть Vistа Vision. 17 лет назад они открыли первый центр в Милане, потом пришли с этим фор‑ матом в Рим, а сейчас развивают подобную сеть уже из пяти клиник. Аналогичную схему работы практику‑ ет английская сеть London Clinic c центрами в столице и Манчестере, а также известная сеть офтальмологи‑ ческих клиник Baviera, присутствующая в 10 крупных городах Испании. Тем же путем пошли несколько немецких офтальмологических центров. Такой формат имеет особое преимущество именно в Евросоюзе, где европейские доктора могут оперировать в любой из стран содружества без дополнительных подтверж‑ дающих документов. Таким образом, если у меня появляется пациент в Германии, я, как итальянский доктор, могу приехать в эту страну, арендовать там операционную в одной из клиник и спокойно проопе‑ рировать больного. И очень часто европейские врачи практикуют сразу в нескольких странах.

– В Европе используют комплексный формат – офталь‑ мологический центр плюс оптический магазин?

– Такой формат практикуют в США – при всех офтальмологических клиниках действуют оптические

ЕВРОСТАНДАРТ

КАПИТАНСКАЯ ДОЙЧЕ Как развивается немецкая офтальмологическая традиция ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА

В Германии ежегодно проводится около 1 млн офтальмологических операций, на круг обходящихся системе государственного медицинского страхования как минимум в 600 млн евро. Впрочем, страховое покрытие касается лишь части офтальмологической помощи, и многие специализированные услуги, например, лазерную коррекцию зрения, граждане страны оплачивают из собственного кармана. Мировое лидерство Германии по числу проводимых на глазах операций вполне закономерно: офтальмология как передовая медицинская дисциплина развивается здесь уже не одну сотню лет. Предмет национальной гордости немцев – достижения хирурга Альбрехта фон Грефе, который в 1857 году произвел первую в мире иридэктомию (операцию для выравнивания давления внутри глаза) при остром приступе глаукомы. Помимо ведения обширной практики, доктор Грефе уделял должное внимание теории – в 1854 году он начал выпуск собственного журнала «Архив офтальмологии», ставший первым в мире специализированным журналом о глазных болезнях. Спустя 32

несколько лет, в 1857 году, благодаря инициативе Грефе в Гейдельберге было организовано Немецкое офтальмологическое общество (DOG), по сей день остающееся в Германии одним из самых влиятельных институтов саморегулирования отрасли. Как и в большинстве европейских стран, в Германии офтальмологи и оптометристы действуют обособленно. Оптометристы, в отличие от врачей‑клиницистов, работают в оптиках, проверяют зрение и выписывают пациентам очки. Любые другие диагностические (например, измерение внутриглазного давления), а уж тем более лечебные манипуляции оптометристы выполнять не имеют права. В настоящее время DOG объединяет более 6 300

врачей и исследователей в области офтальмологии. Согласно исследованию немецкой страховой компании Barmer Gek, проведенному в 2013 году, офтальмологи попадают в число наиболее часто посещаемых специалистов – если житель Германии приходит на врачебный прием в среднем один раз за год, то в 26% случаев речь идет о визите к офтальмологу. Наиболее крупные офтальмологические центры страны действуют в составе университетских многопрофильных клиник, занятых не только лечебной, но и научно‑исследовательской работой. По данным DOG, в стране более 35 подобных вузовских центров с офтальмологическим отделением, финансируемых из бюджетов самих университетов.

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[КОНЦЕПЦИЯ]

кабинеты, где работают оптометристы и можно купить очки. В больших центрах на первом этаже обычно расположена оптика, на втором – проводят диагностику и делают операции. В Европе такая кон‑ фигурация, напротив, запрещена: оптический салон при клинике работать не может. Более того, считается некорректным, если, например, офтальмолог от‑ правляет пациента за очками в какую‑то конкретную оптику. Судить его, конечно, за это не будут, но обще‑ ство офтальмологов не одобрит такой поступок, врачу могут сделать предупреждение. Правда, с другой стороны, если оптометрист во время осмотра паци‑ ента заподозрил то или иное заболевание, он может направить его к кому‑то из известных ему врачей‑оф‑ тальмологов, специализирующихся как раз на такой патологии.

– Какие офтальмологические операции пользуются сейчас в Европе наибольшим спросом?

– Когда мы с коллегами в 1999 году открыли кли‑ нику Blue Eye, то даже не планировали оборудовать операционную: основной поток пациентов – боль‑ ше 100 человек в неделю – обеспечивала методика

Операторы немецкого офтальмологического рынка могут находиться как во владении государства, города или муниципалитета, так и в частных руках. В реестре DOG значится порядка 70 городских клиник, среди которых есть как узкоспециализированные медучреждения, так и офтальмологические отделения в составе многопрофильных центров. Муниципальные клиники, локализованные в разных городах, могут функционировать под одним сетевым брендом. Частные клиники в реестре DOG не учитываются, поэтому точно замерить этот сектор не представляется возможным. Однако даже дистанционный мониторинг VM позволяет утверждать, что среди независимых операторов есть как небольшие «клиники одного врача», так и сети, объединяющие по несколько офтальмологических центров в разных регионах страны. В числе крупных игроков выделяется основанная в 1982 году частная сеть офтальмологических клиник Ober Scharrer Gruppe, которая на сегодняшний день управляет 10 центрами в самой Германии и двумя клиниками, расположенными за пределами страны на приграничных территориях. www.vademec.ru

лазерной коррекции зрения. При этом востребо‑ ванность лазера отличается в разных странах: если в Испании на такую операцию решался каждый второй, то в Германии и Великобритании пациенты относились к лазерной коррекции зрения довольно осторожно. Постепенно спрос на методику стал па‑ дать повсеместно, все больше пациентов обращались к нам с катарактой, глаукомой, патологией сетчатки и роговицы, и тогда мы открыли хирургическую опе‑ рационную. Около пяти лет назад количество лазер‑ ных и микрохирургических операций, проводимых в нашей клинике, сравнялось. А сейчас микрохирур‑ гия и лазерная коррекция зрения соотносятся в про‑ порции 9 к 1. Если в конце 90‑х мы делали в своей клинике около 3 тысяч операций лазерной коррекции в год, то в прошлом году – не более 350 вмешательств. Отчасти такая метаморфоза спроса связана с кризи‑ сом и безработицей в Европе: многие молодые люди, экономя, предпочитают носить очки, а не корректи‑ ровать зрение лазером. И потом – за последние 10 лет было сделано столько операций лазерной коррекции зрения, что теперь нужно ждать следующее поколе‑ ние тех, кто будет готов на такие вмешательства. n

Немецкие офтальмологические клиники в большинстве своем отделены от оптик, исключения из этого правила редки. В июле 2014 года DOG опубликовало исследование профессора мюнхенского Института экономики здравоохранения Алеши Штеффена Нойбауэра, свидетельствующее, что общий объем прямых затрат на лечение офтальмологических заболеваний в Германии составляет около 2,6 млрд евро в год. «К прямым затратам относятся расходы на диагностику, терапию, закупку медикаментов и других вспомогательных материалов», – поясняет Нойбауэр, уточняя, что на лечение катаракты государство ежегодно тратит порядка 600 млн евро, на коррекцию близорукости и дальнозоркости – около 300 млн, на терапию других глазных заболеваний – около 500 млн. По данным опубликованного в 2012 году собственного исследования DOG, ежегодно в Германии проводится около 1 млн офтальмологических операций, большинство из них – от 600 до 800 тысяч вмешательств – проводится по поводу катаракты, которая, как правило, удаляется в амбулаторных условиях, но иногда требует пребывания

в стационаре. Среди вмешательств, проводимых в стационарных условиях, наибольшую долю – свыше 35% – занимают операции по восстановлению сетчатки. Затраты государственных страховых касс, обслуживающих почти 90% населения страны, на проведение амбулаторных офтальмологических операций составляют, по данным DOG, порядка 600 млн евро. Сравнительно небольшой объем страхового покрытия объясняется тем, что многие офтальмологические манипуляции пациентам приходится оплачивать самостоятельно. Практичные по своей натуре немцы готовы не входящие в страховые госпрограммы офтальмологические услуги, например лазерную коррекцию зрения, получать за границей. В немецкоязычном интернете много предложений недорогих рефракционных туров в Турцию или Чехию. Но и в этих условиях немецкие клиники не простаивают, в том числе благодаря въездному медицинскому туризму: около 10% российских офтальмологических пациентов предпочитают получать лечение за рубежом, и Германия в этом смысле является одним из наиболее популярных направлений. n 33

«ПУЛЬС»

В УНИСОН

Из‑за сложной экономической ситуации многие российские компании не только отменили проведение корпоративных праздников, но и программы по обучению и развитию персонала, командообразующие тренинги. «Пульс» не из их числа. «В этом году мы предпочли отказаться от дорогостоящего мероприятия. Но зато получили возможность вспомнить времена молодости компании, когда всех сотрудников можно было собрать за одним большим столом, устроить домашний праздник. И вот какие уроки мы извлекли для себя из этой ситуации. Руководство компании считает, что необходимо использовать потенциальные возможности коллег. За эти годы число сотрудников компании значительно выросло, а значит, появились и талантливые

