Vademecum #22 2015

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ МЕСТКОМ ПОДАЮТ ХОЛОДНЫМ Трудовой спор подогревает корпоративные страсти

СКРЕСТИТЬ ПО СУСЕКАМ Как авторитетные оптовики преображают рынок «Семи нозологий»

#22 (89), 29 ИЮНЯ – 5 ИЮЛЯ 2015

VADEMECUM ЛЬВИНАЯ ЮДОЛЬ

WWW.VADEMEC.RU

Что мешает российским хирургам исправлять врожденные пороки сердца

реклама

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Фигура умолчания

выходит еженедельно #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015 n

Уважаемые читатели, мы обязаны объясниться. Главная тема нашего номера – детская кар‑ диохирургия и лечение врожденных пороков сердца (подробнее на стр. 12), одна из наи‑ более динамичных, важных и интересных отраслей отечественной медицины. Как обычно, наши обозреватели и корреспон‑ денты тщательно собрали всю доступную по данному вопросу информацию: статисти‑ ку, мнения экспертов, обзор международной практики. Однако легко заметить, что на этот раз в ма‑ териалах не хватает важного компонента, а именно – интервью с руководителем Науч‑ ного центра сердечно‑сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (НЦССХ), главным кардио‑ хирургом страны Лео Бокерией. Это тем более обидно, ведь с 1 июля по рас‑ поряжению Правительства РФ НЦССХ будет выведен из‑под контроля ФАНО и станет на‑ учно‑практическим центром Минздрава РФ. Таким образом, он получит более высокий статус, чем другие кардиохирургические цен‑ тры, и станет фактически головным учрежде‑ нием отрасли. Прекрасно понимая все это, мы, разумеется, взяли обширное и, смеем добавить, интерес‑ ное, взвешенное и уважительное интервью у Лео Бокерии. Однако по не вполне ясным нам причинам он отказался его согласовать. Переговоры продолжались до глубокой ночи, но успехом, увы, не увенчались. Мы глубоко уважаем Лео Антоновича, а также Закон о СМИ, который гласит, что интервью является результатом совместного твор‑ чества журналиста и его визави и поэтому не может быть опубликовано без согласия интервьюируемого. Уже готовый материал пришлось, к сожале‑ нию, снять с печати. Мы приносим извинения нашим читателям и надеемся, что в будущем сумеем восполнить этот пробел, продолжив полноценное обще‑ ние со всеми корифеями отрасли, в том числе и с Лео Антоновичем Бокерией.

n

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов, Дарья Шубина n Корреспонденты Марина Кругликова, Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1324

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#22 (89), 29 ИЮНЯ – 5 ИЮЛЯ 2015 [особые возможности]

[от редакции]

Фигура умолчания | 1

«Такие дети рождаются, и никуда от этого не деться» Заведующий отделением кардиохирургии НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей – о многопрофиль‑ ной педиатриче‑ ской помощи | 31

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[расклад]

Скрестить по сусекам

[мировая практика]

Как авторитетные оптовики преображают рынок «Семи нозологий» | 6

Звезднополосующие Как в хирургии врожденных пороков сердца утверждалась американская гегемония | 33 ДЕЛО НОМЕРА

[кардиоценность]

Энджин-тоник Что поможет российским хирургам исправлять врожденные пороки сердца на высочайшем мировом уровне | 12 [роуд-шоу]

Пошла в «Мать и дитя» Клиника «К+31» вслед за проектом Марка Курцера потянулась за деньгами сторонних инвесторов | 9 2

[перспектива]

[филантропы]

«Количество операций в мировой кардиохирургии уже никого не волнует»

Атрофия сердечной мысли

Глава кардиохирургического отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова – о смене приоритетов в отрасли | 21

НА ОБЛОЖКЕ:

в иллюстрации Игоря Богданова использована гравюра неизвестного автора «Ричард I Львиное Сердце»

Почему деньги, собранные благотворительными фонда‑ ми на лечение ВПС, утекают из страны | 28

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[конфликт]

Местком подают холодным Трудовой спор подогревает корпоративные страсти | 38

[рынки]

Возгонка за лидером Цены на дженерики в США поднимаются вслед за оригинальными препаратами | 41

[пассионарий]

«Если бы я не состоял в центральном штабе ОНФ, меня легче было бы заткнуть» Глава фонда «Здоровье» – о мастерстве коммуникаций по ту и по эту сторону Народного фронта | 45 [ ИНДЕКС ]* А-Я Азнавурян Анжела | 28 Акчурин Ренат | 4 Алекси-Месхишвили Влади‑ мир | 21 Артемьев Владислав | 12 АСМОК | 4 АФК «Система» | 5 Багненко Сергей | 45 Бакулев Александр | 12 Безбородов Константин | 12 Бермант Екатерина | 28 Берхин Владимир | 28 Биокад | 6 Биотэк | 6 Блелок Альфред | 33 Бокерия Лео | 28 Больница Джона Хопкинса | 33 Бостонская детская больница | 33 Бугаев Владимир | 38 Бураковский Владимир | 21 Верещагин Максим | 28 Вертебест | 38 Виноградов Владимир | 12 Всемирная организация дет‑ ских кардиохирургов | 21 Гаврилов Эдуард | 45 ГБУЗ «Городская поликлини‑ ка №180 ДЗМ» | 4 Генфа | 6 Гераскин Владимир | 9

Гиббон Джон | 33 ГК «Ростех» | 6 ГКБ №31 | 9 Глянцев Сергей | 33 Голенко Ольга | 28 Голикова Татьяна | 45 Голухов Георгий | 9 Гросс Роберт | 33 ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова | 28 Детская мемориальная боль‑ ница в Чикаго | 33 Детские сердца | 28 Евтушенков Владимир | 5 Золотое сердце | 28 Ильин Владимир | 20, 28 Институт клинической карди‑ ологии им. А.Л. Мясникова | 4 Ирвин 2 | 6 К+31 | 9 Калдин Консалтинг | 9 Кальдин Константин | 9 Кастанеда Альдо | 33 Катлер Эллиот | 33 Кирклин Джон | 33 Константинов Борис | 21 КорАлл | 12 Корнилова Светлана | 28 Корнилова Соня | 28 Кривонос Ольга | 45 Кротовский Алексей | 12 Курцер Марк | 9 Лиллехай Уолтон | 33

Линия жизни | 28 Логвиненко Игорь | 38 Лушкин Андрей | 12 Льюис Джон | 33 Лэдд Уильям | 33 Мать и дитя | 9 Медицинский центр Св. Ма‑ рии | 33 Медси | 9 Медскан | 9 Медтроник | 38 Мешалкин Евгений | 12 Михайлова Диана | 6 Морозов Дмитрий | 6 МРЦ «Здоровье для вас» | 9 Мунро Джон | 33 Национальная иммунобиоло‑ гическая компания | 6 Национальная медицинская палата | 45 Некрасова Варвара | 28 Немецкий кардиологический центр | 28 Нероев Владимир | 45 Нигматуллин Тимур | 9 НИИ патологии крово‑ обращения им. академика Е.Н. Мешалкина | 12, 28 НЦССХ им. А.Н. Бакулева | 28 Обама Барак | 33 Общероссийский народный фронт | 45

Общество врачей России | 45 Омельченко Александр | 28 Павлыгина Ольга | 28 Плясунова Елена | 38 Подари жизнь | 28 Попов Владимир | 21 Потапов Евгений | 28 Поттс Уиллис | 33 Предание | 28 Путин Владимир | 45 Рошаль Леонид | 45 Русфонд | 28 Саухин Андрей | 4 Сбербанк | 9 Сельцовский Андрей | 21 Сибирское сердце | 28 Симонян | 28 Смирнов Евгений | 38 Созидание | 28 Софья | 28 Соцпроф | 38 Стадченко Наталья | 4 Страйдер Джон | 33 Тараян Марат | 12, 31 Тауссиг Хелен | 33 Тимошина Елена | 28 Улумбекова Гузель | 4 Фармстандарт | 9 ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» | 31 ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» | 12 Филатовская больница | 31

Финам | 9 Ф-Синтез | 6 Харитонин Виктор | 9 Чазов Евгений | 45 Чурадзе Борис | 9 Шпигель Борис | 6 Эверест-Фарма | 38 A-Z AARP | 41 Abbott Laboratories | 41 Allergan | 41 CNN | 33 Dolcemia Holdings Limited | 9 Felandini Holdings Limited | 9 GSK | 41 Janssen | 6 Johnson&Johnson | 41 Laboratorio Tuteur | 6 MD Medical Group Investments Plc | 9 Medicaid | 41 Medicare | 41 Medtronic | 38 Merck &Co | 41 Merck Serono | 6 Mylan | 41 Pfizer | 41 Roche | 6 Teva | 6, 41 U.S. News | 33

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

3

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

«В чистом виде говорить о перспективах российской кардиохирургии нельзя, потому что кардиохирургия – составная часть вообще российской медицины. Я действитель‑ но считаю, что ввиду 20‑летней потери своей производственной базы, которая и раньше‑то была слабенькой, лучше завозить технологии, покупать патенты или выполнять отверточную сборку, как это сегодня делается с автомобилями. А санкции нужно учитывать настолько, насколько они написаны, и не экстрапо‑ лировать их до панических размеров». руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного центра РЕНАТ АКЧУРИН,

О достижениях и недочетах отечественной кардиохирургии в области лечения врожденных пороков сердца – на стр. 12 ОТВЕЧЕНО

Понимающему недостаточно Федеральный фонд ОМС намерен сделать программу госгарантий более понятной для пациентов и одновременно создать для страховых компаний единые правила проверок медучреждений. По мнению председателя ФФОМС Натальи Стадченко, ново‑ введения исключат самодеятельность субъектов, страховых компаний и медучреждений. VM выяснил у экспертов и заинтере‑ сованных операторов рынка медуслуг, каких именно «толкований» не хватает отрасли.

области:

– Мне кажется, правила обязательного медицин‑ ского страхования вполне понятны и в настоящей редакции, никаких пробелов в толкованиях я не вижу. Какие услуги платные, а какие нет – тоже понятно. Что касается вопросов штрафова‑ ния врачей страховыми компаниями, например, за их нераз‑ борчивый почерк или безграмотность, то это личные проблемы отдельно взятого человека. Зачем устраивать сложности там, где их нет? Когда нельзя разобрать то, что написали эти специ‑ алисты, их просто надо научить русскому языку, а не перекла‑ дывать проблему на плечи законодателя. В любом случае, говорить о том, какие положительные изменения принесет новый раздел, можно будет только тогда, когда появится конкретно разработанный документ. ЕКАТЕРИНА ЧАЦКАЯ, врач акушер‑гинеколог ГБУЗ

«Городская поликлиника №180 ДЗМ»:

– В системе ОМС в первую очередь не хватает информированности самих врачей по схемам оказания и оплаты услуг. У каждого руководителя своя версия. И зачастую бывает так: то, что дово‑ дится руководством до сотрудников, и то, что прописано в документах, это две большие разницы. Из‑за несо‑ ответствия тех положений, которые входят в приказ Минздра‑ ва и систему ОМС, многое непонятно и самим пациентам. Например, при беременности, согласно приказу МЗ, необходи‑ мо произвести посев мочи и обследовать пациентку на хлами‑ дии. Однако по системе ОМС эти анализы не оплачиваются. И получается, с одной стороны, врач не имеет права назначать платное обследование, а с другой – обязан эти процедуры назначить. Пациентами же это воспринимается как принужде‑ ние к платным услугам. К тому же при проверках страховых компаний к поликлиникам предъявляются разные требования. Например, приходит одна компания и говорит, что мы что‑то неправильно оформляем, и выписывает штраф. Потом приходит другая компания и озвучивает уже свои требования.

4

Запомнить, как и что нужно делать для каждой организации, просто физически невозможно. Нужны какие‑то конкретные пункты, по которым будет оцениваться качество оказания медицинской помощи и оформление медицинской документации. председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК): ГУЗЕЛЬ УЛУМБЕКОВА,

– Здесь три разных вопроса. Первый – как отде‑ лить платные медицинские услуги от бесплатных. Пока россиянам по закону и программе госгаран‑ тий бесплатно гарантирована медицинская помощь при всех заболеваниях. Но это на словах, на деле все ограничено сред‑ ствами. А средства, выделенные на бесплатную медпомощь в этом году, на 20% ниже в постоянных ценах, чем в прошлом. Как следствие, и самих бесплатных услуг меньше, и тарифы не покрывают их себестоимость. Новый список гарантирован‑ ной медицинской помощи составить можно и нужно. Надо прописать перечни гарантированных лекарств и медизделий, установить предельные цены на них, определить количе‑ ственные характеристики услуг. К примеру, для восстанови‑ тельного лечения положено бесплатно 10 массажей, а сверх этого – все за деньги пациента. Или операцию удаления простаты бесплатно можно сделать только полостным мето‑ дом, а робототехника – уже за деньги. Второй вопрос – о спра‑ ведливости штрафов, которые сегодня накладывают страхо‑ вые медорганизации (СМО) на больницы и поликлиники. Сегодня СМО забирают себе от 10% до 20% средств, взыскан‑ ных в виде штрафов. В 2013 году эти средства составили около 2 млрд рублей. Получается, что страховщики заинтересованы как можно больше штрафовать. На мой взгляд, СМО – лишнее звено в цепочке доведения денежных средств до медучрежде‑ ний, и их надо устранить. А контролем качества медицинской помощи должна заниматься отдельная независимая структу‑ ра. Вопрос о разборчивости почерка врача также актуален. Эту проблему могла бы решить информатизация, внедрение элек‑ тронной истории болезни.

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

ФОТО: ТАСС, ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, NEWSVO.RU, PROSARATOV.ORG

АНДРЕЙ САУХИН, директор ТФОМС по Саратовской

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

26

«Задача в том, чтобы взять недооцененный актив, используя наши компетенции, улучшить его, дать ему новую цену и потом либо продать его, либо двигаться дальше. Было ошибкой ельцинского периода, что начали приватизировать нефтяные компании, а не медицинскую отрасль. Это очень хорошая точка роста. Если посмотреть на иностранные цепочки в этой отрасли, то их капитализация составляет $20–30 млрд. Это сопоставимо с нефтяными компаниями».

тысяч медработников

не хватает учреждениям Кемеровской области – 13 тысяч врачей и столько же представителей среднего медперсонала. По словам заместителя губернатора региона по вопросам здравоохранения Алексея Сергеева, около половины вакантных позиций открыто в местных поликлиниках.

12

млрд рублей

направит Правительство РФ в нынешнем году на лекарственное обеспечение 12,8 тысячи граждан, страдающих орфанными заболеваниями, и 13,5 млн граждан, имеющих право получать препараты по рецептам бесплатно или со скидкой 50%.

ВЛАДИМИР ЕВТУШЕНКОВ,

основатель АФК «Система»

О том, как частная московская клиника готовит‑ ся к приему инвестиций со стороны, – на стр. 9

ОТМЕРЕНО

ЗДРАВСТВУЙ, СЕСТРА Исследовательский центр портала Superjob провел мониторинг зарплат, которые работодатели в 15 городах предлагают меди‑ цинским сестрам в зависимости от опыта работы соискателя. Сестринское дело, по данным Минобразования и науки РФ, вошло в десятку наиболее востребованных специальностей среди абитуриентов 2014 года. Чем индустрия встречает медсестер, дипломированных в этом году и ранее, – в инфографике.

Зарплатное предложение, тысяч рублей без опыта работы

Москва

с опытом работы от одного года

Санкт-Петербург

с опытом работы от двух лет

Нижний Новгород

с опытом работы от трех лет

Казань

20–30

34–40

16–25

27–33

12–18

20–24

11–17

19–22

30–34

40–50

25–27

33–40

18–20

24–30

17–19

22–28

Пермь Уфа

Екатеринбург

11–17

18 22

14 –20

23–27

17–18

22–28

20 –23

27–34

18–20

24–30

11–16

17–20

12–18

20–24

16–17

20–27

18–20

24–30

Волгоград

Самара

Красноярск

12–18

21–25

18–21

25–31

Новосибирск

12–18

20–25

11–17

18–22

11–16

18–21

12–17

20–24

13–20

22–26

18–20

25–30

17–18

22–27

16–18

21–27

17–20

24–30

20–22

26–33

www.vademec.ru

Источник: Superjob

Воронеж

20–24

Челябинск

Омск

Ростов-на-Дону

12–18

5

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН РИСУНОК М. ВАСНЕЦОВА К СКАЗКЕ «КОЛОБОК», ДЕТГИЗ НКП РСФСР, МОСКВА, 1944 ГОД

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

6

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[РАСКЛАД]

Скрестить по сусекам Как авторитетные оптовики преображают рынок «Семи нозологий» ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

В прошлом номере VM предсказывал большой передел рынка главной лекарственной госпрограммы «Семь но‑ зологий». Прогноз начал воплощаться в жизнь уже к концу прошлой недели. К завершению летней закупочной сессии рейтинг оптовиков – партнеров федерального Минздрава переформатировался кардинально. Новый лидер рынка – «Биотэк» Бориса Шпигеля, в возвращение которого в большую игру уже, признаться, мало кто верил. Итоги торгов показывают, что Шпигель не только не растерял азарта, но еще способен обзаводиться союзниками. Партнерство с «Ф‑Синтезом» имеет далеко идущие перспективы, говорят участники рынка госзакупок. С начала года по конец июня Минздрав разыграл дорого‑ стоящие лоты на общую сумму 28,9 млрд рублей. Но представ‑ ление о том, кто из оптовиков к декабрю сможет претендовать на первенство, окончательно сфор‑ мировалось только на прошлой неделе, когда завершилась летняя серия торгов «Семи нозологий». Пока первое место принадлежит «Биотэку», вышедшему на выручку 8,88 млрд рублей. Главным обра‑ зом компания заработала на двух МНН – бортезомибе и ритуксимабе. По первому контракту в регионы ушел дженерик Борамилан‑ФС производства ЗАО «Ф‑Синтез», а оригинальный Велкейд от Janssen в итоге вообще закуплен не был. Судьба второго МНН на момент подписания номера была неясна. Рынок ритуксимаба «Биотэк» поде‑ лил с другим авторитетным опто‑ виком – ООО «Ирвин 2». Источни‑ ки, близкие к обеим компаниям, рассказали VM после розыгрыша, что компания Бориса Шпигеля поставит аналог Ацеллбия про‑ изводства ЗАО «Биокад», а «Ир‑ вин 2» – оригинальный препарат Мабтера от Roche. Факт того, что «Биотэк» отгрузит по контракту именно Ацеллбию, VM подтвердил председатель совета директоров «Биокада» Дмитрий Морозов. Но если партнерство с «Биока‑ дом» носит тактический характер, www.vademec.ru

