Vademecum #17 2014 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

КАРТ-БЛАЖЬ Дорогостоящий проект УЭК не прижился в сегменте медуслуг

16+ ОБОРОТЫ ПРИЧАСТНЫХ Сколько заработали в 2013-м видные чиновники Минздрава и его сателлитов

WWW.VADEMEC.RU

#17 (42), 2–8 ИЮНЯ 2014

VADEMECUM КАНЦЕР ПО ЗАЯВКАМ

Борьба с раком шейки матки в России скорее бессмысленна, чем беспощадна

ЛРС - 0004948/07 от 19.12.2007, ЛРС - 002089/08 от 25.03.2008

«Лечите не болезнь, а человека!» Доктор Эдвард Бах

О связи души и тела говорили с давних времен. В начале прошлого века английский ученый Эдвард Бах открыл психосоматическую систему лечения эссенциями из 38 цветов. Эти гомеопатические препараты созданы из различных частей растений – цветов, деревьев и кустарников – в период их цветения. Бах открыл свой способ приготовления, который признан фармацией. Сегодня эти лекарства знают во всем мире и называют «Цветы Баха».

двард Бах был яния, исцелиться и избавиться уверен в том, что от неприятного заболевания. «причиной всех боЗамечательной эту систему лезней являются делают ее простота и широкий наши страхи, трево- целебный эффект. При лечеги, жадность, наши нии этими средствами не присимпатии и антипатии. Пси- нимается в расчет природа хическое состояние человека заболевания. При исцелении является наиболее нежной и чувств и личности человека чувствительной составляющей восстанавливается энергетиорганизма, именно оно более ческая целостность и отверопределенно, чем тело, говорит гается болезнь. Суть системы о начале и ходе болезни». «Цветы Баха» состоит в том, В лечебной системе Баха чтобы противостоять вторженегативные чувства являются нию в наше сознание разрушакритерием при выющего целостность боре нужного средбессознательного. ства или нескольких Эти средства сосредств. Например, вместимы с любыми при тревоге поможет методами лечения осина, при обиде – и лекарственными ива, при навязчивых средствами, не вымыслях – конский зывают привыкания Доктор каштан, от ревности и побочных эффекЭдвард Бах и подозрительности – тов. Возможность падуб… воздействовать на Почти 100 лет тому назад конкретные психоэмоциональдоктор Эдвард Бах говорил, ные состояния, при этом не почто его лечебная система – давляя чувства, делают метод «самая совершенная из всех Баха уникальным. когда-либо известных челоПо причине своей простоты вечеству», и назвал ее «ме- «Цветы Баха» могут быть исдициной будущего». Сейчас пользованы без назначения прогрессивные медики под- врача, для облегчения пситверждают сказанное ученым. хических страданий, тяжелых Лечебные средства из этой эмоциональных нагрузок, корсистемы способны действи- рекции поведения и выхода из тельно исцелять, а методика кризисных ситуаций. И важно доктора Баха – целостная си- то, что, освобождаясь от страстема, помогающая найти не- хов и волнений, наша жизнь желательные чувства и состо- становится лучше и счастливее.

Оригинальная

цветочная терапия

Эдварда Баха –

путь к красоте, здоровью и успеху! ЦВЕТЫ БАХА 38 цветочных эссенций Баха – каждое средство направлено

на коррекцию определенного чувства и состояния. «Ива» избавит от чувства обиды и жалости к себе, «Олива» снимет усталость, «Лиственница» поможет обрести уверенность, «Недотрога» снимет раздражительность, «Граб» поможет победить лень и не откладывать дела на потом, «Падуб» смягчит ревность и злобу, А грусть и меланхолию разгонит «Горчица»…

РЕСКЬЮ РЕМЕДИ (БАХ) Спасательное средство – звездный продукт в линии цветочных эссенций. Это комбинация из пяти оригинальных цветочных эссенций Баха. Он создан для утешения и оказания помощи в стрессовых ситуациях. Рескью Ремеди следует иметь под рукой, в сумочке, автомобиле или ящике рабочего стола и принимать по 3-4 капли для снятия волнения и нервного напряжения в ежедневных стрессовых ситуациях, а также в дни торжественных или печальных событий. Цветочная терапия доктора Баха помогает справляться с жизненными проблемами, преодолевать сложные периоды жизни, адаптироваться к новым людям и условиям. Люди возвращают состояние душевного покоя и внутренней гармонии, открывают в себе запасы жизненной энергии, становятся разумнее и сильнее и видят вокруг больше позитива. А защищая себя психологически, мы становимся неуязвимыми и на физическом уровне! Производится более 80 лет в Англии.

Информация на сайте: www.bfr.ru Тел.: +7 (495) 504 9044; 699 5738; 741 6337 ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ О ВОЗМОЖНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Со щитом иль в нищете

выходит еженедельно #17 (42), 2–8 июня 2014 n

Борьба за рынок вакцин набирает обороты. Еще бы – 10 млрд рублей в год на дороге не валяются, и ведь речь идет только о тех препаратах, которые включены в Национальный календарь прививок (без учета закупок за счет региональных бюджетов). Красный лист Нацкалендаря – пневмококковая вакцина, на которую придется около половины общей суммы – 4–6 млрд рублей в год. В апреле разразился скандал (см. VM #13 от 21 апреля 2014 года) – Минздрав опубликовал проект приказа, содержащий вроде бы невинную оговорку о валентности вакцины. На самом деле эта присказка фактически выбрасывала с рынка госзакупок GlaxoSmithKline – Превенар от Pfizer рассчитан на борьбу против 13 подвидов пневмококка, а Синфлорикс от GSK – только против 10. Минздрав чуть ли не в глаза обвинили в коррупции – дескать, он нарочно все это подстроил, чиновники отбивались, ссылаясь на рекомендации ВОЗ. Скандальную оговорку в итоге отменили. Но интрига на этом не исчерпывается (см. материал на стр. 6), к тому же сохраняется шанс, что финал этой драмы и вовсе останется открытым. Над всем этим великолепием, угрожая его полностью накрыть, нависает «биологический щит Родины» – любимая концепция «Ростеха», полностью соответствующая триаде «Православие, Самодержавие, Госбезопасность» из антиутопии Владимира Войновича «Москва 2042». Госкорпорация, готовясь взять под контроль (точнее, под крыло) рынок иммунобиологических препаратов, уже мечтает заменить зарубежную пневмококковую вакцину отечественной, хотя даже примерный срок появления аналога представить пока затруднительно. То ли еще будет! Онкологи говорят о необходимости расширить Нацкалендарь за счет препарата против вируса папилломы человека. А это дополнительно даст минимум 3 млрд рублей к нынешнему рынку вакцин. Пока в высоких кабинетах врачей не услышали. А с другой стороны, и слушать было некому – прививочная госмонополия только зарождается.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов Арт-директор Анна Шашина

Руководитель веб-проектов Андрей Кокоуров

n Руководитель информационно-аналитической службы Ольга Макаркина n

Руководитель службы новостей Ольга Кучерова

n Обозреватели Ольга Гончарова, Алексей Каменский, Евгения Кабанова (международная информация), Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов n Корреспонденты Дарья Шубина, Марина Кругликова n

Редакторы международной информации Ольга Каныгина, Максим Сильва-Вега

Региональная корреспондентская сеть Алексей Бершацкий (Нижний Новгород) Василий Когаловский (Санкт-Петербург) n

Выпускающий редактор Анна Матасова Дизайн и верстка Анастасия Копкова Дарья Маликова

n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Директор отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя 107045, Россия, Москва, ул. Сретенка, д. 12 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1381

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#17 (42), 2–8 ИЮНЯ 2014 [от редакции]

Со щитом иль в нищете | 1 [конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[конкуренция]

Решающая игла ФАС определит победителей в споре о пневмококковой вакцине | 6

[платежная ведомость]

Обороты причастных Сколько заработали в 2013-м видные чиновники Минздрава и его сателлитов | 8

ДЕЛО НОМЕРА

[онкология]

Пятится вперед Почему Россия пренебрегла советским опытом предупреждения рака шейки матки | 12 [иммунопрофилактика]

Папилломы длинный чулок НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

Федеральный центр пока не накопил оснований и денег для включения вакцины против ВПЧ в Национальный календарь прививок | 22

[мировая практика]

Санкции по пакетам Профилактика РШМ развивается пропорционально уровню благосостояния страны и ее гражданок | 30

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[СОДЕРЖАНИЕ]

[прямая речь]

«Когда весь мир знает, чей мочевой пузырь изображен на снимке, – это неправильно» В какой регламентации нуждается направление телемедицины | 36

[инфраструктура]

Карт-блажь Почему амбициозный и дорогостоящий проект УЭК не прижился в сегменте медуслуг | 42

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[организация здравоохранения]

[телемедицина]

Содом ветеранов

О дно сплошного телевидения

В США разгорается скандал вокруг медобслуживания бывших военных | 47

Перспективы удаленной медицины широки, а настоящее мелко | 34

* указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ОЦИФРОВАНО

1,2

млрд евро требует Минздрав Италии от Roche и Novartis в качестве компенсации убытков, якобы понесенных Национальной службой здравоохранения в результате действий швейцарских фармгигантов. Уголовное дело против Roche и Novartis было возбуждено в марте 2014 года: компании подозревались в картельном сговоре с целью препятствования выходу на итальянский рынок препарата Авастин (Roche) в пользу продвижения Луцентиса (Novartis). Ранее итальянскими антимонопольными органами компаниям по тому же поводу были выписаны штрафы: Novartis – на 92 млн евро, Roche – на 90,5 млн евро.

ОЦИФРОВАНО

СКАЗАНО

«Сегодня около 70% всех разработок финансирует государство, тогда как бизнес неохотно вкладывает свои средства в НИОКР. Наша задача – изменить ситуацию в ближайшие годы, сделав частные инвестиции выгодными за счет различных инструментов господдержки». ДЕНИС МАНТУРОВ,

министр промышленности и торговли РФ

СКАЗАНО

«Потребность в трансплантации органов за год – 9 тысяч. Мы с вами сделали от потребности 15,6%. У нас потребность в почке – 6 тысяч, мы сделали от потребности 15,6%, потребность в печени – 2 тысячи, сделали 13,6%. Потребность в сердце – тысяча, мы сделали 16,4%». ТАТЬЯНА ЯКОВЛЕВА, заместитель

министра здравоохранения РФ

30 тысяч новых случаев онкозаболеваний ежегодно фиксируется в Казахстане, по данным Минздрава республики. В настоящее время на ранних стадиях выявляется 85% случаев рака молочной железы, 95% – рака шейки матки и 75% – колоректального рака. В Минздраве РК уверены, что таких показателей удалось достичь благодаря программе развития онкологической помощи на 2012– 2016 годы, в рамках которой каждый год в шести регионах страны внедряются различные виды онкоскрининга.

О попытках организовать профилактику рака шейки матки в России – на стр. 12

ОТВЕЧЕНО

Развести по понятиям

СЕРГЕЙ КОЛЕСНИКОВ, академик РАМН (в 2007–

2011 годах заместитель председателя комитета Госдумы РФ по охране здоровья): – Ломать сложившуюся в отношении биологически активных добавок понятийную систему и отрасль, дей‑ ствующую в течение 20 лет, не стоит. Другой вопрос – безопасность реализуемых на территории России БАДов, которую должно обеспечивать государство. Пока у нас нет организации, кото‑ рая будет контролировать производство данной продукции и прове‑ рять ее качество «на выходе». Тем не менее недооценивать БАДы нельзя, так как зачастую они действительно работают лучше лекарств, просто за счет эффекта плацебо. Кроме того, БАДы и так уже делятся на два класса, поэтому относить их к пищевым добавкам нецелесообразно. Первый – нутрицевтики, содержащие вещества из традиционных продуктов питания. Второй – парафармацевтики, дозировку и регулярность приема которых нужно контролировать и согласовывать с врачом, поскольку такие БАДы содержат концен‑ трированные природные компоненты. СВЕТЛАНА ОРЛОВА, заведующая кафедрой диетологии

и клинической нутрициологии факультета повышения квалификации РУДН: – БАД – это самостоятельный пищевой продукт, чаще всего в форме таблетки или капсулы. Принимать их или нет, человек решает сам. Пищевые добавки – это группа веществ, которые добавляются в пищевые продукты на этапе производства не для повышения их пищевой ценности, 4

а для придания им определенных свойств (вида, консистенции, вкуса, запаха, увеличения срока хранения и тому подобных). Они обозначаются в составе продукта числовым кодом с буквой E. Исхо‑ дя из этого, я полагаю, что объединение БАДов и пищевых добавок может привести к путанице, а потребители могут быть введены в заблуждение. В России с 1997 года имеется комплекс норм и стан‑ дартов, регулирующих применение и производство БАДов. И он постоянно совершенствуется. Отказываться от накопленного опыта, на мой взгляд, не стоит. ЛЕОНИД МАРЬЯНОВСКИЙ, исполнительный директор

НП «Объединение производителей БАД к пище»: – Согласиться с данным предложением трудно. Понятия «БАД к пище» и «пищевые добавки» – это совсем не одно и то же. БАДы – это природные и (или) идентич‑ ные им биологически активные вещества, которые упо‑ требляются одновременно с пищей или вводятся в ее состав. А пище‑ вые добавки – это технологические вещества, которые человек обычно не употребляет непосредственно в пищу. Они добавляются в продукт при производстве или хранении. Пару лет назад ВЦИОМ проводил соцопросы, которые показали, что около 70% россиян знают, что такое БАД к пище. И лишь менее 5% опрошенных считают БАДы некими аналогами лекарств. Именно эти люди и становятся зачастую объектом обмана недобросовестных предпринимателей, пытающихся преподносить БАДы как панацею от всех болезней или продающих недорогие БАДы под видом «чудо‑лекарств» по астрономическим ценам. Борьба с такой деятельностью – одна из основных задач наше‑ го партнерства. VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО: KTOVMEDICINE.RU, DOCTOR.IZH.COM, ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА Л. МАРЬЯНОВСКОГО

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ КОМИТЕТА ГОСДУМЫ РФ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ СЕРГЕЙ КАЛАШНИКОВ, ВЫСТУПАЯ 27 МАЯ НА КОНФЕРЕНЦИИ «КАЧЕСТВО ЛЕКАРСТВЕН‑ НЫХ СРЕДСТВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ», ПРЕДЛОЖИЛ ВСЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ (БАДЫ) ПЕРЕВЕСТИ В СТАТУС ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК И СООТВЕТСТВУЮЩИМ ОБРАЗОМ РЕГУЛИРОВАТЬ ИХ ОБРАЩЕНИЕ И МАРКЕТИНГОВОЕ ПРОДВИЖЕНИЕ. САМЫМ «МОЩНЫМ» БАДОМ, ПО СЛОВАМ КАЛАШНИКОВА, ЯВЛЯЕТСЯ СОЛЬ, А ВСЕ ОСТАЛЬНОЕ – ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ. «МЫ ЖЕ НАГОРОДИЛИ ЦЕЛУЮ ОТРАСЛЬ», – НЕ БЕЗ УПРЕКА ЗАЯВИЛ НАРОД‑ НЫЙ ИЗБРАННИК. МЕЖДУ ТЕМ В КОНЦЕ АПРЕЛЯ ПРОИЗВОДИТЕЛИ БАДОВ УЖЕ УСПЕЛИ ОБЪЕДИНИТЬСЯ В САМОРЕГУЛИРУЕМУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ, КОТОРАЯ, В ЧАСТНОСТИ, ПРИЗВАНА ВОССТАНОВИТЬ ДОБРОЕ ИМЯ ДОБАВОК И БОРОТЬСЯ С НЕДОБРОСОВЕСТНЫМИ ПРОИЗВОДИТЕЛЯМИ, КОТОРЫЕ ПРЕДЛАГАЮТ БАД В КАЧЕСТВЕ ПОЛНОЦЕННОЙ ЗАМЕНЫ ЛС. VM ВЫЯСНИЛ У ЭКСПЕРТОВ, СТОИТ ЛИ МЕНЯТЬ СТАТУС БАДА.

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

«Запрещать чиновникам и членам их семей [лечиться за границей. – VM], лишать их права на охрану своего здоровья – это непозволительно, это нарушение Конституции, это вторжение в права и свободы граждан. Я считаю, такие законы неуместны в нашей стране». ВАЛЕНТИНА МАТВИЕНКО,

председатель Совета Федерации

О доходах, позволяющих чиновникам здравоохранения лечиться за рубежом, – на стр. 8 СДЕЛАНО

ОЦИФРОВАНО

Внештатный консилиум Минздрав представил 27 мая измененный список своих главных внештатных специалистов, раскрыв имена четырех авторитетных врачей, назначенных на уже существующие позиции, и добавив в перечень семь новых специальностей. Главным пластическим хирургом стала завкафедрой пластической и реконструктивной хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, владелица клиники «Ланцетъ» и Института пластической хирургии и косметологии на Ольховке Наталья Мантурова. На этом посту она сменила скончавшегося в феврале 2014 года президента РОПРЭХ Николая Миланова. Замдиректора РКНПК Ирина Чазова стала главным внештатным кардиологом. Ранее эту позицию занимал ее отец – гендиректор РКНПК Евгений Чазов. Нейрохирургией при Минздраве станет заведовать руководитель профильного отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Владимир Крылов, а медицинской генетикой – замдиректора МГНЦ РАМН Сергей Куцев. Кроме того, во «внештатном консилиуме» теперь есть детские специалисты – аллерголог‑иммунолог, по проблемам диагностики и лечения ВИЧ‑инфекции, по медицинской реабилитации, а также специалист‑радиолог, специалист по паллиативной помощи, по остеопатии, по репродуктивному здоровью. О развитии нового, по сути, «внештатного» направления медицины – на стр. 34

6 млн

россиян не знают о том, что они больны сахарным диабетом, сообщила замдиректора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Марина Шестакова, уточнив, что в настоящее время это заболевание в России диагностировано только у 4 млн человек.

ОТМЕРЕНО

НА РЕДКИЕ ЧАСТО НЕ ХВАТАЕТ Центр оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ рассчитал уровень необходимых финансовых затрат на лекарственное обеспечение пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями и сопоставил их с фактическими затратами региональных бюджетов на эти цели в 2013 году. Выяснилось, что наиболее высокозатратные заболевания оказались и самыми недофинансированными. Этот факт признали члены Экспертного совета по здравоохранению Совета Федерации, обсуждавшие 26 мая орфанную проблематику. Сенаторы и приглашенные специалисты намерены разработать порядок и критерии формирования списков препаратов, предоставляемых пациентам с редкими заболеваниями за счет государственных средств.

Уровень финансирования лекарственного обеспечения пациентов, страдающих орфанными заболеваниями

Орфанные заболевания с наиболее затратной терапией Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микели)

4 400

11 175

23 700 0,39

на 1 пациента

2,12

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса)

Гемолитико-уремический синдром

857,93

215

5 300 657,26

2 700

2 700 167,25

179

3 300

число больных фактические затраты*, млн рублей необходимые затраты, млн рублей

*объем финансирования лекарственного обеспечения больных редкими (орфанными) заболеваниями из средств региональных бюджетов за 2013 год

Источник: Центр оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ www.vademec.ru

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНЫ КАРТИНА ФЕДОРА РЕШЕТНИКОВА «ОПЯТЬ ДВОЙКА» И ПЛАКАТ ДЖЕЙМСА МОНТГОМЕРИ ФЛЭГГА «БОК О БОК – БРИТАНИЯ!»

