Vademecum #09 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

ХЕНДЕ КОХ

АМПУЛА РАСА

Немецкие эпидемиологи напугали христианских демократов корью

«Микроген» записан на «Ростех»

16+

#9 (76), 23–29 МАРТА 2015

VADEMECUM ШУНТИРОВАНИЕ КОГОРТЫ Что поможет российской кардиохирургии дотянуться до миллионов больных сердец

WWW.VADEMEC.RU

Третье заседание

21 апреля 2015 LOTTE Hotel Moscow

Москва, Новинский бульвар, д. 8, стр. 2

О КОНГРЕССЕ: 200+ делегатов, весь цвет российской розницы Доминантная аудитория: собственники бизнеса, генеральные директора, коммерческие директора аптечных сетей Максимальный охват ТОП100 журнала VADEMECUM, а также представители региональных аптечных сетей HIT! Заседания в формате «битв»: оживленные дискуссии без цензуры Вечерний прием ГЛАВНЫЕ ТЕМЫ: Новая политика отношений сетей и дистрибуции в условиях консолидации розничного рынка Производители и ритейлеры: как преодолеть недоверие и наладить прямую коммуникацию с сетями Производители и ритейлеры: на чем будет зарабатывать розница в кризис Кому нужны маркетинговые союзы и что они могут дать производителям

Организаторы ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ

Издательский дом

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

ТОВАРНЫЙ

НАК

журнал для первостольников

Официальные спонсоры

Спонсоры

О собо обращаем Ваше внимание на высочайший уровень аудитории – в таком составе и качестве российская аптечная розница не собирается нигде! УЧАСТИЕ ПОЗВОЛИТ: Понять, как структурные изменения на фармацевтическом рынке повлияют на рынок розницы За короткое время провести встречи с вашими существующими и потенциальными клиентами Укрепить свою репутацию на рынке Организовать с нашей помощью переговоры с партнерами

Информационные партнеры

Ждем Вас и Ваших коллег на аптечном конгрессе! Стоимость делегатского участия для фармкомпаний – 55 000 рублей с учетом НДС ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» 129090, г. Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3

Тел.: +7 (495) 755 5940 Факс: +7 (495) 755 5940

e-mail: info@idffmedia.ru www.vademec.ru

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Мы к вам, профессор

выходит еженедельно #9 (76), 23–29 марта 2015 n

«Кем угодно, когда угодно, что угодно, но чтобы это была такая бумажка, при наличии которой ни Швондер, ни кто‑либо другой не мог бы даже подойти к двери моей квартиры. Окончательная бумажка. Фактическая. Настоящая! Броня», – тре‑ бовал гарантий профессор Преображенский у влия‑ тельного пациента Петра Александровича в романе Булгакова «Собачье сердце». Его можно понять: неопределенность действует на нервы. А кто же у нас все‑таки будет надзирать за соблюде‑ нием правил надлежащей производственной прак‑ тики (или, проще говоря, GMP) при производстве лекарств – пока еще не определено. Конечно, бурную деятельность в данном направле‑ нии развернул Минпромторг – создал федеральное бюджетное учреждение «Государственный институт лекарственных средств и надлежащих практик» (ГИЛСиНП), который, по замыслу, должен зани‑ маться инспектированием фармпроизводителей. Вопрос, однако, еще окончательно не решен: закон «Об обращении лекарственных средств» оставляет выбор исполнителя на усмотрение правительства. Как писал VM в #35‑36 (60‑61) от 10 ноября 2014 года в заметке «Призрак офера», этим попы‑ тались воспользоваться ФАС и Минздрав, которые хотели бы передать контроль за производством в руки Росздравнадзора. В этом есть своя логика, ведь именно Росздравнадзор отвечает за качество лекарств. Чтобы защититься от поползновений, Минпромторг на основе инспекций ГИЛСиНП с января 2015 года начал торжественно выдавать первые сертификаты GMP, но положение института оставалось зыбким. Минпромторг проблему никак не комментировал, и в отрасли даже заподозрили, что регулятор уже не дорожит идеей создания инспектората на базе подведомственной структуры. Однако факты весомее аргументов: опубликованный на про‑ шлой неделе проект постановления правительства «Об утверждении Порядка выдачи заключений о соответствии производителя лекарственных средств требованиям правил надлежащей произ‑ водственной практики» расставил все на места. В нем постулируется, что Минпромторг «осу‑ ществляет выдачу заключений», а инспектиро‑ вание будет проводить «федеральное бюджетное учреждение, подведомственное федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по выдаче заключений» – иными слова‑ ми, ФБУ «ГИЛСиНП». Вот она, окончательная бумажка. Броня! Осталось дождаться, утвердит ли ее Петр Александро‑ вич, то есть Дмитрий Анатольевич.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева

n Обозреватели Ольга Гончарова, Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов n Корреспонденты Дарья Шубина, Марина Кругликова Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №0544

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#9 (76), 23–29 МАРТА 2015 [от редакции]

[коллизия]

Мы к вам, профессор | 1

Колкости режущих

[конструктор]

Одна из главных операционных страны запитана энергией конкуренции | 24

Детали по выбору редакции | 4 [план действий]

«Я не разоряю гнезда, которые сам свил»

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Кардиохирург Юрий Белов – о том, почему он ушел из РНЦХ и зачем вернулся | 28

[голевой пас]

Ампула раса «Микроген» записан на «Ростех» | 6 ДЕЛО НОМЕРА

[вечность двигателя]

[конфликт с интересом]

Гилениа вперед него родилась Дорогу на рынок российскому аналогу блокбастера от Novartis проложили лоббисты | 8

НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

Сердце слева Как направить отечественную кардиохирургию в сторону миллионов больных сердец | 12 [госгарантии]

[центр тяжести]

[конкуренция]

«Если городской бюджет не добавит денег, мы обанкротимся»

«Президент Ельцин достоин звания «заслуженный врач»

Инфанты миокарда

Профессор Иоселиани – о погружении кардиохирургии в ОМС | 16

Академик Ренат Акчурин – о роли административного ресурса в медицинских инновациях | 20

Как государство выдавливает частни‑ ков из сердечнососудистой хирургии | 32

[мировая практика]

Предсердие и труд Как западная кардиохирур‑ гия набирала миллиардные обороты | 18

[медтуризм]

Вывод капилляров Почему состоятель‑ ных «сердечников» так и тянет за рубеж | 37 VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[трудовые резервы]

«Я буду настаивать на том, чтобы голодовки не было» Лидер МПРЗ «Действие» Андрей Коновал – о том, как привезти медицинские протесты из регионов в столицу | 42

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

ЮРИЙ ПЯ, председатель правления Национального

научного кардиохирургического центра

Об успехах, провалах и чаяниях российских кардиохирургов – на стр. 12

670

тысяч рублей

присвоил главврач Кунашакской районной больницы Челябинской области на перепродаже препаратов частным клиникам. Как установило следствие, руководитель медучреждения списал 16 препаратов стоимостью более 70 тысяч рублей за упаковку, в то время как в медкарты пациентов, которым полагались медикаменты, вносились ложные сведения. Главврач полностью признал свою вину, возместил причиненный больнице ущерб, а также обязался выплатить штраф в 100 тысяч рублей.

БОЛЕЕ

«Недавно на Уолл‑стрит Казахстан был упо‑ мянут как важный стратегический партнер. В частности, было сказано, что кардиохирур‑ гический центр в Астане в настоящее время является одним из сильнейших конкурентов и считается одним из лучших в мире с точки зрения объемов и клинических результатов. И первое постисследовательское использование искусственного серд‑ ца нового поколения началось именно в Казахстане».

ОЦИФРОВАНО

3,7

составил в январе‑феврале 2015 года стоимостный объем произведенных отечественными предприятиями медицинских изделий, что, по данным Росстата, на 4,6% больше аналогичного показателя за январь‑февраль 2014 года.

млрд рублей

ОТВЕЧЕНО

Гайдом буду

ДМИТРИЙ ПУШКАРЬ, главный уролог Минздрава:

– Первые клинические рекомендации по урологии мы написали в 2014 году, в нынешнем планируем обнов‑ лять их. Сложности с внедрением рекомендаций в практику есть, поскольку люди не привыкли к стан‑ дартизации работы. «Гайдлайны» нужны для того, чтобы все врачи лечили одинаково хорошо, они пред‑ усматривают единообразное оснащение больниц и единообразное образование врачей. Поскольку в нашей стране такого единообразия этих двух параметров нет, клинические рекомендации внедряются с трудом. При этом следует понимать, что клинические рекоменда‑ ции во всех отраслях медицины должны обновляться регулярно – раз в год, два или три, в зависимости от количества новых данных. СЕРГЕЙ ШАЛАЕВ, руководитель областного кардиоло‑

гического диспансера Областной клинической боль‑ ницы №1 Тюменской области: – Мы уже давно работаем в соответствии с утвержден‑ ными клиническими рекомендациями по кардиологии и кардиохирургии. Рекомендации или протоколы лече‑ ния разрабатываются советом экспертов из крупных медучреждений со всей страны, это фундаментальные документы, которые только помогают врачу в работе. Хотя есть, конечно, направ‑ ления в медицине, где меньше доказательной базы, поэтому по‑прежнему существуют позиции, основанные на точке зрения и мнении отдельных авторитетов. МАРИЯ СДВИЖКОВА, руководитель консалтингового

отдела Aston Group: – Клинические рекомендации, безусловно, являются регламентом, гораздо более полезным врачу для ведения пациента, нежели стандарты лечения, по которым ТФОМ‑ Сы проверяют правомерность оказания медучреждением медицинской помощи. Сложность заключается в том, что сейчас клинические рекомендации, в отличие от стандартов, юридически

несостоятельны, то есть необязательны. Их внедрение в практику потре‑ бует ряда доработок и изменений во многие нормативно‑правовые акты. Если же имплементировать их параллельно со стандартами, в ряде случаев может возникнуть их несоответствие друг другу. Но то, что клини‑ ческие рекомендации должны стать обязательными к исполнению, совершенно очевидно, поскольку лишь в этом случае можно будет требо‑ вать их соблюдения и говорить о реальной возможности повышения качества медпомощи. ДМИТРИЙ ЛУБНИН, акушер‑гинеколог Европейской

клиники: – Возможно, в наших реалиях клинические рекоменда‑ ции сразу не заработают, потому что отсутствует опыт централизованного использования рекомендаций, а также нет структур, которые контролировали бы этот процесс. Как юридический механизм, ни «гайдлайны», ни стандарты лечения у нас не работают, так, как это происходит, напри‑ мер, в США, где доктора проводят лечение только в соответствии с жесткими рекомендациями FDA. Это позволяет защитить и доктора от пациентских исков, и пациента – от лишних расходов на лечение. АЛЕКСЕЙ БАБОВНИКОВ, федеральный эксперт Министерства образования и науки РФ:

– Клинические рекомендации обсуждаются уже не первый год. Важно, чтобы они разрабатывались в соответствии с утвержденными стандартами оказа‑ ния медпомощи, которые напрямую связаны с финан‑ сированием работы бюджетных медучреждений. Мы находимся в условиях страховой медицины, получаем денежные средства за тот объем медпомощи, который был оказан в соответ‑ ствии со стандартами. Нерегламентированная деятельность влечет за собой штрафы, поэтому, какими бы ни были клинические реко‑ мендации, если они расходятся со стандартами, следовать им никто не будет. Если рекомендации допускают какие‑то дополнительные диагностические мероприятия или лечебные процедуры, то кто за них будет платить? Больницы на это не пойдут.

VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, WWW.PROKURATURA39, ALTAYNEWS.KZ, ИСТРА.РФ, WWW.TYUMSMA.RU, DLUBNIN.RU, ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА М.СДВИЖКОВОЙ

Минздрав планирует до конца 2015 года разработать порядка 200 клинических рекомендаций, доведя таким образом общее число готовых протоколов лечения до 1 242, чтобы затем совместно с главными внештатными специалистами форсировать их внедрение в практику. VM выяснил у экспертов и представителей врачебного сообщества, как продвигается работа над «гайдлайнами» и готовы ли в отрасли к встрече с новыми рекомендациями.

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«Мы попали в ловушку, из которой выхода не оказалось. Наше требование – это рассмотрение вопроса о регла‑ ментировании действий сотрудников аппарата Мини‑ стерства здравоохранения по работе с остатком лекарственных средств, которые закупаются на федеральные деньги. Мы сделали запрос в Минздрав России, ответа пока нет». СЕРГЕЙ ТАБЕЛЬСКИЙ, руководитель

прокуратуры Калининградской

области

4,5

прошли обследование эпидемиологов в Якутске, где впервые за несколько лет зафиксирована вспышка кори. По словам руководителя республиканского Роспотребнадзора Маргариты Игнатьевой, в начале марта в республике было зарегистрировано 17 случаев заболевания корью, из них 15 – в Якутске.

тысячи человек

О том, как борются с эпидемией кори в Германии, – на стр. 47

ОТМЕРЕНО

ТРЕТЬИ – ЛИЧНО Всероссийский центр изучения общественного мнения выяснил, какие трудности возникали у россиян, обращавшихся за мед‑ помощью в последние полгода*. Примечательно, что отмеченные в опросе проблемы организации здравоохранения ощутили на себе около трети респондентов. Подробности опроса – в инфографике. часто сталкивался

сталкивался один-два раза

Не удалось попасть на прием к врачу из‑за его отсутствия или большой очереди 3%

не сталкивался

Не удалось купить необходимое лекарство из-за высокой цены 4%

16%

затруднились ответить

Грубость, хамство, равнодушие врачей и медсестер 4%

16%

11% 19%

21% 60%

21% 59%

Непрофессионализм врачей, неправильно поставленный диагноз или назначенное лечение

66%

Пришлось оплатить медицинские услуги, предоставляемые по ОМС, или льготные лекарства

4% 10%

В больнице отсутствовало необходимое оборудование, не было лекарств, перевязочных материалов и так далее 5%

11%

8% 13%

20%

66%

16%

68%

74%

Опрос проводился 28 февраля – 1 марта 2015 года. В нем приняли участие 1 600 человек в 132 населенных пунктах в 46 областях, краях и республиках России. Статистическая погрешность не превышает 3,5%.

Источник: ВЦИОМ

О том, что не устраивает в системе здравоохранения самих медиков, – на стр. 40

www.vademec.ru

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ГОЛЕВОЙ ПАС]

Ампула раса «Микроген» записан на «Ростех» ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Чтобы получить в полное распоряжение активы крупнейшего в стране производителя вакцин – НПО «Микроген», гендиректору «Ростеха» Сергею Чемезову пришлось ждать два года. 17 марта президент Путин подписал указ об акционировании принадлежавшей Минздраву компании и передаче 100% в пользу госкорпорации. Актив за‑ пишут, как и ожидалось, на «дочку» «Ростеха» – Национальную иммунобиологическую компанию (НИК). Теперь та сможет вплотную приступить к реализации амбициозного плана выстраивания монополии в системе Нацкален‑ даря прививок, а следом и в других емких сегментах рынка госзаказа. Правда, стратегия уже нуждается в коррек‑ тивах: в отличие от Минздрава, ФАНО отказалось сдать «Ростеху» еще одного крупного производителя вакцин – предприятие Института полиомиелита и вирусных энцефалитов (ПИПВЭ) им. М.П. Чумакова.

Согласно указу президента, полный переход «Микрогена» в структуру ГК «Ростех» должен быть завершен через 18 месяцев. В госкорпорации «передачу» уже поспешили назвать «стратегическим решением в сфере обеспечения национальной лекарствен‑ ной независимости». Программу модер‑ низации и развития производственной инфраструктуры «Микрогена» в «Росте‑ хе» еще не утвердили и отметили, что произойдет это только после того, «как будет проведен полный аудит предпри‑ ятия». Инвестировать в модернизацию, по предварительным оценкам ГК, планируется порядка 10 млрд рублей. В «Микрогене» комментировать буду‑ щие преобразования отказались. То, что «Микроген» в «Ростехе» рассматривают как стратегическое приобретение, стало ясно еще вес‑ ной 2013 года, когда гендиректором НПО был назначен Петр Каны‑ гин, экс‑генеральный директор ОАО «РТ‑Биотехпром», еще одной дочерней структуры госкорпорации. Уже летом 2013‑го Сергей Чемезов об‑ ратился к Владимиру Путину с прось‑ бой передать «Микроген», а также еще одного крупного государствен‑ ного производителя вакцин, ФГУП «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова», под контроль «Ростеха». Путин инициа‑ тиву предварительно одобрил, однако в конкретный указ она воплотилась не сразу и не в полном смысле. www.vademec.ru

Чтобы завоевать «Микроген», гла‑ ве госкорпорации потребовались союзники и терпение. Весной 2014 года Минздрав и «Ростех» зая‑ вили о стратегическом партнерстве и принялись вместе лоббировать в правительстве идею наделения госкорпорации правами единствен‑ ного поставщика иммунобиологи‑ ческой продукции на 2014–2017 го‑ ды. Также они попросили отсрочить переход на GMP для государ‑ ственных производителей вакцин, главным образом для все того же «Микрогена» и ПИПВЭ. Идея моно‑ полии в итоге поддержки до сих пор не нашла, а вот отсрочка модерни‑ зации госпредприятий возражений не встретила, хоть и не была закре‑ плена в конкретном документе. Внутри госкорпорации определенно‑ сти было не больше. Главный вопрос – на какую структуру будут заведены госактивы – НИК или «РТ‑Био‑ техпром» – стоял на повестке прак‑ тически весь 2014 год. Относительная ясность появилась только после того, как Сергей Чемезов подписал Страте‑ гию развития НИК до 2020 года. Со‑ гласно документу, оба госпредприятия («Микроген» и ПИПВЭ), а также круп‑ ные пакеты акций нескольких частных фармпроизводителей (подробнее в VM #37 от 17 ноября 2014 года), должны быть приобретены и оформлены имен‑ но на НИК.

По писаному не пошло практически сразу. Первая же сделка в этой чере‑ де – покупка блокпакета рязанского фармзавода «Форт» – была оформ‑ лена вовсе не на НИК, а на «РТ‑Био‑ техпром». Наконец, о переходе ПИПВЭ под крыло «Ростеха» теперь тоже речь не идет. В «Ростехе» под‑ тверждают, что до конца 2015 года действует мораторий на сделку по это‑ му активу. А источник VM, близкий к руководству института, говорит, что в ФАНО, которому подчиняется Институт им. М.П. Чумакова, вовсе не планируют расставаться с ПИПВЭ: «На базе предприятия будет создана внедренческая площадка для НИИ, подведомственных ФАНО». В то же время собеседники VM вну‑ три госкорпорации отмечают, что главный вопрос, который предстоит решить руководству «Ростеха», ка‑ сается не собирания активов, а вну‑ тренней конкуренции. Группам вли‑ яния внутри ГК так или иначе при‑ дется договариваться о разделении сфер ответственности. «Условная гра‑ ница полномочий существует. К при‑ меру, НИК отвечает за коммерческий результат, строительство монополии на рынке госзаказа. А вот за развитие огромного производственного бло‑ ка – площадок «Микрогена», кур‑ ганского «Синтеза», «Форта» и так далее – уже другая компетентная команда», – рассуждает он.n 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Гилениа вперед него родилась Дорогу на рынок российскому аналогу блокбастера от Novartis проложили лоббисты ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

До 31 марта Минздрав принимает заявки на включение лекарственных средств в перечень ЖНВЛП и программу «Семь нозологий». Оказаться в последней, то есть получить гарантированный рынок сбыта, рассчитывают и произ‑ водители препарата финголимода, предназначенного для лечения рассеянного склероза, – швейцарская Novartis с препаратом Гилениа и ООО «БиоИнтегратор», «дочка» подмосковного Центра высоких технологий «ХимРар», с биоаналогом Несклер. В Novartis сопернику были не рады и попытались добиться запрета на введение препарата в гражданский оборот. Очередной этап судебного противостояния завершился на прошлой неделе победой «Био‑ Интегратора». В суде отечественного разработчика защищали лоббисты из пациентских организаций.

Лонч Гилениа состоялся в 2010 году, а уже к кон‑ цу 2014 года он вместе со знаменитым Гливеком стал главным препаратом в глобальном портфеле Novartis с общими прода‑ жами $2,47 млрд (прирост по сравнению с 2013 го‑ дом – 28%). А вот рыночную судьбу Гилениа в России до сих пор счастливой назвать было трудно. Про‑ филь препарата – терапия рассеянного склероза – соответствует программе «Семь нозологий», однако в силу того, что ассортимент программы с момента ее создания в 2007 году до кон‑ ца 2014 года Минздравом не пересматривался, получить доступ к гаран‑ тированному рынку сбыта Гилениа не мог. В госзакуп‑ ки препарат все‑таки попал (в соответствии с поста‑ новлением правительства №890 от 30 июля 1994 года), то есть финансирование закупок финголимода ве‑ лось из зачастую скромных бюджетов регионов. Сто‑ имость же одной упаковки Гилениа превышает 100 ты‑ сяч рублей. Стоимость годо‑ вого курса лечения Гилениа 8

оценивается в 1,2 млн руб‑ лей на пациента. В итоге совокупные продажи Гилениа в 2014 году, по дан‑ ным Headway Company, составили 385,5 млн рублей, а в 2013‑м – 351,2 млн. Для сравнения, объем продаж другого оригинального пре‑ парата для лечения рассеян‑ ного склероза – Копаксона от Teva, который изначально был включен в перечень «Семи нозологий», – по итогам прошлогоднего закупочного сезона достиг 6,3 млрд рублей. Шанс попасть в «Семь нозо‑ логий» у Гилениа появился в конце 2014 года, когда Минздрав заявил о пла‑ нах пересмотреть перечни ЖНВЛП и «Семи нозоло‑ гий». В первый перечень финголимод был включен, во второй – нет. К сча‑ стью для Novartis, очередная корректировка перечней оказалась не за горами. Подписанные премьером Медведевым в прошлом году правила формирования ключевых лекарственных списков (постановление правительства №871) пред‑ усматривают, что ежегодно Минздрав в срок до 31 марта

должен принимать заяв‑ ки от участников рынка и общественных органи‑ заций, предложения по их корректировке. Однако, помимо слепой воли регу‑ лятора, существуют и дру‑ гие факторы, способные помешать Гилениа занять более серьезные позиции на рынке госзакупок. Глав‑ ный – появление на рынке конкурента – отечествен‑ ного биоаналога Несклера (владелец регудостовере‑ ния, упаковщик препарата Несклер – ООО «БиоИн‑ тегратор», производитель – ЗАО «МираксБиоФарма»). В «БиоИнтеграторе» делают на Несклер серьезную ставку: стоимость одной упаковки препарата будет ниже, чем у оригинального препарата – 75 тысяч рублей (цена пока не зарегистри‑ рована). Благодаря этому в «БиоИнтеграторе» рассчи‑ тывают занять доминиру‑ ющее положение на рынке финголимода с продажами на уровне 1,57 млрд рублей в год. Редкое дело, но агрессив‑ ный настрой отечественного производителя поддержали в пациентских организациях.