люди в разных областях», – говорит об отличительных чертах корпоративной культуры компании «Пульс» Нина Андреева. «Пульс» продолжит инвестировать средства в развитие персонала, поскольку именно сотрудники являются основной движущей силой компании, а также будет вкладывать средства в совершенствование системы внутренних коммуникаций: внедрение корпоративного портала, выпуск корпоративной газеты. «Несмотря на обстоятельства, для нас важно сохранить уверенность сотрудников в будущем развитии компании», – подчеркивает специалист по развитию корпоративной культуры. «ПУЛЬСОВСКИЙ» ЧЕЛОВЕК Такое трепетное отношение к персоналу формировалось

с момента создания ООО «ФК Пульс». Все начиналось как небольшой, практически семейный бизнес, где бок о бок работали друзья, единомышленники, члены одной семьи, которые впоследствии стали сплоченной бизнес‑командой. Уже тогда было понятно, что вокруг собираются люди, готовые работать и вкладываться, а сейчас в компании бытует устойчивое выражение «наш, пульсовский, человек». Речь идет о соискателях с четкими жизненными установками, с позитивным взглядом на окружающий мир, добропорядочных, амбициозных, но вместе с тем настроенных на активное взаимодействие с коллегами, партнерами и даже конкурентами и, разумеется, разделяющих ценности компании. В «Пульсе» считают, что ценности – это неизменная

величина, константа, которая была заложена основателями компании. В числе основных ценностей сотрудники называют «амбициозность задач в области бизнеса в сочетании с личной скромностью», порядочность, честность в партнерских отношениях, уважительное и доброжелательное отношение к коллегам и, конечно, ответственность за соблюдение взятых на себя обязательств. «В этом году, – отмечает специалист компании по развитию корпоративной культуры Нина Андреева, – мы решили пойти немного дальше, заложив тему ценностей в концепцию линейки календарей, которые мы каждый год дарим нашим партнерам. Такие тренинги помогают упорядочить сильные и слабые стороны, научиться

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

КОНЕЦ 2014 ГОДА ДЛЯ РОССИЙСКОГО БИЗНЕСА БЫЛ ОТМЕЧЕН СОКРАЩЕНИЕМ РАСХОДОВ НА ТО, БЕЗ ЧЕГО МОЖНО ОБОЙТИСЬ В БЛИЖАЙШИЕ ГОДЫ. ПЕРВОЕ МЕСТО В ЭТОМ СПИСКЕ ТРАДИЦИОННО ЗАНЯЛИ НОВОГОДНИЕ КОРПОРАТИВЫ, А ТАКЖЕ РАЗНООБРАЗНЫЕ ПРОГРАММЫ ПО ОБУЧЕНИЮ И РАЗВИТИЮ ПЕРСОНАЛА. О ТОМ, КАК НЕ ПОТЕРЯТЬ УСТОЯВШИЕСЯ ТРАДИЦИИ, ОРИЕНТИРЫ И ЧТО ДЕЛАТЬ В УСЛОВИЯХ СОКРАЩЕНИЯ БЮДЖЕТА, РАССКАЗАЛА СПЕЦИАЛИСТ ПО РАЗВИТИЮ КОРПОРАТИВНОЙ КУЛЬТУРЫ ОДНОГО ИЗ КРУПНЕЙШИХ РОССИЙСКИХ ФАРМДИСТРИБЬЮТОРОВ НИНА АНДРЕЕВА.

самостоятельно определять систему ценностей, выявлять свои цели и нереализованные мечты», – констатирует специалист по развитию корпоративной культуры. Наверное, именно поэтому в «Пульсе» ни при каких об-

тем выше удовлетворенность персонала работой в организации. Согласно результатам проведенного в начале года исследования по лояльности и вовлеченности персонала, уровень удовлетворенности сотрудников и доверие

ми», – говорят сотрудники компании «Пульс». Поскольку работа дистрибьютора предполагает тесные личные взаимоотношения с клиентом, корпоративная культура не может не влиять на имидж компании. «Каждый сотруд-

ЛЮДИ – НАША ГЛАВНАЯ ЦЕННОСТЬ стоятельствах не сокращают бюджет на «детскую» тему: «В этом году, как и всегда, наши дети получили новогодние подарки, а в моем плане работы по‑прежнему предусмотрено и проведение конкурсов детского творчества, и поздравление первоклассников, и экскурсионные поездки школьников. Я уверена, что получу поддержку в организации интересных и познавательных мероприятий для детей». ЗАМЕРЫ СЧАСТЬЯ Еще одна константа в компании – уважение к своим сотрудникам и их труду со стороны руководства: как бы ни складывалась экономическая конъюнктура в стране, персонал всегда в срок получает зарплату. Поэтому в компании очень низкая текучесть кадров. Общее число сотрудников, работающих в «Пульсе» более 10 лет (включая региональные подразделения), составляет 7%, а в центральном офисе – 25%. Чем лучше имидж компании в глазах потребителей, партнеров и общественности,

к руководству компании очень высок – 75%. УРАВНЕНИЕ СО МНОГИМИ ПЕРЕМЕННЫМИ Кроме констант, успех бизнеса зависит и от переменных – форм и методов работы в компании, организации ее жизнедеятельности, что определяется умением сотрудников слаженно работать. Команда образуется только в том случае, когда ее члены могут не только слушать друг друга, но и слышать. Потому при проведении тренингов по сплочению команды в «Пульсе» во главу угла ставят взаимодействие между разными подразделениями компании. «Командный игрок должен уважать мнение другой стороны, он может не соглашаться, но выслушать и принять – необходимое условие для эффективной командной работы. Вообще, уважение – это ключевой атрибут корпоративной культуры компании, который тонкой нитью проходит через взаимоотношения с производителями, клиентами, конкурентами и сотрудника-

ник, общаясь с партнерами по бизнесу вне компании, должен понимать, что является носителем определенных корпоративных ценностей. А это невозможно, если внутри компании не выстроена корпоративная культура, идентичная по смысловому наполнению тому, что мы транслируем как имиджевую составляющую», – говорит Нина Андреева. Очень важно, чтобы новые сотрудники, у которых сложились положительные впечатления о компании на основании информации из СМИ или интернета, видели, что все эти красивые слова и картинки соответствуют действительности. И тогда корпоративная культура будет передаваться клиентам компании через взаимоотношения менеджеров отдела продаж, водителей, операторов техподдержки с клиентами – заведующими аптеками, первостольниками. Именно

по этой причине в «Пульсе» подбирают в команду сотрудников со схожими взглядами, интересами и ценностными установками, за каждым сотрудником закрепляют конкретные объекты и дают ему максимум возможностей для самореализации и проявления инициативы. «Практически в каждом отделе существует зеленый свет для любого проекта, собственники бизнеса и руководители высшего звена всегда открыты для диалога и конструктивных предложений по улучшению и оптимизации процессов. Благодаря этому сотрудник всегда может реализовать свой потенциал независимо от стажа работы в компании и занимаемой должности», – подчеркивает Нина Андреева. По ее мнению, правильное решение уравнения под названием «успешный бизнес» зависит от продуманного, сбалансированного сочетания констант и переменных.

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА ГРАВЮРА ХЕНРИКА ГОЛЬЦИУСА «ДОСТОИНСТВА»

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

36

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА]

Тяжба и вздутие Выплаты пациентам за врачебные ошибки добрались до миллионов рублей. Сколько им еще расти? ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Здоровье не купишь, но платить за то, что ты его у кого‑то отнял, приходится все больше и чаще. Пациенты выигрывают один громкий процесс за другим и тем поднимают планку. Самое свежее достижение – 15 млн рублей за трагически закончившиеся роды. Растет и количество исков. Но порядка в процессуальной практике не прибавляется. Одинаковые случаи по‑разному трактуются в разных судах. Компенсация в несколько раз различается от региона к региону. До суда доходит мизерная часть исков, разбирательства идут так долго и сложно, что поиски правды могут закончиться финансовым крахом правдоискателя. Выплаты по суду слишком малы, чтобы надеждой на них оправдать исковый риск, но пациенты все равно судятся, а медицинским юристам это только на руку.