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[КОНКУРЕНЦИЯ]

Решающая игла ФАС определит победителей в споре о пневмококковой вакцине ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ, ОЛЬГА МАКАРКИНА

Пятого июня Федеральной антимонопольной службе предстоит поставить точку (а, может быть, многоточие) в споре двух производителей пневмококковых вакцин – Pfizer и GSK. Минздрав, который ранее подозревал‑ ся в симпатиях к Pfizer, самостоятельно вычеркнул из проекта приказа по Нацкалендарю прививок скан‑ дальный пассаж о валентности закупаемой вакцины, тем самым устранившись от участия в противоборстве фармгигантов за рынок с годовым объемом свыше 4 млрд рублей. Минюст с регистрацией приказа не замед‑ лил. Теперь задача антимонопольщиков во главе с Андреем Кашеваровым – определиться, взаимозаменяемы препараты двух компаний или нет.

Соперничество GSK и Pfizer за право выхода на формирующийся в этом году новый рынок госзакупок пневмококковой вакцины в активную фазу вступило в феврале. Тогда был опубликован скандальный проект приказа Минздрава «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». В документе содержались критерии выбора производителя пневмококковой вакцины для госпоставок, показавшиеся GSK дискриминационными: «При проведении иммунизации против пневмококковой инфекции <…> используются вакцины, содержащие <…> серотипы с максимально возможным покрытием инфекционных возбудителей». Дело в том, что вакцина Превенар от Pfizer рассчитана на борьбу против 13 серотипов (подвидов) пневмококка, Синфлорикс от GSK – против 10. То есть британская компания, будь принят приказ в таком виде, рисковала просто не попасть на торги и лишиться огромного куша: весь годовой объем закупок пневмококковой вакцины в Минздраве предварительно определили на уровне 4–6 млрд рублей. GSK решила искать поддержки в ФАС. 29 мая антимонопольщики собирали участников спора и внешних экспертов в четвертый и, как было объявлено пришедшим, в последний раз. С момента первой встречи, состоявшейся около двух месяцев назад, сюжетная линия претерпела изменения. Из конфликwww.vademec.ru

та самоустранилось, по сути, главное действующее лицо – Минздрав. Косвенно о нежелании быть третьей стороной в споре двух компаний глава министерства Вероника Скворцова заявила в начале апреля в совместной с ГК «Ростех» декларации о создании госмонополии на рынке иммунобиологической продукции (подробнее – в материале VM #16 (41) «Укольное ушко»). А 25 апреля приказ министерства по Нацкалендарю №125н, датированный 21 марта, зарегистрировал Минюст. Никаких оговорок про серотипы вакцины в нем уже нет. В ФАС оценили жест министерства, однако посчитали, что инцидент все еще не исчерпан. «Министерство ничего не нарушило, мы его предупредили – оно изменило приказ, закупок, где присутствовало бы ограничение конкуренции, тоже пока не было, – говорит собеседник VM в ФАС. – Просто было два обращения – от GSK и Pfizer. Чтобы на них ответить, ФАС необходимо разобраться во взаимозаменяемости вакцин, в процессе чего сейчас и находится служба». Собрать кворум на четвертую встречу оказалось проблематично. Несмотря на то что закрытую встречу вел замруководителя службы Андрей Кашеваров, делегатов приглашенные к дискуссии Росздравнадзор и Минздрав не прислали. В первом ведомстве, по информации VM, сослались на отсутствие в штате компетентного в вопросах взаимозаменяемости препаратов специалиста. В Минздраве

вообще никак не прокомментировали прогул своего представителя. По словам директора Департамента правительственных и внешних связей GSK Камиля Сайткулова, на встрече 29 мая выступали сами компании, представляя свои аргументы о взаимозаменяемости препаратов. «Антимонопольная служба приняла весь массив аргументов как с той, так и с другой стороны. Но никаких решений не было принято», – говорит он. Представитель Pfizer Татьяна Смирнова отказалась от комментариев до вынесения антимонопольщиками решения по спору. В ФАС взяли недельный тайм‑аут на то, чтобы вынести собственные решения по нескольким пунктам: определить критерии взаимозаменяемости и невзаимозаменяемости, проанализировать вескость доказательств, представленных обоими спорщиками, оценить возможность закупки обеих вакцин одновременно. Чиновники видят три выхода из ситуации. «Может оказаться, что вакцины взаимозаменяемы, и в таком случае к закупкам должны допускаться обе компании, – рассуждает собеседник VM в ведомстве. – Если они невзаимозаменяемы – получается, что это разные товары и закупки можно проводить отдельно, ограничивая конкуренцию, поскольку в таком случае они действуют на разных рынках. Есть и третий вариант – мы не сможем сделать какой‑либо определенный вывод о взаимозаменяемости вакцин». В таком случае компании рассудит рынок, надеются в ФАС. n 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Обороты причастных Сколько заработали в 2013-м видные чиновники Минздрава и его сателлитов ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

На прошлой неделе на сайте Минздрава в разделе «Противодействие коррупции» были опубликованы сводные декларации сотрудников министерства и руководителей подведомственных ему организаций за 2013 год. Изучив эти документы и сопоставив их с аналогичными отчетами ФФОМС, ФМБА и Росздравнадзо‑ ра, VM составил рейтинг 20 самых состоятельных (с учетом заработков членов семьи) администраторов государ‑ ственного здравоохранения.

В рейтинге нашлось место представителям подведомственных Минздраву учреждений почти всех видов и профилей – научных, образовательных, специализированных и курортно‑оздоровительных. Наверное, этот факт косвенно подтверждает равномерность распределения материальных благ по всем направлениям здравоохранной деятельности. А о демократичности такого распределения говорит разнообразие представленных в рейтинге должностей. Среди самых обеспеченных представителей госмедицины оказались главные бухгалтера, проректоры, директор санатория и даже один заместитель главврача по АХЧ. При этом далеко за пределами ТОП20 оказалась, например, глава Минздрава Вероника Скворцова, чей официальный доход в 2013 году составил всего 3,7 млн рублей. Безоговорочным лидером рейтинга оказался генеральный директор НПО «Микроген» Петр Каны‑ гин, задекларировавший доход в 58,25 млн рублей. Его заработок почти вдвое превышает показатели его ближайшего преследователя – замдиректора Института хирургии им. А.В. Вишневского Алексея Чжао, вместе с супругой заработавшего 30,72 млн рублей. Тройку лидеров замыкает помощник министра здравоохранения Татьяна Кли‑ менко с доходом в 28,4 млн рублей. Эта участница рейтинга совмещает госслужбу с преподавательской деятельностью в Российской правовой академии Минюста РФ на кафедре уголовно‑процессуального права и криминалистики. 8

Сразу три участника ТОП20 работают в Минздраве. Столько же представителей в рейтинге у «Микрогена». Замыкает тройку организаций, щедро компенсирующих своим руководителям производственные усилия, челябинский Федеральный центр сердечно‑сосудистой хирургии, представленный в рейтинге двумя заместителями главврача – Вла‑ димиром Куватовым (№6 в рейтинге) и Сергеем Кипарисовым (№13). Примечательно, что часть годового дохода двух участников рейтинга была заработана ими на одной и той же должности – генерального директора ОАО «РТ‑Биотехпром» (дочерней структуры госкорпорации «Ростех»). В начале 2013 года кресло руководителя этой компании занимал Петр Каныгин, однако уже в апреле его сменил экс‑начальник Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» Сергей Краевой (№12). Но и он в холдинге «РТ‑Биотехпром» проработал недолго. Уже в сентябре Краевой был назначен заместителем министра здравоохранения, и теперь, в частности, отвечает за налаживание в отрасли государственно‑частного партнер-

ства. В этом качестве он и фигурирует в нашем рейтинге. Всего же психологически важную отметку в 12 млн рублей за год (то есть в среднем больше 1 млн рублей в месяц) преодолели 22 представителя системы государственного здравоохранения. За пределами ТОП20, таким образом, остались главврач тюменского ФЦ нейрохирургии Альберт Суфианов и проректор Московского медико‑стоматологического университета Сергей Сохов, задекларировавшие доход в 12,34 млн и 12,03 млн рублей соответственно. Отметим, что при составлении рейтинга не учитывались заработки завкафедрой пластической и реконструктивной хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ната‑ льи Мантуровой. На момент подготовки настоящих деклараций она не занимала руководящих должностей ни в университете, ни в государственном здравоохранении, а потому не фигурирует в отчетах Минздрава. Но для полноты картины уточним, что, согласно данным правительства, в 2013 году суммарный доход ее семьи составил 109,45 млн рублей, из которых сама Мантурова заработала 2,378 млн рублей. n

Среди самых обеспеченных представителей госмедицины оказались главные бухгалтера, проректоры, директор санатория и даже один заместитель главврача по АХЧ VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Рейтинг доходов руководящих кадров государственного здравоохранения

Петр Каныгин

генеральный директор НПО «Микроген»

помощник министра Минздрав России

квартира

Land Rover Freelander, Nissan X-Trail, Volkswagen Tiguan

27,13 млн руб.

17,68 млн руб.

Айрат Фаррахов

28,415 млн руб.

заместитель министра Минздрав России

25,435 млн руб.

квартира, нежилое хозяйственное строение, парковочное место

Hyundai Getz, Toyota RAV 4 (2 шт.)

Honda CR-V

генеральный директор Национальный меди‑ ко-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

3 22,658 млн руб. 23,013 млн руб.

квартира (218,5 кв. м), 2 машино-места

Татьяна Алексеева главный бухгалтер Красноярский государ‑ ственный медицинский университет

Владимир Куватов

20,23 млн руб.

заместитель главного врача по медицинской части ФЦ сердечно-сосудистой хирургии (Челябинск)

22,359 млн руб.

13 земельных участков, 3 гаража, 6 квартир, садовые домики

Infiniti QX56, Audi Q5

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, VOLGAMED.RU, SZGMU.RU, RIA.RU, GMPNEWS.RU, WWW.MESHALKIN.RU

30,72 млн руб.

10 квартир (в том числе на Кипре и в Болгарии), 2 жилых дома, 3 земельных участка, дача, гараж

Олег Карпов

BMW X3, Skoda Yeti

Игорь Маев

проректор по учебной работе Московский государствен‑ ный медико-стоматологи‑ ческий университет

3,23 млн руб. 22,16 млн руб.

2 квартиры, 3 земельных участка, жилой дом, З нежилых здания, гараж

3,28 млн руб.

заместитель директора по научной работе Институт хирургии им. А.В. Вишневского

58,25 млн руб.

Mercedes‑Benz S 350 4Matic, Mercedes Benz R 350 4Matic, мототранспортное средство Yamaha (2 шт.)

Татьяна Клименко

Алексей Чжао

58,25 млн руб.

квартира

автомобиль Lexus RX 450H, автомобиль Toyota Land Cruiser 200, 13 грузовых автомобилей

Ираклий Асланиди и.о. директора Медицинский радиоло‑ гический научный центр (Обнинск)

BMW

19,6 млн руб. 20,026 млн руб.

21,977 млн руб.

8 17,195* млн руб.

Наталья Стадченко председатель ФФОМС

5 квартир, 7 машино-мест, 2 земельных участка, 2 дачных дома в стадии строительства Volkswagen Touareg, Mercedes-Benz ML 350 CDI

21,977 млн руб.

18,35 млн руб.

2 квартиры, жилой дом, земельный участок

Lexus RX 35

* (в том числе субсидия на приобретение жилого помещения)

госрегулирование

образовательные учреждения

специализированные учреждения здравоохранения

производство

cанаторно-курортные учреждения

научные организации

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Олег Лычев

главный бухгалтер НПО «Микроген»

5,59 млн руб.

15,06 млн руб.

Сергей Краевой

заместитель министра Минздрав России

17,964 млн руб.

16,646 млн руб.

6 квартир, апартаменты (Болгария), жилой дом, дача, 2 земельных участка

5 квартир, 2 земельных участка, жилой дом, 3 нежилых помещения, 2 машино-места

Land Rover Freelander 2, Mitsubishi Pajero Sport

Audi А6, BMW 320i, ВАЗ (Бронто) 212140

Сергей Кипарисов заместитель главного врача по АХЧ ФЦ сердечно-сосудистой хирургии (Челябинск)

Всеволод Шастин

14,455 млн руб.

квартира, жилой дом, 2 земельных участка

Владимир Петров ректор Волгоградский государ‑ ственный медицинский университет

16,067 млн руб.

квартира

Volvo CX 90

Вадим Семенов

14,410 млн руб.

заместитель генерального директора по коммерческим вопросам НПО «Микроген»

15,488 млн руб.

3 квартиры, гараж, дача, жилой дом, 2 земельных участка

14,352 млн руб. 14,545 млн руб.

З квартиры, 2 жилых дома

Audi Q5

16,067 млн руб.

директор санаторий «Ока» (Московская область)

16,488 млн руб.

Lexus RX 350, Toyota Yaris

Porshe Cayenne S, Volkswagen Tiguan, ВАЗ 2108

Евгений Покушалов Михаил Мурашко врио руководителя Росздравнадзор

13,89 млн руб.

квартира, земельный участок, жилой дом, гараж Toyota RAV 4

Александр Лила проректор по учебной работе Северо-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова

квартира, гараж BMW 550i, BMW 120i, BMW 320d

недвижимость

замдиректора по научно-экспериментальной работе Новосибирский НИИ пато‑ логии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина

13,17 млн руб.

7,728 млн руб. 13,644 млн руб.

2 квартиры, 2 жилых дома, подземная автостоянка

Land Rover, Range Rover, Volvo XC 90

Сергей Хавский

заместитель директора по общим вопросам ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

11,9 млн руб. 12,8 млн руб.

средства передвижения

личный доход за год

12,027 млн руб. 12,747 млн руб.

2 квартиры, 2 жилых дома, 6 земельных участков

Mitsubishi Outlander 2.0, Infinity QX56, Lada 212140, Ford Focus, УАЗ 315196, мотовездеход Arctic CAT-ATV Prowler 700 HDX PS 2011, мотовездеход Arctic CAT-ATV 550i XT TRV

семейный доход за год

Источники: Минздрав, ФМБА, ФФОМС, Росздравнадзор 10

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО: RT-BIOTECHPROM.RU, MIR24.TV, WWW.PIROGOV-CENTER.RU, KRASGMU.RU, KALUGA.RFN.RU, MED-INFO.RU, WWW.KTOVMEDICINE.RU, WWW.CARDIOCHEL.RU, WWW.MSMSU.RU, FFOMS.RU

Рег. уд. №ЛП-000109 (от 27.12.2010)

www.vademec.ru

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ОНКОЛОГИЯ]

Пятится вперед Почему Россия пренебрегла советским опытом предупреждения рака шейки матки ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

По данным International Agency for Research on Cancer, ежегодно в мире регистрируется 600 тысяч новых слу‑ чаев рака шейки матки (РШМ). Каждый год от РШМ умирают около 300 тысяч женщин – большинство леталь‑ ных исходов приходится на страны с низким и средним уровнями доходов. При этом РШМ – одно из немногих онкологических заболеваний, которые можно предотвратить с помощью профилактических мероприятий. К таковым ВОЗ относит скрининговые программы и вакцинацию подростков против связанного с РШМ ви‑ руса папилломы человека (ВПЧ). Инвестиции в программы предупреждения РШМ позволили ряду европей‑ ских и североамериканских стран в разы сократить смертность в этой группе онокобольных. VM попытался разобраться, почему в России до сих пор не разработана национальная программа скрининга, а вакцинация против ВПЧ проводится точечно и бессистемно.

ГДЕ ОНКО, ТАМ И РВЕТСЯ Внедрение скрининга в онкологии сродни «длинным» деньгам – результаты инвестиций становятся заметны далеко не сразу. Примерно за 30 лет проведения скрининговых мероприятий в европейских странах смертность от РШМ снизилась там на 50–70%. Досадно, что одним из первых государств, внедривших схожую с современным скринингом систему обследования, был СССР, однако преемственности не получилось: РШМ занимает в России лидирующие позиции в структуре злокачественных образований у молодых женщин. В 2012 году в России РШМ был впервые диагностирован у 15 051 женщины, за предшествующие пять лет, по данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (РОНЦ им. Н.Н. Блохина), прирост заболеваемости РШМ составил 12,2%. В общей структуре злокачественных образований у женщин по количеству случаев РШМ находится на пятом месте. Однако еще более удручающим обстоятельством является тот факт, что РШМ занимает максимальную – 21,9% – долю среди всех онкозаболеваний женщин активного репродуктивного возраста 15–39 лет, лидируя в этой возрастной группе в качестве причины смерти. «Заболеваемость растет среди самых молодых женщин, мы теряем способность к деторождению у этих женщин, а в худшем случае – и самих женщин», – говорит руководитель отдела организации противораковой борьбы НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Вахтанг Мерабишвили. Тревожнее звучит еще одно замечание экспертов: РШМ «молодеет». «Возраст, когда www.vademec.ru

может быть выявлен не только преинвазивный, но и инвазивный РШМ, снижается, это чаще всего женщины моложе 30 лет. Это связано с ранним началом половой жизни – 14–16 лет – и ранним инфицированием ВПЧ высокого онкогенного риска. В моей практике самой молодой больной, которая погибла от традиционной формы РШМ, было 18 лет, сейчас умирает женщина 20 лет – на момент выявления заболевание уже перешло в третью стадию, мы ей, увы, ничем помочь не можем», – признается онкогинеколог, старший научный сотрудник научно‑консультативного отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина Любовь Короленкова. Развитие инвазивного рака из предраковых заболеваний шейки матки обычно длится 10–15 лет. Именно поэтому ВОЗ настаивает на внедрении национальных скрининговых программ, способных обнаружить патологию на раннем этапе, когда лечение будет эффективным – организация разработала специальные рекомендации для борьбы и предотвращения РШМ. «Эффективность скрининга доказана при раке молочной железы, предстательной железы и колоректальном раке. Но лучше всего на скрининг

РШМ занимает максимальную – 21,9% – долю среди всех онкозаболеваний женщин активного репродуктивного возраста 15–39 лет 13

ДЕЛО НОМЕРА затратах, – утверждает Елена Кутырина. – Экономическая эффективность этих мероприятий, то, как программы влияют на заболеваемость и смертность, просчитаны». В большинстве европейских стран система обследования женщин четко отлажена. «В Финляндии, например, при канцер‑регистре есть отдел, который занимается цитологическим скринингом. Раз в пять лет в муниципалитеты – будем говорить, в участковые ФАПы, – поступает информация о том, кто в этом году должен быть вызван на скрининг. Система отработанная, – рассказывает заведующая цитологической лабораторией Новгородского онкологического диспансера Ольга Иванчен‑ ко. – Эти медучреждения работают с раннего утра до позднего вечера, в течение года женщина может запланировать визит. Если в обозначенный период она не приходит, ей высылают устройства, позволяющие самостоятельно взять материал и отправить его в лабораторию. Между ЛПУ и загсами заключены договоры, позволяющие медучреждениям получать актуальную информацию о численности населения, возрастном и пофамильном составах. При этом все ЛПУ имеют доступ к информационной системе, в которой отражены результаты осмотра и лечения – эти данные видит каждый врач на территории страны». За 20 лет показатели смертности от РШМ в Финляндии снизились на 50%, отмечают онкологи. Скрининговые программы, внедренные в Канаде, США, Швеции, Дании и Исландии, привели к еще более внушительному результату – снижению смертности на 70% (подробнее о мировой практике см. в материале «Санкции по пакетам» на стр. 30). Российские онкологи предъявить подобные результаты, увы, не могут – скрининговая госпрограмма в нашей стране пребывает