За скорейший выход на ры‑ нок Несклера ратуют два видных лоббиста – пре‑ зидент Общероссийской общественной организации инвалидов – больных рассе‑ янным склерозом Ян Власов и президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский. Последний пред‑ ставлял интересы «БиоИн‑ тегратора» в судебном споре с Novartis в Московском арбитраже. Процесс по иску россий‑ ского представительства швейцарской компании стартовал в ноябре, накану‑ не выдачи регудостоверения на Несклер. Действую‑ щего патента на Гилениа в России у Novartis нет, однако аргументы для отзыва регистрации у пре‑ парата‑конкурента юристы компании нашли. В Novartis посчитали незаконным использование ответчиком в целях госрегистрации сведений из обширного регистрационного досье – данных клинических и до‑ клинических исследований Гилениа. Мораторий, по их словам, должен действовать как минимум до 17 августа 2016 года, когда истечет

VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ТЯЖБА]

шестилетний срок исклю‑ чительных прав оригинато‑ ра на результаты исследо‑ ваний, предусмотренный п. 6 ст. 18 ФЗ‑61 «Об об‑ ращении лекарственных средств». По мнению истца, Минздрав, приняв данные исследований Гилениа при регистрации препарата Не‑ склер, нарушил эту норму. Действие статьи направлено на запрет использования оригинального препара‑ та для замены повторных испытаний. «Если препарат эквивалентен оригиналу по своим свойствам, то его можно было зарегистри‑ ровать лишь при наличии повторных полных испы‑ таний, без ссылки на ори‑ гинал», – утверждал в ходе судебного процесса адвокат Novartis Александр Хри‑ стофоров. Представители Novartis также настаивали на том, что регистрация Несклера могла состоять‑ ся только при наличии у ООО «БиоИнтегратор» собственной базы клини‑ ческих и доклинических испытаний дженерикового препарата. Российская компания, как утверждали адвокаты Novartis, не стала проводить полный ком‑ плекс КИ, а при реги‑ страции лишь сослалась на результаты анализа без‑ опасности и эффективности оригинального препарата Гилениа. Причем проводил исследование биоэквива‑ лентности двух препаратов «ХимРар», аффилирован‑ ный с «БиоИнтегратором». В активную стадию раз‑ бирательство перешло в середине марта, когда адвокаты Novartis решили переформулировать исковое требование – запретить ввод Несклера в гражданский оборот. Однако доводы остались, в принципе, теми же: ФЗ‑61 предусматривает, что оригинатору полагается шесть лет на то, чтобы оку‑ пить разработку. www.vademec.ru

Александр Саверский называл аргументы Novartis шаткими. Норма 61‑ФЗ о шестилетних исключи‑ тельных правах оригина‑ торов начала действовать 22 августа 2012 года, спу‑ стя полгода после подачи заявления о регистрации Несклера. А очередные изменения в 61‑ФЗ, которые введут согласие разработ‑ чика оригинального ЛС на использование данных собственных исследова‑ ний, вступят в силу только с 1 июля 2015 года. Иными словами, Несклер вовремя получил доступ на рынок. Судья Наталья Стрижова на заседании 20 марта по‑ считала позицию ответчиков более убедительной и в иске Novartis отказала. Впрочем, нельзя сказать, что победа далась лоббистам легко. Ян Власов считает, что на затягивание процесса повлияла невнятная позиция представителя Минздрава на первом заседании по иску Novartis, «поэтому спор, который изначально касался интеллектуальной собствен‑ ности, перерос в спор о реги‑ страции ЛС». Чтобы пози‑ ция регулятора впредь была внятной, общественникам пришлось искать участия Вероники Скворцовой. «Мы призвали министра более четко подбирать исполни‑ теля и взять под контроль весь судебный процесс», – рассказывал Власов VM накануне процесса. Призыв пациентского сообщества был услышан, в суде сторону Минздрава представлял замруководите‑ ля правового департамента ведомства. Сложно сказать, помог ли чиновник разо‑ браться в коллизии и повли‑ яло ли его участие на удов‑ летворенность сторон вердиктом. Представители Novartis приняли решение суда, но это не значит, что истец смирится с поражени‑ ем и потерей доли рынка. n 9

Угроза в сосудистом русле: артериальный тромбоз

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений являются приоритетным направлением современной кардиологии. Это обусловлено тем, что заболевания системы кровообращения преобладают в структуре общей смертности в большинстве стран мира. По данным ВОЗ, продолжительность жизни людей в разных странах на 50% определяется заболеваемостью органов кровообращения, поэтому вопрос профилактики этой патологии – один из важнейших в современной медицине. В России смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 700 человек на 100 тысяч населения в год, причем каждый третий из них умирает от атеротромбоза. Это прогрессирующее заболевание, связанное с атеросклеротическими изменениями в сосудах. Согласно социологическим исследованиям, большинство россиян имеют представление об инфаркте и инсульте, некоторые даже знают о заболеваниях артерий нижних конечностей и их грозных последствиях, однако мало кто осознает, что все эти заболевания – результат атеротромбоза. Значимым звеном профилактики ССЗ является применение антитромбоцитарных препаратов (АТП). В рекомендациях Европейского общества кардиологов отмечено, что помимо нормализации образа жизни огромное значение имеет медикаментозная терапия. Назначение антиагрегантных препаратов или АТП признано обязательным звеном профилактики и лечения атеротромбоза, а следовательно, профилактики и терапии большинства ССЗ. РОКОВОЙ ТРОМБ Вначале в крупных и средних артериях происходит отложение холестерина, разрастается соединительная ткань, между ее волокнами проникают нерастворимые соли кальция, в результате этих процессов образуются атеросклеротические бляшки, а стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается. При разрыве таких бляшек происходит повреждение стенок артерий, что приводит к активации тромбоцитов. Они закрывают собой место разрыва, склеиваются друг с другом, образуя непрочный тромб. Из разрушенных тромбоцитов высвобождаются активные вещества, способствующие превращению фибриногена в фибрин, нити которого делают тромб очень прочным. Такой тромб может частично или полностью закупоривать артерию в том месте, где он образовался. Если это происходит в коронарных артериях, возникают стенокардия или инфаркт миокарда, в мозговых сосудах – инсульт, в сосудах кишечника – мезентериальный тромбоз, в артериях нижних конечностей – перемежающаяся хромота или гангрена. В случае отрыва тромба он становится эмболом, потенциально опасным для любого органа. Атеротромбоз – заболевание системное, то есть никогда не происходит поражение одного органа. Известно, что атеротромбоз нижних конечностей в 70% случаев сочетается с ишемической болезнью сердца и в 25% – с сосудистой мозговой недостаточностью, при этом в 6 раз повышается риск развития инфаркта и инсульта. Популяционные исследования показали, что это заболевание на 8–12 лет сокращает продолжительность жизни

у людей старше 60 лет. Поэтому в настоящее время в лечении и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы антиагрегантной терапии придается особое значение. АНТИАГРЕГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Широко назначаемым антитромбоцитарным препаратом является ацетилсалициловая кислота, эффективность которой доказана многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями. В частности, клинические исследования VA, RISC, ISIS-2 убедительно продемонстрировали способность ацетилсалициловой кислоты снижать риск развития острого инфаркта миокарда, коронарной смерти и ишемического инсульта. Большинству пациентов в качестве вторичной профилактики показан постоянный прием ацетилсалициловой кислоты: повреждение даже небольшого участка миокарда или головного мозга может иметь трагические последствия для больного, вплоть до летального исхода. После перенесенной сердечно-сосудистой катастрофы риск развития повторного инфаркта миокарда или инсульта значительно возрастает. Поэтому основным компонентом вторичной профилактики является длительная антитромботическая терапия. ЭФФЕКТИВНАЯ КОМБИНАЦИЯ Долгое время применение ацетилсалициловой кислоты было ограничено побочными эффектами, возникающими при длительном применении, – эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Решить проблему удалось производителям препарата Кардиомагнил. Во-первых, путем соединения ацетилсалициловой кислоты с антацидом – гидроксидом магния, который практически мгновенно после попадания в желудок нейтрализует соляную кислоту и при этом не мешает всасыванию ацетилсалициловой кислоты. Во-вторых, путем снижения дозы. В кардиологической практике оптимальная терапевтическая эффективность ацетилсалициловой кислоты достигается при приеме минимальных доз – 75–150 мг. Существуют и другие механизмы действия АСК, которые отличают ее от других антиагрегантных препаратов и обусловливают ее уникальность. АСК оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина. Одновременно АСК способна активировать фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена и «разрыхление» волокон фибрина. Продемонстрированный высокий уровень эффективности ацетилсалициловой кислоты привел к тому, что любое средство, предлагаемое в качестве антитромбоцитарного, в исследованиях по выяснению его эффективности сравнивается не с «контролем», а с АСК. Более того, в последние годы замысел исследований по оценке АТП все чаще предусматривает сравнение двух групп больных: получающих АСК и получающих АСК в сочетании с новым антиагрегантом. Другими словами, лечение АСК признано бесспорным эталоном в предотвращении осложнений атеросклероза с помощью средств, влияющих на тромбоцитарное звено гемостаза.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ВЕЧНОСТЬ ДВИГАТЕЛЯ]

Сердце слева Как направить отечественную кардиохирургию в сторону миллионов больных сердец ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, МАРИНА КРУГЛИКОВА, ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ

В марте Правительство РФ по поручению Владимира Путина утвердило план проведения Года борьбы с сердеч‑ но‑сосудистыми заболеваниями. В перечне тематических мероприятий – информационно‑просветительская работа среди населения, масштабная диспансеризация по кардиологическим нозологиям, специализированные образовательные программы и проработка прикладной нормативной базы. Кардиохирургия, обеспечивающая радикальное решение сердечных проблем, в документе не отмечена. И это особенно странно, хотя бы потому, что Россия, где ежегодно проводится около 50 тысяч операций на открытом сердце, демонстрирует почти троекратное отставание от международных стандартов кардиохирургической помощи. Провести 2015 год в борьбе с сердечно‑сосудисты‑ ми заболеваниями предложил президент Влади‑ мир Путин в декабрьском послании Федеральному собранию. Поводом стали результаты глобального рейтинга здравоохранения, по которым Россия впервые была признана благополучной страной, где средняя продолжительность жизни превышает 70 лет. Чтобы довести этот показатель до 74 лет, президент и предложил объявить 2015 год Годом борьбы с сердечно‑сосудистыми заболеваниями. Болезни сердца стабильно становятся причи‑ ной более чем половины всех смертей в России. По данным Росстата, в 2013 году от таких забо‑ леваний умерли около миллиона человек, в том числе более 520 тысяч умерли из‑за ишемической болезни сердца. Здесь мы ничем не отличаем‑ ся от остального человечества: по данным ВОЗ, ишемическая болезнь сердца лидирует среди всех причин смертности в мире. С другой стороны, борьба с сердечно‑сосудистыми заболеваниями в России и до предложения прези‑ дента год от года активизировалась. Как заявляла в январе 2015‑го Вероника Скворцова, за послед‑ ние 10 лет смертность от болезней сердечно‑сосу‑ дистой системы в России снизилась почти вдвое – с 1 200 до 650 случаев на 100 тысяч граждан. А чуть раньше мэр Москвы Сергей Собянин рапортовал о двукратном падении в столице смертности от инфаркта миокарда. По словам чиновников, позитивной динами‑ ке способствовало развитие инфраструктуры лечебных учреждений. Например, с 2009 года количество клиник, в которых проводятся опера‑ ции на сердце и сосудах, выросло в стране почти на треть – до 274 медцентров, а количество опе‑ раций с использованием аппарата искусственного кровообращения – более чем на 20%, до 49 тысяч www.vademec.ru

вмешательств в год. А если сравнить с 80‑ми года‑ ми прошлого века, то общий объем кардиохирур‑ гических вмешательств вообще продемонстриро‑ вал шестикратный рост. Впрочем, этот успех выглядит менее впечатляюще, если сравнить нашу статистику с мировой. Нор‑ мой смертности от сердечно‑сосудистых заболе‑ ваний для развитых стран считается показатель 250–300 случаев на 100 тысяч населения, то есть Россия проваливается тут как минимум вдвое. А количество проводимых в стране операций на открытом сердце составляет немногим более 34% от уровня, достигнутого в США и развитых странах Европы, – тысяча на 1 млн человек. В Минздраве на запрос VM, почему кардиохирургия включена в перечень приоритетных мероприятий Года борьбы с сердечно‑сосудистыми заболеваниями и какое внимание будет уделяться этому направле‑ нию в принципе, не ответили. Главный профильный специалист Минздрава Лео Бокерия, собиравшийся дать VM интервью на эту тему, по не зависящим от ре‑ дакции причинам отказался от беседы. Так или иначе, до сих пор все инициативы пре‑ вратить операции на сердце и сосудах из дефицит‑ ной услуги в медицинский мейнстрим не имели успеха. За более чем 60 лет развития отечествен‑ ной кардиохирургии специальность пережила несколько всплесков, но так и осталась трудно‑ доступной, дорогой и малопонятной населению медуслугой. Масштабному продвижению этого на‑ правления каждый раз что‑то мешало – то кризис в стране, то отсутствие финансирования, то кон‑ курентные войны внутри отрасли. В начале прошлого века у России были все шансы стать мировым лидером в развитии сердечно‑со‑ судистой хирургии. Отечественные эксперимен‑ таторы активно практиковали хирургические 13

ДЕЛО НОМЕРА вмешательства на сердце и сосудах животных. Владимир Демихов, например, еще в конце 30‑х сконструировал первое в мире искусственное сердце и смог вживить его собаке. А его коллега Николай Теребинский в ходе эксперимента сумел создать и ликвидировать у собаки митральный проток. Об успехах физиологов‑новаторов было известно не только в России, но и за рубежом – к ним приезжали ведущие хирурги из США и Европы. Но конвертация научных побед в хирур‑ гические методики масштабного применения так и не произошла. Полноценно развить эти изобретения в отдель‑ ную индустрию помешала Великая Отечествен‑ ная война – ведущие советские хирурги ушли на фронт, где практиковали в том числе сосудистые операции. В США в то время уже появился аппарат искусственного кровообращения, там проводились уже десятки операций по удалению аневризм серд‑ ца и лечению пороков. В развитии кардиохирургии СССР уже тогда опоздал примерно на 10 лет. Всерьез операциями на сердце в стране занялись только в 50‑е годы. Тогда еще не существовало специализированных отделений сердечно‑со‑ судистой хирургии – вмешательства выполняли специалисты общехирургического профиля, накопившие фронтовой операционный опыт. Уже тогда определились четыре идеолога это‑ го направления в России – будущий министр здравоохранения СССР Борис Петровский, сын известного российского кардиохирурга Александр Вишневский, основатель крупнейшего в стране кардиохирургического центра Александр Бакулев и его ученик Владимир Бураковский. «В основ‑ ном тогда делались операции по удалению анев‑ ризм и лечению пороков сердца, – рассказывает директор музея РНЦХ им. Б.В. Петровского Павел Богопольский. – Операции по расширению ми‑ трального стеноза делались на работающем сердце так: хирург открывал грудную клетку, накладывал кисетный шов и вручную, на ощупь, расширял стеноз. Такая манипуляция давала больному об‑ легчение, правда, ненадолго». В 50‑е годы в СССР кардиохирургия считалась не просто уникальной медицинской технологией, а чем‑то запредельным, непостижимым. Потому и сколь‑нибудь успешных попыток масштабировать новации не предпринималось – в год в громад‑ ной стране проводились в лучшем случае десятки сердечных вмешательств. Но экспериментаторов это не останавливало. Ленинградский хирург Ва‑ силий Колесов выполнил в середине 60‑х первую в мире операцию маммарокоронарного анастомоза, примерно в то же время его успех повторил профес‑ сор Майкл Дебейки в Техасе. Но если американцы начали развивать инновацию в методику, то в Союзе врачи восприняли разработку в штыки. Всесоюзный конгресс кардиологов постановил запретить опера‑ цию, а на Колесова начались гонения. Всплеск интереса к отечественной кардио‑ хирургии произошел в 70–80‑е годы: начали 14

проводиться операции аортокоронарного шунти‑ рования при ишемической болезни сердца, транс‑ плантации, получила развитие сердечная арит‑ мология. Активность во многом стимулировала облетевшая в 1967 году мир новость об успешной трансплантации сердца, которую провел хирург из ЮАР Кристиан Барнард, до этого, кстати, при‑ езжавший учиться у Владимира Демихова. Борис Петровский, уже занимавший пост мини‑ стра здравоохранения СССР, отнесся к операции осторожно и не спешил внедрять ее в практику. Тема на время угасла, после того как у Александра Вишневского скончалась пациентка с пересажен‑ ным сердцем. Зато в стране получили прописку другие нова‑ ции, в том числе аортокоронарное шунтирова‑ ние и маммарокоронарный анастомоз. Пионера методики Василия Колесова к тому времени уже реабилитировали, и он начал практиковать. «Од‑ ним из первых аортокоронарное шунтирование сделал хирург Марат Князев, который работал в советском представительстве ООН в Нью‑Йор‑ ке и видел, как такие вмешательства проводят американские врачи. Вернувшись на родину, он начал продвигать эту операцию во Всесоюзном

ПОЧЕМУ ВМЕШИВАЛИСЬ Структура показаний к операциям с искусственным кровообращением, 2013 год, % 3,02

16,4

25,2

0,54 0,32 0,14

54,38 ■ ишемическая болезнь сердца ■ приобретенные пороки сердца ■ врожденные пороки сердца ■ патология аорты

■ кардиомиопатия ■ патология других сосудов* ■ другое**

* включены операции на других сосудах (преимущественно на легочной артерии) ** в основном изолированные операции коррекции аритмий

Источник: Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова «Сердечно-сосудистая хирургия», 2013 год

VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ВЕЧНОСТЬ ДВИГАТЕЛЯ]

научном центре хирургии», – рассказывает ученик Князева профессор Борис Шабалкин. Параллель‑ но такие операции делали хирурги Института им. А.В. Вишневского и Центра им. А.Н. Бакулева, негласно ведя между собой состязание. К 80‑му счет кардиохирургических вмешательств пошел на сотни в год. Хирург Валерий Шумаков провел первую успешную трансплантацию сердца. В этой сфере наметились лидеры, каждый со сво‑ ей специализацией. Если в ВНЦХ и Институте им. А.В. Вишневского делали ставку на аортоко‑ ронарное шунтирование, приобретенные пороки, то в Центре им. А.Н. Бакулева развивали хирургию врожденных пороков сердца, а также новые мето‑ дики лечения аритмий сердца, автором которых стал сотрудник центра Лео Бокерия. Получили известность и региональные центры – например, Институт патологии кровообращения Минздрава РСФСР, возглавляемый Евгением Мешалкиным. Но в целом интерес к кардиохирургии оставал‑ ся фрагментарным, масштабной госпрограммы по развитию специальности не существовало. Отчасти этому способствовали кардиологи, не понимавшие и боявшиеся хирургических вмешательств. «Доходило до абсурда – колле‑ ги, например, больше опасались осложнений от коронарографии, которая, по сути, является диагностикой состояния пациента, чем от аорто‑ коронарного шунтирования», – вспоминает Борис Шабалкин. Развал СССР молодые ростки кардиохирургии заметно потоптал. Профильные центры и специа‑ лизированные отделения клиник с трудом пере‑ жили перестроечные безденежье и запустение, выжившим приходилось проявлять недюжинный энтузиазм, коммерческую хватку и задействовать влиятельных пациентов. Системный подход к развитию сердечно‑со‑ судистой хирургии российская власть начала демонстрировать уже в «нулевые». Знаковым для отрасли проектом стало открытие федераль‑ ных кардиоцентров, построенных по целевой программе развития медицины высоких тех‑ нологий. Каждый из кардиоцентров получал по 4‑5 тысяч квот в год, что давало им возмож‑ ность покрывать потребности профильной медпомощи в своем регионе. Догнать мировых кардиохирургических лидеров России не уда‑ лось, но благодаря реализации этой программы число проводимых в стране операций замет‑ но – в полтора‑два раза – выросло, и в 2009 году составило 40,3 тысячи вмешательств. До послед‑ него времени этот показатель ежегодно увеличи‑ вался на 5‑6%. Сейчас, в связи с переходом на одноканальное финансирование и не к месту случившимся кризисом, в кардиохирургии снова грядет спад и обостряется конкуренция. «В свете последних экономических событий выживать трудно, – гово‑ рит Андрей Лушкин из ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского». – Регионы стали меньше www.vademec.ru

ТЕМПОРИТМ ТОП10 медучреждений по количеству операций, проведенных на открытом сердце в 2013 году

КЛИНИКА

ГОРОД

КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕН‑ НЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ В 2013 ГОДУ

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Москва

4 287

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова

СанктПетербург

2 932

Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. ака‑ демика Е.Н. Мешалкина

Новосибирск

2 760

Краевая клиническая больница №1

Краснодар

2 163

Федеральный центр сердечнососудистой хирургии

Пермь

2 073

Федеральный центр сердечнососудистой хирургии

Пенза

1 849

Федеральный центр сердечнососудистой хирургии

Челябинск

1 573

Областная клиническая больница №1

Екатеринбург

1 525

Республиканский кардиологический центр

Уфа

1 391

Хабаровск

1 294

Федеральный центр сердечнососудистой хирургии

Источник: Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. «Сердечно-сосудистая хирургия», 2013 год

отправлять нам пациентов, чтобы сохранить квоты у себя, так как могут прооперировать большинство пациентов на местах, а к нам отправляют только тяжелых, наиболее затратных больных». Алексей Кротовский из московской ГКБ №15 кон‑ куренции боится меньше, чем полного погруже‑ ния в ОМС: «С одноканальным финансированием просто катастрофа. Страховой тариф покрыва‑ ет покупку одного стента на одного больного. А пациенту ведь может понадобиться несколько стентов. А из‑за задержки с квотами на 2015 год, которые нам еще не пришли, пришлось вдвое сократить количество операций аортокоронар‑ ного шунтирования, пациенты стоят в очереди. Мы их отправляем в другие федеральные центры или муниципальные больницы, но там ситуация не лучше». По словам руководителей отделений и клиник, добавил им работы и Год борьбы с сердечно‑сосу‑ дистыми заболеваниями. «Страховые компании стали еще жестче контролировать ведение доку‑ ментации, отчетности, особенно по ОМС, на док‑ тора идет сейчас большее давление, – говорит Андрей Лушкин из Института им. А.В. Вишнев‑ ского. – С одной стороны, это дисциплинирует, с другой – еще больше осложняет жизнь». Под‑ робнее о заботах кардиохирургов – в следующих материалах «Дела номера». n 15

ДЕЛО НОМЕРА

«Если городской бюджет не добавит денег, мы обанкротимся» Профессор Иоселиани – о погружении кардиохирургии в ОМС ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Давид Иоселиани первым в России поставил на поток операции по стентированию и баллонной ангио‑ пластике, проводимые без использования аппаратов искусственного кровообращения. В 90‑е годы он организовал госпредприятие «Научно‑практический центр интервенционной кардиоангиологии» (НПЦИК) и за два десятилетия довел его мощность до 4 тысяч операций в год. Конкурировать в этом сегменте с НПЦИК могут сегодня только федеральные кардиоцентры. Но профессора Иоселиани беспо‑ коит не столько лидерство в сегменте, сколько переход его клиники на одноканальное финансирование и критичное снижение операционного оборота.