то с «Ф‑Синтезом» у компании Шпигеля альянс стратегиче‑ ский: по всей видимости, именно «Биотэк» поведет на осенний тен‑ дер «Семи нозологий» первый ана‑ лог глатирамера ацетата (ориги‑ нал – Копаксон от Teva; в 2014 году на его закупку было потрачено 6,3 млрд рублей). О дженерике Копаксона авторства «Ф‑Синтеза» известно крайне мало. VM не уда‑ лось найти подробных сведений о клинических испытаниях препа‑ рата, который в течение ближай‑ ших двух месяцев может получить регистрационное удостоверение. Впрочем, в том, что дженерик на рынок попадет, большинство наблюдателей не сомневаются и с нетерпением ждут, чем ответит сопернику Teva, российская «доч‑ ка» которой последние два года самостоятельно играет на круп‑ нейших аукционах. В мирный исход мало кто верит, однако практика «Семи нозоло‑ гий» показывает, что на госзакуп‑ ках возможен и он. Чтобы убе‑ диться в этом, достаточно взгля‑ нуть на структуру госконтракта по МНН интерферон бета‑1а, который обслуживает ОАО «На‑ циональная иммунобиологиче‑ ская компания» (НИК), дочерняя структура ГК «Ростех». Не менее пяти последних лет отрасль на‑ блюдала за противостоянием импортеров и дистрибьюторов

оригинального препарата интер‑ ферона бета 1‑а Ребифа от швей‑ царской Merck Serono с поставщи‑ ками дженерика Генфаксон произ‑ водства аргентинской Laboratorio Tuteur, аффилированной с россий‑ ской фармкомпанией «Генфа». Сложная и многоплановая исто‑ рия противостояния оригинатора с аналоговиком разыгрывалась в лучших традициях латиноаме‑ риканского сериала. Чего стоил один только растянувшийся на год драматический судебный процесс над высокопоставленной чиновни‑ цей Минздравсоцразвития Дианой Михайловой, якобы вставшей на пути Генфаксона к пациенту. Осенью прошлого года Михайлову неожиданно оправдали. Реальный срок, конечно, многим представ‑ лялся неоправданной жестоко‑ стью, но полная реабилитация все равно казалась чудом. К тому моменту доля Генфаксона в по‑ ставках была почти вдвое выше доли Ребифа. И с учетом того, что обладающая правами на Генфак‑ сон компания «Генфа» в целях раз‑ вития импортозамещения создала с НИК совместное предприятие, шансов остаться в госзакупках у препарата Merck Serono не было. Но вот снова чудо – Ребиф не про‑ сто не исчез с рынка, но теперь закупается в гораздо большем объ‑ еме, чем Генфаксон (подробнее – в таблице «Денежные вершки»). n 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ДЕНЕЖНЫЕ ВЕРШКИ Объемы закупок препаратов (по МНН), входящих в программу «Семь нозологий», с 1 января по 26 июня 2015 года

МНН

ПОБЕДИТЕЛЬ

ритуксимаб фактор свертывания крови VIII интерферон бета-1а бортезомиб интерферон бета-1b эптаког альфа фактор свертывания крови VIII + фактор Виллебранда дорназа альфа микофеноловая кислота иматиниб мороктоког альфа антиингибиторный ко‑ агулянтный комплекс такролимус имиглюцераза флударабин велаглюцераза альфа соматропин микофенолата мофетил

ООО «Биотэк» ООО «Ирвин 2» ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт» ОАО «Национальная иммуно‑ биологическая компания» ООО «Биотэк» ЗАО НПК «Катрен» ООО «Медипал-Онко» ООО «Ирвин 2»

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

СОВОКУПНАЯ СТОИ‑ МОСТЬ ЗАКЛЮЧЕН‑ НЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

СОВО‑ КУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

н/д н/д

5 955 649 179,70 1 638 797 996,00

5 955 649 179,70 1 638 797 996,00

0,00 0,00

н/д

4 694 845 954,32

4 694 845 954,32

0,00

Генфаксон Ребиф Борамилан ФС Инфибета н/д н/д

880 646 289,28 2 061 870 161,72 2 925 898 452,40 1 766 570 720,97 131 555 266,54 1 451 613 881,36

876 154 993,20 2 051 308 297,80 2 896 639 467,88 1 766 570 720,97 131 555 266,54 1 451 613 881,36

0,51 0,51 1,00 0,00 0,00 0,00

Вилате

1 192 315 212,00

1 192 315 212,00

0,00

ОАО «Фармстандарт

Пульмозим

1 135 885 788,16

1 135 885 788,16

0,00

ЗАО «Р-Фарм»

Майфортик

819 578 581,94

819 578 581,94

0,00

Филахромин ФС Октофактор

800 466 332,40 765 324 085,00

36 020 985,04 764 816 840,00

95,50 0,07

Фейба

740 932 460,00

740 932 460,00

0,00

Адваграф н/д Церезим н/д

344 615 045,18 385 547 726,68 565 519 506,64 203 672 952,80

344 615 045,18 385 547 726,68 565 519 506,64 203 672 952,80

0,00 0,00 0,00 0,00

ВПРИВ

167 094 504,72

167 094 504,72

0,00

Растан н/д Микофенолата Мофетил-ТЛ н/д

142 572 925,17 31 648 088,00

142 572 925,17 31 648 088,00

0,00 0,00

60 579 025,20

60 200 406,29

0,63

62 438 164,97

62 438 164,97

0,00

2 609 100,00

2 609 100,00

0,00

28 928 247 401,15

28 118 604 045,36

2,80

ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт»

ООО «Биотэк» ОАО «Фармстандарт» ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт» ЗАО «Р-Фарм» ЗАО «Роста» ОАО «Фармстандарт» ЗАО «Р-Фарм» ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт» ОАО «Фармстандарт» ЗАО «Роста» ЗАО «Р-Фарм»

циклоспорин фактор свертывания крови IX ОБЩИЙ ИТОГ

ТН В КОНТРАКТЕ НА ПОСТАВКУ

ЗАО «Корал-Мед» ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт»

н/д

Источник: VM

ЗАКАДЫЧНЫЕ КОРЕШКИ Рейтинг поставщиков программы «Семь нозологий» (лоты, разыгранные с 1 января по 26 июня 2015 года) ПОСТАВЩИК ООО «Биотэк» ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт» ООО «Ирвин 2» ОАО «Национальная иммунобиологическая компания» ОАО «Фармстандарт» ОАО «Научно-производственная компания «Катрен» ЗАО «Р-Фарм» ЗАО «Роста» ООО «Медипал-Онко» ЗАО «Корал-Мед» ИТОГО

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ 9 682 013 964,50 6 797 797 231,04 3 090 411 877,36 2 942 516 451,00 2 609 302 304,97 1 766 570 720,97 1 428 445 605,12 417 195 814,68 131 555 266,54 62 438 164,97 28 928 247 401,15

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

8 888 309 632,62 6 797 797 231,04 3 090 411 877,36 2 927 803 868,75 2 608 795 059,97 1 766 570 720,97 1 428 066 986,21 417 195 814,68 131 555 266,54 62 438 164,97 28 118 944 623,11

8,20 0,00 0,00 0,50 0,02 0,00 0,03 0,00 0,00 0,00 2,80

Источник: VM

8

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[РОУД-ШОУ]

Пошла в «Мать и дитя» Клиника «К+31» вслед за проектом Марка Курцера потянулась за деньгами сторонних инвесторов ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

Основной владелец ОАО «Фармстандарт» Виктор Харитонин ищет инвестиции под свой медицинский проект – клинику «К+31». Компания получила статус публичного акционерного общества и провела допэмиссию, а 22 июня опубликовала годовой отчет, в котором задекларировала целевые ориентиры и планы на текущий год. Стать второй – после «Мать и дитя» Марка Курцера – отечественной медицинской компанией, вышедшей на IPO, «К+31» пока не грозит, но привлечь инвестиции в уставший от долговых нагрузок проект акционеры сумеют.

Замысел о создании клиники «К+31» (ЗАО МРЦ «Здоровье для вас») окончательно оформился в инвестпроект в 2008 году по ини‑ циативе Харитонина. Базовые подготовительные мероприятия к тому моменту уже осуществил главврач ГКБ №31 Георгий Го‑ лухов (впоследствии продолжив‑ ший свою карьеру в столичном Департаменте здравоохранения, а затем – в совете директоров «Фармстандарта»). Горбольница и дружественная фармгиганту ком‑ пания «СтройМедСервис» заклю‑ чили инвестконтракт, по которому новый медицинский центр должен был разместиться на территории больницы в недостроенном реа‑ билитационном корпусе. Общий объем вложений в реконструкцию здания тогда оценивался примерно в 1,4 млрд рублей. Начав в 2011 году собственно операционную деятельность, медицинский центр продолжил работать в связке с государствен‑ ной 31‑й больницей, став, по сути, ее коммерческим представитель‑ ством. Позицию главврача «К+31» занял бывший главный реанимато‑ лог ГКБ Борис Чурадзе. Как тогда, так и сейчас ряд медицинских специалистов, служащих городу, ведут прием и в частной клинике. «Государственно‑частное» парт‑ нерство предусматривает доступ медорганизаций к мощностям друг друга. «К+31» изначально пози‑ ционировалась как опера‑ тор бизнес‑сегмента, видев‑ ший в числе своих основных

www.vademec.ru

конкурентов ведомственные клиники Минэкономразвития и Управления делами Президен‑ та РФ, а также крупнейшего игрока рынка медуслуг – ЗАО «Медси». Но одно дело – обозначить целе‑ вые показатели, а другое – выве‑ сти стартап на самоокупаемость. По итогам 2013 года, «К+31» обслу‑ жила 4,5 тысячи пациентов в по‑ ликлинике и стационаре, выру‑ чив 784,6 млн рублей. Издержки при этом росли: если в 2011 году, по данным СПАРК‑Интерфакс, чистый убыток компании состав‑ лял 127,7 млн рублей, то в 2013‑м – уже превышал 521 млн. В 2014 году компания смогла довести выручку до 1,057 млрд рублей, убытки же почти не сократились, но и не вы‑ росли, составив 509 млн рублей. Первоначальный план развития тоже удалось реализовать фраг‑ ментарно. За прошедшие с момен‑ та запуска проекта четыре года медпредприятию удалось органи‑ зовать собственную клинико‑диа‑ гностическую лабораторию и от‑ крыть поликлинику «К+31 Сити» в деловом центре на Пресненской набережной. А вот на масштабное строительство многопрофильного медцентра на арендованном у той же ГКБ №31 участке площадью 3 га

у МРЦ «Здоровье для вас» ресурсов не хватило. На стационар с онколо‑ гическим, педиатрическим и ро‑ дильным отделениями, по оценкам экспертов, требуется не менее $100 млн, которые компания, похо‑ же, и намерена привлечь. В «К+31» отказались рассказать о нынешнем состоянии проекта и своих даль‑ нейших планах. «Естественно, им нужны инвесто‑ ры, потому что Виктор Харито‑ нин наверняка не очень доволен темпами реализации проекта, но свои средства вкладывать в его дальнейшее развитие, скорее всего, не намерен, – рассуждает источник VM, знакомый с текущей ситуаци‑ ей на рынке медицинского деве‑ лопмента. – Кроме того, у «К+31» наблюдаются проблемы с позици‑ онированием – нет ни бэкграунда, ни уникальных услуг, ни сильного медицинского лидера». В прошлом году «К+31» увеличила свои долгосрочные долговые обя‑ зательства на 27% – как сказано в отчете компании, для «финан‑ сирования дальнейшего развития проекта сети клиник». В частно‑ сти, компания выступила поручи‑ телем по кредиту «СтройМедСер‑ виса» на сумму 2,1 млрд рублей, который был получен в Сбербанке

В числе важнейших задач текущего года – увеличение выручки «К+31» на 45% по сравнению с прошлым годом, до 1,57 млрд рублей 9

для возмещения затрат пятилет‑ ней давности на строительство центра, в том числе долга пе‑ ред кипрской Dolcemia Holdings Limited. Тот же офшор в 2014 году выдал клинике еще один заем в 1,55 млрд рублей. Параллельно компания нача‑ ла подготовку к привлечению капитала со стороны. Сначала с помощью допэмиссии нара‑ стила число акций. Компания Felandini Holdings Limited, кото‑ рой, по данным СПАРК‑Интер‑ факс, изначально принадлежал 50%‑ный пакет, приобрела 8 831 дополнительную акцию на общую сумму 264,9 млн рублей. При этом доли акционеров не изменились. По мнению аналитика ФГ БКС Марата Ибрагимова, выкупив допэмиссию, основной акционер дал сигнал сторонним инвесторам, банкам, а также контрагентам, что он уверен в будущем компании. «Если у компании большая задол‑ женность, то увеличение акционер‑ ного капитала за счет допэмиссии позволяет улучшить показатель

10

соотношения заемного и собствен‑ ного капитала, что важно для кредитующих ее банков», – доба‑ вил он. А в апреле 2015 года компания сменила свой юридический статус и название – с ЗАО МРЦ «Здоро‑ вье для вас» на публичное акци‑ онерное общество (ПАО) «К+31». Увеличился и уставный капитал компании – со 100 тысяч рублей до 1,13 млн. Фактически руководство «К+31» предприняло все шаги для создания привлекательного инвестобъекта. Опубликованный 22 июня годовой отчет компа‑ нии, по сути, выступает доку‑ ментальной версией роуд‑шоу. В числе важнейших задач те‑ кущего года, говорится в отче‑ те, – увеличение выручки на 45% по сравнению с прошлым годом, до 1,57 млрд рублей. На достиже‑ ние этого показателя направлены «стратегическая работа с руково‑ дителями направлений и подразде‑ лений клиники», планы по внедре‑ нию инновационных проектов и их

«ускоренной коммерциализации». Тем же целям роста эффективно‑ сти служит система мотивации для всех специалистов клиники. «В клинике действительно делает‑ ся упор на инновации. Что каса‑ ется системы мотивации сотруд‑ ников, то этот вопрос в каждом случае решался индивидуально», – признался VM один из сотрудни‑ ков «К+31». Проявление такого рода актив‑ ности, вполне вероятно, даст результат – «К+31» удастся найти инвестора. «Компании следует искать иностранного партнера, который имеет опыт управления медицинскими проектами, а также способен предоставить достаточно большой объем финансирования, в котором так нуждается клини‑ ка, – полагает генеральный дирек‑ тор проекта «Медскан» Владимир Гераскин. – Но все же ей нужно что‑то еще, кроме денег». Руководитель компании «Кальдин консалтинг» Константин Кальдин, напротив, считает, что проектом Харитонина скорее может заинтере‑ соваться непрофильный инвестор: «К+31» – интересный и перспектив‑ ный актив, который на нашем рын‑ ке в дефиците. Тем более в кризис‑ ные времена, так как пользующиеся устойчивым спросом медуслуги являются наиболее безопасной для инвестиций отраслью». И все же выхода на IPO компании не прочат. «Первичное размещение на бирже, учитывая сравнительно небольшой размер бизнеса, пока выглядит маловероятным, – гово‑ рит аналитик ИХ «Финам» Тимур Нигматуллин. – IPO подразуме‑ вает разного рода существенные дополнительные расходы – на ау‑ дит, отчетность, роуд‑шоу и тому подобное. Я думаю, что размер выручки должен достигать хотя бы нескольких миллиардов рублей, чтобы подобные издержки несиль‑ но влияли на бизнес». Первой в России медицинской компанией, вышедшей в 2012 году на фондовый рынок, стала MD Medical Group Investments Plc, владеющая сетью клиник «Мать и дитя». В ходе первичного разме‑ щения акций компания привлек‑ ла $292 млн, которые направила на расширение сети клиник. n VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

ФОТО: ДАРЬЯ ШУБИНА

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

ТОВАРНЫЙ ЗНАК

СКОРО В АПТЕКАХ

СКОРО В АПТЕКАХ

Под надежным прикрытием

Чистота – залог здоровья!

Вы знаете, что такое жидкий пластырь? Он давно известен в хирургической практике.

АНТИСЕПТИЧЕСКИЙ ГЕЛЬ CrystalZone ПРЕДНАЗНА‑ ЧЕН ДЛЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ (рук, ног и других частей тела), когда нет возможности осуществить гигиену иным способом (в транспорте, спортзале, магазине и других обще‑ ственных местах).

ЭТО ПЛЕНКА, КОТОРАЯ ЗАКРЫВАЕТ РАНУ И ОБЛАДА‑ ЕТ АНТИСЕПТИЧЕСКИМИ И РАНОЗАЖИВЛЯЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ. Похожее средство появилось в линейке новых антисептических средств CrystalZone: клей для наружного применения. Клей обладает ранозаживляющим и антисептическим дей‑ ствием. Может использоваться в профессиональных и бы‑ товых целях для обработки микротравм – ссадин, царапин, порезов, мозолей, для фиксации повязок, а также для закрепления декоративных изделий на кожном покрове.

CrystalZone используется как изолирующее средство, способствующее заживлению мелких кожных ран вслед‑ ствие образования на их поверхности изолирующей пленки. Пленка эластична и устойчива к механическим и химическим воздействиям. СТО 45682126-004-2015

В бассейне, душевых CrystalZone применяют с целью профилактики грибковых инфекций.

CrystalZone успешно борется со все‑ ми видами болезнетворных микро‑ организмов, поэтому имеет широкую сферу применения: подходит как для повседневного бытового ис‑ пользования, так и для применения в фармацевтической промышленно‑ сти, в медицинских целях. Гель CrystalZone – отличная альтер‑ натива влажным салфеткам. Прост в использовании, пригодится в пу‑ тешествии, на пикнике или в любых других поездках. СТО-45682126-003-2015

НЕ ПРОПУСТИ Эффективные средства для косметического использования

Больше упаковка, удобнее терапия ПИАСКЛЕДИН 300, ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ, РЕГУ‑ ЛИРУЮЩИЙ ОБМЕН В ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ СУСТАВОВ, ТЕПЕРЬ СТАЛ ДОСТУПЕН ПАЦИЕНТАМ В НОВОЙ УПАКОВКЕ (30 КАПСУЛ). Ее хватает на целый месяц терапии, поскольку принимать препарат надо по 1 капсуле в день. В составе препарата – натуральные вещества (неомыляе‑ мые соединения), содержащиеся в маслах авокадо и сое‑ вых бобов. ПИАСКЛЕДИН 300 УМЕНЬШАЕТ БОЛЬ, УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ, СПОСОБСТВУЕТ ЗАМЕДЛЕНИЮ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО ПРОЦЕССА.