«Существуют 84 схемы скрининга для РШМ, из них семь сохраняют максимальную продолжительность жизни при минимальных затратах» реагирует РШМ», – утверждает Елена Кутырина, менеджер направления «Женское здоровье» компании Becton, Dickinson and Company, производящей диагностическое оборудование. Клиницисты подтверждают этот тезис. «РШМ – уникальный объект для скрининга: развивается поэтапно, имеет четкие клинические формы, у женщины есть 10 лет на своевременную диагностику», – говорит Вахтанг Мерабишвили. Скрининг предполагает периодическое обследование условно здорового населения и помогает выявить предпатологию или патологию на раннем этапе. «Главной целью цервикального скрининга является не инвазивный рак, а предраковые поражения до этапа преинвазивного рака – тогда возможно несложное и высокоэффективное вмешательство, при котором сохраняется детородная функция и фертильность женщины практически не снижается», – поясняет Любовь Короленкова. ВОЗ рекомендует обследовать женщин 25–65 лет один раз в три–пять лет, впрочем, начальный возраст скрининга и частота наблюдений зависят от финансовых возможностей государства. «Существуют 84 схемы скрининга для РШМ, из них семь сохраняют максимальную продолжительность жизни при минимальных

ПЕРИОДЫ РИСКА Заболеваемость и смертность различных возрастных групп от РШМ, 2012 год

6 340 15 051 826 562

485

15–19

133

20–24

593

25–29

1 207

30–34

1 711

35–39 возраст

Источник: МНИОИ им. П.А. Герцена

общее количество

316

107

771

596

1 710

40–44

1 679

45–49

1 989

50–54

1 782

55–59

число новых случаев РШМ в возрастной группе число умерших от РШМ в возрастной группе

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО: ИТАР-ТАСС

[ОНКОЛОГИЯ]

в стадии невнятной нормативной декларации. «Когда говорят, что у нас есть скрининг – это неправда. У нас есть ранняя диагностика [выявление заболевания в тех случаях, когда пациент сам обращается к врачу. – VM]. Эти понятия путают – или специально, чтобы подтасовать факты, или от безграмотности», – категорична в оценках Елена Кутырина. Руководитель цитологической лаборатории НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Виктор Новик полагает, что эффективный скрининг невозможен без централизации управления всеми этапами процесса исследования – от подготовки диагностируемой аудитории до обобщения результатов анализов. Но пока даже в теории, на бумаге ведомственных документов, попытки организовать нечто похожее на скрининг выглядят неубедительно. В ноябре 2012 года Минздрав издал приказ №572, утверждающий порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», где, в частности, прописан «цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки» при проведении профилактических осмотров женщин. Однако ни о регулярности обследований, ни о целевых возрастных группах в документе не говорится. Ответы на эти принципиальные для скрининга вопросы Минздрав дал в декабре 2012 года, выпустив приказ №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Согласно описываемому здесь www.vademec.ru

регламенту, фельдшер или акушерка раз в три года должны проводить осмотр и брать мазок на цитологическое исследование у женщин – от 21 года до 99 лет включительно. Кроме того, раз в три года акушер‑гинеколог должен проводить осмотр женщин, чьи анализы продемонстрировали патологические изменения. Таким незатейливым образом в стартовавшую в 2013 году программу диспансеризации был включен онкологический компонент. Описанные в ведомственных приказах регламенты обследований вызывают у онкоспециалистов массу вопросов. «Предполагается, что гинеколог знает всех женщин по месту прописки и будет их приглашать. При этом каждый мазок учитывается просто как «галочка», никто не разбирается, что одной женщине сделали 10 мазков, а другая 10 лет не была у гинеколога, – указывает на огрехи системы Елена Кутырина. – Количество цитологических мазков увеличивается на 30% ежегодно, но в то же время заболеваемость и смертность от РШМ растет». При этом, свидетельствуют специалисты, полученные данные нигде не учитываются, не анализируются и не контролируются, процент охвата женщин неизвестен. «Обратной связи не существует, – возмущается заместитель директора РОНЦ им. Н.Н. Блохина Давид Заридзе. – Цитологический мазок посмотрели, но дальше не знают, что происходит с человеком, у которого первичный диагностический тест показал подозрение на рак». По мнению онкологов, скрининговая программа не работает прежде всего потому, что ее внедрением занимаются специалисты абсолютно иного профиля. «Минздрав поручил все Научно‑ис-

Система профосмотров, действовавшая в СССР, была рекомендована ВОЗ в 1978 году как образец скрининговой программы следовательскому центру профилактической медицины, в области онкологии они вообще ничего не понимают, – считает Заридзе. – Недавно Бойцов [главный специалист по профилактической медицине Минздрава. – VM] заявил, что в 2013 году диспансеризацию прошли 29,6 млн человек, в этой популяции выявили 270 тысяч больных раком – больше 1,3%. Это говорит о том, что он вообще не разбирается в проблеме. По его цифрам получается, что заболеваемость раком составляет 1 300 случаев на 100 тысяч человек. Фактически же этот 15

ДЕЛО НОМЕРА

t В московских клиниках сред‑ няя стоимость дозы вакцины составляет 10 ты‑ сяч рублей, в ин‑ тернет‑аптеках – 6 500 рублей u Региональные тарифы на прове‑ дение жидкост‑ ной цитологии колеблются в диапазоне от 450 до 650 рублей

«Мы должны выбирать свою модель скрининга, понимая, что идеальную модель не поднять экономически» 16

кологической помощи населению», в котором, в частности, содержалось положение о работе смотровых кабинетов. В том же году в стране были созданы централизованные цитологические лаборатории. Вскоре стало очевидным, что скрининг резко повышает выявляемость предраковых заболеваний. Увы, во время Перестройки смотровые кабинеты по недомыслию или бедности были ликвидированы, система профосмотров развалилась.

РАЗМЫТЫМИ МАЗКАМИ Внедрение скрининговых программ требует капитальных финансовых и организационных затрат, эффективность которых видна далеко не сразу. Вероятно, этим и объясняется пассивность управленцев, ответственных за профилактику РШМ. «Невозможно здесь и сейчас получить результат, и, например, главным онкологам неинтересно заниматься скринингом, – рассказал VM на условиях анонимности предприниматель, занятый в сфере лабораторной диагностики. – Им спускают задание – необходимо снизить смертность на 5% в следующем году, и они не хотят заниматься скринингом, а лучше закупят фармпрепараты». По свидетельству сразу нескольких собеседников VM, заинтересованные группы специалистов неоднократно направляли в Минздрав предложения по организации скрининга РШМ, однако ответов по существу от ведомства не последовало. Эксперты солидарны в том, что организация скрининга потребует VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО:ALAMY

показатель выглядит совершенно иначе – 460 случаев. То есть они нашли виды рака, которые не существуют, таких цифр быть не может – это понятно, если посмотреть любую онкостатистику – и российскую, и мировую». Подобная некомпетентность действующих лиц тем более удивительна, что внедряемая повсеместно скрининговая идеология фактически была сформулирована отечественными специалистами. «СССР – единственная страна в мире, которая после войны наладила цервикальный скрининг, – рассказывает заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины РУДН Виктор Радзинский. – Конечно, он был примитивным, но именно эта система была рекомендована ВОЗ в 1978 году всему миру как образец. Куда бы ни пришла женщина – в ФАП или в огромную московскую поликлинику к стоматологу, – ее не записывали на прием, пока она не пройдет ежегодный профилактический осмотр – тогда он не назывался скринингом». В 1976 году Министерство здравоохранения СССР выпустило приказ №425 «О мерах по дальнейшему улучшению и развитию он-

[ОНКОЛОГИЯ]

ОБЛАСТИ ПОРАЖЕНИЯ Заболеваемость и смертность от РШМ в России в 2012 году РЕСПУБЛИКА, КРАЙ, ОБЛАСТЬ

РЕСПУБЛИКА, КРАЙ, ОБЛАСТЬ

Белгородская область

158

Краснодарский край

632

266

Ханты-Мансийский АО

171

Брянская область

118

Астраханская область

121

Ямало-Ненецкий АО

Владимирская область

158

Волгоградская область

348

124

Курганская область

128

Воронежская область

190

100

Ростовская область

598

272

Свердловская область

528

178

Ивановская область

156

Республика Адыгея

Тюменская область (без АО)

132

Тверская область

166

Республика Калмыкия

Челябинская область

396

206

Калужская область

133

Ставропольский край

289

126

Алтайский край

326

107

Костромская область

Республика Инryшетия

Красноярский край

339

142

Курская область

111

Республика Дагестан

134

Иркутская область

386

163

Липецкая область

Респ. Кабардино-Балкария

Кемеровская область

298

150

Москва

865

444

Респ. Северная Осетия

Новосибирская область

280

108

Московская область

657

293

Респ. Карачаево-Черкесия

Омская область

187

Орловская область

Республика Чечня

Томская область

156

Рязанская область

130

Нижегородская область

326

160

Забайкальский край

174

Смоленская область

133

Кировская область

103

Республика Бурятия

122

Тамбовская область

103

Самарская область

329

132

Республика Алтай

Тульская область

178

Оренбургская область

194

Республика Тыва

Ярославская область

144

Пензенская область

101

Республика Хакасия

Архангельская область

137

Пермский край

276

117

Приморский край

216

109

Вологодская область

182

Саратовская область

265

Хабаровский край

154

Калининградская область

117

Ульяновская область

137

Амурская область

Санкт-Петербург

449

243

Республика Башкортостан

314

130

Камчатский край

Ленинградская область

159

Республика Марий Эл

Магаданская область

Мурманская область

Республика Мордовия

112

Сахалинская область

Новгородская область

Республика Татарстан

434

133

Чукотский АО

Псковская область

131

Республика Удмуртия

141

Республика Саха (Якутия)

100

Республика Чувашия

Еврейская авт. обл.

Республика Карелия

110

Республика Коми

101

РОССИЯ

744

1 541 608

15 051

6 340

312

3 652 1 666 1 408 547

2 412 1 020

2 882 1 140 1 763 751

649

296

количество впервые установленных диагнозов РШМ

число умерших от РШМ

Источник: МНИОИ им. П.А. Герцена www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА ВПЧ‑тесты, в отличие от цитологических исследований, не покрываются бюджетами ОМС значительных вложений, но сколько‑нибудь точной суммы требуемых инвестиций назвать не могут. В Минздраве, куда VM обращался с запросом о перспективах организации национальной программы скрининга, ни подробными, ни приблизительными планами государства на этот счет не делятся. В распоряжении VM оказался проект национальной программы скрининга, разработанный в 2012 году по заказу одной из компаний – производителей диагностических систем. «В 2011 году совокупные затраты РФ в связи с заболеваемостью РШМ составили 112,12 млрд рублей, а предполагаемые затраты

ЧЕМ ДАЛЬШЕ, ТЕМ СТРАШНЕЕ Динамика заболеваемости и смертности от РШМ в России 6 138

2002

2003

2004

12 285 6 209 12 229 6 003 12 727 5 966

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

12 927 6 047

абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов РШМ

13 268 6 171 13 419

абсолютное число умерших от РШМ

6 057 13 807 6 187 14 351 6 193 14 719 6 376 14 834 6 340 15 051

Источники: МНИОИ им. П.А. Герцена, РОНЦ им. Н.Н. Блохина

за последующий шестилетний период составят в целом 171,5 млрд рублей», – прогнозируют авторы проекта. При этом, по их подсчетам, «затраты при введении программы скрининга, включая стационарное диагностическое лечение пациенток с РШМ, первичное обследование раз в три–пять лет женщин в возрасте 30–69 лет при охвате 80%, углубленное обследование всех пациенток с выявленными дисплазиями, составят 167,8 млрд рублей за шесть лет. Таким образом, уже через шесть лет после введения программы экономия бюджета составит почти 4 млрд рублей за год, при этом число заболевших будет снижаться ежегодно». Специалисты, ратующие за скорейший запуск национальной скрининговой программы, готовы на первых порах на сужение рекомендованной ВОЗ аудитории исследования. «Считается, что идеальный скрининг – это ежегодный осмотр здоровых женщин от 25 до 65 лет, – говорит ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Елена Бахидзе. – Но это большие затраты. До 25 лет выявляемость преинвазивного рака не превышает 8% – это невыгодно. А после 65‑ти – не имеет смысла, если эти женщины подвергались скринингу ранее. Мы должны выбирать свою модель скрининга, понимая, что идеальную модель не поднять экономически. И реально нужно смотреть на вещи – проводить скрининг каждые 5–10 лет». Программная профилактика РШМ в России помимо финансовых барьеров встречает идеологические: среди отечественных специалистов нет консенсуса по вопросам выбора инструментов и методик исследования. Онкологи, гинекологи и цитологи не могут прийти к единому мнению, с какого именно исследования нужно начинать скрининг РШМ – цитологического или ВПЧ‑теста. ВОЗ для масштабных программ рекомендует цитологический мазок, а при достаточных ресурсах государства предлагает дополнять цитологию ВПЧ‑тестированием женщин старше 30 лет. Но с эффективностью цитологического скрининга тоже есть проблемы, говорят эксперты. «Работы, основанные на госпитальных данных, показывают, что 47% госпитализированных по поводу РШМ женщин подвергались адекватному цитологическому скринингу, – рассказывает Елена Бахидзе. – Доказано, что РШМ не развивается без ВПЧ». Но, по ее мнению, начинать скрининг с ВПЧ‑теста нецелесообразно: считается, что не более 1% всех инфицированных ВПЧ женщин заболевают, потому что в большинстве случаев вирус элиминирует – самостоятельно устраняется. К сожалению, экономическую эффективность той или иной схемы скрининга никто не просчитывал. «Нет четких данных о том, что ВПЧ‑тест выгоден, – говорит Бахидзе. – Комбинация тестов – цитологии и ВПЧ – обладает VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ОНКОЛОГИЯ]

большей ценностью в отношении выявления патологии. Может оказаться, что проведение двух тестов раз в шесть лет более выгодно, чем ежегодные цитологические исследования. Если будем разрабатывать программы скрининга, думаю, эти данные нужно учитывать». Есть среди отечественных специалистов последователи модели, предложенной в 2013 году американской National Comprehensive Cancer Network: начинать скрининг с 21 года, до 30 лет проводить только цитологию, а после 30 лет, если у государства есть возможность, дополнять ее ВПЧ‑тестированием. Другие специалисты полагают, что современный скрининг непременно следует начинать с ВПЧ‑тестирования, а возраст аудитории – понижать до 25 лет.

ФОТО: PHOTOXPRESS

НЕ ДОРОЖЕ ДЕТОК Разнообразие мнений нивелирует лишь цена вопроса. ВПЧ‑тесты, в отличие от цитологических исследований, не покрываются бюджетами ОМС и представлены только на коммерческом рынке. Стоимость российских тестов без генотипирования начинается от 800 рублей, с генотипированием – от 1 200 рублей. Цена импортных ВПЧ‑тестов начинается от 2 200 и 2 500 рублей соответственно. Региональные тарифы ОМС на проведение традиционной цитологии колеблются в диапаwww.vademec.ru

Специалисты не могут прийти к единому мнению, с какого исследования – цитологии или ВПЧ‑теста – начинать программу скрининга

зоне 200–800 рублей, жидкостной – в среднем от 450 до 650 рублей. Традиционное цитологическое исследование в коммерческом сегменте стоит 800–900 рублей, жидкостное – 1 200– 3 500 рублей. В России большинство цитологических исследований проводится традиционным способом, в Европе и США лаборатории работают с жидкостной цитологией. «Европейские методы непривычны для наших цитологов, им нужно переучиваться – клетки по‑другому выглядят, картинка получается объемная, – поясняет Елена Кутырина. – Когда весь мир перешел на жидкостную цитологию, мы были закрыты». К плюсам жидкостной методики специалисты относят быстроту и стандартизацию метода. «Цитологическая диагностика полностью зависела от человека, – рассказывает заведующая лабораторией клинической цитологии

В России большинство цитологических исследований проводится традиционным способом, в Европе и США лаборатории работают с жидкостной цитологией 19

ДЕЛО НОМЕРА РШМ ИЩЕТ МОЛОДЫХ Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в возрастной группе 15–39 лет, 2012 год,%

21,9

18,9 7,4

8,5

n рак шейки матки n рак молочной железы n р ак щитовидной железы n лимфомы n рак яичников n другие онкозаболевания

21,1

14,2

6,9

заболеваемость

8,3

n опухоли шейки матки n о пухоли молочной железы n опухоли ЦНС n опухоли желудка n лимфомы n другие онкозаболевания

смертность

Источник: РОНЦ им. Н.Н. Блохина

РОНЦ им. Н.Н. Блохина Лариса Мехеда. – От гинеколога – как он взял материал и нанес на стекло, потом от человека, который красит материал, затем от цитолога, который его смотрит. Ошибки могут быть допущены на любом этапе. Жидкостная же цитология позволяет их избежать, повышает точность метода и дает дополнительные возможности – проведение иммуноцитохимического теста, не требующее дополнительного вызова обследуемой на ВПЧ‑тестирование, при необходимости – определение чувствительности опухоли к химиотерапии». Жидкостная цитология улучшает качество интерпретации материала, солидарны специалисты, остается решить проблемы дороговизны метода и дополнительного обучения цитологов. Оснащение лаборатории, работающей с жидкостной цитологией, обходится примерно в 5 млн рублей: в России, по данным Becton, Dickinson and Company, работают 30 лабораторий подобной модификации. Есть 20

и более продвинутая аппаратура, предназначенная для быстрого просмотра большого количества исследований, – автоматический анализ позволяет отбросить те стекла, в которых нет подозрительных клеток, и сосредотачивает внимание специалиста на стеклах с возможной патологией. Такая конфигурация лабораторного оборудования обойдется в 38 млн рублей. Однозначных рекомендаций по внедрению «правильного» скрининга нет в отрасли ни у кого – этот неутешительный вывод специалисты озвучивают единогласно. «Дай бог, чтобы пользовались тем, что есть – простая цитология и кольпоскопия, а там, где видим изменения, особенно после 30 лет, стоит еще делать ВПЧ‑тестирование, – резюмирует Виктор Радзинский. – Сегодня никто точно не знает, каким должен быть скрининг. Вирус ВПЧ вызывает риск рака – обследуй, но что ты с ним сделаешь? Потому что лекарства пока нет». С такой методикой соглашается и замдиректора РОНЦ им. Н.Н. Блохина Давид Заридзе, добавляя, что выступает за создание специализированного центра скрининга злокачественных опухолей: «Но реализация этой идеи – не в моих силах». Вопрос создания национальной скрининговой программы можно решить только на уровне Минздрава, соглашается с коллегами Владимир Новик: «По всей стране скрининг РШМ сразу не внедрить, но можно это делать по отдельным регионам». Пока собственные программы обследования, разработанные на основе рекомендаций ВОЗ, внедрили только четыре региона – Московская, Ростовская, Тамбовская области и Ханты‑Мансийский автономный округ. В качестве методики скрининга здесь смогли себе позволить жидкостную цитологию, услуга была включена в территориальные программы ОМС. «На базе шести учреждений создали межрайонные цитологические лаборатории, для которых закупили оборудование, создали финансовый механизм, который позволял бы муниципальным учреждениям делать забор, отдавать материал в лабораторию, а потом получать результаты анализов бесплатно», – объясняет работающую в Ростовской области схему скрининга главврач областного онкологического диспансера, главный внештатный онколог регионального Минздрава Евгений Глумов. Обычно ЛПУ, не имеющие собственной лаборатории, оплачивают проведение исследований по гражданско-правовому договору сторонней организации, в Ростове же межрайонные лаборатории, получая от ЛПУ материалы для анализов, выставляют счета за свою работу страховым компаниям. «Мы правильно рассчитали тариф, чтобы VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО: РИА НОВОСТИ, ALAMY