– Ради организации городской клиники кардиоангиологии вы ушли из знаменитого Бакулевского центра, почему? – Это направление в научном центре имени Бакулева тогда только начали развивать, я был первым из тех, кто провел в России операцию стентирования и стал вплотную заниматься такого рода вмешательствами. К 90‑м в Баку‑ левском центре был накоплен хороший опыт, который позволял задуматься о внедрении таких операций в масштабную клиническую практику, что на отдельной научной пло‑ щадке сделать трудно. Был и еще один мотив: в российском здравоохранении в тот момент сложилась парадоксальная ситуация, когда столичные медучреждения получали большее финансирование, чем федеральные. И город давал больше возможностей для развития но‑ у‑хау. Мне удалось встретиться с руководством Москвы, объяснить, что я хотел бы постро‑ ить абсолютно новый центр интервенционной хирургии. Меня поняли с полуслова и сразу же предоставили площадку – филиал ГКБ №6. Это было богом забытое место, где уже мно‑ го лет не было ремонта, но оно располагалось прямо в центре города, и я согласился постро‑ ить на этой базе новую клинику.

«Мы полностью переходим на одноканальное финансирование, и в департаменте нам сообщили, что дотаций от города можно уже не ждать» 16

– Сколько средств было вложено в создание клиники? – На стартовом этапе на оснащение и ре‑ монт было направлено около $5 млн. Ев‑ гений Примаков, бывший в то время пре‑ мьер‑министром России, и правительство Москвы помогли с получением банковских кредитов. Здание требовало капитального ремонта, который окончательно завершился только в 2000‑х. В первое время мы делали десятки операций в год, и это была в ос‑ новном баллонная ангиопластика. Стенты стоили тогда очень дорого – почти $5 тысяч за одно изделие. В 1996 году мы отметили первую сотню операций и начали активнее практиковать стентирование. А к «нулевым» делали уже несколько сотен интервенцион‑ ных операций в год плюс операции на от‑ крытом сердце, в том числе аортокоронарное шунтирование. То есть стали полноценным городским центром сердечно‑сосудистой хирургии, а по основному профилю – стен‑ тированию и ангиопластике – лидерами в стране. – А где еще в те годы делались интервенцион‑ ные операции? – Мы долгое время возглавляли российский топ‑лист по количеству таких вмешательств. Соотношение операций без искусственного кровообращения и вмешательств на открытом сердце у нас составляло 1 к 10–15, что выше международных норм. Нашими конкурента‑ ми смогли стать лишь федеральные центры высоких медицинских технологий. Когда они открылись, мы потеряли безусловное ли‑ дерство, но место в ТОП5 по стентированию и баллонированию сохранили. VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ГОСГАРАНТИИ]

– Вы имеете в виду, что убыток будет неоткуда компенсировать? – Именно. Тариф ОМС на стентирование при остром коронарном синдроме в Москве находит‑ ся на приемлемом уровне – около 150 тысяч руб‑ лей. Этими деньгами можно обеспечить зарплату сотрудникам, оплатить коммунальные услуги и покрыть другие необходимые расходы. А вот тариф на такую же операцию при стенокардии, для которой требуется тот же стент, составляет 19 тысяч рублей. На эти деньги нельзя купить даже расходники, не говоря уже обо всем осталь‑ ном. Если мы будем проводить эти операции всем, а город не добавит денег, мы обанкротимся. – Вы как‑то пытаетесь справиться с этой проблемой? – Пока ситуативно. Мы проводим больным со стенокардией коронароангиографию и ста‑ вим в очередь – до получения федеральных квот. Понятно, что по итогам года количество операций сократится.

ФОТО: ТАСС

– Из каких источников тогда финансировалась клиника? – Основную часть расходов клиники обеспе‑ чивал городской бюджет. В конце каждого года я составлял смету, в которую включал все плани‑ руемые затраты, потом отправлял ее в столичный Департамент здравоохранения, оттуда она ухо‑ дила на согласование в правительство Москвы и потом возвращалась к нам. Правда, в урезан‑ ном виде. Тем не менее я понимал, что у меня есть бюджет такого‑то размера, и я могу с ним работать. Позже мы стали получать и федераль‑ ные квоты, но они выделялись нам, как город‑ скому учреждению, по остаточному принципу после федеральных центров – в середине 2000‑х мы получали ежегодно не более 500–600 квот. – Когда для вас начался переход на однока‑ нальное финансирование? – Два года назад. Тогда стентирование при остром инфаркте миокарда и стенокардии были включены в тарифы ОМС. С 2013 года мы полу‑ чали уже смешанное финансирование – субси‑ дии от города, средства ФОМС и федеральные квоты. От ФОМС мы получили чуть более 200 млн рублей, что тогда покрывало только 60% фонда оплаты труда за вмешательства, проведенные по программе госгарантий. Тогда мы еще не почувствовали убытка, поскольку финансовый разрыв компенсировали городские субсидии. Подобная ситуация повторилась и в прошлом году – мы получили даже чуть больше средств по ОМС, свыше 210 млн руб‑ лей. А вот в текущем году ситуация может стать критической, поскольку клиника полностью перешла на одноканальное финансирование, и в департаменте нам сообщили, что дотаций от города можно уже не ждать. www.vademec.ru

Глава НПЦИК Давид Иосели‑ ани столкнулся с трудностями существования в системе ОМС

– Какого снижения операционной деятельности вы ожидаете? – Примерно в полтора раза. В прошлом году мы выполнили более 3 900 интервенционных операций. За почти завершившийся I квар‑ тал этого года – 405 вмешательств. То есть к концу года мы сделаем 1 600–1 900 операций по ОМС. И если получим квоты в том же объе‑ ме, что и в прошлом году, то общее количество операций доведем до 2 200–2 400. Я уже писал письма в столичный Департамент здравоохра‑ нения об этой ситуации, но ответа пока нет. – А платные пациенты? – Этот источник дохода пока нельзя воспри‑ нимать всерьез. В прошлом году мы заработа‑ ли на платных услугах не более 4‑5 млн руб‑ лей. Москвичи в большинстве своем пока не готовы самостоятельно оплачивать такие дорогие вмешательства. – По количеству проводимых кардиохирурги‑ ческих операций в пересчете на миллион на‑ селения Россия отстает от многих стран мира. Как вы считаете, почему? – Хирургическое лечение заболеваний сердца до сих пор не очень популярно. Многие паци‑ енты сидят дома, страдают и даже не понима‑ ют, что могут решить свои проблемы опера‑ цией стентирования или аортокоронарного шунтирования. С другой стороны, московские, например, поликлиники тоже не всегда охот‑ но отправляют пациентов к хирургу, им легче лечить больных терапевтически, регулярно получая средства из ФОМС. Если в середине 2000‑х еще был непродолжительный период, когда интервенционная хирургия стала бурно развиваться, то сейчас она снова в стагнации. n 17

ДЕЛО НОМЕРА

Предсердие и труд Как западная кардиохирургия набирала миллиардные обороты ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА

Гегемонами мировой кардиохирургии справедливо считаются пионеры сердечно‑сосудистой медицины – США и Германия. Поставить такие операции на поток американцам и немцам помог прагматизм, выразившийся в систем‑ ном подходе к решению сердечных проблем, – они методично развивали механизмы финансирования кардиохи‑ рургической помощи, инфраструктуру клиник и производство специализированных медизделий. Согласно рекомендациям ВОЗ, опубликованным еще в 1984 году, независимо от уровня развития страны и ее географического положения, потреб‑ ность в операциях на открытом сердце составляет тысячу на 1 млн населения в год. В Германии про‑ водится тысяча операций на 800 тысяч жителей, а в США, где хирурги проводят тысячу операций примерно на 300 тысяч человек, этот показатель втрое превосходит «возовский» норматив. Как у них получилось придать кардиохирургии подоб‑ ный размах?

КЛАПАН&КЛАПАН Американцы начали вплотную заниматься кардио‑ хирургией еще до начала Второй мировой войны. В 1930 году врач‑кардиолог Альберт Хайман раз‑ работал искусственный электрический водитель ритма для использования в сердечной реанима‑ ции, а три года спустя ученые из Университета Джона Хопкинса провели исследование влияния электрического тока на сердце, результаты которо‑ го легли в основу нескольких аппаратов для сердеч‑ но‑легочной реанимации. «Почва для проведения операций на сердце в США была создана еще в 30‑е и 40‑е годы: американцы уже тогда создали работоспособный аппарат искусственного крово‑ обращения, а также начали активно использовать эндотрахеальный наркоз. Поэтому, когда в других странах реконстуктивные операции на сердце еще только изучались в экспериментах на животных, в США они уже применялись в хирургической практике», – рассказывает директор музея РНЦХ им. Б.В. Петровского Павел Богопольский. В 1948 году сразу четыре американских хирурга независимо друг от друга провели успешные операции при митральном стенозе. А в нача‑ ле 50‑х врачи из Университета Миннесоты сделали первую в мире успешную коррекцию

Средняя зарплата кардиохирурга в США составляет около $290 тысяч в год 18

врожденного порока сердца с использованием искусственной гипотермии. Примерно в то же время, в 1953 году, хирург Джон Гиббон одним из первых в мире провел в Филадельфии опера‑ цию на открытом сердце. Практическое развитие дисциплины стимулиро‑ вало появление на рынке медицинских изделий США новых устройств, существенно повышающих качество проводимых кардиохирургических опе‑ раций и позволяющих облегчить жизнь пациентам с тяжелыми заболеваниями сердца. В 1952 году бостонскому исследователю Полу Золлу удалось создать первый внешний кардиостимулятор – устройство, которое крепилось на пояс пациента, подключалось к электрической розетке, и оно подгоняло работу сердца с помощью двух металли‑ ческих электродов, размещенных на груди больно‑ го. В начале 60‑х американский инженер Уилсон Грейтбатч разработал уже первый в мире вживляе‑ мый кардиостимулятор. В те же годы знаменитый кардиохирург Майкл Дебейки получил грант в $2,5 млн на разработку искусственного сердца. Уже в 1966 году ему удалось решить задачу частич‑ но, создав левожелудочковый обход. Изобретения быстро привлекли внимание круп‑ нейших производителей оборудования. В 1972 году компания Medtronic представила и запусти‑ ла в производство первый программируемый электрокардиостимулятор, за ним последовали предложения конкурентов, в том числе Edwards Lifesciences. А компания Johnson&Johnson пример‑ но в те же годы стала одним из ведущих произво‑ дителей и мировых экспортеров искусственных клапанов сердца. Хирургические новации и передовое производство медизделий сделали США глобальным лидером по физическому и финансовому объему рынка кардиологических операций. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), в год в стране проводится около 500 тысяч одних только коронарных шунтирований, что составляет более половины от всех вмешательств на сердце в Штатах. Сердечно‑сосудистые опе‑ рации проводятся как в государственных, так и в частных медучреждениях. Стоимость ко‑ ронарного шунтирования в США, по данным VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

за 2013 год, составляет в среднем около $75 тысяч, но может достигать и $100 тысяч. Как правило, расходы на эту операцию, как и на ряд других распространенных типов кардиохирургических вмешательств, включены в медицинскую страхов‑ ку американцев. Кардиохирургия является одной из самых высоко‑ оплачиваемых врачебных специальностей в стране. По данным Национального общества торакальных хирургов, на сегодняшний день вход в американ‑ ские операционные разрешен более 3,5 тысячи кар‑ диохирургов. Чтобы стать специалистом в этой об‑ ласти, необходимо в течение четырех лет отучиться на врача, а затем провести пять лет в ординатуре по общей хирургии. На четвертый год ординатуры студент может подать заявку на практику и обу‑ чение по кардиохирургическому профилю, что займет еще около двух‑трех лет. Однако упорство оправдывается – средняя зарплата кардиохирурга в США, по данным исследовательской компании PayScale, составляет около $290 тысяч в год.

ФОТО: GALLERYHIP.COM

ПО ВЕЛЕНИЮ ХЕРЦА Немецкие хирурги занялись сердечной мышцей еще раньше американцев. В 1896 году немецкому хирургу Людвигу Рену впервые удалось успеш‑ но наложить шов на сердце пациенту с ножевым ранением. Предполагается, что это была одна из первых в мире операций на открытом сердце. Уже в начале XX века в Германии начали проводить хирургические вмешательства при констриктив‑ ном перикардите. Соперничать с США за мировое кардиохирургиче‑ ское лидерство Германии сегодня позволяет разви‑ тая инфраструктура специализированных клиник. По данным Немецкого общества торакальной и сердечно‑сосудистой хирургии (DGTHG), прием кардиологических пациентов осуществляют 79 клиник, в которых работают около 950 сердеч‑ но‑сосудистых и торакальных хирургов. В числе медучреждений, в которых проводятся операции на сердце, могут быть как профильные отделения крупных университетских клиник или больниц, так и отдельные кардиоцентры. В 2014 году количество оперативных вме‑ шательств на открытом сердце в Германии, по информации DGTHG, которую общество опубликовало в феврале 2015 года, впервые превысило отметку в 100 тысяч случаев, точная цифра – 100 394 операции. Из них на коронарное шунтирование традиционно пришлось более по‑ ловины вмешательств – 53,8 тысячи. Значитель‑ ной оказалась в прошлом году и доля операций на сердечных клапанах – по сравнению с 2013 го‑ дом число вмешательств такого типа увеличи‑ лось на 6%, достигнув показателя в 31,3 тысячи. Как отмечается в сообщении DGTHG, в стране сокращается число трансплантаций сердца, с 1998 года по 2014‑й, когда было проведено 294 пересадки, объем этого вида кардиопомощи снизился на 40%, что в профсообществе считают www.vademec.ru

В 2014 году количество оперативных вмешательств на сердце в Германии впервые превысило отметку в 100 тысяч операций

признаком «жестокосердия» – немцы все реже готовы жертвовать свои органы. Стоимость самой распространенной в Германии кардиологической операции – коронарного шун‑ тирования – составляет от 9‑10 тысяч евро и может доходить в отдельных случаях до 40 тысяч. Возме‑ щение затрат клиники, как и оплата большинства операций на сердце (в том числе трансплантации, стоимость которой, по данным DGTHG, может достигать 130 тысяч евро), идет через систему госу‑ дарственного страхования, охватывающего сегодня около 70 млн жителей страны. Учитывая стоимость кардиологических операций, Германия, по данным газеты Deutsches Ärzteblatt за 2010 год, лидирует по объему государственных затрат на кардиохи‑ рургию: ежегодно только на оперативное лечение ИБС бюджет страны тратит около 6,4 млрд евро при общих расходах государства на кардиохирургию свыше 11 млрд евро. По данным DGTHG, возраст пациентов отделе‑ ний кардиохирургии год от года увеличивается – в 2014 году доля «сердечников» в возрасте 80 лет и старше составила 14,2% от общего числа пациен‑ тов. При этом показатели выживаемости кардио‑ хирургических больных в период их нахождения в стационаре остаются на прежнем уровне. По словам вице‑президента DGTHG и руководите‑ ля клиники сердечно‑сосудистой хирургии в уни‑ верситетской клинике Шлезвиг‑Гольштейн Йохена Кремера, Германия сохраняет за собой место сре‑ ди европейских лидеров с точки зрения доступности кардиохирургической помощи. Как заявил Кремер в феврале прошлого года, если, например, в сканди‑ навских странах время ожидания кардиологической операции составляет около полугода, то в Германии пациент будет прооперирован в течение четырех не‑ дель после того, как ему поставили соответствующий диагноз. «Есть много случаев, когда пациент мог быть прооперирован буквально в течение несколь‑ ких дней», – отметил Кремер. n 19

ДЕЛО НОМЕРА

«Президент Ельцин достоин звания «заслуженный врач» Академик Ренат Акчурин – о роли административного ресурса в медицинских инновациях ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Рената Акчурина в начале 80‑х личный кардиолог Брежнева – академик Чазов – пригласил построить «с нуля» хирургическое отделение в Российском кардиологическом научно‑производственном комплек‑ се (РКНПК). Акчурин с задачей справился. И продолжает заниматься развитием российской кардиохирур‑ гии по сей день.

– Многие микрохирурги, ваши коллеги по ВНЦХ, в 80‑е ушли в коммерчески перспективную пластическую хирургию. Почему вы выбрали кардиохирургию? – Евгений Иванович Чазов, который тогда был директором РКНПК, принял решение открыть в центре отделение сердечно‑сосудистой хирур‑ гии и пригласил его возглавить. У меня к тому времени накопился большой опыт проведения операций на сосудах малого диаметра, которые мы делали под руководством Виктора Крылова, возглавлявшего отдел микрохирургии ВНЦХ. В 51‑й городской больнице, клинической базе центра, я проводил реконструктивные опера‑ ции на питающих сосудах и нервах, операции по восстановлению утраченных пальцев и дру‑ гих конечностей. Наверное, мой опыт и повли‑ ял на выбор Чазова. До этого РКНПК дважды предпринимал попытки открыть такое отде‑ ление, но они не увенчались успехом. Первым в 50‑е годы такое отделение организовал Фикрет Заргарли. Он и его хирурги проводили опера‑ ции при врожденных и приобретенных пороках сердца, подбирались к аортокоронарному шун‑ тированию, но у них умирали многие боль‑ ные. В Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова [входит в состав РКНПК. – VM] этого не потерпели и решили закрыть отде‑ ление, чтобы не подрывать авторитет института.

Ренат Акчурин стал одним из идеологов программы развития ВМП в стране

«Проведя первые 100 операций аортокоронарного шунтирования, мы потеряли только одного больного, в то время как по всей стране уровень летальности был 10–20%» 20

Потом на базе РКНПК было открыто отделение хирургического лечения нарушений ритма, но оно тоже долго не продержалось. Таким обра‑ зом, я и пришедшие со мной коллеги стали уже третьей взявшейся за это дело группой хирур‑ гов. Наше преимущество заключалось в том, что, во‑первых, к тому времени отечественная кардиохирургия уже успела накопить значитель‑ ную экспертизу и знания, а во‑вторых, у нас был опыт работы с операционным микроскопом, который мы стали использовать в новом отделе‑ нии, и этот метод давал хорошие результаты. – Как же после двух неудачных попыток РКНПК решился на третью? – Кардиологи начали понимать, что ишеми‑ ческая болезнь сердца в подавляющем боль‑ шинстве случаев должна лечиться с помощью хирургического вмешательства. Статистика наблюдений показала, что больные с высоким поражением нисходящей артерии или несколь‑ ких артерий сердца живут гораздо меньше, если они лечатся медикаментозно, по сравнению с па‑ циентами, которых оперируют. Качество жизни прооперированных больных тоже было значи‑ тельно выше. Поэтому Евгений Иванович Чазов, заслуженно считавшийся в нашей стране одним из наиболее прогрессивных кардиологов, принял решение открыть такое отделение в своем центре.

«КЛИНИКА, ГДЕ В ГОД ДЕЛАЮТ МЕНЬШЕ 200 ОПЕРАЦИЙ, ОБРЕЧЕНА» – С кем вы тогда конкурировали? – Операции на открытом сердце делали в ВНЦХ, ИССХ им. А.Н. Бакулева, МОНИКИ, в кардиохирургических центрах Новосибирска, Киева, Вильнюса, Риги, Минска. Еще такие операции проводили военные сердечные хирур‑ ги. Во всем СССР образца 1985 года проводи‑ лось ежегодно не более 10 тысяч операций всех VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ЦЕНТР ТЯЖЕСТИ]

типов. Было безумно стыдно. Первый вопрос, который задавали нам американцы при встрече на конференциях и научных мероприятиях: «А сколько вы делаете операций?» Они знали, что у нас их делается ничтожно мало. И это не‑ смотря на то, что российские врачи были пионе‑ рами и авторами многих кардиохирургических операций – таких, например, как маммароко‑ ронарное шунтирование, впервые выполненное профессором Василием Колесовым, или аорто‑ коронарное шунтирование, которое выпускник факультета физиологии МГУ Владимир Деми‑ хов проводил на собаках в 40‑е годы. – А сколько операций проводилось тогда в США? – Около 200 тысяч вмешательств в год. Уже были выработаны международные нормативы по количеству операций в пересчете на населе‑ ние страны и даже на одну клинику. Считалось, что клиника, которая выполняет за год меньше 200 операций с искусственным кровообращени‑ ем, обречена на большие проблемы. Нет смысла развивать в этой клинике сердечную хирур‑ гию, если уровень не растет. Клиника, которая делает больше 200 операций, сама себя совер‑ шенствует, там улучшаются результаты. Норма операций при ишемической болезни сердца составляет 600 вмешательств на миллион на‑ селения в год. Столько операций выполнялось в высокоразвитых странах – в США, Швеции, Швейцарии, Франции. А у нас делалось 8 тысяч операций на 220 млн населения. Нонсенс!