Пиаскледин 300 име‑ ет высокий уровень безопасности, благодаря этому хорошо переносится. Отсутствие взаимодей‑ ствия с другими лекар‑ ственными препаратами позволяет использовать Пиаскледин 300 в ком‑ плексной терапии.

DryDry – это эффективное средство длительного действия от обильного потоотделения и гипергидроза. Безопасность, нетоксичность и эффективность подтверждены клиническими исследованиями, которые проводились в России в 2011 году.

Не имеет ограничений по длительности и частоте использования.

Рег. удостоверение П №015127/01-2003

Cделано в Швеции

www.dry-dry.ru

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

12

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[КАРДИОЦЕННОСТЬ]

Энджин-тоник Что поможет российским хирургам исправлять врожденные пороки сердца на высочайшем мировом уровне ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, ДАРЬЯ ШУБИНА, МАРИНА КРУГЛИКОВА, ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ

Хирурги, специализирующиеся на врожденных пороках сердца (ВПС), по идее, должны стать главными героями 2015 года, посвященного, по инициативе президента страны, борьбе с сердечно‑сосудистыми заболеваниями. Именно с радикального лечения ВПС в середине прошлого века начала развиваться вся отечественная кардио‑ хирургия. Специализированные хирургические вмешательства совокупным стоимостным объемом 3 млрд рублей в год служат ориентиром для всей сердечной отрасли – здесь Россия приближается к мировым нормативам, а где‑то даже опережает современные стандарты. Фрагментарное лидерство России в сегменте ВПС обеспечивают два крупнейших в мире профильных центра – НЦССХ им. А.Н. Бакулева и ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина. Но уверенно выступить на одном уровне с европейской и американской детской кардиохирургией отечественным грандам и их последователям пока мешают общеотраслевые неурядицы – скудное государственное финансирова‑ ние, недостаток или износ современного оборудования, бессистемность маршрутизации пациентов к хирургам.

ОТ ЦЕНТРА К ПЕРИФЕРИИ О том, что операции при врожденных поро‑ ках сердца выдвинулись на передовые позиции в отечественной кардиохирургии, лучше всего говорит статистика. Если в других сегментах отрасли мы значительно отстаем от современных стандартов Европы и США, то в области хирурги‑ ческого лечения ВПС как минимум идем вровень. По оценкам главного кардиохирурга России Лео Бокерии, ежегодно мы должны, например, делать около 500 тысяч операций коронарного стенти‑ рования, а проводим чуть больше 100 тысяч. Обя‑ заны выполнять 143 тысячи операций в год на открытом сердце, а проводим немногим более 50 тысяч таких вмешательств. Что касается ВПС, то показатель примерно в 14,5 тысячи операций с учетом 25–30 тысяч ежегодно рождающихся с таким диагнозом детей и населения страны, по мнению самих хирур‑ гов, более‑менее приближен к оптимальному. По уровню смертности во время операций по по‑ воду ВПС отечественные клиники показывают примерно те же результаты, что и страны с про‑ грессивной медициной. Если в 2011–2013 годах в США от операций на открытом сердце умирали 3,3% детей, то в России приемлемым показателем смертности считается 3–5%. Особенностью российской медицины остают‑ ся крупные специализированные учреждения, которых нет в других странах. Помимо извест‑ ных во всем мире НЦССХ им. А.Н. Бакулева и ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина, операционные мощности которых по ВПС www.vademec.ru

превышают 3 тысячи и тысячу вмешательств в год соответственно, в стране работают еще как ми‑ нимум четыре клиники, где количество операций по поводу ВПС превышает 500 случаев. В США, например, ежегодно проводится почти вдвое больше операций, чем в России, но медицин‑ ские клиники выполняют, как правило, не более 250 вмешательств. Наиболее мощная профиль‑ ная клиника Германии «Немецкий кардиоцентр в Берлине» делает ежегодно не более 700 опе‑ раций, а их ближайший конкурент «Асклепиос Санкт-Августин» – не более 400, даже с учетом стабильного потока медицинских «туристов» в эту страну. Однако, несмотря на довольно развитую инфра‑ структуру, операции по поводу ВПС для многих российских пациентов остаются малодоступным видом помощи. И в то же время часть россиян предпочитают лечиться за рубежом, тогда как большинство профильных клиник работает в режиме недозагрузки. За почти 70 лет развития в России хирургия ВПС выросла в разветвленную индустрию с очевидными лидерами, но не смогла создать на территории всей страны одинаково качественный уровень оказываемой помощи.

ВРОЖДЕННЫЕ В СССР Операции по устранению врожденных пороков сердца в нашей стране, как и во всем мире, стали первыми серьезными кардиологическими вмеша‑ тельствами. Расцвет этого направления пришелся на конец 40‑х – 50‑е годы прошлого века. После войны хирургам приходилось много работать 13

ДЕЛО НОМЕРА с ранениями грудной клетки, и торакальная хирургия заметно преуспела, что создало пред‑ посылки для развития вмешательств по поводу пороков сердца, которые до этого долгое время считались неоперабельными. Первопроходцем практики стал руководитель факультетской хирур‑ гической клиники Второго медицинского ин‑ ститута в Москве Александр Бакулев. В 1948 году он первым в стране сделал операцию перевязки открытого артериального протока 15‑летней пациентке, которую к нему направил главный терапевт Кремля Владимир Виноградов. Правда, поставить на поток эти вмешательства тогда не уда‑ лось – следующий пациент Бакулева с таким же пороком в результате операции скончался. Следу‑ ющим новатором стал директор Института хирур‑ гии им. А.В. Вишневского Александр Вишневский, сделавший в конце 50‑х первые в стране операции по поводу ВПС в условиях искусственного кровоо‑ бращения, в том числе больным с тетрадой Фалло. Как главному хирургу Красной армии, Вишневско‑ му удалось достать дефицитный аппарат искусствен‑ ного кровообращения отечественного производ‑ ства, однако технологии того времени были столь несовершенны, что даже именитый хирург‑виртуоз не избежал высокой летальности операций. Впро‑ чем, смертность при вмешательствах по поводу ВПС в то время и в большинстве зарубежных стран была зашкаливающей – до 30–40%. Прорыв в отечественной детской кардиохирургии произошел после значимого события, случив‑ шегося в конце 50‑х. Александр Бакулев, зани‑ мавший тогда должность директора Института грудной хирургии АМН СССР, пригласил в Мо‑ скву группу английских кардиохирургов, которые привезли с собой свой аппарат ИК и начали обу‑ чать российских коллег операциям на открытом сердце и обращению с этим устройством. А вскоре в будущий Бакулевский центр из Института хи‑ рургии им. А.Н. Вишневского перешел сотрудник, уже тогда специализировавшийся на врожденных пороках сердца, Владимир Бураковский. Он впо‑ следствии и возглавил главный кардиохирургиче‑ ский центр страны. Историческое стечение обстоятельств планомерно вывело Институт грудной хирургии АМН СССР, а позже Институт сердечно‑сосудистой хирургии в лидеры индустрии. Вскоре операции по поводу ВПС в этом медучреждении удалось поставить на поток. А сам центр постепенно сделал их своей специализацией, особенно сконцентрировавшись на операциях новорожденным и детям до трех лет (подробнее – в таймлайне «От Градской до Рублев‑ ки»). Центр заметно укрепил свои операционные мощности после переезда в 1996 году в новый большой корпус на Рублевском шоссе. По словам директора НЦССХ Лео Бокерии, расширение и модернизация помогли центру значительно нарастить операционные обороты: если в 1998 году здесь проводилось около 1 тысячи операций, то спустя четыре года – вдвое больше.

14

До середины 2000‑х в разных регионах открыва‑ лись разнокалиберные клиники сердечно‑сосуди‑ стой хирургии с профилем по ВПС, но по объему этих операций к Бакулевскому центру в России приближалось только одно учреждение – ННИ‑ ИПК, основанный выходцем из Института сер‑ дечно‑сосудистой хирургии академиком Евгением Мешалкиным. Еще один значительный сдвиг в сегменте ВПС произошел в середине 2000‑х, когда в стране открылись 12 федеральных центров сердечно‑сосудистой хирургии: в большинстве этих медучреждений начали проводить операции по поводу ВПС, и они год от года существен‑ но наращивали объемы специализированных вмешательств. Сейчас в каждом из таких центров проводится от 300 до более чем 700 операций по устранению ВПС. Крупнейшие из этих уч‑ реждений занимаются лечением самого широ‑ кого спектра кардиологических патологий. «Мы занимаемся почти всеми врожденными пороками, существующими сейчас в мире. Тяжело с унифо‑ кализациями легочного кровотока, а все осталь‑ ные сложные ВПС мы оперируем», – утверждает анестезиолог‑реаниматолог детского отделения Федерального центра сердечно‑сосудистой хирур‑ гии в Челябинске Константин Безбородов. Развитие федеральных центров сопровождали и локальные проекты, реализовавшиеся в этом направлении. Например, в 2008 году по иници‑ ативе Департамента здравоохранения Москвы в столице открылось отделение кардиохирургии и интенсивной терапии на базе детской Фи‑ латовской больницы (подробнее – в интервью с руководителем кардиохирургического отде‑ ления ДГКБ Владимиром Ильиным на стр. 21). В прошлом году на базе Научного центра здоровья детей тоже открылось профильное отделение (подробнее – в интервью с его руководителем Маратом Тараяном на стр. 31). И тем не менее операции по поводу ВПС так и остались в кардиохирургии узкой нишей. Из‑за дороговизны оборудования, реанимации и сложности технологий в этот сегмент готовы заходить далеко не все профильные медцен‑ тры. «Мы не делаем операции при врожденных пороках сердца у детей – для них должно быть отдельное отделение», – объясняет завотделени‑ ем кардиохирургии в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Андрей Лушкин. Избегают специализированных вмешательств и в столичной ГКБ №15. «В год мы проводим только одну‑две операции, так как практически все пороки опери‑ руются в детском возрасте. А у нас детской хирур‑ гии нет», – говорит кардиохирург горбольницы Алексей Кротовский. Частные кардиохирургические клиники тему ВПС тоже предпочитают обходить стороной. «В этой сфере очень высока летальность, поэтому частной клинике проще не браться за столь рискованное направление. Кроме того, здесь много особен‑ ностей в организации медпомощи, в том числе VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[КАРДИОЦЕННОСТЬ]

связанных с лицензированием», – объясняет заведующий рентгенохирургическим отделени‑ ем Центра хирургии сердца «КорАлл» Владислав Артемьев. Но в целом ни жесткая специализация операторов сегмента, ни усиление их операционных мощно‑ стей пока не способны поднять практику лечения ВПС на достаточно высокий уровень в нацио‑ нальном масштабе. Главный кардиохирург России и глава головного учреждения отрасли Лео Бокерия называл сразу не‑ сколько ключевых проблем, тормозящих индустрию. Среди них – дефицит опыта коррекции ВПС, отсут‑ ствие отдельной специальности детского кардиохи‑ рурга. Кроме того, в отрасли недостаточно эффек‑ тивно налажен процесс маршрутизации пациентов от терапевтов к кардиологам, а от них, в свою оче‑ редь, к кардиохирургам. Поэтому, замечает Бокерия,

многие пациенты попадают на стол детского кар‑ диохирурга уже в неоперабельном состоянии. Есть все основания полагать, что нынешнюю ситуацию изменит новый статус, который Бакулевский центр получает с 1 июля этого года. Главный профильный научно‑клинический центр страны уходит из веде‑ ния ФАНО под контроль Минздрава РФ. С одной стороны, это позволит центру свободнее распоря‑ жаться финансовыми инструментами и ресурсами, с другой – осуществлять действенный контроль над отраслью. В планах академика Бокерии – выстроить коммуникации детских кардиохирургов со смеж‑ ными специалистами, в том числе акушерами‑ги‑ некологами и неонатологами, утвердить в России отдельную специальность детского кардиохирурга, внедрить лицензирование клиник, которые специа‑ лизируются на лечении ВПС, и ряд других не менее важных инициатив. n

ПРЯМОЙ ДОСТУП География хирургии ВПС ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ

КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ВПС 2011 год

2012 год

2013 год

КОЛИЧЕСТВО ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ВПС 2012 год

2013 год

Центральный

4 454

4 400

4 318

18 576

18 910

Северо-Западный

1 000

1 205

1 445

8 463

9 029

Южный

1 490

1 559

1 623

7 130

6 578

21

4 040

4 404

Северо-Кавказ‑ ский

20

27

Приволжский

2 816

2 692

2 446

27 476

26 423

Уральский

1 318

1 459

1 456

7 691

7 788

Сибирский

2 981

2 949

2 852

15 342

15 316

416

4 787

4 906

14 577

93 505

93 354

Дальневосточный Всего

637 14 716

463 14 754

Источник: Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова «Сердечно-сосудистая хирургия – 2013»

www.vademec.ru

15

ДЕЛО НОМЕРА ОТ ГРАДСКОЙ ДО РУБЛЕВКИ Как отечественная кардиохирургия боролась с врожденными пороками сердца 1869 год Русский ученый Карл Раухфус впервые изучил и описал в своей диссертации некоторые пороки сердца, в том числе гипоплазию левых отделов сердца.

1920-е годы Хирург Иван Дмитриев смоделировал и исправил дефекты перегородки сердца у собак. Параллельно моделировать пороки начали хирург Николай Теребинский и Сергей Брюхоненко.

8 апреля 1961 года Институт грудной хирургии АМН СССР был переименован в Ин‑ ститут сердечно-сосудистой хирургии.

1964 год Владимир Бураковский первый в стране сделал операцию по поводу ВПС шестимесячному ребенку.

1965 год 1926 год Сергей Брюхоненко изобрел первый российский аппарат искус‑ ственного кровообращения.

В Институте сердечно-сосудистой хирургии появилось отделение детей раннего возраста (до трех лет).

1966 год 1928 год Сергей Брюхоненко в одной из своих статей отметил, что решение проблемы искусственного кровообращения ставит на очередь решение проблемы хирургии сердца.

24 сентября 1948 года Руководитель факультетской хирургической клиники Второго медицинского института в Москве Александр Бакулев сделал первую в стране операцию по поводу ВПС – перевязал открытый артериальный проток 15-летней пациентке.

1952 год Сотрудник хирургической клиники Бакулева Евгений Мешалкин начал делать первые операции межсосудистых анастомозов.

1955 год На XXVI съезде хирургов Александр Бакулев выступил с докла‑ дом о хирургическом лечении болезней сердца. На съезде было принято решение создать Всесоюзный научно-исследователь‑ ский институт торакальной хирургии с кардиологическим отделе‑ нием на базе клиники Второго меда, которой руководил Бакулев.

1956 год На базе клиники Второго меда был создан Институт грудной хирургии Академии медицинских наук СССР.

Владимир Бураковский стал директором Института сердечно-со‑ судистой хирургии.

1968 год На должность старшего научного сотрудника в Институт сердеч‑ но-сосудистой хирургии назначен Лео Бокерия.

1979 год В Институте сердечно-сосудистой хирургии появилось отделение для новорожденных и детей до года, который возглавил Влади‑ мир Алекси-Месхишвили.

1991 год В Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева был создан Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. В состав центра вошли Институт кардиохирургии им. А.Н. Баку‑ лева, Институт коронарной патологии с сосудистой хирургией, Институт экспериментальной сердечно-сосудистой хирургии. Была создана кафедра сердечно-сосудистой хирургии Россий‑ ской медицинской академии постдипломного образования.

1994 год Лео Бокерия стал директором НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

1996 год 1957 год Директор Института хирургии им. А.В. Вишневского Александр Вишневский сделал первые в стране операции по поводу ВПС в ус‑ ловиях искусственного кровообращения, в том числе больным с по‑ роком тетрада Фалло. Его ассистентом на операциях был сотрудник института Владимир Бураковский. Руководство Института грудной хирургии АМН СССР пригласило в Москву команду английских кардиохирургов, которые привезли с собой аппарат ИК и сделали в институте ряд операций на открытом сердце. В Новосибирске создан Научно‑исследовательский институт патологии кровообра‑ щения, который возглавил Евгений Мешалкин.

1960 год Источник: VM

Директор Института грудной хирургии Сергей Колесников сделал первую для учреждения успешную операцию по поводу ушивания дефекта межжелудочковой перегородки на открытом сердце. Бывший сотрудник Института хирургии им. А.В. Вишневского Владимир Бураковский перешел в Институт грудной хирургии, где возглавил отделение врожденных пороков сердца.

16

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН переехал в новый комплекс зданий на Рублевском шоссе.

2002 год НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН выполнил более 2 тысяч опера‑ ций на открытом сердце.

2008 год На базе Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова открылось первое в Москве отделение кардиохирургии и интенсивной терапии, специализирующееся на ВПС детей в возрасте до года.

2015 год Премьер-министр России Дмитрий Медведев подписал распо‑ ряжение о передаче четырех федеральных центров, в том числе НЦССХ им. А.Н. Бакулева, под контроль Минздрава РФ.