Об иске жительницы Петербурга Ирины Разиной к Первому Санкт‑Петербургскому государствен‑ ному медицинскому университету им. академика И.П. Павлова знает каждый юрист, даже если он не имеет никакого отношения к медицине. Ле‑ том прошлого года Приморский районный суд Санкт‑Петербурга назначил ей выплату в качестве компенсации морального вреда – 15 млн рублей. Плюс 292 тысячи рублей возмещения расходов на экспертизу, похороны ребенка и лечение. В российских роддомах случаются всякие непри‑ ятности и трагедии, но таких денег за моральный вред еще не платили никому и никогда. Когда подавался иск, сумма была эквивалентна $500 ты‑ сячам, к принятию решения судом первой инстан‑ ции долларовый эквивалент снизился до $430 ты‑ сяч, когда после апелляции вступило в законную силу решение городского суда – до $300 ты‑ сяч. Но и эта сумма ближе к американским реали‑ ям, чем к российским. Несколько лет назад группа исследователей изучила данные пяти крупных страховых компаний США, под страховым по‑ крытием которых находилось в общей сложности 489 медицинских учреждений и 33 тысячи врачей. Средняя сумма выплаты пострадавшим составила $485 348 (подробнее об этом – в материале «Пол‑ ный истец»). А ведь еще в начале 2000‑х приличной компенсацией морального вреда в России счита‑ лась сумма в 50 тысяч и даже 10 тысяч рублей. Уникальным стало и то, что суд удовлетворил требования истицы полностью, не уменьшив сумму заявленных требований. «За мою 16‑летнюю практику я с таким не сталкивался, чтобы вот так – сколько просили, столько и дали», – удивляется www.vademec.ru

Алексей Панов, управляющий омским Центром медицинского права. На самом деле случай Ирины Разиной в своей судебно‑процессуальной части неповторим, не по‑ хож на другие и демонстрирует проблемы правосу‑ дия нисколько не меньше, чем его успехи. История началась в 2010 году. Ирина Разина рожала в Первом питерском меде. Как рассказывается в су‑ дебном решении, предоставленном VM адвокатским бюро «S&K Вертикаль», во время родов возникли осложнения, но врачи решили не делать кесарево сечение, а вместо этого попытались завершить роды с помощью вакуумной экстракции плода (для этого на его голову надевается специальная присасываю‑ щаяся «шапочка»). В результате произошел разрыв матки, кесарево сечение все равно пришлось делать, а ребенок получил тяжелые повреждения и в «расти‑ тельном» состоянии прожил два года. Зашивая раз‑ рывы матки, Разиной случайно ушили мочеточник. Было еще несколько операций, а при последнем осмотре гинеколог «не рекомендовала ей снова бере‑ менеть и предложила подумать об усыновлении». Драма произвела впечатление на суд. Но дело не только в фактах, но и в их подаче. Суду предшествовала очень долгая подготовительная

«Судебно-медицинская экспертиза часто бывает необъективна, потому что члены экспертной комиссии имеют негласные договоренности с врачами» 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ работа. Адвокат Разиной Любовь Дуйко рассказала о ней в интервью «Деловому Петербургу». Иск был подан только в 2012 году, после смерти ребенка, до этого она наблюдала за Ириной, фиксировала все ее медицинские проблемы и траты, собирала справки, дождалась расследования, проведенного страховой компанией. Дуйко призналась интер‑ вьюеру, что «общалась с разными специалистами на предмет того, где лучше провести экспертизу». И решила в Петербурге ее не делать, потому что там слишком сильна «корпоративная солидарность» врачей. Многие юристы считают экспертизу вообще главной проблемой исков о врачебных ошибках. «Экспертиза часто бывает необъективна, потому что члены экспертной комиссии имеют негласные договоренности с теми, кому они эту экспертизу проводят», – говорит Николай Чернышук, директор краснодарского Центра по защите прав граждан в сфере здравоохранения «Право на здоровье». Ва‑ риант – заказать ее в другом регионе, чтобы эксперт и врач, чью работу он оценивает, хотя бы не были знакомы между собой. В деле Разиной экспертиза с выводами о многочисленных врачебных ошибках была, по предложению стороны истца, проведена в Москве. Суд, кстати, имел право и не соглашаться с таким предложением. Помогло и то, что Петербург – один из пионеров по части защиты прав пострадавших пациентов. Здесь было поставлено несколько предыдущих рекордов по размеру присужденных выплат. В частности, примерно за год до решения по делу Разиной суд взыскал с роддома им. В.Ф. Снеги‑ рева за моральный вред, причиненный при родах, в общей сложности 5 млн рублей – по 2 млн матери и ребенку и 1 млн отцу. Практика в разных регио‑ нах различается очень существенно, единых стан‑ дартов фактически нет: это, объясняют юристы, как если бы в Москве за безбилетный проезд брали штраф, а в Казани расстреливали. Вот, например,

статистика Пермского медицинского правозащит‑ ного центра, который свел воедино результаты своей деятельности за последние годы. Всего центр принял участие в 37 делах из сферы акушерства. В 18 из них дело закончилось гибелью ребенка или плода, в восьми – смертью матери. А выплаты пострадав‑ шим насчитали от 100 тысяч до 1,2 млн рублей. Мак‑ симум за гибель плода составил 650 тысяч рублей.

СРОЧНО АПЕЛЛИРОВАТЬ Юридическое обслуживание исков по поводу врачебных ошибок и недочетов – довольно молодая отрасль. «Лет пять назад юристы, занимавшиеся гражданским правом, поняли, что судебно‑ме‑ дицинская сфера представляет интерес, и таким

ЭКСПЕРТИЗА

ПОЛНЫЙ ИСТЕЦ Чего в США больше – медицинского ущерба без компенсации или компенсации без ущерба Несколько лет назад в New England Journal of Medicine было опубликовано большое исследование результативности исков о врачебных ошибках в США и обоснованности соответствующих судебных решений. По сути, главной целью ученых было разобраться, чего в их стране больше – потребительского экстремизма пациентов или ущемления их прав. Для анализа были взяты результаты деятельности пяти компаний, занимавшихся страхованием медицинских ошибок. В общей сложности они застраховали 428 амбулаторных учреждений 38

и 61 госпиталь с суммарным штатом 33 тысячи врачей. В среднем за год пришлось по 294 иска на одну компанию. То есть по одному иску на каждого 20‑го врача. Было исследовано

1 441 дело. Аналитики получали материалы уже законченных дел у страховщика и подвергали их экспертной оценке врачей, которые фактически заново, но уже в кабинетной тиши, без

давления со стороны адвокатов истца и ответчика, решали, был ли причинен пациенту вред и виноват ли в этом врач. Женщины подали 60% исков, и это вполне объяснимо,

VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА]

Первое судебное заседание по делу новорожденной Сони Куливец, лишившейся руки из‑за ошибки медиков. Медсестра Елена Сеничева (на переднем плане) получила в итоге 10 месяцев колонии, анестезиолог Владимир Пелипенко – 11 месяцев

ФОТО: ТАСС

образом появилась новая специализация», – расска‑ зывает Юлия Павлова, доцент кафедры медицинско‑ го права Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Она признает, впрочем, что таких юристов до сих пор очень мало. Возможность полноценно работать они получили совсем недавно – с принятием в ноябре 2011 года ФЗ‑323 «Об охране здоровья граждан». «Этот закон – конституция для врачей и пособие для пациентов. С ним изменилось все – механизм реализации прав пациента, обязанности врачей», – вдохновляется Павлова. Вот только оценить реаль‑ ный масштаб изменений крайне сложно. «Мы обра‑ щались с просьбой о сборе статистики в прокуратуру, но поддержки не нашли, – говорит Павлова. – Из дел о вреде здоровью специально выделять дела

потому что прецеденты в сфере акушерства и гинекологии оказались самыми распространенными, составив 19% от всех исков. На втором месте по числу исков – общие хирурги (17%). На третьем – лечащие врачи (16%). Потребительского экстремизма исследователи не заметили. На действительно сложные, драматичные случаи пришлось 80% исков. Из них 54% – на инвалидность разной степени тяжести, 26% – на смертельные www.vademec.ru

исходы. В 3% дел лечение не имело отрицательных эффектов, в 4% – ущерб ограничился психоэмоциональной травмой. Среднее время до закрытия дел составило пять лет, а каждая третья жалоба разбиралась шесть лет или дольше. Компенсацию получили 56% истцов, ее средний размер составил $485 348. Причем в суде было решено всего 15% споров, остальные решались в досудебном порядке. У судебного разбирательства

о ненадлежащем оказании медицинской помощи никто не хочет». Минздрав и Росздравнадзор анали‑ зируют жалобы, но не прослеживают их юридиче‑ скую судьбу. Остаются бюро судебно‑медицинской экспертизы, без которой не обходится ни одно дело такого рода: они помогают собрать обрывки стати‑ стики, но только по некоторым регионам. Например, в Новосибирске, говорит Павлова, в 2014 году было проведено 140 экспертиз в свя‑ зи с делами по искам пациентов. В городе живет 1% российского населения, так что, если прикиды‑ вать совсем грубо (отсутствие нормальной статисти‑ ки делает это простительным), общее количество рассматриваемых за год в суде пациентских исков можно оценить в 14 тысяч. Кстати, президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский в 2011 году оценил количество ведущихся в России дел по искам пациентов в 7 тысяч. Исков с каж‑ дым годом все больше, две цифры друг другу не противоречат. Гипотетические 7–14 тысяч исков, закончившихся возбуждением дела, – это верхушка айсберга. Исков, которые не дошли до суда, на порядок больше. Ка‑ ковы шансы на успех? Из 245 дел, в которых принял участие Пермский медицинский правозащитный центр, в пользу пациентов закончились 60% тяжб.

