Vademecum #10 2015

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+

СВИДЕТЕЛИ ЭЭГОВЫ

АМЕРИКАНСКАЯ ИСТОРИЯ RX

Юристы проповедуют свободу водителей от навязанной медуслуги

В США спорят, кто должен платить за лекарства

#10 (77), 30 МАРТА – 5 АПРЕЛЯ 2015

VADEMECUM ПЫЛЬЦА НЕОБЩИМ ВЫРАЖЕНЬЕМ Почему аллергология остается в стороне от новых аллергических реакций

WWW.VADEMEC.RU

ПОЛИСОРБ МП – универсальный энтеросорбент нового поколения. Лекарственный препарат связывает и выводит из организма различные токсические вещества, аллергены и вредные продукты обмена. Подходит для профилактического очищения организма и лечения многих заболеваний.

ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛИСОРБ МП высокоэффективен при аллергиях различного происхождения. Изменение содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови до и после лечения Полисорбом МП (Т. Гавриш, Н. Студнеева, Н. Киселева. Показатели гуморального иммунитета при лечении Полисорбом МП больных атопическим дерматитом // Врач №4, 2007, с.38-40)

ПОЧЕМУ ИМЕННО ПОЛИСОРБ МП?

реклама

Репутация надежного средства подтверждена успешным опытом применения. Назначается детям с рождения. Беременность и лактация не являются противопоказаниями к применению. Консультации по препарату: www.polisorb.ru, тел. 8-800-100-19-89 (звонок по России бесплатный)

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Съест победителей

выходит еженедельно #10 (77), 30 марта – 5 апреля 2015 n

«Выходит, что капиталистическое хозяйство в СССР уже ликвидировано… Социалистический уклад является безраздельно господствующей и единственно командующей силой во всем народном хозяйстве. (Бурные продолжительные аплодисменты.) Таков итог. В этом итоге – основа прочности внутреннего положения СССР, основа стойкости его передовых и тыловых позиций в об‑ становке капиталистического окружения», – ска‑ зал Иосиф Сталин в своей отчетной речи на XVII съезде ВКП(б), прозванном в советской печати «съездом победителей». На этой неделе, когда выйдет из печати этот номер, состоится мероприятие, конечно, менее масштабное, но по смыслу схожее. «Дочка» ГК «Ростех», ОАО «Национальная иммунобиологи‑ ческая компания», впервые собирает журнали‑ стов на пресс‑завтрак, посвященный презента‑ ции ее стратегических планов. НИК есть что праздновать. Две недели назад президент Путин подписал указ об акциониро‑ вании и передаче «Ростеху» государственного НПО «Микроген», ведущего производителя иммунобиологических препаратов. На прошлой неделе рынок гудел не меньше: главной темой стало известие о том, что НИК все‑таки получит статус единственного поставщика Нацкалендаря профилактических прививок, объем госзаку‑ пок по которому превысил 6 млрд рублей. Для этого понадобилось два года лоббистских усилий и риторики в духе XVII съезда о «биологическом щите Родины», который в наше неспокойное время обязан быть в надежных государствен‑ ных руках. К моменту подписания этого номера в печать о безоговорочной победе НИК офици‑ ально не объявляли, но, предположу, «жирный» информповод действительно берегут для первой пресс‑конференции. Пойдет ли на пользу такой «социалистический уклад», то есть фактическая монополизация по‑ ставок Нацкалендаря, сказать очень трудно. Пер‑ вый опыт молодой госкомпании по выстраива‑ нию госмонополии на рынке поставок препаратов для нужд ФСИН не был безупречным. А в Нацка‑ лендаре и сейчас происходят удивительные вещи, например, в ходе прошлогодних розыгрышей цена многих поставляемых препаратов не упала, а повысилась (подробности читайте в материале «Оформление календарственной» на стр. 41).

n

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева

n Обозреватели Ольга Гончарова, Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов n Корреспонденты Дарья Шубина, Марина Кругликова Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №0838

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#10 (77), 30 МАРТА – 5 АПРЕЛЯ 2015 [от редакции]

Съест победителей | 1 [конструктор]

Детали по выбору редакции | 4 РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[борьба]

Профком звонят колокола Как резонировала по Москве и окрестностям забастовка врачей | 6

[борьба]

«Не понимаю, как можно не договориться с главврачом» Зачем профсоюзу медработников Москвы молодежное крыло | 9

[тяжба]

Свидетели ЭЭГовы Юристы проповедуют свободу водителей от навязанной медуслуги | 10 НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

ДЕЛО НОМЕРА

[болезнь века]

В чих-интересах Почему аллергическая наука не поспевает за аллергической реакцией | 14 [научный подход]

[импортозаместитель]

«Сложные случаи – далеко не высокие технологии»

Реагент 007

Чем раздражает и чем успокаивает своих пациентов отечественная аллергология | 23

Как частник вклинился между иностранцами и государством на рынке сырья для лабораторных исследований аллергии | 28

[альтернатива]

О кошках в расписании Как НЛП и АЛТ помогают избавиться от аллергии, не избавляясь от домашних животных | 31

2

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[калькуляция]

«Велик соблазн приписать себе то, чего не делал вовсе» Как ФФОМС готов воспринимать и оплачи‑ вать профильные затраты медучреждений | 34

[госкапитализм] Оформление календарственной Как набирает вес и каких перемен ожидает рынок иммунобиологических препаратов | 41

[ценообразование] Американская история Rx В США спорят, кто должен оплачивать лекарства | 39

[первопроходцы] Идентификация бора Как провинциальный ученый построил пер‑ вый в России стомато‑ логический концерн полного цикла | 46 [ ИНДЕКС ]* А-Я Адвокатская группа «Онегин» | 10 Алкор Био | 28 Ассоциация «Стоматологическая индустрия» | 46 Бартенев Дмитрий | 10 Белгородский государ‑ ственный университет | 46 Варданян Карина | 14, 28, 31 Вектор Бест | 28 ВладМиВа | 46 Всемирный банк | 34 Габай Полина | 10 Гервазиева Валентина | 14 Гордеев Михаил | 31 Дилтс Роберт | 31 Добровольский Павел | 46 Емельянов Юрий | 28 Железнякова Инна | 34 Землянухина Анна | 6

ИАКИ | 14 Ильина Наталья | 23 Иммунотэкс | 14 Инвитро | 14 Казанский медико-ин‑ струментальный завод | 46 Конфедерация труда России | 6 Костин Андрей | 6 Кочиш Людмила | 28 Логина Надежда | 14, 31 Макрица Андрей | 31 Медицина | 14, 31 Медполимер | 46 Медси | 14 Медстайл Эффект | 14 Микроген | 1, 14 МПРЗ «Действие» | 6 Национальная им‑ мунобиологическая компания | 41 НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

РАМН | 14 НОУ ВПО «Институт психотерапии и клинической психологии» | 31 НПО «Петровакс Фарм» | 41 Печатников Леонид | 5, 6, 10 Погонин Алексей | 6 Погонин Сергей | 6 Полынцев Дмитрий | 28 Праслина Елена | 14, 31 Профсоюз работни‑ ков здравоохранения Москвы | 6 Психоневрологиче‑ ский диспансер №24 | 10 Путин Владимир | 41 Ремизов Сергей | 6 Репик Алексей | 4 Ростех | 1, 41 Ротман Шейла | 39

Р-Фарм | 4 Сарайкина Ольга | 10 Сергеев Юрий | 14 Серенгейт Эдвайзорс Лимитед | 4 СИА Интернейшнл | 4 Скворцова Вероника | 6, 41 Сладек Брайан | 39 Союз пассажиров | 5 Стома | 46 Трущелев Станислав | 6 Факультет медицинского права | 10 ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА | 23 Федосеев Глеб | 31 Хрипун Алексей | 6 Циркельбах Роберт | 39 Цыб Сергей | 4 Чацкая Екатерина | 6 Чащихина Елена | 14 Чемезов Сергей | 41 Чуев Владимир | 46

Шубенина Анастасия | 14 Янков Кирилл | 5 A-Z Abbott | 39 AbbVie | 39 Amgen | 39 Bloomberg | 39 Brystol-Mayers Squibb | 39 BusinesStat | 5 Celgene Corporation | 39 ЕМС | 14, 31 Genentech | 39 Gilead Sciences | 39 GSK | 41 GSK Oncology | 39 Janssen | 39 Novartis | 14 Onyx Pharmaceuticals | 39 Pfizer | 41 ReportLinker | 5 ViiV Healthcare | 39

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

3

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

СДЕЛАНО

«Во многом обоснованы их [участников «итальянской» забастовки. – VM] требования. Людям надо, чтобы с ними разговаривали. Там, где главные врачи не отгораживаются от коллектива юристами, замами по хозяйственной части, дела обстоят гораздо лучше. <…> Если будут жалобы от пациентов на то, что их внезапно бросили посреди приема и не оказали помощь нуждающимся, это не Трудовой кодекс, это другие взаимоотношения. Я бы хотел, чтобы коллективы поликлиник это понимали». ЛЕОНИД ПЕЧАТНИКОВ,

заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития

Итоги первых дней забастовки – на стр. 6

На кипрской стороне ФАС России одобрила ходатайство владельца компании «Р‑Фарм» Алексея Репика о покупке 100% акций кипрской «Серенгейт Эдвайзорс Лимитед». Этот офшор в ноябре 2013 года полу‑ чил согласие ФАС на приобретение 80% фарм‑ дистрибьютора «СИА Интернейшнл». Предста‑ вители «СИА» тогда утверждали, что обращение «Серенгейт Эдвайзорс» в ФАС было не более чем «техническим» и вовсе не означает, что приобре‑ тение действительно произойдет. Прямого под‑ тверждения состоявшейся сделки нет до сих пор. Однако намерение Репика выкупить кипрскую компанию, якобы владеющую «СИА», лежит в русле давно анонсированного поглощения. Руководство «Р‑Фарма» неоднократно заявляло о таких планах – сначала о желании купить 51% акций «СИА», затем предметом интереса стал 100%‑ный пакет. Алексей Репик и сам призна‑ вался VM, что намерен завершить задуманное – правда, не ранее апреля нынешнего года, когда наследники скончавшегося в октябре 2014 года основателя «СИА» Игоря Рудинского вступят в свои права.

ОТВЕЧЕНО

Приумножить на семь Минэкономразвития совместно с Минфином и Минпромторгом разработали механизм заключения семилетних госконтрактов, предпо‑ лагающих прямую закупку товаров – без проведения конкурсов, но при условии локализации производства закупаемой продукции на территории РФ. VM выяснил у представителей фармотрасли, как они относятся к правительственной инициативе.

нии OBL Pharm: – Мы рассматриваем заключение долгосрочных контрактов как механизм предотвращения повышения цены. Но на самом деле внедрение такого механизма не дает никаких ценовых гарантий в будущем. Если рассматривать ситуацию с позиции государства, то семилетние контракты мешают возможным переговорам по вопросу снижения цены и включению в число поставщиков тех компаний, которые не были готовы заключить такой контракт сегодня, но способны уже через два года предложить цену в два раза ниже. В связи с этим хотелось бы понять, все ли здесь в порядке с антимонопольным законодательством. ТИМОФЕЙ ПЕТРОВ, генеральный директор компании

«Фарм‑Синтез»: – Если опцион процесса формирования лотов и исполнения государственного заказа будет происходить полноценно, это позволит сэкономить большое количество времени и средств. Я лично, как производитель, поддерживаю прямую отгрузку государству. Но в связи с этим появляется ряд вопросов: как это будет выглядеть технически, кто будет покрывать логистические расходы, как изменится стоимость в связи с отгрузкой товара. В то же время подвязываться на долгосрочные отношения и быть защищенными только

4

официальным уровнем инфляции, которая в различных отраслях может значительно отличаться от транслируемой по стране, – весьма сомнительная перспектива. Существует риск полностью разрушить систему в связи с невозможностью исполнения заведенных правил. В любом случае такой механизм может быть принят только после детального обсуждения с привлечением всех участников фармобращения. АЛЕКСАНДР МАЛИН, генеральный директор

ООО «Натива»: – Если мы с этой ситуацией действительно столкнемся, то прежде всего необходимо обозначить правила игры. Если с точки зрения проведения конкурсных процедур будут сформированы условия, при которых российская компания сможет одержать победу, а ее маржинальность и экономика процесса позволят закрепить цену на определенный промежуток времени, то конечно, эта инициатива хороша. Безусловно, большое количество компаний окажутся в разной степени готовности по реализации того или иного проекта. И если та или иная ниша будет закрыта на семь лет, значит, компании, в том числе отечественные, зря потратят средства на те или иные разработки. С точки зрения протекционистской политики долгосрочные контракты могут быть полезны. Но в то же время должен существовать механизм, включающий возможность конкурирования на этом фронте. Если этого не будет, то такое предложение можно считать популистским, направленным на то, чтобы заполнить событийную нишу.

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

АНДРЕЙ МЛАДЕНЦЕВ, генеральный директор компа‑

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

«Мы обратились ко всем основным государственным заказчикам с целью составления прогноза спроса на лекарственные средства и медицинские изделия до 2022 года. Полученную информацию мы соотнесем с производственными возможностями наших предприятий, и по продуктам, где есть превышение производства над потреблением, два и более производителя, мы будем применять механизм «третий лишний», как по лекарственным средствам, так и по медицинским изделиям». СЕРГЕЙ ЦЫБ, заместитель

министра промышленности и торговли РФ

О попытках российского производителя пробиться на оккупированный импортерами рынок стоматологических медизделий – на стр. 46 СКАЗАНО

«Нужно, чтобы в процесс страхования туристов, выезжающих за границу, постепенно вступали компании ДМС и ОМС, обеспечивающие страхование граж‑ дан на территории России. На первый взгляд кажется, что это разные виды страхования, на самом деле одно сопряжено с другим. <…> Никто не сопоставля‑ ет, может быть в каких‑то случаях человека дешевле лечить за рубежом, чтобы он сам потом вернулся обычным путем, чем эвакуировать его специальным рей‑ сом, а затем долечивать в России». КИРИЛЛ ЯНКОВ, председатель

межрегиональной организации «Союз пассажиров»

ОТМЕРЕНО

ОЦИФРОВАНО

ВЫПАВШИЕ ИЗ ТЕНИ По оценке компании BusinesStat, совокупный оборот рынка медуслуг в 2014 году составил 1,92 трлн рублей, что на 13% больше аналогичного показателя 2013 года. Положительную динамику, полагают независимые статистики, определил рост двух секторов – легальной коммерческой медицины и ОМС. Подробности исследования – в инфографике.

Стоимостный объем рынка медицинских услуг в России, млрд рублей 940,5

2013 год 2014 год

809

$31,5

млрд

составил в 2014 году объем мирового рынка диагностики и лечения аллергии. По прогнозам международной исследовательской компании ReportLinker, по итогам 2015 года этот показатель достигнет $35,3 млрд, а к 2020 году составит $46,8 млрд.

О том, как развивается российская аллергология, – на стр. 14 ОЦИФРОВАНО

30

420,7 420,5 242,1

Легальная коммерческая медицина

www.vademec.ru

112,9 112,9

115 126,7

Теневая коммерческая медицина

Добровольное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование

Бюджетный сектор

Источник: BusinesStat

301,5

частных клиник

Нижегородской области в 2015 году начали обслуживать жителей региона по тарифам программы ОМС, таким образом число частных медучреждений, принимающих пациентов с полисами обязательного медицинского страхования, выросло в регионе вдвое.

О том, как ФФОМС рассчитывает производственные затраты медучреждений, – на стр. 34 5

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

6

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[БОРЬБА]

Профком звонят колокола Как резонировала по Москве и окрестностям забастовка врачей ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

Два десятка московских медиков 24 марта, вопреки скептическим прогнозам, начали‑таки бастовать «по‑ита‑ льянски» – работать строго по нормам Трудового кодекса и отраслевым стандартам, протестуя против сверхна‑ грузок и недофинансирования поликлиник. Протестная акция профсоюза «Действие» вызвала ощутимый резо‑ нанс – во многом, как ни парадоксально, благодаря заявлениям официальных лиц о том, что никакой забастовки нет, а если она и начиналась, то сразу же провалилась. Так и не сев за стол переговоров, оппоненты ведут заочное противостояние в информационном поле.

За неделю до старта забастовки ее потенциальные участники выдвинули Департаменту здра‑ воохранения и правительству Москвы 15 требований. Авто‑ ры ультиматума, в частности, предлагали столичным властям отказаться от сокращений медперсонала, отменить ше‑ стичасовой прием участковых терапевтов и, наоборот, уве‑ личить временные нормативы обслуживания пациентов. В от‑ вет руководители города и со‑ чувствующие им представители медсообщества в очередной раз продемонстрировали готов‑ ность обсуждать что угодно, кроме причин протестной кам‑ пании. Во время ноябрьских митингов против ликвидации московских медучреждений чиновники акцентировали внимание на численности и профессиональном составе участников протеста. Похожая стратегия отвлечения от сути была выбрана и в случае с ны‑ нешней «итальянской» заба‑ стовкой: с официальной точки зрения, ее не было. Не успели врачи приступить к «работе по инструкции», как предста‑ вители мэрии, горздрава и офи‑ циального профсоюза медра‑ ботников принялись наперебой выступать с опровержениями реальности. В целом риторика www.vademec.ru

власти сводилась к тому, что все столичные поликлиники работают в штатном режиме, а настоящие врачи акцию проигнорировали (подроб‑ нее – в инфографике «Обмен пунктами»). Впрочем, были в нынешней битве и неожиданные решения. Профсоюз медработников Мо‑ сквы аккурат 24 марта анонси‑ ровал создание «молодежного движения» московских врачей, способных к конструктивному, а не радикальному решению трудовых споров (интервью с лидером новорожденного движения – на стр. 9). Вершиной креатива в трол‑ линге бастующих стал размножившийся в Сети заголовочный рефрен: «Ита‑ льянскую» забастовку вра‑ чей не зафиксировала даже ЕМИАС [Единая медицин‑ ская информационно‑анали‑ тическая система. – VM]». Представители организовав‑ шего забастовку профсоюза «Действие», в свою очередь, объясняли, что суть забастовки как раз и сводится к работе в штатном режиме, а потому диверсий и срыва рабочего процесса не подразумевает. Бастующие в свободное от па‑ циентов время раздавали ком‑ ментарии СМИ и выкладывали

в соцсетях отчеты о том, каково оно – работать в строгом соот‑ ветствии с нормативами. Скорого разрешения кон‑

фликта, похоже, никто не ждет. Власти о компромиссе не заго‑ варивают, а забастовка заявлена как бессрочная. n

ОБХВАТ «ИТАЛИИ» Где в Москве проходит «итальянская» забастовка Городская поликлиника №107, филиал №3

Диагностический центр №5

3 2

8

Городская поликлиника №220, филиал №1

2

2

Городская поликлиника №180, филиал №4

Детская городская поликлиника №98

1

Консультативно-диагностическая поликлиника №121, филиал №2

2

Источник: VM

поликлиники, в которых работают участники забастовки

1

участники забастовки

1

врачи, прекратившие забастовку

7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ОБМЕН ПУНКТАМИ Как комментировали «итальянскую» забастовку ее сторонники и противники Профсоюз «Действие»

24 марта

Обращение к пациентам врачей – участников «итальянской» забастовки: «<…> Мы решили проводить прием, ориентируясь на установленные нормативы. Причем, если состояние пациента требует большего времени, чем заложено в нормативах, мы не собираемся ускорять прием, поскольку спешка приводит к угрозе жизни и здоровью человека. <…>Вместе мы заставим систему работать в интересах пациентов, а не чиновников. ВАШИ ВРАЧИ». Профсоюз «Действие» Петиция главе Минздрава Веронике Скворцовой, мэру Москвы Сергею Собянину: «Прекратить сокращения в поликлиниках и вернуть четырехчасовой прием».