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[КАРДИОЦЕННОСТЬ]

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ КАРТА Хирургическое лечение врожденных пороков системы кровообращения у детей первого года жизни ГОРОД

ВСЕГО СЛУЧАЕВ

КЛИНИКА 2010 ГОД

Москва

НЦССХ

2011 ГОД

2012 ГОД

В ТОМ ЧИСЛЕ С ИК 2010 ГОД

2011 ГОД

2012 ГОД

2013 ГОД

1 504

1 542

1 452

2013 ГОД 1539

854

755

772

763

Новосибирск

ННИИПК

549

450

468

435

415

335

329

314

Санкт-Петербург

ДГКБ №1

323

365

387

371

149

137

143

179

Москва

ДГКБ №13

194

201

201

253

96

95

72

100

Пенза

ФЦССХ

151

270

280

248

97

152

184

176

Астрахань

ФЦССХ

130

147

193

243

99

85

120

158

ОКБ

207

185

188

240

116

90

95

150

НИИК

173

170

252

233

140

125

195

181

ККБ

212

221

211

222

126

119

122

133

Екатеринбург Томск Краснодар Более 200 случаев

3 444

3 551

3 632

3 784

2 092

1 893

2 032

2 154

Тюмень

9 клиник ОКБ

107

147

173

167

86

98

123

127

Иркутск

ОКБ

120

101

87

157

66

55

38

55

0

105

130

157

0

61

87

122

Челябинск

ФЦССХ

Санкт-Петербург

ФЦСКЭ

9

39

123

156

2

25

76

100

Казань

ДРКБ

267

179

177

154

194

124

128

109

Красноярск

ФЦССХ

1

107

153

151

1

84

110

114

ОКБ

99

108

101

141

61

78

63

103

Ростов-на-Дону Кемерово

НИИКПССЗ

143

147

132

137

88

78

89

89

Уфа

РККД

116

118

121

135

77

69

73

67

Самара

ОКД

176

174

120

123

125

130

91

93

0

0

22

105

0

0

18

62

Калининград Более 100 случаев

ФЦССХ

1 038

1 225

1 339

1 583

700

802

896

1 041

Пермь

ФЦССХ

0

0

86

99

0

0

56

59

Нижний Новгород

СККХБ

24

46

82

88

10

33

40

45

Хабаровск

ФЦССХ

2

104

90

88

2

88

54

65 23

Воронеж Сургут Более 50 случаев Волгоград Омск

11 КЛИНИК

ОКБ

7

24

37

73

2

2

13

ОККД

34

56

84

66

28

26

41

38

5 КЛИНИК

67

230

379

414

42

149

204

230

ОКЦ

49

63

58

48

27

22

27

18

ОКБ

32

38

24

29

26

20

14

17

РБ №1 – НЦМ

26

34

20

20

11

14

8

8

Архангельск

ПГБ

4

8

10

5

0

0

0

0

Владивосток

ККЦСВМП

11

11

10

5

0

0

0

0

Якутск

Саратов

СОКХЦ

1

1

1

5

1

1

1

2

Сыктывкар

РКД

0

0

1

3

0

0

0

0

Мурманск

ОКБ

0

0

0

1

0

0

0

0

Ижевск

РКДЦ

0

1

0

0

0

0

0

0

Пермь

ККБ №2, ИС

167

159

67

0

123

89

36

0

Хабаровск

ККБ

2

0

0

0

0

0

0

0

Челябинск

ЦХС

12

5

6

0

7

5

5

0

Челябинск

ОКБ

58

8

0

0

36

5

0

0

Менее 50 случаев Всего операций Всего клиник

8 клиник

362

328

197

116

231

156

91

45

4 911 32

5 334 33

5 547 34

5 897 33

3 065 29

3 000 30

3 223 31

3 470 29

Источник: Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова «Сердечно-сосудистая хирургия-2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения», 2014 год

www.vademec.ru

17

ДЕЛО НОМЕРА ДИНАМИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВ Пациенты, прооперированные по поводу ВПС в России ГОРОД Москва Новосибирск

КЛИНИКА

2009 ГОД

2010 ГОД

2011 ГОД

2012 ГОД

2013 ГОД

НЦССХ

3 627

3 738

3 531

3 372

3 307

ННИИПК

1 518

1 606

1 302

1 214

1 203

Астрахань

ФЦССХ

224

571

665

721

794

Пенза

ФЦССХ

276

424

632

650

674

ДГКБ №1

524

514

612

572

582

НИИК

426

569

545

609

538

6 595

7 422

7 287

7 138

7 098

406

430

450

435

475

Санкт-Петербург Томск Более 500 случаев Екатеринбург

6 клиник ОКБ

Челябинск

ФЦССХ

0

0

309

460

462

Санкт-Петербург

ФЦСКЭ

210

253

231

383

446

Уфа

РККД

414

409

470

480

415

ККБ

537

474

419

452

404

Краснодар Более 400 случаев

5 клиник

1 567

1 566

1 879

2 210

2 202

Москва

ДГКБ №13

227

288

311

433

398

Казань

ДРКБ

408

498

348

358

383

Красноярск

ФЦССХ

Тюмень Кемерово 300 и более случаев Иркутск

0

20

370

396

332

ОКБ

319

316

336

367

332

НИИКПССЗ

209

315

300

296

300

1 163

1 437

1 665

1 850

1 745

200

260

234

230

283

5 клиник ОКБ

Калининград

ФЦССХ

0

0

0

121

276

Хабаровск

ФЦССХ

0

30

484

324

269

232

264

235

202

243

0

0

0

147

227

Ростов-на-Дону Пермь Самара

ОКБ ФЦССХ ОКД

374

286

364

273

209

Нижний Новгород

СККХБ

100

129

201

216

205

Более 200 случаев

7 клиник

906

969

1 518

1 513

1 712

ОКДЦ

133

108

150

155

174

Волгоград

ОКЦ

178

160

159

175

168

Воронеж

ОКБ

126

71

99

121

162

Сургут

Омск

ОКБ

129

146

143

132

128

РБ №1 – НЦМ

137

142

88

84

112

Саратов

ОЦССХ

42

86

125

128

111

Москва

ФНЦТИО

31

79

111

129

103

Более 100 случаев

7 клиник

776

792

875

924

958

Красногорск, МО

3-й ЦВКГ

50

48

51

72

74

ОКБ

82

71

87

83

67

Москва

МОНИКИ

58

63

122

71

62

Ижевск

РКДЦ

59

39

98

61

50

Казань

МКДЦ

49

47

71

59

46

Якутск

Оренбург

18

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[КАРДИОЦЕННОСТЬ]

ГОРОД

КЛИНИКА

2009 ГОД

2010 ГОД

2011 ГОД

2012 ГОД

2013 ГОД

Сыктывкар

РКД

40

34

40

29

43

Москва

РНЦХ

144

51

33

15

41

Иваново

ОКБ

69

50

53

26

38

Киров

ОКБ

35

32

33

64

35

Барнаул

ККД

93

32

25

41

31

Москва

НМХЦ

32

33

21

15

31

Улан-Удэ

РБ

47

26

38

29

29

Белгород

ОКБ

45

44

50

70

24

Архангельск

ПГБ

99

63

41

27

21

Владивосток

ККЦСВМП

54

44

45

21

20

ГМУ им. И.П. Павлова

38

24

27

19

19

ПЦСВМП

8

17

9

18

16

НПЦК

8

19

15

22

15

Санкт-Петербург Пятигорск Москва Мурманск

ОБ

1

11

10

17

15

Благовещенск

КХЦ АГМА

9

19

14

31

14

Санкт-Петербург

ГМПБ №2

4

5

9

2

14

РКНПК

5

6

5

5

12

Чебоксары

РКД

19

16

17

11

12

Ярославль

ОКБ

6

13

13

8

12

Ростов-на-Дону

РГМУ

18

17

10

6

11

Москва

ГВКГ

4

1

2

15

9

Москва

НЦЗД

0

0

0

0

9

ККБ

4

4

5

2

8

Москва

Чита Москва

ФНКЦ ФМБА

2

3

2

3

7

Санкт-Петербург

ВЦЭРМ

0

0

0

0

6

Санкт-Петербург

ВМА МО

8

3

5

4

6

Челябинск

ОКБ

284

169

47

11

6

Архангельск

ОКБ

0

0

0

13

5

Санкт-Петербург

СЗГМУ

7

6

4

3

5

Саранск

ГКБ №4

11

3

6

1

5

Москва

ПМГМУ

8

1

0

5

4

Петрозаводск

РБ

2

4

4

2

4

Альметьевск

МСЧ «Татнефть»

1

5

7

7

3

Беслан

ФСКМЦ

0

2

2

4

3

Москва

КБ №1 ГМУ УДП

1

2

0

0

3

ДКБ «РЖД»

0

6

2

3

3

Ханты-Мансийск

ОКБ

8

1

3

8

3

Челябинск

ДКБ

3

0

0

0

3

Ростов-на-Дону

Калининград

ОКБ

2

4

8

8

2

Москва

НИИСП

2

5

1

7

2

Москва

ГКБ №7

3

2

3

0

2

www.vademec.ru

19

ДЕЛО НОМЕРА ГОРОД Набережные Челны Балашиха, МО Екатеринбург

КЛИНИКА

2009 ГОД

2010 ГОД

2011 ГОД

2012 ГОД

2013 ГОД

БСМП

0

0

0

0

2

ГКГ ВВ МВД

0

0

1

1

1

УИК

0

0

1

0

1

ДКХЦ

5

19

9

5

1

Москва

ЦЭЛТ

6

5

10

2

1

Москва

МУНКЦ

2

3

0

2

1

Махачкала

Самара

ОКБ

0

0

0

0

1

КБ №122 ФМБА

2

1

0

1

1

Ульяновск

ОКБ

32

8

5

8

1

Хабаровск

ККБ

42

33

5

3

1

Черкесск

РКБ

0

0

0

0

1

Владивосток

ККБ

2

2

1

2

0

Екатеринбург

ОО «ГБ-41»

0

1

0

0

0

БСМП №2

57

41

14

6

0

Красноярск

ККБ

90

27

19

0

0

Махачкала

МЦ Аскерханова

0

2

0

0

0

Махачкала

РКБ

1

0

0

0

0

Химки, МО

Санкт-Петербург

Казань

КБ №119 ФМБА

0

7

0

0

0

Москва

ГКБ №81

0

3

2

3

0

Москва

Б-ца Боткина

0

0

8

2

0

Москва

ИХ

23

22

6

0

0

Москва

ЦКБ №2 «РЖД»

0

0

2

0

0

Москва

ЦКБП ГМУ УДП

0

0

1

0

0

Москва

ГНИЦПМ

0

2

1

0

0

Москва

НИИПДХ

2

2

0

0

0

Нижний Новгород

НКХЦ

0

0

1

0

0

Нягань

НОКБ

1

0

0

0

0

Пенза Пермь* Ленинградская область

ОКБ ККБ №2, ИС ЛОКБ

5

0

0

0

0

335

299

337

140

0

5

3

7

2

0

Санкт-Петербург

ГКБ №40

0

1

1

0

0

Саратов**

ГКБ №2

22

0

0

0

0

Северодвинск Ставрополь

ЦМСЧ №58 ФМБА

0

0

1

1

0

КЦСВМП

17

18

0

0

0

Тверь

ОКБ

2

1

0

0

0

Челябинск***

ЦХС

33

32

22

23

0

Менее 50 случаев Всего случаев Всего учреждений

57 клиник

2 106

1 577

1 492

1 119

862

13 113

13 763

14 716

14 754

14 577

86

91

89

86

87

*в середине 2012 года официально открыт ФЦССХ с разделением персонала и операций в ККБ №2 **отделение кардиохирургии открыто в связи с открытием ОКХЦ ***клиника перепрофилирована

Источник: Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, «Сердечно-сосудистая хирургия-2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения», 2014 год

20

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[ПЕРСПЕКТИВА]

«Количество операций в мировой кардиохирургии уже никого не волнует» Глава кардиохирургического отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова – о смене приоритетов в отрасли ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Семь лет назад на базе Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова открылось пер‑ вое московское отделение кардиохирургии и интенсивной терапии, специализирующееся на врожденных пороках сердца (ВПС) детей в возрасте до года. Инициатива исходила от возглавлявшего тогда Департа‑ мент здравоохранения столицы Андрея Сельцовского, который призвал в Филатовскую больницу заве‑ дующего профильным отделом Бакулевского центра Владимира Ильина. В интервью VM Ильин впервые рассказал о том, зачем московским властям понадобилось узкопрофильное отделение, о причинах своего ухода из НЦССХ им. А.Н. Бакулева, и о том, какие позиции занимает Россия в мировой хирургии ВПС.

«МЫ НАРЕЗАЛИ СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ НА КУСОЧКИ» – В ИССХ им. А.Н. Бакулева вы пришли сразу после окончания вуза. Детская кардиохирургия была осознанным выбором?

– То, что я в принципе занялся детской кар‑ диохирургией, можно назвать случайностью. В 70‑е я учился на лечебном факультете Вто‑ рого мединститута и не собирался становиться детским врачом. Но ситуация изменилась после встречи и совместной работы с академиком Владимиром Ивановичем Бураковским. По‑ сле третьего курса нам нужно было проходить медсестринскую практику, а поскольку студенты лечебного факультета этого института стажи‑ ровались в Первой градской больнице, по со‑ седству с которой находился тогда Институт сердечно‑сосудистой хирургии им. А.Н. Бакуле‑ ва, то мне удалось попасть на практику медбра‑ том именно в этот институт, где впоследствии я и проработал в этом статусе около двух лет. Вскоре Владимир Иванович Бураковский, ко‑ торый был директором Бакулевского института, решил создать научный студенческий кружок, в который я попал в числе других полутора‑двух десятков старшекурсников. Многие члены этого кружка стали впоследствии квалифицированны‑ ми специалистами в сердечно‑сосудистой хирур‑ гии. Кстати говоря, все самые популярные на тот момент направления исследований, например, гипербарическая оксигенация или ишемическая болезнь сердца, участниками кружка уже были разобраны. Поэтому мне и еще двоим моим това‑ рищам по учебе во Втором мединституте при‑ шлось объединиться в группу по эксперимен‑ тальному изучению патофизиологии массивных гемотрансфузий. Необходимость исследований www.vademec.ru

Владимир Ильин с нуля создал первое столичное отделение врожденных пороков сердца

по этой теме была обусловлена клинической проблемой: из‑за несовершенства аппаратуры для проведения искусственного кровообраще‑ ния и отсутствия эффективных лекарственных средств большинство кардиохирургических вмешательств сопровождалось значительной кровопотерей, которую приходилось возмещать переливанием большого объема донорской крови. Хотя тема, на первый взгляд, казалась не очень популярной, значение исследований этой про‑ блемы для успеха кардиохирургического лечения пациентов в то время было очень велико. Че‑ рез год мы сделали итоговый доклад о полученных результатах на научной сессии ИССХ им. А.Н. Ба‑ кулева. Таким образом, свою первую научную работу по проблеме сердечно‑сосудистой хирур‑ гии мы завершили еще будучи студентами. Потом, когда пришло время распределяться, у меня уже не было сомнений – было очевидно, что именно в НЦССХ есть перспективы и для науки, и для медицинской практики. Молодым ординаторам‑хирургам требовалось за два года поработать во всех клинических отделениях института, чтобы расширить свои знания в разных разделах сердечно‑сосудистой хирургии и всесторонне проявить себя как кли‑ нициста и потенциального исследователя. Так я попал в отделение врожденных пороков серд‑ ца, а затем и в отделение детей раннего возраста. Неожиданно для меня самого, предложенная работа меня очень увлекла. Я все больше и боль‑ ше времени проводил в операционных, боль‑ ничных палатах, конференц‑залах и библиотеке: необходимых знаний поначалу катастрофически не хватало. Потом стараниями Бураковского от этого отделения отпочковалась еще одна структура – отделение новорожденных и детей 21

ДЕЛО НОМЕРА

– У НЦССХ тогда были конкуренты в сфере операций младенцам и детям до года?

– Практически не было. Такие операции, кажет‑ ся, пробовали делать в Институте хирургии им. А.В. Вишневского и РНЦХ, но очень скоро они отказались, ведь при организации лечения мла‑ денцев с врожденными пороками сердца сразу возникает вопрос их выхаживания, а это очень сложное и трудоемкое дело и не всем хотелось этим заниматься. Было очень соблазнительно не нарываться на несчастья и смерти, а ограни‑ читься коррекцией пороков у детей старшего возраста и взрослых пациентов, что сопровожда‑ лось в те годы лучшими результатами. Лечение маленьких детей с врожденными пороками сердца требовало денег и немалого энтузиаз‑ ма, которых многим недоставало. А Владимир Иванович Бураковский не отодвигал эту пробле‑ му, а настойчиво пытался решать ее – получил одобрение в вышестоящих инстанциях и необ‑ ходимое финансирование. По его инициативе,

«Было соблазнительно не нарываться на несчастья и смерти, а ограничиться коррекцией пороков у детей старшего возраста и взрослых пациентов» 22

в рамках действовавшего межправительственно‑ го соглашения в 1973–1980 годах было развернуто буквально эпохальное сотрудничество между специалистами нашей страны и США по теме «Врожденные пороки сердца». Были проведены четыре совместных симпозиума в СССР и США, материалы которых, в частности, не оставляли сомнений в необходимости активного развития кардиохирургии в первые месяцы и годы жизни пациентов. Так что Бакулевский центр настойчи‑ во развивал выбранное направление лечения де‑ тей первого года жизни и впоследствии, несмотря на трудности 90‑х годов, не сошел с этого пути.

– Какие операции проводились тогда в вашем отделении?

– Операций тогда делали не так много. Если в от‑ делении врожденных пороков сердца детей стар‑ шего возраста делали два – четыре вмешательства в день, то в отделениях новорожденных и детей первого года жизни – только одно. Конечно, мы оперировали пациентов, например, с дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегоро‑ док, но упорно пытались помогать и маленьким детям с комплексными сложными пороками сердца, зачастую по жизненным показаниям. Естественно, что не все сложные вмешательства были на тот момент для нас доступными. Когда я только начинал работать, операция коррекции транспозиции магистральных артерий, которая делается новорожденным и детям до года и сей‑ час стала рутинной, в советское время только осваивалась. Первую операцию по коррекции транспозиции у нас в стране выполнил в 1975 году Борис Константинов, в то время как один из ее авторов доктор Мастэрд впервые успешно выполнил ее в 1964 году. То есть уже тогда мы VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

ФОТО: FOTOXPRESS

первого года жизни, которое возглавил доктор наук Владимир Алекси‑Месхишвили, очень яркая личность в кардиохирургии врожденных пороков сердца. Ему удалось убедить директора создать отделение, в котором бы главенствовал принцип работы командой, как это себя уже хорошо зарекомендовало в Бостоне. В одной из известных клиник Бостона рабочий коллек‑ тив, возглавляемый доктором Кастанедой, был сформирован из специалистов разного профиля на основе взаимного уважения, личностных и профессиональных симпатий и, главное, глубокой мотивации на совместное решение сложнейших на тот момент научно‑клиниче‑ ских задач по хирургическому лечению новоро‑ жденных детей с тяжелыми пороками сердца. Этот опыт оказался необычайно успешным. Полученные результаты стали настоящим про‑ рывом в детской кардиохирургии и обеспечили мировую славу этому коллективу. Но в конце 80‑х Алекси‑Месхишвили эмигриро‑ вал в Германию, и отделению понадобился но‑ вый руководитель. Я в то время был уже хорошо известен Бураковскому, который к тому же был моим научным руководителем, много ассисти‑ ровал ему на операциях, самостоятельно опери‑ ровал и имел неплохой научный багаж. Думаю, поэтому директор центра рискнул и доверил мне тогда самое сложное отделение новорожденных и детей первого года жизни.

[ПЕРСПЕКТИВА]

отставали от американской детской кардиохирур‑ гии примерно на 10 лет. В то же время у нас были и свои достижения. Например, американский хирург Гленн впервые успешно обосновал в экс‑ перименте возможность выполнения операции частичного обхода правого желудочка в виде дву‑ направленного верхнего кава‑пульмонального анастомоза. Однако значительные клинические серии успешных операций были впервые выпол‑ нены в нашей стране Евгением Мешалкиным в Новосибирске, а также хирургами Дарбиня‑ ном и Галанкиным в Москве. И хотя операцию во многих странах именуют операцией Гленна, во многих зарубежных источниках отмечается значительная роль наших хирургов в освоении этого метода.