VM проанализировал несколько десятков дел за последние месяцы 2014 года, попавших на портал pravo.ru. Там доля удовлетворенных исков составила чуть больше 50%. В целом получается, что по «степени бдительно‑ сти» пациентов Россия тоже догоняет Америку. Там, по данным Public Citizen, количество вы‑ плат пациентам за врачебные ошибки колебалось в 2000–2009 годах между 10,7 и 16,6 тысячи в год, причем в последнее время отмечалась тенденция к снижению исковой активности. В России, если опять же грубо экстраполировать немногие име‑ ющиеся данные, выплат примерно столько же

свой плюс: средняя сумма компенсации в этом случае составляла $799 тысяч против $462 тысяч во внесудебном порядке. Зато и ставки в суде выше: средние расходы истцов на судебное разбирательство составили $113 тысяч против $42 тысяч при внесудебном решении вопроса. И наконец, главное, по данным исследователей: 27% истцов, пострадавших в связи с врачебной ошибкой, так и не получили компенсации. При этом

13–16% общих затрат страховых компаний пришлись на выплаты по искам, где, по оценке исследователей, врачебных ошибок не было. Фактически эти деньги потратили зря. Проигрыш в суде более четверти реально пострадавших – проблема куда более серьезная, чем выплаты тем, кто этого не заслужил, заявляют исследователи. И напоминают, что из полученных истцами денег более половины досталось адвокатам. n 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

На первом протезе зубы были слишком большие, на том, который его заменил, – слишком кривые, третий протез шатался (учитывая 50–60%‑ную долю побед пациентов и то, что население России вдвое меньше американско‑ го). При этом количество исков, в отличие от США, растет. У «Ингосстраха», рассказал VM начальник управления страхования ответственности компании Дмитрий Мелехин, несколько сотен договоров о стра‑ ховании ответственности медицинских учреждений. Число страхователей растет не спеша, на 10–15% в год, а с исками недовольных пациентов все гораздо серьезнее: четыре – в 2010 году, 11 – в 2011‑м, почти 60 – в 2014‑м. Средняя сумма претензий тоже уве‑ личивается: от 200–220 тысяч рублей в 2011 году до 400 тысяч в 2014‑м. Бюджетные лечебные заведения, как правило, не страхуют свою ответственность – неоткуда взять на это деньги. Но в последнее время, констатирует Мелехин, и бюджетники, столкнув‑ шись с валом исков, активизировались и находят возможности заключить такой договор. Ходят уже разговоры о потребительском экстремиз‑ ме. О том, что врачи боятся пациентов, а кое‑кто из них даже получает юридическое образование в до‑ полнение к медицинскому – так, на всякий случай. Но, несмотря на рекорды и общую активность в этой сфере, реальных шансов у среднего пациента очень немного.

СМЕРТЕЛЬНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ Ошибаются врачи, а иски подаются к медицин‑ ским учреждениям – организация отвечает за вред, причиненный ее работниками. Но только на том, что врач что‑то сделал неправильно или неумело, дело не построишь. Должен быть вред здоровью, явившийся следствием действий врача. Эта при‑ чинно‑следственная связь – самое сложное в иске. Хотя есть и другой путь, рассказал VM Алексей Панов из Центра медицинского права, – подать иск о защите прав потребителя, «это от 50 тысяч до 300–400 тысяч компенсации». Тут для успеха вред здоровью уже не обязателен. Большинство пациентских исков – это стоматология и родовспоможение, говорит управляющий партнер адвокатской группы «ОНЕГИН» Ольга Зиновьева, один из немногих адвокатов, занимающихся именно медицинскими делами (как на стороне истцов, так и на стороне ответчиков). Но хотя «стоматологи‑ ческие» иски довольно просты при доказывании ущерба, они не сулят больших выплат в качестве компенсации морального вреда. В случае выигры‑ ша можно получить компенсацию понесенных и предстоящих расходов плюс 100–300 тысяч рублей 40

за моральные терзания. С акушерством и гинеколо‑ гией наоборот: в российскую практику уже вошли миллионные выплаты, но доказать дефекты меди‑ цинской помощи, а тем более прямую зависимость причиненного вреда от этих дефектов очень нелегко. От слишком многих факторов зависит исход родов. А одной из самых неблагодарных сфер для истца юристы считают пластическую хирургию. Толчком для большинства исков здесь оказывается разочаро‑ вание пациента: он думал, что получится красивее. А это не то, что способно произвести впечатление на суд. «Вообще, ответчиком в суде быть легче, чем ис‑ тцом‑пациентом, – считает Зиновьева. – Есть колоссальные затруднения в доказывании. Истцу кажется, что перед ним последствия врачебной ошибки, но причинно‑следственную связь бывает очень сложно установить». Вот как проблемы доказывания выглядят на практи‑ ке. В прошлом году жительница Вологды обратилась в компанию «Частная стоматологическая практика» за лечением и протезированием. Началась череда ужасов. Пациентке вылечили зуб в верхней челюсти, поставили коронку и изготовили цельный съемный протез. Зубы на нем, разъясняет истица суду, оказа‑ лись как в сказке про Красную Шапочку – какие‑то очень уж большие. Врач стал их обтачивать – стер до металла. Пришлось делать новый протез. На этот раз врач угадал с размером, но не угадал с направле‑ нием – зубы вышли кривые. Тем временем воспа‑ лился зуб под коронкой – ее долго и мучительно снимали, лечили, ставили коронку обратно, а в кон‑ це концов зуб все‑таки удалили. Сделали новый протез – на этот раз из трех частей. Он шатался. Так прошло несколько месяцев. В конечном итоге вологжанка сделала себе зубы в другой клинике и потребовала вернуть 80 тысяч рублей из 105 тысяч, заплаченных «Практике», а также 40 тысяч за им‑ плантат на месте удаленного зуба и 40 тысяч ком‑ пенсации морального вреда. На суде вся эта история подтвердилась. Но иск удовлетворен лишь частично (полностью вообще бывает очень редко): гражданка получила 30 тысяч вместо требуемых 80, 14 тысяч – за срыв сроков лечения и 5 тысяч – за моральный вред (несколько месяцев без зубов). Эксперт отметил недостатки первого протеза, но прямой причин‑ но‑следственной связи между лечением зуба и его удалением не усмотрел: это могло объясняться «индивидуальными особенностями организма». Главный же просчет клиники, на его взгляд, состоял в недоговоренности: с пациенткой не был детально обсужден план лечения. Еще более удивительный для неспециалиста слу‑ чай: Приморский край, Дальнегорская центральная городская больница. Мужчине ставят диагноз ОРВИ, не заметив острого коронарного синдрома, не госпи‑ тализируют, в результате чего он умирает. В результате чего или после чего? Экспертиза, а за ней и суд оста‑ новились на второй версии, поскольку нет доказа‑ тельств противного: «Предотвратить летальный исход в условиях районной больницы не представлялось VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА]

РАСПЛАТНАЯ ВЕДОМОСТЬ Какие врачи чаще и серьезнее вредят пациентам

Хирургия Акушерство Терапия Травматология Гинекология Стоматология Педиатрия (включая детскую хирургию)

Медсестринское дело Анестезиология Рентгенология Косметология Офтальмология Онкология Скорая помощь Психиатрия Прочие ВСЕГО

ДОЛЯ СУДЕБНЫХ ДЕЛ, %

В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДАМ, %

ВЫИГРАНО ПАЦИЕНТАМИ, % ОТ ДЕЛ В ДАННОЙ КАТЕГОРИИ

СРЕДНЯЯ СУММА ВЗЫСКАНИЯ В ПОЛЬЗУ ПАЦИЕНТА, ТЫСЯЧ РУБЛЕЙ

17 15 12 11 10 6

7 11 10 2 2 0

55 54 48 68 84 57

285 542 341 204 985 339

5

3

62

1 075

4 3 3 3 2 2 1 1 5 245 дел

менее 1 2 1 менее 1 0 1 1 1 менее 1 100 дел

80 71 43 50 100 75 33 67 46 148 дел

1 387* 120 160 н/д 60 100 1 000 н/д 950 601

Источник: Пермский медицинский правозащитный центр, данные по 245 делам из практики центра, законченным ранее 2014 года *высокая цифра за счет 3,5‑миллионной выплаты по делу об ампутации руки у ребенка из‑за введения реланиума в артерию