Сергей Ремизов, председатель профсоюза работников здравоохранения Москвы Гастрольная, так называемая итальянская, забастовка врачей в столице провалилась. Алексей Хрипун, глава Департамента здравоохранения города Москвы Медики Москвы не поддержали так называемую итальянскую забастовку. Эта политическая провокация полностью провалилась. В поликлиниках Москвы работа идет в штатном режиме. Анна Землянухина, зампредседателя московского горкома МПРЗ «Действие», врач-терапевт Диагностического центра №5 Они обманывают. Да, учреждения работают в штатном режиме, но мы и не ставили своей целью подорвать их работу. Леонид Печатников, вице-мэр Москвы по социальной политике «Итальянская» забастовка врачей в Москве собрала только двух участников, но и те работают очень продуктивно, никаких жалоб от горожан по поводу оказания им медицинской помощи не поступало. Алексей Погонин, замглавы Департамента здравоохранения города Москвы ЕМИАС не зафиксировала никаких изменений в работе амбулаторных центров Москвы. Профсоюз «Действие» Представители администрации пытались обеспечить прием пациентов, которых не успевали осмотреть за свои смены участники протестной кампании, за счет других врачей. Конфедерация труда России 25 марта Акцию поддержали 20 врачей, медсестер и акушерок, в основном членов независимого профсоюза медработников «Действие». Еще 22 человека намерены присоединиться к акции через неделю, если не заметят обещанных улучшений в организации работы в своей поликлинике. Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ К счастью, она (забастовка) не развернулась. Руководство Москвы вовремя включилось в эту ситуацию. Конфедерация труда России 26 марта Мы восхищены степенью организованности, с которой проходят коллективные действия, продуманностью и смелостью акции протеста. Профсоюз «Действие» Участница забастовки Екатерина Чацкая обратилась в прокуратуру с жалобой на то, что администрация поликлиники мешает ей работать в строгом соответствии с должностными инструкциями.

8

Источники: VM, «Интерфакс», «Россия сегодня», ТАСС

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[БОРЬБА]

«Не понимаю, как можно не договориться с главврачом» Зачем профсоюзу медработников Москвы молодежное крыло ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

Своих коллег, участвующих в «итальянской» забастовке, профсоюз медработников Москвы не поддерживает. Впрочем, в стороне от конфликта он тоже не остается. В день старта «итальянской» забастовки профсоюз нео‑ жиданно объявил о создании «молодежного движения медработников». Пока у организации нет четкого плана, но есть цель: дать медикам альтернативные способы защиты своих трудовых прав, без забастовок и открытого противостояния с работодателем. Тактику и технику «молодежи» изучал VM. В «оппозиционных» профсо‑ юзах – «Действии» и сочув‑ ствующей ему Конфедера‑ ции труда России – новость о появлении молодежного движения расценили как часть информационной атаки на участников «ита‑ льянской» забастовки. И, на‑ верное, не без оснований. «Подчас радикальные эле‑ менты «подставляют» врачей ради своих политических целей. Мы хотим противо‑ поставить этому наше моло‑ дежное движение», – говорит об инициативе председатель профсоюза медработников Москвы Сергей Ремизов. Организация с рабочим названием «Те, кому не все равно» будет представлять молодых медработников Москвы. Лидером движения уже объявлен 28‑летний пси‑ холог Станислав Трущелев, работающий в городской психиатрической больнице №5 и согласившийся отве‑ тить на вопросы VM. – Решение о создании моло‑ дежного крыла было принято профсоюзом в конце февраля. Как возникла эта идея?

– 25 февраля была отчет‑ но‑выборная конференция профсоюза, и Сергея Вик‑ торовича [Ремизова. – VM] выбрали на пост председа‑ теля. Теперь все меняется. Идея моя и председателя www.vademec.ru

профсоюза студентов МГМ‑ СУ им. А.И. Евдокимова Андрея Костина. На локальном уровне ма‑ ло кто знает о профсоюзе, особенно среди молодежи. А нам важно привлечь мо‑ лодые инициативные кадры. Кроме того, сейчас идет реформа здравоохранения и смена поколений проис‑ ходит. Надо выстраивать все. Поэтому и возникла такая идея, я считаю, это здорово.

– Вас что‑то не устраивает в реформе отрасли, что‑то хочется поправить?

– Речь идет скорее об адап‑ тации. Мы хотим помочь молодым специалистам адаптироваться к этим новым условиям, многие просто не понимают, в чем смысл реформы. Но дело, повторяю, даже не в рефор‑ ме – нужно, чтобы в профсо‑ юзе было больше молодых кадров.

– Вы не собираетесь вступать в полемику с руководителями медучреждений и московского здравоохранения, а просто хотите помочь молодым медработникам. Но обычно профсоюз отстаивает инте‑ ресы работника, и ему иногда приходится полемизировать с работодателями.

– Конечно, мы будем защи‑ щать интересы работников.

Сейчас молодые специали‑ сты испытывают много труд‑ ностей. Человек устраивается на работу, ему нужно адапти‑ роваться в обществе, у него существует потребность в самореализации, жилье, карьерном росте. Мы будем заниматься именно этими проблемами на локальном уровне. Возможно, у нас будут работать ревизионные комиссии, которые будут выезжать в конкретные ЛПУ, наблюдать за их работой. Кроме того, мы будем модер‑ низировать «молодежные» разделы в коллективных договорах. Сейчас есть много программ по поддержке мо‑ лодежи – например, моло‑ дому специалисту с красным дипломом должно начис‑ ляться 40% сверх основного оклада. Не во всех коллек‑ тивных договорах это учтено, и немногие знают о своих возможностях. Сейчас мы будем активно этим зани‑ маться в соцсетях – давать информацию в Facebook, «ВКонтакте».

– Каким будет возрастной ценз для вступления в дви‑ жение?

– До 35 лет. Раньше до 28 лет брали.

– Куда брали?

– Ну, кто‑то у нас пошутил, что в комсомол раньше мож‑

но было вступить до 28 лет. Проводили параллели.

– Вас не смущает, что ваше движение противопоставля‑ ют забастовщикам и профсо‑ юзу «Действие»?

– Ни в малейшей степени, у меня другие идеи и за‑ дачи. На самом деле, мне не хотелось бы говорить на тему забастовки.

– Но вы в ней не участвуете?

– Нет, конечно. Я просто не хотел бы ее комменти‑ ровать.

– Во всяком случае, может ли участник «итальянской» забастовки, который удов‑ летворяет возрастному цензу «до 35 лет», вступить в ваше движение?

– Почему нет? Только во‑ прос нужно решать не так. Зачем проводить забастов‑ ку, когда все проблемы врачей можно решить напрямую с руководством? Мы можем решать эти вопросы через департамент здравоохранения, через правительство Москвы. Я не понимаю, как можно со своим главврачом не до‑ говориться. Хотя я считаю, что людям, которые участвуют в за‑ бастовке, надо помогать. Даже если они не подходят нам по возрастному цензу. n 9

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Свидетели ЭЭГовы Юристы проповедуют свободу водителей от навязанной медуслуги ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

В среду, 19 марта, состоялось первое судебное заседание по иску юристов компании «Факультет медицинского права» к столичному психоневрологическому диспансеру (ПНД). Истцы требуют признать незаконным требование обязательного прохождения электроэнцефалографии (ЭЭГ) при медосвидетельствовании для получения или за‑ мены водительских прав. По сути, они борются с навязанной гражданам медуслугой, которая, по самым скромным подсчетам, обходится российским автолюбителям минимум в 1,8 млрд рублей ежегодно. В случае успеха юристы намерены добиваться не только отмены побора, но и возврата ранее полученных с водителей денег.

Как рассказала VM генеральный директор «Факультета медицинско‑ го права» Полина Габай, все началось с того, что подошло время менять водительские права, и она отправи‑ лась собирать необходимые справки. В ПНД ей заявили, что не могут про‑ вести освидетельствование психиа‑ тром, пока она не пройдет процедуру ЭЭГ стоимостью 1 800 рублей. Женщина возмутилась и, будучи директором специализирующейся на медицинско‑правовых вопро‑ сах компании, решила разобраться в юридической стороне дела. Посвященный проблеме пост в со‑ циальной сети «ВКонтакте» Габай озаглавила: «МАКСИМАЛЬНЫЙ ПЕРЕПОСТ! Беспредел в ПнД или электроэнцефалограмма каждому водителю» [орфография оригинала сохранена. – VM]. В нем она при‑ звала других водителей, «ставших участниками махинации», присы‑ лать свои истории на адрес «Факуль‑ тета». Очевидно, что тема эта «горячая» и в случае успеха принесет «Факуль‑ тету медицинского права» неплохую PR‑отдачу. В России, по данным ГИБДД, в 2014 году было выдано 3,6 млн водительских удостоверений. В каждом из этих случаев водителю требуется проходить обследование

в ПНД, где от него обязательно по‑ требуют сделать ЭЭГ. Стоимость ус‑ луги разнится по регионам: в Москве она обойдется в 1 800 рублей, а, на‑ пример, в Ярославле всего в 500 руб‑ лей. Получается, что благодаря ЭЭГ госучреждения получают от водите‑ лей минимум 1,8 млрд рублей в год. Собственно обязательное медицин‑ ское освидетельствование, соглас‑ но ФЗ «О безопасности дорожного движения», может проводиться в медорганизациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Но вот обследова‑ ние психиатром и психиатром‑нар‑ кологом, по новой редакции этого ФЗ от 28 декабря 2013 года, осуществля‑ ется только в «специализированных медицинских организациях государ‑ ственной и муниципальной систем здравоохранения». Таким образом, ПНД и психиатрические больницы, по сути, стали монополистами на про‑ ведение этого обязательного этапа медосвидетельствования. А они, в свою очередь, отказыва‑ ются выдавать справки без ЭЭГ. Законно ли это?Госучреждения ссылаются на письмо Минздра‑ ва №14‑5/10/2‑3374 от 5 апреля 2012 года. «Там четко указано, что психиатрическое освидетельство‑ вание не может быть проведено без дополнительного обследования,

«Водители несут дополнительные финансовые расходы на ЭЭГ, не предусмотренные нормативными документами» 10

к которому относится психодиа‑ гностическое и ЭЭГ, всех канди‑ датов в водители. Нет разделения на профессионалов и любителей, – объясняет заместитель главврача московского Психоневрологиче‑ ского диспансера №24 Ольга Сарай‑ кина. – В письме обозначено, что выдача результатов освидетельство‑ вания без проведения необходимых и дополнительных функциональных исследований является нарушением порядка проведения психиатриче‑ ского освидетельствования». В «Факультете медицинского права» с этой позицией не согласны. «Порядок медосвидетельствования не утвержден Минздравом до сих пор, а иными нормативными право‑ выми актами в области безопасно‑ сти дорожного движения и области здравоохранения не предусмотрено прохождение водителями, управ‑ ляющими транспортным средством в личных целях, медицинского ис‑ следования в виде электроэнцефало‑ граммы», – подчеркивают юристы. По их мнению, подписанное Веро‑ никой Скворцовой письмо не явля‑ ется нормативно‑правовым актом и не может применяться учрежде‑ ниями здравоохранения в качестве руководства. «Более того, смысл проведения такого исследования каждому водителю представляется неясным, поскольку однократное электроэн‑ цефалографическое исследование зачастую неинформативно и при многих психических расстройствах не покажет никаких изменений», – поддерживает коллег адвокат груп‑ пы «Онегин» Дмитрий Бартенев.

VADEMECUM #10(77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[ТЯЖБА]

Позицию юристов поддерживает и ФАС: в своем докладе о проблемах государственного контроля качества меддеятельности служба подчер‑ кивает, что врачебные комиссии медорганизаций руководствуются приказом Минздравсоцразвития №302н, который регламентирует порядок проведения осмотров води‑ телей‑профессионалов. «В практической деятельности врачи‑психиатры руководствуются данными нормативными докумен‑ тами и при освидетельствовании водителей личных транспортных средств. В этих условиях водители несут дополнительные финансовые расходы на проведение ЭЭГ, не пред‑ усмотренной для них нормативными документами», – указано в докладе ФАС. В подобной практике служба усматривает нарушение ст. 16 ФЗ «О защите прав потребителей» в ча‑ сти запрета обусловливать приоб‑ ретение одних услуг обязательным приобретением иных услуг. Интересно, что на совещании ви‑ це‑премьера Ольги Голодец с пред‑

www.vademec.ru

«Порядок медицинского освидетельствования не утвержден Минздравом до сих пор» ставителями московской мэрии обсуждался вопрос сокращения врачебных процедур, необходимых для получения водительских прав. Тогда вице‑мэр Москвы по вопро‑ сам социального развития Леонид Печатников сообщил, что планирует отказаться от проведения некоторых тестов, в частности, электроэнцефа‑ лограммы и электрокардиограммы. Он добавил, что проводимая сейчас ЭЭГ, призванная выявить скрытую форму эпилепсии, недостаточно информативна, и для выявления возможного заболевания все равно требуется более детализированное обследование. Собрав эти и другие противоречия воедино, «Факультет медицинского права» в ноябре 2014 года изложил в запросе Минздраву свою правовую

позицию и попросил прояснить, яв‑ ляется ли проведение ЭЭГ, учитывая изложенные факты, обязательным для водителей‑любителей. «Ответ Минздрава содержал безапелляци‑ онное и бездоказательное мнение, что ЭЭГ является обязательной и законной», – возмущается Полина Габай. Тогда она решила обратиться с иском в суд, что и было сделано в феврале 2015 года. В случае если суд признает подан‑ ный иск обоснованным, «Факультет медицинского права» намерен орга‑ низовать другой иск – уже в пользу неограниченного круга лиц «с целью возврата незаконно полученных денег всем физическим лицам, кото‑ рым была необоснованно навязана платная ЭЭГ». n

11

«Каждый час около 20 млн человек в мире принимают препараты компании Teva» ПРЕЗИДЕНТ И ГЛАВНЫЙ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР ГЛОБАЛЬНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ КОМПАНИИ TEVA РОБ КОРЕМАНС РАССКАЗАЛ О ВАЖНОЙ РОЛИ ЭТОЙ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ В СОХРАНЕНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ И О ТОМ, КАКИЕ ТЯЖЕЛЫЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕЧЕСТВО СМОЖЕТ ЛЕЧИТЬ В БЛИЖАЙШЕМ БУДУЩЕМ.

– Что означает термин «специализированные препараты»? В России он пока не очень распространен.

– Нет четкого определения этого понятия. Опираясь на собствен‑ ный опыт, компания Teva его трактует как комплекс мер по сохра‑ нению здоровья пациента, включающий не только само лекарство, но и обслуживание больного, диагностику, необходимые приборы, медицинское оборудование и так далее. В отличие от генериков, специализированные препараты являются инновационными, нахо‑ дятся под защитой патента – как само лекарство, так и связанные с ним медицинские изделия, средства доставки лекарственного ве‑ щества, методы диагностики и тому подобное. Как известно, Teva является мировым лидером по производству генериков, однако благодаря активному развитию направления специализированных препаратов мы и здесь вышли на лидирующие позиции и сумели занять достойное место на глобальном фарма‑ цевтическом рынке. Лекарствами Teva пользуются миллионы пациентов по всему миру.

– В каких областях медицины наиболее востребованы специализированные препараты Teva?

– Меняя в соответствии с вызовами времени организационную структуру компании, мы поставили перед собой цель достичь устой‑ чивого роста, для чего сфокусировались на тех терапевтических группах, в которых мы способны принести максимальную пользу пациентам и вывести нашу компанию в мировые лидеры инноваций. В этом контексте нашими приоритетами являются лекарственные средства для лечения заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) и респираторных заболеваний. Сейчас в разработке и про‑ изводстве специализированных препаратов в Teva заняты пример‑ но 4 тысячи человек. В России и во всем мире хорошо известна наша инновационная разработка – первый препарат для терапии рассеянного склеро‑ за – Копаксон. Сейчас мы работаем над серией фармакогенетиче‑ ских тестов, которые позволят заранее определить, какие пациенты будут давать хороший ответ на препарат, а какие – нет, что позво‑ лит существенно повысить эффективность его применения у пациен‑ тов с этим тяжелым инвалидизирующим заболеванием. Преследуя

цель помочь пациентам, страдающим нейродегенеративными заболеваниями, мы разработали препарат для терапии болезни Паркинсона. В продуктовом портфеле Teva есть и болеутоляющие средства, например специальная пластинка, которую человек на‑ клеивает на внутреннюю сторону щеки. Она выделяет действующее вещество, которое быстро поступает в мозг и эффективно борется с болью. В нашем арсенале психотропных препаратов – средства для борь‑ бы с нарколепсией и другими нарушениями сна. Компанией созда‑ но около 20 препаратов для лечения респираторных заболеваний.

– В каких направлениях Teva ведет перспективные научные разработки?

– Создавая новые лекарства и специализированные препараты, мы сфокусировались на шести заболеваниях, в лечении которых ком‑ пания обладает большей компетентностью и способна принести пользу максимальному количеству пациентов. Помимо уже суще‑ ствующего препарата Копаксон, у нас есть новый продукт, пред‑ назначенный для начального лечения вторично‑прогрессирующего рассеянного склероза. Кроме того, Teva открывает новые перспек‑ тивы в лечении болезни Гентингтона. Сейчас эти продукты находятся на стадии клинических испытаний.

Мы создаем средства для снижения интенсивности хронической боли, а также разрабатываем опиаты в такой лекарственной форме, которую нельзя растворить или раскрошить, то есть эти таблетки бу‑ дет невозможно использовать не по назначению. В нашей линейке разрабатываемых препаратов – два новых про‑ дукта для лечения мигрени, один из которых сейчас проходит клини‑ ческие испытания в США. Речь идет о пластыре, который позволяет доставлять лекарственный препарат через кожу, постепенно вводя действующее вещество в организм человека. Такая лекарственная форма дает врачам возможность лечить мигрень у тех пациентов, которые по разным причинам не могут принимать обычные перораль‑ ные препараты. Мы надеемся вывести этот продукт и на российский рынок. Вторая разработка – моноклональные антитела для лечения хронических вариантов мигрени. Этот препарат уже успешно про‑ шел фазу клинических испытаний 2Б. Для помощи больным бронхиальной астмой мы разрабатываем прин‑ ципиально новые ингаляторы. Кроме того, созданный нами оригинальный биологический препарат для лечения тяжелых случаев бронхиальной астмы уже прошел третью фазу клинических исследований, и сейчас готовится его регистрация.

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

– В России общественные организации, пациентские сообщества, врачи и чиновники до сих пор спорят о том, можно ли добиться полной взаимозаменяемости оригинального биологического препарата и биоаналога. Как в Teva ответят на этот вопрос?

– На примере Копаксона мы четко видим, что, даже если молекулы кажутся на первый взгляд одинаковыми, при более глубоком иссле‑ довании с использованием высокотехнологичных современных мето‑ дов будут обнаружены различия, и это окажет существенное влияние на эффективность терапии. Но Копаксон – весьма сложный биопре‑ парат, и в его случае достичь полной аналогии, заменяемости будет трудно. Есть более простые биопрепараты, такие как моноклональ‑ ные антитела, где, по моему мнению, гораздо проще достичь полного тождества, то есть их биоаналоги, по сути, будут эквивалентной заме‑ ной оригинала (как генерики для оригинальных лекарств).

– На ваш взгляд, в терапии каких тяжелых заболеваний можно ожидать серьезных прорывов в ближайшее время?

– Мы уже говорили о вторично‑прогрессирующем рассеянном скле‑ розе, в терапии которого нет лекарства, позволяющего предотвра‑ тить развитие обострений и остановить прогрессирование болезни. Я надеюсь, что наш новый препарат станет настоящим прорывом. Полагаю, скоро появятся шансы на эффективное лечение и у людей с болезнью Альцгеймера, болезнью Гентингтона. Необходимо упомянуть и хроническую мигрень, в этой сфере у Teva тоже имеются многообещающие результаты, на которые потребуется потратить еще три‑четыре года исследований. Прогрессу фармакотерапии будет способствовать не только созда‑ ние новых молекул, но и такой фактор обеспечения эффективности лекарств, как их правильное применение. Принципиально важно,

чтобы препарат попадал в нужное место, в нужное время и в нужной дозе. Статистика демонстрирует, что лишь малая часть пациентов принимает лекарства правильно. Я считаю, что инновации должны быть направлены не только на изобретение, открытие и внедрение но‑ вых препаратов, но и на обеспечение правильного приема лекарств. Здесь кроется колоссальный резерв повышения эффективности те‑ рапии, этот аспект нашей работы способен привнести значительный вклад в улучшение здоровья пациентов. Так, например, Teva приступила к разработке новых технологий в ле‑ чении бронхиальной астмы – современных ингаляторов. Проведенные исследования показали, что при использовании обычного ингалятора только у одного из трех пациентов лекарство попадает в легкие в нуж‑ ной дозе. А неправильные дозировки могут привести к тяжелым послед‑ ствиям и даже смерти пациентов. Предлагая новые ингаляторы, Teva открывает уникальные возможности в лечении бронхиальной астмы.

– У вас есть целевые терапевтические группы, на которых сосредоточилась компания Teva, но ведете ли вы исследования и в других областях?