[ОНКОЛОГИЯ]

покрывать все расходы. Стоимость исследования в конечном итоге составляет 387 рублей. В рамках диспансеризации делается классическая цитология, в зависимости от торгов она стоит примерно 90–95 рублей, – поясняет Евгений Глумов. – Жидкостная цитология дороже, чем традиционная, но она и более информативная – меньше ложноположительных результатов. В идеале следовало бы приобрести устройство для автоматического считывания стекол, но пока такое медоборудование для региона финансово неподъемно». Автоматическая аналитическая система задействована в ХМАО – ее среди прочих медизделий для скрининга РШМ регион приобрел в конце 2013 года по программе «Современное здравоохранение Югры». Покупка оборудования, организация работы пяти цитологических лабораторий, обучение лаборантов работе с жидкостной цитологией и профильных специалистов по забору материала обошлись в 80 млн рублей. Стоимость услуги скрининга, в зависимости от уровня медорганизации, составляет 559–793 рубля. Затраты на внедрение скрининга в Департаменте здравоохранения ХМАО мотивировали ростом заболеваемости. По итогам 2013 года на диспансерном учете с диагнозом РШМ состояли 1 719 женщин, в 2012 году – 1 662, в 2011 году – 1 578 пациенток. Актуальность скрининга подчеркивают и в Минздраве Московской области: ежегодно в регионе выявляется 580–600 новых случаев РШМ. Интенсивный рост заболеваемости www.vademec.ru

приходится на женщин активного детородного возраста 25–45 лет, с каждым годом отмечается «омолаживание» РШМ, 5‑6% пациенток приходят к инвалидности. «За период В регионах, с 2001‑го по 2010 годы рост заболеваемости внедривших РШМ в возрастной группе до 30 лет превысил скрининг, показатель в 150%, – подчеркивают в режидкостная гиональном Минздраве. – Не наблюдается цитология желаемой тенденции к снижению частоты включена в территориальные запущенных форм РШМ, при этом лечение РШМ является дорогостоящим мероприятием программы ОМС и не всегда дает желаемый положительный результат». Тариф на услугу скрининга в Подмосковье составляет 550 рублей. В октябре 2013 года

Пока собственные программы обследования, разработанные на основе рекомендаций ВОЗ, внедрили только четыре региона – Московская, Ростовская, Тамбовская области и Ханты‑Мансийский автономный округ Минздрав области выпустил приказ «О совершенствовании профилактики рака шейки матки у женщин в Московской области», утвердивший протокол и распределение объемов скрининга в шести медицинских округах региона. Подобные приказы и поквартальные формы отчетности выпущены и в трех других регионах, запустивших скрининговые программы. n 21

ДЕЛО НОМЕРА

Папилломы длинный чулок Федеральный центр пока не накопил оснований и денег для включения вакцины против ВПЧ в Национальный календарь прививок ТЕКСТ: ОЛЬГА МАКАРКИНА, АННА РОДИОНОВА

За открытие взаимосвязи между вирусом папилломы человека (ВПЧ) и развитием рака шейки матки (РШМ), сделанное в 1983 году, немецкий ученый Харальд цур Хаузен получил в 2008-м Нобелевскую премию. Его исследования позволили компаниям Big Pharma разработать две вакцины против ВПЧ, рекомендованные ВОЗ в качестве первичной профилактики РШМ. Сейчас эти вакцины включены в национальные программы имму‑ низации многих европейских и североамериканских стран, а в ряде государств от ВПЧ прививают не только девочек, но и мальчиков. В России зарегистрированные в 2006 и 2008 годах вакцины в Национальный кален‑ дарь прививок не входят, вакцинацию от ВПЧ проводят лишь в некоторых регионах, по собственной инициативе изыскавших средства на иммунизацию подростков.

НОБЕЛЕВСКАЯ ДЕТОНАЦИЯ Говоря о лауреате Нобелевской премии по медицине за 2008 год, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины РУДН Виктор Радзинский не скрывает досады: «Цур Хаузен получил премию всего лишь за то, что доказал роль ВПЧ в развитии рака шейки матки. Но вирусная теория рака была разработана еще в 1948 году нашим соотечественником Львом Зильбером, который записал ее в сталинском лагере». Только усилия его жены, автора советского пенициллина Зинаиды Ермольевой, вытащили профессора из тюрьмы. Зильбер опубликовал свою работу, но «железный занавес» не позволил публикации на русском языке вызвать мировой резонанс. И помог получить «нобелевку» Харальду цур Хаузену, который на конкретном вирусе папилломы человека доказал связь с РШМ. Лев Зильбер работал с другим материалом, но именно ему принадлежит сама идея о том, что вирус меняет геном клетки и она начинает бурно множиться. «Как и любое открытие, отмеченное Нобелевской премией, доказательство взаимосвязи ВПЧ и РШМ породило больше вопросов, чем ответов, – рассуждает Виктор Радзинский. – Казалось бы, если вирус вызывает рак, так обследуйте всех на ВПЧ – и дело с концом. Оказалось, что это совершенно бессмысленно, потому что вирусом папилломы обсеменены почти все жители планеты до 30 лет, потом он элиминирует». В России принято считать, что ВПЧ присутствует у 80% населения. ВОЗ отмечает, «что в какой‑то момент ВПЧ инфицируются все лица, ведущие половую жизнь». Однако в официальной статистике есть данные о 30–40% инфицированных. Большинство вирусов самоустраняется из организма в течение 18–36 месяцев, и носители даже 22

не догадываются о том, что были заражены. «Персистенция [длительное пребывание вируса в организме, которое может вызывать развитие заболевания. – VM] возникает только у 10% инфицированных женщин. И только у них есть риски развития предрака и рака шейки матки», – поясняет онкогинеколог, старший научный сотрудник научно‑консультативного отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина Любовь Короленкова. При такой статистике получается, что почти поголовное тестирование молодого (до 30 лет) населения планеты на ВПЧ – совершенно бессмысленно. «Но абсолютно гениальным кажется решение о создании вакцины, которая является профилактической, а не лечебной, и вводить которую надо до начала половой жизни», – описывает логику фармразработчиков Виктор Радзинский. С профилактическими вакцинами многие онкологи связывают серьезные надежды. «Наиболее часто выявляемый тип ВПЧ – 16‑й, за ним по распространенности следует 18‑й. Вакцина сделана из вирусоподобных частиц, которые симулируют оболочку 16‑го и 18‑го типов, но не содержат вирусного агента – то есть при вакцинации невозможно заразиться, – объясняет профессор кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Еле‑ на Ульрих. – Если девочка прививается до начала половой жизни, у нее вырабатываются

«Считается, что, с увеличением числа половых партнеров до пяти, встреча с вирусами 16-го и 18-го типов происходит непременно» VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО: EPA/ИТАР-ТАСС

[ИММУНОПРОФИЛАКТИКА]

антитела против этих типов ВПЧ, и когда она начинает половую жизнь, эти антитела срабатывают». ВОЗ, настаивая на комплексном подходе к профилактике РШМ и борьбе с ним, помимо скрининга рекомендует прививать от ВПЧ девочек от 9 до 13 лет. По данным организации, в 2013 году вакцины против ВПЧ в качестве составной части программ регулярной иммунизации были доступны в 45 странах с высоким и средним уровнями доходов. Эксперты ВОЗ уверены, что 70%‑ный охват вакцинацией против ВПЧ подростков в развивающихся странах способен в течение ближайшего десятилетия предотвратить более 4 млн летальных исходов от РШМ. В мире используются две вакцины против ВПЧ – Гардасил от Merck & Co и Церварикс от GlaxoSmithKline. Обе предупреждают инфекции, вызываемые ВПЧ 16‑го и 18‑го типов, на которые приходится 70% ассоциированных с вирусом случаев РШМ. Гардасил также дополнен антигенами против 6‑го и 11‑го типов ВПЧ, которые вызывают слабовыраженные цервикальные патологии. В обоих случаях требуется по три прививки на протяжении шести месяцев. «В социальном плане это очень перспективные вакцины: в случае их широкого применения распространенность ВПЧ будет снижаться, что уменьшит заболеваемость www.vademec.ru

В 2008 году Харальд цур Хаузен получил Нобелевскую премию, доказав связь вируса папилломы человека с РШМ

предраком и раком, – полагает Любовь Короленкова. – Если снизится распространенность инфекции, то уменьшится и вероятность инфицирования при смене партнера. Сейчас считается, что, с увеличением числа половых партнеров до пяти, встреча с вирусами 16-го и 18-го типов происходит непременно, но в случае вакцинации столкновение с вирусом вероятно при значительно большем числе партнеров».

ТЕ ЕЩЕ ТИПЫ Естественно, иммунизация от ВПЧ – во всяком случае, существующими вакцинами, – не решает проблему развития РШМ кардинально, раз и навсегда. «Если уменьшается распространенность 16‑го и 18‑го типов, другие типы вируса не будут спать, а займут эту нишу, и на первые позиции выйдут 31‑й, 33‑й и иные типы ВПЧ высокого онкогенного риска. А мы так и будем продолжать погоню за прекрасным будущим», – прогнозирует Короленкова. Обе вакцины, как говорят клиницисты, достаточно молоды: исследования по Цервариксу ведутся с 2001 года, по Гардасилу – с 2003‑го. «По Гардасилу публикуют данные после четырех лет применения, далее эффективность не анализируют, ссылаясь на ненужность ревакцинации за счет ребаунд‑эффекта, – рассказывает Елена 23

ДЕЛО НОМЕРА НЕБОГАТЫЙ ВЫБОР Объемы закупок (по ТН) вакцин против ВПЧ за счет региональных бюджетов, рублей 2012

2013

2014

Церварикс 34 487 918,05

195 900 976,46

8 096 682,13

Гардасил 81 306 217,67

106 037 611,47

29 161 170,88

МНН: вакцина против ВПЧ* 112 809 122,99

92 063 036,08

60 443 217,42

* в конкурсных документах указано лишь МНН: вакцина против папилломавируса человека

Источники: Headway Company, VM

Ульрих. – Демонстрируемая эффективность против ВПЧ, обусловленного 6‑м, 11‑м, 16‑м и 18‑м типами, за эти четыре года достигает 96%. По Цервариксу публикуют данные по эффективности после 9,5 лет использования, эффективность 93%, плюс – перекрестное действие против 45‑го и 31‑го типов, хотя сама вакцина зарегистрирована только против 16‑го и 18‑го». Что касается осложнений, оба производителя заявляют только о местных симптомах, утомляемости, головной боли. Более широкому применению вакцин, по мнению экспертов, мешают высокая стоимость и пока

ОНКИЕ СВЯЗИ Частота выявления различных генотипов ВПЧ в первичной опухоли больных РШМ,%

31 24

генотип вируса

Источник: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова

еще не доказанная практикой продолжительность защиты. «Конечно, хотелось бы получить данные через 20–30 лет, – резюмирует оценки Елена Ульрих. – Но мы располагаем сейчас не более чем 9,5 года». Раньше других стран – девять лет назад – программу вакцинации начала Австралия. Но внятные выводы специалисты смогут сделать еще лет через 12, когда можно будет отследить – снижается заболеваемость РШМ или вызывающий рак ВПЧ мутирует. Но это, говорят онкологи, скорее вопрос вирусологии. Притом что онкологи часто сетуют на отсутствие препаратов от ВПЧ, значения вакцинации никто из них не принижает. Заместитель директора РОНЦ им. Н.Н. Блохина Давид Заридзе убежден, что вакцина против ВПЧ – одно из самых больших достижений современной медицины: «Это профилактика – не рака, конечно, а вируса, но тем не менее прорывная. Прививки надо делать обязательно, но тоже с умом – должна быть система, база данных. Правда, у нас пока не очень активно и толково пропагандируют вакцинацию, я не уверен, что во всех семьях, где есть подростки, даже слышали об этом, а такая информация нужна». Многие российские специалисты полагают, что вакцины против ВПЧ, с учетом роста выявления онкозаболеваний, необходимо как можно скорее включать в Национальный календарь прививок, несмотря на предубеждения, связанные с недолгосрочностью использования вакцин. «Опасения безосновательны, – говорит заведующая отделением вакцинопрофилактики Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН Наталья Ткаченко. – В американской системе VAERS регистрируются все проявления каких‑либо побочных эффектов, статистика фиксирует и летальные исходы. Но смертельные случаи не являются следствием вакцинации – привитые девушки погибали в ДТП или от сопутствующих заболеваний». И в развитых странах, подчеркивает эксперт, вакцинация продолжает набирать обороты: австралийцы уже на протяжении нескольких лет прививают и мальчиков, чтобы предотвратить циркуляцию вируса в молодежной среде, американцы с той же целью готовятся ввести мальчиков в календарь иммунопрофилактики. Французы снизили возраст для вакцинации с прежних 14–17 лет до 9–11 лет. «Страны, которые не включают прививки против ВПЧ в национальные календари иммунопрофилактики, ссылаются на нехватку финансирования, а не на медицинские противопоказания, – утверждает Наталья Ткаченко. – Везде медики выступают за вакцинацию». К слову, о деньгах: в НЦЗД стоимость одной дозы вакцины (для VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ИММУНОПРОФИЛАКТИКА]

полного курса требуются три укола в течение полугода) составляет 8,4 тысячи рублей, в московских клиниках средняя цена дозы достигает 10 тысяч рублей, в интернет‑аптеках – 6,5 тысячи рублей. В регионах стоимость вакцин ниже. До сегодняшнего дня убеждение медицинского сообщества о безотлагательном включении ВПЧ‑вакцинации в Национальный календарь прививок так и не конвертировалось в законодательную норму, обеспеченную федеральным финансированием. Вопросы организации прививочной кампании регионы уже седьмой год решают стихийно, исходя из возможностей собственных бюджетов. В 2008 году стартовали пилотные проекты по вакцинации девочек‑подростков в Москве, Московской области, Ханты‑Мансийском автономном округе. Тогда, например, в ХМАО Гардасилом были привиты 2 тысячи девочек 13‑14 лет. В декабре 2008 года ТФОМС Самарской области выделил 2 млн рублей на закупку 399 доз того же Гардасила. Этого объема хватило для вакцинации 133 человек – девочек и женщин от 9 до 26 лет. В 2009 году главный акушер‑гинеколог Тольятти Ирина Шахов‑ ская признавала, что «на сегодняшний день дополнительная вакцинация против ВПЧ в муниципальных учреждениях здравоохранения города не предусматривается» и «будет проводиться при условии финансирования субъектом Федерации». В феврале 2010 года Конгресс педиатров России выступил за проведение иммунизации от папилломавирусной инфекции девочек подросткового возраста. В апреле того же года на заседании рабочей группы по нацпроекту «Здоровье» возглавлявшая тогда Минздравсоцразвития Татьяна Голикова подняла вопрос о расширении Нацкалендаря прививок, но немедленное включение в него вакцины против ВПЧ поставила под сомнение. «В борьбе с этим вирусом необходимы три прививки, а это, в свою очередь, около 10 млрд рублей. Это достаточно большая сумма денег, под которой нет необходимого количества исследований по доказательству эффективности вакцины. Поэтому сразу вводить в Национальный календарь прививку против данного вируса считаю нецелесообразным», – отметила министр, добавив, что к числу первоочередных заболеваний, против которых необходимы прививки, относится гемофильная инфекция. Однако спустя полгода, в сентябре, на сессии Европейского регионального комитета ВОЗ Татьяна Голикова сообщила: в планах ведомства – включить в Нацкалендарь прививку от ВПЧ. www.vademec.ru

НЕ ПО КАЛЕНДАРЮ, А ПО НАСТРОЕНИЮ

ДЕЛО НОМЕРА ЧЕМ СМОГЛИ Объемы закупок вакцин против ВПЧ за счет региональных бюджетов, 2012–2014 годы РЕГИОН

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ 2012

2013

Санкт-Петербург

72 022 675,01

60 817 116,23

61 416 733,04

Республика Саха

1 230 665,75

9 358 743,33

8 250 000,00

Москва

2 935 844,64

122 338 935,78

7 990 441,90

Свердловская область

13 797 802,17

13 154 218,76

7 040 391,40

НАО

2 502 420,00

2 460 439,44

3 498 880,00

Красноярский край

3 048 134,29

2 488 486,32

2 390 000,00

Краснодарский край

34 200,00

2 552 413,89

1 531 979,48

Удмуртская Республика Самарская область

закупка не осуществлялась 1 033 456,48

Кировская область

закупка не осуществлялась

Новгородская область

закупка не осуществлялась

Нижегородская область

3 498 135,80

Архангельская область

181 094,40

2014

закупка не осуществлялась

171 270,00

35 665,76

165 390,50

закупка не осуществлялась

125 280,00

22 643,50

90 574,00

863 543,60

26 573,40

закупка не осуществлялась

Астраханская область

16 403,92

133 141,00

закупка не осуществлялась

Иркутская область

269 000,00

закупка не осуществлялась

Камчатский край

4 380 135,00

6 303 726,00

закупка не осуществлялась

Кемеровская область

1 569 987,38

964 535,04

закупка не осуществлялась

Ленинградская область

закупка не осуществлялась

176 700,00

закупка не осуществлялась

Липецкая область

закупка не осуществлялась

972 145,70

закупка не осуществлялась

Московская область

61 960 802,35

Новосибирская область

23 364 634,00

20 999 040,00

закупка не осуществлялась

Оренбургская область

2 504 571,27

1 992 286,80

закупка не осуществлялась

825 252,53

закупка не осуществлялась

Орловская область

закупка не осуществлялась

Пермский край

466 480,67

8 378 650,26

закупка не осуществлялась

Приморский край

45 500,00

523 000,00

закупка не осуществлялась

7 357 439,62

4 863 055,96

закупка не осуществлялась

1 745 628,04

закупка не осуществлялась

Республика Башкортостан Республика Бурятия

закупка не осуществлялась

Республика Дагестан

498 123,00

закупка не осуществлялась

Республика Коми

закупка не осуществлялась

453 923,80

закупка не осуществлялась

Республика Татарстан

закупка не осуществлялась

555 280,00

закупка не осуществлялась

Республика Тыва

закупка не осуществлялась

203 000,00

закупка не осуществлялась

Ростовская область

1 195 920,57

956 714,78

закупка не осуществлялась

Рязанская область

182 800,00

317 035,00

закупка не осуществлялась

Смоленская область

закупка не осуществлялась

43 712 180,00

закупка не осуществлялась

Ставропольский край

7 056 690,06

закупка не осуществлялась

Тверская область Томская область

1 999 948,60

998 568,09

закупка не осуществлялась

1 696 002,00

1 691 874,00

закупка не осуществлялась

Тюменская область

579 999,88

закупка не осуществлялась

Ульяновская область

закупка не осуществлялась

224 900,00

закупка не осуществлялась

4 498 779,20

закупка не осуществлялась

55 995 349,02

закупка не осуществлялась

Хабаровский край

6 000 000,00

ХМАО

закупка не осуществлялась

Чукотский АО

378 734,40

ЯНАО

448 505,45

21 996 544,50

закупка не осуществлялась

6 347 152,00

428 107,68

закупка не осуществлялась

228 603 258,71

394 001 624,01

Ярославская область Итог

закупка не осуществлялась

97 701 070,43

Источники: Headway Company, VM 26

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ИММУНОПРОФИЛАКТИКА]