ФОТО: WWW.RUSPEP.RU, ТАСС

– Почему мы так отставали? – Здравоохранение финансировалось по оста‑ точному принципу. Декларировалось, что самое дорогое у человека – это жизнь, а на самом деле хирургией в кардиологии на государственном уровне никто всерьез не занимался. Мы, едва открыв отделение, обивали пороги высокого начальства, чтобы получить какое‑то финанси‑ рование, оборудование, расходный материал. – Сколько денег потребовалось, чтобы открыть отделение? – Думаю, что расходы на первом этапе достига‑ ли нескольких миллионов долларов. На отделе‑ ние не жалели ничего. Евгений Иванович пони‑ мал, что для достижения уровня американских больниц, во‑первых, нужно было отправлять на стажировку врачей, а во‑вторых, обеспечить хорошее оснащение. Перед началом работы он отправил меня на два месяца в Техас на стажи‑ ровку к профессору Майклу Дебейки. Дальше мы начали закупать оборудование: наркозную аппаратуру, аппарат искусственного кровоо‑ бращения, расходники к нему. Отечественные наркозные и дыхательные аппараты были на до‑ потопном уровне, не учитывали тонкой дина‑ мики, по сути, это была просто механическая качалка, которая загоняла кислород в легкие. www.vademec.ru

После аорто‑ коронарного шунтирования, проведенного Ренатом Акчури‑ ным, президент Борис Ельцин стал относиться к кардиохирур‑ гии с особенным вниманием

А зарубежный аппарат определял многие па‑ раметры: влажность, податливость легочного русла, выстраивал тренды состояния больного. Поэтому все приходилось закупать за рубежом, стоило это довольно дорого. Цена одних только расходных материалов для аппарата искус‑ ственного кровообращения колебалась от $500 до $600 на больного. Зато по уровню оснащения мы стали ничуть не хуже крупнейших центров, где в то время проводились кардиохирургиче‑ ские операции. – На каких операциях вы тогда специализировались? – В основном на аортокоронарном шунти‑ ровании. Проводили довольно много опера‑ ций на сосудах нижних конечностей, сонных артериях, вмешательств при пороках сердца. В первый год работы, когда я вернулся из США, провели 70 операций на открытом сердце, и дальше их количество только росло. Мы очень четко следовали протоколу, проводили тща‑ тельнейший мониторинг состояния больного после операции, ни в коем случае не позволяя ему умереть. Таким образом, оперировать мы начали уже по самым современным техноло‑ гиям и, проведя первые 100 операций аорто‑ коронарного шунтирования, потеряли только одного больного, в то время как по всей стране уровень летальности составлял 10–20%.

«ЕВГЕНИЙ ИВАНОВИЧ БЫЛ САМЫМ «ХИРУРГИЧЕСКИМ» КАРДИОЛОГОМ» – Многие кардиологи до сих пор скептически от‑ носятся к хирургии. Когда вы начинали, подобные настроения наверняка были еще сильнее. – В то время кардиологов можно было по‑ нять. Представьте, что вы терапевт и даете больному лекарство, предупреждая при этом, что в 10% случаев он умрет. Примерно 21

ДЕЛО НОМЕРА

«Я обращался к своим пациентам для привлечения средств, когда нерегулярность финансирования становилась угрожающей» 22

– С 80‑х годов вы вместе с Евгением Чазовым работали в Четвертом главном управлении Минздрава. Регулярное общение с кремлевскими чиновниками как‑то помогало развивать центр? – Иногда я обращался к своим пациентам для привлечения средств, когда нерегулярность финансирования становилась угрожающей. Например, в 90‑е американские хирурги уже использовали эхокардиографию, и я понимал, что на несколько лет отстану, если не куплю этот аппарат. Тогда я обратился к Виктору Черномырдину, который тоже был моим паци‑ ентом, и он помог. Да и потом многие высокопо‑ ставленные люди не раз нам помогали с осна‑ щением, расходниками, благотворительностью. – После операции аортокоронарного шунтирова‑ ния, проведенной Борису Ельцину, вы наверняка получили не фрагментарную, а масштабную госу‑ дарственную поддержку? – Я бы не сказал, что это как‑то кардинально изменило работу отделения. Борис Николаевич скорее повлиял на развитие сердечно‑сосу‑ дистой хирургии в стране в целом. Это много обсуждалось в СМИ, и люди поняли, что суще‑ ствует такая болезнь, как инфаркт миокарда, и ее можно лечить шунтированием. И в этом смысле, я считаю, президент достоин звания заслуженного врача, поскольку он показал на себе, что такое ишемическая болезнь сердца, и популяризировал кардиохирургию как метод лечения. – А ваш личный статус как‑то изменился? – И тут никаких принципиальных изменений не произошло. Единственное, что мы сделали, это VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

ФОТО: ТАСС

такая же ситуация была в кардиохирургии. Из‑за высокой смертности они просто не на‑ правляли к хирургам больных. Но мы доволь‑ но быстро завоевали популярность у наших кардиологов, и через три‑четыре года работы они направляли больных к нам. Да и Евгений Иванович был самым «хирургическим» кар‑ диологом – лично приходил в операционную, смотрел первых больных, мы вместе обсуж‑ дали ход операции. С другой стороны, у ра‑ боты в кардиологическом центре были и свои недостатки: находясь в изоляции от других хирургов, мы не имели возможности в начале деятельности контактировать с коллегами. Я просил директора НЦХ академика Кон‑ стантинова пустить меня к ним на операции, но он мне сказал: «У меня есть свои ученики, ординаторы. Ты ушел, вот и работай сам». Зато на стажировку в США можно было пое‑ хать в любое время – они давали тебе пейджер и приглашали на любую ночную операцию, лишь бы были дополнительные руки. Вообще, они с большой симпатией относились к Рос‑ сии. Майкл Дебейки, например, был русским патриотом, любил нашу культуру и всегда тепло принимал хирургов у себя в клинике.

[ЦЕНТР ТЯЖЕСТИ]

по поручению президента подготовили програм‑ му развития высокотехнологичной медицинской помощи. В 1996 году я и мои сотрудники – про‑ фессора Липилин, Ширяев, Брандт – устроили в моем кабинете мозговой штурм и написали идеологию этого проекта. Он подразумевал оказание ВМП в области педиатрии, нейрохирур‑ гии, травматологии и ортопедии, сердечно‑со‑ судистой хирургии, акушерства и гинекологии. Предполагалось, что сотрудники федеральных центров должны получать достойную зарплату, чтобы работать по 12 часов в день и обеспечивать достойную помощь пациентам. Расположение центров должно было выбираться по принципу удаленности от столичных учреждений здравоох‑ ранения. Через два года Борис Ельцин утвердил программу, и она была отправлена на осмысление в Минздрав. А потом по каким‑то непонятным для меня причинам работа с этой программой сошла на нет. И только Михаил Зурабов [в то время глава Минздравсоцразвития РФ. – VM] поднял ее из руин и снова начал говорить о ВМП, опираясь как раз на основные положения нашей программы. – После реанимации программы вы участвовали в ее воплощении? – Да, я участвовал во всех этапах реализации этой программы вплоть до оснащения цен‑ тров. С командой Минздрава у меня тогда было единственное расхождение – я считал, что федеральные центры нужно строить на базе городских больниц, что позволяло бы использо‑ вать многопрофильность уже работающего уч‑ реждения и меняло бы статус здравоохранения в регионе. Но в итоге был выбран другой, может быть, и более правильный путь – строительство отдельных центров. – Из‑за этого единственного расхождения вы ото‑ шли от проекта? – Нет, просто появились другие люди, более заинтересованные в проекте, имеющие свое видение проблемы. Я самодостаточный человек, основная моя деятельность – проведение опера‑ ций. У меня есть чем заняться, вот и все.

«ПОЧТИ 100% НАШЕГО ФИНАНСИРОВАНИЯ – КВОТЫ» – Сколько операций вы проводите в год? – Около тысячи операций на отрытом сердце и примерно 300–400 интервенционных вмеша‑ тельств, большая часть которых представляет собой высокотехнологичные гибридные опе‑ рации, такие, например, как протезирование клапанов сердца через бедренную артерию. – Какое финансирование вы получаете на прове‑ дение таких вмешательств? – Почти 100% нашего финансирования – квоты. В прошлом году мы получили около тысячи квот, каждая стоимостью в среднем www.vademec.ru

«Мы могли бы моментально конвертироваться в частную клинику, но стоимость операций тогда стала бы запредельной» 200 тысяч рублей. Получается 2 млрд рублей. Конечно, мы привлекаем и внебюджетные источники. Например, несколько лет назад сами собрали деньги на проведение гибридных операций по замене клапана сердца без исполь‑ зования аппарата искусственного кровообра‑ щения. Это очень дорогие операции, стоимость самого клапана составляет около 34 тысяч евро, но они способны спасти больных, у которых операция на открытом сердце может вызвать осложнения. Мы собрали 60 пациентов, боль‑ шинство из них – ветераны войны, провели благотворительную акцию и собрали деньги на их лечение. А в этом году Минздрав уже выделил крупнейшим центрам сердечно‑со‑ судистой хирургии квоты на проведение таких операций. Это произошло во многом благодаря нашим усилиям: я лично встречался по этому поводу с чиновниками Минздравсоцразви‑ тия, переписывался с Вероникой Скворцовой, когда она была еще заместителем министра. И думаю, в решении включить такие операции в программу госгарантий наши усилия сыграли не последнюю роль. – Сколько квот вы получили на этот год? – Пока мы получили около 600 квот, но есть вероятность, что объем финансирования будет увеличен во второй половине года, и мы полу‑ чим дополнительные деньги. Здесь есть другая проблема – пока мы эти квоты еще не полу‑ чили и не можем проводить операции, а когда получим, придется оперировать в ускоренном режиме. – Вы проводите операции на коммерческой осно‑ ве, по программам ДМС? – Мы оперируем платных больных, в их числе есть и иностранцы, но их доля, как в общем объеме операций, так и в обороте, минималь‑ на и не превышает 5%. Мы бы хотели работать с ДМС, как это делают международные клини‑ ки, но страховые компании проявляют излишне осторожный интерес к кардиохирургии. В целом с нашим уровнем оснащения и экспертизой мы могли бы моментально конвертироваться в част‑ ную клинику, но стоимость операций тогда стала бы запредельной. А средний уровень до‑ хода населения России не позволяет пациентам самостоятельно оплачивать такие операции. n 23

ДЕЛО НОМЕРА

Колкости режущих Одна из главных операционных страны запитана энергией конкуренции ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, ДАРЬЯ ШУБИНА

В марте 2015 года Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского (РНЦХ) полу‑ чил четвертого за свою полувековую историю директора. Федеральное агентство научных организаций (ФАНО) представило коллективу в качестве нового руководителя кардиохирурга Юрия Белова, который собрал на предшествовавших назначению выборах около 70% голосов. Кандидатура прежнего директора Сергея Дземешкевича получила поддержку почти 25% избирателей: так коллеги оценили затянувшуюся реконструкцию РНЦХ, обернувшуюся сокращением количества проводимых здесь операций в два с лиш‑ ним раза – с 8 тысяч до 3,7 тысячи вмешательств в год.

ВОЛЧЬЯ СХВАТКА РНЦХ был организован в начале 60‑х годов прошлого века академиком Борисом Петров‑ ским, который шел к созданию собственного центра почти 20 лет. Административную карье‑ ру, финишем которой стало кресло министра здравоохранения СССР, Петровский начал в 40‑е годы в качестве замдиректора Институ‑ та экспериментальной и клинической хирур‑ гии АМН СССР (сейчас Институт хирургии им. А.В. Вишневского). Но возглавить этот институт Петровскому не было суждено. «Дирек‑ тор НИИ Александр Васильевич Вишневский назначил еще одного заместителя – своего сына Александра Александровича Вишневского, не‑ давно вернувшегося с войны. Он и сменил отца на посту руководителя», – рассказывает дирек‑ тор музея РНЦХ Павел Богопольский. Петровский поехал в Венгрию налаживать здравоохранение, в частности, хирургию, в чем заметно преуспел: поставил на поток многие уникальные по тем временам операции, в том числе вмешательства на сосудах, и вообще стал национальной знаменитостью. Вернув‑ шись в Москву, недолго работал во Втором меде, а позже был избран заведующим кафе‑ дрой госпитальной хирургии Первого меда, где и развернул обширную деятельность. «Здесь по инициативе Петровского разрабатывались операции по всем передовым технологиям, кото‑ рые только начинали получать распространение

Александр Вишневский был главным хирургом Советской армии и активно использовал административный ресурс Минобороны для развития своего института 24

в мире, – реконструктивные вмешательства на сердце, легких, пищеводе, печени и желчных протоках, – рассказывает Богопольский. – Сам Петровский много и хорошо оперировал, обучал мастерству младших коллег. Отличался большой работоспособностью, целеустремленностью, организованностью, требовательностью к себе и своим подчиненным. За короткий срок ему уда‑ лось создать сильный коллектив специалистов в разных областях хирургии. В какой‑то момент Петровский ощутил нехватку масштаба и начал искать отдельную площадку для проведения еще более разнообразных операций и широкой науч‑ ной работы». Новатора услышали – по инициа‑ тиве зампредседателя Совета министров СССР Николая Тихонова было подписано распоряже‑ ние Совмина о строительстве нового института хирургии. Спецобъект «под Петровского» тут же начали строить, а через три года учреждение приступило к работе. В отрасли сразу поняли, что Петровский на‑ мерен жестко конкурировать с институтом им. А.В. Вишневского, и даже назвал свой центр похоже – НИИ клинической и эксперименталь‑ ной хирургии (НИИЭиКХ) МЗ РСФСР. Конечно же, соперничество не ограничивалось вывеской: институт Петровского принялся интенсивно разрабатывать и внедрять в практику новые хи‑ рургические методики и технологии проведения операций разного профиля (подробнее о том, как в центре развивалась микрохирургия, – в VM #13 (38) от 21 апреля 2014 года), что превратило НИИ в один из центров передовой советской медицины. Успехи института оказались столь значительными, что Борис Петровский вскоре был поставлен руководить Минздравом СССР. Назначение придало институту особый ста‑ тус и задало новый импульс развития – НИИ получил доступ к бюджетным фондам, самому современному оборудованию и расходным мате‑ риалам, здесь год от года возрастало количество операций различного профиля. VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[КОЛЛИЗИЯ]

Впрочем, об однозначной победе над основным соперником – институтом Вишневского – го‑ ворить не приходилось, конкуренция только нарастала. Александр Вишневский был главным хирургом Советской армии, поэтому не под‑ чинялся Петровскому как министру и активно использовал административный ресурс Минобо‑ роны для развития своего института. «Враждова‑ ли не только лично Вишневский и Петровский, но и их подчиненные. Мы, например, ничего не знали о том, что происходило в институте Вишневского и не общались с коллегами оттуда, а они ничего не знали о нас. В общем, отноше‑ ния строились по принципу homo homini lupus est – человек человеку волк», – свидетельствует хирург, работавший в то время в НИИ. В 80‑е годы Борис Петровский активно рекрути‑ ровал в свой институт молодых перспективных специалистов, в этот «призыв» попали Сергей Дземешкевич и Юрий Белов. Оба работали в от‑ деле хирургии сердца под руководством Бориса Константинова и очень быстро заявили о себе как новаторы: Белов, например, первым стал проводить множественное аортокоронарное шунтирование, а Дземешкевич активно занялся новым тогда направлением – трансплантаци‑ ей сердца. Молодежь застала финал внешней конкурентной борьбы – Александр Вишневский умер, и хирургическое противостояние сошло на нет. Зато возрос градус внутрикорпоративных конфликтов. В конце 80‑х директором центра вместо Бориса Петровского стал Борис Константинов, который в свою очередь назначил заместителем своего ученика Сергея Дземешкевича. «Если отноше‑ ния Константинова и Петровского, который все равно продолжал курировать дела центра, никогда не омрачали скандалы, – вспоминает один из бывших сотрудников НИИ, – то меж‑ ду Константиновым и Дземешкевичем очень скоро стали возникать конфликты, длившиеся до тех пор, пока отношения между патроном и его учеником не испортились окончатель‑ но». Сергей Дземешкевич вынужден был уйти из центра – в Российский кардиологический научно‑производственный комплекс (РКНПК), где и проработал до середины «нулевых». «К че‑ сти Константинова необходимо сказать еще и то, что он сумел в самые трудные 90-е годы не только сохранить научное ядро коллектива, но и продолжить развитие института», – отмечает Богопольский

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУГИЯ Кардинальный передел в РНЦХ начался через несколько лет после смерти академика Петров‑ ского. Борису Константинову, возглавлявшему центр уже 20 лет, возраст и болезни не позволили полноценно руководить таким большим учре‑ ждением. Встал вопрос о преемнике, назначить которого, по правилам вышестоящей РАМН, www.vademec.ru

ХРОНИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВ Как РНЦХ набирал операционную активность

1963 год

Постановлением Совета министров СССР на базе кафе‑ дры госпитальной хирургии Первого ММИ им. И.М. Се‑ ченова создается Научно‑исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии Минздрава РСФСР под руководством Бориса Петровского.

1966 год

Заканчивается строительство отдельного корпуса для института. Советское правительство издает распоряже‑ ние о передаче института Министерству здравоохране‑ ния СССР.

1972 год

Учреждение получает статус Всесоюзного научно‑иссле‑ довательского института.

1973 год

Открыт ташкентский филиал института – первое в Сред‑ ней Азии специализированное научное хирургическо учреждение.

Середина 1970‑х

Открыты два региональных филиала института – в Ере‑ ване и Иркутске.

1978 год

Количество операций, проведенных в центре с момен‑ та открытия, достигает 20 тысяч вмешательств, из них 6,5 тысячи на сердце, 3,6 тысячи – на крупных сосудах, более 400 – на пищеводе и желудке, около 3 тысяч – на печени и желчных путях, более 4 тысяч – на легких, трахее и бронхах, около 500 – по пересадке почки.

1979 год

На базе института создается Всесоюзный научный центр хирургии Министерства здравоохранения СССР.

1980 год

Для улучшения координации научных исследований в области хирургии ВНЦХ передается из ведения Минздрава СССР в подчинение Академии медицинских наук СССР.

1988 год

Директором центра становится известный кардиохирург Борис Константинов. Центр курирует 411 хирургических учреждений.

Начало 1990‑х

Республиканские филиалы отделяются от центра. Ташкентский филиал преобразован в НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. В.В. Вахидова, ере‑ ванский – в Институт хирургии им. А.Л. Микаеляна.

1992 год

ВНЦХ преобразован в Научный центр хирургии РАМН, затем – в Российский научный центр хирургии РАМН.

1993 год

Количество операций, проведенных РНЦХ с момента его основания, достигает 100 тысяч. Ежегодно выпол‑ няется около 5‑6 тысяч вмешательств, из них – около 700 операций на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения.

1998 год

В РНЦХ созданы три клиники – хирургии открытого сердца и аорты, реконструктивной хирургии и микрохи‑ рургии, инструментальной и лабораторной диагностики.

2005 год

Через год после смерти основателя центр переимено‑ вывается в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.

2006 год

В РНЦХ впервые в России осуществлена транспланта‑ ция трахеи по разработанной оригинальной методике. В центре открылись новые отделения, такие как отде‑ ление травматологии и ортопедии, колопроктологии, нейрохирургии.

2009 год

Директором РНЦХ становится кардиохирург Сергей Дземешкевич.

2012 год

В РНЦХ начинаются реконструкция и капитальный ремонт зданий.

2015 год

Директором РНЦХ избран и назначен известный сер‑ дечно-сосудистый хирург Юрий Белов.

ДЕЛО НОМЕРА ТЯЖЕСТИ СОДЕЯННОГО Загруженность операционных и поликлиники РНЦХ им. Б.В. Петровского хирургические вмешательства приемы в поликлинике центра

6 042

8 107 3 670

3 680

2011 год

53 143

2012 год

49 820

2013год

36 634

2014 год

36 634

Источник: ежегодные отчеты РНЦХ им. Б.В. Петровского

можно было, только проведя выборы. Академик Николай Миланов был в то время заместителем директора по науке и фактическим руководите‑ лем центра. Он и стал оптимальным кандидатом на роль главы РНЦХ. «Аргументов в пользу вы‑ бора на эту позицию Николая Олеговича хватало: с одной стороны, исторически сложившаяся нерушимая связь с центром, где он проработал большую часть своей жизни, значительный вес в институте, с другой стороны – статус академи‑ ка в РАМН», – рассказывает профессор кафедры пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Олеся Старцева, работавшая тогда с Милановым. Казалось, интрига иссякла, но тут в избиратель‑ ном списке возникло имя Сергея Дземешкевича. Несколько сотрудников РНЦХ, не сговариваясь, называют одну и ту же причину его появления в качестве претендента на директорскую долж‑ ность – Дземешкевич, не удовлетворенный своим положением в РКНПК, решил, заручившись под‑ держкой руководства РАМН, вернуться в родные пенаты в роли главного администратора. Процедура назначения директора центра состо‑ яла тогда из двух этапов – сначала расширенный

По накалу страстей, как свидетельствуют очевидцы, предвыборная кампания получилась сродни президентской 26

ученый совет РНЦХ выбирал из заявившихся кандидатов, а затем рекомендовал избранного РАМН. Но решающее слово оставалось за ака‑ демией. «В результате закрытого голосования ученого совета мнения разделились ровно пополам – по 54 голоса на каждого кандида‑ та, а РАМН приняла окончательное решение в пользу Сергея Дземешкевича», – свидетель‑ ствует заведующий травматолого‑ортопедиче‑ ского отделения РНЦХ Александр Аганесов, воз‑ главлявший на тех выборах счетную комиссию. Выбор академиков в РНЦХ восприняли не‑ однозначно, примерно так же, как на голо‑ совании. Центр стали постепенно покидать и рядовые сотрудники, и весьма значительные персоны. Через два года после назначения Дземешкевича директором РНЦХ оставил его соперник на выборах Николай Миланов. «Он ощущал давление со стороны администрации института, – рассказывает Олеся Старцева, – через угрозы сокращения штата. Мы долго ис‑ кали новое место, и этот период очень подкосил Николая Олеговича, в конечном итоге посту‑ пило предложение от руководства Первого МГМУ им. И.М. Сеченова организовать в уни‑ верситете кафедру пластической хирургии». Кроме Миланова, в «Сеченовку» двинулись еще несколько знаковых фигур – возглавляв‑ ший отделение хирургии аорты Юрий Белов, заведующий отделением торакальной хирургии Владимир Паршин и заведующий отделением колопроктологии Петр Царьков. Претензии к директорству Дземешкевича, глав‑ ным образом, мотивировались тяжелым ходом масштабной реконструкции, проект которой VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[КОЛЛИЗИЯ]

новый администратор представил вскоре после своего назначения. После перестройки сметной стоимостью 7,14 млрд рублей площадь центра должна была увеличиться втрое – до 37,7 тысячи «квадратов». На время ремонтных работ пришлось сократить коечный фонд и переместить все отделения в не затронутый реконструкцией кардиологиче‑ ский корпус и частично – в корпус гипербари‑ ческой оксигенации. «Если раньше у меня была своя операционная, то теперь я должен делить ее с другими отделениями, оперируя только два дня в неделю, нет условий для работы с орди‑ наторами, сократилось количество коек», – говорит руководитель одного из отделений. В апреле прошлого года в интервью VM гла‑ ва отделения микрохирургии РНЦХ Евгений Трофимов говорил, что из‑за реконструкции он потерял 18 коек из 25 и в разы сократил хи‑ рургическую активность – до одной операции в неделю. Долгострой грозил непоправимым снижением операционной деятельности всему РНЦХ (см. инфографику «Тяжести содеянного»). Пропорци‑ онально сокращалось количество квот, сжима‑ лось финансирование, что, в частности, не по‑ зволяло индексировать зарплату сотрудникам. Справедливости ради стоит заметить, что в период руководства Сергея Дземешкевича некоторые на‑ правления работы РНЦХ, напротив, усилились – например, профильная для него кардиохирургия или базовая для РНЦХ торакальная хирургия. В центре были открыты отделение хирургиче‑ ского лечения дисфункции миокарда, отделение аритмологии, а также новые высокотехнологич‑ ные лаборатории. Но эти достижения общий негативный настрой коллектива не меняли.