– По уровню оснащения мы тоже отставали от зарубежных кардиоцентров?

– Скудное оборудование для операций по пово‑ ду врожденных пороков сердца действительно было большой проблемой в те годы. Сейчас трудно в это поверить, но в 80‑е, например, ис‑ кусственное кровообращение у детей первых лет жизни проводилось с применением многоразо‑ вых оксигенаторов, которые мы сами разбирали, мыли щетками и затем снова собирали. Также использовались многоразовые иголки и шпри‑ цы. Исходы операций во многом базировались на энтузиазме хирургов, ряд которых принимал участие и в выхаживании пациентов в палатах интенсивной терапии, стремясь всеми силами обеспечить выживание оперированного паци‑ ента. В 90‑е ситуация стала постепенно улуч‑ шаться. Появились одноразовые оксигенаторы. Однако по‑прежнему приходилось выходить из положения тем, что использовали демон‑ страционные образцы сосудистых протезов или ниток, которые привозили в Россию зарубежные компании‑поставщики. Причем использовали их очень экономно. Если где‑то, например, было необходимо 10 хирургических нитей, мы обхо‑ дились тремя, используя каждый сантиметр, выбирали такие сосудистые протезы, которые можно было нарезать на несколько кусочков и использовать многократно.

– Показатели смертности в первые годы работы центра были высокими?

– По нынешним меркам, очень высокими – при некоторых сложных пороках смертность могла достигать 15–20%. Но благодаря нашим общим усилиям ее удалось снизить примерно в три раза, а сейчас она вообще стремится к нулю. В нашем отделении, например, за последние три года не погиб ни один пациент после кор‑ рекции транспозиции магистральных артерий. В таких условиях операционная летальность перестает быть показателем качества лече‑ ния. На первое место все настойчивее выходят такие показатели качества, как осложнения, www.vademec.ru

«Мы сами разбирали оксигенаторы, мыли их щетками и затем снова собирали» сопутствовавшие операции, самочувствие и работоспособность пациента после операции, необходимость повторных хирургических вме‑ шательств, смертность пациента в отдаленном периоде и так далее.

– Удавалось ли тогда обмениваться опытом с иностранными коллегами?

– Конечно, Владимир Иванович Бураковский находил возможности отправить сотрудников центра за границу. Например, мы выезжали на короткие месячные стажировки в ГДР и Че‑ хословакию. В этих странах кардиохирургии учились на Западе, а мы в свою очередь учились у них. А в 1991 году у нескольких европейских детских кардиохирургов, в число которых вхо‑ дил и я, возникла идея создать Европейскую ассоциацию детских кардиохирургов. В 90‑е она начиналась как клуб. Мы собирали средства, чтобы, например, создать Европейскую базу данных по детской кардиохирургии. Сейчас она блестяще функционирует и пользуется большой популярностью у хирургов всего мира. Суще‑ ствующая в настоящее время Европейская ассо‑ циация детских кардиохирургов, насчитываю‑ щая несколько десятков членов, является весьма авторитетной организацией, проводит исследо‑ вательскую работу по вопросам качества детской кардиохирургии, организует многочисленные мультицентровые исследования по важнейшим проблемам, проводит совместные конференции с Северо‑Американским обществом детских кардиохирургов, приняла активное участие в создании Всемирного общества детских кар‑ диохирургов. То есть сказать, что мы оторваны от международного контекста, нельзя.

«ТОЛЬКО ЛЕНИВЫЙ ДВАЖДЫ В ЖИЗНИ НЕ МЕНЯЕТ МЕСТО РАБОТЫ» – Что изменилось в НЦССХ после ухода Бураковского?

– Значительно изменилась структура центра. С одной стороны, кардиохирургия стала расти вширь. Сейчас в НЦССХ есть три отделения, которые занимаются детьми первого года жизни и новорожденными, два отделения, специализи‑ рующиеся на детях от одного года до трех, одно отделение для детей старше трех лет и другие подразделения. С другой стороны, принцип, когда в одном отделении концентрируется вся команда специалистов – кардиохирург, 23

ДЕЛО НОМЕРА Петрович [Сельцовский. – VM] знал обо мне как о хирурге, успешно специализирующемся на врожденных пороках сердца у новорожден‑ ных и младенцев, и поэтому пригласил на эту позицию. Создать такое отделение было именно его инициативой, а правительство Москвы ее активно поддержало.

– Из‑за этих пертурбаций вы покинули клинику, в которой состоялись как хирург?

– Безусловно, это повлияло на мое решение. С одной стороны, я следовал шуточному прин‑ ципу древних мудрецов, которые говорили: «Только ленивый дважды в течение жизни не ме‑ няет места работы». А к моменту ухода я про‑ работал в НЦССХ уже более 30 лет. С другой стороны, конечно, новая организация работы в огромном многопрофильном центре стала заметно тормозить развитие отрасли, которой я посвятил всю предшествующую жизнь, то есть неонатальной и младенческой кардиохирургии. Это перестало меня устраивать, портило настро‑ ение и снижало работоспособность. И как раз в этот момент я получил предложение от Депар‑ тамента здравоохранения Москвы создать и воз‑ главить отделение кардиохирургии и интенсив‑ ной терапии в Детской Филатовской больнице, с чем я, естественно, согласился.

– Как вышло, что пригласили именно вас?

– Ну, я к тому времени все‑таки не был белой вороной в детской кардиохирургии – пользовал‑ ся авторитетом в отрасли, имел степень доктора медицинских наук и звание профессора, был знаком со многими специалистами – педиа‑ трами, неонатологами, детскими кардиологами и кардиохирургами. В моем послужном списке было немало новых, впервые выполненных в стране сложных операций. Думаю, Андрей 24

За шесть лет количество кар‑ диохирургиче‑ ских операций в профильном отделении Филатовской больницы вы‑ росло более чем в полтора раза

– Какие средства были вложены в открытие отделения?

– Точную сумму назвать сейчас сложно, но ду‑ маю, что на это ушло несколько миллионов дол‑ ларов. Отделение создавалось с нуля во всех смыслах. Владимир Попов, который на тот момент был главврачом Детской Филатовской больницы, выделил нам под отделение целый этаж, который до нас использовался неэффек‑ тивно. И нам понадобилось в довольно короткие сроки реконструировать помещения третьего этажа корпуса №6, создавая хирургическую палатную и «чистую» зоны, приобрести и раз‑ местить на этаже и в подвальных помещениях VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

ФОТО: FOTOXPRESS

анестезиолог, реаниматолог, – после переезда центра на Рублевское шоссе был фактически от‑ менен. Отделения анестезиологии, интенсивной терапии, диагностические отделения и другие, конечно, выполняют все свои обязанности, но достаточно ли этого, чтобы добиваться устой‑ чивых результатов высокого качества, никто пока не знает.

– С чем был связан интерес столичных властей к такой узкой специализации?

– Думаю, здесь сыграли роль многие факторы. С одной стороны, быстро растущая рождае‑ мость в столице делала все более очевидной задачей снижение младенческой смертности за счет скорейшего и всестороннего улучшения медицинской помощи детям. Организаторам здравоохранения было хорошо известно, сколь весомый вклад в неонатальную и младенческую смертность в столице вносили врожденные по‑ роки сердца. Поэтому одним из важных пунктов программы развития столичного здравоохра‑ нения и стало тогда создание подразделения детской кардиохирургии, отсутствовавшего ранее в структуре городской системы здравоох‑ ранения. С другой стороны, в начале 2000‑х Де‑ партамент здравоохранения уже предпринимал попытку создать аналогичное отделение в одной из московских больниц. Были выделены деньги на реконструкцию помещений и приобретение необходимой аппаратуры. Но люди, которым было поручено наладить эффективную помощь детям‑москвичам с пороками сердца, оказались не готовы к этой работе, полагая, что для вы‑ полнения данного поручения достаточно будет делать лишь небольшое число простейших, при‑ чем внесердечных, хирургических вмешательств по коррекции врожденных аномалий и феталь‑ ных коммуникаций. Между тем современная детская кардиохирургия нацелена прежде всего на помощь детям с наиболее тяжелыми ком‑ плексными врожденными пороками сердца, вносящими весомый вклад в раннюю детскую смертность. Поскольку первый опыт запуска такого отделения оказался неудачным, думаю, создать такое отделение для московских властей было на тот момент делом принципа.

[ПЕРСПЕКТИВА]

современное медицинское оборудование и нала‑ дить его работу, купить расходные принадлежности для скорейшего и эффективного начала хирургиче‑ ской работы. Безусловно, это требовало затрат.

– Как вы подбирали команду в отделение? Пригласили кого‑то из НЦССХ?

– Задача формирования коллектива меня пона‑ чалу почему‑то не очень волновала. Было много других забот, и было какое‑то ощущение, что мои опытные коллеги и даже друзья по работе в опера‑ ционной и палатах интенсивной терапии НЦССХ последуют за мной на новое место. Как же я был потрясен, когда именно эти коллеги отказались пойти за мной. В ожидании начала работы я стал было давать согласие на прием на работу специа‑ листов из других московских центров. Но тут один за другим стали приходить коллеги из Бакулев‑ ского центра, причем наряду с хорошо знакомыми специалистами приходили даже малознакомые, с которыми работать ранее не приходилось. Правда, не все они остались в отделении – не всем пришлась по вкусу атмосфера напряженной и ответственной работы. Кроме того, не всем специалистам, пришедшим из других клиник, хватало необходимых знаний и навыков работы с маленькими детьми. Появились отчетливые полюсы взаимной неприязни и неуважения. Эти люди не прижились в коллективе и оставили нас. Но им на смену быстро пришла способная моло‑ дежь, мотивированная на профессиональный рост и успешную совместную работу.

– Сколько операций вы делали в открывшемся отделении?

– Уже в первый год работы наш коллектив вышел на плановое задание по числу хирургических вмешательств у детей: 250 операций. Руководство Департамента здравоохранения и Филатовской больницы не скрывало своего удивления тем, как быстро и эффективно развивалась деятельность отделения. Быстро нарастало число операций на открытом сердце, операций без использования искусственного кровообращения и эндоваскуляр‑ ных вмешательств.

– Многоуровневая структура НЦССХ вам мешала, в Филатовской больнице таких проблем нет?

– Поначалу отношения с другими подразделе‑ ниями больницы складывались не всегда просто. Причиной этого в некоторых случаях было непо‑ нимание лечебных и организационных проблем нового отделения. В других – недовольство особым снабжением нашей работы расходными принад‑ лежностями и медикаментами. В‑третьих – жела‑ ние патронировать и руководить работой нового отделения. Но жизнь все расставила по своим ме‑ стам, и сейчас нормальные деловые, личные и ино‑ гда даже приятельские отношения установились практически со всеми сотрудниками больницы. Большая заслуга Департамента здравоохранения www.vademec.ru

Москвы в том, что, готовясь к открытию нового отделения, он согласился со структурой отделе‑ ния как команды специалистов разного профиля. В нашем отделении работают кардиологи, карди‑ охирурги, анестезиологи‑реаниматологи, специ‑ алисты по эндоваскулярной хирургии и УЗИ‑ди‑ агностике, а также большой и дружный штат медицинских сестер.

«МЫ ОБЕСПЕЧИВАЕМ ПРИМЕРНО ПОЛОВИНУ ПОТРЕБНОСТЕЙ МОСКВЫ» – Какие операционные мощности у отделения сейчас?

– В прошлом году мы выполнили 407 операций с летальностью 2%. Из этого числа операций 46% были выполнены в условиях искусствен‑ ного кровообращения, 30% – на «закрытом» сердце и 24% – в виде рентген‑эндоваскулярных процедур. 248 операций были сделаны ново‑ рожденным и детям первого года жизни. Могу отметить, что нозология корригированных пороков, структура и эффективность выполнен‑ ных вмешательств практически соответствуют современным средним показателям европей‑ ских клиник, представленных в Европейской базе данных по детской кардиохирургии.

– По вашим оценкам, какую долю сейчас занимает отделение в общем объеме кардиохирургических операций, проводимых в России?

– Если принять во внимание, что ежегодно в Рос‑ сии выполняется 14‑15 тысяч кардиохирургических вмешательств детям, то цифра – 400 операций – не выглядит внушительной. Мы можем лишь отметить, что число детских операций составляет примерно половину потребностей Москвы в этом виде высокотехнологичной помощи. Это примерно тот эффект от нашего отделения, на который и рас‑ считывал Департамент здравоохранения Москвы, создавая его восемь лет назад.

– Вы конкурируете с НЦССХ?

– После смерти академика Бураковского НЦССХ им. А.Н. Бакулева значительно вырос, переехал и освоился в новом комплексе зданий на Рублев‑ ском шоссе. Появились новые задачи и подраз‑ деления. Одна из основных задач этого центра, как нам кажется, – стать одним из крупнейших центров мира по ежегодному числу кардиохи‑ рургических вмешательств. По представляемым официальным отчетам создается впечатление, что этот центр весьма близок к решению этой задачи. В этом смысле мы не конкурируем с этим учреждением, так как единственно возможную конкуренцию в детской кардиохирургии видим исключительно в области качества проводимых вмешательств, а не их количества.

– Как сегодня финансируется отделение?

– После открытия отделения мы три‑четыре года работали в условиях софинансирования – фонд 25

ДЕЛО НОМЕРА

«Совершенно очевидно, что тарифы фондов ОМС недостаточны для финансового обеспечения детской кардиохирургии в городе» ОМС выделял нам средства на зарплату, некоторые виды расходных материалов и базовые расходы. А средства на высокотехнологичные расходные принадлежности выделял Департамент здравоох‑ ранения целевым финансированием. В последние два года нам были выделены квоты – 250 и 350 еди‑ ниц. Выделенные при этом средства шли на за‑ купку ВМП‑расходных принадлежностей вместо целевого финансирования и на небольшие допла‑ ты к зарплате, обеспеченной средствами ОМС.

– Как отражается на деятельности отделения переход отрасли на одноканальное финансирование?

– Пока нельзя сказать, что позитивно. Совер‑ шенно очевидно, что тарифы фондов ОМС недо‑ статочны для финансового обеспечения детской кардиохирургии в городе. В этом году нам только что выделили 250 квот на ВМП детям – жителям Москвы, что должно позволить нам работать эф‑ фективно. До последнего момента ходили слухи, что в этом году их число может быть сокращено в три‑четыре раза.

– Вы сейчас работаете с внебюджетными источниками?

– Приказ Департамента здравоохранения Мо‑ сквы №1400 предписывает: если иногородние пациенты нуждаются в медпомощи, не входящей в базовую программу ОМС, то она оказывается за счет бюджета города по специальному разре‑ шению руководства департамента. Но как пока‑ зывает опыт предыдущих лет, даже если такие разрешения выдаются, то денег за это больница не получает. Поэтому мы вынуждены обращать‑ ся за помощью к благотворительным фондам или рассчитывать на оплату лечения родителя‑ ми ребенка. Современные благотворительные фонды, такие как «Линия жизни», «Детские сердца» или «Русфонд», делают дело огромной важности, собирая и выделяя средства на лече‑ ние детей в России. В этом отношении нельзя не упомянуть молодой благотворительный фонд «Софья», который не только финансирует лечение у нас детей с ВПС, но и приобретает для нашего отделения некоторые образцы современ‑ ной аппаратуры, необходимой для повышения надежности и качества медицинской помощи. Но если говорить о работе фондов, то есть и дру‑ гие примеры. Существуют и активно реклами‑ руют свою деятельность фонды, собирающие 26

и выделяющие огромные деньги – до 30–40 ты‑ сяч евро, соответственно тарифам европейских клиник, – для лечения каждого российского ребенка с врожденным пороком сердца за гра‑ ницей, чаще всего в Германии. В России на эти деньги могли бы быть пролечены три‑четыре ребенка! Причем это не только острый вопрос утекания российских денег за границу, это вопрос развития и повышения качества помощи отечественной детской кардиохирургии, чему, несомненно, могла бы способствовать адекват‑ ная финансовая поддержка благотворительных организаций.

«ОКОЛО 14,5 ТЫСЯЧИ ОПЕРАЦИЙ В ГОД – ТО, ЧТО НУЖНО» – Почему, на ваш взгляд, детей с ВПС так часто везут оперировать за границу? Это проблема нашей отсталости?

– В большинстве случаев, и это могут подтвер‑ дить многие тысячи вылеченных детей и их родители, российские детские кардиохирурги эффективно лечат детей с врожденными поро‑ ками сердца, даже самыми тяжелыми. А многоэ‑ тапное хирургическое лечение детей с пороками сердца, коррекция возникших осложнений, тяжелый и иногда продолжительный послео‑ перационный период – неизбежные спутники детской кардиохирургии во всех странах и кли‑ никах. Полагаю, что одна из причин оттока пациентов заключается в большем доверии родителей больного ребенка к зарубежной, прежде всего европейской и корейской, меди‑ цине и в первую очередь к организации сервиса, проявляющемся в хороших профессиональных и бытовых условиях размещения пациентов, огромном ассортименте современных диагно‑ стических и лечебных методов, неограниченном выборе расходных материалов, высоких стан‑ дартах образованности, дисциплины и профес‑ сиональной этики персонала, эффективном современном менеджменте. Кроме того, мало кто из российских граж‑ дан может себе позволить лечить детей с ВПС за границей за свой счет. Большинство из выез‑ жающих получают помощь различных благо‑ творительных фондов, широко и доходчиво рекламирующих свою деятельность в средствах массовой информации и интернете. Можно разве что предполагать, какой интерес у этих фондов, пользуясь людским состраданием, собирать огромные средства на лечение детей с пороками сердца за границей, а не вклады‑ вать эти деньги в совершенствование детской кардиохирургии в родном отечестве. По офици‑ альным и широко известным данным, средняя стоимость операции на сердце ребенка в Ев‑ ропе составляет 30–40 тысяч евро, а в США – $75–120 тысяч. Если кто‑то готов заплатить эти суммы, то почему бы не отвезти ребенка на лечение за границу?

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[ПЕРСПЕКТИВА]

– Что вы, как представитель Всемирной организации детских кардиохирургов, можете сказать о позициях России в мировой индустрии лечения ВПС?