ТИПОВОЕ НАСЛОЕНИЕ Показатели инфицированности больных РШМ одним или несколькими типами ВПЧ, %

4,2

31,6

64,2

нет ВПЧ один тип ВПЧ

Источник: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова

два или более типов ВПЧ

В январе 2011 года Союз педиатров России сообщил, что вакцинацию пройдут все жительницы сибирских городов, достигшие 14‑летнего возраста. Педиатры предполагали, что результаты этой прививочной кампании позволят им пролоббировать включение ВПЧ‑вакцины в Национальный календарь. Общую стоимость вакцинации в стране детские врачи оценили всего в 3 млрд рублей, но федеральный центр их порыв проигнорировал. В 2011 же году программа вакцинации девочек и женщин от 8 до 27 лет началась в Красноярске, где стоимость каждого курса вакцинации оценили в 15 тысяч рублей. Пилотный проект стартовал и в Санкт‑Петербурге – прививки получили 3 тысячи девочек из малообеспеченных семей и сиротских учреждений. В 2012 году глава отдела лечебной и профилактической помощи матерям и детям городского Комитета по здравоохранению Анатолий Симаходский сообщил журналистам, что вакцинацию пройдут все живущие в Санкт‑Петербурге девочки 13‑14 лет – 70 млн рублей на эту прививочную кампанию были выделены из бюджета городской программы «Онкология». В 2013 году вакцинацию провели на Сахалине – прививку Церварикс получили 1 077 девочек, в 2014 году привьют еще около 800 человек. В местных СМИ сообщалось, что текущий год – последний, когда курсы www.vademec.ru

вакцинации (стоимостью 20 178 рублей каждый) будут закупаться за счет местного бюджета. В Минздраве Московской области VM в ответ на запрос об отношении к вакцинации против ВПЧ сообщили: «На 1 января 2014 года первой дозой вакцины Гардасил привиты 2 639 девочек, повторной прививкой охвачены 1 053 девочки. Осложнений от прививки практически нет. На 4 760 прививок имели место одно осложнение в виде однократного повышения температуры и шесть реакций местного характера (покраснение в месте инъекции), которые исчезали в течение первых суток после прививки». Примечательно, что ровно эти же цифры – 2 639 девочек, привитых первой дозой вакцины, и 1 053, привитых повторно, – уже фигурировали в СМИ в 2009 году. Удивительные статистические совпадения, к сожалению, не позволяют понять, сколько подростков за минувшие пять с лишним лет получили полный курс вакцинации, сколько были привиты дважды, а сколько – впервые. Зато по информации из внятных открытых источников можно уверенно судить о Подмосковье как об одном из самых щедрых в сфере вакцинации от ВПЧ регионов страны. Тем не менее большинство территориальных проектов иммунизации остаются, по сути, точечными уколами, лишь несколько регионов включили ВПЧ‑вакцины в региональные календари прививок. В их числе – ХМАО, расширивший календарь вакцинопрофилактики в сентябре 2013 года. Регион закупил Гардасил на 55,9 млн рублей, приобретенного количества вакцин хватит на прививки для 3 471 человека. По итогам I квартала 2014 года привиты 2 527 девочек‑подростков, сообщили VM в Департаменте здравоохранения ХМАО, добавив, что объема закупки достаточно для организации вакцинации до конца 2014 года. «Татарстан обсуждал вопрос вакцинации на уровне Госсовета, – вспоминает Виктор Радзинский из РУДН. – Им, чтобы привить всех девочек, нужно было 2 млрд рублей – это, по деньгам, два перинатальных центра. Решили строить центры – и правильно сделали. Что, если вирус мутирует, и окажется, что мы прививали не от того? Вопросов много, сегодня однозначно сказать: «Ребята, делаем это», – нельзя».

Объем рынка профилактических вакцин по итогам 2013 года составил 394 млн рублей (для сравнения, в 2012 году – 228 млн рублей) 27

ДЕЛО НОМЕРА НЕ ПОЛЕНИЛИСЬ Победители региональных конкурсов на поставку вакцин против ВПЧ, 2012–2014 годы ПОСТАВЩИК

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ 2012

ЗАО «Р-Фарм» ООО «Сигор» ЗАО «Биотехнотроник»

2013

46 056 175,10 -

2014

59 638 149,74

54 758 428,92

13 707 412,29

67 063 108,33

50 147 710,22

11 268 373,19

ООО «АнгелФарм»

5 505 832,50

6 405 000,00

ООО «Фармахан»

ООО «Центр иммунопрофилактики МЕДЭП»

3 638 428,93

10 502 660,94

10 615 556,68

2 692 536,00

2 359 842,00

1 559 350,00

1 714 250,00

ЗАО «Фирма ЕВРОСЕРВИС»

56 318 175,02

1 239 995,90

ООО «Био-Диагностика»

1 230 881,95

707 683,60

858 550,00

7 581 735,32

635 391,40

ЗАО «Фармацевт»

7 582 090,06

1 337 072,94

600 000,00

ООО «ФармЛайн»

1 033 456,48

165 390,50

ООО «Экспресс-Сервис»

141 606,30

ООО «Академия»

863 543,60

26 573,40

2 999 135,00

ЗАО «ММК Формед»

ЗАО «Медсервис-регион»

ГП Нижегородской области «Нижегородская Областная Фармация»

ГУП «Брянскфармация»

43 712 180,00

ЗАО «Империя Фарма»

309 925,00

ИП «Анфиногенова Юлия Адольфовна»

89 848,50

31 000,00

МБУ «Трест по социально-экономическому развитию г. Хасавюрта»

498 123,00

МУП «Центральная городская аптека города Находки»

ОАО «Пермфармация»

1 745 219,94

ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт»

42 631 600,00

ОГУП «Липецкфармация»

312 143,10

ООО «Альфамед»

805 950,00

ООО «АСКО-МЕД-ПЛЮС»

433 455,00

ООО «Биннофарм Дистрибуция» ООО «Биомастер+» ООО «Здоровая семья» ООО «КрасБиоМед-Иммуно» ООО «Легранд»

704 720,57 41 000,00 4 380 135,00

4 000,00

6 539 940,00

224 900,00

1 556 616,12

ООО «МедГазФарм»

490 710,00

ООО «Медиас»

399 400,67

98 600,00

225 600,00

6 100,00

ООО «Медэк»

499 000,80

ООО «Медэкспорт-Северная звезда»

325 688,88

ООО «Мединторг СПб» ООО «Медицинские технологии»

ООО «Мелон»

6 303 726,00

45 500,00

492 000,00

59 695 352,35

58 792 407,28

ООО «МФК Биоритм»

1 568 079,75

10 983 979,36

ООО «Областной аптечный склад»

2 504 571,27

67 080,00

ООО «Мицар-Н» ООО «Модус»

ООО «Приоритет» ООО «Промедфарм-Тюмень»

2 160 535,44

579 999,88

21 996 544,50

ООО «САНДАЛ ЛТД»

2 014 358,00

715 421,26

ООО «Сибмединфо»

767 849,15

1 951 251,71

35 665,76

10 924 894,17

ООО «ФармЛек»

337 573,78

ООО «Фарм-Сиб»

1 346 420,60

ООО «Торговый дом Аллерген» ООО «ТФ-фарм» ООО «Фармконтракт»

ООО «Фармхим» Итог

2 790,00 228 603 258,71

394 001 624,01

97 701 070,43

Источники: Headway Company, VM 28

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ИММУНОПРОФИЛАКТИКА]

www.vademec.ru

СТРАНОВЫЕ СТРАННОСТИ Распределение генотипов ВПЧ в России и США, % Россия 64,6

16 9,4

7,8

генотип

45 3,9

31 56

2,2

1,7

1,5

1,1

США 55,5

16 21,1

генотип

Судя по тому, что вакцины против ВПЧ в Национальном календаре прививок до сих пор не появилось, скептицизм Виктора Раздинского разделяют в федеральном Минздраве. «Еще при прежнем руководстве министерства было много «но», почему не следует включать, – пояснил VM попросивший не называть его имени подчиненный Вероники Скворцовой. – Естественно, лоббировали фирмы, которые производят вакцину, есть определенные люди, которые давно лоббируют эту тему, но здесь много аргументов «за» и «против». И последних, видимо, больше. Мало фактического материала, на основании которого можно сделать вывод о необходимости включения прививки в Нацкалендарь. Нужно еще понаблюдать: слишком мало времени прошло с того момента, когда вакцинация против ВПЧ была масштабно введена в других странах». Тем временем регионы, пусть стихийно, но сформировали вполне измеримый рынок закупок профилактических вакцин, объем которого по итогам 2013 года составил 394 млн рублей (для сравнения, в 2012 году – 228 млн рублей). По состоянию на 1 июня 2014 года регионы уже запаслись вакцинами на 92 млн рублей. Важность профилактики РШМ посредством вакцинации понимают распорядители бюджетов лишь в трети регионов РФ. Среди самых продвинутых – Санкт‑Петербург, Московская, Новосибирская и Свердловская области (подробности – в таблице на стр. 26). Согласно подсчетам, произведенным VM совместно с Headway Company, число отметившихся на этом рынке дистрибьюторов пока не дотягивает до 50 (подробнее – в таблице на стр. 28). Неизменным лидером поставок можно назвать компанию «Р‑Фарм», которая еще в 2012 году замыкала первую тройку поставщиков вакцин против ВПЧ, а в 2014‑м – уже собрала больше половины всей суммы проведенных конкурсов – 53 млн рублей. И тем самым подвинула прежнего лидера – ЗАО «Биотехнотроник» (в 2012 году компания поставила вакцин на 67 млн рублей), которое в 2014 году свое место в ТОП3 сохранило, но с весьма скромным объемом – 11,3 млн рублей. Структура закупок за время присутствия вакцин на тендерном рынке не изменилась. Регионы закупили в 2012 году Гардасил на 81,3 млн рублей, в 2013 году – на 106 млн рублей, в 2014 году – на 27 млн рублей. Показатели Церварикса на уровне Гардасила: в 2012 году – 34,5 млн рублей, в 2013 году – 195,9 млн, в 2014 году – 8 млн. В ряде случаев определить предпочтение закупщиков не удалось, в конкурсных документах указано лишь МНН: вакцина против папилломавируса человека (подробности – в таблице на стр. 24).

3,9

3,7

2,9

1,2

1,1

0,8

0,5

0,4

Источник: HPV Information Centre WHO

Как долго Merck (Гардасил) и GSK (Церварикс) будут делить этот рынок – пока непонятно. В реестре выданных разрешений на проведение КИ инициатив от других заявителей не значится. Однако российские компании планируют импортозамещение профилактической ВПЧ‑вакцины: Минпромторг летом 2013 года выделил на «трансфер зарубежных разработок терапевтической вакцины против вируса папилломы человека генотипа 16 и проведение ее доклинических и клинических исследований» 149,9 млн рублей. Эту работу выигравшая конкурс компания «Генериум» должна завершить в декабре 2016 года. n 29

ДЕЛО НОМЕРА

Санкции по пакетам Профилактика РШМ развивается пропорционально уровню благосостояния страны и ее гражданок ТЕКСТ: ОЛЬГА КАНЫГИНА, МАРИНА КРУГЛИКОВА, МАКСИМ СИЛЬВА-ВЕГА

В большинстве европейских стран и США действуют отлаженные механизмы скрининговых программ рака шейки матки (РШМ). В последнее десятилетие онкопрофилактике стали уделять внимание и многие латиноамериканские страны. Вакцинация против ВПЧ в ряде государств также включена в национальные программы предупреждения РШМ, однако пока иммунопрофилактика не может сравниться с распространенно‑ стью скрининга: прививочные кампании от страны к стране разнятся – как организационными методиками, так и источниками финансирования.

АМЕРИКАНСКИЙ ПОРОГ РШМ считается в США ведущей онкологической патологией с летальным исходом среди женщин. Американское общество по борьбе с раком прогнозирует, что в текущем году будет выявлено более 12 тысяч новых случаев РШМ и более 4 тысяч пациенток умрут от этого заболевания. При этом за период с середины 50‑х до начала 90‑х годов США удалось на 70% снизить показатели смертности от РШМ – благодаря программам скрининга с использованием цитологического исследования (Pap test). В настоящее время национальная программа скрининга расширена – помимо жидкостной цитологии обследование включает и ВПЧ‑тест. Американский Центр по профилактике и контролю заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендует женщинам от 21 года до 65 лет каждые три года проходить цитологическое исследование, которое в большинстве случаев оплачивает страховая компания. Если план полиса не покрывает стоимости анализа, женщина может получить скидку на прохождение теста или пройти обследование бесплатно по специальной программе – National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program. Pap test в среднем стоит $20–30. Однако, как пишет The New England Journal of Medicine, из‑за включения клиниками в исследование дополнительных опций цена теста может достигать $1 000. Начиная с 30 лет женщинам рекомендуется проходить и ВПЧ‑тестирование (средняя стоимость – $80–100), также оплачиваемое по страховке. К числу других профилактических мер по борьбе с РШМ относится и программа вакцинации против ВПЧ, начатая в стране в 2006 году. По данным CDC, около 79 млн американцев заражены ВПЧ. Ежегодно число инфицированных увеличивается примерно на 14 млн человек. При этом каждый год в стране фиксируют 26 тысяч новых случаев онкологических заболеваний, вызванных, как полагают медики, ВПЧ: 18 тысяч из них выявлены у женщин (большинство диагнозов – 30

11,5 тысячи – РШМ), а 8 тысяч – у мужчин (у большинства из них – 5,9 тысячи – ВПЧ вызвал злокачественные образования ротоглотки). Вакцинами против ВПЧ в США обязательно прививают девочек 11‑12 лет, однако представители CDC рекомендуют иммунизацию и девушкам до 26‑ти. Мальчикам рекомендовано делать прививки в том же возрасте. В стране (как, впрочем, и во всем мире) используют две вакцины против ВПЧ: Церварикс от GlaxoSmithKline, которая была одобрена FDA в 2006 году, Гардасил от Merck & Co (одобрена в 2009‑м). На официальном сайте CDC отмечено, что безопасность вакцин подтверждена результатами их исследования до и после лицензирования. CDC и FDA сотрудничают с другими агентствами, исследовательскими группами, организациями здравоохранения и врачами для контроля за появлением негативных последствий после вакцинации. В США существует специальная программа Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), где обычные люди без медицинского образования могут оставлять информацию о побочных эффектах после прививок. По данным CDC, в период с июня 2006 года по март 2013 года было распространено около 57 млн доз вакцин от ВПЧ. За эти семь лет VAERS получила около 22 тысяч обращений с жалобами на побочные действия от привитых девочек и женщин. Большинство – 92% – случаев были классифицированы как «несерьезные», к их числу относились головокружение, тошнота, головная боль, повышение температуры, покраснение в месте инъекции и прочее. С 2006-го по 2013 годы,

В 2014 году в США будет выявлено более 12 тысяч новых случаев РШМ и более 4 тысяч пациенток умрут от этого заболевания VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

УРОВНИ ТРЕВОГИ Заболеваемость РШМ в мире, стандартизированные показатели на 100 тысяч человек*, 2012 год

*методика, разработанная Международным агентством по изучению рака (IARC), для выражения частоты заболевания и смертности от него среди населения. Используется, когда необходимо сравнить показатели заболеваемости конкретным злокачественным новообразованием в нескольких группах разного возраста. Стандартизированный по возрасту показатель облегчает сравнение уровней заболеваемости раком между канцер‑регистрами разных стран

Источник: IARC

по информации CDC, VAERS и организации по вопросам вакцинации SaneVax, серьезные побочные эффекты (госпитализация после вакцинации, инвалидность, выявление опасного для жизни заболевания) проявились у 30 тысяч привитых женщин. Средняя цена одной вакцины от ВПЧ – около $130, то есть обязательный курс из трех доз стоит порядка $390. Расходы на вакцинацию включены практически во все планы медстраховок. В противном случае вакцинацию можно пройти по финансируемой из федерального бюджета программе Vaccines for Children Program: такая возможность предоставляется детям и подросткам до 19 лет. В июне 2013 года CDC опубликовало в Journal of Infectious Diseases результаты исследования, посвященного программе вакцинации. В исследовании сравнивались данные по распространенности ВПЧ в 2003–2006 годах и в 2007–2010 годах (до и после начала вакцинации). Анализ показал: количество случаев заражения ВПЧ девочек в возрасте от 14 до 19 лет с момента появления первой вакцины снизилось на 56%. Однако несмотря на явный и вроде бы доказанный эффект вакцинации, в 2012 году только 33% американских девочек получили все три прививки. Как отметила в своем аналитическом обзоре The New York Times, такой невысокий охват иммунизации практически приравнивает США к развивающимся странам. Многие родители отказываются давать согласие на вакцинаwww.vademec.ru

цию детей: одни не уверены в эффективности прививок, другие – боятся побочных эффектов, третьи – говорят, что, поскольку их ребенок не живет половой жизнью, в прививке пока нет необходимости.