ФОТО: EPIDEMIOLOG.RU

УШИТЬ БРЕШЬ В 2015 году срок правления Дземешкевича истек. Заявки на участие в новой выборной кампании озвучили сразу три претендента. По‑ мимо действовавшего директора, свою канди‑ датуру выдвинул заведующий травматологией и ортопедией Александр Аганесов. Он, правда, говорит, что его участие было исключительно номинальным: «Чтобы не допустить аннули‑ рования выборов в случае отсутствия других кандидатов, прежний директор центра попро‑ сил меня поучаствовать в кампании, но я сразу предупредил, что, если каким‑то чудом стану победителем, сразу сниму свою кандидатуру, и даже запретил своему отделению голосовать за себя». Но это ухищрение оказалось напрас‑ ным – на сцене неожиданно появился третий, и вовсе не формальный, кандидат – академик Юрий Белов, покинувший РНЦХ ради соз‑ дания университетской клиники аортальной и сердечно‑сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (подробнее – в интер‑ вью на стр. 28). www.vademec.ru

Реконструкция повлекла безвременное сокращение коечного фонда и операционной активности РНЦХ

Остроты ситуации добавил новый выборный регламент, согласно которому в голосовании участвовали не только члены расширенного уче‑ ного совета РНЦХ, но и все сотрудники центра. По накалу страстей, как свидетельствуют оче‑ видцы, кампания получилась сродни президент‑ ской: у каждого кандидата были предвыборные программы, опубликованные накануне голосо‑ вания, претенденты выступали с обращениями к коллективу. Таким же неожиданным, как и само его появ‑ ление в избирательном бюллетене, оказалось предвыборное послание Юрия Белова. Акаде‑ мик записал видеообращение к сотрудникам РНЦХ и выложил его на Youtube: кандидат благодарил своих учителей, особенно проник‑ новенно говорил о ценностях школы Петров‑ ского, рассказывал об истории центра и делил‑ ся планами его развития. Заканчивался ролик сентиментально – строфой‑призывом Булата Окуджавы «взяться за руки, чтоб не пропасть поодиночке». Коллеги, оценив креатив и настрой кандидата, отдали ему около 70% голосов. Сергею Дземеш‑ кевичу удалось получить поддержку четверти коллектива, около 5% получил «номиналь‑ ный» Аганесов. После выборов Дземешкевич, ожидая приказа ФАНО, еще около месяца временно исполнял обязанности директора центра. Останется ли он в РНЦХ – неизвестно, Сергей Дземешкевич на вопросы VM отве‑ чать не стал. Зато новый руководитель пышет административным позитивизмом. После того как представитель ФАНО Владимир Перхов представил назначенного директора коллекти‑ ву, кто‑то из коллег поинтересовался: «Ну что, Юрий Владимирович, увидимся в операцион‑ ной?» И получил однозначный ответ: «Нет, там меня вы больше не увидите, только в кабинетах и на совещаниях». n 27

ДЕЛО НОМЕРА

«Я не разоряю гнезда, которые сам свил» Кардиохирург Юрий Белов – о том, почему он ушел из РНЦХ и зачем вернулся ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Пять лет назад академик Белов, оставив заведование отделением в РНЦХ им. Б.В. Петровского, ушел в Первый мед – строить университетскую клинику сердечно‑сосудистой и аортальной хирургии. А в марте 2015 года вернулся – уже в качестве избранного директора центра. В интервью VM кардиохирург расска‑ зал о профессии, карьере и управленческих амбициях.

«Я БРАЛ ПРОТЕЗ И ЗАМАЧИВАЛ ЕГО В КРОВИ» – Когда в начале 80‑х вы пришли в РНЦХ, предполагали, что когда‑нибудь станете здесь директорствовать? – Нет, в то время я и не думал об административ‑ ной работе – концентрировался только на прак‑ тической хирургии в сочетании с наукой. На ра‑ боту в РНЦХ меня пригласил возглавлявший тогда центр академик Петровский, которому были нужны молодые перспективные специа‑ листы с хорошими навыками в хирургической технике и научных исследованиях. А я как раз подходил под эти характеристики. Уже защи‑ тил в Куйбышеве, где я начинал, кандидатскую диссертацию, много публиковался в научных журналах, мог на работающем сердце собаки сшить без увеличения коронарные артерии, а та‑ кие операции только‑только внедрялись в прак‑ тику. Заметив эти результаты, меня пригласили на должность младшего научного сотрудника. Так я оказался в Москве.

Юрий Белов рассчитывает вернуть в РНЦХ дух старой школы

– Какие операции в те годы проводились в РНЦХ? – Делалось довольно много для того времени опе‑ раций по протезированию клапанов сердца, около 100 в год, по протезированию брюшной аорты – 200–300 вмешательств, операции врожденных и приобретенных пороков сердца. Руководитель отдела сосудистой хирургии Марат Князев вместе

«Я понял, что не только могу, но и должен быть директором, чтобы поднять имена Петровского и Константинова, чтобы возродить школу РНЦХ» 28

с профессором Борисом Шабалкиным, который стал моим учителем, уже делали первые операции аортокоронарного шунтирования. Но технология вмешательств была совсем другой. Например, тогда еще использовались многоразовые системы для аппаратов искусственного кровообращения, их отмывали в чугунных ваннах, чтобы исполь‑ зовать на следующем больном. Почти не было импортных материалов – искусственные клапаны сердца делались из резины на заводе в Кирово‑Че‑ пецке и на других предприятиях. Несмотря на все это, центр во многих направлениях хирургии был инновационным и передовым. Вокруг Петров‑ ского сконцентрировались лучшие хирурги того времени, он умел их привлекать, задавать нужное направление, предвидя, как будет идти развитие мировых медицинских технологий. Именно здесь были сделаны первая трансплантация почки, первое протезирование клапана, операции по ре‑ зекции и трансплантации печени, микрохирур‑ гические вмешательства, использовались многие другие ноу‑хау. – Как вам удалось в таком созвездии мастеров стать завотделением? – Я довольно быстро стал сильным хирургом, в частности, в области реваскуляризации мио‑ карда у меня были здесь очень хорошие учителя. Мне посчастливилось ассистировать на опе‑ рациях по удалению аневризмы сердца Борису Петровскому – родоначальнику направления. В первые годы я работал в отделении ишемиче‑ ской болезни сердца под руководством Бориса Шабалкина, одного из основателей коронарной хирургии в СССР, мы делали много операций аортокоронарного шунтирования. Я первым сделал операцию с наложением сразу шести и семи шунтов. Очень хорошо помню того боль‑ ного – у него было запредельное поражение всех сосудов, и за таких пациентов в то время никто не брался. Понимал, что иду на определенный VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ПЛАН ДЕЙСТВИЙ]

риск – пригласил в операционную профессоров Шабалкина и Константинова, академика Пе‑ тровского, сумел их убедить, получить «добро» на операцию, и в итоге она прошла успешно. Мы стали делать такие сложные вмешательства одно за другим. Я довольно быстро защитил доктор‑ скую диссертацию по реконструктивной хирур‑ гии при ишемической болезни сердца, а когда погиб глава отделения сосудистой хирургии доктор Марат Князев, меня назначили на его место. Затем у Петровского и Константинова появилась идея – развивать аортальную хирур‑ гию, которая была тогда в зачаточном состоянии. В то время уже были попытки делать операции на корне аорты, но они в большинстве случаев заканчивались печально. Отделение сосудов, ко‑ торое я возглавлял, было переименовано в отде‑ ление хирургии аорты. Фактически мне довелось разрабатывать новое направление – изучать, популяризировать и внедрять такую хирургию в России. – Каким образом уникальная операция становится массовой? – Пришлось «с нуля» разрабатывать всю тех‑ нологию – от шва аорты до обработки расход‑ ных материалов и протезов. Например, в США в то время протезы аорты уже массово выпу‑ скала компания Johnson&Johnson, а нам были доступны только негерметичные отечествен‑ ные изделия. Я брал наш протез, замачивал его в крови или плазме, помещал в специальный шкаф, обработанный сухим жаром, чтобы поры протеза закупоривались, что и обеспечивало какую‑то минимальную герметичность. В ито‑ ге нам удалось поставить такие вмешательства на поток. Если в конце 80‑х в СССР делались единичные операции на аорте и смертность приближалась к 100%, то к середине 90‑х только в РНЦХ проводилось до 40–50 таких вмешательств в год с показателем смертности 30–40%, а сейчас смертность снизилась до 5%. Для пациентов с заболеваниями аорты, которые считаются абсолютными смертниками, это кар‑ динальное решение проблемы. За это я получил Государственную премию и стал академиком и членом‑корреспондентом РАМН.

ФОТО: WWW.CARDIOSARATOV.RU, WWW. MED.RU

«МИЛАНОВ БЫЛ СИЛЬНЕЕ МЕНЯ» – Когда Борис Петровский оставил пост министра здравоохранения, это как‑то повлияло на работу центра? – Нет. Петровский был довольно скромным министром – не строил большого количества корпусов для своего центра, не отвоевывал какие‑то особые преференции. Но и живя скромно, он всегда выступал на первых позициях и своих учеников воспитывал так, что они долж‑ ны быть лидерами. Поэтому после того, как Пе‑ тровский ушел с поста министра и руководителя центра, а директором стал Борис Константинов, www.vademec.ru

ничего не изменилось. Петровский оставался почетным профессором, продолжал работать, давал ценнейшие указания, и их взаимоотноше‑ ния с Константиновым были образцовыми для всего коллектива. – Как дальше развивалась ваша карьера в РНЦХ? – Последующие 20 лет я заведовал тем же отделе‑ нием и продолжал заниматься развитием инно‑ вационных хирургических методик. Мы пер‑ выми в России начали восстанавливать сосуды мозга и сердца, внедрили в практику операции по удалению аневризмы аорты. Сформировалась школа, состоящая из 20 докторов наук, более 40 кандидатов наук, многие из моих учеников, например, возглавляют сейчас федеральные центры сердечно‑сосудистой хирургии. – Почему пять лет назад вы не стали баллотиро‑ ваться на первых выборах директора РНЦХ? – Меня это не интересовало, да и я просто не был готов к такой позиции. Наконец, я считал Николая Миланова гораздо более достойной кандидатурой. Он был сильнее меня – по опыту, по мышлению, по подходу к организации науки. Поэтому я и голосовал на прошлых выборах за него. – После избрания Сергея Дземешкевича директо‑ ром вы ушли их РНЦХ. Не сложились отношения с новым руководителем? – Нет, у нас не было никаких трений, скандалов, все было нормально. Но на каком‑то этапе хочет‑ ся расправить крылья, развиваться. А тут нача‑ лась реконструкция, и мое отделение из 25 коек сократилось до 12. Если раньше в моем распоря‑ жении была операционная каждый день, то те‑ перь я мог оперировать только два раза в неделю. 29

ДЕЛО НОМЕРА И я не мог себе позволить в лучшие годы своей жизни, будучи маститым хирургом и академи‑ ком, трудиться в таких условиях. А ректор Пер‑ вого меда как раз предложил мне организовать отдельную клинику на 70 коек – с тремя опера‑ ционными, диагностическими комплексами, отдельной анестезиологией и реаниматологией. И я вместе с ректором смог это сделать и горжусь тем, что эта клиника стала ведущей универси‑ тетской клиникой по хирургии сердца, сосудов и аорты в России. – Сотрудники вашего отделения ушли с вами? – Нет, я всех оставил. У меня есть принцип: я не разоряю гнезда, которые сам свил. Да, они хотели уйти со мной, даже слезы текли, но я, ничего не объясняя, просто оставил их в цен‑ тре. А в Первом меде набрал уже новую молодую команду – первым моим сотрудникам не было и 30. А сейчас они уже без моего участия делают операции с искусственным кровообращением. – Сколько операций делала ваша клиника в Пер‑ вом меде? – В первые годы – сотни операций, а в про‑ шлом году мы сделали уже около 1 300 опера‑ ций – по протезированию клапанов, по замене корня аорты, при патологиях аорты и другие.

«ЮРА, КАК ЖЕ ТЫ ТАК ЖИЗНЬ ПРОЖИЛ?» – Что же вас заставило баллотироваться в дирек‑ тора РНЦХ? – Организовав «с нуля» клинику и поработав руководителем, я очень многому научился. Как было в хирургии? Чувство, что ученик настигает меня, становилось стимулом двигаться дальше. А сейчас, я считаю, обратиться в администра‑ тора – мой долг. Я понял, что не только могу, но и должен быть директором, чтобы поднять имена Петровского и Константинова, чтобы возродить школу РНЦХ и придать центру ту же мощь, которая у него была, когда я был молодым. – То есть за время руководства Сергея Дземешке‑ вича эта мощь исчезла? – Мне кажется, да. И многие со мной согласятся. Давайте посмотрим на факты. Ушли 11 профес‑ соров, два академика, которые были лидерами в разных направлениях хирургии, вместе с ними утеряны многие хирургические технологии, вместо них не появилось ни одной новой. Утра‑ чено лидерство центра в науке и практической

«В нашем мире нельзя отгораживаться, нужно иметь друзей, развивать контакты, проводить мультицентровые исследования» 30

хирургии. И вот, глядя на все это, я решил: кто, если не я? Если я не пойду баллотироваться сейчас, то когда‑то стану старым и скажу себе: «Юра, а как же ты так жизнь прожил, а? Почему ты не помог, почему лично не принял участия?» – Бывшие коллеги в ожидании выборов уговарива‑ ли вас вернуться? – Ну нет, кто будет меня уговаривать? Да и ха‑ рактер у меня такой, что воздействовать на меня очень тяжело. Я могу принимать решения, могу их отстаивать и действовать очень быстро. Иначе бы я не справился никогда с хирургией аорты – когда давит 5 литров крови и ею залит весь потолок, требуется характер и мгновенные решения. Я заточен на действие в экстремальных ситуациях. И мне даже нравится, что я вступаю в новые полномочия, когда в центре идет строй‑ ка, потому что это тоже своего рода экстрим. – Насколько качественно, на ваш взгляд, проходи‑ ли выборы президента РНЦХ? – Это были серьезные выборы, с серьезной изби‑ рательной комиссией, предвыборными кампа‑ ниями, наблюдателями с обеих сторон – все как на президентских выборах. Это и есть, на мой взгляд, демократия. – Перед голосованием вы разместили на Youtube обращение к сотрудникам РНЦХ – весьма эмоцио‑ нальное, это был креативный предвыборный ход? – Нет, я на самом деле хотел выступить в самом центре вживую, но мне не дали, поэтому при‑ шлось прибегнуть к интернету. – А кто не дал? – Предыдущий директор. Не знаю, почему он так поступил, это, конечно, на его совести. При истинной демократии кандидаты могут неогра‑ ниченно общаться с коллективом вплоть до са‑ мих выборов. – А вы были уверены, что выберут вас? – На 100%. Я бы не стал баллотироваться, если бы сомневался. У меня такой характер – пришел, увидел, победил.

«И НА НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ МОЖНО ЗАРАБАТЫВАТЬ» – Что вы принципиально измените в центре, став директором? – Мой план развития РНЦХ отражен в пред‑ выборной программе, с которой я выступал. Этот план я бы разделил на два этапа: такти‑ ческий, с 2015 по 2016 годы, в течение которых должна завершиться реконструкция корпуса центра, и стратегический – с 2017 по 2019 годы, за это время мы должны сделать РНЦХ первым в области разработки и популяризации новых технологий для многопрофильной клинической хирургии, обеспечив россиян хирургической VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ПЛАН ДЕЙСТВИЙ]

помощью мирового уровня. Лидерство в России и за рубежом должно стать нашей основной иде‑ ей, и я уверен, что она будет реализована. И если сейчас мы еще пробуксовываем, то в скором времени наверстаем упущенное. – Кадровый состав РНЦХ как‑то изменится? Вы ведете с собой новую команду? – Никаких кардинальных изменений не про‑ изойдет. Могу сказать, что из четырех моих заместителей двое останутся из прежней коман‑ ды – главный врач РНЦХ Олег Загорулько будет повышен до заместителя по лечебной работе, на прежней позиции заместителя директора по научной работе останется и Олег Скипен‑ ко. Двое руководителей придут извне – моим заместителем по инновациям, развитию и со‑ трудничеству станет бывший сотрудник РНЦХ, работавший до последнего времени в НИЦ «Курчатовский институт», Алексей Коротеев, а должность заместителя по общим вопросам и административно‑хозяйственной части займет Кирилл Константинов, возглавлявший Фила‑ товскую детскую больницу №13. – Докторов наук и академиков, которые ушли из РНЦХ пять лет назад, планируете вернуть? – Да, но мне кажется, это удастся сделать только после завершения реконструкции. В нынешних условиях, это, увы, физически невозможно. – Реконструкцию РНЦХ уже назвали долгостро‑ ем. Вы уверены, что она закончится в срок? – У нас нет другого выбора, иначе мы так и не приступим к стратегическому развитию центра. По итогам предварительных перегово‑ ров с департаментом по инвестициям и стро‑ ительству ФАНО есть уверенность, что инве‑ стиции на завершение работ будут выделены, а значит, оптимизация процесса будет зависеть только от нас. – В предвыборной программе вы говорили, что для финансирования РНЦХ намерены активно использовать и внебюджетные источники. Что вы имели в виду? – В первую очередь мы наладим систему поиска и получения грантов на научные исследования, этим будет заниматься Алексей Коротеев. В нау‑ ке мы сдвинем акценты в сторону доказательной медицины и кастомизированных исследований, с которыми мы сможем выступать на конгрес‑ сах. Мы будем выстраивать цепочку процессов по принципу «клиника – наука – фундаменталь‑ ные исследования – инвестор». Иными словами, наша позиция заключается в том, что, проводя научные исследования, тоже можно зараба‑ тывать деньги. Мы не исключаем проведения и совместных исследований с другими центра‑ ми. В нашем мире нельзя отгораживаться, нужно иметь друзей, развивать контакты, проводить www.vademec.ru

«Мы будем реструктуризировать систему финансирования центра за счет увеличения доли ДМС и платных контрактов» мультицентровые исследования. И я уже про‑ вел предварительные переговоры о совместной работе с руководителем НИИ трансплантоло‑ гии им. В.И. Шумакова Сергеем Готье и гла‑ вой НЦССХ им. А.Н. Бакулева Лео Бокерией. Есть договоренность о сотрудничестве с НИЦ «Курчатовский институт», а также с зарубеж‑ ными институтами в Корее и Голландии. Кроме того, мы будем реструктуризировать систему финансирования центра за счет увеличения доли ДМС и платных контрактов. – Количество операций увеличится? – Думаю, на этом этапе нам нужно как мини‑ мум не допустить снижения. За каждое вме‑ шательство нам платит государство, и на счет центра поступают реальные деньги, из кото‑ рых платится зарплата. Поэтому удержание и по мере возможностей увеличение потока операций будет одной из наших основных целей. – Сотрудники РНЦХ, кстати говоря, жалуются, что за пять лет их зарплаты ни разу не индексиро‑ вались. Будут повышения? – Довольно сложный вопрос, особенно в усло‑ виях сокращения федерального финансирова‑ ния медицины. Но мы сейчас находимся в про‑ цессе поиска различных механизмов для того, чтобы решить эту проблему. Одним из выходов может быть внедрение коэффициента трудово‑ го участия, который применялся в советское время. То есть зарплата распределяется в соот‑ ветствии с выполненной работой. – А каково сейчас финансовое положение центра? – К сожалению, я еще не располагаю полной информацией по бухгалтерии, поэтому не могу пока дать аргументированный комментарий, но очень скоро мы примем все дела, и картина станет более ясной. – То есть первое, ближайшее, время вам придется вникать? – Вникать уже поздно и несолидно. Я немедлен‑ но получу информацию и буду действовать. Ну и, конечно, буду учиться администрированию и двигаться вперед уже в новой роли. Я пони‑ маю, что на новой позиции мне придется очень мало оперировать. Основными моими занятия‑ ми станут поиск денег, переговоры, совещания, организация процессов. n 31

ДЕЛО НОМЕРА

Инфанты миокарда Как государство выдавливает частников из сердечно-сосудистой хирургии ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

Кардиохирургическая помощь, оставаясь одной из самых дефицитных медуслуг в стране, не попадает в сферу интересов независимых медицинских компаний. У все еще маломощной государственной кардио‑ хирургии практически нет частных альтернатив. А те, что развиваются, обслуживают либо коммерческих пациентов, либо тех, от кого отказались в бюджетных медучреждениях. Профильных госзаданий частни‑ кам либо не дают вовсе, либо в таком мизерном объеме, что они берутся за выполнение госзаказа из со‑ ображений благотворительности.

Генеральный директор нижегородского центра кардиохирургии «КорАлл» Юрий Учанин расска‑ зывает, как однажды, в середине 2000‑х, оказался в числе участников крупной медицинской конфе‑ ренции. Стал знакомиться с коллегами, раздавать визитки, буклеты о своей клинике. «Погодите, вы что, действительно занимаетесь частной кардиохирургией? – поразился кто‑то из новых знакомых. – И аортокоронарное шунтирование в вашем центре делают? Серьезно? Так не бывает! Вы либо аферисты, либо сумасшедшие». С тех пор положение частной кардиохирургии практически не изменилось – VM обнаружил три сердечно‑сосудистых центра и не более 10 специ‑ ализированных отделений в многопрофильных клиниках. Что же мешает столь значимой меди‑ цинской дисциплине развиваться вне государ‑ ственного здравоохранения? Независимые игроки рынка медуслуг, отвечая на этот вопрос, указыва‑ ют на неравную конкуренцию, неадекватность та‑ рифов ОМС и, как следствие, на узкую пациент‑ скую аудиторию, главным образом коммерческую.