возможным». Интересно, что наличие врачебной ошибки суд признал, просто, на его взгляд, она не стала непосредственной причиной смерти. Как и в деле против Звенигородской центральной город‑ ской больницы, где престарелой пациентке постави‑ ли диагноз «остеохондроз», не заподозрив инфаркта, не заметив диабета, не сделав целого ряда необходи‑ мых анализов. Она умерла. Суд признал, что «ква‑ лификация врачей не соответствовала отраслевому стандарту», но в иске сына женщины к больнице от‑ казал: прямая связь не прослеживается. От вскрытия, которое давало шанс ее обнаружить, истец отказался. «Никакой эксперт не установит причинно‑след‑ ственную связь без вскрытия и результатов гистоло‑ гии, – говорит Зиновьева. – Я всегда предупреждаю об этом клиентов. Можно доказать, что услуга оказана некачественно, вернуть за нее деньги. Но от‑ ветственность за все, что произошло дальше, не будет доказана». Одновременно с бременем доказывания представителям пациента приходится решать мно‑ жество других задач. Например, в практике Новоси‑ бирского отделения Центра медицинского права был случай, когда учреждение минимум трижды под‑ делывало амбулаторную карту, меняя в ней записи (это выяснилось при сравнения трех ее копий). Еще хуже, когда визит вообще нигде не фиксировался, а платили наличными. Но здесь обращаться надо уже не в суд, а в правоохранительные органы, говорит Зиновьева. У нее был случай, когда «после направле‑ ния заявлений о привлечении стоматолога к ответ‑ ственности в правоохранительные органы врач сам www.vademec.ru

пришел и предложил пациентке 480 тысяч рублей за полюбовное разрешение спора».

ОЧКИ ВПЕРЕД Сколько стоит судебный процесс против медуч‑ реждения? Крупная статья расходов – судебно‑ме‑ дицинская экспертиза, платить за которую должен инициатор разбирательства. Хотя если, например, это пенсионер или инвалид, суд может возложить по‑ четную обязанность на медицинскую организацию. В Петербурге экспертиза стоит 60–80 тысяч рублей, говорит Зиновьева, а в Ленинградской области, по непонятным ей самой причинам, дороже – от 90 тысяч. Высокая цена объясняется, но лишь отчасти, тем, что экспертное заключение всегда выдается коллегиально. Ведь должны присутствовать и профильный специалист, и судебный медик – только он может проследить и удостоверить ту самую причинно‑следственную связь, без которой «невоз‑ можно сделать вывод о наличии состава правона‑ рушения». Даже простейшие экспертизы обходятся недешево: самая бюджетная, на памяти Зиновьевой, стоила заказчику 45 тысяч рублей. Речь шла о про‑ верке неправильно выписанного рецепта на очки. Здоровью истицы они не навредили: она хотела ком‑ пенсации морального ущерба на сумму 30 тысяч руб‑ лей, меньше цены экспертизы. Для пациентских дел характерен не расчет, а эмоции, говорят юристы. В условную «ставку» – деньги, которыми пациент должен рискнуть, если хочет выиграть иск – надо включить и зарплату юриста. Медицинские дела 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Судебные дела по искам пациентов к врачам обычно длятся год-полтора. Но был случай, когда дело продлилось семь лет пациенты почти никогда не ведут самостоятельно, а наняв адвоката, надо сразу учесть, что он понадо‑ бится и при апелляции: проигравшие медики никог‑ да без нее не обходятся. Адвокаты могут брать за ка‑ ждую услугу отдельно или назначить общую сумму за ведение дела. Нижнюю границу указать невозможно – все зависит от объема оказываемых услуг. Дорогой адвокат может взять от 100 тысяч за довольно простое дело до 150 тысяч за сложное. Цена ведения «особо запутанных» дел может доходить и до 300 тысяч руб‑ лей. А например, Андрей Карпенко из московского филиала Центра медицинского права предпочитает брать по прейскуранту за каждую услугу отдельно – например, анализ документации на предмет уста‑ новления признаков недостатка медицинской услуги у него стоит от 40 тысяч рублей. На какой срок эти деньги изымаются из личного бюджета гражданина? В среднем такие дела длят‑ ся год‑полтора. Но Юлия Павлова из Первого МГМУ сталкивалась в своей практике с делом, которое, возвращаясь на доследование, открываясь и вновь закрываясь, тянулось семь лет. Оно закончилось в пользу пациента, но сумму после всех мытарств ему присудили «совсем маленькую».

ЕВРОПАРАЛИЧ За повреждение сонной артерии житель Томска по‑ лучил от «Росгосстрах жизни» в июле прошлого года 10 тысяч рублей компенсации морального вреда. А просил 100 тысяч. Моральный вред за неудачный зубной протез, который исправляли целый год, составил 15 тысяч рублей. Но есть и регионы‑пере‑ довики. Например, тот же Новосибирск. В 2009 году там слушалось громкое дело Анны Лаппи против клиники «Авиценна». Ребенок Лаппи умер в 2008 году сразу после родов. Первая экспертиза, рассказала адвокат Юлия Стибикина местному радио, показала, что вины «Авиценны» нет, легкие, на взгляд экспер‑ тов, в принципе не могли раскрыться. Экспертиза проводилась в областном бюро СМЭ. Тогда истица заказала другую экспертизу – в Алтайском крае, которая и констатировала вину врачей «Авиценны». Клиника, между тем, тоже не бездействовала. Было возбуждено дело о «фальсификации биологического архива» (частиц легкого) со стороны истицы. Лаппи, со своей стороны, потребовала возбудить против «Авиценны» и уголовное дело, но ей было отказано. Ситуация описывалась в прессе, Стибикина подала иск о защите чести и достоинства. В конечном итоге суд присудил Лаппи 7 млн – ровно столько, сколько 42

она просила. Правда, суд второй инстанции снизил затем эту сумму до 3 млн рублей. Предыдущий рекорд поставил Петербург, где ГУЗ «Родильный дом №18» присудили выплату 2 млн рублей женщине, ребенок которой в результате родовой травмы получил ДЦП. Какие выплаты преобладают? Есть не очень объ‑ емная, но показательная статистика Роспотреб‑ надзора по компенсации морального вреда, в том числе и в медицинской сфере. В 2011‑2012 годах средний размер таких выплат, связанных с некаче‑ ственным оказанием медицинских услуг, составил 24 600 рублей. Год назад Институт стратегического анализа ФБК ре‑ шил разобраться в сложившейся ситуации, сравнив Россию с Западной Европой. В качестве подопытно‑ го кролика взяли условного отца двоих детей с нера‑ ботающей женой, получившего паралич рук и ног. Судьба его даже в пределах Европы складывалась совершенно по‑разному: в Великобритании бедняга получил бы в общей сложности более 9 млн евро, в Швейцарии (где доходы на душу населения в пол‑ тора раза выше) – 5 млн, в Польше – 500 тысяч. Так же меняется и компенсация морального вреда: в Польше – 100 тысяч евро, а в значительно более бо‑ гатой Финляндии – всего 20 тысяч. Различия между странами связаны со многими причинами, говорит Игорь Николаев, директор Института стратегиче‑ ского анализа и один из авторов доклада, – уровнем жизни, системой здравоохранения. И хотя глобализа‑ цию никто не отменял, сглаживаться они будут чрез‑ вычайно медленно. Размеры исков, считает Нико‑ лаев, в России будут расти, но присуждаемые суммы могут и «заморозиться» в связи со сложившейся экономической ситуацией. Смысл исследования, впрочем, в другом. Компенсации в Европе меняют‑ ся от страны к стране, но в пределах одной страны такого разнобоя, как в России, нет. Там существуют и применяются методы расчета морального вреда. В России они тоже существуют, но не применяются. Суд руководствуется «требованиями разумности и справедливости», учитывает степень физических и нравственных страданий. «Мне представляется, что можно не испытывать потребность в формализации, потому что при этом есть надежда на более выгодный исход дела: вдруг запросишь побольше, и выгорит», – говорит Николаев. То, что в России не прецедентная система права, только усугубляет ситуацию, делая решения судов еще более произвольными. «Напра‑ шивается вывод, что определение морального вреда в России должно стать более формализованным», – говорит Николаев. А задачка с удовлетворением прочих требований прекрасно решается и в досудебном порядке, считает Николай Чернышук. По опыту его некоммерческого центра, таким образом можно решить 90% простых случаев (например, когда врач не выписал требую‑ щееся лекарство или отказывает в госпитализации). Но вот моральный вред без суда не компенсируют: нет гарантии, что, получив деньги, пациент не заявит новый иск, поняв, что страдания оказались больше, чем он считал в момент переговоров. n VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

[ГЧП]

Свят погас Почему приходят в упадок благотворительные больницы Бразилии ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

В декабре 2014 года прекратил работу всех отделений, кроме скорой помощи, Святой дом милосердия в Сан‑Паулу – крупнейшая благотворительная клиника в Латинской Америке. Причина банальна – огромные долги. По всей стране некоммерческие медучреждения испытывают серьезные трудности из‑за того, что государство оплачивает услуги, оказываемые населению в рамках Единой системы здравоохранения (SUS), только на 60% от их реальной стоимости. Чиновники оправдываются, указывая на необоснованное завышение расходов и коррупцию в больницах. Между тем в святых домах сейчас оказывается свыше половины всех медуслуг SUS, и если они из этой системы выйдут, государственному здравоохранению Бразилии будет нанесен серьезнейший удар.