– Конечно, мы используем наши возможности для поиска интересных решений и в других терапевтических областях – на это уходит около 10% наших исследовательских ресурсов и усилий. У Teva есть пер‑ спективные разработки не только в сфере лечения заболеваний ЦНС и респираторных заболеваний, но, например, и в области гастроэн‑ терологии.

– Как вы можете охарактеризовать пользу, которую препараты Teva приносят пациентам?

– Если говорить о Копаксоне, то, по имеющимся данным, более 200 тысяч пациентов принимают его более 10 лет. Проведенные кли‑ нические исследования показали, что при применении препарата за‑ болевание прогрессирует медленнее. Принимая Копаксон, они могут рассчитывать на длительный период практически нормальной жизни. Мы выпускаем около 17 млрд таблеток‑генериков в год. Одна из восьми принимаемых в мире таблеток произведена Teva. Каждый час около 20 млн человек принимают препараты нашей компании. Главная цель Teva – обеспечить пациентов во всем мире современны‑ ми высококачественными препаратами по доступной цене. Инновационные усилия Teva сосредоточены сегодня в сфере созда‑ ния специализированных препаратов, и на исследования в этой обла‑ сти тратится в три раза больше средств, чем на пополнение портфеля генериков. Причина такой стратегии в том, что специализированные препараты позволяют обеспечить наиболее комплексное и эффек‑ тивное решение проблем пациентов.

– Каковы ваши планы в области сотрудничества с Россией?

– Пациенты в России могут рассчитывать на преданность компании Teva. Мы придаем большое значение развитию сотрудничества с ва‑ шей страной, надеемся и в дальнейшем быть надежными партнерами, помогать людям обрести здоровье и достойную жизнь.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

14

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[БОЛЕЗНЬ ВЕКА]

В чих-интересах Почему аллергическая наука не поспевает за аллергической реакцией ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ, ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

От аллергии довольно редко умирают, но из‑за все более широкого распространения, способности принимать новые формы, мимикрировать под другие заболевания ее уже называют главной болезнью XXI века. Болезнью, полностью вылечить которую почти невозможно. Российский опыт показывает, что, если к перечисленным осо‑ бенностям добавить немного бюрократии, болезнь становится и вовсе непобедимой.

Гарри снял очки и с ужасом уставился на себя в зеркало. Кожа на лице побелела так, что шрам стал почти невидим. А глав‑ ное, вокруг глаз красовались два тошнотвор‑ ных кольца из прыщей с белыми головками. Казалось, с каждой минутой прыщи увели‑ чиваются в размере, а их вершины ядовито набухают… Эта история не вошла ни в одну из книг септилогии, зато случилась с Гарри Потте‑ ром в реальности. Об аллергии на собствен‑ ные очки, поразившей его еще на съемках фильма «Гарри Поттер и философский камень», вечный исполнитель главной роли Дэниел Рэдклифф недавно рассказал бри‑ танскому таблоиду The Daily Mirror. Эта разновидность болезни относится к числу довольно редких: речь об аллергии на метал‑ лы. Точнее, на никелированные ободки оч‑ ков, которые пришлось заменить гипоаллер‑ генными. Но врачам потребовалась неделя, чтобы разобраться в необычном недуге, и эту неделю 11‑летний актер запомнил на всю жизнь. Аллергию легко представить себе новой попыткой погубить человечество, предпри‑ нятой Тем‑О‑Ком‑Нельзя‑Говорить. Она есть уже у каждого пятого человека на Земле, и ни хорошая экология, ни развитая медици‑ на не спасают. В Дании и Канаде, по данным World Allergy Organization (WAO), аллергией страдают 30% населения, в Германии – 40%. Многочисленные статистические данные довольно разрозненны и не совсем бьются друг с другом, но при этом все исследова‑ ния говорят об одном: болезнь наступает. По данным Центров по контролю и про‑ филактике заболеваний при американском Минздраве, количество случаев пищевой аллергии у детей с 1997 по 2011 год выросло www.vademec.ru

на 50%. Европейская академия аллергии и клинической иммунологии сообщает, что число госпитализаций в связи с тяже‑ лыми аллергическими реакциями за 10 лет выросло в семь раз. Статистика отдельных медучреждений подтверждает общий тренд: например, пишет Journal of Allergy and Clinical Immunology, пациентов с аллергическими реакциями, посещающих кабинет неотлож‑ ной помощи Детского госпиталя Бостона, за пять лет стало вдвое больше. Причем ис‑ следователи не поленились проанализировать все обращения и пришли к выводу, что имеет место именно увеличение числа случаев ал‑ лергии, а не, скажем, прогресс в диагностике, позволивший разглядеть ее там, где раньше видели что‑то другое. У детей аллергия вооб‑ ще встречается чаще, чем у взрослых. В Мек‑ сике аллергиками является сейчас половина всех детей: такие данные приводятся в «Белой книге аллергии» (White book on Allergy), кото‑ рую регулярно издает WAO. Крупные компании, производящие аллерге‑ ны для лабораторной диагностики, сейчас, как правило, имеют в каталоге 700–800 ал‑ лергенов. Но им приходится ежегодно расши‑ рять гамму на десятки позиций: постоянно появляются новые аллергены, до того счи‑ тавшиеся совершенно безвредными для че‑ ловека. «Достижениями нового времени» считаются кожная аллергия на металлы, на шелк, на латекс, аллергия на моющие

Кратная аллергия устроена так, объясняют врачи: съел горсть орехов – и ничего, съел еще орешек – и вдруг раздулся 15

средства, на некоторые строительные мате‑ риалы. Контактных аллергий сейчас стало очень много, говорит руководитель отделе‑ ния аллергологии Европейского медицин‑ ского центра (ЕМС) Карина Варданян, все чаще наблюдается аллергия на лекарства. А человеческий организм как будто нарочно «придумывает» все новые способы реакции на аллергены. «Необычную форму приоб‑ ретают кожные реакции, – отмечает аллер‑ голог-иммунолог ОАО «Медицина» Елена Праслова. – Кожная аллергия последнее время нередко проявляется не сыпью или покраснением, а сильными отеками». Кари‑ на Варданян приводит другие примеры на ту же тему: аллергия может проявляться в виде болей или вздутия живота, мимикрируя под болезни желудочно‑кишечного тракта. Быва‑ ет и аллергическая головная боль. Наступление аллергии несет с собой гран‑ диозные государственные расходы. В США, по данным исследовательской организации Food Allergy Research & Education (FARE), только расходы, связанные с детской пище‑ вой аллергией, составляют $25 млрд в год. Статистика Института иммунологии ФМБА скромнее: из‑за отсутствия на работе, а так‑ же снижения трудоспособности в те дни, когда не берется бюллетень, российские больные бронхиальной астмой ежегод‑ но недопроизводят 27 млрд добавленной

Российские лаборатории используют примерно 400 различных аллергенов, европейские – вдвое больше стоимости. Это почти 8 тысяч рублей в рас‑ чете на одного экономически активного больного. Распространенность аллергии в разных областях России составляет от 5% до 20% населения, но меньшая из цифр ско‑ рее говорит о проблемах с подсчетами в бла‑ гополучных регионах, чем об их реальном благополучии (о странностях статистики чи‑ тайте в материале «Любой стресс для аллер‑ гика – причина обострения»). Дело не толь‑ ко в адекватности статистики. Российская государственная политика в сфере аллергии вообще устроена так, что нередко усугубляет имеющиеся проблемы, мешая потратиться на аллергию тем, кто готов это сделать.

СО ВСЕМИ ВЫТЕКАЮЩИМИ Самые распространенные источники ал‑ лергенов (подробнее см. карту «Когито, аллерго сум») – это так называемый клещ 16

домашней пыли, пыльца деревьев и трав, перхоть домашних животных. Но как раз об аллергенах больной обычно узнает в по‑ следнюю очередь. Начинается с симптомов. «С момента их появления до понимания того факта, что это именно аллергия, обыч‑ но проходит от трех до семи лет, – говорит Карина Варданян. – Все это время человек лечится от всего на свете, тратит деньги, сидит на больничном, не понимая, что с ним происходит». Самое типичное проявление аллергии у взрослых – насморк. Как понять, что он аллергический, а не обычный? «Пациенты с частыми заболеваниями носоглотки и ды‑ хательной системы обращаются к терапевту и отоларингологу, а те далеко не всегда в со‑ стоянии разобраться, что это – обострение аллергических болезней или ОРЗ. Симптомы могут быть очень похожими, при обострении аллергии даже температура иногда повыша‑ ется», – говорит врач‑аллерголог клиники «Медси» в Благовещенском переулке Ана‑ стасия Шубенина. Даже у больных бронхи‑ альной астмой – заболеванием, на которое сложно не обратить внимания, от которого в мире ежегодно умирают примерно 200 ты‑ сяч человек, – несвоевременная, слишком поздняя, диагностика происходит в 60% случаев. Хотя часто бывают и обратные ошибки: «Любые высыпания и зуд могут быть интерпретированы как аллергический дерматит, хотя это может быть симптомом другого заболевания – патологии ЖКТ или VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

ФОТО: YOUTUBE.COM, PHOTOXPRESS

ДЕЛО НОМЕРА

[БОЛЕЗНЬ ВЕКА]

щитовидной железы, сахарного диабета», – говорит Шубенина. За аллергию часто при‑ нимают и последствия рефлюкса – заброса содержимого желудка в пищевод. С диагностикой «болезни века» в России проблемы. Мало кто отправляется к аллер‑ гологу по собственной инициативе, а ото‑ ларингологи часто не имеют достаточной квалификации, чтобы заподозрить аллергию и направить больного по нужному адресу. В крупных городах с выявлением аллергии дело обстоит достаточно неплохо, полагает Шубенина из «Медси», но за их пределами и врачи, и пациенты еще слишком мало знают об аллергии. При желании все мож‑ но было бы организовать довольно легко, считают аллергологи: всем приходится время от времени сдавать обычный клинический анализ крови, при этом среди прочих пока‑ зателей определяется содержание в крови эозинофилов – особых клеток, участвующих в иммунных процессах, повышенное коли‑ чество которых заставляет предположить наличие аллергии и как минимум посетить специалиста.

ОДИНОЧНОЕ ЗЛОКЛЮЧЕНИЕ Открытие аллергологического кабинета – дешевое мероприятие, уверяют аллергологи. Намного дешевле, чем, например, стомато‑ логического, где цена пристойного обору‑ дования измеряется десятками тысяч дол‑ ларов. В случае аллергологии нужно лишь помещение для приема, еще одно – для www.vademec.ru

Проба на аллергию in vivo: врач наносит капельки аллергена на кожу и проверяет реакцию

процедур и небольшой прибор для опреде‑ ления результатов кожных проб на аллерге‑ ны, которые делает врач. Однако отдельные аллергологические кабинеты в России пока не открываются. А ллергологу трудно ра‑ ботать в одиночку, объясняет Карина Вар‑ данян из EMC, такова специфика болезни. Обычно к аллергологу приходят не с жа‑ лобами, а по направлению других врачей. В свою очередь, и он должен иметь возмож‑ ность направить пациента к отоларинго‑ логу или какому‑то другому специалисту. Даже клиники, позиционирующие себя как аллергологические центры, всегда имеют значительно более широкий профиль. На‑ пример, достаточно известный Обнинский центр аллергологии, несмотря на название и позиционирование себя как единственно‑ го специализированного в сфере аллерголо‑ гии и иммунологии медицинского учрежде‑ ния Калужской области, имеет в штате всего одного аллерголога, принимающего даже не каждый день, и целый десяток других специалистов. Самый известный в сфере аллергологии московский частный центр – Институт аллергологии и клинической иммунологии (ИАКИ) на Малой Бронной, здесь тоже представлен широкий спектр специалистов из других медицинских сфер. Институт существует с 1995 года, он был создан врачом и ученым Юрием Сергеевым, которому, по данным СПАРК‑Интерфакс, принадлежит 50%. Руководство институ‑ та отказалось общаться с VM, сославшись на занятость. Прием аллерголога не бывает очень доро‑ гим – тысяча рублей, полторы тысячи, самое большее – две, говорят врачи. Главные денеж‑ ные потоки проходят через лаборатории. А л‑ лерголог выясняет, были ли у пациента в роду аллергики – эта болезнь во многом объясня‑ ется наследственностью, – пытается понять, при каких условиях возникают симптомы. Все эти разговоры не приведут ни к какому конкретному результату без исследований. Они бывают двух основных видов – анализ крови и кожные пробы. Начинается обычно с анализа крови, который определяет уро‑ вень упомянутых выше эозинофилов и об‑ щее количество иммуноглобулинов E. Если иммуноглобулинов больше нормы, речь уже с большой вероятностью идет об аллергии. Только пока непонятно, какой именно. Однако на этом исследовании бесплатная медицина в сфере аллергии прерывается.

Панельный анализ на 190 пищевых аллергенов стоит около 30 тысяч рублей 17

ОМС распространяется на общий ана‑ лиз крови, который без страховки стоит 400–500 рублей, и не покрывает анализов на специфические аллергены, где цены начинаются от суммы чуть меньше тыся‑ чи рублей и доходят, в зависимости от набо‑ ра исследуемых аллергенов, до нескольких десятков тысяч. «Многие больные, обнару‑ жив, что дополнительное обследование не входит в программу ОМС, на этом и бросают лечение», – говорит Елена Праслова из «Ме‑ дицины». Между тем, несмотря на прогресс аллергологии, основой лечения до сих пор остается примитивная ликвидация контакта аллергика с аллергенами. Не зная своих ал‑ лергенов, ликвидировать контакт трудно.

КОШКА, ПОДЛОЖИВШАЯ СВИНЬЮ Пациенты‑аллергики, готовые лечиться за свой счет, очень удобны для лабораторий: для выявления аллергенов им, скорее всего, потребуется целый ряд довольно недешевых

«Многие больные, обнаружив, что дополнительные анализы не входят в программу ОМС, просто бросают лечение» 18

анализов. Даже несмотря на то, что при разговоре с врачом удалось выяснить, на ка‑ кую группу аллергенов человек реагирует. Скажем, если симптомы настигают его дома, вероятны клещи домашней пыли, домашние животные и так далее. А ллергии, возника‑ ющие весной и летом, в горячий сезон для аллергологов, обычно связаны с цветением деревьев и трав. Панельное исследование на группу аллергенов – скажем, несколько сорных трав – стоит обычно меньше тыся‑ чи рублей. При этом проверяется реакция сыворотки крови на каждый из этих аллер‑ генов в отдельности. Но для больших разно‑ образных групп аллергенов нужно несколько панелей: например, в лаборатории ИАКИ только на мясо, яйца и молочные продук‑ ты существует три разные панели, на рыбу и морепродукты – четыре, на овощи – пять. Исследования на недавно появившиеся аллергены, «последний писк моды», обычно дороже: в ИАКИ панель «металлы», обозна‑ ченная как новинка, идет по 2 600 рублей. Есть и большие комплексные исследования. Расширенная, но не очень большая пище‑ вая панель (свинина, говядина, баранина, курятина, мясо индейки и нескольких видов рыб) в одной из московских лабораторий стоит 3 тысячи рублей, а пищевая панель из 190 компонентов там же обойдется в сум‑ му около 30 тысяч рублей. На немногочисленных аллергических фору‑ мах пациенты много рассуждают о лишних, на их взгляд, исследованиях, за которые им пришлось платить алчным лабораториям. Но и при кристальной честности аллерголо‑ га, назначившего исследование, объемистая панель может не дать полного результата и потребовать продолжения: бывают так называемые перекрестные аллергии, когда два аллергена из разных групп многократно усиливают действие друг друга, оказавшись вместе. Среди опасных сочетаний – свини‑ на или говядина плюс живущая в квартире кошка, креветки на столе в сочетании с тара‑ канами по углам. По части клинических исследований на ал‑ лергены жителям нашей страны немного не повезло вот почему. Лаборатории могут использовать для анализов только аллерге‑ ны, зарегистрированные в России. Их сейчас чуть больше 400 – налицо почти двукратное отставание от Европы. Правда, среди этих четырех сотен представлены все наиболее распространенные аллергены – неразгадан‑ ной может оказаться аллергическая реакция у незначительного числа пациентов. Мень‑ шинству от этого, впрочем, не легче. Отставание возникло не вдруг. Послед‑ ние 20 лет организаторы здравоохранения исходят из предпосылки, что тратить деньги VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

ФОТО: РИА НОВОСТИ

ДЕЛО НОМЕРА

РЕКЛАМА

ДЕЛО НОМЕРА на разработку и регистрацию препаратов для диагностики аллергии не надо – их можно купить за рубежом, говорит заведующая лабораторией аллергодиагностики и отделом аллергологии НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН Валентина Гервази‑ ева. За рубежом для определения аллерго‑ статуса пациента уже широко используется технология ImmunoCAP (оборудование и аллергены). «В этом приборе есть все ре‑ активы. Стоит только нанести каплю крови на диск, и сразу определяется до 300 аллерге‑ нов», – говорит Гервазиева. У нас такое обо‑ рудование встречается редко, и Гервазиева опасается, что из‑за дороговизны в ближай‑ шее время оно будет использоваться только в крупных федеральных центрах. Гервазиева вспоминает, как в 80‑х на базе Института вакцин и сывороток были созда‑ ны первые иммуноферментные тест‑систе‑ мы. «Разработки внедрили в Ставропольском крае, они прошли все испытания и получили документацию. Теперь от крупного научного института в Ставропольском крае осталось только НПО «Иммунотэкс», которое зани‑ маться производством не стремится», – гово‑ рит Гервазиева. Эксперты лабораторного сектора отмечают, что российские предприятия и в прошлом редко проявляли интерес к производству препаратов и оборудования для аллергодиа‑ гностики. Если среди западных производи‑ телей было много небольших профильных компаний, стремившихся достичь качества в сравнительно узкой сфере, то масштабные советские предприятия не решались произ‑ водить не слишком популярные тонкие диа‑ гностические тест‑системы. Отечественные научные учреждения активно участвовали в профильных разработках и испытаниях, однако тысячи аллергопрепаратов в Союзе были просто не нужны. «За рубежом уже давно поняли, что компа‑ ния должна иметь в своем арсенале биоло‑ гические реагенты, которые не поставлены на поток, а производятся только тогда, когда есть заказ. Например, американские разработчики сделали тест‑системы на все белки, но это вовсе не означает, что в них всегда есть потребность. А у нас в стра‑ не всегда была гигантомания, поэтому

«Достижениями нового времени» считаются кожная аллергия на металлы, на шелк, на латекс, аллергия на моющие средства 20

из биологических препаратов на заводах в основном производили вакцины», – рас‑ сказывает Гервазиева. «Иммунотэкс» сегодня возродил произ‑ водство тест‑систем, начал расширяться и наладил контакт с одним из крупнейших китайских производителей препаратов для аллергодиагностики. Однако руководство компании считает, что выгоднее выступать в роли дистрибьютора китайской продук‑ ции. «К сожалению, в регионах дело дошло до того, что аллергологи вообще перестали проводить кожные пробы качественными препаратами. Их в медучреждениях просто не закупают, а лечение и диагностику прово‑ дят примитивными экстрактами аллергенов. Хотя существуют более чистые, рекомби‑ нантные препараты», – грустит Гервазиева. На помощь аллергологам приходят частни‑ ки. Лаборатория «Инвитро», например, про‑ вела в прошлом году 213,4 тысячи лаборатор‑ ных исследований на аллергию. По словам Елены Чащихиной, заведующей клинико‑ди‑ агностической лабораторией «Инвитро‑Мо‑ сква», в тройку наиболее популярных ал‑ лергологических исследований входят тест на общий IgE, тест на чувствительность к домашней пыли и к кошачьей перхоти. Но доля аллерготестов у компании ничтож‑ на: в целом «Инвитро» ежедневно выполняет примерно 100 тысяч исследований. О рентабельности аллергодиагностики в масштабах крупной лаборатории Чащи‑ хина говорит осторожно. «Это направление приносит прибыль, но небольшую, посколь‑ ку аллергологические тесты достаточно дорогие. Исследование проб крови прово‑ дится на закрытых импортных анализаторах [то есть таких, которые предполагают ис‑ пользование только реагентов определенно‑ го производителя. – VM], высока стоимость и самих аллергенов. Поэтому для небольших лабораторий это направление диагностики убыточно», – уверена Чащихина. После лабораторных анализов аллергикам может понадобиться для уточнения диагноза кожная проба in vivo: на кожу или под нее врач наносит растворы аллергенов и прове‑ ряет реакцию. По иронии бесплатной ме‑ дицины, этот этап, следующий за довольно дорогими аллергенспецифическими лабо‑ раторными исследованиями, возвращает‑ ся под крыло ОМС. Кожные пробы имеют ограничения по количеству одновременно проверяемых аллергенов, кроме того, это удовольствие недоступно маленьким де‑ тям. Существует опасность: кожный тест, предполагающий непосредственный кон‑ такт с аллергеном, может разбудить зве‑ ря – привести к возникновению реакции, которой раньше не было просто потому, что VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[БОЛЕЗНЬ ВЕКА]

пациенту не доводилось встречаться с дан‑ ным аллергеном.