– Если говорить о количестве операций, то по этому показателю мы приближаемся к ми‑ ровым нормативам. Ежегодно у нас проводится около 14,5 тысячи кардиохирургических опе‑ раций по поводу врожденных пороков сердца, и это как раз то, что нужно, тем более что сейчас часть этих операций делают у нас «взрослые» кардиохирурги. На самом деле количество опе‑ раций – это уже не тот вопрос, который волнует кардиохирургов во всем мире. Весь мир рабо‑ тает на качество, а мы в этом отношении часто отстаем по ряду параметров. И причина это‑ го – целый ряд проблем, связанных в том числе с недостаточным финансированием и неэффек‑ тивной организацией такого рода вмешательств. Большая растущая проблема, недостаточно оцененная нашими организаторами здравоохра‑ нения, – это врожденные пороки сердца у взрос‑ лых. И это далеко не только лечение взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перего‑ родки, как многим кажется. Это большая и ра‑ стущая с каждым годом популяция выросших детей, бывших пациентов детских кардиохирур‑ гов, которая остро нуждается в помощи квали‑ фицированных кардиологов и кардиохирургов

www.vademec.ru

в связи с резидуальными дефектами сердечных структур и другими послеоперационными проблемами.

– Какие меры, на ваш взгляд, необходимо принять, чтобы изменить эту ситуацию?

– Конечно, необходимы другое финансирова‑ ние и иная организация работы. Если расход‑ ные принадлежности, хоть и не без проблем, но удается приобретать, то проблема обновле‑ ния дорогостоящего оборудования решается очень тяжело. Иногда кажется, что легче купить компьютерный томограф или систему Da Vinci, чем заменить для эффективно работающего подразделения выработавший свой ресурс и вы‑ шедший из строя датчик для транспищеводной эхокардиографии или аппарат для проведения искусственного кровообращения. Нам также остро необходима другая организация работы, особенно в клиниках с высокотехнологичными методами лечения. Специалист с 10–20‑лет‑ ним стажем не должен тратить свое драгоцен‑ ное рабочее и свободное время на заполнение необъятных томов медицинской документации, объемы которой ежемесячно возрастают. От та‑ ких специалистов требуется прежде всего расти профессионально и выполнять большой объем медицинских и консультативных услуг. n

27

ДЕЛО НОМЕРА

Атрофия сердечной мысли Почему деньги, собранные благотворительными фондами на лечение ВПС, утекают из страны ТЕКСТ: ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ, МАРИНА КРУГЛИКОВА

В России действуют около 30 благотворительных фондов, помогающих пациентам и клиникам находить средства на операции по поводу врожденных пороков сердца (ВПС). По самым скромным оценкам, по‑ лученным в результате проводимого VM мониторинга, ключевые фандрайзеры в прошлом году собрали около 1 млрд рублей, хватившего примерно на 2 тысячи вмешательств. Однако российские профильные клиники получают порядка трети от общего объема аккумулированных фондами средств – значительная доля сборов вслед за пациентами отправляется за рубеж, главным образом в Германию, Израиль и США.

Организованных филантропов, занимающихся поддержкой пациентов с ВПС, условно можно разделить на три категории. Самую скромную в ко‑ личественном смысле группу представляют фонды, специализирующиеся исключительно на врожден‑ ных пороках и других заболеваниях сердца и сосу‑ дов. Мониторинг VM выявил в России пять таких благотворительных организаций – «Линия жизни», «Детские сердца», «Софья», «Золотое сердце», «Сибирское сердце». И как раз они ориентированы в основном на работу с отечественными клини‑ ками. Опираясь на данные, раскрываемые этими благотворителями, можно назвать общую сумму собранных ими в 2014 году средств – пять выше‑ названных фондов аккумулировали как минимум 230 млн рублей, которые и были направлены на финансовое обеспечение вмешательств по по‑ воду ВПС. Во второй группе – известные многопрофильные фонды, такие, например, как «Русфонд» или «По‑ дари жизнь», для которых тематика ВПС не чужда, но и не приоритетна. Этот пул благотворителей находится в равном взаимодействии с российски‑ ми и зарубежными клиниками. И наконец, третью группу составляют небольшие многопрофильные фонды, работающие преимуще‑ ственно с зарубежными медучреждениями. Подоб‑ ных организаций, по данным VM, около 15. Такая расстановка сил в специализированном фандрайзинге формирует дисбаланс в пользу медтуризма. В количественном выражении он не очень заметен – из условных 2 тысяч операций,

60% средств благотворительных фондов на операции по поводу ВПС уходит за границу 28

на которые в прошлом году собрали средства ключевые российские фонды, за рубежом было проведено всего чуть больше четверти всех специ‑ ализированных вмешательств. Однако в денежном выражении в заграничные клиники утекла гораз‑ до более значительная доля благотворительных денег – около 60%. Почему при довольно развитой инфраструктуре российских кардиохирургических клиник генерируемый фондами финансовый поток не задерживается у нас в стране?

КРУГОВЫЕ ПОРОКИ Заметнее прочих на поддержку отечественных кли‑ ник ориентированы фонды, специализирующиеся на ВПС. Из примерно 1 тысячи операций, про‑ спонсированных в прошлом году этими организа‑ циями, только шесть были сделаны за границей. Таким образом, в денежном выражении россий‑ ские кардиоцентры получили из этого спонсорско‑ го пакета более 220 млн рублей – против 8 млн руб‑ лей, доставшихся их европейским коллегам. У этой группы фондов сложилась определен‑ ная система взаимоотношений с крупнейшими российскими профильными центрами – НЦССХ им. А.Н. Бакулева, НИИ патологии кровообраще‑ ния им. Е.Н. Мешалкина, отделением кардиохи‑ рургии Детской городской клинической больни‑ цы №13 им. Н.Ф. Филатова и другими. Основные мотивы для сбора средств – необходимость назначить и провести операцию в сжатые сроки, не дожидаясь квоты; нехватка качественных рас‑ ходных материалов и оборудования в клиниках. И каждый из фондов уже выработал собственный метод латания брешей в российской системе лечения ВПС. Самый весомый и опытный участник этого движе‑ ния – фонд «Линия жизни», учрежденный 11 лет назад и проспонсировавший в 2014 году более 860 профильных вмешательств. Фонд собирает средства на полное покрытие стоимости операции, VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[филантропы]

но кроме того, предметно нацелен на обеспечение клиник современными расходными материалами. «Наша основная задача – спасать тяжелобольных детей и поддерживать высокие технологии, – поясняет руководитель группы по связям с общественностью фонда Варвара Некрасова. – Мы финансируем приобретение специальных медицинских инструментов – окклюдеров, кардиостимуляторов – для высокотехнологичных операций, ведь существуют передовые методики, позволяющие проводить операцию не шесть – восемь часов, а 30–40 минут, и при этом менее травматичным способом». Финансированием поставок «расходников» занимается и фонд «Детские сердца». «Иногда входящие в квоты кардиостимуляторы или клапаны не подходят ребенку по размерам, а фонд покупает именно то, что нужно», – говорит основатель организации Екатерина Бермант. Полностью фонд «Детские сердца» оплачивает операции только в экстренных ситуациях. «Недавно был случай: родился ребенок со сложным пороком сердца, городская больница не имела ни опыта, ни оборудования для выполнения такого типа операции. Кардиоцентр, к которому они приписаны, находится очень далеко, и есть вероятность, что ребенка туда не довезут, но рядом – Самарский кардиоцентр, который получает квоты на операции детям Самарской области, при этом на детей из других областей эти квоты не распространяются, – рассказывает исполнительный директор фонда Ольга Голенко. – Соответственно, спасти этого ребенка можно, только экстренно госпитализировав его в ближайший кардиоцентр, но в этом случае операция становится платной для родителей, и они обращаются в фонд». Основатель фонда «Сибирское сердце» Максим Верещагин тоже взялся за благотворительность, главным образом ради того, чтобы обеспечивать пациентов кардиоклиники современными методами лечения: «Идея пришла пять лет назад. Тогда я работал кардиохирургом в НИИ им. Е.Н. Мешалкина и обратил внимание на такую проблему. При дефектах межпредсердной перегородки по квоте можно было сделать операцию только в условиях искусственного кровообращения. Менее травматичные и успешные эндоваскулярные методики, которые стоили на 50% дороже вмешательства на открытом сердце, в госгарантии не входили. Тогда я решил создать фонд и уже в первый год собрал средства для трех таких операций». Особняком в этой категории стоит фонд «Софья», поскольку занимается закупкой не расходных материалов, а тяжелого высокотехнологичного оборудования исключительно для одного медучреждения – столичной Филатовской больницы. Фонд создала мама девочки Сони Корниловой, которая шесть лет назад лечилась в ДГКБ. «Еще когда проводилась операция у Сони, больница собирала деньги на закупку оборудования. Впоследствии я была очень удивлена тому, что они www.vademec.ru

так и не сумели собрать средства. Мы пробовали обратиться в фонды, но там нам отказывали, ввиду того что по уставу не имеют права собирать деньги на оборудование. Тогда и пришла идея создать свой фонд, который сможет помогать не только детям, нуждающимся в покупке расходных материалов для операции на сердце, но и кардиоклиникам», – рассказывает Светлана Корнилова. В прошлом году ее фонду удалось собрать средства на две единицы оборудования. Благотворительные фонды с четким позиционированием и опытом работы так или иначе участвуют в финансировании около 10% проводимых в России операций по поводу ВПС. Однако, как признают сами фандрайзеры, увеличить эту долю довольно сложно. Одна из причин – крайняя осторожность клиник во взаимодействии с подобными некоммерческими организациями. Как рассказал VM директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева Лео Бокерия, если раньше доля поступлений из внебюджетных источников, в том числе от фондов, в общем финансировании центра составляла около 7%, то сейчас снизилась до единичных процентов – НЦССХ выбрал стратегию ориентации на стандартизированное и менее рисковое бюджетирование по программам госгарантий. Тенденцию подтверждает специалист кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина» Александр Омельченко, сообщивший VM, что новосибирский центр делает операции за счет средств ОМС, а число пациентов, прооперированных в прошлом году на платной основе, не превысило 1%. Влияют на активность фондов и внешние факторы – спонсоров, заточенных на приобретение расходников и оборудования в основном иностранного производства, затормозил кризис прошлого года. «Сейчас у нас в работе проекты общим бюджетом около 10 млн рублей, – рассказывает Светлана Корнилова из фонда «Софья». – Но ввиду того что оборудование котируется в евро, а курс нестабилен, мы эти средства пока придерживаем и переносим акцент на помощь детям».

ДЕТИ ДЕФИЦИТА Крупные многопрофильные благотворители, такие как «Русфонд», «Подари жизнь», «Предание» и «Созидание», тоже стараются поддерживать отечественные кардиохирургические клиники. Но направление ВПС ни для одного из фондов не является приоритетом, соответственно, и количество спонсируемых ими операций заметно меньше, чем у представителей первой группы, да и работа с профильными учреждениями в систему не складывается. Лидер группы по числу проспонсированных в 2014 году вмешательств – «Русфонд» с более чем 270 операциями общей стоимостью почти 161 млн рублей. «По этому направлению мы 29

ДЕЛО НОМЕРА Если стоимость операций при ВПС в России не превышает 400 тысяч рублей, то за рубежом они стоят 30–40 тысяч евро в равной степени поддерживаем как пациентов, которые лечатся в российских клиниках, так и тех, кто выбирает зарубежный медицинский центр. Некоторые операции пока недоступны россий‑ ским специалистам, поэтому родители предпочи‑ тают Германию или другие страны», – признается представитель «Русфонда». В то же время фонд «Созидание», сотрудничающий исключительно с российскими медучреждениями, финансирует операции по поводу ВПС заметно скромнее лидера группы – на аккумулирован‑ ные этой организацией средства было проведено только 29 вмешательств. Да и то, значительную часть этих пациентов составили дети из стран СНГ. «Россияне, как правило, к нам не обращаются, – замечает сотрудник фонда Елена Тимошина, – поскольку стремятся получить квоту по системе госгарантий». Православный фонд «Предание» спонсирует еще меньше операций по поводу ВПС – не боль‑ ше 15 вмешательств в прошлом году. Причем по значительной части этих случаев организация работала в дуэте с профильными фондами. «Если, например, саму операцию и расходники к ней пациенту оплачивают «Детские сердца», то мы можем приобрести для него билеты. Мы действу‑ ем гибко, и с «Детскими сердцами» регулярно на связи, входим с ними в одно благотворитель‑ ное объединение. С другими фондами сотруд‑ ничество было, но носило эпизодический харак‑ тер», – заявляет основатель фонда «Предание» Владимир Берхин. На многопрофильные фонды приходится не бо‑ лее четверти операций по поводу ВПС и около 20% целевого благотворительного финансирования. В этом смысле данная группа выглядит значительно скромнее фандрайзеров, направляющих пациентов с ВПС преимущественно в зарубежные клиники.

СКАЛЬПЕЛЯМИ МЕРЯЮТСЯ Мониторинг сегмента позволил VM обнаружить порядка 15 многопрофильных благотворительных фондов, отправляющих российских пациентов с ВПС преимущественно в зарубежные клиники. Каждая из этих организаций профинансировала в прошлом году по 10–20 профильных вмеша‑ тельств. Общее количество операций, спонсиро‑ ванных этим пулом филантропов, приблизилось к 500, что составило около четверти совокупного количественного объема вмешательств, оплачен‑ ных российскими благотворителями.

30

Примечательно, что суммарный бюджет, собран‑ ный этой категорией медицинских жертвователей, значительно превышает совместный финансовый вклад в борьбу с ВПС представителей предыдущих групп. Понятно, что подобный отрыв связан с прей‑ скурантами зарубежных клиник. Если в России стоимость операции по поводу ВПС в зависимости от типа патологии, региона и других факторов варьи‑ руется от 200 тысяч до 400 тысяч рублей, то в западных клиниках – держится на уровне 30–40 тысяч евро. В фондах говорят, что отправляют пациентов за ру‑ беж из‑за несовершенства помощи, оказываемой им в России. «У нас нет задачи и желания искать деньги на операции за границей, – рассуждает представитель фонда «Помоги ребенку.ру» Ольга Павлыгина. – Но иногда других вариантов нет. Например, если в дополнение к пороку сердца у ребенка есть синдром Дауна или другое сопут‑ ствующее заболевание, иногда сами врачи отказы‑ ваются оперировать его в России. В других случаях бывает, что прямого отказа нет, но неофициально медики советуют поехать за границу. Часто выбор продиктован тем, что в западных клиниках исполь‑ зуется более щадящая методика операций». Последний тезис коллеги поддерживает Анжела Азнавурян из благотворительного фонда «Си‑ монян»: «Бывают ситуации, когда ребенок очень маленький, а наши доктора говорят: «Ребеночку надо набрать вес». А в Германии готовы делать операции при определенных показаниях начиная с двух‑трех месяцев. Некоторые мамы, еще во вре‑ мя беременности узнав о проблеме, едут рожать за границу, чтобы там сразу избавиться от ка‑ ких‑либо отклонений». Представители отечественной кардиохирургии убеждены, что большую часть пороков сердца можно оперировать в России. «Есть отдельные слу‑ чаи повторных операций, по которым, например, у немецких хирургов гораздо больше компетенции. В этом случае мы можем даже сами порекомен‑ довать пациенту поехать в Германию, – отмечает руководитель кардиохирургического отделения Филатовской больницы Владимир Ильин. – Но та‑ ких случаев – единицы». Еще строже относится к кардиохирургическому медтуризму Лео Бокерия. По словам главы Баку‑ левского центра, в зарубежных клиниках порой делают операции не по показаниям, а исключи‑ тельно «в научных целях». Хирурги, оперирующие за рубежом, естественно, придерживаются мнения об отставании России в вопросах передовых кардиохирургических тех‑ нологий. «Есть пороки сердца, которые в России оперируют, скажем так, не совсем современными способами, например, проводят многомоментную коррекцию в тех случаях, когда мы проводим одно‑ моментную, – говорит старший врач‑кардиохирург Немецкого кардиологического центра Евгений Потапов. – Плюс у нас работает русскоговорящий персонал и полностью подготовлена структура для русских пациентов». n VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[ОСОБЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ]

«Такие дети рождаются, и никуда от этого не деться» Заведующий отделением кардиохирургии НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей – о многопрофильной педиатрической помощи ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Летом прошлого года в ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» (НЦЗД) открылось отделение кардиохи‑ рургии и интенсивной кардиологии – первое в системе федеральных многопрофильных медучреждений подразделение, специализирующееся на операциях по поводу врожденных пороков сердца. Заведу‑ ющий отделением Марат Тараян рассказал VM о задачах своей клиники, конкуренции с Бакулевским центром и Филатовской больницей, а также о том, чем отличается организация кардиохирургической помощи в Москве, Париже и Лондоне.

ФОТО: KDCENTER.RU

– Как в НЦЗД возникла идея создать специализированное кардиологическое отделение?

– До недавнего времени хирургические техноло‑ гии в центре были представлены традиционными для детских учреждений направлениями, пока в 2014 году не был построен новый корпус на 200 коек, так называемый корпус высоких техноло‑ гий, получивший статус «НИИ детской хирур‑ гии». Так НЦЗД стал одним из немногих, а может, и единственным в стране учреждением, которое занимается еще и многопрофильной детской хирургической помощью в федеральном масштабе. Например, Филатовская больница – это много‑ профильное детское, в основном хирургическое, учреждение, но регионального уровня. В НИИ детской хирургии ФГБНУ «НЦЗД» есть и отоларингология, и челюстно‑лицевая хирургия, и торакальная хирургия, и абдоми‑ нальная хирургия, урология и хирургия ново‑ рожденных. Отделение кардиохирургии и ин‑ тенсивной кардиологии стало одним из новых подразделений в структуре центра в 2014 году, когда по инициативе руководителей НЦЗД был открыт институт.

– Почему именно кардиохирургия?

– В центр поступают разные дети, в том чис‑ ле со множественными пороками развития. Например, сейчас у нас лежат четверо детей, у которых есть и патология ЛОР‑органов, например, атрезия хоан, и атрезия пищевода, и порок сердца. Это очень сложная категория пациентов с неоднозначной перспективой, но такие дети рождаются, и никуда от этого не деться, наша задача – дать таким малышам шанс на приемлемое качество жизни. Моно‑ профильные учреждения такого ребенка взять не могут, и они попадают к нам. Этапность www.vademec.ru

Марат Тараян считает развитие детской кардиохирургии в структуре многопрофиль‑ ного центра преимуществом

и преемственность в лечении таких пациен‑ тов зависит от тяжести пороков развития и их локализации. Иногда первыми включаются не‑ онатальные хирурги, затем эстафету в лечении берем мы – кардиохирурги, но зачастую бывает и наоборот. Задача была – создать такой мно‑ гопрофильный институт, который отвечал бы полностью актуальным потребностям детского здравоохранения на современном этапе.