НОВООБРАЗОВАНИЯ В СТАРОМ CВЕТЕ Аналогичные программы скрининга внедрены в европейских странах. В Германии цитологические исследования проводятся с 70‑х годов. С 20 лет женщины могут ежегодно проходить Pap test, расходы на который покрываются страховкой. При выявлении подозрительных клеток женщину направляют на ВПЧ‑тестирование, также включенное в план медстрахования. При этом Немецкое общество акушерства и гинекологии рекомендует женщинам старше 30 лет проходить ВПЧ‑тест раз в пять лет – без специального направления от врача, правда, в таком случае анализ, как правило, необходимо оплачивать самостоятельно. По разным оценкам, число женщин, у которых ежегодно выявляют РШМ, в Германии колеблется от 4,6 тысячи до 5,1 тысячи. По данным

Ежегодно Германия тратит около 200 млн евро на финансирование программы вакцинации против ВПЧ 31

ДЕЛО НОМЕРА РОКОВЫЕ КОНТУРЫ Смертность от РШМ в мире, стандартизированные показатели на 100 тысяч человек*, 2012 год

Источник: IARC

Международного агентства по исследованию раковых заболеваний (IARC), в 2012 году РШМ был выявлен почти у 5 тысяч женщин, 1 566 пациенток погибли от этого заболевания. Институт им. Роберта Коха отмечает, что от РШМ ежегодно умирают около 1 600 женщин. Германия одной из первых европейских стран организовала программу вакцинации от ВПЧ. Прививки начали делать здесь с 2007 года – сразу после одобрения Церварикса и Гардасила. Вакцинацию девочек от 12 до 17 лет оплачивают страховые компании. Девушки от 18 лет и юноши, которые хотят сделать прививку против ВПЧ, проходят курс вакцинации за свой счет. Стоимость вакцинации варьируется от 400 до 650 евро. Ежегодно Германия тратит около 200 млн евро на финансирование программы вакцинации против ВПЧ. При этом немецкие СМИ озвучивают более высокие, чем упоминаются в официальной статистике, показатели заболеваемости РШМ и критикуют вакцинацию за избыточную нагрузку для бюджета страны, ставя под сомнение эффективность прививок. Однако эта критика, как правило, не подкреплена серьезными исследовательскими данными. На год позже Германии вакцинацию против ВПЧ начали проводить в Швейцарии. Профилактическая прививка рекомендована федеральными органами исполнительной власти – Управлением по общественному здравоохранению и Комиссией по вакцинации – всем девочкам от 11 до 14 лет, получающим курсбесплатно, 32

за счет страховых компаний. Примечательно, что до 2012 года страховки покрывали вакцинацию против ВПЧ девочек и женщин любого возраста. До 2017 года в страховые планы включены расходы на вакцинацию девушек от 15 до 26 лет, после – девушки старше 14 лет будут оплачивать прививку самостоятельно. Несмотря на расширенные возрастные рамки вакцинации против ВПЧ, Pap test раз в три года рекомендован всем женщинам Швейцарии. Расходы на исследование оплачивают страховые компании. А вот ВПЧ‑тест, также рекомендованный женщинам старше 30 лет, страховкой не покрывается. Рак шейки матки в Швейцарии ежегодно выявляется примерно у 200–250 женщин. По данным IARC, за 2012 год это онкологическое заболевание было впервые обнаружено у 190 женщин, 94 пациентки умерли от РШМ. Иной подход к организации скрининга в течение последних 15 лет практиковался в Испании: цитологическое исследование не было обязательным и проводилось только по инициативе самих женщин. Уровень заболеваемости РШМ в Испании считается одним из самых низких в Европе. Именно эта статистика традиционно использовалась в качестве аргумента в защиту добровольного, выборочного скрининга. Однако в 2012 году при Национальной системе здравоохранения, объединяющей все государственные медучреждения, была создана рабочая группа, задачей которой стала разработка VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО: ALAMY

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

новых – расширенных и системных – программ по диагностике и предотвращению раковых заболеваний. Согласно измененному нормативу Национальной системы здравоохранения, до 70% женщин в возрасте от 25 до 65 лет должны проходить скрининг каждые пять лет. В Испании также проводится вакцинация против ВПЧ – с 2008 года бесплатно прививают девочек от 11 до 14 лет. Розничная коммерческая цена курса составляет примерно 450 евро, операторам госзакупок вакцина обходится дешевле – около 400 евро за курс. Общий объем средств, которые Испания тратит на приобретение вакцин от ВПЧ, сопоставим с суммарной стоимостью всех остальных прививок, входящих в государственную программу иммунопрофилактики. В 2008 году в Валенсии две 14‑летние девочки были госпитализированы из‑за ухудшившегося после прививки Гардасилом самочувствия, и вакцинация девочек в автономии была приостановлена. Правда, вскоре возобновилась – прямая связь между вакцинацией и ухудшением самочувствия подростков не была доказана. По данным MD Anderson Cancer Center Madrid, после этого резонансного случая число вакцинированных женщин по сравнению с запланированными показателями снизилось на 40%. Общественная организация CESCA обратилась к правительству с требованием объявить мораторий на вакцинацию, пока не поступят более точные данные об эффективности и безопасности прививок против ВПЧ. www.vademec.ru

t Официально стоимость Pap test в США составляет $20–30. Однако из-за накруток клиники эта сумма может достигать $1 000 u В большинстве развитых стран вакцинация от ВПЧ включена в национальные программы имму‑ нопрофилактики

РАЗВИВАЮЩИЕСЯ И ПРИМКНУВШИЕ Страны Латинской Америки начали предпринимать шаги по профилактике РШМ лишь в течение последнего десятилетия. В 2012 году в странах региона с общим населением 590,5 млн человек было официально зарегистрировано 68 818 случаев заболевания РШМ, более 28 тысяч женщин умерли. При поддержке Панамериканской организации здравоохранения власти нескольких крупнейших стран континента с середины 2000‑х годов реализуют программы бесплатной вакцинации от ВПЧ девочек в возрасте 11 лет. В настоящее время прививочные кампании действуют в Аргентине, Колумбии, Мексике, Панаме, Парагвае, Уругвае, Мексике, Бразилии и других странах. Ожидается, что к 2015 году иммунизация против ВПЧ охватит 80% всего населения континента. Аргентина запустила скрининг РШМ в 2008 году, а в 2011 – начала государственную программу вакцинации. Именно благодаря бюджетному вмешательству стоимость курса Гардасила в Аргентине снизилась с прежних $808 – это была самая высокая цена в мире – до нынешних $387. Средняя цена Церварикса составляет $285. Бразилия начала вакцинацию против ВПЧ в прошлом году. По данным Национального института рака, ежегодно в стране планируется бесплатно вакцинировать 5,2 млн девочек в возрасте от 11 до 13 лет. С 2015 года вакцинация должна распространиться на девочек в возрасте от 9 лет. Несмотря на растущее внимание государств континента к теме профилактики РШМ, нерешенной остается проблема распространения программ скрининга и вакцинации на труднодоступные и бедные территории всех стран Латинской Америки. n 33

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ТЕЛЕМЕДИЦИНА]

О дно сплошного телевидения Перспективы удаленной медицины широки, а настоящее мелко ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ, МАКСИМ СИЛЬВА-ВЕГА

Существует более 2 тысяч исследований, разными способами подсчитывающих, сколько миллиардов дол‑ ларов экономит телемедицина и сколько миллионов человек она может спасти. Едва ли это намного проще, чем вычислить пользу мобильной связи или автомобильного транспорта. По данным BCC Research, мировой телемедицинский рынок уже перевалил за $12 млрд, а к 2016 году превысит $27 млрд. Многие исследовате‑ ли считают, что давать подобные прогнозы вообще не имеет смысла – слишком много существует сфер, куда в самое ближайшее время может с триумфом ворваться телемедицина. Нынешние игроки в основном заняты тем, что пытаются угадать и застолбить самые востребованные направления. Иногда у них это получается. Удаленная медицина порой рождается в самых неожиданных местах. В 2003 году в Индии стартовал телемедицинский аюрведический проект Teledoc. Подготовка к нему началась еще в 2001‑м: два года ушло на определение потребностей и расстановку приоритетов. Медицинские работники (далеко не всех можно было назвать врачами) в деревнях штата Харьяна получили по телефону Nokia со специальной программой, позволяющей передавать информацию о пациенте в Jiva clinic в городе Фаридабаде неподалеку от Нью‑Дели. Jiva, собственно, и выступила организатором проекта. На основе данных доктора клиники ставили диагноз и выписывали рецепт, а изготовление лекарств снова передавалось на места. Себестоимость всего этого процесса составляла $1,5 на пациента. Проект произвел фурор, выиграл главный приз в разделе eHealth на Всемирном саммите по информационному обществу, а затем очень быстро умер. Другой пример – программа довольно неожиданной тематики, стартовавшая в январе этого года в Австралии. «Раньше кормить детей грудью женщину www.vademec.ru

учили ее родственницы – мать, тети, старшие сестры. Наш век разбросал семьи по всему свету», – констатируют авторы стартапа Telenursing. Их идея проста: женщинам предоставляется возможность в любое время суток выйти на видеосвязь с консультантом, которая объяснит и, если надо, покажет, как правильно кормить. Выстрелит проект? Пока никто не знает. Собственно, и на вопрос, что такое телемедицина, нет одного короткого ответа. Удаленная связь может осуществляться между врачом и пациентом или между двумя и более врачами. Связь может быть с передачей объемных данных (видео, результаты исследований, доступ к облачным хранилищам медицинской информации о пациентах) или без таковой. Связь может быть между двумя обычными медучреждениями или между учреждением и труднодоступной точкой, куда удалось

доставить некое оборудование, но где нет специалиста, способного его использовать без подсказок. Связь может осуществляться в режиме мониторинга, когда, например, специальный медицинский девайс постоянно собирает данные о состоянии пациента и отправляет их в «центр», или в каком‑то ином режиме. Рынок пытается определить в этом многообразии самые перспективные направления развития.

ЕЛЕ МЕДИЦИНА Удаленная врачебная консультация – кажется, первое, что приходит в голову предпринимателям по всему свету, пытающимся заняться медициной на расстоянии. Вещь эта недорогая в организации. Если врачи консультируют по совместительству, не требуется даже отдельного офиса – только сайт и договоренность с врачами. «Доктор Онлайн»,

«Мы врачей не обижаем. При средней цене онлайн-консультации в 500 рублей отдаем им больше половины» 35

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «Не получится оценить психо-эмоциональный тип человека, когда видишь его на экране компьютера» «Теледоктор», «Доктор‑Телефон», проекты без внятного названия вроде medee.ru – в последние годы они создавались во множестве и в России. Проект «Доктор Онлайн» был задуман шесть лет назад. Увы, как нередко бывает, толчком стал печальный опыт, связанный с несвоевременной постановкой диагноза. Сайт, предоставляющий возможность выбрать специалиста,

записаться на прием и получить удаленную консультацию, работает около двух лет. Он многоязычный – план состоит в том, чтобы собрать здесь врачей со всего мира, делится директор по маркетингу «Доктора» Залим Настаев. Врачи работают на «Доктора Онлайн» по совместительству и могут впоследствии пригласить клиента к себе на очный прием – компания предостав-

ляет им полную свободу. «Мы врачей не обижаем, – рассказывает о распределении доходов Настаев. – При средней цене онлайн‑консультации в 500 рублей отдаем им больше половины». Дьявол кроется в возможности масштабировать проект. Создать трафик не проблема, говорит Настаев, при определенных маркетинговых усилиях посещаемость легко доходит до 10 тысяч уников в день, и 1‑2% из них стабильно конвертируются в клиентов. Привлечение посетителя обходится «Доктору» примерно в 3 рубля, а значит, «себестоимость» одного клиента составляет 150–300 рублей. При этом заработать на нем (если

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«КОГДА ВЕСЬ МИР ЗНАЕТ, ЧЕЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗОБРАЖЕН НА СНИМКЕ, – ЭТО НЕПРАВИЛЬНО» В какой регламентации нуждается направление телемедицины ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агент‑ ство» Михаил Натензон – о явных, но туманных перспективах рынка ТМ-услуг.

– Какого объема уже достиг российский рынок телеме‑ дицинских услуг? – Оценить общий объем оказываемых услуг и дать точный прогноз перспективы этого сегмента здравоохранения сегодня крайне трудно. Пока не существует ни одного эффективного механизма функционирования телемедицинских систем, программа еще не стала массовой. Да и сам рынок – это скорее набор удачных контрактов, в том числе международных. Но можно говорить о том, что повлиять на скорейшее развитие телемедицины (ТМ) в России уже в ближайшее 36

время могла бы программа использования мобильных ТМ-комплексов для диспансеризации населения, в первую очередь сельских и удаленных районов. – Но вы в зарождение рын‑ ка все же верите? – Не только я. Это один из трендов мирового здравоохранения. Так, например, в отчете Минздрава РФ о результатах диспансеризации населения России за 2013‑й и прогнозах на 2014 год прогнозируется, что использование мобильных медицинских комплексов (ММК) для диспансеризации, в том числе оснащенных ТМ‑системами, будет возрастать

с каждым годом. Пока же возможностями ММК воспользовались лишь 4,5% сельского населения. В перспективе эта цифра должна составлять около 20–30%, что соответствует доле сельского населения России. Кроме того, создана правительственная комиссия по использованию информационных технологий для улучшения качества жизни и условий ведения предпринимательской деятельности, в рамках которой действует подкомиссия по развитию электронного здравоохранения, председателем которой является глава Минздрава Вероника Скворцова. И недавно она

сообщила, что лично будет курировать внедрение ТМ в России. На площадке Минздрава уже состоялись два совещания с участием профессионального сообщества и уже намечено третье. Все говорит о том, что программы широкого внедрения ТМ‑систем в России будут запущены. – Вы участвовали в этих совещаниях? – Да. На рабочих совещаниях обсуждались возможные направления развития ТМ в России. Специалисты выделили три основных направления развития ТМ. Первое из них – это разработка концепции создания самой

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ТЕЛЕМЕДИЦИНА]

«Телеконсилиумы», то есть использование местными врачами советов более опытных коллег в режиме онлайн, – быстрорастущее направление телемедицины

ФОТО: FOTOXPRESS, ALAMY, ИТАР-ТАСС

национальной телемедицинской системы России, ее медико‑экономических, а также медико‑технических обоснований. Мы все понимаем, что нельзя сразу создать национальную систему. Нужно запускать пилотные проекты и делать так, чтобы они впоследствии соединялись, образовывая общую сеть. – А как же будут реализо‑ вываться пилотные проек‑ ты в регионах в условиях отсутствия необходимой законодательной базы? – Это как раз второе направление развития ТМ, которое обсуждали участники совещания в министерстве – разработка и утверждение стандартов и обеспечение законодательной, нормативно‑правовой базы. При этом нельзя сказать, что правового поля у ТМ нет. Принципиальные основы ТМ уже заложены: главные цели, задачи, определения и механизмы реализации содержатся в «Меморандуме о сотрудничестве государств – участников СНГ в области создания www.vademec.ru

совместимых национальных телемедицинских консультационно‑диагностических систем» и «Соглашении о сотрудничестве в создании совместимых национальных телемедицинских систем и дальнейшем их развитии и использовании в государствах – участниках СНГ». Первый документ был подписан премьер‑министрами стран Содружества в 2008 году в Кишиневе, второй – в 2010 году в Санкт‑Петербурге. Там четко прописано, что ТМ – это «комплекс организационных, финансовых и технологических мероприятий, обеспечивающих осуществление дистанционной консультационной медицинской услуги, при которой пациент или врач, непосредственно проводящий обследование или лечение пациента, получает дистанционную консультацию другого врача с использованием информационно‑коммуникационных технологий, не противоречащих национальным стандартам». Модельный закон «О телемедицинских

услугах» принят на сессии Межпарламентской ассамблеи СНГ четыре года назад. Ну и, наконец, в законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ» уже появились разделы «Телемедицина» и «Информатизация». Теперь необходимо позаботиться о том, чтобы в концепции региональной информатизации, разрабатываемой Минкомсвязи, были четко прописаны позиции по ТМ. А дальше в ходе совместной работы заинтересованных ведомств, аппарата правительства, законодательной власти и профессионального сообщества должны быть правильно сформулированы разделы по ТМ, внесены все дополнения в законы и принята национальная версия модельного закона «О телемедицинских услугах», что позволит гармонизировать законодательства стран СНГ и обеспечить легальность ТМ-консультаций между Россией и другими странами СНГ. – Обыватели до сих пор зачастую пони‑ мают под ТМ лишь

видеоконференцсвязь, онлайн‑консультации вра‑ чами пациентов. – Большинство населения действительно подразумевают под понятием ТМ общение с врачом по скайпу. Но ТМ как инструмент дает любому лечащему врачу из региона возможность обратиться к своим коллегам в федеральных медцентрах и получить профессиональную консультацию, диагноз и рекомендации по лечению, не выезжая из своего региона. ТМ‑консультация подразумевает, что данные обследований любого пациента его лечащий врач может передать без потерь в вышестоящие лечебные учреждения своим высококвалифицированным коллегам, которые помогут поставить правильный диагноз, дадут рекомендации для быстрого и эффективного лечения. При этом смотреть друг на друга врачу и пациенту в большинстве случаев совершенно не обязательно – специалисту необходимо всего лишь получить 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Американский невролог Джон Таннер, главный врач Net Medical Xpress, читает «удаленную лекцию» про удаленную диагностику

не учитывать повторные посещения) сайт может не больше 250 рублей. Вот и вся нехитрая арифметика проекта, если отбросить дополнительные сервисы. «Мы бьемся под самой поверхностью, но на окупаемость пока не вышли», – жалуется Настаев. Те же проблемы испытывают другие аналогичные сайты. Недавно созданный «Теледоктор» успел попасть в список 10 лучших стартапов российского Forbes этого года, но сейчас практически заглох, рассказал VM основатель проекта Петр

Кондауров. «Наша ошибка была в том, что врачи совмещали прием на сайте с обычными консультациями, они отвечали на звонки, только когда имели свободное время – не всегда оперативно и не очень много. Поэтому проект невозможно было масштабировать». А при небольшом потоке окупаемости не получается: клиенты, как и у «Доктора Онлайн», обходятся сайту слишком дорого. Строить на удаленных консультациях бизнес с нуля очень трудно. Но удаленные врачебные консультации возможны как дополнительное направление уже существующего бизнеса (своего или чужого). По такой схеме удаленно работают с клиентами уже многие медцентры. Из интересных примеров – Центр медицины сна в Челябинске (sleepural.ru). Центр существует уже восемь лет, говорит главврач Наталья Белинская, а консультации по скайпу проводятся последние два года в дополнение к обычным – при повторном приеме тех, кому нелегко добраться до Челябинска. «Первичный прием по скай-

пу невозможен, – уверена Белинская. – Не получится оценить психоэмоциональный тип человека, когда видишь его на экране компьютера». В ее центре удаленно консультируют пять врачей – «те, кому это занятие ближе и приятнее». В общей сложности получается 20–30 консультаций в месяц, не больше. В медцентрах, работающих с заграницей, такая услуга как будто бы должна пользоваться большим спросом – но нет. Московский центр Best MedCare «удаленку» предлагает, но услуга мало востребована, в основном для получения second opinion или повторной консультации. Есть среди прочего и юридическая проблема, констатируют игроки. Удаленные консультации не описаны в законодательстве, они обычно оформляются как доврачебный прием. Минздрав последнее время уделяет большое внимание развитию телемедицины – на эту тему реализуется целый ряд программ, есть поручение Владимира Путина о развитии телемедицины, но серьезных изменений пока нет. По телефону или скайпу врач может дать совет, согласиться или нет с мнением

данные обследования консультируемого больного. Таким образом, любой человек получает возможность лечиться у лучших врачей благодаря тому, что данные обследования – флюорограмма, рентгеновский снимок, УЗИ, анализы и другие результаты медицинских обследований – будут качественно и без потерь переданы в областную больницу, нужный для этого пациента специализированный федеральный медцентр. Это так называемая система дистанционной, ТМ-консультации. – Создание ТМ‑комплексов, впрочем, многие называют убыточным предприятием. 38

– Необходимо учитывать, что упомянутые «многие» понимают под этими словами. Если под ТМ понимать скайп, тогда в этом нет ничего удивительного. Если же телемедицинский консультационно‑диагностический центр укомплектован соответствующим оцифровывающим оборудованием, которое позволяет вводить любую медицинскую информацию, хранить и передавать ее специалисту‑консультанту, дистанционные консультации пройдут эффективно, а спрос на них будет расти. Нельзя создать систему массового обслуживания «на коленке» – бизнес так не ведется. Надо

просто профессионально подходить к проектированию систем и обеспечению их функционирования. Опыт показывает, что в этом случае система становится экономически успешной. И нельзя забывать при этом о нюансах, в том числе о защите персональных данных пациентов. Когда весь мир знает, чей мочевой пузырь изображен на рентгеновском снимке, передаваемом по незащищенным каналам связи, – это не только неправильно, но и является прямым нарушением закона.