ФОТО: PHOTOXPRESS

БУДЬ ЗДОРОВ, КСОЛАР Существует много лекарств, воздействую‑ щих на симптомы аллергии на разных этапах их возникновения. Механизм иммунной реакции врачи обычно отказываются объ‑ яснять даже в общих чертах, но суть в том, что в определенный момент иммуноглобу‑ лин взаимодействует с рецепторами некой группы клеток, в результате чего эти клетки выделяют гистамин. Он и отвечает за все то, что мы привыкли называть аллергически‑ ми реакциями, – например, за астму, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Одни лекар‑ ства расслабляют гладкую мускулатуру, дру‑ гие подключаются на более ранних этапах, пытаясь не дать гистаминам выделиться из клеток. Например, НПО «Микроген» про‑ изводит для этого иммуноглобулин человека противоаллергический, Novartis – препарат на основе моноклональных антител Ксолар (омализумаб). Цены на переднем крае аллер‑ гологической фармацевтики немаленькие: иммуноглобулин стоит, по данным piluli. ru, примерно 20 тысяч рублей за упаковку, Ксолар – 25 тысяч. Есть много разработок, находящихся в стадии клиники и доклини‑ ки. И все они относятся к симптоматиче‑ ским, а не патогенетическим препаратам – не затрагивают саму основу удивительной болезни. Единственное исключение – аллер‑ генспецифическая иммунотерапия – АСИТ. АСИТ упоминают все представители отрас‑ ли, с которыми беседовал VM. Ее еще назы‑ вают прививкой от аллергии. «Суть метода заключается во введении в организм челове‑ ка возрастающих доз аллергена, к которому выявлена повышенная чувствительность и который вызывает клинические проявле‑ ния заболевания у данного больного», – объ‑ ясняет Шубенина из «Медси». В результате организм постепенно привыкает к аллергену и перестает на него реагировать. Методу на самом деле больше 100 лет – английские врачи Нун и Фримен начали с ним экспери‑ ментировать в самом начале X X века, когда еще слово «аллергия» не было придумано. С помощью такой прививки врачи пытались, с переменным успехом, вылечить сенную лихорадку. В 1911 году они опубликовали результаты своих исследований в журна‑ ле Lancet. Долгие годы АСИТ оставалась сложным в применении методом. Не су‑ ществовало стандартных доз, процедура предполагала госпитализацию, чтобы врачи могли постоянно наблюдать больного и при‑ нять срочные меры, если аллергическая реакция окажется сильнее, чем ожидалось. Карина Варданян уверяет, что сейчас АСИТ www.vademec.ru

стандартизировалась, а побочные эффекты сведены к минимуму. Помимо уколов ал‑ лерген может теперь вводиться в организм в виде подъязычных таблеток или капель. «Мы исследуем этот метод in vitro, – расска‑ зывает Елена Праслова из ОАО «Медици‑ на», – эффективность высокая». Несмотря на все усовершенствования, проце‑ дура АСИТ – долгая и весьма дорогостоящая. Это не панацея, ее используют в сложных случаях, когда не помогают традиционные препараты и нет возможности без сильного снижения качества жизни изолировать паци‑ ента от аллергена. А ллерген регулярно вводят в течение нескольких месяцев, и такой цикл должен быть повторен с промежутком в год как минимум трижды. Иногда приходится делать это до пяти раз, уточняет Шубенина из «Медси». В результате аллергия (не вся, а на конкретную группу аллергенов) чаще всего исчезает вовсе или ослабевает на 70– 80%, и это очень много, потому что позво‑ ляет, например, астматикам сильно снизить употребление стероидных, антигистаминных и прочих препаратов. Болезнь может пройти навсегда или вернуться через 10–15 лет – предсказать невозможно. При проведении АСИТ аллергенами яда насекомых и пыльцы растений эффективность составляет 80–90%, бытовыми аллергенами – 70–80%, грибковы‑ ми – 60–70%, говорит Шубенина. В Европе, утверждают врачи, существует обширный спектр препаратов для АСИТ.

21

ДЕЛО НОМЕРА У метода одно объективное ограничение – он не лечит пищевые аллергии, имеющие иной, нежели другие аллергии, механизм возникновения. В России АСИТ ограничена куда сильнее: ее можно использовать только для очень небольшого перечня аллергий – на пыльцу деревьев и злаков и на клещей домашней пыли. Причина проста: никакие другие аллергены для АСИТ в нашей стране не зарегистрированы. «Мы не имеем права лечить незарегистрированными препара‑ тами, – вздыхает Варданян. – Да и купить их непросто, нужен рецепт, а врач в Европе едва ли захочет взять на себя ответствен‑ ность и выписать его». Ведь самостоятельное лечение опасно – ошибка в дозировке может привести к мощной аллергической реак‑ ции. Лечиться АСИТ за границей тоже вряд ли получится. Для этого потребуется жить там по несколько месяцев в году или летать каждую неделю. «Все‑таки некоторые паци‑ енты привозят лекарства для сублингваль‑ ного применения из Европы, – рассказывает врач-аллерголог. – Мы контролируем их прием». А ллергены для инъекций привозить из Европы точно не получится: предпола‑ гается, что уколы делают в клинике и затем от получаса до полутора часов за пациентом должен следить врач. Без учета оплаты труда врача препараты для АСИТ стоят 15–20 тысяч рублей за курс. А в целом один курс АСИТ стоит, в зави‑ симости от качества препаратов, 25–40 ты‑ сяч рублей, оценивает Логина из «Медстайл Эффекта». Или 75–120 тысяч за минимально необходимые три курса. Дело устроено при‑ мерно как в лабораторных исследованиях: одновременно можно делать прививку лишь от одной группы аллергенов. Так что лечение от аллергии одновременно на пыльцу и до‑ машнюю пыль растянется уже на шесть лет. В ОМС такая терапия не входит, а в добро‑ вольном страховании вопрос о ней обычно возникает ровно в тот момент, когда по‑ является потребность в лечении. Заранее страхователи в такие детали не вдаются, и в результате все зависит от доброй воли страховщика. Бывает, впрочем, что он согла‑ шается оплатить расходы. А порой перед АСИТ отступает и пище‑ вая аллергия – но не всякая. А ллергики,

«С момента появления аллергических симптомов до осознания того факта, что это именно аллергия, обычно проходит три – семь лет» 22

которые страдают от пыльцы березы, ольхи, лещины, обычно имеют аллергию и на оре‑ хи. АСИТ с помощью «древесных» аллерге‑ нов не ликвидирует, но ослабляет ореховую аллергию.

ОХОТА НА БЕЛОК Аллергия в случае каждого конкретного боль‑ ного как будто стремится повторить пугающий путь своего мирового развития. Симптомы видоизменяются и усиливаются – крапивница переходит в аллергический ринит, тот со вре‑ менем перерастает в бронхиальную астму. Та‑ кие метаморфозы, говорит Шубенина, может спровоцировать даже чисто психологический стресс. Аллергия на пищевые раздражители, характерная для маленьких детей, со време‑ нем дополняется реакцией на ингаляционные и другие аллергены. Бывает, впрочем, и нао‑ борот: иммунная система в период взросления стабилизируется сама собой. Даже у врачей возникает ощущение, что каждая новая ал‑ лергия как‑то удивительнее и непредсказуемее предыдущих. Появилась, например, кратная аллергия: она внезапно наступает при дости‑ жении определенной дозы аллергена. Условно говоря, объясняют врачи, съел горсть орехов – и ничего, съел еще орешек – и вдруг раздулся. Перспективное направление в лечении аллергии сейчас – переход на более мелкий уровень, что‑то сродни нанотехнологиям. Дело в том, что для перекрестной аллергии существует объяснение – один аллерген уси‑ ливает действие другого, потому что в обоих есть одинаковый белок. Если выделить эту вредоносную молекулу, прививки от аллергии и лабораторные исследования станут проще и осмысленнее. Может, в поиске лекарства от аллергии по‑ мог бы ответ на вопрос, откуда она берется. Но ответа нет. Точнее, есть много разных ответов. Речь идет о более масштабном про‑ цессе, связанном не только с аллергией как частным случаем, а с извращением реакций организма, считают многие врачи: из той же серии, на их взгляд, такое явление, как болез‑ нетворность некоторых бактерий, ранее безо‑ пасных для человека. Существует теория, что аллергия возникает из‑за чрезмерной гигиены: иммунная система организма по долгу службы должна с кем‑то бороться, а если инфекций мало, она атакует любой не понравившийся ей белок, даже если он совершенно безобиден. У этой теории есть даже определенные под‑ тверждения в виде статистики заболеваемости: в более бедных странах, а также в более бедных и многодетных семьях аллергия наблюдается реже. Другая вполне общепринятая теория – о плохой экологической обстановке – никем не отрицается, но строгого статистического подтверждения пока не имеет. n VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[НАУЧНЫЙ ПОДХОД]

«Сложные случаи – далеко не высокие технологии» Чем раздражает и чем успокаивает своих пациентов отечественная аллергология ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Российские эксперты вслед за коллегами из Всемирной аллергологической организации говорят о лави‑ нообразном – по 20% в год – росте заболеваемости. И прогнозируют, что по итогам 2015 года от аллергии будет страдать треть населения нашей страны. О том, насколько реальна аллергическая угроза и что способна противопоставить болезни индустрия здравоохранения, VM рассказала главный врач ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России Наталья Ильина.

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

«АЛЛЕРГОЛОГИЯ – ИНТЕГРАЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ» – Почему аллергиков в мире и в стране с каж‑ дым годом становится все больше?

– По данным Всемирной аллергологиче‑ ской организации, сегодня уже около 40% населения в разных странах страдают тем или иным аллергическим заболеванием. В России, по данным эпидемиологиче‑ ских исследований, проводимых в течение многих лет сотрудниками ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России в регионах страны, распространение аллергических заболеваний составляет от 17,5% до 35%. У нас преобладают респираторные проявле‑ ния – аллергический ринит, бронхиальная астма. Заметную долю составляют различ‑ ные аллергодерматозы. Довольно часто эти заболевания одновременно возникают у од‑ ного пациента – у 20–30% пациентов с ато‑ пическим дерматитом развивается астма, а у 30–40% – ринит. А ллергия – системное заболевание, аллер‑ гические болезни возникают в результате дисрегуляции ответа иммунной системы на внешние стимулы. Причиной могут стать как вдыхаемые вещества – клещи домашней пыли, пыльца, – так и пищевые продукты, яды насекомых, лекарственные или про‑ мышленные агенты. При этом до 80% паци‑ ентов‑астматиков страдают аллергическим ринитом. Реакция на пищевые продукты воз‑ никает у 2–4% взрослых людей. Однако 20% населения часто необоснованно приписывает‑ ся диагноз «пищевая аллергия». По приблизительным оценкам, у 5% госпита‑ лизированных пациентов развиваются реак‑ ции на лекарственные средства, 0,1% которых приводит к летальному исходу. www.vademec.ru

Главврач института иммунологии ФМБА Наталья Ильина уверена, что изменение стиля жизни вносит свой вклад в развитие аллергии

Почему уровень аллергии возрастает? Одно‑ значного ответа нет. Сегодня, например, имеет место так называемая гигиеническая гипотеза: при снижении инфекционной нагрузки иммун‑ ная система в ранний период жизни практиче‑ ски не тренируется. Статистика подтверждает, что в многодетных семьях дети страдают аллер‑ гией реже, поскольку между ними происходит обмен инфекциями. Факторы наследственно‑ сти, окружающей среды и их взаимодействие очень важны. Но изменение стиля жизни тоже вносит свой вклад в развитие аллергии. Несмотря на то что точные причины роста числа аллергических заболеваний неизвестны, опираясь на всемирные эпидемиологические наблюдения, можно выделить три фактора широкого распространения атопии: урбаниза‑ ция, вестернизация и изобилие. В то же время, по данным регистра Минздра‑ ва России, в регионах вся регистрируемая аллергопатология редко превышает 1–1,5%.

– Настолько сложна диагностика аллергии?

– И да, и нет! Банальные случаи – анамнез, типичная клиническая картина, положитель‑ ные кожные пробы, коррелирующие с клини‑ кой, – не вызывают трудностей у специалиста. Но бывают сложные пациенты, требующие углубленного иммунологического и аллер‑ гологического обследования, часто весьма дорогостоящего.

«Бывают такие клинические ситуации, когда кожные тесты поставить невозможно» 23

КОГИТО, АЛЛЕРГО СУМ Распространенность аллергии в мире и ее причины 30 25 ШВЕЦИЯ

30 20

ВЕНГРИЯ

США

КАНАДА

25 25

ВЕЛИКОБРИТАНИЯ

30 40

ДАНИЯ

30 30

США

ПОРТУГАЛИЯ

25 30

10-30 20-40

ИТАЛИЯ

18 25

МАРОККО

МЕКСИКА

40 50

8 12

Источники аллергенов арахис лекарства

ВЕНЕСУЭЛА

30 40

латекс рыба креветки

БРАЗИЛИЯ

яйца

н/д 30

животные молоко клещи домашней пыли тараканы пыльца злаков

ЧИЛИ ПАРАГВАЙ

15 15

30 42

пыльца сорняков

15 25

пыльца деревьев плесень грибы

доля взрослых с аллергией, % доля детей с аллергией, %

Источник: World Allergy Organization (WAO), данные за 2013 год 24

АРГЕНТИНА

Страны, для которых WAO указывает источники аллергенов более конкретно

АВСТРИЯ: БРАЗИЛИЯ:

пыльца березы,

пыльца амброзии

собаки

ВЕЛИКОБРИТАНИЯ:

кошки

ГРУЗИЯ:

пыльца амброзии

ГРЕЦИЯ:

пыльца маслины

VADEMECUM #10(77) 30 марта – 5 апреля, 2015

НОРВЕГИЯ

19 20

РОССИЯ

ГЕРМАНИЯ

40 45

18 21 30 40

ГРУЗИЯ

ЯПОНИЯ

18 24

ПОЛЬША ЧЕХИЯ

29 35 АВСТРИЯ

ГРЕЦИЯ

20 40

20 30 20 20

ИРАН ЕГИПЕТ

ИЗРАИЛЬ

ЮЖНАЯ КОРЕЯ

10 20

30 40

ТАЙВАНЬ

30 45

7 20 20 35

10 15

ЗИМБАБВЕ

АВСТРАЛИЯ

10 20

10 25

ЮАР

ДАНИЯ:

пыльца березы

ИЗРАИЛЬ: ИТАЛИЯ:

пыльца амброзии

КАНАДА:

пыльца амброзии,

НОРВЕГИЯ:

ПОРТУГАЛИЯ:

пыльца маслины и кипариса

пыльца березы,

США: ЧЕХИЯ:

пыльца березы, кошки

кошки

пыльца маслин,

собаки

пыльца амброзии пыльца березы

ШВЕЦИЯ:

пыльца березы

ЯПОНИЯ:

пыльца японского кедра 25

ДЕЛО НОМЕРА Последним достижением в диагностике аллергии является «молекулярная аллерго‑ логия», которая внедряется в клиническую практику. А ллергологи выстроили подроб‑ ные представления о структуре аллергена, перекрестной реактивности и их клиниче‑ ской значимости. Тесты аллергенной провокации могут быть важными для постановки диагноза, поскольку в некоторых случаях лаборатор‑ ные и кожные тесты дают противоречи‑ вые результаты. Кроме того, аллергенная сенсибилизация не всегда преобразуется в клиническую реактивность. Данные тесты проводятся только аллергологом. А каче‑ ственная диагностика, безусловно, дорогая. Стоимость расходных материалов заметно выросла. Модернизация дала нам возмож‑ ность хорошо оснаститься, но тут же воз‑ никла другая проблема – на какие средства закупать расходные материалы. Для не‑ которых методов их цена стала недоступ‑ ной, стоимость тестирования зачастую не покрывается тарифами обязательного медстрахования. И это, конечно же, оста‑ ется большой проблемой для федеральных центров, работающих в системе ОМС.

«КОЖНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ И ВОВСЕ НЕ ВСЕГДА ИНФОРМАТИВНО» – Получается, в индустрии банально не хва‑ тает средств для уверенной постановки ал‑ лергического диагноза?

– Прежде всего, диагностировать аллер‑ гию должен врач-аллерголог‑иммунолог, а не пациент. Ведь для этого требуется профессионально собранный анамнез, в котором учитывается вся симптоматика: как проявляется аллергия, когда обостряет‑ ся, есть ли отягощенная наследственность. Это заболевание все же генетически детер‑ минировано – если у кого‑то из родителей есть аллергия, вероятность ее проявления у потомства достигает 70%. За анамнезом следует клиническая картина, и только после этого – диагностика. Она может быть и самой простой – через кожные тесты с аллергенами, которые доступны практически каждому аллергологу. И если после нанесения аллергенов на кожу врач обнаруживает реакцию, которая синхро‑ низирована с клинической картиной, аллергодиагностику на этом можно смело закончить. Но бывают такие клинические ситуации, когда кожные тесты поставить невозможно – в пе‑ риод обострения заболевания, при обширных кожных поражениях или у детей. В отношении пищевых аллергенов кожное тестирование и во‑ все не всегда информативно. В таком случае мы назначаем инвитро‑исследования. Наиболее 26

точное из них – определение специфических IgE [обнаружение антител класса Е. – VM] к определенным аллергенам, когда по сыворот‑ ке крови можно понять, к чему пациент осо‑ бенно чувствителен.

– Какая терапия назначается диагностиро‑ ванным больным?

– Основной метод лечения – аллергенспецифическая иммунотерапия, при кото‑ рой в организм пациента вводится возрас‑ тающая доза того аллергена, к которому выявлена повышенная чувствительность, в результате чего у больного снижается чув‑ ствительность к «виновному аллергену». Пока это единственный метод, который мо‑ дифицирует течение заболевания, посколь‑ ку медикаментозное лечение носит лишь симптоматический характер. Конечно, терапия совершенствуется, меня‑ ются схемы и сами препараты. Сейчас стали доступны и зарубежные аллергены для лечения. Их много, и они широко вошли в клиническую практику. В руках профес‑ сионального врача – аллерголога‑иммуно‑ лога этот метод эффективен и безопасен.

– Существуют ли какие‑то альтернативные способы лечения?

– Все нетрадиционные методы, будь то игло‑ рефлексотерапия, любого рода программиро‑ вание, заговоры, уринотерапия, гомеопатия, не отвечают требованиям доказательной медицины. Эти методы могут привести лишь к ухудшению состояния любого пациента. Парадокс в том, что за рубежом нетрадицион‑ ные методы испытывают на себе скорее люди с невысоким достатком, а в нашей стране, на‑ против, это прерогатива обеспеченных людей.

– Практика показывает, что наши аллергики или занимаются самодиагностикой и самоле‑ чением, или, если позволяют средства, обра‑ щаются к частным диагностам и врачам. По‑ лучается, госсектор себя дискредитировал?

– Самодиагностика – пустая трата времени и денег. В частных клиниках работают ква‑ лифицированные специалисты, часто совме‑ щающие работу в коммерции и госсекторе, но правила игры у частников и государствен‑ ных учреждений разные. Первые охотнее назначают лишние анализы. Большое ко‑ личество дорогостоящих анализов не всегда обоснованно. Это объективная реальность. В нашей практике мы часто видим больных, приходящих в нашу клинику после обследо‑ вания в частных медицинских учреждениях с подобными фактами. Со мной недавно консультировались страховые компании из сектора ДМС – просили проверить обо‑ снованность дорогостоящих обследований VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[НАУЧНЫЙ ПОДХОД]

по иммунологии, анализов в динамике, по‑ вторных исследований.

– А какова сегодня емкость базовой програм‑ мы ОМС по профилю «аллергология»?