В ПЛАМЕНИ МОТОР Первую в стране частную клинику, специа‑ лизирующуюся на хирургии сердца, открыл в 1992 году в Челябинске потомственный кар‑ диохирург Михаил Малышев. Предыдущие 20 лет это направление в столице Южного Урала развивал его отец, профессор Юрий Малышев. Работая в областной клинической больнице №1, Малышев‑старший параллельно организовывал профильные подразделения в других медучреж‑ дениях города, например, открыл отделение неотложной сердечно‑сосудистой хирургии

«Мы изгои. Нас нет в системе кровообращения организма под названием «здравоохранение» 32

и аритмологии в Челябинской горбольнице ско‑ рой медицинской помощи. Малышев‑младший рискнул «глотнуть свободы» и проверить авторитет фамилии на открываю‑ щемся медицинском рынке: вместе с коллегой Александром Сафуановым арендовал помещения в хирургическом комплексе больницы Юж‑ но‑Уральской железной дороги, зарегистрировал ООО «Центр хирургии сердца» и начал проводить первые операции. Центру удалось сформировать стабильный поток пациентов благодаря заключе‑ нию прямых договоров с властями региона об ока‑ зании населению кардиохирургической помощи. «Для кого‑то 90‑е – смутное время, для меня это были годы надежд. Объявлено равенство форм собственности, создаются новые организации с точно такими же правами, как у государ‑ ственных учреждений, в том числе в медицине. Поначалу так и было, – говорит Михаил Малы‑ шев. – У нас действовали договоры с Оренбург‑ ской, Курганской областями, администрацией Челябинска, по которым операции оплачивались из бюджетных источников». Работа в таком режиме позволила владельцам к 2006 году обзавестись собственной клинической базой – кардиохирурги выкупили, отремонти‑ ровали и оборудовали здание на окраине Челя‑ бинска. Но к этому моменту практика прямых договоров с регионами свернулась, а наладить сотрудничество по той же схеме с крупными про‑ мышленными предприятиями уже не получилось. Главной заботой Малышева стал поиск пациентов. Та же проблема в то же самое время, но в Санкт‑Петербурге, беспокоила Надежду Алексееву, генерального директора и владелицу ЗАО «КардиоКлиника». Формально питерский кардиоцентр появился даже раньше челябинско‑ го – в 1991 году Алексеева и несколько ее коллег по отделению сердечно‑сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Первого Ленинградского медицинского института (се‑ годня СПбГМУ им. академика И.П. Павлова) под руководством главного ангиолога города, VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[КОНКУРЕНЦИЯ]

профессора Льва Лебедева зарегистрировали АОЗТ «Санкт‑Петербургская клиника коронар‑ ной хирургии», но первого пациента здесь приня‑ ли только в 1997‑м. Поиску помещения для частной клиники содей‑ ствовал сам Анатолий Собчак. Выйти на мэра Санкт‑Петербурга медикам помог отец Надежды Алексеевой – председатель комитета консти‑ туционного надзора СССР Сергей Алексеев. «Собчак нашу инициативу поддержал. Проектом мы занимались в свободное от основной работы время. Провели расчеты, разработали бизнес‑план с анализом рынка, – рассказывает Алексеева. – Потребность в операциях аортокоронарного шунтирования в городе удовлетворялась тогда лишь на 1,9%». Вскоре в центре города было найдено бывшее здание НИИ травматологии и ортопедии площа‑ дью 5 тысяч «квадратов», выяснилось, что заехать туда энтузиасты не могут. «Бывшее руководство института незаконно сдавало невостребованные площади в аренду разным фирмам немедицинско‑ го профиля, суды затянулись на четыре года, – го‑ ворит Надежда Алексеева. – В итоге мои коллеги не выдержали и вышли из проекта. Дошло даже до криминала: угрожали мне, моим детям, в конце концов подожгли квартиру. Я тоже готова была все бросить». Но оставлять затею не пришлось. Пока шла битва за недвижимость, Алексеевой удалось наладить профессиональные связи с немецкими кардио‑ хирургами. Сопровождая отца в одной из поездок в Германию, она оказалась в университетской клинике Гамбурга и поразилась тому, как там все организовано: «В России тогда не оперировали пациентов старше 65 лет, а в гамбургской клинике я увидела готовившихся к операции двух бабулек, которым было за 90. И на следующий день они уже спокойно пили кофе с булочками. Это был поразительный контраст! Я все хотела перенять и срочно внедрить в Санкт‑Петербурге». И вот во время очередной поездки в Германию Надежда Алексеева встретила в самолете Соб‑ чака, рассказала ему о незаладившемся проекте и неудавшейся судебной борьбе за помещение: «Через некоторое время мне позвонил его помощ‑ ник и сказал, что есть несколько объектов здраво‑ охранения, которые сняты с баланса, можно вы‑ брать подходящий». За здание бывшего роддома, отданного под склад, ей также пришлось судиться с незаконными арендаторами, но к 1997 году борьба закончилась победой. Заняв денег у бывших пациентов и друзей‑биз‑ несменов, Алексеева открыла на 100 кв. м здания четыре кардиологических кабинета и организо‑ вала прием, но по‑прежнему думала о кардио‑ хирургии. Несмотря на расширение мощностей и количества врачей, банки отказывались выда‑ вать клинике кредит на новое отделение. К началу 2000‑х Надежда Алексеева поняла, что по опыту немецких коллег можно обойтись без «большой» www.vademec.ru

ПОКОРЕНИЕ ПОЛИСА Как частные кардиохирургические клиники участвуют в системе ОМС, 2014 год КЛИНИКА

ГОРОД

МЕДУСЛУГИ, ОПЛАЧИВАЕМЫЕ ФОМС, СЛУЧАЕВ ДИАГНОСТИКА

ОПЕРАЦИИ

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ В ГОД**

КардиоКли‑ ника

Санкт-Пе‑ тербург

200*

250

КорАлл

Нижний Новгород

800

н/д

Евромед

Омск

500

200

278

*консультации и функциональная диагностика, **на платной основе и по ОМС

Источник: VM

хирургии в пользу малоинвазивной технологии – сердечно‑сосудистой интервенционной хирургии. «После того как удалось на кредитные средства выкупить по рыночной цене здание клиники, мы смогли под его залог взять кредит на ремонт и покупку высокотехнологичного оборудования и в 2006 году организовали, наконец, кардио‑ логический стационар, кардиореанимационное отделение и отделение рентгенхирургии».

ВНЕСИСТЕМНАЯ ДИСПОЗИЦИЯ До второй половины «нулевых» частные центры кардиохирургии прямой конкуренции с госу‑ дарством не чувствовали – альтернативы в виде федеральных профильных центров еще не су‑ ществовало, а потребность населения в сердеч‑ но‑сосудистой хирургической помощи оставалась крайне высокой. На этот период пришелся пик активности созданного в 2001 году в Нижнем Новгороде медцентра «КорАлл». «Мы буквально пахали целину, перед пациентом стоял тяжкий выбор – ждать и, возможно, не дождаться своей очереди в госклинике или прийти к нам на опера‑ цию за разумные деньги, – описывает ситуацию гендиректор «КорАлла» Юрий Учанин. – Я уже начал подумывать о создании второй бригады хирургов, но тут стали открываться сосудистые центры, число коммерческих пациентов стало снижаться, да и страховые компании отказались от дорогостоящей ВМП в корпоративных про‑ граммах ДМС в пользу диагностики». Последующие события в отрасли Михаил Малы‑ шев из челябинского Центра хирургии сердца на‑ зывает узурпацией кардиохирургии государством: «Мы, конечно, по‑прежнему работаем, но не в ус‑ ловиях свободной конкуренции. Центры высоких медицинских технологий создаются на основе исключительного федерального финансирования. Мы изгои. Нас нет в системе кровообращения организма под названием «здравоохранение». Попытки частников подключиться к источникам финансирования высокотехнологичной меди‑ цинской помощи и ОМС особого успеха пока 33

ДЕЛО НОМЕРА не имеют. «Чтобы претендовать на квоты по ВМП, нам нужно было получить новую лицензию, но сделать это из‑за административных препон не удалось», – признается Малышев. В «КорАлле» лицензию получить сумели, но ощутимого эффекта это преодоление не произвело. «Отвезли полтонны бумаг в Москву, добровольно получили лицензию на высокие технологии, но допущены к ним не были и, скорее всего, не будем, – констатирует Учанин. – В Бюджетном кодексе сказано, что государственные деньги должны идти на развитие бюджетных орга‑ низаций, а перечень учреждений, оказывающих по‑ мощь по ВМП, утверждается Правительством РФ. Среди них места нам, конечно, нет». Гендиректор «КорАлла» пять лет назад даже написал письмо в УФАС Нижегородской области и спросил, не усматривает ли служба в ситуации, когда частную структуру не подпускают к осу‑ ществлению определенного вида деятельности, нарушения федерального закона «О защите конкуренции». «В капитальном строительстве, возведении дорог участвуют как государственные, так и частные структуры, – размышляет Учанин. – Значит, и в медицине могут полноценно работать организации любых форм собственности. Почему нас не пускают в ВМП наравне с госучреждени‑ ями? По всем параметрам мы готовы». В УФАС сослались на то, что этот вопрос находится вне компетенции службы, но предложили обжаловать постановление Правительства РФ об оказании ВМП в судебном порядке. В систему ОМС «КорАлл» включился в 2013‑м и тре‑ тий год получает плановые объемы по одному‑един‑ ственному виду услуг – селективной коронарогра‑ фии. «Эта процедура считается золотым стандартом диагностики – на специальном оборудовании записывается полноценный черно‑белый фильм о коронарных сосудах сердца пациента, – объясня‑ ет Юрий Учанин. – Мы выявляем тех, кому нужна операция, но само вмешательство, как правило, уже не проводим, у ОМС на это средств не хватает, и па‑ циент уходит в госцентр». Об участии в ОМС по вы‑ сокотехнологичным операциям в «КорАлле» теперь даже и не помышляют – тарифы никак не бьются с реальными затратами. Средняя коммерческая сто‑ имость стандартного аортокоронарного шунтирова‑ ния без осложнений начинается от 200 тысяч рублей, а тариф ОМС на эту услугу в Нижегородской области установлен в 78 тысяч. По тем же соображениям отказался от работы в ОМС челябинский Центр хирургии сердца.

«Ключевой вопрос, поднимающийся при организации отделения кардиохирургического профиля, – квалифицированные специалисты» 34

«В 2011 году мы обращались в ТФОМС, но вклю‑ чить аортокоронарное шунтирование в ОМС не смогли. Нам предложили взяться за консерва‑ тивное лечение инфаркта миокарда, но и в этом случае предложенный тариф в 10 тысяч рублей выглядел издевательски. Браться за диагностику ради ОМС в нашем случае тоже смысла нет, – го‑ ворит Михаил Малышев. – Я кардиохирург, зачем мне диагностика?» Надежда Алексеева в 2007 году попыталась подклю‑ чить свою «КардиоКлинику» к страховой системе. На соответствующее уведомление в Комитете по здравоохранению Санкт‑Петербурга и в го‑ родском ТФОМСе не ответили. Тогда Алексеева доказала незаконность бездействия этих структур в суде и добилась включения клиники в систему ОМС. «Коллеги спрашивали, зачем мне все это, тарифы ОМС – копеечные. Но я была уверена, что у нас, как и во всех цивилизованных странах, тариф будет наполняться до себестоимости услуги, – рас‑ сказывает Алексеева. – В принципе, так и произо‑ шло, только доступа к этому тарифу у нас теперь нет». «КардиоКлинике» после судебной победы удалось отбить у ТФОМС лишь одну услугу – кон‑ сультацию кардиолога, которая стоила 280 рублей. Только вот коммерческая цена достигала 1,5 тыся‑ чи рублей, так как в консультацию входил не только прием специалиста, но и комплекс исследований – ЭКГ, эхокардиография, велоэргометрия. «У нас в общей загрузке количество услуг по ОМС не до‑ ходит до 1%, а это – 0,6‑0,7% годовой выручки. Мы воспринимаем работу в системе ОМС как благотво‑ рительность», – объясняет предприниматель. Как же выживают частные специализированные медорганизации? Как придется. В Центре хи‑ рургии сердца общее количество операций в год за последние пять лет сократилось втрое, а основу пациентской аудитории составляют медтуристы из ближнего зарубежья – Грузии, Казахстана, Уз‑ бекистана, Таджикистана. Челябинцы, признается Михаил Малышев, в его операционную попадают лишь в тех редких и, как правило, тяжелых случа‑ ях, от которых отказались в федеральном центре. В нижегородском «КорАлле» не раскрыли точное количество операций, отметив лишь, что недоза‑ грузка мощностей катастрофическая, и нынешние показатели гораздо ниже возможностей клиники – 300 аортокоронарных шунтирований и 300 стенти‑ рований в год. Специалисты питерской «КардиоКлиники» про‑ водят в среднем 250 хирургических вмешательств в год, а основной поток пациентов амбулатор‑ ный – не менее 100 пациентов в день (подробнее об основных показателях деятельности частных клиник – в инфографике «Покорение полиса»). В 2015 году компанию Надежды Алексеевой после ее многочисленных писем и нескольких успешных судебных дел по возмещению стоимости оказан‑ ной в экстренном порядке медпомощи все‑таки включили в перечень организаций, оказывающих ВМП. Объем выделили удивительный – шесть VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[КОНКУРЕНЦИЯ]

–

СТЕНТИРОВАНИЕ (1 артерия, 1 стент)*

287–497

60–180

192,4–417

140–220

100

КОРОНАРОГРАФИЯ

26,9

57,7

39**

13,6–16,7

320–330

–

ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ ООО «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №41»

–

ЕВРОМЕД

164–230

КОРАЛЛ

582–792

ЦЕНТР ХИРУРГИИ СЕРДЦА

КАРДИОКЛИНИКА

МЕДСИ

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

ЦЭЛТ

EMC

ЧАСТНЫЕ ОПЕРАТОРЫ

АВИЦЕННА

ВИД ОПЕРАЦИИ

ОАО «МЕДИЦИНА»

ПЕРЕБРАТЬ ДВИГАТЕЛЬ Коммерческая стоимость наиболее распространенных кардиохирургических вмешательств, тысяч рублей

174

229,3–452

–

170

–

156,1–393

от 104,1

12,25

* без стоимости стента ** включая стоимость анестезиологического обеспечения и пребывания в стационаре до одних суток по медицинским показаниям

Источник: VM

случаев экстренного стентирования в год на общую сумму 1,012 млн рублей. «Мы просили 150–250 случаев, выделили шесть, но для нас и это победа! Принципиальная – частную клинику включили в перечень, – устало радуется Алексеева. – Это всего лишь 0,07% от годового объема финансиро‑ вания ТФОМС экстренной помощи при инфаркте миокарда, но поможет спасти жизни нескольким людям». В «КардиоКлинике» больше не планируют бороться за место в ОМС, так как нынешний тариф покрывает лишь 50% расходов на оказание услуги.

СЕРДЕЧНАЯ ОСТАТОЧНОСТЬ В частных многопрофильных клиниках кардиохирургия тоже буксует. «Ключевой вопрос, поднимающийся при организации отделения карди‑ охирургического профиля, – квалифицированные специалисты, – объясняет директор по развитию новосибирской «Авиценны» Артем Пухальский, ра‑ нее работавший в ННИПК им. Е.Н. Мешалкина. – Отделение в «Авиценне» было организовано при участии ННИПК. У нас есть сердечно‑сосудистые хирурги, которые работают на постоянной основе, но большинство из них совмещают занятость у нас со службой в государственных клиниках». В Москве наиболее заметным игроком сегмента можно назвать Центр эндохирургии и литотрип‑ сии (ЦЭЛТ), где в кардиохирургическом отделе‑ нии ежегодно проводится более 600 операций. Номинально направление представлено и в Евро‑ пейском медицинском центре (EMC), но основ‑ ная часть операций его пациентам производится в клиниках‑партнерах – в том же ЦЭЛТ или в ГКБ №71. Механизм следующий: на плановую опера‑ цию пациент поступает в EMC, затем его переме‑ щают в партнерскую больницу, а вечером возвра‑ щают в стационар приписки. Как объяснили VM в отделении кардиологии ЕМС, особенная логи‑ стика связана с тем, что оперирующие хирурги www.vademec.ru

параллельно заняты в нескольких клиниках, в том числе партнерских. В системе ОМС ни ЦЭЛТ, ни ЕМС не участвуют. В новосибирской «Авиценне» отделение кар‑ диохирургии работает с 2012 года, здесь делают в среднем пять операций на сердце в неделю, то есть порядка 260 вмешательств в год. Много‑ профильный центр по кардиохирургии госстра‑ ховку не обслуживает, но не против включиться в систему. Клиника направляла заявку в областной Минздрав на 2015 год, но ответа так и не полу‑ чила. «Мы готовы работать по тарифам на высо‑ котехнологичную помощь, но на то отсутствуют политическая воля и заинтересованность местных властей. На территории Новосибирской области почти нет госзадания для негосударственных учреждений здравоохранения, – рассказывает Артем Пухальский. – К сожалению, националь‑ ной системы здравоохранения в нашей стране нет, есть только государственная. Принципами равного доступа к ресурсам в этих условиях никто не руководствуется». Омская многопрофильная клиника «Евро‑ мед» смогла обеспечить работу открывшегося в 2013 году рентгенхирургического отделения сразу и пациентами, и финансированием. «От‑ деление было организовано по инициативе управляющей нашим центром Славы Ароновны Шуголь, которая пригласила специалистов и вы‑ шла с предложением работать по ОМС на об‑ ластной Минздрав, – рассказывает заместитель по лечебной работе клиники Татьяна Нацаренус. – На 2015 год наш плановый объем – 750 коронаро‑ графий и 200 стентирований». Для региональной клиники работа в системе ОМС, по сути, пока остается единственным спо‑ собом выживания. В том же «Евромеде» коммер‑ ческих пациентов в 2014 году было почти в три раза меньше, чем «страховых» – 78 против 200. n 35

[МЕДТУРИЗМ]

Вывод капилляров Почему состоятельных «сердечников» так и тянет за рубеж ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Ежегодно тысячи российских пациентов отправляются решать те или иные сердечно‑сосудистые пробле‑ мы за границу, отвозя в зарубежные клиники десятки миллионов долларов. Америка – далековато и до‑ рого, потому основные направления кардиохирургического медтуризма – Израиль и Германия. Начинает утверждаться и азиатский вектор. Обиднее всего, что едут соотечественники не за какими‑то уникальны‑ ми операциями, а за вполне традиционными аортокоронарным шунтированием и стентированием, кото‑ рые давно успешно делают в России.

РУЛЕТКА И ЧЕК‑АП По оценкам агентств – организаторов ле‑ чебных загрантуров, кардиохирургия входит в топ‑лист самых популярных отраслей медту‑ ризма вместе с онкологией, нейрохирургией, урологией и ортопедией. Эти направления совокупно занимают около 80% всего рын‑ ка медицинских путешествий, или около $900 млн. Поток кардиотуристов не ослабевает уже несколько лет, и даже нынешний кризис на интенсивности поездок почти не сказался. Чаще всего российские туристы едут вовсе не за операциями повышенной сложности, а за вполне рутинными вмешательствами. «В основном это аортокоронарное шунтирова‑ ние, стентирование сосудов, протезирование сердечных клапанов, – говорит главный редак‑ тор журнала «Лечение в Германии» и дирек‑ тор московского представительства немецкой компании MedHaus Юрий Якубовский. – Как ни странно, едут пациенты и за банальным кардиологическим чек‑апом. При всей «про‑ стоте» такого обследования пациенты поче‑ му‑то больше доверяют немецким врачам. Хотя российские клиники могут предложить ничуть не худшее качество». Представители зарубежных клиник и мед‑ туроператоров не осмеливаются ставить под сомнение квалификацию российских кардио‑ хирургов, а говорят о пациентском недоверии к отечественной медицине в целом. Органи‑ заторы лечения за границей отмечают, что во многих случаях россияне едут не столько за качеством самой операции, сколько за хо‑ рошим сервисом. Срабатывает и готовность западных специалистов идти навстречу по‑ желаниям клиента. «Часто пациентам по их диагнозам в России рекомендуют шунтирова‑ ние, а зарубежные специалисты в тех же случа‑ ях предлагают стентирование, – рассказывает Екатерина Давыдова, специалист по медицин‑ скому туризму компании «Верналь». – То есть разница в технологиях и квалификации www.vademec.ru

докторов позволяет избежать аортокоронарного шунтирования, а просто поставить один – три стента при проведении коронарографии». Отдельная категория медтуристов – дети с врожденными пороками сердца. Естественно, их везут в другие страны родители – как прави‑ ло, когда им отказывают в лечении российские медучреждения. Например, ребенку с пороком сердца могут отказывать в операции до тех пор, пока он не наберет вес или не вылечится от пневмонии. Если родители не могут или не хотят ждать, они ищут клинику за границей, чаще всего в Германии, а некоторые предпочи‑ тают США и Израиль. Пользователь «город 312» пишет на форуме cardiomama: «У нас была такая ситуация – ждали набор веса, который никак не хотел расти. Мы не стали ждать и успешно прооперировались в Армении, о чем не жалеем». Бывает, что медицинский тур мотивируется неудовлетворенностью ходом лечения на роди‑ не. «Я бы своего ребенка туда больше не отдала, и дело не в условиях пребывания, а в качестве ле‑ чения сложных пороков, – пишет на cardiomama участница форума с ником «мама‑Вани» об од‑ ном из российских кардиоцентров. – Не готова я играть в «русскую рулетку», уж простите... Мне нужен стопроцентный результат».