– Чем вы отличаетесь от Института им. А.Н. Бакулева или Филатовской больницы?

– Услугами нашего отделения пользуются перинатальные центры и неонатальные реа‑ нимации, которые получают таких детей как в регионах, так и в Москве и Подмосковье. Населению столичного региона численностью более 20 млн жителей не хватает двух профиль‑ ных медучреждений. Для сравнения, в агломе‑ рации Парижа работают три известные детские кардиохирургические клиники, в Лондоне – четыре, и всем хватает работы. Мы как феде‑ ральное учреждение, принимающее пациентов со всей страны, занимаемся редкими случаями, которые не забирает городское здравоохра‑ нение, работая только на жителей Москвы. Например, если верить исследованию Baltimore Infant Study, прогнозирующему с определен‑ ной долей вероятности рождение ребенка с конкретным пороком сердца, то в Москве

«В этом году мы уже сделали 100 операций, и к концу года отделение проведет более 200 операций» 31

ДЕЛО НОМЕРА ОМС, как правило, для детей, которым не тре‑ буются хирургические вмешательства, и они проходят у нас кардиологическое обследование. Система ОМС не различает, какую кардиохи‑ рургическую операцию делают в стационаре, – это может быть и банальная коррекция откры‑ того артериального протока, и артериальное переключение. В ОМС просто заложена сум‑ ма – 35 или 40 тысяч рублей, больше страховые компании по полисам ОМС не финансируют, а средняя стоимость операции по ВМП – боль‑ ше 250 тысяч рублей. Перехода на одноканаль‑ ное финансирование наше направление пока не ощутило, так как ВМП по профилю сердеч‑ но‑сосудистой хирургии в ОМС пока не вошла. То есть мы пока остались в структуре высоко‑ технологичной медпомощи.

– Какими операционными мощностями вы располагаете?

– В прошлом году мы выполнили 115 операций, в этом году – 100, и, я думаю, к концу года от‑ деление проведет более 200 операций. Действи‑ тельно, получается так, что 90% детей, которые к нам поступают, – новорожденные. То есть нашу основную сферу занятости можно назвать пери‑ натальной кардиологией. Это означает, что мы диагностируем пороки сердца внутриутробно, следим за развитием плода (в нашем центре уже год функционирует перинатальный консилиум). Затем ребенок рождается, как правило, недалеко от нас, и мы берем такого малыша к себе, определяя даль‑ нейшую тактику лечения, когда решается вопрос, нужно ли его оперировать сейчас или есть возмож‑ ность подобрать кардиальную терапию. Если это критический порок сердца периода новорожден‑ ности, операция обычно выполняется в первые часы – сутки жизни. Такие пациенты считаются самыми тяжелыми больными, для них Европей‑ ская ассоциация кардиоторакальных хирургов определяет потенциальные риски и сложности как пятую‑шестую категории из шести возможных. Для выполнения подобных операций команда должна набрать определенный опыт. На сегодняш‑ ний день мы работаем до четвертой‑пятой степе‑ ней риска, но операции пятой‑шестой категории сложности будут обязательно.

– Как финансируется ваша деятельность?

– У нас, как и везде, четыре источника финан‑ сирования. Первый – госзаказ, высокотех‑ нологичная медпомощь (ВМП). Нынешний госзаказ – это 100 операций, большую часть из которых мы уже выполнили. Есть средства 32

90% детей, поступающих в отделение кардиохирургии Научного центра здоровья детей, – новорожденные

– А с благотворителями вы взаимодействуете?

– Да, благотворительные фонды поддерживают финансирование. Если какому‑то учреждению уже не хватает квот, то благотворительные фонды включаются, любезно помогают и опла‑ чивают операции. Также фонды помогают закупать дорогостоящие расходные материалы, такие как окклюдеры, клапаны сердца, проте‑ зы. Существует и частная оплата для иностран‑ цев – из Киргизии, Казахстана и других стран СНГ. Российские родители, если располагают деньгами, а это минимум 40 тысяч евро, неред‑ ко выбирают иностранные клиники.

– Как организована реабилитация прооперированных малышей?

– Реабилитационные программы в нашем цен‑ тре представлены достаточно широко. Есть целое отделение реабилитации детей с сердечно‑сосу‑ дистыми заболеваниями, с которым мы рабо‑ таем. Тут надо заметить, что в реабилитацию не входят 30 дней после операции – это госпи‑ тальный период. Есть пациенты, которых мы выписываем и можем назвать почти здоровыми: им требуется общая реабилитация, как и детям после других хирургических вмешательств, но под присмотром кардиолога. В сложных случаях ребенку могут потребоваться две‑три операции. Например, пациенту с единственным желудочком нужна операция в полгода, а затем в два года. В подобных случаях о реабилитации говорить сложно, это скорее мониторинг со‑ стояния пациента: нужно понять, как ребенок набирает вес, как работают его сердце и легкие, эффективна ли медикаментозная терапия, по‑ явились ли осложнения. Все это можно назвать реабилитацией или мониторингом, суть одна – этим занимаются детские кардиологи высокой квалификации, очень тесно работающие с кар‑ диохирургическим стационаром. Отсутствие подобной связки – проблема для страны в целом, и сегодня в нашем центре мы уже делаем первые шаги в таком взаимодействии. n VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

ФОТО: PHOTOXPRESS

вероятность рождения ребенка с аномалией Эбштейна – три-четыре случая в год. Мы же за шесть месяцев работы в этом году получили уже пять новорожденных детей с этим редким и сложным врожденным пороком сердца.

[мировая практика]

Звездно-полосующие Как в хирургии врожденных пороков сердца утверждалась американская гегемония Текст: Софья Лопаева

Большинство оперативных методик лечения врожденных пороков сердца (ВПС) впервые внедрили в США, где детская кардиохирургия сегодня превратилась в самостоятельное медицинское направление с оборотом более чем $2,5 млрд. Профильные отделения в крупных госпитальных центрах гордятся низкими показателями смертности, и только небогатые общественные клиники, не способные поддержать национальный успех, не позволяют признать американскую систему радикального лечения ВПС совершенной. СЕНСАЦИЯ ИСПОДТИШКА Хирургия врожденных пороков сердца в США начала развиваться в начале XX века, когда в мире мало кто помышлял о кардиохирургии вообще. Американцы первыми начали выполнять операции, которые позже стали классическими – анастомоз Блелока‑Тауссиг, анастомоз Поттса, операция Норвуда. Впервые идею о том, что пороки сердца можно лечить хирургическим путем, высказал лектор Гарвардского университета Джон Мунро еще в 1906 году. На одной из своих лекций он объявил, что, например, незарос‑ ший после рождения артериальный проток, соеди‑ няющий аорту и легочную артерию, можно перевя‑ зать. «Мунро пытался реализовать такую операцию на трупах, но в клиническую практику ее не пере‑ нес – все‑таки он был скорее теоретиком, чем прак‑ тиком, – рассуждает заведующий отделом истории сердечно‑сосудистой хирургии Бакулевского центра Сергей Глянцев. – В течение последующих 20 лет было несколько попыток сделать операции по поводу пороков сердца».Одним из первых рискнул в начале 20‑х профессор хирургии Гарвардского университета Эллиот Катлер. «Техника хирурга была довольно при‑ митивной – он пытался вслепую рассечь скальпелем, проведенным через верхушку левого желудочка сердца, сросшиеся створки митрального клапана. Но, поняв бесперспективность такой технологии, прекратил этим заниматься», – говорит Глянцев. Пионером‑новатором хирургии врожденных по‑ роков сердца в Америке называют доктора Роберта Гросса. В 1938 году, будучи хирургом‑интерном в Бостонской детской больнице, Гросс выполнил первую хирургическую коррекцию самого распро‑ страненного детского порока сердца – открытого артериального протока. Босс Гросса, заведующий отделением хирургии в Бостоне Уильям Лэдд, счи‑ тался отцом‑основателем общей детской хирургии в США, но стремлений Гросса прооперировать сердце ребенка не поддерживал. Гросс два года упражнялся на животных и, когда шеф уехал в отпуск, сделал опе‑ рацию семилетней девочке. Гросс впервые перевязал открытый артериальный проток – этот канал нужен только для внутриутробной жизни плода и должен www.vademec.ru

самостоятельно закрываться меньше чем за сутки после рождения. Юная пациентка Гросса была вы‑ писана без осложнений и прожила долгие годы. Сам Гросс написал серию публикаций об этой операции в научных журналах. По легенде, Лэдд узнал об исто‑ рическом оперативном вмешательстве, проведенном в его больнице, из газет и уволил Гросса, но позже под давлением коллег вернул. Через 10 лет после Гросса операцию закрытия артериального протока впервые в России сделал Александр Бакулев. Первенство Гросса в хирургии сердечных пороков небесспорно, так как за год до него, в 1937 году, другой американец – Джон Страйдер – сделал такую же опе‑ рацию коррекции открытого артериального протока 22‑летнему пациенту. Правда, успешным его опыт назвать нельзя: на четвертый день после операции молодой человек умер от сепсиса, поскольку антибио‑ тиков в то время еще не было. После Страйдера и Гросса операции врожденных пороков сердца перестали казаться чем‑то невозмож‑ ным, но хирурги из‑за отсутствия экспериментального опыта все еще боялись оперировать комплексные по‑ роки. Да и риск заражения крови останавливал новые попытки хирургического лечения ВПС. Кардиохирур‑ гия стремительно начала развиваться после 40‑х годов с появлением и запуском массового производства антибиотиков. До 1944 года никто не брался за оперирование тетрады Фалло – сложного синего порока, включающего сразу четыре отклонения: дефект межжелудочковой перего‑ родки, обструкцию выводного тракта правого желу‑ дочка, смещение аорты и гипертрофию правого желу‑ дочка. Хелен Тауссиг, врач больницы Джона Хопкинса, задумав первую операцию тетрады Фалло, обратилась к великому Гроссу в Бостонскую клинику с предло‑ жением опробовать новый метод, но тот отказался. В итоге выполнить операцию 15‑месячной девочке согласился коллега Тауссиг – Альфред Блелок. Он сое‑ динил левую подключичную артерию с левой легочной артерией при помощи анастомоза (шунта), увеличив таким образом приток крови от левого желудочка в малый круг кровообращения. Операция была названа в честь первопроходцев – шунтом Блелока – Тауссиг.

33

ДЕЛО НОМЕРА Появление этого метода открыло путь хирургическому лечению пороков сердца синего типа, и такие вмеша‑ тельства перестали казаться крайней мерой. «Операция Блелока – Тауссиг позволила только продлить жизнь ребенка, не излечив его полностью. Тем не менее этот опыт дал надежду, что хирургия сложных пороков будет развиваться и разработка радикальных вме‑ шательств в перспективе сможет обеспечить полное избавление от этих заболеваний», – отмечает Сергей Глянцев. Позднее появились другие модифицированные ва‑ рианты устранения синих пороков, в том числе шунт Поттса – анастомоз нисходящей части дуги аорты с левой легочной артерией придумал хирург Детской мемориальной больницы в Чикаго Уиллис Поттс. До начала 50‑х годов все операции проводились на закрытом сердце, а для полного устранения более сложных ВПС, например, дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), требовалось непосредственное оперирование порока и визуальный контроль. В исто‑ рию вновь вмешался Роберт Гросс, не поверивший в успех коллег Тауссиг и Блелока. В апреле 1952 года он сделал первую успешную опера‑ цию «полуоткрытого» типа по исправлению дефекта межпредсердной перегородки. На время операции он присоединил к правому предсердию полый резино‑ вый цилиндр, который наполнялся кровью до уровня, соответствующего давлению в предсердии. Хирург прощупывал через конус дефект и зашивал его «всле‑ пую». Несмотря на техническую незрелость отрасли, в 1956 году Джон Кирклин, известный американ‑ ский хирург, занимавшийся усовершенствованием аппарата искусственного кровообращения, сообщил о 29 успешных операциях по устранению ДМПП по методу Гросса.

ИСКУССТВО КРОВООБРАЩЕНИЯ Переход от вмешательств «полуоткрытого» типа к операциям на открытом сердце оказался стремитель‑ ным. Меньше чем через полгода после Гросса другой американец – Джон Льюис – впервые прооперировал дефект межпредсердной перегородки на открытом сердце, использовав метод гипотермии (охлажде‑ ния). Операция была сделана пятилетнему мальчику в Университете Миннесоты и продлилась 58 минут. За десятилетие практики смертность от операций дефекта межпредсердной перегородки упала с 30,2% (изначальный уровень при операциях Гросса) до 12,1% (в операциях Льюиса с использованием гипотермии и пережатия входящих сосудов). Техника пережатия сосудов давала лишь 10 минут на само исправление дефекта – рисковый отрезок времени, требующий филигранных умений. Именно поэтому крайне важным этапом становления дис‑ циплины стала разработка американским кардиохи‑ рургом Джоном Гиббоном аппарата искусственного кровообращения (АИК). С его помощью Гиббон в 1953 году одним из первых в мире провел операцию ДМПП на открытом сердце 18‑летней пациентке. В 1954 году Уолтон Лиллехай начал продвигать опера‑ ции сложных ВПС с использованием перекрестного 34

ОТ ОТЦОВ-ОСНОВАТЕЛЕЙ Средняя стоимость детских кардиохирургических операций в США, $тысяч Исправление дефекта межпредсердной перегородки

34,8

Исправление дефекта межжелудочковой перегородки

49,5

Хирургическое лечение тетрады Фалло

64,9

Операция Гленна/геми-Фонтена

71

Операция Фонтена

81,3

Коррекция полной формы открытого атриовентрикулярного канала

88,7

Операция артериального переключения

129,2

Операция Норвуда

238,9

Источник: Pediatrics, официальный вестник Американской академии педиа‑ трии (American Academy of Pediatrics, AAP)

кровообращения, когда вместо АИК использовался ор‑ ганизм другого человека. Первым пациентом стал го‑ довалый мальчик весом 6,9 кг с дефектом межжелудоч‑ ковой перегородки (ДМЖП). Лиллехай на 19 минут подсоединил ребенка к системе кровообращения его отца, остановил сердце малыша и сделал операцию. Через 11 дней мальчик умер от пневмонии, но непол‑ ный успех и повышенная летальность метода, таящего угрозу и для ребенка, и для родителя, не помешали команде Лиллехая экспериментировать дальше. Уже через две недели Лиллехай сделал операцию ДМЖП четырехлетней девочке, а до июля 1955 года выполнил еще 45 операций с использованием перекрестного кро‑ вообращения, в том числе на тетраде Фалло и дефекте атриовентрикулярного канала. Несмотря на то что смертность составляла 38%, метод вселял больше на‑ дежд, чем использование АИК, – из первых 18 пациен‑ тов, которым были выполнены операции с искусствен‑ ным кровообращением, выжил лишь один. Пока Лиллехай развивал технику перекрестного кро‑ вообращения, Джон Кирклин, кардиохирург Клиники Майо, решил усовершенствовать первый аппарат искусственного кровообращения Гиббона. В 1955 году Кирклин сообщил о проведении 38 операций с новым АИК, сделанных пациентам с ДМЖП и другими по‑ роками. Успехи Кирклина показали новый потенциал АИК, и к 60‑м годам смертность при операциях более сложных пороков в США снизилась до адекватных пределов. Впрочем, накопленная практика и явные достижения не позволяли считать открытые операции на сердце у детей до года обыденным делом – аппарат искус‑ ственного кровообращения еще не приспособили для грудничков, а слабое развитие педиатрической интенсивной терапии не позволяло сделать коррекцию сердечных пороков у младенцев массовой. До сере‑ дины 60‑х маленьким пациентам проводились только закрытые вмешательства, и многие американские хирурги прославились именно тем, что отработали экспериментальные операции и пустили на поток радикальное лечение ВПС у младенцев до года. Развитием созданных коллегами решений занимался знаменитый Альдо Кастанеда. Он родился в Италии, VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

жил в Германии, окончил медицинскую школу в Мин‑ несоте и стал главой Бостонской детской больницы, где оперировал пионер детской кардиохирургии Гросс. Кастанеда прославился тем, что брался даже за самые сложные случаи и смело оперировал новорожденных. Достижения американских кардиохирургов стимули‑ ровали развитие отлаженной индустрии кардиохирур‑ гических операций. «Профессор Сергей Колесников, побывавший в 1961 году в США, в своем дневнике отмечал, что уже тогда в этой стране было около 300 клиник, которые делали те или иные операции на сердце», – говорит Сергей Глянцев.