– Пациенты за счет ОМС могут бесплат‑ но проконсультироваться у врача, пройти кожное тестирование и инвитро‑диагно‑ стику. Но чем дороже метод, тем более он чувствителен и специфичен. И когда в та‑ рифах заложена некая эмпирическая циф‑ ра, которая даже не покрывает стоимости расходных материалов исследования, врачи вынуждены говорить пациентам, что это тестирование они не проводят. При этом оборудование для молекулярной диагности‑ ки простаивает – расходники подорожали, а тарифы по сравнению с прошлым годом практически не выросли.

«СО ВРЕМЕН МИХАИЛА ЗУРАБОВА Я ОБРАЩАЮСЬ КО ВСЕМ МИНИСТРАМ» – Аллергены для иммуноспецифической тера‑ пии тоже закупаются за рубежом?

– На нашем рынке представлены как отечествен‑ ные, так и зарубежные аллергены. Стоит признать, зарубежные препараты удобнее, как по схемам, так и по способам введения – сублингвальные, пролонгированные, инъекционные аллергены, и они хорошо стандартизированы. Но есть и про‑ блемные аллергены, например, эпидермальные, не зарегистрированные в РФ. Особая проблема – инсектная аллергия, поскольку ужаление насекомыми (пчелами, осами) может привести к развитию анафилак‑ тического шока. Со времен Михаила Зурабова я обращаюсь ко всем министрам здравоохране‑ ния с тем, что нужно зарегистрировать инсект‑ ные аллергены. Иногда больные сами покупают такие препараты за границей, а наши врачи вводят их в условиях стационара. Во всем мире эта терапия показала стопроцентный результат: если был анафилактический шок от укуса насе‑ комых, поможет только иммуноспецифическая терапия при помощи введения ядов. В Германии, например, после проведения двух‑трех курсов такой терапии пациенту в условиях реанимации проводят провокаци‑ онный тест – жалят пчелой или осой. Если все хорошо, пациента отпускают. Регистрация таких аллергенов, безусловно, не слишком вы‑ годна западному бизнесу – цепочка довольна дорогостоящая, а патология встречается ред‑ ко, значит, и продажи будут не очень активны. Вот и нет в России инсектных аллергенов.

– Из каких источников финансируются какие‑то сложные случаи диагностики и лече‑ ния аллергии?

– Что‑то мы делаем за счет собственных средств, что‑то оплачивают пациенты. В условиях www.vademec.ru

«В тарифах заложена некая эмпирическая цифра, которая даже не покрывает стоимости расходных материалов исследования» бюджетного дефицита запрещать софинансиро‑ вание, по‑моему, неправильно. Получить дополнительные средства в ал‑ лергологию по линии ВМП – малореаль‑ но. Сложные случаи в аллергологии – это далеко не высокие технологии, а рутинная качественная диагностика, пусть и стоящая больших денег. Но назвать ее высокотехно‑ логичной будет преувеличением. Поэтому ввести методы, использующиеся в аллерго‑ логии, в ВМП станет отчасти лукавством. Но в таком случае необходимо поднять тари‑ фы ОМС.

– Выходит, у аллергика нет иного выхода, кроме как лечиться за свой счет?

– Если пациент пришел с проблемой, ему нужно предложить все возможные варианты диагностики, лечения, терапии, а не придер‑ живаться догмы – политической или эконо‑ мической. В аллергологии просто необходимо иметь дифференцированные подходы, которые действующим законодательством о госзакупках не учтены. Например, при астме смена ингалятора – даже с тем же МНН – может привести к утрате астматиком контроля. Дженерик, может быть, и неплохой, но для больного с астмой очень важна психологическая составляющая – настро‑ енность пациентов на определенный препарат и способ доставки препарата. У нас бывали случаи, когда больные с астмой приходили к врачам с не подходящими для них ингаляторами, полученными по льготе, и предлагали отдать их другим пациентам. Больных спасает только то, что в аптеках сейчас можно купить все без рецепта, что па‑ циенты и делают. По нашим данным, 50–70% больных с астмой приобретают препараты за собственный счет.

– Какие ресурсы необходимы для полноценного ответа росту заболеваемости?

– Нужны квалифицированные врачи – при‑ ема у аллерголога больные иногда вынужде‑ ны ждать по полтора‑два месяца. Это важно, но главное: важны усилия всего общества для понимания того, что рост аллергических заболеваний – это общегосударственная про‑ блема. n 27

ДЕЛО НОМЕРА

Реагент 007 Как частник вклинился между иностранцами и государством на рынке сырья для лабораторных исследований аллергии ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Биотехнология не та область, где можно начать с чистого листа без стартового капитала. Первые годы своей жиз‑ ни компания «Алкор Био» торговала экспресс‑тестами для определения беременности и только через пять лет, накопив денег и в дополнение к этому получив помощь от Фонда Бортника, смогла, наконец, купить оборудование и заняться тем, чем давно собиралась, – реагентами для иммуноферментного анализа. Владелец «Алкора» Дмитрий Полынцев не торопился: к материалам для аллергодиагностики он обратился спустя еще 10 лет. Зато сумел оттес‑ нить сразу двух мощных конкурентов – шведского и постсоветского.

К АЛЛЕРГИИ ЧЕРЕЗ БЕРЕМЕННОСТЬ Продукция «А лкор Био» выглядит непривле‑ кательно – просто бутылочки с разнообраз‑ ными реагентами. Ничего другого компания не производит и диагностикой как таковой не занимается. Наборы для иммунофермент‑ ной диагностики у нее покупают для анализов лаборатории. Первый набор появился только в 1997‑м, на шестой год существования «А лко‑ ра». «Мы начали с гормональной диагностики, потом подключили онко‑, затем аллергоди‑ агностику, потом вышли в инфекционную диагностику. Примерно так обычно и разви‑ вается биотехнология», – рассказывает VM президент и единственный владелец ГК «А л‑ кор Био» Дмитрий Полынцев. Схема довольно удобная: например, чтобы выйти на рынок диагностики аллергии, новое оборудование покупать почти не пришлось – подошло то, которое компания уже использовала для теку‑ щего производства. Но надо было изобрести новую продукцию. «Ничего оригинального, невиданного мы для массовых продаж не де‑ лаем, – сдержанно объясняет Полынцев. – В принципе, все это уже существует на отече‑ ственном и зарубежных рынках». В начале 2000‑х «Алкор» нанял нескольких специалистов по аллергодиагностике: на разра‑ ботку продукции «с нуля» ушло пять лет. Что она собой представляет? Во‑первых, так называемые тест‑системы – набор химикатов, позволяющий установить, как сыворотка крови реагирует на ал‑ лергены. Во‑вторых, сами аллергены. С одной и той же тест‑системой могут использоваться

«Здравоохранение в России всегда было военно‑полевым, оно так и не стало профилактическим» 28

аллергены разных видов и в разном количестве: кому‑то надо установить, реагирует ли его орга‑ низм на пыльцу деревьев, а кто‑то продвинулся дальше и хочет узнать, является ли для него ал‑ лергеном не цветущее дерево вообще, а, скажем, пыльца березы или ольхи. Рынок в 2000‑х был устроен своеобразно, но По‑ лынцеву это было на руку. Фактически продук‑ ция имелась только в самом верхнем и самом нижнем сегментах. «Сверху» располагалась компания Phadia из Уппсалы. Шведская шко‑ ла аллергологии родилась в 50‑х годах. А сама Phadia, можно сказать, ровесник аллергических тестов: иммуноглобулин E, важнейший участ‑ ник аллергических реакций организма, был открыт в 1967 году, как раз незадолго до этого и появилась Phadia. К началу 90‑х шведская компания уже работала по всему миру. Проблем у ее продукции в России было всего две. Во‑пер‑ вых, цена – в несколько раз дороже местных аллергенов. Во‑вторых, необходимость для покупателя дополнительных трат. Тест‑системы Phadia предназначены для работы только с ее же аппаратами для автоматизации анализа. Это так называемые закрытые тест‑системы. Лабо‑ ратория, покупающая реагенты Phadia, должна иметь ее оборудование. А распологая им, навсег‑ да привязывается к шведским реагентам. Практически единственным местным кон‑ курентом шведов был ставропольский завод «А ллерген». «Здравоохранение в России всегда было военно‑полевым. Оно так и не стало профилактическим, – говорит Полынцев. – Поэтому востребованность лабораторной ди‑ агностики у нас была существенно ниже, чем в развитом мире. Часто ее делали формально, не обращая особого внимания на результа‑ ты». Поэтому, считает Полынцев, продукция «А ллергена» пользовалась хорошим спросом. Но ситуация постепенно менялась, на аллер‑ гию обращали все больше внимания – тут‑то и появился «А лкор».

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

Фото: алкор био

[импортозаместитель]

На наборы для анализа на аллергены сей‑ час приходится примерно 85 млн рублей из 640‑миллионного оборота ГК «Алкор Био». В год компания продает 300 тысяч наборов, каждый из которых рассчитан на 40 анализов. Но только часть наборов предназначена для анализов на аллергены. С помощью реактивов «Алкор Био» в России ежегодно производится около 1 млн таких анализов. Каков общий объ‑ ем рынка? Доподлинно этого никто не знает. «Проблема в том, что информацию приходится собирать методом телефонного опроса заведу‑ ющих лабораториями или при персональных встречах», – объясняет Полынцев. Свою долю на рынке лабораторной аллергодиагности‑ ки «Алкор Био» оценивает в 11–15%. Таким образом, общее количество анализов на аллер‑ гены, производимых за год в России, должно составлять от 6 до 9 млн. На первом месте по продажам по‑прежнему шведская Phadia (с 2011 года она является подразделением немецкой Thermo Fisher Scientific). В денежном выражении на нее приходится 25–30%, оце‑ нивает Юрий Емельянов, старший менеджер по продукции «Вектор Бест», еще одного про‑ изводителя тест‑систем для аллергодиагно‑ стики. Шведские тест‑системы в несколько раз дороже российских. Выходит, по физическому объему продаж Phadia и «Алкор» близки. «Вектор Бест» в конце 90‑х отпочковался от хо‑ рошо известного новосибирского НПО «Век‑ тор», занимавшегося бактериологическим оружием. Сейчас это предприятие с оборотом www.vademec.ru

более 2 млрд рублей, один из лидеров в сфере иммуноферментного анализа. Но аллерго‑ диагностикой «Вектор Бест» занялся всего несколько лет назад и, хотя считает этот рынок очень перспективным, пока занимает не боль‑ ше 5%. Тест‑системы «Вектор Бест» произ‑ водит сам, а аллергены покупает у немецкой компании Dr. Fooke Laboratorien Gmbh. Даже при таком варианте получается неплохая экономия, утверждает Емельянов: основная часть стоимости набора для диагностики при‑ ходится на тест‑систему, а не на аллергены. У «Алкор Био» на тест‑системы приходится 8,4% выручки, на аллергены – меньше 5%. Но полный производственный цикл недосту‑ пен и компании Полынцева. Фрукты, овощи, пищевое сырье для производства аллергенов купить в России легко, но, например, с насеко‑ мыми все гораздо сложнее. Клещей домашней пыли, ос, москитов надо разводить в промыш‑ ленных масштабах. «Производить сырье толь‑ ко для себя любимого не получится, – говорит Полынцев, – нужны другие покупатели». Вло‑ жения в такой проект, по его оценке, окупают‑ ся для рынка объемом от 500 млн человек.

«Фрукты, овощи, пищевое сырье для аллергенов купить в России легко. С насекомыми гораздо сложнее» 29

КЛЮЧЕВЫЕ МОЛЕКУЛЫ Лаборатории в России укрупняются, и это мо‑ жет сильно сказаться на бизнесе «А лкор Био». Операторам, имеющим дело с огромным коли‑ чеством анализов, приходится перестраивать систему работы. Вручную перелопатить столь‑ ко анализов проблематично, говорит Полын‑ цев: придется нанять много лаборантов, будет неразбериха, повысится вероятность ошибок. Лабораториям приходится покупать аппараты для автоматизации исследований – вроде тех, что предлагает Phadia. Зависимость от одного поставщика неприятна, но производители предлагают взглянуть на дело с другой сто‑ роны. Если у пользователя закрытой системы возникают проблемы – неважно, с аллергена‑ ми, другими реагентами или аппаратом для диагностики – все можно решить в одном ме‑ сте. В Европе лаборатории давно автоматизи‑ ровались, говорит Полынцев. Там аллергодиа‑ гностика целиком покрывается обязательным страхованием, и лаборатории, гарантированно получая средства, могут позволить себе такие траты. Автоматизация неизбежна и в России, считает Полынцев, но компания «А лкор Био» в свое время просто не могла пойти по этому пути: «Попытки в течение 15 лет разработать соот‑ ветствующий прибор ни к чему не привели, потому что российские компании не имеют ни опыта в этой сфере, ни знаний, ни досту‑ па к элементной базе». Оставив бесплодные попытки создать что‑то свое, «А лкор Био» устроила модернизацию по‑российски: ком‑ пания продвигает на нашем рынке прибор для

В год «Алкор» продает 300 тысяч наборов, каждый из которых рассчитан на 40 анализов 30

автоматизации лабораторных исследований Alisei производства итальянской SEAC. Еще одна проблема – наращивание ассорти‑ мента аллергенов. Уважающая себя западная компания, вроде упоминавшейся Dr. Fooke, предлагает 700–800 аллергенов. И при этом еще и постоянно расширяет список: аллер‑ гия – болезнь века, новые аллергены возни‑ кают постоянно. У «А лкор Био» в каталоге пока чуть больше 400 аллергенов. Их реги‑ страция – непростое дело, говорит Людмила Кочиш, отвечающая в компании за разработку аллергенов, на нее может уйти больше года. «Дело не в том, что аллергены в каком‑то осо‑ бом положении, – уточняет Полынцев. – Всю медицинскую продукцию сложно регистри‑ ровать. Росздравнадзор ужесточил процеду‑ ру, но, как это у нас часто бывает, не прирос экспертами, поэтому все стало дороже и мед‑ леннее». И все же к концу 2015 года «А лкор Био» собирается увеличить свой ассортимент примерно на 150 аллергенов. А между тем сама «гонка аллергенов» в нынеш‑ нем виде через некоторое время может закон‑ читься. Диагностика in vitro, говорит Полын‑ цев, нередко плохо коррелирует с клинической картиной. Одна из причин – так называемая перекрестная аллергия, болезненная реак‑ ция человека на два одновременных раздра‑ жителя. Например, на сельдерей и картофель. При одновременном появлении в организме их действие резко усиливается, а лабораторное ис‑ следование этот феномен отражает плохо. Что побуждает разработчиков всего мира искать «ключевые молекулы», которые присутствуют сразу в нескольких аллергенах и ответственны за аллергическую реакцию. «Мы тоже идем этим путем, у нас появляются сверхчистые аллергены, – говорит Полынцев. – Но выде‑ лить их – мало. Чтобы возник спрос, нужно работать с клиницистами, донести до них идею о том, что запрос в диагностическую лаборато‑ рию пора строить по-новому». n Vademecum #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

Фото: алкор био

дело номера

[АЛЬТЕРНАТИВА]

О кошках в расписании Как НЛП и АЛТ помогают избавиться от аллергии, не избавляясь от домашних животных ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ, АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Нестандартные методы лечения аллергии сегодня уверенно соседствуют с довольно успешно монетизи‑ руемыми традиционными способами терапии «болезни века». Интернет пестрит объявлениями об успеш‑ ном избавлении от аллергии и бронхиальной астмы – при помощи дыхательной гимнастики, аюрведы, гомеопатии. Наибольшую популярность среди целевой аудитории снискало, например, нейролингвисти‑ ческое программирование (НЛП): метод отчасти научно обоснован – роль изменений нервной системы в формировании заболевания бронхиальной астмой и аллергией была доказана учеными еще полвека назад. Другая, тоже весьма востребованная альтернатива – аутолимфоцитотерапия (АЛТ) – на фоне НЛП выглядит чуть ли не классикой.

ДВОЙНИКИ И КОНТРПРОДУКТЫ В американской школе иммунологии еще в се‑ редине 70‑х возникла теория, что аллергия – это своеобразная фобия иммунной системы. Как писал маститый иммунолог Майкл Леви, при аллергии организм человека фактически формирует своего рода стрессовую реакцию на определенные вещества и из раза в раз при встрече с ними впадает в паническое состоя‑ ние. При этом стресс выступает катализато‑ ром расстройства иммунной системы, про‑ воцируя осложнения – от крапивницы и зуда до анафилактического шока. А уже в 80‑е годы идеолог и один из лидеров современного направления НЛП американец Роберт Дилтс начал исследовать возможность использования техник психологического программирования для лечения аллергии. Созданная Дилтсом НЛП‑методика направ‑ лена на разрушение так называемых якорей, которые возникают в иммунной системе. «Якорением» в НЛП называется процесс ассо‑ циирования внутренней реакции организма с некоторым внешним пусковым механизмом (аналогично классическим условным реф‑ лексам), так что реакция может быть быстро вызвана повторно. На этой основе позднее и появилась методика «Быстрое излечение аллергии без использования медикаментов». При помощи НЛП пациенты с аллергией должны понять удивительную вещь – какую пользу им удается извлечь из заболевания. После чего больному помогают найти альтер‑ нативный способ достичь желаемого без вреда для здоровья. Специалист заменяет аллерген, к которому человек чувствителен, на ней‑ тральный «контрпример», не вызывающий аллергической реакции. Затем с помощью специального программирования меняется отношение пациента к аллергену, а следом www.vademec.ru

и его физическая реакция на раздражитель. Автор методики надеялся, что в результате нейролингвистического воздействия иммун‑ ная система перестанет нападать на нетоксич‑ ные и неопасные вещества. С конца 80‑х в практику вошли различные ва‑ риации этой методики. Сегодня она использу‑ ется по всему миру и прошла, как утверждают ее адепты, тысячи испытаний – и в клиниче‑ ских условиях, и в ходе НЛП‑тренингов. Ме‑ тодика используется при аллергии на пыльцу, табачный дым, парфюмерию, шерсть живот‑ ных, пищевые продукты – правда, речь идет о легких видах аллергии. «Программирова‑ ние» пациента занимает у специалиста НЛП от 30 минут до двух дней. В 1994 году в го‑ спитале города Вейла в американском шта‑ те Колорадо прошли КИ метода с участием более 100 пациентов, страдавших от аллергии, по результатам которых было отмечено немед‑ ленное ослабление симптомов более чем у по‑ ловины испытуемых. А трети больных якобы удалось избавиться от аллергии навсегда. Российская школа нейролингвистического программирования существует сравнительно недавно – первые специалисты стали появ‑ ляться в начале «нулевых». В 2002 году Михаил Гордеев (сейчас ректор НОУ ВПО «Институт психотерапии и клинической психологии) на базе РНИМУ им. Н.И. Пирогова основал

Аутолимфоцитотерапия стоит 28 тысяч рублей за восемь процедур – примерно столько же, сколько один цикл АСИТ 31

ДЕЛО НОМЕРА С помощью специального программирования меняется отношение пациента к аллергену, а следом – и его физическая реакция на раздражитель даже профильную кафедру психотерапии. Гордеев, следуя американской практике, со‑ ветует пациенту во время сеанса представить себя в контакте с аллергеном, откалибровать физиологические реакции, а затем указывает ему на ошибку иммунной системы, запомнив‑ шей аллерген. Далее «нейропрограмматор» находит вместе с больным очень похожий на аллерген продукт, не вызывающий болез‑ ненной реакции, и предлагает ему «выстроить прозрачный защитный экран». По другую сторону экрана пациент должен вообразить своего «двойника», который будет обучаться не реагировать на аллерген. Дальше – специ‑ алист, следуя определенной схеме, вводит ал‑ лерген на половину «двойника». Если все идет по плану, Гордеев предлагает пациенту прове‑ рить эффект сразу же после сеанса (конечно, если есть такая возможность) – погладить кошку, понюхать пыль и так далее. «Основной смысл техники состоит в том, что‑ бы, опираясь на вещества, которые аллергию у человека не вызывают, расширить зону здоро‑ вья, создать «якорь» на отсутствие аллергиче‑ ской реакции, перенести его на контакт с веще‑ ством, на которое была аллергическая реакция. Если подобное действие вам удается, аллергия отступит», – говорится в описании техники. Основатель российской школы бизнеса Ronum.ru Андрей Макрица, очень увлеченный НЛП, считает, что аллергия родилась про‑ сто из рекламы: «СМИ проводят пропаганду болезни, при этом убедительные результаты в борьбе с аллергией метод НЛП демонстри‑ рует уже в первые дни терапии». По его сло‑ вам, у любого человека есть фантазия, кото‑ рая способна изменить реакцию организма и скорректировать его состояние. «НЛП – это не гипноз и не внушение. Человек просто де‑ лает упражнение», – объясняет Макрица. НЛП‑курс избавления от аллергии или бронхиальной астмы в Москве обычно стоит от 10 до 30 тысяч рублей. За эту сумму моло‑ дые российские специалисты готовы решить проблему пациента – правда, с некоторыми оговорками: он должен быть здоров психиче‑ ски и предпочтительно находиться в возраст‑ ном диапазоне от 12 до 45 лет. Хотя большинство российских медиков применяют лишь традиционные методы 32

избавления от аллергии, многие отечественные ученые не отрицают роль психосоматики в фор‑ мировании заболевания. Главный аллерголог Санкт‑Петербурга Глеб Федосеев говорит, что нельзя недооценивать роль изменений нервной системы в формировании бронхиальной астмы. По его данным, только за последние 20 лет слу‑ чаи нервно‑психической бронхиальной астмы, когда приступы удушья являются следствием невроза или страха, в России участились вдвое. «Мы провели ряд исследований по модели‑ рованию контактов с аллергенами, – расска‑ зывает профессор Федосеев. – И оказалось, что достаточно всего трех сеансов гипносуг‑ гестивной психотерапии (лечебное внушение, проводимое в состоянии гипнотического сна), чтобы доказать эффективность метода раци‑ ональной психотерапии с использованием методов НЛП. Купируются как истинные, так и псевдоаллергические реакции, даже в случае эпидермальной аллергии на шерсть домашних животных». Но аллерголог особо подчеркивает, что, используя психотерапевтические методики, больным могут помочь только высококвалифи‑ цированные специалисты. Некоторые эксперты утверждают, что первона‑ чально вызвавший бронхиальную астму аллер‑ ген может со временем утратить свое значение, исчезнув из зоны окружения больного, а обо‑ стрения болезни начинают обуславливать лишь психогенные факторы. Ученые и современные практики сходятся в одном – стресс и психи‑ ческие расстройства являются сильнейшими манифестаторами аллергических реакций. Известно, что у людей с нарушениями психики аллергии могут возникать и исчезать спонтанно и практически мгновенно. А у пациентов с рас‑ стройством множественной личности аллергия зачастую проявляется у одной «половинки» и совершенно не беспокоит другую.