За почти полтысячи лет своего существования благотворительные больницы, так называемые святые дома милосердия, стали неотъемлемой частью системы здравоохранения Бразилии. По португальской традиции эти учреждения на‑ ходятся под управлением религиозных братств или фондов. Первый из святых домов был осно‑ ван португальцами в 1543 году в городе Сантусе, штат Сан‑Паулу. Согласно федеральному закону 2009 года, свя‑ тые дома зарегистрированы как частные не‑ коммерческие организации. Это означает, что они имеют право зарабатывать деньги, но по‑ лученная прибыль не может быть перечислена учредителям, а должна быть полностью потра‑ чена на уставные цели больницы, то есть оказание медицинских услуг населению. На данный момент 54% консультаций, оказы‑ ваемых гражданам в святых домах, проводятся для Единой системы здравоохранения (SUS). Благотворительные организации обслуживают 60% онкобольных SUS, проводят 63% процедур химиотерапии и 68% хирургических операций. Иными словами, единая система здравоохране‑ ния Бразилии фактически немыслима без бла‑ готворительных больниц, большинство из кото‑ рых испытывают сейчас серьезные финансовые трудности. В июле 2014 года Святой дом милосердия в Сан‑Паулу, который проводил 31 тысячу кон‑ сультаций и 4 тысячи операций в месяц, закрыл отделение скорой помощи из‑за отсутствия средств. Штат Сан‑Паулу экстренно направил финансы в размере $1,14 млн, и больница верну‑ лась к нормальному функционированию, одна‑ ко в декабре закончились деньги на работу всех остальных отделений, кроме «скорой». Клиника прекратила прием амбулаторных пациентов, проведение хирургических операций и на‑ значенных обследований, задержала зарплату за декабрь и лишилась услуг уборки помещений www.vademec.ru

из‑за большого долга перед клининговой компа‑ нией. Общая сумма задолженности дома мило‑ сердия достигла $295 млн. Случай в Сан‑Паулу стал резонансным и спро‑ воцировал в обществе широкую дискуссию о финансировании благотворительных больниц. Как часто случается и в России, федеральное министерство и региональные власти штата Сан‑Паулу начали валить вину друг на друга. По данным Минздрава Бразилии, Святому дому в Сан‑Паулу необходимые средства были перечислены, но правительство штата больнице денег почему‑то не передало. Секретариат шта‑ та Сан‑Паулу, в свою очередь, утверждает, что дефицит вызван ошибками Минздрава. Святой дом милосердия в Сан‑Паулу стал сим‑ волом развала системы некоммерческих клиник в Бразилии. По данным Конфедерации святых домов милосердия и благотворительных учреж‑ дений Бразилии (CMB), в стране насчитывается 2 100 некоммерческих больниц, из которых 1 700 на данный момент работают в долг. Мини‑ стерство здравоохранения, главный источник финансирования подобных медучреждений, платит за оказанные медуслуги меньше, чем требуется. По словам президента CMB Эдсона Рогатти, дефицит ресурсов составляет ежегодно 5 млрд реалов (почти $2 млрд). Несмотря на то что Минздрав повысил тарифы оплаты услуг в рамках SUS, получается, что государство воз‑ мещает только 60% реальных затрат. Кроме нехватки средств, на работу благотвори‑ тельных больниц негативно влияют задержки

В Бразилии насчитывается 2 100 некоммерческих больниц, из которых 1 700 на данный момент работают в долг 43

платежей. В конце 2014 года кризис благотвори‑ тельного больничного сектора усугубился, когда все больницы страны не получили от Нацио‑ нального фонда здравоохранения (FNS) плату за процедуры средней и высокой сложности, предоставленные в рамках SUS. Благотво‑ рительным больницам предназначалось 55% от выделенной суммы в $1,3 млрд. Задержка выплат создала угрозу фактического прекраще‑ ния работы больниц. Чтобы решить проблему, региональные федерации святых домов начали искать способы надавить на правительство. Фе‑ дерация Сан‑Паулу (Fehosp), например, намере‑ на воздействовать на центральные власти через прокуратуру. Недостаточное и несвоевременное финансиро‑ вание тянет за собой еще одну проблему: боль‑ ницы берут банковские кредиты, чтобы платить персоналу и поставщикам. При этом тратить на выплаты по кредитам деньги, полученные в системе SUS, клиники по закону не имеют права. Средства, необходимые некоммерческим медучреждениям для покрытия долгов перед банками, перечисляют местные органы власти. Кроме того, для этой цели Минздрав страны выделяет деньги в рамках специальных госпро‑ грамм поддержки святых домов, но на покрытие всех долгов все равно не хватает. К 2015 году долги святых домов и благотво‑ рительных больниц превысили $6,4 млрд, что 44

почти в 10 раз больше, чем в 2005 году, когда сумма долга составляла $680 млн. На данный момент благотворительные клиники должны персоналу, поставщикам, банкам и государ‑ ственным органам почти столько же, сколько федеральное правительство выделило в 2014 году на все первичное медицинское обслуживание. Чиновники оправдываются тем, что боль‑ ницы сами завышают свои расходы из‑за не‑ рационального ведения дел или коррупции. Например, проверив финансовые отчеты того же Святого дома милосердия в Сан‑Паулу, пра‑ вительство штата и прокуратура заподозрили руководство больницы в неразумном расходова‑ нии средств, в том числе покупке медикаментов и строительных материалов по завышенной цене, выплате более высоких, чем положено, зарплат, а также в мошенничестве с контракта‑ ми на предоставление услуг парковки, уборки и стирки. Случай не единичный – в 2009 году в 28 кон‑ трактах с шестью святыми домами милосердия Федеральная служба контроля (CGU) выявила массу нарушений: закупки по завышенной цене, сговор с компаниями, участвующими в тенде‑ рах, и даже отсутствие в больницах якобы при‑ обретенного оборудования. Нельзя сказать, что Министерство здравоох‑ ранения Бразилии не предпринимало попыток спасти благотворительный больничный сек‑ тор, который постепенно приходит в упадок. Минздрав скорректировал в сторону увеличе‑ Святой дом милосердия ния тарифы на услуги, предоставляемые в си‑ в Сан‑Паулу, стеме SUS, и открыл для святых домов льготные крупнейшая кредитные линии в Бразильском банке развития в Латинской (BDNES). Помимо плановых платежей по SUS, Америке в прошлом году министерство дополнительно благотворительная выделило святым домам финансирование в раз‑ клиника, мере $1,4 млрд. Государственное финансиро‑ переживает вание увеличивалось, но не настолько быстро, самый тяжелый чтобы обеспечивать растущие нужды неком‑ кризис в своей истории мерческих клиник. Когда в конце 2013 года долг достиг $5,5 млрд, была разработана специальная Программа поддержки святых домов и благотво‑ рительных учреждений (ProSus), которая пред‑ полагала налоговую амнистию для некоммерче‑ ских учреждений, обслуживающих пациентов в системе SUS. Несмотря на все эти усилия, благотворительные клиники продолжают терпеть убытки. По дан‑ ным CMB, каждый год в Бразилии прекращает работу по крайней мере одна благотворительная клиника. Безубыточна лишь малая часть благо‑ творительных больниц, только потому, что в них нет скорой помощи и большую часть своих услуг они предоставляют клиентам с полисами ДМС, для которых тарифы существенно выше, чем в SUS. Если их примеру последуют другие не‑ коммерческие клиники, это станет очень серьез‑ ной проблемой для системы государственного здравоохранения страны. n VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

ФОТО: FLICKR.COM

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

ЦЭЛТ оправдывает средства Как врач-гастроэнтеролог в 90-е строил одну из первых в стране частных многопрофильных клиник ТЕКСТ: РОМАН КУТУЗОВ

Когда в нашей стране задули ветры перемен, Александр Бронштейн был уже вполне состоявшимся врачом, заведовал отделением гастроэнтерологии в столичной 7‑й клинической больнице. Многие в таком возрасте начинают задумываться о даче, внуках и пенсии. Однако когда в 1993 году перед ним встал выбор, продолжить работу в государственной медицине или на практике изучать рискованную профессию предпринимателя, он выбрал второе. Многое получилось не так, как было задумано, но в итоге сейчас он руководит одной из первых в столице частных больниц – собственным многопрофильным Центром эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ) с оборотом свыше 700 млн рублей в год, ни о чем не жалеет и говорит, что счастлив.