ГОНОРАР ОТ ДУШИ Самые популярные маршруты кардиохирур‑ гического туризма – Германия и Израиль. Как отмечают собеседники VM в турагентствах, в Ев‑ ропу российские пациенты ездят за аккуратным сервисом, «вторым мнением» и просто потому,

В Европу российские пациенты ездят за аккуратным сервисом, «вторым мнением» и просто потому, что верят: «Там лучше» 37

ДЕЛО НОМЕРА

Израиль уже стал традиционным кардиомаршру‑ том для россиян, а жители Даль‑ него Востока все чаще выбирают южнокорейские кардиоцентры

Вот ценовой расклад по немецким кардиовме‑ шательствам. За операцию эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки окклюдером Мюнхенская клиника берет не боль‑ ше 15 тысяч евро, и пациенту придется встать в очередь больше чем на месяц. В ответе на запрос о стоимости той же операции в Берлине фигури‑ рует несколько сумм – от 13 тысяч до 17 630 евро, цена будет еще выше, если операцию проводит шеф клиники – профессор. При детализации выясняется, что названные суммы подразуме‑ вают нахождение в стационаре до пяти дней, то есть сама операция обойдется в 8‑9 тысяч евро. Но россияне могут в такие детали не вдаваться, а оплатить стационар сверху названной пятизнач‑ ной стоимости. У неизбалованной Клиники Св. Марии в Бонне нет сайта на русском языке, но тут готовы прове‑ сти эндоваскулярное вмешательство амбулатор‑ но за 7 тысяч евро, и никто не станет навязывать дорогостоящий стационар. По словам Голубов‑ ской, в связи с кризисом ситуация меняется, и менее известные кардиоцентры, например Университетская клиника города Ахена, начи‑ нают привлекать все больше соотечественников.

ОПЕРАЦИЯ ОБЕТОВАННАЯ Второй по популярности у россиян кардио‑ маршрут – Израиль. Цены здесь выше немец‑ ких: стентирование, например, без учета стои‑ мости стента обойдется примерно в $17 тысяч против $8–11 тысяч в Германии. Тем не менее в Землю обетованную россияне едут весьма охотно – сказываются безвизовый режим и про‑ стота общения с врачами. Да и продвигают свои услуги израильтяне активнее немцев. В стране медтуризмом заняты более 2 тысяч фирм. VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

ФОТО: ALAMY

что верят: «Там лучше». Форумчане cardiomama не сомневаются: «Если есть деньги, то чего выбирать? Конечно, Германия. Сердце у ребенка одно». Для отправки детей в Германию деньги находятся и у фондов – российских (например, «Помоги.Орг») или немецких (например, Ein herz). В связи со стабильным спросом Немецкий кардиологический центр в Берлине обзавелся командой русскоговорящих врачей и админи‑ стративных работников: в интернет‑обсуж‑ дениях темы обязательно всплывают имена берлинских специалистов Станислава Овруц‑ кого и Евгения Потапова. На форуме dearheart дает консультации Алексей Трепаков, врач та‑ кого же кардиоцентра в Мюнхене. Российские кардиохирурги часто выступают в роли коорди‑ наторов, а операции проводят либо собствен‑ норучно, либо передают пациентов немецким коллегам. Российских «сердечников» можно встретить в Дортмунде, Эссене, Бад‑Ойнхаузене или Ахе‑ не. «В известных клиниках цены выше, – го‑ ворит директор компании MSP Group Дина Го‑ лубовская. – Знаменитые немецкие больницы избалованы пациентами из арабских стран, да и нашим выставляют счета по полной програм‑ ме». Дело в том, что многие процедуры и опе‑ рации гражданам арабских стран оплачивает государство, так как их там не делают, и немец‑ кие медучреждения могут завышать цены для арабов, увеличивая гонорары своим врачам. Немецкие клиники большой разницы между арабами и русскими не видят – у тех и дру‑ гих деньги имеются. Часто, когда российский пациент запрашивает смету будущего лечения, клиники присылают «статусные» цены».

[МЕДТУРИЗМ]

РАЗРЕЗ С АКЦЕНТОМ Стоимость кардиохирургических операций, $ Израиль

ФРГ

Южная Корея

Сингапур

Япония

ОПЕРАЦИИ

Аортокоронарное шунтирование

25-30

от 30

Стентирование (без учета стоимости стента)

13,3

15,9

Коронарография

7,1

6,7

Источник: VM

При каждой известной больнице есть междуна‑ родный отдел с русскоговорящим персоналом. Посреднические фирмы, находящиеся на тер‑ ритории Израиля или в России, как правило, коммуницируют именно с этим отделом. Цены на лечение, которые озвучивают посредники, не отличаются от прайс‑листа больниц. В из‑ вестной сетевой клинике «Ассута» аортоко‑ ронарное шунтирование обойдется примерно в $39 тысяч. Компания «Манор Медикал Центр» в ответ на запрос VM прислала ту же цену, уточнив, что $33 300 будут стоить сама операция и неделя госпитализации, $270 – предваритель‑ ное обследование, $2 тысячи – нейрофизиологи‑ ческий мониторинг течения операции и $3,5 ты‑ сячи – расходные материалы и задействованное допоборудование. Провайдеры медицинского туризма зарабатывают на организации сопрово‑ ждения – от поиска врача до трансфера к обрат‑ ному вылету. За $490 «Манор Медикал Центр» предоставит клиенту сим‑карту, первичный осмотр врача‑терапевта, обсуждение програм‑ мы лечения, медицинского куратора, переводы, трансфер и даже экскурсию. Через посредника в Израиле можно попасть как в государственную, так и в частную клинику. Есть вероятность, что операцию будет выпол‑ нять наш бывший соотечественник. Например, в Медицинском центре «Шиба», известной из‑ раильской государственной больнице, замести‑ телем заведующего отделением кардиохирургии работает Леонид Стерник, уехавший из России в 90‑е. Он также оперирует в частной «Ассуте», которая недавно открыла представительство в Москве. В любой израильской частной боль‑ нице цены примерно на 20% выше, чем в госу‑ дарственной клинике, хотя операцию может выполнять один и тот же хирург. «В госбольнице несколько или заметно дешевле. Но там невкус‑ но, – говорит представитель тель‑авивского «Манор Медикал Центра» Михаил Штейн. – Все это достаточно долго, не так привлекательно, www.vademec.ru

не так качественно. В госбольнице нельзя выбрать врача, в отличие от частной клиники. С точки зрения оснащения уровень прибли‑ зительно одинаков. Если очень нужно, наш врач иногда приезжает в Россию. У нас уже есть в Москве клиника, там много позиций по хи‑ рургии. Вот кардиохирургии израильской нет, но планируется».

ДАЛЬШЕ ВОСТОКА Если пациент из центральных регионов России, собираясь делать операцию за рубежом, рассма‑ тривает Германию и Израиль, то жители Даль‑ него Востока все больше ездят на кардиологиче‑ ские операции в Азию. «В России могут делать все операции, разница – в развитии технологий и в наличии, вернее отсутствии, постопераци‑ онного ухода, – говорит Екатерина Давыдова из компании «Верналь». – Ближайшее к Даль‑ нему Востоку место, где могут провести высоко‑ технологичные операции на высоком уровне, – это Новосибирск. Но постоперационный уход там не развит, как и в любой другой больнице. А сердечникам невероятно важен именно период после операции». Россияне на кардиохирургию отправляются в Сингапур, Японию, реже в Китай. Но чаще всего – в Южную Корею. Цены тут достаточ‑ но высокие, но ниже, чем в других азиатских странах: средняя стоимость баллонной анги‑ опластики в Корее – $5 800, тогда как в Япо‑ нии такая операция будет стоить уже $12 ты‑ сяч. В Южной Корее российских пациентов принимают госпиталь «Северанс», кардиова‑ скулярный центр клиники «Инха», клиники «Седжон» и «Самсунг». В городах Дальнего Востока периодически проводятся выездные консультационные сессии азиатских врачей, но на операции жители Приморья продолжают ездить в Южную Корею, тем более что с 1 ян‑ варя 2014 года она отменила медицинские визы для россиян. Корейские клиники организуют благотворительные акции для детей с сердеч‑ но‑сосудистыми заболеваниями. Заявку может подать любой житель страны через российского посредника, а корейская сторона затем сама выбирает ребенка, которому предоставят бес‑ платные диагностику и лечение. n

Цены на лечение в Израиле, которые озвучивают посредники, не отличаются от прайс‑листа больниц. В известной сетевой клинике «Ассута» аортокоронарное шунтирование обойдется примерно в $39 тысяч 39

ДЖЕНЕРИКИ. ФАКТЫ И МИФЫ

ВОКРУГ ЧЕГО ЛОМАЮТСЯ КОПИИ Самые острые вопросы о воспроизведенных препаратах

о данным Управления по продуктам и лекарствам США (FDA), cегодня в Америке семь из де‑ сяти рецептов врачи выдают на дженерики, благодаря которым потребители и бюджет страны экономят свыше $158 млрд в год. На российском рынке дженерики тоже играют заметную роль: по данным исследовательской компании IMS, на них приходится 30% рынка в денежном выра‑ жении и 40%, если считать в упаковках. Тем не менее их применение до сих пор вызывает немало дискуссий и острых вопросов. Совместную серию публикаций с компанией STADA, одним из мировых лидеров в обла‑ сти производства дженериков, продолжает расширенный и дополненный перевод специальной информаци‑ онной статьи FDA «Дженерики: вопросы и ответы». ства так же. Им приходится продавать продукцию под МНН диклофенак или разрабатывать свой бренд. Например, подразделение STADA, обнинский завод «Хемофарм», выпускает МНН‑дженерик Диклофенак, который пользуется попу‑ лярностью на рынке из‑за своей относительно низкой цены и высо‑ кого качества. А другой российский завод STADA – нижегородский «Нижфарм» – производит диклофенак под брендом Дикловит. Та‑ кое лекарство называется брендированным дженериком. Таким образом, у оригинального препарата и дженерика общим является МНН, потому что в них одно и то же основное действу‑ ющее вещество. А отличаются они компанией‑производителем и торговым наименованием. – Значит, дженерики – это устаревшие оригинальные препа‑ раты? – Вовсе нет. Если на лекарство истек патент, это не означает, что оно «устарело». Возможно, за это время так и не открыли ничего более эффективного. И даже если появились какие‑то новые ле‑ карства от конкретной болезни, не факт, что они подойдут всем пациентам, просто у врача расширяется набор инструментов для борьбы с этим недугом, а что именно применять – он решает в за‑ висимости от обстоятельств. – Почему дженерики и оригинальные препараты все время «воюют» друг с другом? – Во‑первых, не сами препараты, а их производители. А во‑вто‑ рых, не воюют, а конкурируют. Более того, как было показано в предыдущем материале совместной со STADA серии публикаций «Непростая аналогия» (VM #3‑4 от 2–8 февраля 2015 года), при этом и оригинальные препараты, и дженерики являются взаимос‑ вязанными и необходимыми составными частями современного фармрынка.

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

– Что такое дженерик? Что общего у него и оригинального препарата и чем они отличаются друг от друга? – Оригинальный препарат – это уникальная инновационная раз‑ работка, новое лекарство с научно доказанной эффективностью и безопасностью. После открытия основному компоненту, или действующему веществу нового лекарства, присваивают, как правило, три названия. Например, рассмотрим известный нестероидный противовоспалительный препарат 2‑(2‑(2,6‑Дихлорфенила‑ минo)фенил)уксусная кислота – это химическое наимено‑ вание, оно слишком длинное и сложное. Для удобства таким соединениям дается короткий синоним, так называемое меж‑ дународное непатентованное наименование (МНН), в данном случае – диклофенак. И, наконец, компания‑производитель имеет право присвоить своему лекарству торговое наимено‑ вание (бренд), под которым оно будет продаваться на рынке. Как правило, выбирают красивое, звучное слово. Первооткры‑ ватель противовоспалительных свойств диклофенака, компа‑ ния Novartis, присвоила ему имя Вольтарен. Оригинальный препарат в соответствии с международным за‑ конодательством защищается патентом, на практике это озна‑ чает, что в течение определенного срока (как правило, 20 лет) никто не имеет права производить и продавать его без одобре‑ ния компании‑патентообладателя. Когда патент истекает, сразу же появляются конкуренты. Они налаживают собственное производство (это гораздо проще, чем создавать препарат «с нуля») и выпускают на рынок джене‑ рики – воспроизведенные копии оригинального лекарственного препарата. Однако в отличие от патента права на зарегистрированную торговую марку, как правило, действуют бессрочно, поэтому конкуренты Вольтарена не имеют права называть свои лекар‑

ДЖЕНЕРИКИ. ФАКТЫ И МИФЫ

Крупнейшие производители оригинальных препаратов, так назы‑ ваемые компании Big Pharma, вкладывают колоссальные усилия и средства в создание новых лекарств, а дженериковые компании «подхватывают» эти разработки и делают их более доступными для пациентов. – Дженерики хуже или лучше оригинальных препаратов? – Качественные дженерики не хуже и не лучше оригинала, они действуют так же. Согласно правилам FDA, дженериковый пре‑ парат должен содержать то же действующее вещество, иметь до‑ зировку, лекарственную форму и способ введения/приема такие же, как и у оригинального препарата. Обязательного требования об одинаковом составе вспомогательных веществ у дженериков и у брендированных продуктов нет, то есть состав дженерика мо‑ жет немного отличаться от оригинала за счет использования раз‑ личных не имеющих биологической активности наполнителей. Помимо этого, требуется доказать, что дженерик биоэквивалентен оригиналу; необходимо продемонстрировать, что концентрация действующего вещества дженерикового препарата в крови очень близка к концентрации оригинального препарата. Если концен‑ трация в крови одинаковая, это значит, что и терапевтический эф‑ фект будет практически одинаковым. В таком случае не требуется выполнять клинические исследования эффективности препарата. Все участки по производству, упаковке и анализу дженериково‑ го продукта должны отвечать тем же стандартам качества (так называемые стандарты надлежащей производственной практи‑ ки – GMP), что и для производства оригинала, и, кроме того, дженериковый продукт должен абсолютно соответствовать тем же спецификациям, что и инновационный оригинальный препарат. В реальности многие дженериковые препараты производят на тех же предприятиях, что и оригинальные препараты. Аналогичные требования к дженерикам действуют и в Европе, их соблюдение контролирует Европейское медицинское агентство (EMA). Самый читаемый в мире авторитетный научный журнал Амери‑ канской медицинской ассоциации (JAMA) опубликовал статью, обобщившую результаты 38 клинических исследований, в кото‑ рых дженерики различных сердечно‑сосудистых лекарств срав‑ нивались по эффективности с оригиналами. Разницы обнаружено не было. Именно поэтому FDA всячески пропагандирует дженерики и реко‑ мендует там, где это возможно, заменять оригинальные препараты аналогами, что способствует экономии средств пациентов и госу‑ дарственного бюджета на здравоохранение. FDA ведет так называемую Оранжевую книгу (Orange book), специальную ежедневно обновляемую базу данных, в которой пе‑ речислены все одобренные ведомством дженерики. База данных публичная, и любой желающий может проверить, имеются ли у данного оригинального препарата аналоги с доказанной биоэк‑ вивалентностью и кто их производит. – Насколько дженерики дешевле оригинальных препаратов? – В разы. По данным FDA, в США средняя стоимость выписы‑ ваемых дженериков составляет $6, а оригинальных препара‑ тов – от $29 до $40. В России картина аналогичная. Например, по данным поискового сайта лекарств medlux.ru, оригинальный препарат, снижающий артериальное давление, Норваск (МНН

амлодипин), продается в аптеках Москвы по 680–1 040 рублей за 30 таблеток (10 мг), а его дженерик Амлотоп от «Хемофар‑ ма» – по 85–217 рублей за аналогичную упаковку, то есть дешевле в пять – семь раз. – Почему дженерики дешевле, если они не хуже? – Во‑первых, за счет экономии на разработке нового препарата, во‑вторых, за счет конкуренции. Разработка нового лекарства чрезвычайно сложна. Вначале на биологическую активность в лабораториях тестируются ты‑ сячи и даже десятки тысяч веществ. Потом отобранные веще‑ ства‑«кандидаты» проверяются на животных и на людях. За‑ ключительные этапы клинических исследований проводятся по строго определенным правилам и охватывают тысячи пациен‑ тов в разных странах. При этом успех не гарантирован – в итоге исследований может оказаться, что подававший на ранних ста‑ диях большие надежды новый препарат менее эффективен, чем уже существующие лекарства, и тогда все многолетние затраты на его разработку придется списать в убыток (что часто и про‑ исходит). Стоимость создания одного нового препарата оцени‑ вается в $1 млрд и более. Чтобы фармкомпании могли вернуть себе эти средства, им дается патентная защита, то есть фактиче‑ ски временная монополия на продажу их нового оригинального лекарства. Разумеется, они стараются продать его подороже. Например, Sovaldi, новый препарат от гепатита С, продавался в США по $1 тысяче за таблетку, а таблеток на 12‑недельный курс лечения требовалось 84. Дженериковые компании не несут таких колоссальных расхо‑ дов. Воспроизвести лекарство, уже зная его формулу, гораздо проще, быстрее и дешевле, чем создавать нечто новое. Разумеется, не желая упустить свою выгоду, производители пер‑ вых дженериков назначают цену лишь немного ниже оригина‑ ла. Однако по мере того как на рынок выходят все новые игроки, конкуренция обостряется и цена стремительно снижается. – Качественные дженерики дешевле и не хуже оригинала, но как определить, какие из них качественные? – В России, к сожалению, такой вопрос правомерен. Выбирая лекарство, лучше остановиться на брендированном дженерике. Он будет несколько дороже препарата, продающегося под МНН, потому что производитель тратит средства на рекламу и продвиже‑ ние своего бренда. Но именно поэтому производитель заинтересо‑ ван в эффективности и качестве препарата. Не менее важно выяснить, что представляет собой компания‑про‑ изводитель: какова ее история, кем она создана, каковы ее тради‑ ции? Например «Нижфарм» и «Хемофарм» являются подразделе‑ ниями немецкого концерна STADA, который вырос из кооператива лейпцигских аптек и уже 120 лет специализируется на производ‑ стве высококачественных дженериков. Еще один важный аспект – качество производства. Если в Европе и США оно должно соответствовать правилам GMP, то в нашей стране обязательное внедрение GMP началось только в 2014 году. До этого сертификация по международным стандартам была до‑ бровольной, и предприятия STADA прошли ее одними из первых в стране. После введения обязательной государственной серти‑ фикации по нормам GMP сертификат №1, выданный 26 января 2015 года, снова получил «Нижфарм».

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА ГРАВЮРА ГАНСА БУРГМАЙЕРА «ТРИУМФАЛЬНАЯ ПРОЦЕССИЯ ИМПЕРАТОРА МАКСИМИЛИАНА I»

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ТРУДОВЫЕ РЕЗЕРВЫ]

«Я буду настаивать на том, чтобы голодовки не было» Лидер МПРЗ «Действие» Андрей Коновал – о том, как привезти медицинские протесты из регионов в столицу ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

На прошлой неделе более 50 сотрудников московских поликлиник объявили о готовности начать «итальян‑ скую» забастовку. В знак протеста против нарушения своих трудовых прав медики намерены работать «по ин‑ струкции» – в строгом соответствии с нормами Трудового кодекса. Организацией протестной кампании за‑ нимается Межрегиональный профсоюз работников здравоохранения «Действие», известный аналогичными акциями в Ижевске, Уфе и других регионах России.

Прежде чем возглавить профсоюз медработников, гражданский активист Андрей Коновал долгое время преподавал в Удмуртском госуниверситете поли‑ тологию и историю восточных деспотий, работал журналистом и даже был депутатом Ижевской гордумы. Медицинскому сообществу его имя стало известно весной 2013 года, когда несколько врачей из поликлиник Ижевска, протестуя против сверх‑ нагрузок и сокращения зарплат, объявили сначала «итальянскую» забастовку, а затем и голодовку. Участники акции вошли в тогда еще безвестный профсоюз «Действие», руководство протестом взял на себя Андрей Коновал. Акция получила всероссий‑ ский резонанс. Разрешением конфликта занимались министр Вероника Скворцова и глава Нацмедпалаты Леонид Рошаль, голодающих медиков приглашали в эфир «Первого канала», а закончилось все отстав‑ кой министра здравоохранения Удмуртии. Сам же профсоюз получил паблисити, способству‑ ющее масштабированию борьбы за достойный труд: созданию новых отделений и организации протест‑ ных акций по всей стране – в Уфе, Североморске, Санкт‑Петербурге, Владикавказе, Казани, Удмуртии и Рязанской области. Осенью 2014 года «Действие» прорвалось в столицу, возглавив массовые протесты против ликвидации московских медучреждений. Вместе с Конфедера‑ цией труда России (КТР) и движением «Вместе – за достойную медицину!» профсоюз вывел на улицы несколько тысяч медработников и пациентов. И вот еще один виток активности – организация забастовок в столичных поликлиниках. В деклара‑ ции, составленной протестующими, говорится о си‑ стемных противоречиях в поликлиническом звене: www.vademec.ru

финансовые нормативы, плановые задания и тарифы ОМС противоречат объемам и реальной стоимости медицинских услуг, а реальный поток обслуживае‑ мых пациентов – закрепленной в трудовом законо‑ дательстве продолжительности рабочего дня. В итоге система амбулаторной помощи, считают активисты, может хоть как‑то функционировать лишь через сверхэксплуатацию медработников. Лидеры протеста выдвинули Департаменту здравоохранения и пра‑ вительству Москвы 15 требований, среди которых отказ от сокращения кадров, отмена шестичасового приема участковых терапевтов, увеличение норма‑ тива на обслуживание пациента на дому до 30 минут. Забастовка должна начаться 24 марта – в случае если мэрия не сядет за стол переговоров. Об этой и других протестных технологиях оргсекретарь профсоюза «Действие» Андрей Коновал рассказал VM.