ЛИМФОЦИТ ПО ГОРЛО В отличие от НЛП, метод аутолимфоцитотера‑ пии в сферы психики не лезет. По общей схеме АЛТ похожа на признанную по всему миру и широко применяющуюся аллергенспецифи‑ ческую иммунотерапию (АСИТ). При АСИТ пациенту «делают прививку от аллергии» – вво‑ дят под кожу или дают в виде капель в разных концентрациях аллерген, на который у него существует болезненная реакция. В результате организм привыкает к аллергену и перестает на него реагировать. Автор и единственный держатель всех патентов на АЛТ Надежда Логина делает интереснее – вместо аллергена вводит пациенту его собственные лимфоциты, специ‑ альным образом обработанные. Свой метод она развивает уже больше четверти века. Множества последователей у нее за это время не появилось – их всего десяток. «Трудно конкурировать с фирмами, которые выпускают VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[АЛЬТЕРНАТИВА]

ВСЕ НАНОСНОЕ Структура аллергических заболеваний в РФ

15-20% аллергический ринит

бронхиальная астма – 5-7% у взрослых до 10% у детей

атопический дерматит (и другие аллергодерматозы) – от 3% до 5% населения

Источник: ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России

препараты, и с АСИТ, известной во всем мире», – объясняет аллерголог непопулярность своей системы. Опрошенные VM специали‑ сты назвали, впрочем, другие причины сравни‑ тельной непопулярности детища Логиной. Разработку А ЛТ аллерголог начала в 80‑х – она тогда заведовала Лабораторией клиниче‑ ской иммунологии Московской медицинской академии (сейчас Первый МГМУ им. И.М. Се‑ ченова) и получила задание исследовать вспыш‑ ки заболеваний в городах с неблагоприятной экологией. «Первый сигнал был из Киришей в Ленинградской области: в небольшом городе с мощным производством витаминного кон‑ центрата для сельского хозяйства за одни сутки в реанимацию попали около 800 человек. Позже мы исследовали Ангарск, Тольятти, Волгоград, Югорск. Ведь аллергологов в те времена во мно‑ гих городах вообще не было», – рассказывает Логина. Вместе с заданием ее группа получи‑ ла и соответствующее финансирование, так что смогла проверить нарождающийся метод на большом количестве случаев. В 1992 году Ло‑ гина получила первый патент, потом было еще несколько. Лимфоцит – главная наша иммунная клетка, объясняет автор А ЛТ‑методики. При про‑ никновении в организм чужеродных факто‑ ров лимфоцит первым «узнает, кто пришел», www.vademec.ru

и включает защиту. Если у человека аллергия на пыльцу березы, соответствующий рецеп‑ тор лимфоцита запускает механизм создания антител к этой пыльце. Если человек заболел гриппом, найдется другой рецептор, который даст старт разработке антител к вирусу грип‑ па, и так далее. А главное, информация о том, как реагировать на опасные вещества, сохра‑ няется в лимфоцитах на всю жизнь. И полу‑ чается, что если вместо аллергенов ввести под кожу небольшое количество лимфоцитов, ко‑ торые все про эти аллергены «знают», эффект будет примерно тот же – организм постепенно привыкнет не реагировать на этот постоян‑ ный раздражитель. Не пропадет ли вместе с аллергией на кошек или тараканов и реакция на вирусы гриппа и другие инфекции? Лимфоциты предварительно моют физраствором в центрифуге, и из всех структур на их поверхности остаются только те, что несут информацию об аллергенах. По счастливому стечению обстоятельств, они высокоаффинные: их, условно говоря, почти невозможно оторвать от поверхности клетки. Приблизительно так объясняют механизм АЛТ врачи, добавляя: на самом деле это так сложно, что все равно никто не поймет и только запутается. АЛТ в исполнении Логиной и коллег стоит 28 тысяч рублей за восемь процедур – примерно столько же, сколько один цикл АСИТ. Но если там высокая цена объясняется дороговизной препаратов, то здесь – сложностью манипуля‑ ций с лимфоцитами. Важно, что в АЛТ, в отли‑ чие от АСИТ, повторных циклов не требуется, говорит изобретательница. На сегодняшний момент ей удалось внедрить свой метод в одном из медцентров Казани (в этом городе рабо‑ тает половина приверженцев АЛТ), а также в нескольких точках Москвы и Зеленограда (оставшиеся пять последователей Логиной). Ее сайт предупреждает также, что есть сторонние медицинские центры, предлагающие лимфоци‑ тотерапию, что опасно и незаконно, поскольку метод охраняется патентом. Коллеги более традиционного аллергологиче‑ ского профиля пока воспринимают АЛТ без большого восторга. «Отношусь к такому мето‑ ду отрицательно. Это воздействие на иммун‑ ную систему, а стимулировать ее не нужно, потому что аллергия при этом усугубляется. Она может сначала уменьшиться, зато потом многократно усилится, – говорит руководи‑ тель отделения аллергологии Европейского медицинского центра Карина Варданян. Поль‑ за метода, по ее данным, не доказана. Впро‑ чем, и о вреде ничего не известно. «Эфективность метода достоверно не дока‑ зана, – говорит аллерголог-иммунолог ОАО «Медицина» Елена Праслова. – В моем окру‑ жении мне не приходилось встречать врачей, которые бы применяли этот метод». n 33

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

34

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[КАЛЬКУЛЯЦИЯ]

«Велик соблазн приписать себе то, чего не делал вовсе» Как ФФОМС готов воспринимать и оплачивать профильные затраты медучреждений ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

ФОТО: WWW.PROZDOR.RU

Не адекватная затратам тарификация медицинских услуг, оплачиваемых из бюджета ОМС, давно беспокоит органи‑ заторов здравоохранения всех уровней. Системно занимающиеся этой проблемой специалисты Минздрава и ФФОМС надеются разрешить финансовую коллизию, используя модель клинико‑статистических групп (КСГ). Регуляторы, посвятившие последние четыре года разработке и внедрению российской версии этой методики, считают ее вполне состоявшейся: схему КСГ взяли на вооружение порядка 50 регионов страны. Однако Москва, где сконцентрировано большинство крупнейших федеральных медучреждений, в нынешнем году в число КСГ‑экспериментаторов не вошла.

В 2015 году жизнь медучреждений, оказываю‑ щих высокотехнологичную медпомощь (ВМП) за счет страховых средств, должна стать лучше и веселей. Оптимистический прогноз под‑ тверждается заявлением Вероники Скворцовой, которая, выступая на недавнем тематическом заседании профильного комитета Совета Федерации, отметила, что в сформированных КСГ выделено «несколько видов высокотехно‑ логичной помощи, чтобы существенно повы‑ сить тариф и сделать его самодостаточным, без дополнительных платежей». Какие именно случаи дорогостоящего лечения попали на осо‑ бое обеспечение, министр не уточнила. Из‑ вестно лишь, что выделенные виды медпомощи будут оплачиваться по полному тарифу, который существенно превышает аналогичный показа‑ тель 2014 года, складывавшийся из федеральной квоты на ВМП и стоимости сопутствующей специализированной медпомощи. По замыслу регуляторов, клинико‑статисти‑ ческая группировка заболеваний как модель финансирования медпомощи призвана довести до совершенства тарифы не только на ВМП, но и на все прочие виды стационарных медус‑ луг. Система КСГ, обкатанная в странах Европы и США, предполагает объединение случаев за‑ болеваний по профилю применяемой медицин‑ ской помощи и форме ее оказания. Основные критерии отнесения случая лечения к той или иной группе – код диагноза по Международ‑ ной классификации болезней 10‑го пересмотра (МКБ‑10) и код хирургического вмешательства. Кодификация позволяет детализировать закон‑ www.vademec.ru

Заместитель начальника финансовоэкономического управления ФФОМС Инна Железнякова стала одним из разработчиков единой модели КСГ

ченный случай лечения, что, по мнению специ‑ алистов Минздрава и ФФОМС, делает финанси‑ рование медпомощи адресным и более четким, чем оплата по медико‑экономическим стандар‑ там, несправедливо усредняющим параметры применения терапии. Разработка и апробация КСГ в России началась не четыре года назад, а значительно раньше. Например, в Самарской области еще в 1991 году на основании 100 тысяч историй болезни паци‑ ентов стационара была сконструирована соб‑ ственная пробная модель КСГ. Скалькулировав все расходы на один случай лечения, авторы методики смогли оценить стоимость одного койко‑дня по каждому профилю медпомощи. С учетом этой калькуляции были рассчитаны тарифы, подразумевавшие доплату стационарам за их статус. Схожий опыт имели Калужская область и ряд других российских регионов. По данным ФФОМС, в 2009 году методика КСГ применялась при оплате медпомощи в пяти регионах страны. Единую модель КСГ начали проектировать в 2012 году. Специалисты ФФОМС вместе с экспертами Всемирного банка, проанали‑ зировав затраты стационаров на медпомощь в Кировской, Липецкой и Томской областях, разработали на основе полученных данных первую федеральную классификацию КСГ. Этот регламент Минздрав и разослал в регионы для вольной апробации. Как отчитывался тогда ФФОМС, во всех ра‑ ботающих по КСГ пилотных территориях отмечалась тенденция к снижению средней 35

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ длительности пребывания больных в стацио‑ наре, увеличилась средняя сложность проле‑ ченного случая, начали выравниваться тарифы. Постепенно к практике подключались и другие регионы, а 2014 год был объявлен переходным уже для всей отрасли. Соответствующее указа‑ ние содержалось в постановлении правительства №932 «О программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». Всеобщего перехода не случилось – к концу прошлого года методику опробовали 43 региона, а в ФФОМС расширили пилотный пул с трех подопытных субъектов до восьми и продолжили работать над совершенствованием модели. В дека‑ бре 2014 года свет увидела третья редакция мето‑ дических рекомендаций по использованию КСГ. О том, почему важнейшие для индустрии регла‑ менты так тяжело пишутся и внедряются, VM рассказала один из разработчиков методики – заместитель начальника финансово‑экономи‑ ческого управления ФФОМС Инна Железнякова.

«КСГ ПРИШЛИСЬ КАК НЕЛЬЗЯ КСТАТИ»

36

ти. Этот способ оплаты позволяет сформулиро‑ вать единые подходы, обеспечить приблизитель‑ но одинаковый уровень оплаты и, как следствие, качества оказания медпомощи в разных регио‑ нах. Все‑таки тарифы, как показывает мировая практика, являются одним из главных рыча‑ гов в управлении организацией медицинской помощи и особенно структурой пролеченных пациентов.

– С чего начиналась единая система КСГ?

– В конце 2012 года мы составили первую классификацию, в которую вошла 181 группа заболеваний, отсортированных по МКБ‑10 и ко‑ дам хирургического вмешательства. Она была довольно примитивной, но для тех регионов, где оплата производилась всего по 30 профилям, это был рывок вперед. А для тех, кто уже работал по 20 тысячам заболеваний, это, конечно же, было отступлением. В теории, чем детальнее группировка, тем справедливее оплата медпо‑ мощи. В реальности же, к сожалению, избыточ‑ ная детализация позволяет медучреждениям фальсифицировать данные, предъявлять более легкие случаи к оплате как более сложные. Велик соблазн приписать себе то, чего не делал VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

ФОТО: ДАРЬЯ ШУБИНА

– Насколько самостоятельные попытки регионов применить у себя подобие КСГ помогли вам в раз‑ работке единой универсальной модели?

– Тогда в стране существовало 84 автономных систем оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Каждый регион шел своим путем, классифицировал и группировал заболевания по‑своему. Где‑то подходили к этому вопросу обстоятельно, создавая справедливые моде‑ ли оплаты медпомощи. Где‑то предпочитали не детализировать каждый страховой случай, а платить одинаково за разное лечение по одному профилю. Например, в кардиологии: не было раз‑ ницы, от чего лечили пациента – от нейроцирку‑ ляторной дистонии или от инфаркта миокарда, а оплата была одинаковой. Понятно, что никому в такой ситуации не интересно госпитализи‑ ровать тяжелого больного, вкладывать в него медицинские ресурсы, получая за эту работу ту же сумму, что и за гораздо более легкий случай. В одном регионе могло быть классифицирова‑ но и тарифицировано 20 тысяч заболеваний, а в другом – всего 30 профилей медпомощи. Однозначно были перекосы. Где‑то за роды выплачивалось 50 тысяч рублей, где‑то – 5 ты‑ сяч, и при этом невозможно было корректно произвести сравнение, так как в одном случае это могли быть осложненные роды, а в другом – средний тариф для акушерско‑гинекологиче‑ ского отделения. Понятно, что в ряде случаев за тарифами могли стоять необоснованные приоритеты, а схема расчета была непрозрач‑ ной. Соответственно, не было справедливости в оплате медпомощи. Как это сравнивать и тем более анализировать? Никак. Существующая практика регионов была учтена, но требовала унификации, и КСГ пришлись как нельзя кста‑

[КАЛЬКУЛЯЦИЯ]

вовсе. Как только даются некие свободы, сразу начинается перетягивание каната, но объем фи‑ нансирования всегда ограничен, значит, бескон‑ трольно направляя средства в один сегмент, мы наверняка потеряем в другом.

– Какое же количество КСГ будет оптимальным?

– В странах, работающих по КСГ долгое время, сформировано порядка 600–700 групп, и этого достаточно, у тех же, кто внедрял более тысячи групп, финансы распределялись неравномерно, снижалась экономичность системы в целом. У нас сейчас в общей сложности утверждены 352 группы – 258 по специализированным видам медпомощи и 94 по ВМП. Для нашей страны в данный момент это оптимальное количество, поэтому мы называем систему состоявшейся. Анализ практики пилотных регионов в 2014 году подтолкнул к тому, чтобы количество групп увеличилось на 60. Теперь корректировок в таком масштабе не потребуется, но, конечно, будут ежегодные точечные изменения. Меняется жизнь, меняются технологии, меняются прио‑ ритеты. Если система замерла на 10 лет, трудно говорить о ее эффективности.

– Как фонд будет вести корректировку модели?

– В 2015 году мы продолжим анализ практи‑ ки регионов, а также значительно расширим количество медицинских организаций, на базе которых будут анализироваться затраты на ока‑ зание медицинской помощи в разрезе каждой клинико‑статистической группы, аналогично тому, как это осуществляется в Германии, под‑ ходы которой мы брали за основу. И если в про‑ шлом году в пилотных регионах мы проводили небольшую выборку учреждений – порядка 30, то в нынешнем году посмотрим на работу уже около 200 учреждений, в которых качество ока‑ зания медицинской помощи находится на высо‑ ком уровне.

«ТАРИФЫ НА ВМП ДОСТОЙНЫЕ, НИКТО НЕ ЖАЛУЕТСЯ» – Из чего складывается стоимость конкретной медицинской услуги при расчете с помощью КСГ?

– Расчет производится с учетом средней стои‑ мости законченного случая лечения – базовой ставки и трех коэффициентов. Коэффициент относительной затратоемкости устанавливается ФОМС – он соответствует нашим данным о том, как в том или ином регионе следует оплачивать медпомощь. Минфин устанавливает региональ‑ ный коэффициент дифференциации – объек‑ тивный показатель, применяемый только там, где он необходим. Стоимость одного и того же случая в Якутии и Смоленске будет разной, потому что коэффициенты дифференциации в этих регионах – три и один соответственно. Еще один коэффициент – поправочный, кото‑ рый регионы устанавливают самостоятельно. www.vademec.ru

«Не может медпомощь в районной больнице быть дороже, чем в областной или краевой больнице, хорошо оснащенной оборудованием» Это позволяет учесть региональные особенности оказания медицинской помощи.

– Что именно в структуре тарифа может быть «поправлено» по инициативе региона?

– В регионах ситуация с доступностью медпо‑ мощи разная. К сожалению, это реальность, с ней надо работать. Чем в большем объеме применяется та или иная медтехнология, тем она дешевле – растет объем закупок, снижается цена, амортизация оборудования распределя‑ ется на большее количество случаев, то есть сокращаются накладные расходы. Например, в Санкт‑Петербурге или Татарстане стентиро‑ вание при остром коронарном синдроме про‑ водится практически каждому нуждающемуся, соответственно здесь эта услуга обходится дешевле. А есть регионы, в которых данный вид медпомощи только начинает развиваться, еще нет потока пациентов, оборудование работает не на полную мощность. Естественно, затраты будут превышать средние установленные по Рос‑ сии, но направление нужное, поэтому регион для данной группы заболеваний может устано‑ вить управленческий повышающий коэффици‑ ент. Когда появится поток, коэффициент нужно будет убрать. Мы объясняем, как это нужно делать, но, к сожалению, еще не все регионы на‑ учились управлять структурой госпитализаций в соответствии с рекомендациями. Постоянно держим этот процесс на контроле. Точно так же, исходя из своей практики и статисти‑ ки, ТФОМС может с помощью этого коэффициента понизить тариф так, что для стационара конкретная услуга окажется просто невыгодной. У нас неред‑ ко лечат в стационаре то, с чем можно справиться амбулаторно, например, острый бронхит.

– Трехуровневая система оказания медпомо‑ щи предполагает разные затраты на медпомощь в районных, городских, областных и федеральных больницах. Решается ли эта проблема при расчете с помощью КСГ?

– Для этого существует коэффициент уров‑ ня оказания медпомощи, который тоже вхо‑ дит в состав поправочного коэффициента. Не справляется больница на первом уровне – больной переводится на второй уровень или сразу на третий. Понятно, чем выше уровень, тем затратнее лечение. Не может медпомощь 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «Вместо того чтобы пять раз госпитализировать пациента со стенокардией, целесообразнее один раз сделать ему коронарографию и отправить на стентирование» в районной больнице быть дороже, чем в об‑ ластной или краевой больнице, хорошо осна‑ щенной оборудованием. Если эта зависимость нарушена, значит, я уверена, средства исполь‑ зуются нерационально. Поэтому необходимо, чтобы за одного больного с одной и той же патологией, если он лечится на более высоком уровне, производилась и более высокая оплата. Нормативные границы коэффициента плаваю‑ щие, так что каждый регион может скорректи‑ ровать этот показатель под себя. В ряде реги‑ онов есть и другая проблема – в учреждения третьего уровня госпитализируются пациенты, медицинская помощь которым вполне может быть оказана на первом уровне. Анализ госпи‑ тализаций в разрезе КСГ позволяет сразу же выявить эти нарушения.