СОЮЗ РЫЖИХ Поначалу медицинская карьера Александра Бронштейна, уроженца города Проскурова (ныне Хмельницкий, Украина), складывалась вполне типично для советского врача. В 1961 году он за‑ кончил столичный Первый медицинский институт (позднее переименованный в Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова) по специальности «лечебное дело» и по распределению работал участковым врачом в московской поликлинике. Потом стал тера‑ певтом приемного отделения 67‑й ГКБ и в конце концов перешел в проктологическое отделение, функционирующее на базе 67‑й ГКБ совместно с Онкологическим институтом им. П.А. Герцена под руководством известного проктолога Алексан‑ дра Рыжих. Там помимо медицинской науки Бронштейн постиг еще одно важное искусство – Рыжих умел виртуоз‑ но использовать свои связи с высокопоставленными чиновниками для решения проблем отделения. В автобиографической книге «Шоссе энтузиаста» Бронштейн вспоминает, как его шеф за пять минут убедил своего пациента, партийного функционера из Грузии, обеспечить отделение новой мебелью и центнером дефицитной курятины в неделю для диетического питания больных. Позже этот навык не раз выручал Бронштейна в трудную минуту. В 1969 году Александр Рыжих скончался, в отде‑ лении сменилась власть, и отношения с новым начальством у Бронштейна не сложились: ему не дали возможности закончить научную работу и получить докторскую степень. Он даже задумался об эмиграции в Израиль, но родители этот план не поддержали – в Израиль могли и не выпустить, а за саму такую идею в СССР можно было попасть под репрессии. «Не знаю, правильно ли я поступил, отказавшись от эмиграции. Но точно не прогадал. Не хватило решимости, я банально испугался не‑ известности», – вспоминал позднее Бронштейн. www.vademec.ru

Промаявшись в 67‑й еще восемь лет, в 1976 году он по протекции бывшего однокурсника, начальника отдела Комитета народного контроля СССР Вик‑ тора Петрунька получил заманчивое предложение возглавить терапевтическое отделение в новой столичной больнице – 7‑й ГКБ. Навсегда простившись с проктологией, своего бывшего шефа Бронштейн до сих пор вспоминает с теплотой – портрет Рыжих, выкупленный у вдовы, украшает стену его кабинета в ЦЭЛТ.

КАМЕННЫЙ УГОЛ В «семерке» Бронштейн проработал почти 17 лет. Поначалу все шло как обычно, но в 1985 году Ге‑ неральным секретарем ЦК КПСС стал Михаил Горбачев, объявивший перестройку, и в стране постепенно начались перемены: на высшем уров‑ не вспомнили о хозрасчетных предприятиях, в 1987 году появились первые коммерческие ко‑ оперативы. Бронштейн к тому времени занимал в 7‑й ГКБ должность заведующего отделением гастроэнтерологии. Новый этап в его жизни начался, как водится, с но‑ вого знакомства. «Впервые я почувствовал, что появился шанс за‑ няться медицинским бизнесом, когда в 1988‑м познакомился с руководителем государственной компании «Главалмаззолото» Валерием Рудаковым

«Впервые я почувствовал, что появился шанс заняться медицинским бизнесом, когда в 1988‑м познакомился с руководителем государственной компании «Главалмаззолото» Валерием Рудаковым» 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

46

«Этот дом стоит на моих сосудах, нервах, мозгах», – говорит Александр Бронштейн

над ним и посмеивались: «Зачем тебе литотриптор, ты же гастроэнтеролог». Однако помимо морального удовлетворения пред‑ приимчивый доктор увидел в этом возможность зарабатывать и доплачивать что‑то врачам. На базе 7‑й ГКБ он создал Центр литотрипсии, который работал бесплатно, а также хозрасчетную организацию «Российский госпиталь», оказываю‑ щую платные медицинские услуги. «Надо сказать, все это было довольно смехотворно, деньги копеечные. Мы организовали одноместные палаты, пациенты платили деньги, а мы плати‑ ли больнице за пользование палатами. Все было законно. Я за все эти годы никогда не нарушал закон, никогда не было грязных денег, черного нала, все по‑белому, как и сейчас», – утверждает Бронштейн. Схема исправно работала почти пять лет, а потом начались сложности.

ОПЕРАЦИЯ «Ы» В конце 1992 года начальником Главного управле‑ ния здравоохранения Москвы стал Анатолий Соло‑ вьев. Бронштейн знал его еще по работе в 67‑й ГКБ, но это мало помогло делу. «Он меня узнал, но он хотел… Я даже не знаю, чего он хотел. Может, чтобы я просто пришел к нему на поклон. Помню, когда я хотел в 7‑й больнице как‑то отделить свою струк‑ туру, он устроил разнос, сказал: или вы уходите, или оставайтесь просто завотделением без Центра лито‑ трипсии и «Российского госпиталя», – вспоминает Бронштейн. Очень непростой выбор для 55‑летнего врача. Бронштейн, как тогда было принято говорить, VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

и его заместителем Иваном Алексеевым», – вспо‑ минает Бронштейн. Рудаков был очень влиятельным человеком в СССР, его должность приравнивалась к мини‑ стерской. Позднее он занимал высокие посты в государственных и частных компаниях России, связанных с золото- и алмазодобычей, таких как «Алмазы Якутии – Саха», ГОХРАН России, ком‑ пания «Полюс». Они с Александром Бронштейном по сей день дружат семьями. В 1988 году Рудаков, заручившись поддержкой энергичного завотделением, задумал создать в 7‑й ГКБ нечто вроде ведомственной больницы. У «Главалмаззолота» был доступ к редкому в СССР ресурсу – свободно конвертируемой валюте, на кото‑ рую госпредприятие имело возможность закупать до‑ рогостоящее импортное медицинское оборудование. «Формально оно поставлялось в больницы, но заку‑ палось под меня», – говорит Бронштейн в интервью VM. – «Главалмаззолото» купило нам оборудование, а мы отрабатывали это нашими услугами». Одной из первых покупок (видимо, в связи с потребностями заказчика) стал аппарат для ультразвукового дробления камней в желчном пузы‑ ре Sonolith, который стоил $800–900 тысяч, за ним последовали аппараты ультразвуковой диагностики, приборы для невиданной в СССР малоинвазивной эндоскопической хирургии. В советской медицине такой техники ни у ко‑ го не было, разве что в Четвертом управлении Минздрава, обслуживавшем партийную номенкла‑ туру СССР. «Я очень‑очень гордился тем, что у нас есть лито‑ триптор», – вспоминает Бронштейн, хотя коллеги

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

«выбрал свободу». Вопрос с помещением был ре‑ шен вроде бы удачно: знакомый из мэрии свел Бронштейна со Стеллой Пятигорской, директором частной клиники «Платные медицинские услуги», которая арендовала у города здание бывшей гомео‑ патической больницы на шоссе Энтузиастов, 62. Коммерсанты быстро договорились, благо пло‑ щадь семиэтажного здания в 11 500 кв. м позволяла легко разместить новую частную клинику. В обмен на крышу над головой ЦЭЛТ обязался платить субаренду и отчислять процент от своих доходов. Камнем преткновения оставалось импортное обо‑ рудование ценой в несколько миллионов долларов. «Помните такой фильм – «Операция «Ы» и другие приключения Шурика»? Так вот, Шурик – это был я», – смеется Александр Бронштейн. В план «побега» были посвящены только его бли‑ жайшие соратники. Все оборудование было заранее упаковано и вывезено в один день. Больше всего Бронштейн боялся, что его машины остановят на проходной больницы и просто не дадут вывезти приборы, инструменты и мебель, но все обошлось, главврач больницы не стал чинить препятствий. Вскоре после переезда, в апреле 1993 года, Брон‑ штейн зарегистрировал ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии», так началась его самостоятельная коммерческая жизнь. Очень скоро свежеиспеченному доктору‑бизнесме‑ ну пришлось столкнуться с весьма типичными для тех времен проблемами.