гламентов для операторов ТМ‑комплексов? – Сфера оказания ТМ‑услуг, разумеется, требует соблюдения регламентов. Мы в свое время эти регламенты разработали и сами ими успешно пользуемся. Теперь перед нами стоит задача их узаконить – рассчитываем, что их с определенной коррекцией примут Минздрав и ФОМС. Регламентации требует решение массы вопросов – та же защита данных, система оплаты труда консультантов, связистов, получения медицинской лицензии.

– Вы намерены лоббиро‑ вать создание единых ре‑

– О каком сроке окупа‑ емости можно говорить

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО: ALAMY

[ТЕЛЕМЕДИЦИНА]

коллеги, но поставить диагноз и прописать лекарство не имеет права. Да и едва ли захочет брать на себя такую ответственность.

СТАРТАП НА БЕРЕМЕННЫХ Петр Кондауров (из так и не состоявшегося «Доктора Онлайн») все для себя уже решил. Этим летом команда его стартапа переходит на работу в российское отделение Orbi Assistance, испанской компании, сумевшей встроить удаленное консультирование в систему медицинских услуг. В чем секрет испанцев? У Orbi Assistance, работающей в основном в испаноязычных странах, сейчас 15 млн пользователей. «Мы не предоставляем услуги напрямую частным лицам, – объясняет VM президент и основатель компании Хосе Антонио Санчес де Прада. – Нашими клиентами являются компании, которые включают наши услуги в свои продукты. Так, наши медицинские консультации входят в пакеты услуг по полисам ДМС». В этом и состоит главное ноу-хау Orbi. Больше чем в половине случаев (по некоторым данным, до 80%) первый визит человека к врачу

в случае с проектом ТМ‑комплекса? – Наш опыт показывает, что пять-шесть лет. Главное, чтобы в создающуюся провайдером ТМ-услуг систему поверили организаторы здравоохранения, врачи и инвесторы. А для этого сначала надо разработать проект, завязать контакты с медиками, обеспечить массовость, закупить соответствующее оборудование и обеспечить его функционирование, в том числе и с помощью механизмов ГЧП. Но пока же ТМ‑услуги даже не включены в перечень услуг, оказываемых по ОМС. www.vademec.ru

является чисто организационным – терапевт отсылает больного к хирургу, окулист решает, что с очками можно подождать, и так далее. Получая тот же совет по телефону или скайпу, пациент экономит свое время и деньги страховщика. Заодно Orbi консультирует по вопросам семейных отношений, оказывает психологическую, социальную и юридическую поддержку, а также информационную помощь паломникам. Гигантских доходов в телемедицине пока нет, работают в основном на перспективу. В странах Латинской Америки, где компания в последнее время особенно быстро росла, в 2013 году ее выручка составила 10 млн евро. Orbi уже присутствует в России, но сейчас, по словам Кондаурова, решила сделать рывок, в связи с чем и наняла новую команду. Испанская компания строит бизнес на врачах, работающих на нее full time. В России стоимость годовой подписки на консультации, по словам Кондаурова, будет в районе 1 000 рублей. Американский аналог Orbi и еще один пример для наших медицинских стартапов – ком-

– Вы рассчитываете, что спрос на ТМ подхлест‑ нет запущенная в про‑ шлом году программа массовой диспансериза‑ ции, для нужд которой требуются ММК. А сколько может стоить автомобиль, оснащенный ТМ‑комплек‑ сом? – Мобильные комплексы создаются под конкретные задачи. Сам автомобиль на фоне оборудования не стоит ничего. Базовые оптимальные комплектации обходятся примерно в 25‑30 млн рублей, и при этом они способны обслуживать до 20 тысяч пациентов в год. А эта цифра составляет среднюю чис-

пания Carena Inc, тоже сделавшая ставку на дополнение услуг, предоставляемых другими медицинскими операторами. Но еще известнее – сайт HealthTap. В его базе – 55 тысяч докторов, за три года существования компании ответивших на 1,7 млрд вопросов посетителей сайта. В 2011 году HealthTap начал с предоставления информации для беременных, но постепенно расширил сферу деятельности, а затем привлек инвестиции на $11,5 млн. HealthTap не стремился быстро заработать: он просто предоставил возможность людям спрашивать, а врачам отвечать. Смысл в том, что отвечать могут сразу многие врачи, хорошие ответы отмечаются, врач приобретает популярность, а вместе с ней и новых клиентов в офлайне. Собрав базу, HealhTap изменил стратегию – уже в 2012 году появилась платная услуга: приватный вопрос конкретному врачу за $5,99, а также два дополнительных вопроса с приложением результатов анализов или других документов за $6. Впрочем, по данным пользователей, HealthTap пока

ленность населения района в российском регионе. – И что, в регионах готовы к подобным тратам? – Пока по факту в бюджеты закладывают совсем другие суммы. Например, нам рассказывали в одном регионе, что на закупку мобильных комплексов выделено 800 тысяч рублей. Но за эти деньги можно купить только машину для перевозки мороженого. Максимальная сумма, о которой я слышал, была 5 млн рублей. До недавних пор регионам предлагалось закупать определенный состав мобильных комплексов.

На мой взгляд, эти расходы были неэффективными – закупались КУНГи (кузов унифицированный негерметизированный), практически не оснащенные медицинской техникой. Мы формировали наши комплексы уже в соответствии с приказом Минздрава России № 1006н «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 3 декабря 2012 года. Понятно, и в том, и в другом случае все называется «Мобильный медицинский комплекс», а выполняемые функции – принципиально разные. n 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Стоимость привлечения одного посетителя на сайт удаленных медицинских консультаций – 3 рубля, клиентами становятся 1‑2% посетителей еще только собирается стать прибыльным.

СВЯЗЬ С ПРИБОРОМ Чтобы встроить «удаленку» в систему медицинских консультаций, надо изощряться и искать ниши, искать партнеров в страховом бизнесе и других сферах. Гораздо больше игроки рынка телемедицины уверены в перспективах удаленного мониторинга. Пример у всех перед глазами – израильская компания SHL Telemedicine со штатом

реклама 40

около 500 человек и оборотом $29,7 млн в 2013 году. Основа ее работы – мониторинг хронических больных с помощью небольших электронных устройств. Результаты ЭКГ и другие параметры автоматически с заданной периодичностью передаются в телемедицинский центр SHL. Здесь они автоматически сравниваются с предыдущими результатами пациента и с тем, что для него считается нормой. Если что‑то не так – начинают действовать живые люди, врачи SHL.

Бизнес израильтян процветает. Недавно компания вышла на американский рынок, а в Германии застолбила территорию, купив местного поставщика аналогичных услуг Almeda. В России обилия телемониторинговых компаний не наблюдается, но есть такие, которые целиком специализируются именно на «наблюдении с помощью девайсов» – например, «Мобильная ТелеМедицина». Есть также проект «Кнопка жизни», но здесь акцент сделан на наблюдении за людьми пожилыми, а не за больными. «ТелеМедицина» начинала с кардиомониторинга, а затем расширилась за счет других сфер. Компания пока что работает с клиниками, но надеется получить доступ к индивидуальным клиентам через операторов мобильной связи. «Операторы раньше не были к этому готовы, но сейчас мы нашли понимание с одной из компаний «большой

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

Новый формат – новые возможности тройки», – говорит гендиректор и совладелец «ТелеМедицины» Олег Исаев. Но страховой медициной такая услуга пока не покрывается, хотя в принципе она должна быть страховщикам выгодна, жалуется Исаев. Да и врачи не очень‑то готовы брать на себя ответственность за мониторинг. Олег Исаев предсказывает бурный рост телемониторинга, если такая услуга будет включена в ОМС.

ОПЕРАЦИЯ В ИНТЕРНЕТЕ Для руководителя Лаборатории сетевых информационных технологий Югорского НИИ информационных технологий Ивана Огородникова телемониторинг – одно из самых перспективных направлений удаленной медицины. Но сам он занимается совсем другим – сводит в интернете врачей с другими врачами. Правда, за счет государства: бизнесу это неинтересно. Ведь при «консилиуме в интернете» обычно отсутствует источник средств – врач не платит своему коллеге за совет. «Сетью телемедицины в ХМАО наш НИИ занимается уже семь лет, – рассказывает Огородников. – Конечно, идея ее создания связана с нашей географией, труднодоступностью многих мест, особенно во время распутицы». Чем ханты‑мансийская система телемедицины отличается от обычной электронной почты? В принципе, немногим. Это сеть в интернете, где врачи клиник ХМАО могут обмениваться электронными письмами и где выработаны определенные правила поведения: например, на вопрос коллеги врач должен обязательно ответить в течение суток. В сети есть модератор, который следит за соблюдением правил. Обсуждают в основном диагнозы, лечение и возможность перевода из совсем уж отдаленных никудышных больниц куда‑нибудь в центр. «Сначала врачи не хотели участвовать, приходилось действовать в приказном порядке. Мы их убедительно попросили написать для нашей системы www.vademec.ru

пробный кейс, пробный вопрос. Но потом они втянулись», – рассказывает Огородников. Сейчас в сети 700 врачей, задавать вопросы может каждый, а отвечать имеют право около 200 человек. В год происходит примерно 4 тысячи коммуникаций. Огородников доволен: «Бывает даже, что пациенты сами просят – у вас есть система, обсудите с коллегами мой случай!» Сети «консилиумов в интернете» созданы в США, и тоже силами государства. Например, активно развивается такое консультирование пациентов с психическими заболеваниями – по статистике, это позволяет значительно сократить время их пребывания в стационаре. На противоположном полюсе телемедицины по затратности – мобильные телемедицинские комплексы, путешествующие по труднодоступным районам, зонам стихийных бедствий и так далее. Работают с комплексом местные медики, а результаты анализов отправляются в центр, где их маститые коллеги делают выводы из собранной информации. Систему таких комплексов исключительно на частные деньги не построить. Но господдержка подобных проектов существует только на словах (подробнее см. в интервью на стр. 36). Судя по всему, ничего не сулит частникам и такое направление телемедицины, как передача медицинского видео в образовательных целях. Обычной камеры для этого мало, объясняет Огородников, не то разрешение, и вообще их должно быть несколько – камера на лбу хирурга, камера для общего вида операционной, возможно, даже камера на конце скальпеля. Примеры уже есть – на сайте Лаборатории телемедицины tele.med.ru представлен богатый видеоматериал, в том числе с камер в нескольких операционных. Зрелище страшноватое, а фильтра для неспециалистов нет: телемедицина еще не настолько развита и популярна, чтобы кто‑то стал задумываться о таких мелочах. n

Компания «АстраЗенека» разработала новую программу информационной поддержки работников здравоохранения infoNOVA. Цель программы – помочь врачам оперативно и бесплатно получать актуальную и полезную информацию о различных заболеваниях как по телефону, так и через материалы, которые после каждого звонка будут отправлены по почте или предоставлены Сервисным Представителем компании. Воспользуйтесь преимуществами Телефонного Контактного Центра (ТКЦ) в рамках программы infoNOVA уже сейчас: • получайте медицинскую информацию в удобное для Вас время через звонок персонального менеджера •и спользуйте возможность самостоятельно звонить в ТКЦ по интересующим Вас вопросам в рамках терапевтических направлений программы infoNOVA (абсолютно бесплатно даже с мобильных телефонов) • обсуждайте с оператором информацию о проблемах лечения и диагностики различных заболеваний, о препаратах компании, а также новости здравоохранения, в том числе и актуальные юридические аспекты • у знавайте актуальную информацию о наличии в аптеках препаратов в рамках программы infoNOVA •о ткройте для себя и своих пациентов возможности программы поддержки пациентов «Карта Здоровья», благодаря которой, соблюдая рекомендации врача, Ваш пациент может получить снижение цены на лечение •о тдельная линия аптечных операторов проводит анализ наличия ЛП, а также предоставляет информацию провизорам о способе применения, лекарственном взаимодействии препаратов «АстраЗенеки» и другое

Для вступления в программу работы с call‑центром компании «АстраЗенека» работнику здравоохранения достаточно направить запрос на участие в программе с указанием своих контактных данных следующими способами: позвонить в call-центр по телефону 8 (800) 220 20 14 (звонок бесплатный) передать запрос с региональным сотрудником «АстраЗенека» (медицинский представитель, сервисный представитель) отправить запрос по электронной почте на адрес: az-innova@te-ex.ru

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Карт-блажь Почему амбициозный и дорогостоящий проект УЭК не прижился в сегменте медуслуг ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ БЕРШАЦКИЙ, МАРИНА КРУГЛИКОВА, ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

КЛЮЧ НЕ ПОДХОДИТ Универсальную электронную карту называют одним из самых амбициозных проектов Дмитрия Медведева, который еще в свою бытность Президентом РФ вынашивал идею создания национальной платежной системы и выдачи сопряженных с нею социальных карт всему населению страны. В 2010 году по мотивам этого плана был принят ФЗ №210 «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», где впервые прозвучало понятие «универсальная электронная карта» – носитель, имеющий широкий функционал и обеспечивающий доступ гражданам к государственным, муниципальным и другим услугам, а также возможность их оплаты. В том же законе было прописано, что, помимо идентификационных и банковских компонентов, в карте должно быть обязательное приложение, содержащее полис ОМС. 42

Носитель должен был стать важным элементом разрабатываемой в то время единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). В концепции создания ЕГИСЗ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития №348 от 12 апреля 2012 года, одним из основных принципов системы называлась сопряженность ее компонентов – электронной регистратуры, электронной медицинской карты и других сопутствующих сервисов – именно с УЭК. Предполагалось, что электронный полис в составе карты должен содержать ключ, позволяющий пациенту идентифицировать себя в медицинской информационной системе, подтвердить свое право на предоставляемые услуги и получить доступ к имеющимся и перспективным опциям. Чтобы активировать УЭК, посетитель поликлиники должен был ввести пароль или пин‑код в инфомате – тем самым карта обеспечивала защиту персональных данных пациента. Финансировать VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

ФОТО: ИТАР-ТАСС

Программа внедрения универсальной электронной карты (УЭК), содержащей в числе своих приложений доступ граждан к медицинской информационной системе, начала потихоньку сворачиваться. Региональные власти сокращают финансирование проекта и снижают объемы производства пластиковых носителей – смысл применения УЭК, особенно в медицинской сфере, для чиновников так и не стал очевидным. Инфра‑ структура для использования универсальных карт в поликлиниках готова фрагментарно, кроме того, у них есть полноценный аналог – пластиковые полисы ОМС.

[инфраструктура]

производство УЭК, а также адаптацию карт к про‑ граммному обеспечению медицинских информа‑ ционных систем должны были субъекты РФ. Выдача УЭК по заявлениям граждан началась два года назад в «пилотных» регионах страны, а по‑ всеместное обязательное внедрение этого носителя должно было завершиться в текущем году. Но уже первые месяцы работы с УЭК показали ее низкую востребованность. Инфраструктура для применения карты на тот момент была еще не готова ни в одной из сфер ее использования: портал госуслуг не предо‑ ставлял возможности регистрации с помощью УЭК, транспорт не был оснащен оборудованием, позво‑ ляющим использовать карту в качестве проездного билета, а единая государственная система здраво‑ охранения только начинала внедряться (подробнее об этапах и проблемах создания ЕГИСЗ читайте в VM #18 от 21 октября 2013 года).

граждан, был ряд преимуществ, очевидных в первую очередь исполнителям программы их внедрения. Во‑первых, производство электронных полисов финансировалось не на региональном уровне, а из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Во‑вторых, к отдель‑ ным полисам ОМС во многих случаях было проще адаптировать сервисы создаваемой медицинской информационной системы. «В рекомендаци‑ ях Минздрава не было четко прописано, какой должна быть инфраструктура для работы с УЭК. Поэтому, например, в некоторых регионах могли закупить в инфоматы картридер для УЭК, но за‑ быть о клавиатуре для ввода пин‑кода. С полисами ОМС таких проблем не возникало – по ним была достаточно грамотно составлена нормативная база на уровне ФФОМС, в том числе по применению в медицинских информационных системах. Кроме того, они проще в использовании – смарт‑карта просто вставляется в инфомат, и система считывает информацию о пациенте», – поясняет директор по развитию компании «Комплексные медицин‑ ские информационные системы» Александр Гусев. В результате в сегменте медуслуг УЭК по востре‑ бованности не выдержала конкуренции с пласти‑ ковым полисом. Например, по данным ТФОМС по Нижегородской области, к 1 мая этого года УЭК получили 2,3 тысячи человек, а полисов в виде отдельной пластиковой карты было выдано более 1 млн, что обеспечило этим носителем 32% жите‑ лей области. По данным федеральной уполномо‑ ченной организации «Универсальная электронная карта», с момента начала выдачи УЭК по всей Рос‑ сии было выпущено около 250 тысяч носителей, а количество заявлений на получение отдельного электронного полиса ОМС оценивается в несколь‑ ко десятков миллионов единиц.