– Почему же в таком случае многие москов‑ ские медучреждения третьего уровня жалуют‑ ся на трудности погружения в ОМС и низкие тарифы?

– Тарифы на ВМП – достойные, на них никто не жалуется. Не устраивает московские больни‑ цы стоимость специализированной медпомощи. Раньше они получали дополнительное бюд‑ жетное финансирование на это направление, которое с 2015 года сократилось. К сожалению, Москва до сих пор не перешла на КСГ, тарифы у них единые для учреждений всех уровней. Также очень жаль, что медицинское сообщество Москвы лишено возможности практического участия в разработке единой модели КСГ.

– Для тяжелых пациентов тоже предусмотрен отдельный коэффициент?

– Коэффициент сложности курирования па‑ циента. Чаще всего он применяется в лечении детей до четырех лет и пожилых людей старше 75 лет. Дети госпитализируются вместе с родите‑ лями, так что нужны дополнительные расходы на их питание и койку. Понятно, что у больниц нет интереса брать на лечение пожилых паци‑ ентов. Порой «неприятие» доходит до отказа в медпомощи. И, для того чтобы хоть как‑то заинтересовать медучреждения, предусмотрен отдельный поправочный коэффициент. Еще одна похожая проблема: наличие у пациента тя‑ желой сопутствующей патологии и осложнений.

38

Есть конкретный перечень подобных рисковых ситуаций. Прежде всего это сахарный диабет, почечная, сердечная недостаточность и так да‑ лее. Если у пациента есть почечная недостаточ‑ ность и он нуждается в гемодиализе, понятно, что затраты на него будут выше. Этот же коэф‑ фициент учитывает сочетанные хирургические вмешательства, когда за одну госпитализацию выполняется две и более операций. Например, на органах зрения, периферических венах, дву‑ сторонних грыжах.

«МЫ БОРЕМСЯ ЗА РАЦИОНАЛЬНОЕ УДОРОЖАНИЕ» – Нет ли риска, что регионы начнут необоснован‑ но использовать право на «поправку»?

– Естественно, мы контролируем эту ситуацию. Но практика показывает, что этого не происхо‑ дит. Сделано абсолютно все, чтобы больницы не отказывались от тяжелых пациентов, при‑ меняли те технологии, которые им показаны. Вместо того чтобы пять раз госпитализировать пациента со стенокардией, целесообразнее один раз сделать ему коронарографию и отправить на стентирование. Вот и все. Сейчас система работает так, это будет выгодно учреждению. Мы боремся за то, чтобы дорогостоящее лечение было доступным, а его оплата – справедливой. Не так, как в нашей первой методичке: «коэффициент сложности курации устанавливается по решению комиссии».

– Сколько регионов уже используют единую мето‑ дику КСГ?

– В 2014 году по нашей модели работали 43 реги‑ она, сейчас их около 50, пока эта цифра уточ‑ няется. Восемь пилотных регионов действуют как экспериментальные площадки – на них мы отрабатываем методики учета затрат, поло‑ жительные наработки, они распространяются на все регионы.

– Что будет меняться в теории и практике КСГ в 2015 году?

– Сейчас для круглосуточных и дневных стаци‑ онаров существует единая группировка заболе‑ ваний. Это неправильно. В дневном стационаре другие специфика работы и структура пациентов. Например, та же химиотерапия проводится в ус‑ ловиях дневного стационара, но базовая ставка на эту группу заболеваний здесь в два раза ниже, чем в круглосуточном стационаре. В итоге не хва‑ тает средств на препараты. А в других случаях, когда дневной стационар – госпиталь одного дня, стоимость лечения может быть в 10 раз ниже, чем в круглосуточном. Нужна отдельная группиров‑ ка, что и будет сделано. Кроме того, необходимо спланировать точечные изменения в уже суще‑ ствующих группах, провести более широкий учет расходов на местах, скорректировать коэффици‑ ент затратоемкости лечения. n VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ]

Американская история Rx В США спорят, кто должен платить за лекарства ТЕКСТ: НАТАЛЬЯ ЖУРАВЛЕВА

Пациентские организации CША начали бороться, чтобы основная часть стоимости необходимых для лечения препаратов оплачивалась за счет страховых компаний. Это начинание общественников, порой открыто, но чаще завуалированно, поддерживают крупнейшие фармацевтические корпорации. Им выгод‑ но облегчить финансовое бремя пациентов, потому что тогда реже будет возникать вопрос: почему новые лекарства так недешевы и с каждым годом становятся все дороже?

www.vademec.ru

достать из кармана $6 тысяч, чтобы получить доступ к необходимым лекарствам», – цити‑ рует агентство Bloomberg Роберта Циркельба‑ ха, представителя Ассоциации фармпроизво‑ дителей США. Организаторы кампании «За ограничение соплатежей» намерены лоббировать принятие

«Не каждый способен достать из кармана $6 тысяч, чтобы получить доступ к необходимым лекарствам»

ФОТО: YOUTUBE.COM

Стоимость новых фармпрепаратов в США неуклонно растет: например, противораковые лекарства за четверть века подорожали почти в 100 раз (см. инфографику «Точки роста»). Фармкомпании объясняют это высокими затратами на исследования, разработку и вне‑ дрение новинок, однако терпение обществен‑ ности, кажется, уже на исходе, особенно когда становится известно о более низких ценах на те же препараты в других странах. Например, зарегистрированный в конце 2013 года компанией Gilead Sciences препарат против гепатита С Sovaldi продавался в США по $84 тысячи за курс, а в Пакистане – всего за $900. Пакистан относительно небогатая страна, но и в Германии за курс Sovaldi просят всего 41 тысячу евро (около $45 тысяч), то есть почти вдвое меньше, чем на американском рынке. В результате дело дошло до судебных тяжб: транспортное управление юго‑восточной Пенсильвании, потратившее на лечение своих сотрудников от гепатита С $2,4 млн, подало иск против Gilead. Однако все это не возымело действия. Только с появлением прямого конкурента – пре‑ парата Viekira Pak производства компании AbbVie – Gilead пришлось снизить цену. На этой неделе стало известно, что в актив‑ ную борьбу против неподъемной стоимости препаратов включились пациентские сообще‑ ства Штатов. Они запустили кампанию Cap the CoPay («За ограничение соплатежей»). Дело в том, что большинство медицинских страховок в США предусматривают сопла‑ теж – часть необходимых лекарств оплачи‑ вает страховая компания, другую часть – сам пациент. Согласно принятому в 2010 году федераль‑ ному закону, соплатеж от пациента уже огра‑ ничен до $6 600 в год на человека (и $13 200 на семью), но многие считают эту сумму слишком большой. «Не каждый способен

39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ во всех штатах местных законов, ограничива‑ ющих ежемесячную доплату пациентов с хро‑ ническими и жизнеугрожающими заболева‑ ниями за необходимые им лекарства суммой $100–200 в месяц. Соответствующие законы уже приняты в че‑ тырех штатах из 50: Делавэре, Мэриленде, Луизиане и Монтане. Похожие законы с не‑ сколько бо льшими предельными суммами со‑ платежей вступили в силу в Вермонте, Мэне и Нью‑Йорке. Еще в девяти штатах, по словам активистов кампании, законопроекты нахо‑ дятся на рассмотрении. Борьбу за права американских пациентов возглавил Брайан Сладек, сотрудник Об‑ щества лейкемии и лимфомы (Leukemia and Lymphoma Society) – некоммерческой органи‑ зации, проводящей медицинские и клиниче‑ ские испытания, связанные с исследовани‑ ями рака крови, а также помогающей паци‑ ентам получить самые современные методы лечения. По мнению Сладека и поддержавших его не‑ коммерческих организаций, стоимость пре‑ паратов стала неподъемной для тяжелоболь‑ ных пациентов даже в формате соплатежей. «В комнатах ожидания я встречал много лю‑ дей, которые просто ждали очередного курса лечения. Я знал две семьи, которые обанкро‑ тились, пытаясь оплатить дорогостоящую терапию. И тогда я принял решение помогать тяжелобольным пациентам», – сказал Сладек в интервью The Columbia Chronicle. Организаторы кампании и присоединивши‑ еся к ним некоммерческие организации счи‑ тают, что закон, ограничивающий соплатежи, заставит страховые компании, управляющие компенсацией стоимости лекарств по рецеп‑ там, искать способы получать лекарства де‑ шевле, не перекладывая эту проблему на пле‑ чи пациентов. Страховые компании угрожают в ответ ро‑ стом стоимости медицинских страховок. Интересно, что борьбу пациентских орга‑ низаций поддерживают и крупные произво‑ дители лекарств. «Ограничение соплатежей эффективно защищает пациентов от лишних расходов, тем самым снижая общественное давление на фармкомпании с требованием снижения стоимости их лекарств», – конста‑ тирует Bloomberg. И, кроме того, переносит недовольство пациентов с фармпроизводи‑ телей на страховщиков, которые в условиях

ТОЧКИ РОСТА Новые противораковые лекарства с каждым годом становятся все горячее КОЛИЧЕСТВО ОДОБРЕННЫХ НОВЫХ ПРЕПАРАТОВ

u 1975–1979

129

5

u 1980–1984

430

3

u 1985–1989

1 097

6

u 1990–1994

1 199

14

u 1995–1999

1 770

30

u 2000–2004

4 716

18

u 2005–2009

7 000

21

u 2010–2014

10 059

34

*цены рассчитаны с поправкой на инфляцию

Источник: Bloomberg

«Я знал две семьи, которые обанкротились, пытаясь оплатить дорогостоящую терапию» 40

СРЕДНЯЯ ЦЕНА НОВОГО ЛЕКАРСТВА ЗА МЕСЯЧНЫЙ КУРС, $*

ГОДЫ

ограничения соплатежей стараются не стра‑ ховать тяжелобольных, так как львиную долю стоимости лекарств придется оплачивать страховой компании. Компания Pfizer официально заявила, что поддерживает усилия общественных органи‑ заций по ограничению соплатежей. Согласно отчетности производителя, 10 из 19 групп, поддерживающих кампанию «За ограничение соплатежей» в шатате Иллинойс, получили в 2014 году гранты от Pfizer на общую сумму $1,6 млн. Другие компании Big Pharma о поддержке движения «За ограничение соплатежей» офи‑ циально не объявляли, однако их поддержка может носить негласный характер. Например, Чикагский фонд против СПИДа, лоббирующий соответствующие законы у себя в штате, спонсируют Abbott, AbbVie, Brystol‑Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen и ViiV Healthcare, а Международный фонд борьбы с миеломой – Amgen, Celgene Corporation, Genentech, GSK Oncology, Onyx Pharmaceuticals. И таких примеров десятки. «Если их интересы совпадают, крупные фармпроизводители охотно рекрутируют общественные организации для лоббистских кампаний, потому что больные люди вызы‑ вают гораздо больше симпатии, чем корпо‑ ративные менеджеры, – констатирует Шейла Ротман, профессор из Школы общественного здоровья при Колумбийском университете. – А общественники не видят в этом никакого конфликта. Они говорят, что их задача, в пер‑ вую очередь, – помогать пациентам». n VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[ГОСКАПИТАЛИЗМ]

Оформление календарственной Как набирает вес и каких перемен ожидает рынок иммунобиологических препаратов ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

В истории Национального календаря профилактических прививок 2014 год определенно был знаковым. Благодаря включению вакцинации младенцев от пневмококковой инфекции в перечень госпрограммы ее общий годовой бюджет вырос в три раза. Повысив емкость Нацкалендаря, государство спровоцировало неви‑ данную активность производителей и дистрибьюторов вакцин. Эпическое противостояние между Pfizer и GSK за госконтракт на поставку антипневмококковой вакцины стоимостью 4,05 млрд рублей, тем не менее, ока‑ залось только прелюдией к настоящему переделу рынка. В ближайшие дни ОАО «Национальная иммунобио‑ логическая компания» (НИК; «дочка» госкорпорации «Ростех») может объявить о передаче ей права едино‑ лично осуществлять поставки для Нацкалендаря. С этого момента все изменится не только для классических оптовиков, на протяжении последних лет работавших в Нацкалендаре, но и для производителей вакцин.

В НИК, которую еще в конце 2013 года в «Ростехе» учреждали как будущего монополиста на рынке иммунобиологических препаратов, не скрыва‑ ли, что их цель – достижение «национальной лекарственной независимости». Быстрого захва‑ та рынка, несмотря на личное участие в судьбе НИК гендиректора «Ростеха» Сергея Чемезо‑ ва, поддержку президента Владимира Путина и партнерство с главой Минздрава Вероникой Скворцовой, не получилось. В закупочной сессии 2014 года по Нацкалендарю НИК участия не при‑ няла ни в каком статусе (подробнее – в таблице «Петро Первый»). Отодвинув на время угрозу госмонополии, поставщики сами себя вели подоб‑ но монополистам. Иначе как объяснить, что Нац‑ календарь – единственная бюджетная программа, в которой фиксировалась отрицательная дина‑ мика снижения начальной цены. Проще говоря, в контрактах по нескольким МНН фиксировалась сумма большая, чем была определена на старте торгов (подробнее – в таблице «Неснижаемый достаток»). Ничего подобного, к примеру, еще в 2013 году на торгах по Нацкалендарю не было. Какой характер НИК продемонстрирует, став един‑ ственным поставщиком Нацкалендаря, еще вопрос. Предугадать тактику госкомпании можно только по выдержкам из официальной стратегии ОАО «Нацимбио», утвержденной в «Ростехе» в конце 2014 года. Из текста документа следует, что предпри‑ ятия холдинга, который будет создан на базе НИК, сосредоточат у себя до 70% всего объема производ‑ ства. Что же останется у частников? «До 30% выпу‑ ска отдельных вакцин (например, против гриппа, полиомиелита, гепатита B) в России будет дублиро‑ ваться предприятиями, не входящими в холдинг», – отвечает на каверзный вопрос стратегия. В этих тесных рамках нынешним лидерам рынка Нацкалендаря прежние объемы не уместить. По‑ тому неудивительно, что именно крупные част‑ ные производители на прошлой неделе довольно нервно отреагировали на известие о том, что www.vademec.ru

в Кремле согласовали‑таки вопрос о статусе НИК как единственного поставщика Нацкалендаря. К концу недели первый стресс прошел. Даже аме‑ риканская Pfizer и ее российский партнер по про‑ изводству антипневмококковой вакцины Преве‑ нар 13 НПО «Петровакс Фарм» сейчас (правда, неофициально) говорят, что скорые перемены невозможны. Очередной розыгрыш на 3,8 млн доз вакцины (а это чуть меньше годового объ‑ ема) никуда из плана госзакупок не исчез. Все предварительные согласования по предстоящим торгам получены. В Минздраве неофициально подтверждают, что никаких единовременных перемен от будущего распорядителя Нацкаленда‑ ря не ждут и говорят, что так или иначе все шаги тот будет согласовывать с министерством. О на‑ правлении и широте этого марша – в ближайших номерах VM. n

ПЕТРО ПЕРВЫЙ Рейтинг поставщиков Национального календаря прививок, 2014 год 2014 ПОСТАВЩИК

ООО «НПО Петровакс Фарм» ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт» ФГУП «НПО Микроген» ООО «МБА‑групп» ООО «Ирвин 2» ЗАО «Р‑Фарм» ФГУП «ППБиВП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН» ЗАО «МЭНЧ‑М» ИТОГО

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

4 052 944 929

4 052 944 929

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

0,00

766 656 130

733 861 286

4,28

659 357 955 375 762 146 283 850 223 155 533 363

674 868 688 386 672 372 285 052 700 145 647 620

‑2,35 ‑2,90 ‑0,42 6,36

85 996 082

88 148 689

‑2,50

2 640 000 6 382 740 826

2 613 600 6 369 809 885

1,00 0,20

Источник: VM

41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ НЕСНИЖАЕМЫЙ ДОСТАТОК Объемы закупок по МНН препаратов, входящих в программу «Национальный календарь прививок», 2013-2014 годы

МНН

ПОБЕДИТЕЛЬ

ТН В КОНТРАКТЕ НА ПОСТАВКУ

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций

ООО «НПО Петровакс Фарм»

Превенар 13

Pfizer

Имовакс Полио

Sanofi

Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций, ИТОГ

Вакцина для профилактики полиомиелита

ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт» ФГУП «ППБиВП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН»

‑

‑

Полиорикс

GSK

Полиорикс, Имовакс Полио

GSK, Sanofi

Вакцина полиомиелитная пероральная 1,2,3 типов

ФГУП «ППБиВП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН»

Вакцина для профилактики полиомиелита, ИТОГ

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В

ООО «МБА‑групп»

Регевак В, Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая

ООО «Ирвин 2»

Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая

ЗАО «НПК «Комбиотех»

ООО «Ирвин 2»

Регевак В, Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая

ЗАО «Биннофарм», ЗАО «НПК «Комбиотех»

ООО «Ирвин 2»

Регевак В

ЗАО «Биннофарм»

ООО «Космофарм»

‑

‑

Вакцина паротитно‑коревая культуральная живая

ФГУП «НПО «Микроген»

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, ИТОГ Вакцина для профилактики кори и паротита

ФГУП «НПО «Микроген»

Вакцина для профилактики кори и паротита, ИТОГ Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка

ФГУП «НПО «Микроген»

Вакцина АКДС – Геп В, Бубо‑Кок

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка, ИТОГ

Вакцина для профилактики гемофильной инфекции

ЗАО «Р‑Фарм»

АКТ‑ХИБ, Хиберикс

ЗАО «Р‑Фарм»

АКТ‑ХИБ

Sanofi

Вакцина гемофильная тип b конъюгированная

ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии»

АКДС‑вакцина

ФГУП «НПО «Микроген»

ФГУП «НПО «Микроген»

‑

‑

ФГУП «НПО «Микроген»

Вакцина туберкулезная (БЦЖ)

ФГУП «НПО «Микроген», ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи»

ФГУП «НПО «Микроген»

АС‑анатоксин

ФГУП «НПО «Микроген»

‑

‑

Бубо‑М

ЗАО «НПК «Комбиотех»

ФГУП «НПО «Микроген»

Вакцина паротитная культуральная живая

ФГУП «НПО «Микроген»

ФГУП «НПО «Микроген»

АД‑М‑анатоксин

ФГУП «НПО «Микроген»

ЗАО «МЭНЧ‑М»

Sanofi, GSK

Вакцина для профилактики гемофильной инфекции, ИТОГ Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка

ФГУП «НПО «Микроген»

Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка, ИТОГ Анатоксин дифтерийно‑столбнячный Анатоксин дифтерийно‑столбнячный, ИТОГ Вакцина для профилактики туберкулеза Вакцина для профилактики туберкулеза, ИТОГ Анатоксин столбнячный Анатоксин столбнячный, ИТОГ Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка

ООО «МБА‑групп»

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка, ИТОГ Вакцина для профилактики паротита Вакцина для профилактики паротита, ИТОГ Анатоксин дифтерийный Анатоксин дифтерийный, ИТОГ ОБЩИЙ ИТОГ

42

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

[ГОСКАПИТАЛИЗМ]