БИТВА ПРИ РЕГИСТРАТУРЕ Развернувшись в новом здании, ЦЭЛТ начал уве‑ личивать спектр услуг. «Реализовывалась моя мечта: после закупки ангиографической установки мы открыли кардиологическое отделение. Расширился круг использования эндоскопических операций в хирургии, гинекологии, урологии, нейрохирургии (заболевания позвоночника, операции при грыжах межпозвонковых дисков), мануальной терапии при болях в тазу. Все это превратило клинику ЦЭЛТ в многопрофильное учреждение», – вспоминает Бронштейн в своей книге. Однако не прошло и нескольких месяцев, как отношения с Пятигорской стали портиться. Она всячески притесняла ЦЭЛТ и постоянно повыша‑ ла арендную плату. В конце концов взбешенный Бронштейн отказался платить, и тогда ему было прямо объявлено, что клинику намерены выдворить из помещения. Как это случалось и прежде, выручил высокопо‑ ставленный пациент – приближенный Патриарха Алексия II генеральный директор художествен‑ но‑производственного предприятия Русской пра‑ вославной церкви «Софрино» Евгений Пархаев. По просьбе Бронштейна он организовал встречу врача с мэром Москвы Юрием Лужковым. Тот выслушал медика благосклонно и распорядился оформить ЦЭЛТ права аренды здания на 25 лет. Торжествующий Бронштейн объявил соперни‑ кам о выселении, попутно предложив наиболее www.vademec.ru

«Наш «гвоздь» – кардиология, конечно, сосудистая и эндоскопическая хирургия. Я говорю «хирургия», включая туда все: гинекологию, гастроэнтерологию, травматологию, офтальмологию» толковым сотрудникам «Платных медицинских услуг» перейти на работу в ЦЭЛТ. «Платные медицинские услуги» не сдались и подали иск в суд. Как вскоре выяснилось, были предприня‑ ты еще кое‑какие меры. Однажды утром Бронштейн обнаружил, что здание окружено крепкими ребята‑ ми из Союза бывших воинов‑«афганцев», которые не пускали внутрь сотрудников ЦЭЛТ. Тут Бронштейну помог еще один его пациент – за‑ меститель начальника Управления внутренних дел Москвы Виктор Киселев. По его распоряжению прибыли бойцы ОМОНа и разблокировали здание. Потом еще несколько лет тянулись суды, но победа в конце концов осталась за врачом. «Этот дом стоит на моих сосудах, нервах, мозгах, ну, может быть, только крови не произошло, по‑ тому что меня, слава богу, не расстреляли. Хотя и грозили, да как – не только мне, но и моей се‑ мье», – рассказал он в интервью VM. Как пишет Бронштейн в своей книге, его пытались «заказать» даже председателю Фонда им. Льва Яшина, из‑ вестному авторитетному предпринимателю Отари Квантришвили. К счастью, и тут помогло знаком‑ ство – якобы тот отказался, потому что знал Брон‑ штейна как врача, который не раз лечил известных спортсменов. Именно в разгар этой борьбы Бронштейн осознал, что совмещать бизнес и работу врачом невозможно. «По моему убеждению, нельзя заниматься и тем и другим. Есть люди, которые управляют круп‑ ными больницами и врачуют, их имена всем известны. Но это все государственные учреж‑ дения. Он нажал на кнопочку – и ему все при‑ везли, он может часть дня проводить в операци‑ онной. Мне же нужно думать, где взять деньги, чтобы купить МРТ, починить КТ, купить вто‑ рую ангиографическую установку и прочее», – говорит он. Вскоре Бронштейну пришлось освоить еще не‑ сколько необходимых бизнесмену навыков.

«НАРОДНЫХ АРТИСТОВ СССР БОЛЬШЕ НЕ БЕРУ» Конечно, знакомства с влиятельными людьми – это главный «капитал» любого медика. У основателя ЦЭЛТ стены в кабинете сплошь увешаны фотогра‑ фиями именитых пациентов – артистов, певцов, чиновников.

47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

НАЗВАНИЕ

ВЫРУЧКА ЗА 2013 ГОД, МЛРД РУБЛЕЙ

ЧИСТАЯ ПРИБЫЛЬ, МЛН РУБЛЕЙ

РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ , %

«Мать и дитя»

5,6

763

13,6

ОАО «Медицина»

2,7

551

20,4

«Семейный доктор»

1,6

258

16,1

умер, потому что пришла пора. Мы так и не узнали, что с ним произошло, только предполагаем. Он мог умереть здесь, мог умереть в Америке, мог умереть по дороге в аэропорт, мог умереть дома. А лечиться он хотел только у нас», – рассказал VM Бронштейн. Реакция была разной, вспоминает он. Черномыр‑ дин сразу все понял, а Лужков с врачом еще два года после этого не разговаривал, хотя и признал позже, что был неправ. Но нервотрепки Бронштейну хватило на 10 лет впе‑ ред. «Народных артистов СССР в качестве пациен‑ тов я больше не беру», – говорит он.

ЦЭЛТ

0,72

21,5

3,0

EBITDA НЕ ПРИХОДИТ ОДНА

НАШЕГО ПОЛКУ ПРИБЫЛИ Финансы частных клиник за 2013 год

Источники: СПАРК, «Мать и дитя»

«Если бы можно было рекламировать работу наших врачей таким образом! Представляете, большой пла‑ кат, изображающий улыбающееся лицо всенарод‑ ного кумира, и где‑то сбоку – разорванная в клочья его история болезни. И надпись: «Они исцелились в ЦЭЛТе!» – шутит Бронштейн. Но у всего есть оборотная сторона. В начале августа 1997 года Бронштейну позвонил давний друг – всенародно любимый артист Юрий Никулин. Пожаловался на плохое самочувствие и попросил положить в ЦЭЛТ. Обследование показало, что у 75‑летнего артиста острая стенокардия плюс целый набор тяжелых болезней. Везти его на лечение за границу было про‑ сто опасно, а в другую клинику ложиться Никулин и сам не хотел, и родственники его в этом поддер‑ жали. Бронштейн принял решение оперировать артиста в ЦЭЛТ, хотя, как он сам признает, надежды на успех было мало. Во время катетеризации сосуда у Никулина оста‑ новилось сердце. Его удалось снова запустить и за‑ вершить введение стента, потом потянулись долгие 15 дней реанимации. История, конечно, имела колоссальный резонанс. За эти 15 дней в ЦЭЛТ кто только ни приезжал справиться о здоровье народного любимца, в том числе премьер‑министр Виктор Черномырдин. Из Кремля звонил с вопросами президент Ельцин. Приемную Бронштейна штурмовали толпы жур‑ налистов. И все это время врач‑предприниматель знал, что надежды практически нет.

21 августа 1997 года знаменитый артист скончался. Разумеется, тут же раздались голоса критиков, кото‑ рые утверждали, что лечение велось неверно. Бронштейну пришлось срочно осваивать кризис‑ ный PR. И он выбрал правильную в таких случаях стратегию – информационную открытость. Он встречался с журналистами, водил телевизионные группы, показывал, рассказывал, объяснял. «Я написал статью, кажется, для «Комсомоль‑ ской правды», что каждый человек имеет право на смерть. Человек имеет право на жизнь, но все мы смертны и когда‑нибудь умрем. И Юрий Никулин 48

С тех пор бизнес Бронштейна развивался спокой‑ нее, без особых потрясений. Насколько успешно? Сейчас его ЦЭЛТ представляет собой многопро‑ фильную клинику. «Наш «гвоздь» – кардиология, конечно, сосудистая и эндоскопическая хирургия. Я говорю «хирургия», включая туда все: гинеколо‑ гию, гастроэнтерологию, травматологию, офталь‑ мологию. Поскольку у нас есть эндоваскулярная технология, мы с ее помощью работаем с гинеко‑ логами и урологами, проводим эндоваскулярное лечение миомы матки и предстательной железы», – рассказывает Бронштейн. Кроме того, следуя за спросом, он создал у себя службу «Хирургия ожирения», которая предлагает для лечения тяжелых случаев хирургические мето‑ ды: установку внутрижелудочного баллона, верти‑ кальную гастропластику, бандажирование желудка, гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Выручка ЦЭЛТ, по словам Бронштейна, составляет сейчас около 700 млн рублей в год. На что он сетует, так это на низкую маржинальность бизнеса. Если сравнить ЦЭЛТ с конкурентами (см. инфо‑ графику «Нашего полку прибыли»), его доходность действительно невелика. Как следствие, за 22 года работы ЦЭЛТ так и не смог собрать достаточно денег для того, чтобы открыть филиалы и создать сеть клиник. Недавно проведенный по его заказу аудит дал ЦЭЛТ относительно невысокую оценку стоимости бизне‑ са, в «несколько миллионов долларов». Сам Брон‑ штейн уверен, что цена должна быть не меньше $50 млн. «ЦЭЛТ, может быть, один из немногих в частной медицине занимается настоящей медициной. В Мо‑ скве открыто такое количество частномедицинских учреждений, что там есть все что угодно, кроме медицины. Если мы оцениваем нашу клинику в ка‑ ких‑то деньгах, по EBITDA, то эта самая EBITDA у нас ничтожно мала. Потому что интеллектуальный потенциал и то, что мы делаем, с точки зрения ком‑ мерции ничего не стоят», – ворчит так и не ставший до конца бизнесменом врач. Впрочем, он уверяет, что лично ему зарабатывае‑ мых денег вполне достаточно: «Я делаю то, что мне нравится, я никому не подчиняюсь, я свободен и счастлив». n VADEMECUM #5 (72) 9–15 февраля, 2015

›

Генеральный директор Мария Золкина

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на первое полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продлен до 20 февраля 2015 года

Стоимость подписки на первое полугодие 2015 года (январь – июнь)

4 840 руб. 00 коп.

Для оформления подписки

необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

реклама

›

реклама

Рег. уд. №ЛП-000109 (от 27.12.2010)