«ИДУТ ПОПЫТКИ «ОБРАБОТАТЬ» УЧАСТНИКОВ ЗАБАСТОВКИ» – За два года «Действие» провело забастовки в 10 горо‑ дах. Кампания в Москве – переход на новый уровень? – Проведение подобных акций для нас все‑таки не самоцель. Важны не кампании, которые могут принести какие‑то временные результаты, а по‑ том все вернется на круги своя. Важно создание устойчивых структур самоорганизации медиков. Мы довольно бурно росли последний год в регио‑ нах, но в Москве долгое время были представлены символически – буквально 9‑10 человек. Сейчас в территориальной профорганизации столицы более 100 человек, причем нам удалось создать первичные организации и на уровне конкретных медучрежде‑ ний, это важно. В ходе осенней кампании мы создали 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ три «первички» в стационарах. Но тогда было непо‑ нятно, как защищать людей, которые и так находятся под угрозой увольнения. Не было смысла проводить забастовки внутри стационаров – нужны были уличные акции. Сейчас с поликлиниками механизм борьбы уже отработан, и мы знаем, как действовать. Видим бреши в юридической защите противника. Решение о проведении «итальянки» в столице было принято полтора месяца назад. Появилась Анна Землянухина, участковый терапевт Диагностическо‑ го центра №5 – человек с бойцовскими качествами и организаторскими способностями. У себя в центре собрала профсоюзный костяк и пригласила знако‑ мых из других поликлиник. У забастовки есть узкопрактическая цель – добиться защиты трудовых прав на уровне медучреждений. И есть глобальная задача – показать общественности и органам власти системные противоречия в орга‑ низации российского здравоохранения. Конкрет‑ но – поставить вопрос об ущербности существующей модели страховой медицины и проблеме глобального недофинансирования отрасли. – Стратегия проведения кампании в Москве будет чем‑то отличаться от забастовок в провинции? – По технологии наведения порядка это то же самое, что, например, в Ижевске. Хотя тут больше СМИ, и это, конечно, более благоприятная медийная среда, но что она представляет собой с точки зрения «сопротивляемости» противников, мы пока не зна‑ ем. Под «противником» я понимаю обобщенный образ «вертикали» – от администрации поликли‑ ник до Минздрава России. Хотя не исключаю, что министерство в итоге выступит нашим невольным союзником, поскольку их тоже начинает напрягать бардак в московском здравоохранении.

Через три дня после нападения в Уфе Андрей Коновал выступил на первом московском митинге против ликвидации медучреждений

– Как на предупреждение об «итальянской» забастовке отреагировали власти города? – Пока идут попытки администраций поликли‑ ник «обработать» участников забастовки – сломать психологически или, наоборот, умаслить. Участвуют в этом и люди из департамента и, к сожалению, дея‑ тели из структур ФНПР. В СМИ начинается полеми‑ ка, точнее информационная атака на нас. Обвиняют в том, что мы занимаемся личным пиаром. Цитируют врачей, которые якобы не согласны с нами. Отмечу, что такие комментарии «от имени врачей», насколько я вижу, дают лица, занимающие руководящие посты. – В октябре на вас было совершено нападение в Уфе, где месяцем ранее вы организовали голодовку сотруд‑

«Под «противником» я понимаю обобщенный образ «вертикали» – от администрации поликлиник до Минздрава России» 44

ников местной «скорой». По вашим словам, нападение могло организовать руководство станции СМП. Чем закончилась эта история? – Ничем. Правоохранители закрыли дело в свя‑ зи с «необнаружением» лица, которое совершило нападение. Потом по жалобе Бориса Кравченко [председатель КТР, в которую входит профсоюз «Действие». – VM] дело было возобновлено. Даль‑ ше – не знаю, какие‑то следственные действия провели, составили фоторобот. Если серьезно этим заниматься, то надо либо ставить на оперативную прослушку руководство станции, либо искать того, кто прослушивал меня, в местных правоохранитель‑ ных органах. Кто‑то же вывел нападавших точно на меня: в том месте, где было совершено нападение, я остановился впервые. – Вы курировали голодовки врачей в Уфе, Ижевске. Какова перспектива проведения такой акции в Москве? – Я буду настаивать на том, чтобы голодовки не было. Это все‑таки очень специфический и тяже‑ лый вид протеста. Но некоторые участницы акции после довольно нервных встреч с руководством поликлиник, поступивших угроз, уже сказали, что если на них начнут давить, они готовы будут начать голодовку. Но я рассматриваю это как самый край‑ ний способ самообороны, как метод для профсоюза, по большому счету, неправильный. Мы должны брать массовостью – а если участников мало, то кампания‑ ми солидарности.

«КТР ИСКАЛ КОГО‑ТО НА РОЛЬ «ОРГАНАЙЗЕРА» – После «ижевского восстания врачей» вы собирались идти на выборы в гордуму Ижевска, не передумали? VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

[ТРУДОВЫЕ РЕЗЕРВЫ]

вым вопросам и системе финансирования здравоох‑ ранения, базируется на нашем докладе. – На заседании совета вы поговорили с Вероникой Скворцовой, и она пообещала вам сотрудничество профсоюза и министерства. Сложилось? – Честно говоря, я пока разочарован уровнем этого взаимодействия. Реальных результатов мы еще не видим. Я думаю, и Минздрав разочарован нашей протестной активностью – теперь уже и в Москве.

– Нет, вскоре после Ижевска вспыхнул конфликт в Ржеве, где педиатров пытались привлечь к адми‑ нистративной ответственности за якобы несанкци‑ онированный пикет в поддержку ижевских детских врачей. Юрист КТР тогда выезжал на место, помог отбить дело в суде. Я к ним поехал, чтобы помочь соз‑ дать профсоюзную организацию. В тот момент КТР искал кого‑то на роль «органайзера», то есть человека, который занимается профсоюзным строительством. А я к тому времени уже ушел из редакции [Коновал работал заместителем главного редактора ижевской газеты «День». – VM], и у меня появилась возмож‑ ность заняться этой работой на постоянной основе.

ФОТО: ANDREY-KONOVAL.LIVEJOURNAL.COM

– То есть «Действие» – это проект КТР? – Инициатива шла с двух сторон. Снизу появились инициативные группы медиков, как в Ижевске, ре‑ шившие защищать свои права, а в середине 2012 года на каком‑то своем бюро конфедерация приняла решение взять курс на поддержку развития независи‑ мых профсоюзов в бюджетных отраслях. – У вас нет ощущения, что профсоюз разрешает трудовые конфликты в конкретных медучреждениях, но системных улучшений добиться не может? – Нет, мы же формулируем свою позицию по си‑ стемным проблемам. У нас есть понимание, в чем должна состоять реформа здравоохранения. В наи‑ более сжатой и популярной форме наше мнение изложено в докладе, который был озвучен в ноябре на заседании Совета при президенте по правам чело‑ века. Значительная часть доклада включена в офи‑ циальные рекомендации совета. Там шла дискуссия по некоторым формулировкам, не все так, как мы представляли, но в целом блок, посвященный трудо‑ www.vademec.ru

Забастовка в столичных поликлиниках должна начаться 24 марта

– Во время ноябрьских протестов вас не интересо‑ вал диалог с Леонидом Печатниковым – по крайней мере до тех пор, пока мэрия не выполнит требований протестующих. Почему сейчас вы настаиваете именно на этом диалоге? – Внимание Печатникова сконцентрировано на ста‑ ционарах – на их сокращении и высвобождении недвижимости в интересах конкретных структур. И какой тут диалог, если есть конкретный заказ, а мы этому четко противостоим. В ситуации с «итальян‑ кой» мы обращаем внимание московских властей на отсутствие элементарного порядка в трудовых отношениях и в самой организации первичной медико‑санитарной помощи. Это несколько другой аспект, тут они от нас никуда не уйдут. Им те систем‑ ные противоречия, которые мы вскрываем «итальян‑ кой», нужны для того, чтобы затушевать проблему недофинансирования отрасли, которое они компен‑ сируют сверхэксплуатацией медработников. И по‑ тому требование диалога с мэрией, департаментом здравоохранения в этом случае обоснованно. – Ваши оппоненты неоднократно обвиняли вас в по‑ лучении средств из‑за рубежа, называли иностранным агентом. На какие доходы вы живете? – Я, как оргсекретарь профсоюза, получаю офици‑ альную зарплату за эту работу. Еще у меня есть зара‑ ботки, связанные с журналистикой и подготовкой информационно‑аналитических материалов – не для Госдепа США. – Как финансируется деятельность профсоюза? Сколь‑ ко, например, стоило организовать митинг на Самотеч‑ ной площади в Москве? – У нас, как у всякого профсоюза, есть членские взносы. Большинство первичных организаций выбирает фиксированную форму взносов, они очень небольшие: врачи – 200 рублей, средний медперсо‑ нал – 120 рублей, младший – 50 рублей. Кроме того, нужно учитывать, что мы находимся в оппозиции к работодателю. Перечислять взносы в автоматиче‑ ском режиме через бухгалтерию медучреждения нам не с руки – так мы передавали бы весь список наших активистов администрации ЛПУ, а это не всегда так‑ тически верно, есть риск персонального давления. Если говорить о массовых акциях, то, например, организационную и ресурсную поддержку второго митинга оказывала КТР – это крупное профсоюзное объединение, где есть достаточно богатые профсою‑ зы и забастовочный фонд. Сколько стоит проведение 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ жете, не могут не быть связаны с политикой. Но, с моей точки зрения, профсоюз не должен пытаться «прийти к власти» – по крайней мере пока он не пре‑ вратится в многомиллионную армию трудящихся. Попытки вступить в «особые» отношения с ка‑ кой‑либо конкретной политической партией, пусть даже занимающей самые правильные позиции в со‑ циально‑трудовых вопросах, оттолкнут от нас людей, которые потенциально могут вступить в профсоюз, но придерживаются иных политических взглядов.

«МЫ НЕ МОЖЕМ УПУСТИТЬ СИТУАЦИЮ С МОСКВОЙ» – Вы сотрудничаете с политическими партиями, но при этом в декларации «О целях и задачах МПРЗ «Действие» говорится, что профсоюз не может быть площадкой для достижения партийных интересов и не должен находиться под влиянием идеологизирован‑ ных структур. – Да, но в той же декларации написано, что органи‑ зации, отстаивающие гражданские права и принци‑ пы социальной справедливости, могут быть нашими союзниками. Профсоюз есть профсоюз, и мы зани‑ маемся защитой трудовых прав. Объективно защита прав медработников совпадает с интересами обще‑ ства и пациентов. Кроме того, как участники КТР, мы себя позиционируем как «классовый» профсоюз, являющийся в качестве представителя работников одной из сторон в объективном экономическом кон‑ фликте. При капитализме, если наемные работники не оказывают сопротивления, то неминуемо подвер‑ гаются сверхэксплуатации – это когда, кроме необхо‑ димого прибавочного продукта изымается и часть не‑ обходимого для воспроизводства рабочей силы, что, собственно, мы и наблюдаем сегодня. И понятно, что в этой ситуации мы не можем не быть «левыми». – Ваши оппоненты из столичной мэрии акцентировали внимание на том, что в ноябрьских митингах принимали участие в основном политические активисты, а не врачи. – Это грубая ложь. Я думаю, что московскими вла‑ стями изначально было принято решение именно так позиционировать наши акции. Выдвигая требование увеличить расходы на здравоохранение, мы, конеч‑ но, занимаемся политикой. Потому что решения, требующие многомиллиардных изменений в бюд‑ 46

«Организацион‑ ные процессы отстают, потому что мы посто‑ янно находимся «на передовой»

– Какие еще организационные проблемы есть у профсоюза? – Усиление оргструктур, развитие которых отстает от роста самого профсоюза. К концу 2014 года только в одном Питере у нас было уже 15 ячеек. Сейчас у нас есть «первички» в 25 городах и регионах страны, объединяющие порядка 3,5 тысяч членов. Большая проблема – отсутствие собственного юридического отдела, специализирующегося именно на социаль‑ но‑трудовых отношениях в здравоохранении. Это достаточно дорогая вещь. И когда мы говорим, для чего профсоюзу деньги, то они нужны на «забасто‑ вочный фонд», который у нас формируется, на теку‑ щие расходы орготдела и, самое важное, – на созда‑ ние юротдела. В течение года мы должны приступить к решению этого вопроса. Мы растем, но организационные процессы отстают, потому что мы постоянно находимся на передовой. Надо, чтобы появился полноценный штат, чтобы между этими людьми был более четко распределен функционал. Я, например, сейчас по‑хорошему должен заниматься выстраиванием оргструктуры, но не могу на этом полностью сконцентрироваться, поскольку должен курировать проведение кампании. Сейчас мы не можем упустить ситуацию с Москвой – есть шанс реально помочь людям, выстроить здесь серьезную профсоюзную структуру. n VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

ФОТО: ANDREY-KONOVAL.LIVEJOURNAL.COM

крупных митингов в Москве, сказать не могу. Сколько, например, стоит аренда звукоусиливающей аппаратуры? Плюс аренда сцены и изготовление 20 флагов? Хотя нет – флаги мы изготовили за свой счет. Я хочу сказать, что деньги действительно нужны, но это не критические суммы.

– Почему во главе медицинского профсоюза нет врача? – Почему? У нас оба сопредседателя – врачи. Это врач‑хирург Игорь Малахов из Петербурга и дет‑ ский врач Елена Останина из Ижевска. Есть цен‑ тральный совет МПРЗ «Действие», он тоже состоит исключительно из медиков. В мой функционал, как оргсекретаря профсоюза, входит оказание методи‑ ческой помощи региональным организациям. Если, например, в Петербурге, где у нас уже 15 «первичек», ребята сами справляются, то в большинстве других регионах такая помощь нужна. Кроме того, руковод‑ ство профсоюзом требует определенных навыков, которые возникают в ходе опыта общественно‑поли‑ тической работы. Так получилось, что у меня такой опыт есть, а у большинства врачей – нет. У нас уже есть сильные профсоюзные лидеры, которых я, например, видел бы во главе профсоюза, но проблема в том, что все они живут не в Москве: долгое время у нас не было здесь сильной организа‑ ции и лидера, готового посвятить себя профсоюзной работе. Сейчас такая организация появилась, и нам нужно думать, кто ее возглавит.

[ВАКЦИНАЦИЯ]

Хенде Кох Немецкие эпидемиологи напугали христианских демократов корью ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА

Только в марте 2015 года в столице Германии заболели корью свыше 200 человек, а общее количество инфици‑ рованных превысило 800; один ребенок умер. Эта вспышка стала крупнейшей в Берлине с 2001 года, предполо‑ жительно, болезнь завезли беженцы с Балкан. Основной причиной распространения кори сотрудники Института Роберта Коха считают недостаточный уровень вакцинированности населения, хотя государство ежегодно тратит 85 млн евро на иммунизацию граждан от кори. Многие родители сознательно отказываются вакцинировать де‑ тей, опасаясь побочных последствий прививки. Чтобы остановить распространение болезни, правящая партия «Христианско‑демократический союз» (ХДС) уже предложила сделать иммунизацию обязательной.

Три года назад Министерство здравоохранения Германии поставило перед собой цель – добить‑ ся к 2015 году снижения заболеваемости корью до 82 человек в год, однако уже в конце прошло‑ го года стало ясно, что ведомству не удастся до‑ стичь заявленной цели из‑за серьезной вспышки этого заболевания в столице страны. Вспышка кори началась в Берлине в октябре 2014 года, и меньше чем за полгода этой бо‑ лезнью в городе заразились более 800 человек, из них в этом году зарегистрировано чуть мень‑ ше 700 случаев. Всего, по данным Института Роберта Коха (RKI) на 16 марта, в этом году в стране зарегистрировано 1 043 случая заболева‑ ния корью. В конце февраля в Берлине от этой болезни умер полуторагодовалый ребенок, который не был привит, еще несколько детей попали в больницы в тяжелом состоянии, которое могло угрожать их жизни. При этом, по данным немецких СМИ, в Берлине болеют не только дети – чуть меньше половины заболевших старше 18 лет. Местная пресса сообщает, что источником ин‑ фекции мог стать лагерь для беженцев из стран Юго‑Восточной Европы. По данным выпущен‑ ного 9 марта эпидемиологического бюллетеня RKI, корь могла быть завезена в Германию из Боснии и Герцеговины, в которой ситуация с вакцинацией населения значительно хуже, чем в других европейских странах. Это предположе‑ ние подкрепляется фактами других организаций: по данным Европейского регионального бюро ВОЗ, по состоянию на конец февраля 2015 года в Боснии и Герцеговине в период с начала 2014 года было зарегистрировано в общей слож‑ ности 5 340 случаев заболевания корью – это лидер по заболеваемости в регионе. При этом 30% из подавших ходатайство о предоставлении убежища в Германии в прошлом году, по данным немецких властей, были из числа жителей стран Балканского региона. www.vademec.ru

Несмотря на то что в стране уже много лет вакцинация проводится регулярно, по мнению экспертов, широкое распространение в Бер‑ лине корь получила из‑за отсутствия прививок от кори у самих немцев, причем как у взрослых, так и у детей. Массовая вакцинация от кори на‑ чалась в Германии еще в 1970 году, а в 2001 году вышел закон о защите от инфекционных забо‑ леваний, который описал порядок проведения мероприятий по вакцинации населения, в том числе и от кори. Заболеваемость корью в Гер‑ мании пошла на спад – до вспышки в 2006 году в федеральной земле Северный Рейн – Вестфа‑ лия. Тогда за 28 недель было зарегистрировано более 1 700 случаев заболевания корью, два из которых – с летальным исходом. В том же году расходы на проведение вакци‑ нации при помощи новой тройной вакцины (MMR – вакцинация от кори, краснухи и паро‑ тита) в Германии включили в систему государ‑ ственного страхования (GKV). Иными словами, комбинированная привив‑ ка стала бесплатной для всех застрахованных в GKV граждан, а таких в Германии на сегодняш‑ ний день около 90%. Решение включить MMR‑прививку в систему госстрахования объясняется двумя причинами: во‑первых, комбинированная прививка является более современной с медицинской точки зрения и гарантирует, что организм человека, с высокой долей вероятности, будет защищен от зараже‑ ния этими тремя заболеваниями в течение всей жизни. А во‑вторых, проведение MMR‑вакци‑ нации экономит государству 10 евро с каждой прививки: по данным немецкой Ассоциации

Германия в год тратит около 85 млн евро на закупку MMR‑вакцины 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ НЕМОЙ УКОРЬ Страны Европейского региона с наибольшим количеством заболевания корью с начала 2014 года по конец февраля 2015 года

129,4

Киргизия

7 477

Босния и Герцеговина

5 340

Грузия

3 291

73,4

Россия

3 247

2,2

Италия

1674

Германия

1091

Казахстан

537

Источник: ВОЗ

115,5

2,7 1,3 3

число заболевших число случаев забо‑ левания на 100 тысяч населения

научно‑исследовательских фармпредприятий (VFA), стоимость одной комбинированной вакцины от GlaxoSmithKline составляет около 100 евро, тогда как сумма трех отдельных приви‑ вок от кори, краснухи и паротита равна пример‑ но 110 евро. В целом в год Германия, по информации VFA, тратит около 85 млн евро на закупку MMR‑вак‑ цин. В 2013 году, по данным ассоциации, для проведения прививочной кампании страна заку‑ пила в общей сложности 1,7 млн доз MMR‑вак‑ цины, что позволило охватить прививочными мероприятиями почти 97% детей в возрасте от года до двух. Несмотря на доступность и активную вакцина‑ цию, многие немцы по‑прежнему не привиты от кори сами и не прививают своих детей. По данным опроса YouGov, проведенного в 2013 году, каждый пятый взрослый житель Германии никогда не проходил вакцинацию от кори. Отсутствует прививка от этого заболе‑ вания и у каждого третьего ребенка – об этом в 2013 году сообщили исследователи из Объеди‑ нения врачей больничных касс. Это дает болезни шанс на распространение: по данным городских властей, более 90% за‑ болевших в период с октября 2014 года по ко‑ нец февраля 2015 года не были привиты от кори. Взрослые немцы не пользуются предоставлен‑ ной им возможностью сделать прививку от кори, потому что считают ее «детской» болезнью, которая не может им угрожать. Кроме того, они считают вакцинацию небезопасной для развития их детей. В частности, некоторые из них верят опубликованной в 1998 году в авторитетном журнале The Lancet статье британского учено‑ го Эндрю Уэйкфилда, который утверждал, что 48

MMR‑вакцинация может привести к аутизму. Впоследствии его выводы были опровергнуты и статья из журнала отозвана, однако свой эф‑ фект она возымела. Предубеждение родителей против прививания детей от кори стали причиной вспышки этого заболевания не только в Германии, но и в США. В 2015 году американские власти зарегистриро‑ вали уже 154 случая, когда источником распро‑ странения инфекции стали калифорнийские развлекательные парки для детей – Диснейленд и соседний Disney California Adventure (под‑ робнее о вспышке кори в США – в материале «Корь всех зол» в VM #3‑4 (70‑71) от 2 февраля 2015 года). В середине марта научное издание Journal of the American Medical Association’s Pediatrics опу‑ бликовало исследование, в котором напрямую связало вспышку кори в Диснейленде с дея‑ тельностью активистов, выступающих против вакцинации: «Вспышка кори в Диснейленде ярко продемонстрировала, что в нашей стране растет число сторонников антипрививочного движения». Власти Германии ищут способы срочно остано‑ вить распространение болезни – с конца фев‑ раля в городе регистрируется в среднем около 20 случаев заболевания в день. 13 марта Берлинский суд по административным делам дал городским органам здравоохранения право отстранять от занятий школьников стар‑ ших классов, если у них отсутствует прививка от кори. По мнению специалистов столичного медицинского ведомства, такая мера поможет предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Тем временем разрабатываются и более ради‑ кальные меры: правящая парламентская пар‑ тия «ХДС» и Социал‑демократическая партия Германии (СДПГ) выступили за проведение обязательной вакцинации от кори в детских садах и школах страны. Им оппонирует Пар‑ тия зеленых – ее представители полагают, что родители должны иметь право выбора в этом вопросе. По мнению противников обязательной вакцинации, прививка от кори может быть опас‑ ной из‑за побочных эффектов, поэтому немцы должны самостоятельно решать, стоит им идти на этот риск или нет. К тому же, отмечают «зе‑ леные», нормативное закрепление обязательной вакцинации от кори ставит под угрозу фунда‑ ментальный принцип личной неприкосновен‑ ности граждан Германии. В СДПГ и ХДС, в свою очередь, считают, что введение обязательной вакцинации может стать вынужденным шагом, если волна заболеваемости корью не пойдет на спад. Пока политики дискутируют, болезнь расширяет географию – с начала года, по данным RKI, в со‑ седней земле Бранденбург уже зафиксировано около 50 случаев заболевания корью. n VADEMECUM #9 (76) 23–29 марта, 2015

КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНО

ПРЕИМУЩЕСТВА

Начинает действовать мгновенно, сразу после всасывания в слизистую оболочку Эффективен на всех стадиях заболевания Нет привыкания вирусов гриппа к данному препарату Действует не только как противовирусное, но и как иммуностимулирующее средство

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАРОНА УМЕНЬШАЕТСЯ ПОЧТИ В 2 РАЗА

ПРЕПАРАТЫ ОБЫЧНОЙ ТЕРАПИИ: отхаркивающие, жаропонижающие (в случаях повышения температуры до 38,5°С и выше), ингаляции с отварами или настоями трав, витамины

8 (499) 653-96-26 РУ № ЛС-001330 от 27.08.2010 реклама