2013 ГОД СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

2014 ГОД СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

4 052 944 929,00

4 052 944 929,00

4 052 944 929,00

4 052 944 929,00

0,00

304 858 304,36

274 372 473,92

10,00

461 797 825,16

459 488 812,07

0,50

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, % 0,00

22 540,28

22 540,28

0,00

10 524 771,41

10 524 771,41

0,00

853 054 001,35

853 054 001,35

0,00

4 459 127,61

4 459 127,61

0,00

85 996 081,71

88 148 689,20

‑2,50

868 060 440,65

868 060 440,65

0,00

852 652 211,23

822 009 975,19

3,59

10 421 611,20

10 421 611,20

0,00

367 032 815,62

377 943 042,52

‑2,97

420 721 993,14

418 548 759,20

0,52

274 025 631,08

276 603 715,08

‑0,94

9 824 591,74

8 448 984,72

14,00

25 310 379,00

25 183 806,15

0,50

657 930 219,10

644 798 832,98

2,00

1 114 384 202,44

1 098 953 009,53

1,38

650 883 038,44

662 995 742,32

‑1,86

285 656 966,35

285 656 966,35

0,00

300 211 134,65

302 202 326,65

‑0,66

285 656 966,35

285 656 966,35

0,00

300 211 134,65

302 202 326,65

‑0,66

195 156 013,75

193 260 142,23

0,97

193 104 929,47

194 103 689,89

‑0,52

195 156 013,75

193 260 142,23

0,97

193 104 929,47

194 103 689,89

‑0,52

155 533 362,60

145 647 620,41

6,36

2 640 000,00

2 613 600,00

1,00

222 209 200,52

222 206 610,06

0,00

222 209 200,52

222 206 610,06

0,00

158 173 362,60

148 261 220,41

6,27

62 205 588,80

61 999 188,80

0,33

62 784 644,00

63 632 260,00

‑1,35

62 205 588,80

61 999 188,80

0,33

62 784 644,00

63 632 260,00

‑1,35

46 238 498,08

46 238 498,08

0,00

58 459 610,55

61 153 899,68

‑4,61

46 238 498,08

46 238 498,08

0,00

58 459 610,55

61 153 899,68

‑4,61

2 508 840,00

2 336 040,00

6,89

28 131 894,00

37 116 063,00

‑31,94

2 508 840,00

2 336 040,00

6,89

28 131 894,00

37 116 063,00

‑31,94

10 558 560,00

10 400 440,00

1,50

12 326 236,00

11 742 748,00

4,73

12 326 236,00

11 742 748,00

4,73

10 558 560,00

10 400 440,00

1,50

8 044 169,10

8 044 169,10

0,00

8 729 329,95

8 729 329,95

0,00

8 044 169,10

8 044 169,10

0,00

8 729 329,95

8 729 329,95

0,00

6 753 236,00

6 753 236,00

0,00

5 841 851,00

5 990 631,00

‑2,55

6 753 236,00

6 753 236,00

0,00

5 841 851,00

5 990 631,00

‑2,55

306 335,19

306 335,19

0,00

265 331,50

269 378,20

‑1,53

306 335,19

306 335,19

0,00

265 331,50

269 378,20

‑1,53

2 823 849 726,88

2 805 557 383,99

0,65

6 382 740 826,39

6 369 809 885,29

0,20

www.vademec.ru

Источник: VM

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

43

AIPM: БОЛЕЕ 20 ЛЕТ НА БЛАГО ЗДОРОВЬЯ И ЖИЗНИ РОССИЯН ОСНОВАННАЯ В 1994 ГОДУ, АССОЦИАЦИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ (AIPM) СЕГОДНЯ ЯВЛЯЕТСЯ ВЕДУЩИМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ОБЪЕДИНЕНИЕМ НА РОССИЙСКОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ РЫНКЕ. AIPM ОБЪЕДИНЯЕТ БОЛЕЕ 55 КРУПНЕЙШИХ КОМПАНИЙ, КОТОРЫЕ ПРОИЗВОДЯТ ОКОЛО 80% ВСЕХ ПРЕПАРАТОВ В МИРЕ И БОЛЕЕ 60% ВВОЗИМЫХ В РОССИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. При этом в нее входят как зарубежные, так и отечественные фармпроизводители, а сама Ассоциация является членом авторитетных российских и международных организаций – таких как Российский союз промышленников и предпринимателей (РСПП), Международная федерация фармацевтических производителей и ассоциаций (IFPMA), Европейская федерация ассоциаций фармацевтических производителей (EFPIA), Европейская ассоциация производителей безрецептурных лекарственных средств (AESGP). В число ключевых социальных проектов AIPM входит партнерство с ведущим международным альянсом EURORDIS (Европейская организация по редким заболеваниям, объе-

Наира АДАМЯН, председатель совета директоров AIPM, управляющий директор Janssen, фармацевтического подразделения Johnson&Johnson, генеральный директор ООО «Джонсон&Джонсон»

диняющая 667 организаций пациентов из 61 страны мира) в рамках поддержки русскоязычного сегмента информационного веб‑ресурса www.eurordis. org/ru, благодаря которому российским пациентам и медицинскому сообществу доступна

наиболее полная и достоверная информация по вопросам, связанным с лечением, а также защитой прав и интересов пациентов с орфанными заболеваниями. По случаю 20‑летнего юбилея AIPM при поддержке ООО «ИД «ФФ Медиа» выпустила двуязычную книгу‑альбом «Настоящая история будущего» (Today’s History of the Future). В издании собрана информация о становлении и развитии фармацевтического рынка нашей страны на протяжении двух десятилетий и вкладе международной фармацевтической индустрии, мнения представителей государственных органов власти, научного и медицинского сообщества о прошлом, настоящем и будущем российского здравоохранения, а также справочные

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ ВСЕ ФОТОГРАФИИ С ТОРЖЕСТВЕННОГО МЕРОПРИЯТИЯ AIPM

данные о деятельности компаний – членов AIPM в России. Презентация альбома состоялась на торжественном юбилейном мероприятии Ассоциации в конце 2014 года. Наира Адамян, председатель совета директоров AIPM, управляющий директор Janssen, фармацевтического подразделения Johnson&Johnson, генеральный директор ООО «Джонсон&Джонсон», в предисловии к изданию отметила: «AIPM – это не просто буквенная аббревиатура из английского алфавита. За ней стоит многое – 20 лет присутствия в России. 20 лет работы на благо здоровья и благополучия пациентов.

20 лет инвестиций в модернизацию российского здравоохранения. Наконец, 20 лет содействия развитию отрасли. И это лишь начало, начало нового будущего. 20‑летняя работа AIPM в России тесно связана с каждым из основных этапов формирования в стране

фармацевтического рынка. Роль компаний – участников Ассоциации в этом процессе без преувеличения можно считать ключевой. Ассоциация международных фармацевтических производителей – долгосрочный и надежный партнер Российского государства в области модернизации здравоохранения – разделяет, поддерживает и содействует решению задач в сфере лекарственного обеспечения населения страны, вносит весомый вклад в модернизацию и организацию производства лекарственных средств на территории России, реализует значительное число образовательных инициатив, направленных на повышение профессионального уровня специалистов здравоохранения. И мы этим действительно гордимся». Издатель – главный редактор журнала Vademecum Дмитрий Кряжев подчеркнул: «К юбилею мы с AIPM шли рука об руку, работая над совместным проек-

t Владимир

ШИПКОВ, исполнительный директор AIPM; Елена МАКСИМКИНА, директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Министерства здравоохранения РФ; Игорь ЛАНСКОЙ, советник министра здравоохранения РФ по коммуникациям и развитию государственно-частного партнерства; p Михаил

МУРАШКО, врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения; Сергей ЦЫБ, заместитель министра промышленности и торговли РФ; u Дмитрий

КРЯЖЕВ, главный редактор журнала Vademecum.

том – двуязычным альбомом «Настоящая история будущего», который является путеводителем по страницам истории Ассоциации во взаимосвязи с ключевыми вехами развития фармацевтической индустрии и системы здравоохранения в России. Подводя итоги 20‑летней деятельности, коллеги и партнеры отметили неоценимую роль Ассоциации в процессе внедрения в российскую фармацевтическую отрасль лучших международных практик. На наш взгляд, книга получилась очень интересной и содержательной».

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Идентификация бора Как провинциальный ученый построил первый в России стоматологический концерн полного цикла ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

ГРАММЫ АМАЛЬГАМЫ Стоматологическими материалами Чуев за‑ нялся еще в 80‑е годы – младший научный сотрудник белгородского филиала Всесоюз‑ ного научно‑исследовательского витаминного института вместе с коллегами разрабатывал тогда медную амальгаму для зубных пломб и курировал ее производство на витаминном комбинате. «Вообще‑то в то время пациен‑ там повсеместно ставили более щадящие «серебряные» пломбы – в Советском Сою‑ зе медную амальгаму перестали делать еще в конце 60‑х, – рассказывает Владимир Чу‑ ев. – Но когда в стране обнаружился дефицит серебра, Министерство медпромышленности поставило крупнейшим предприятиям задачу возобновить производство медной амальгамы для пломбирования молочных зубов. Наш завод был системообразующим в Белгороде, и потому часть проекта досталась нам».

46

Владимир Чуев работает со стоматологами почти 30 лет

По тем временам все советские зубные клини‑ ки обеспечивали материалами и оборудовани‑ ем три крупных профильных производителя – «Медполимер» в Ленинграде, «Стома» в Харь‑ кове и Казанский медико‑инструментальный завод. Вместе они ежегодно выпускали для отечественных стоматологов миллионы еди‑ ниц инструментов и расходных материалов. Помимо «крупняков», в стране функциониро‑ вали еще десятки локальных производствен‑ ных предприятий. А единственным дистри‑ бьютором оборудования, медизделий и техни‑ ки выступала «Союзмедтехника» – не столько продающая, сколько распределяющая расход‑ ники и инструменты по клиникам. Проект с амальгамой в Белгороде двигался успешно – наладив производство медных пломб, витаминный институт взялся за сере‑ бряные. В стране грянула перестройка. Пред‑ приятие фактически встало, сотрудникам «дали вольную». Тогда‑то Чуев вместе с женой и еще двумя коллегами‑химиками организо‑ вали частную фирму «ВладМиВа». Маленькая компания занималась разработкой стома‑ тологических расходников и инструментов, продавала технологии заводам, а те расплачи‑ вались по бартеру – произведенным по этой технологии продуктом. «Мы перепродавали все это поликлиникам, а заодно выясняли у стоматологов, что им еще нужно. Они назы‑ вали изделия, мы искали завод, который их производил, покупали и перепродавали в по‑ ликлиники, – описывает коммерческую схему Чуев. – К концу 90‑х работали уже со всеми существующими в стране стоматологически‑ ми предприятиями». Через два года после начала работы предпри‑ ниматели решились на расширение, открыв филиалы в соседних городах – Курске, Орле, Старом Осколе, Воронеже, а потом и в Москве.

VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

ФОТО: ВЛАДМИВА

Владимир Чуев шел классическим для молодого ученого перестроечных времен путем. После развала Белгородского витаминного комбината, где он, как химик, внедрял прикладные разработки, бывший «мэнээс» подался в коммерцию – продавал расходники и инструменты зубным клиникам. А поднявшись на волне стихийной дистрибуции, запустил собственное производство. Сейчас его именное предприятие «ВладМиВа» с оборотом более 500 млн рублей в год присутствует во всех сегментах стоматологического рынка – от разработки, выпуска и продажи инструментария и материалов до оказания медуслуг в соб‑ ственной сети зубных клиник.

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

В то время стоматологи, пытавшиеся выжить в условиях заморозки зарплат в казенных поликлиниках, открывали частные кабинеты, что тоже стимулировало продажи «ВладМи‑ Вы». Год от года объемы реализации увеличи‑ вались в разы – если в 1994‑м компания про‑ давала сотни единиц разных типов продук‑ ции, то в 1997 году натуральный оборот вырос до 200 тысяч товарных единиц. В бизнес‑схеме обнаруживался только один недостаток: за технологию «ВладМиВы» пред‑ приятия, тоже существовавшие в режиме тотального дефицита, часто не торопились расплачиваться, и скрупулезно выстроенная товаропроводящая цепочка периодически сбоила. Что подтолкнуло Чуева и Ко к ре‑ шению наладить собственное производство. «Мне удалось попасть на прием к губернатору и попросить выделить нам помещения для завода, он согласился, дал соответствующее указание мэру, – вспоминает предприни‑ матель. – Глава города показал список из 15 заводов, которые в Белгороде на тот момент разваливались, и предложил выбрать любой. Так мы получили нашу первую площадку в 3 тысячи «квадратов», которую очень скоро выкупили». Сначала компания производила самые про‑ стые стоматологические расходники по соб‑ ственным, разумеется, технологиям – плом‑ бировочные материалы, пасты, жидкости. Через свое торговое подразделение реализо‑ вывала продукцию поликлиникам, а выручку сразу вкладывала в разработку новых продук‑ тов. С товарами собственного производства «ВладМиВа» уже попала на жесткий конку‑ рентный рынок. Несмотря на то что прежние лидеры советской стоматологической про‑ мышленности заметно поубавили обороты, в сегмент хлынул импорт – от продуктов мировых мейджоров, например, компании 3М, до дешевых китайских материалов, кото‑ рые посредники завозили в страну баулами и чемоданами.

ЗУБОВНЫЙ МАРКЕТИНГ Звездным часом для компании Владими‑ ра Чуева стал дефолт 1998 года – продажи «ВладМиВы» в кризисный год выросли вдвое, до 500 тысяч единиц. «Если до этого нас под‑ жимали импортеры, то теперь, когда курс ру‑ бля к доллару упал в полтора раза, мы обнару‑ жили, что на рынке для нас освободилось ме‑ сто, – говорит предприниматель. – Мы прямо предлагали стоматологам: «Ребята, у нас есть те же материалы, но в два‑три раза дешевле». Конечно, им это было интересно». К началу «нулевых» компания реализовы‑ вала уже больше миллиона разных единиц продукции, ежегодно выпуская на рынок по пять‑шесть новых товарных наименований. www.vademec.ru

«Мы предлагали стоматологам: «Ребята, у нас те же материалы, но в два-три раза дешевле». Конечно, им это было интересно» Дистрибьюторский дивизион «ВладМиВы» не ограничивался номенклатурой собствен‑ ного производства или других отечественных предприятий и сотрудничал с крупнейшими импортерами. Генерируемая продажниками прибыль вкладывалась в собственные разра‑ ботки и развитие производства. Коммерческая служба снабжала научный отдел маркето‑ логическими сведениями. «Мы постоянно мониторили рынок. Я регулярно приходил к нашим продавцам с вопросом, что сейчас больше всего покупают. Мне, например, от‑ вечали: эвикрол [композит, сложный пломби‑ ровочный материал. – VM]. И я тут же давал задание разработчикам произвести аналог», – рассказывает Чуев. Наличие собственной научной базы давало «ВладМиВе» несомненное преимущество перед конкурентами – возникающими на базе коммерческих компаний производственными предприятиями, которые, как правило, ис‑ пользовали чужие технологии. На создание каждой единицы продукта у «ВладМиВы» уходило от двух до пяти лет, зато на выходе он оказывался в два‑три раза дешевле импортно‑ го аналога. Подобный ценовой разрыв привлекал – не всех, но большинство – потребителей. Основными клиентами компании оставались государственные поликлиники и частные кабинеты. Крупные коммерческие операторы рынка стоматологических услуг отечествен‑ ными продуктами почти не интересовались. «Врачи там работают за определенный про‑ цент от общей стоимости оказанной услуги, им, естественно, выгоднее, чтобы цена изде‑ лия, а значит, и самой услуги, была выше», – объясняет Чуев, добавляя, что понимание этой логики подвигнуло его компанию к ор‑ ганизации собственной сети стоматологий. Первые три медицинских центра «ВладМиВа» открыла на родине – в Белгороде. Здесь в ос‑ новном используются материалы собственно‑ го производства, тут же тестируются новинки. Очередной пик роста компании состоял‑ ся в конце «нулевых». К этому времени «ВладМиВа», завершив разработки, старто‑ вавшие еще в прошлом веке, одномоментно значительно расширила ассортимент – вы‑ пустила линейку востребованных на рынке 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ ные продукты компании. «Так мы замкнули цикл, – резюмирует бизнесмен, – от произ‑ водства сырья до собственных стоматологиче‑ ских клиник».

композитов, наладила промышленный выпуск зубных боров, начала делать материалы для остеопластики. Кроме того, владельцы компа‑ нии выкупили стоматологические технологии обанкротившегося «гиганта» – санкт‑петер‑ бургского завода «Медполимер». «Сначала мы собирались открыть производственную линию там же, в Петербурге, но в последний момент выяснилось, что хозяева успели про‑ дать заводское здание, – рассказывает Чуев. – Мы, как в военные времена, демонтировали оборудование и эвакуировали его в Белгород. Нам понадобилось еще несколько лет, чтобы наладить работу производственной линейки на белгородских мощностях». Следующим шагом к предприятию полного секторального цикла стал прицел на импорто‑ замещение химического сырья для собствен‑ ного производства. Партнером «ВладМиВы» в этом стратегическом начинании выступил Белгородский государственный универси‑ тет, с ректором которого Чуев договорился о создании на базе его предприятия кафедры медико‑технических систем вуза. На этой R&D‑площадке будут создаваться исход‑

Производством стоматологиче‑ ских материалов на «ВладМиВе» занимаются более 300 человек

К началу «нулевых» «ВладМиВа» реализовывала больше миллиона единиц продукции 48

Сейчас оборот компании, выручившей в про‑ шлом году более 500 млн рублей, в равной степени базируется на реализации собствен‑ ной продукции предприятия и дистрибуции товаров сторонних производителей. Опреде‑ лить долю «ВладМиВы» на рынке стоматоло‑ гических медизделий сложно – совокупный вес этого сегмента в России до сих пор никто не замерял. По оценкам президента ассоци‑ ации «Стоматологическая индустрия» Павла Добровольского, всего отечественные произ‑ водители выпускают не более 18–20% закупа‑ емых профильными клиниками материалов. «Всего в России работает около 50–60 оте‑ чественных стоматологических производи‑ телей, – говорит Добровольский. – Среди производителей медизделий в стоматологии «ВладМиВа», пожалуй, одна из крупнейших». Владимир Чуев считает, что в отдельных то‑ варных категориях позиции его компании го‑ раздо более масштабны – например, в сегмен‑ те зубных боров продукция его предприятия занимает около трети рынка, а по некоторым пломбировочным материалам доля компании может достигать 80–90%. Помимо стремления доминировать в от‑ дельных секторах российского рынка, пред‑ приятие наращивает экспансию за границу. «ВладМиВа» поставляет свои продукты в 45 стран ближнего зарубежья, в ОАЭ, Турцию, Израиль. На экспорт отправляется около 30% производимых на заводе изделий, из которых 5% приходится на товары private label. Впрочем, и скромный внешнеторговый успех компании имеет свои особенности. «Иногда к нам обращаются производители из Европы и говорят, положим: «Мы не сможем прода‑ вать в Германии продукт с надписью made in Russia. Давайте вы произведете для нас изде‑ лие, а мы реализуем его под своим брендом». Часто, приезжая на международные выставки, я вижу там собственные продукты, – без вся‑ кой досады рассказывает Владимир Чуев. – Знаете, о чем я в такие моменты думаю? Как же красиво их упаковали!» Нынешний кризис сулит «ВладМиВе» очеред‑ ной рост продаж. В декабре 2014‑го, когда стои‑ мость большинства стоматологических изделий вместе с курсом валют выросла вдвое, на завод, по словам Чуева, обрушился вал заказов: «В кон‑ це года мы понимали, что нам уже не хватает мощностей, чтобы выполнить все заявки. Даже интернет‑магазин, который мы три года назад запускали просто как рекламный проект, стал приносить приличные деньги». n VADEMECUM #10 (77) 30 марта – 5 апреля, 2015

ФОТО: ВЛАДМИВА

ПЛОМБА НА PRIVATE LABEL

Третье заседание

21 апреля 2015 LOTTE Hotel Moscow

реклама

Москва, Новинский бульвар, д. 8, стр. 2

О КОНГРЕССЕ: 200+ делегатов, весь цвет российской розницы Доминантная аудитория: собственники бизнеса, генеральные директора, коммерческие директора аптечных сетей Максимальный охват ТОП100 журнала VADEMECUM, а также представители региональных аптечных сетей HIT! Заседания в формате «битв»: оживленные дискуссии без цензуры Вечерний прием ГЛАВНЫЕ ТЕМЫ: Новая политика отношений сетей и дистрибуции в условиях консолидации розничного рынка Производители и ритейлеры: как преодолеть недоверие и наладить прямую коммуникацию с сетями Производители и ритейлеры: на чем будет зарабатывать розница в кризис Кому нужны маркетинговые союзы и что они могут дать производителям

Организаторы ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ

Издательский дом

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

ТОВАРНЫЙ

НАК

журнал для первостольников

Официальные спонсоры

Спонсоры

О собо обращаем Ваше внимание на высочайший уровень аудитории – в таком составе и качестве российская аптечная розница не собирается нигде! УЧАСТИЕ ПОЗВОЛИТ: Понять, как структурные изменения на фармацевтическом рынке повлияют на рынок розницы За короткое время провести встречи с вашими существующими и потенциальными клиентами Укрепить свою репутацию на рынке Организовать с нашей помощью переговоры с партнерами

Информационные партнеры

Ждем Вас и Ваших коллег на аптечном конгрессе! Стоимость делегатского участия для фармкомпаний – 55 000 рублей с учетом НДС ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» 129090, г. Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3

Тел.: +7 (495) 755 5940 Факс: +7 (495) 755 5940

e-mail: info@idffmedia.ru www.vademec.ru