УЭК вас разнесло

Битва пластиков Ко всему прочему, в медицинской сфере к момен‑ ту планового внедрения УЭК у этого носителя уже существовал полноценный аналог – отдельно взятые электронные полисы ОМС, которые, в соответствии с ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страхова‑ нии в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года, начали повсеместно выдаваться еще в 2011 году. «Карты разрабатывались практически одновременно, но в рамках разных государственных программ. УЭК шла по линии электронного правительства, и ее ку‑ рировал Минэкономразвития, а отдельный электрон‑ ный полис ОМС – в рамках замены старых полисов на документы нового образца, и это был проект ФФОМС. Вероятно, изначально у этих двух программ не было достаточной координации между собой, и это привело к некоторому дублированию функций», – рассуждает близкий к Минздраву собеседник VM. При этом у пластиковых полисов ОМС, которые также выдаются и производятся по заявлениям www.vademec.ru

Правительство озаботилось сбоями в реализа‑ ции программы УЭК еще в прошлом году – в ФЗ №210 были внесены изменения, в соответствии с которыми сроки обязательной выдачи карт переносились на 1 января 2015 года. Предполага‑ лось, что, с одной стороны, за это время удастся подготовить инфраструктуру для полноценного внедрения УЭК, с другой – закончить разработку законопроекта об электронном паспорте нового поколения, который должен создаваться на базе УЭК и в результате заменить саму карту. Логику переноса сроков по внедрению УЭК президент

Уже первые месяцы работы с УЭК показали ее низкую востребованность, так как инфраструктура применения карты не была готова ни в одной из сфер ее использования 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ ВНЕДРОРАЗУМЕНИЯ Рейтинг субъектов РФ по эффективности реализации проекта УЭК

БАЛЛ*

РЕГИОН

ЧИСЛЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ, ТЫСЯЧ ЧЕЛОВЕК, НА 01.01.2014 ГОДА

ПРИНЯТО ЗАЯВЛЕНИЙ В ППЗ

ЗАКАЗАННЫЕ ОБЪЕМЫ ЗАГОТОВОК

КОЛИЧЕСТВО ДЕЙСТВУЮЩИХ В СУБЪЕКТЕ ППЗ

37,38

Тульская область

1 521,30

42 597

43 200

135

29,11

Республика Чувашия

1239,9

21 609

124 233

28,83

Республика Коми

872,2

12 630

26 690

28,48

Липецкая область

1 159,80

13 955

13 300

26,39

Астраханская область

1 015,90

12 272

162 070

25,68

Республика Башкортостан

4 068,80

27 165

61 022

24,64

Камчатский край

319,7

2 902

21 000

24,61

Курская область

1 118,70

2 980

21 629

24,54

Хабаровский край

1 339

5 227

9 288

24,46

Красноярский край

2 851,80

5 156

54 480

23,83

Омская область

1 974,20

1 195

11 055

23,46

Москва

12 111,20

8 503

546 400

23,42

Тамбовская область

1 069

3 886

12 239

23,4

Магаданская область

150,3

1 078

1 200

23,32

Ярославская область

1 271,70

3 521

12 106

22,93

Вологодская область

1 193,50

1 691

21 723

22,57

Тюменская область

1 409,20

5 678

7 400

22,55

Республика Саха-Якутия

955,1

1 610

3 750

22,34

Владимирская область

1 413

3 324

32 000

22,29

Сахалинская область

4 90,7

2 482

3 006

21,05

Республика Калмыкия

282

430

1 850

20,65

Воронежская область

2 328

12 678

29 961

20,39

Удмуртская Республика

1 517,20

3 355

4 056

20,1

Белгородская область

1 544,10

4 162

12 120

20,04

Орловская область

769,9

1 829

2 100

19,82

Свердловская область

4 320,40

9 878

15 860

19,37

Калининградская область

962,9

3 310

5 110

19,35

Томская область

1 070,40

3 579

4 544

19,3

Пензенская область

1 360,10

2 273

2 549

19,09

Республика Северная Осетия – Алания

704,2

721

4 002

19,01

Приморский край

1 938,40

5 430

10 500

18,92

Республика Марий Эл

688,5

2 162

2 500

18,72

Республика Алтай

211,6

529

1 202

18,66

Калужская область

1 004,80

1 223

5 504

18,55

Республика Хакасия

534,2

1 851

2 021

18,38

Костромская область

656,4

1 241

1 306

17,45

Республика Татарстан

3 838,40

4 620

4 000

17,42

Ханты-Мансийский автономный округ

1 597,10

2 985

4 808

17,41

Курганская область

877,4

1 540

4 316

17,28

Алтайский край

2 390,90

3 169

3 445

17,14

Самарская область

3 210,70

5 088

3 300

17,06

Пермский край

2 635,90

4 217

13 839

16,98

Кировская область

1 310,60

3 035

7 933

РЕЙТИНГ

*максимально возможный балл = 50

VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ИНФРАСТРУКТУРА]

БАЛЛ*

РЕГИОН

ЧИСЛЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ, ТЫСЯЧ ЧЕЛОВЕК, НА 01.01.2014 ГОДА

ПРИНЯТО ЗАЯВЛЕНИЙ В ППЗ

ЗАКАЗАННЫЕ ОБЪЕМЫ ЗАГОТОВОК

16,36

Волгоградская область

2 569,10

4 939

3 227

16,32

Санкт-Петербург

5 132

5 989

3 819

РЕЙТИНГ

КОЛИЧЕСТВО ДЕЙСТВУЮЩИХ В СУБЪЕКТЕ ППЗ

16,2

Амурская область

811,4

1 193

2 200

16,19

Республика Карелия

634,5

755

1 134

15,94

Республика Мордовия

812,3

2 071

1 848

15,75

Оренбургская область

2 008,50

1 537

2 450

15,73

Смоленская область

967,6

2 150

3 029

15,42

Республика Ингушетия

452,7

177

407

15,38

Псковская область

656,7

1 109

2 103

15,08

Ростовская область

4 245,60

5 690

8 013

15,02

Архангельская область и Ненецкий АО

1 191,30

2 433

3 000

14,99

Еврейская автономная область

170,6

300

14,87

Чеченская Республика

1 346,50

1 075

1 300

14,86

Рязанская область

1 140,90

1805

2 059

14,47

Чукотский автономный округ

50,8

152

1 100

14,42

Мурманская область

771

1 836

1 326

14,25

Ульяновская область

1 267,50

2 427

3 001

13,97

Краснодарский край

5 402,6

5 266

4 000

13,64

Ямало-Ненецкий автономный округ

539,6

1 115

402

13,37

Ленинградская область

1 762,50

174

1 300

13,34

Республика Бурятия

974

1 117

900

13,24

Саратовская область

2 496,70

3 934

2 330

Карачаево-Черкесская Республика

470,1

300

500

12,93

Нижегородская область

3281

4 263

5 814

12,59

Кабардино-Балкарская Республика

858,6

997

912

12,58

Забайкальский край

1 090,40

1 835

1 600

12,52

Республика Адыгея (Адыгея)

446,6

1 018

1 200

11,9

Челябинская область

3 490,40

3 262

6 500

11,54

Республика Тыва

311,6

313

580

11,53

Новосибирская область

2 730,90

1 902

1 500

11,51

Кемеровская область

2 734,10

2 107

7 688

11,39

Республика Дагестан

2 964,80

1 276

2 500

11,19

Ставропольский край

2 794,50

11 057

11 000

10,65

Новгородская область

622,6

670

503

10,37

Московская область

7 129,20

1 283

3 805

9,65

Иркутская область

2 417,80

3 901

1 600

8,91

Тверская область

1 325,70

1 345

1 050

8,65

Ивановская область

1 043,20

1 124

1 500

8,06

Брянская область

1 242,10

898

550

Источник: Рейтинг УОС (уполномоченных организаций субъектов) от 12 мая 2014 года, по данным ОАО «УЭК» www.vademec.ru

опытным путем С момента начала выдачи УЭК по всей России было выпущено около 250 тысяч носителей, а количество заявлений на получение отдельного электронного полиса ОМС оценивается в несколько десятков миллионов единиц ОАО «УЭК» Алексей Попов на одной из конферен‑ ций в прошлом году обрисовал так: «Если закон об электронном паспорте удачно принимается, обязательность УЭК мы отменяем вообще. Если он не принимается по каким‑либо причинам, то обязательность УЭК мы сохраняем и готовимся к ней, и с 1 января 2015 года мы ее выдаем всем, кроме отказавшихся». По словам представителя Минкомсвязи, сейчас ожидается, что законопроект об электронном паспорте нового поколения будет внесен в Госдуму осенью. Однако в ряде регионов решили не ждать приня‑ тия федерального закона или какого‑нибудь иного развития ситуации и начали сокращать масштабы внедрения УЭК уже сейчас. Представитель ОАО «Универсальная электронная карта Московской области» говорит, что его органи‑ зация с начала года приостановила выдачу населе‑ нию универсальных электронных карт из‑за прекра‑ щения финансирования этой статьи правительством области. «Доступ к централизованному приему заявлений и выдаче УЭК действительно временно ограничен, но это связано с реорганизацией внутри курирующей этот проект компании», – пояснил представитель Министерства государственного управления, информационных технологий и связи Московской области. Правда, в ОАО «Универсаль‑ ная электронная карта Московской области» это заявление чиновника опровергают: никакой реорга‑ низации в компании не происходит. В Нижегородской области производство УЭК в этом году сократится почти в пять раз – до тысячи заготовок. Причина – в невысокой, мягко говоря, востребованности: из выпущенных в прошлом году 4 800 карт в обращении по состоянию на 1 мая 2014 года находился только 2 371 носитель. Кроме того, сейчас в нижегородских страховых компаниях существует лимит на прием заявлений об изготовле‑ нии УЭК. Например, нижегородский филиал ОАО «РОСНО‑МС», обслуживающий около 60% за‑ страхованных в регионе граждан, открыл лишь один пункт приема заявлений (ППЗ), готовый собрать не более 75 заявок. Три ППЗ действуют у филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в Ниж‑ нем Новгороде (около 34% застрахованных граж‑ дан), они могут принять 300 заявлений. По словам министра информационных технологий, связи и СМИ Нижегородской области Сергея Кучина, 46

ограничение связано с тем, что прием заявлений через страховые компании пока проходит в тестовом режиме: «Сейчас идет пилотный проект, во вре‑ мя которого мы должны проверить схему приема заявлений через страховые компании. А для этого большого количества заготовок не нужно. Поэтому это ограничение очень условное и связано с коли‑ чеством имеющихся «болванок», часть из которых мы сейчас отдали страховым компаниям. Если УЭК не будет отменен после принятия закона об элек‑ тронном паспорте, мы объявим конкурс на изготов‑ ление новой партии карт для страховщиков». Сокращение выпуска универсальных карт плани‑ руется и в Калининграде. «Если смотреть по ста‑ тистике, то с 1 января 2013 года за получением УЭК к нам обратились 3 092 человека, выдано порядка 2 000 карт, еще около 600 карт уже готово. Однако за частью из них граждане не приходят. Причина в том, что многие из заявителей являют‑ ся сотрудниками Сбербанка [основной акционер ОАО «Универсальная электронная карта». – VM], и у них централизованный процесс подачи заявле‑ ний. А когда человека заставляют получать карту, естественно, у него не будет желания ее заби‑ рать», – рассуждает представитель калининград‑ ского ОАО «Универсальная электронная карта». «Пока мы выдаем карты из лимитов прошлого года, в этом году мы планировали изготовить около ты‑ сячи новых карт, но еще не получили денег на это, и обстановка с финансированием сейчас напряжен‑ ная», – замечает сотрудник компании – оператора УЭК из Владимирской области. В большинстве регионов УЭК по‑прежнему не вос‑ требована в сфере медуслуг – и не только из‑за кон‑ куренции с полисом ОМС, но и по причине недо‑ статочной готовности инфраструктуры поликлиник. В этом году началась реализация второго этапа ЕГИСЗ, что подразумевает развитие прикладных сервисов – электронной регистратуры и электрон‑ ной медицинской карты. Кажется, более удачного момента для адаптации УЭК к информационной медицинской системе не найти. Но исполнителям госконтрактов по внедрению ЕГИСЗ – не до того, поскольку сегодня не во всех регионах завершен даже первый этап ее реализации. Например, в том же Нижнем Новгороде сейчас только идет приемка работ у компании «Ростелеком», выполнившей кон‑ тракт на проведение первого этапа создания ЕГИСЗ в регионе стоимостью 504,6 млн рублей. «Попытка построить ЕГИСЗ в Ленинградской области в условиях недостаточного финансирования и ограниченного срока привела к неполному испол‑ нению и, как следствие, расторжению государствен‑ ного контракта», – признается председатель Коми‑ тета по здравоохранению Ленинградской области Арчил Лобжанидзе (подробнее об истории внедрения ЕГИСЗ в регионе читайте в VM #18 от 21 октября 2013 года). По его словам, сейчас комитет постоян‑ но находится под пристальным вниманием ФАС, прокуратуры Ленинградской области, участвует в судебных заседаниях и разрабатывает новый план создания ЕГИСЗ. n Vademecum #17 (42) 2–8 июня, 2014

[ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ]

Содом ветеранов В США разгорается скандал вокруг медобслуживания бывших военных ТЕКСТ: МАКСИМ СИЛЬВА-ВЕГА

Бюджет, выделяемый правительством США на медицинское обслуживание ветеранов, превышает $60 млрд в год. Однако, как выяснилось, эти средства не всегда доходят по назначению: когда в госпитале, так и не дождавшись медпомощи, скончались 40 ветеранов, в американских СМИ разразилась настоящая буря.

В последний понедельник мая Америка отмечает День памяти, посвященный американским военнослужащим, погибшим во всех войнах и вооруженных конфликтах, в которых США когда‑либо принимали участие. По традиции, в этот день президент США произносит патриотическую речь на Арлингтонском военном кладбище. Однако 26 мая в словах президента США Барака Обамы звучал не столько пафос, сколько тревога: «События последних дней напомнили нам о том, что мы должны приложить больше усилий, чтобы выполнить свой долг перед ветеранами и их семьями, окружить их заботой и предоставить возможности, которых они заслуживают». Под «событиями последних дней» президент имел в виду скандал, разразившийся примерно месяц назад, когда была обнародована информация о том, что в Фениксе (штат Аризона) скончались около 40 американских бывших военных, которые не смогли своевременно получить медпомощь в военном медцентре этого города. Несколько сотрудников медцентра заявили, что руководство поручило им скрывать реальное количество ветеранов, нуждающихся в медицинской помощи, так как центр не располагал возможностями оперативно обслужить всех желающих. Врач и несколько «других сотрудников» заявили, что некоторые из бывших военных ждали очереди 21 месяц, а руководство центра поручило им не включать ожидающих медпомощи ветеранов в официальные списки, для того чтобы не портить официальную отчетность. Распространенная информация не указывала на прямую взаимосвязь задержки лечения и смерти пациентов, однако вызвала большой переполох – начали поступать жалобы о том, что аналогичные злоупотребления могли иметь место в других медицинских военных центрах. В США медицинским обеспечением бывших военнослужащих занимается специальное ведомство – Министерство по делам ветеранов. Это четвертое по величине федеральное министерство после Министерства обороны, Министерства здравоохранения и Министерства образования. Бюджет Министерства по делам www.vademec.ru

ветеранов на 2015 год запланирован в размере $165 млрд, общее количество сотрудников – около 280 тысяч человек. В компетенцию министерства входит оформление ипотечных кредитов, страхование жизни, медицинское обслуживание, назначение пенсий и даже организация похорон для ветеранов Вооруженных сил США и членов их семей. В частности, это ведомство курирует более 1 500 медицинских центров, которые предоставляют медицинскую и психологическую помощь 6,5 млн бывших военных. Вскоре после скандала в Фениксе ассоциации бывших военных стали обращаться с аналогичными жалобами на задержки в медобслуживании в клиниках министерства, находящихся в штатах Колорадо, Техас, Миссури, Иллинойс, Северная Каролина и других. По мнению авторов издания National Journal Джордана Карни и Стейси Капер, эти проблемы имеют долгую историю: еще со времен президента Кеннеди медицинская система Министерства по делам ветеранов периодически давала сбои. Например, в 90‑е годы это было связано с тем, что система не была рассчитана на стремительное увеличение количества ветеранов, особенно получивших ранения. «Однако увеличение количества ветеранов не может быть причиной всех проблем, которыми страдают военные медицинские клиники, – считает Джо‑ натан Кон из журнала New Republic. – Система оказания медуслуг ветеранам излишне бюрократизирована».

«Проблемы с оказанием медпомощи ветеранам связаны не столько с работой отдельного департамента, но обусловлены тем, что в целом система общественного здравоохранения представляет собой ахиллесову пяту американского общества» 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ На поправку Рост бюджета Министерства по делам ветеранов на оказание медицинской и психологической помощи, млрд $55,59

$61,91

$59,05

$57,28

млрд

2013

2014

2015

2016 $9 000 на каждого

6,5 млн человек n сделано

n запланировано

Источник: Министерство по делам ветеранов США (www.va.gov)

Сенатор‑республиканец Джефф Миллер высказал мнение, что проблема заключается не в нехватке средств, а в неумелом управлении, которое осуществляет руководство Министерства по делам ветеранов. В связи с этой проблемой вспомнили предложение, уже звучавшее ранее в стенах Сената, в соответствии с которым ветеранам должна быть предложена возможность проходить лечение в частных медицинских клиниках. «Эту меру нужно было предпринять несколько лет назад», – заявил Дерек Бенетт из объединения «Ветераны Ирака и Афганистана». Процесс подачи заявок ветеранами на лечение и записи на прием к врачам крайне усложнен и запутан, сопровождается многочисленными согласованиями. Многие документы ведутся до сих пор на бумаге. В 2012 году проверка деятельности военных клиник показала, что многие сотрудники не знали о появившихся в системе нововведениях, а тренинги персонала проводились некачественно. Тогда ведомство пообещало исправить эти недочеты, но, как заявляют члены комиссии, проводившей проверку, существенного прогресса добиться не удалось. Наконец, эксперты по вопросам ветеранов в Гарвардском институте государственного управления им. Кеннеди предложили провести коренную реформу принципов работы медицинских комиссий, присваивающих бывшим военным инвалидность. В глазах американцев главным ответственным за нарушения оказался руководитель Министерства по делам ветеранов Эрик Шинсеки – боевой генерал, карьера которого началась на вьетнамской войне. 15 мая американские конгрессмены вызвали Шинсеки для объяснений. Руководитель министерства заявил, что информация о злоупотреблениях в медицинских центрах стала для него полной неожиданностью и по48

вергла в шок. Шинсеки заверил сенаторов в том, что проведет тщательное расследование всех обстоятельств дела. Пресса не без ехидства напоминает, что о проблемах военных медицинских центров в Министерстве по делам ветеранов заговорили еще в 2010 году. Тогда был даже подготовлен специальный доклад, в котором перечислялись наиболее распространенные способы уловок, к которым прибегают сотрудники медцентров для того, чтобы фальсифицировать данные. Эрик Шинсеки не мог не знать об этих злоупотреблениях, что позволяет многим сделать вывод о его профнепригодности. «Шинсеки провел почти шесть лет на своей должности без ощутимой пользы для дела», – констатирует Джо Клейн в журнале Time. «Американский легион», самая крупная из ветеранских организаций, выступила с заявлением, в котором призвала Шинсеки уйти в отставку. «Его патриотизм и жертвенность во имя нации находятся вне всякой критики. Однако его деятельность на посту руководителя Департамента по делам ветеранов имеет совсем другой характер. Он показал себя на нем как плохой руководитель», – говорится в заявлении «Американского легиона». «С каждым днем мы все меньше доверяем ему», – заявил Дерек Бенетт, руководитель другого объединения – «Ветераны Ирака и Афганистана». Барак Обама отправить Шинсеки в отставку отказался. Правящей Демократической партии США особенно неприятен тот факт, что именно на основании жалоб на неэффективность системы оказания медпомощи ветеранам вопрос о необходимости ее модернизации был еще несколько лет назад поднят Бараком Обамой, пообещавшим создать «систему XXI века». «По большому счету, проблемы с оказанием медпомощи ветеранам связаны не столько с работой отдельного департамента, но обусловлены тем, что в целом система общественного здравоохранения представляет собой ахиллесову пяту американского общества», – убежден Джонатан Кон. Очереди и многомесячные листы ожидания характерны и для частных медицинских центров. «Их пациенты также страдают от задержек, только об этом меньше пишут в газетах», – считает эксперт. Впрочем, это не оправдывает Барака Обаму и его администрацию, ведь именно масштабная реформа государственного здравоохранения, прозванная журналистами Obamacare, была провозглашена одним из приоритетных направлений политики Демократической партии. Получается, что к концу второго срока администрации так и не удалось наладить работу здравоохранения в целом и медпомощи ветеранам, в частности. n VADEMECUM #17 (42) 2–8 июня, 2014

›

Генеральный директор Мария Золкина

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА 2014 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации.

Уважаемые читатели! По Вашим многочисленным просьбам с 1 июля 2014 года мы открываем редакционную подписку на второе полугодие 2014 года на журнал Vademecum (Иди со мной)!

Стоимость подписки на 2‑е полугодие 2014 г. (июль‑декабрь)

4 840 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›