ПОЧЕМ ШУНТ ЛИХА До конца века пионеры хирургии пороков сердца только наращивали обороты. Сегодня в США с поро‑ ком сердца рождается один младенец из сотни, то есть каждый год появляются около 40 тысяч детей с сердеч‑ ными дефектами, и более половины проходят через операции до 18 лет. Правда, из‑за улучшения медицины в целом взрос‑ лых американцев с ВПС немного больше, чем детей. С июля 2013 года по июнь 2014 года в США было сде‑ лано 25,5 тысячи операций исправления ВПС, в том числе почти 7 тысячам новорожденных до 30 дней и более чем 9 тысячам младенцев до года. Оперируют ВПС в любом медучреждении, где есть хирург, специализирующийся на пороках сердца. Аме‑ риканский совет по медицинским специальностям, занимающийся выработкой стандартов сертификации врачей, формально признал хирургию ВПС подспеци‑ альностью торакальной хирургии в 2005 году. К 2008му появился учебный план постдипломного образова‑ ния в области хирургического лечения пороков сердца, а Американский совет специальностей торакальной хирургии начал выдавать сертификаты об успешном окончании программы, которая подразумевает в ос‑ новном больничную подготовку. Больше других хирургией ВПС занимаются детские больницы. Это крупные педиатрические центры, где малышам делают все виды операций на сердце. В главном национальном рейтинге детских кардиоцен‑ тров U.S. News первую строчку занимает Бостонская детская больница – та, в которой Гросс провел первую операцию. На ВПС приходится 60% всех больничных счетов за исправление врожденных дефектов, причем по тра‑ там лидируют операции гипоплазии левых отделов сердца и коррекция артериального ствола. Стоимость вмешательства в разных детских больницах отличается в разы. Сложность операции, естественно, увеличивает цену: коррекция дефекта межпредсердной перегород‑ ки обходится в среднем в $34,8 тысячи, а операция Норвуда – в $238,9 тысячи. Для большинства детей, которым оперируют сердце, действуют страховки Medicaid и Medicare. Как правило, они покрывают хирургию повсеместно, но если ни один хирург штата не делает определенную операцию, то страховка позволяет обратиться в клинику за пределами штата. До глобальной реформы здравоохранения, запущен‑ ной Бараком Обамой в 2010 году, страховые компании www.vademec.ru

иногда отказывали в выдаче страховки ребенку с ВПС. Но Obamacare ввела отдельную Программу страхо‑ вания людей с хроническими заболеваниями, в том числе с ВПС. Сейчас операции врожденных пороков сердца делают примерно в 120 американских больницах: 80% медуч‑ реждений, практикующих детскую кардиохирургию, проводят более 100 вмешательств в год, а более 40% клиник – свыше 250. Лидируют по числу кардиохи‑ рургических вмешательств больницы, наладившие по‑ добную практику в прошлом веке. «Низкопроизводи‑ тельными» считаются клиники, где оперируют меньше 100 случаев в год. Таких меньше 30 на все Штаты, и они начали развивать направление детской карди‑ охирургии несколько лет назад, на волне всеобщего страхования и введения подспециальности «хирургия ВПС». Именно они портят всеамериканскую статисти‑ ку высокими показателями смертности.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДРАНЫЕ Большинство госпиталей считают своим долгом ежегодно отправлять статистику летальных исходов Обществу торакальной хирургии (STS): передача данных проводится конфиденциально, и без согла‑ сия клиник даже авторитетнейшее STS не вправе обнародовать полученную информацию. В 2014 году лишь 19 клиник дали добро на публикацию своих показателей смертности при операциях пороков сердца. Но самыми закрытыми в этом смысле остаются «малооборотные» клиники, неспособные именно из‑за слабой практики, особенно в от‑ ношении коррекции сложных пороков, показать успешную статистику. О проблеме сокрытия данных о детской смертности в кардиохирургических отде‑ лениях всерьез заговорили в июне 2015 года, когда CNN озвучил превышение этого показателя в Ме‑ дицинском центре Св. Марии во Флориде в три раза против национального. Программа операций на от‑ крытом сердце в Центре Св. Марии была запущена в 2011 году, до 2013 года в больнице были проопери‑ рованы 48 младенцев, шесть из которых скончались. В то время как в 2011–2013 годах по всей стране от операций на открытом сердце умирали 3,3% детей, в Центре Св. Марии – 12,5%. Руководство клиники раскритиковало CNN за то, что они не рас‑ сматривали смертность с учетом риска, но именно такие «сырые» показатели смертности собирает авторитетное STS. Вдохновившись бурной реакцией общественности и профильных ведомств, CNN провел опрос 106 дет‑ ских больниц. Оказалось, что больше половины – 60 из 106 клиник – держат детские летальные случаи (в пересчете на общее число вмешательств) в секрете. Подобный уровень прозрачности, если учесть, что в год приблизительно 22 тысячам младенцев и детей оперируют сердце, невозможно признать допустимым. Больницы аргументируют свой отказ от транспарент‑ ности ничтожно малым абсолютным числом смер‑ тей, но ни общественность, ни регуляторов страны, претендующей на кардиохирургическое лидерство, это не устраивает. n 35

ПАРТНЕРСТВО в

е

а

ОЛЕГ МАРИНОВ руководитель аптечной сети «Ритм», военный провизор, окончил Томский военный медицинский университет

– Олег, у обеих компаний динамичные названия. Для нас «ПУЛЬС» – это ежедневный настрой на работу, готовность к прорыву, к ударам и вызовам рынка, стремление выстроить теплые и доверительные отношения с аптеками, чтобы наш «пульс бился в унисон». Какой смысл вы вкладывали в название своей аптечной сети?

– «Ритм» – уникальное название. Мы двигаемся в ритме своих возможностей, как человеческих, так и финансовых. Вкладываем ключевой посыл в название – динамика, идущая к здоровью. Мы следим за ритмом рынка, отзывчивы к нашим клиентам. Это живое название, оно у нас вызывает желание работать

ПАВЕЛ АФАНАСЬЕВ бизнес‑тренер национального фарм‑ дистрибьютора «ФК ПУЛЬС», магистр по направлению «управление персоналом», окончил РЭУ им. Г.В. Плеханова

на благо и здоровье наших покупателей.

– Продолжая тему динамики, отмечу, что у нас с вами есть еще одна общая черта – это отсутствие преград на пути к цели. В одном из выпусков Vademecum мы писали, что в начале 2000‑х рынок уже был сформирован и никто не верил в то, что нам удастся прорваться в категорию «Национальные дистрибьюторы». У вас ситуация похожая. В 2000‑х вы переехали из Сургута в Брянск, и местный рынок не был к вам снисходительным. В чем заключался ваш секрет прорыва?

– Павел, во‑первых, в нашей компании работают специалисты своего дела. К примеру, я закончил Томский военный

медицинский университет (военный провизор). Из 15 сотрудников офиса 13 – провизоры, мы понимаем рынок и имеем множество экспертных оценок. Во‑вторых, нам очень хотелось работать. Без этого желания трудно быть успешными. Да, мы поздно вышли на брянский рынок, но внутреннее упорство и желание дали возможность за 13 лет работы открыть 25 аптечных учреждений в Брянске и области. В-третьих, мы изначально сделали ставку на качество и одновременно начали страховать риски. Мы выбрали стратегию работы с крупными дистрибьюторами, которые обеспечивали соответствующий уровень цен и отвечали за качество своей продукции. В‑четвертых, ставка на программное обеспечение – я с гордостью могу сказать, что мы продвинутые в этой области. У нас реализованы практически те же технологии, что и в федеральных сетях, к примеру, система автозаказа. В‑пятых, ценовая политика: наш уровень цен ближе к дискаунтерам, заключены маркетинговые договоры. В‑шестых, фирменный стиль. Зеленый цвет аптеки символизирует жизнь, здоровье и благополучие. Сочетание этих факторов дало нам возможности для активного роста на фармрынке Брянска.

– Общаясь с менеджерами от Калининграда до Читы, самой восточной точки обслуживания «ФК ПУЛЬС», часто слышу о том, что у заведующих сложившиеся стереотипы о поставщиках. Один плохо осуществляет перевозку, у второго скудный ассортимент, третий привозит «кашу» из лекарств. Я это объясняю нашим русским отношением к работе, негативным взглядом на жизнь и нейрохимическими особенностями возникновения эмоций. А если у аптек сформированы негативные стереотипы о поставщиках, какие советы вы можете дать для разрушения мифов и завоевания доверия?

– Больше контакта с руководителями, а с первостольниками взаимодействие должно быть особо тесным. Всегда стараюсь находить общий язык со всеми участниками рынка. Без некоторых дистрибьюторов невозможно обойтись, поэтому работа должна строиться на диалоге, поиске совместных решений. Так, нам в прошлом году помог совместный выезд с «ПУЛЬС Брянск» на природу. В неформальной обстановке некоторые вопросы решаются значительно быстрее, а точка зрения собеседника становится понятна и логична. Многие дистрибьюторы практикуют формат проведения тренингов и конференций. Это также необходимо для понимания проблем бизнеса,

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

УСПЕШНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АПТЕКИ ЗАВИСИТ ОТ СЛАЖЕННОЙ РАБОТЫ ПОСТАВЩИКОВ, С КОТОРЫМИ ОНА СОТРУДНИЧАЕТ. ПОЭТОМУ КАЖДОЕ АПТЕЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ТЩАТЕЛЬНО ПОДХОДИТ К ВЫБОРУ ДИСТРИБЬЮТОРОВ, ПРЕДЪЯВЛЯЯ ВЕСЬМА ЖЕСТКИЕ ТРЕБОВАНИЯ. В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ И КРУПНЫЕ ПОСТАВЩИКИ ДИКТУЮТ СВОИ УСЛОВИЯ В ОТНОШЕНИИ ОТСРОЧЕК, ОТГРУЗОК, РАБОТЫ С ДЕФЕКТУРОЙ РЫНКА. КАК НАЙТИ БАЛАНС В МНОГОПОЛЯРНОМ МИРЕ «ПРОИЗВОДИТЕЛЬ – ПОСТАВЩИК – АПТЕКА – КЛИЕНТ», НЕ ПОТЕРЯТЬ СВОЕ ИСТИННОЕ ЛИЦО И СТАТУС, СОХРАНИТЬ ПАРТНЕРСКИЕ ОТНОШЕНИЯ И ЛОЯЛЬНОСТЬ НА ВСЕХ ПОЛЮСАХ? В РАССУЖДЕНИЯХ БИЗНЕС‑ТРЕНЕРА НАЦИОНАЛЬНОГО ФАРМДИСТРИБЬЮТОРА «ФК ПУЛЬС» ПАВЛА АФАНАСЬЕВА И ВОЕННОГО ПРОВИЗОРА, РУКОВОДИТЕЛЯ АПТЕЧНОЙ СЕТИ «РИТМ» (БРЯНСК) ОЛЕГА МАРИНОВА ЕСТЬ МНОГО ОБЩЕГО В ПОДХОДАХ К РАБОТЕ И В ОТНОШЕНИИ К БИЗНЕСУ ЭТИХ КОМПАНИЙ.

«РИТМ» В ЦИФРАХ

6 часов – время заказа необходимого лекарства

вектора действий. В целом направление для завоевания доверия стоит на трех китах – личное общение, эмоционально заряженный и интересный посыл встреч, а также внутренняя готовность и уверенность в себе, своей компании, которая должна иметь приемлемый уровень цен и высокое качество сервиса.

– Старт был уверенным и солидным. Как новому клиенту, нам было уделено особое внимание. Но мы ставку делаем на качество. Поэтому спустя несколько лет я смотрю на «ПУЛЬС» как на надежного и проверенного поставщика. Особо впечатлил прошлый год. Компания – в числе лидеров по отгрузкам, в некоторые месяцы была №1. У компании – Как и Эдуард Петрович появились конкурентные Нетылько, собственник «ФК преимущества. В отличие ПУЛЬС», вы, Олег, полностью от других игроков, которые напогружены в бизнес. На мой чали колебаться – уменьшать взгляд, собственник в бизнесе – прайсы, отгрузку, «ПУЛЬС» конкурентное преимущество завоевал свое место в числе любой компании, хотя Эдуард лидеров рынка. Неоспоримые Петрович считает это жизненплюсы на данный момент – ной необходимостью. Необхоконкурентные цены, увелидима ли такая самоотдача? чившийся прайс до 7 тысяч – Павел, знакомый как‑то позиций, а также качество сказал: «У тебя собственный сборки и доставки. бизнес, ты, наверное, просыпаешься в 11. Размеренно соби– Существует достаточно раешься и приходишь к обеду». распространенное мнение, что Увы, за последние пять лет в ближайшие 5–10 лет на нане было ни дня, чтобы я приехал шем рынке фармдистрибуции на работу позже девяти часов. произойдут значительные «Ритм» – это мое творение, изменения. Будущее видят я ежедневно выкладываюсь как отражение американского и отдаюсь своей любимой рарынка – три крупных поставботе. Честно говоря, я не предщика, которые занимают долю ставляю жизни без работы. Это свыше 95%. Ваши прогнозы уже привычка, потребность. на этот счет? Какие риски В отпуске я иногда скучаю по ра- и преимущества могут возникботе. Мое мнение, что у бизнеса нуть в новой модели рынка? должен быть собственник, это – Безусловные преимущекак руль в автомобиле – без ства – отлаженная логистинего можно разбиться. Поэтому ка, сниженные затраты, как собственник в бизнесе только следствие, конкурентные цены. на пользу самому бизнесу. Выстроить диалог значительно проще, однако я считаю, что – С 2009 года вы сотрудничакомфортно уже сейчас работать ете с региональным предста- с семью‑восемью дистрибьювительством «ФК ПУЛЬС», торами, у которых мы заказыа затем – с региональной ваем продукцию практически компанией «ПУЛЬС Брянск». ежедневно. С другими тоже Естественный вход для рабо- работаем, так как у выбранного ты нового поставщика – рабо- пула поставщиков отсутствуют та по остаточному принципу. редкие позиции. Риск вижу Что изменилось за это время только в одном – сговор, но пов вашем взаимодействии? нимаю, что курс по рынку взят

на укрупнение. В любом случае останется 10 ключевых дистрибьюторов.

– С будущим дистрибуции мы определились. А какое будущее у аптеки? Размышляли ли вы на тему, как она будет выглядеть и какую функцию будет выполнять в современном обществе?

– Обязательно в аптеке останется первостольник. Можно аптеку нафаршировать роботами, конвейерами и другими девайсами, однако первичной останется консультация специалиста. Сами аптеки станут более информативными, фактически это будут музеи здоровья. Благодаря технологическому прогрессу возрастут скорость обслуживания и перечень предоставляемых услуг. Будет больше открытой выкладки и ассортимента немедицинского назначения.

– Олег, подводя итоги нашего общения, задам ключевой и довольно сложный вопрос: что необходимо сделать всем участникам фармрынка, чтобы сердца бились в одном ритме?

– Павел, сейчас наступили тяжелые времена, но отмечу, что мы бьемся в одном ритме. Мы востребованы и необходимы населению. При этом производитель, дистрибьютор и аптека преследуют свои цели, но работаем как единый механизм. Даже в нынешних условиях нам удается общаться на одной волне. Каждое звено должно отвечать за свой участок и понимать общий смысл нашей деятельности – социальную направленность. Доверие, открытый диалог между участниками рынка и общий вектор действий в направлении социальной ответственности – это ключ к партнерству, который есть и у «ФК ПУЛЬС».

12% – максимальная скидка по карте постоянного покупателя

Основанная в 2002 году компания имеет за плечами 13 лет успешной работы

25 аптек обслуживают население Брянска и области

110 сотрудников работают в компании

85% сотрудников сети имеют высшее фармацевтическое образование провизора

9 000 наименований представлено в ассортименте каждой аптеки

8 000 клиентов ежедневно совершают покупки

3 000 000 рублей составляет страховая сумма возмещения в случае обнаружения фальсификатов

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН ПЛАКАТ «СМЕЛО И БЕЗБОЯЗНЕННО КРИТИКУЙТЕ НЕДОСТАТКИ В РАБОТЕ!», ВЫПОЛНЕННЫЙ ХУДОЖНИКОМ В. ИВАНОВЫМ, 1953 ГОД

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

38

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[КОНФЛИКТ]

Местком подают холодным Трудовой спор подогревает корпоративные страсти ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Замоскворецкий суд Москвы в начале июня поддержал решение российского представительства амери‑ канской Medtronic, крупного производителя медизделий, уволить своих сотрудников – активистов местного профкома. Под сокращение попали менеджеры региональных офисов ООО «Медтроник» Игорь Логвиненко и Евгений Смирнов, которые попытались заблокировать решение работодателя с помощью вышестоящей профорганизации – МОП «Соцпроф». «Медтроник» в суде опротестовал запретительную визу профсоюза, правда, замести сор обратно в избу компания уже не смогла. Деятели профсоюза инициировали проверку московского представительства американской штаб‑квартирой.

Профсоюз при «Медтронике» был организован еще в 2012 году. Однако никто из организаторов «первички» в компании сегодня не работает: все они впоследствии уволились по соглашению сторон, рассказывают Логвиненко и Смирнов. Деятельность профсоюз приостановил, но лик‑ видирован не был. Реанимировать организацию пришлось через два года. По словам возглавивших камерный профсоюз Лог‑ виненко и Смирнова, все смешалось в «Медтрони‑ ке» в ноябре прошлого года. Тогда с формулировкой «по соглашению сторон» одним днем из компании были уволены семь сотрудников подразделения Spine (отвечает за медизделия для спинальной хирур‑ гии). Активисты сейчас сетуют, что их коллеги зря не пошли в суд. Увольнение можно было оспаривать, поскольку в ходе переговоров руководством ком‑ пании к недовольным якобы применялись методы психологического давления. Под их воздействием, полагают Игорь Логвиненко и Евгений Смирнов, коллеги были вынуждены принять предлагаемые работодателем условия. Ноябрьская «чистка» весьма обеспокоила Логви‑ ненко и Смирнова, и они решили реанимировать и возглавить профсоюзное движение в «Мед‑ тронике». В том, чтобы стать активистами, был и вполне практический резон. «Мы начали зани‑ маться профсоюзной деятельностью, в первую очередь, чтобы усилить свой собственный вес», – признается Евгений Смирнов. И действительно, по действующему ТК, работодатель не имеет права увольнять сотрудников – членов профсоюза без разрешения вышестоящей профсоюзной организации. Увольнения профсоюзные лидеры, один из ко‑ торых служит представителем «Медтроника» www.vademec.ru

в Новосибирске, второй – в Екатеринбурге, боялись не зря. Покинуть компанию прежний гендиректор ООО «Медтроник» Елена Плясу‑ нова предложила им в конце ноября 2014 года. «Отставники» рассказывают, что пытались объясниться, указать руководству на свои про‑ изводственные достижения, стремление со‑ вершенствоваться в маркетинге и наращивать продажи, с одной стороны, и мешающие этому росту «корпоративные традиции» – с другой. Но, по их словам, все аргументы были отвергнуты, а в резюме диалога прозвучало, что активисты будут «уволены независимо от того, какие объемы продаж и сформированной потребности проде‑ монстрируют к моменту увольнения». Местком в «Медтронике» просуществовал недолго, впрочем, его деятели все же успели обратиться за поддержкой в московское объеди‑ нение профсоюзов «Соцпроф». Общественники поддержали Логвиненко и Смирнова и запретили «Медтронику» их увольнять. Однако компа‑ ния оспорила запретительную визу столичного профсоюза в суде и сегодня полна решимости расстаться с региональными менеджерами, ини‑ циировав «экономически обоснованное сокраще‑ ние штата». А пока шел процесс, воодушевленные поддерж‑ кой старших братьев по профсоюзному движению Логвиненко и Смирнов развернули на сайте своей «первички» кампанию против патронов, решив разоблачить их как волюнтаристов и «врагов тру‑ дового народа». «Мы знаем о «производственных» проблемах, которыми делятся с нами сотрудни‑ ки – и они ужасают своей системностью и уверен‑ ностью в безнаказанности, «охваченности на всех уровнях», – сообщает (авторская пунктуация 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ сохранена) сайт профсоюза «Медтроника». Гневная риторика, по мнению профактивистов, попала в цель. Подтверждением своей меткости авторы контента считают «хакерские атаки» на ре‑ сурс, который противная сторона якобы попыта‑ лась заразить «вредоносным кодом, переадресо‑ вывающим посетителей на порносайты». Высшее руководство московского офиса, счи‑ тают Логвиненко и Смирнов, пытается не толь‑ ко избежать огласки имеющихся нарушений, но и отвратить от борьбы за свои трудовые права других сотрудников. Остановить консолидацию критически настроенного персонала, сокруша‑ ются профсоюзные активисты, топ‑менеджерам «Медтроника» удалось. Свое поражение лиде‑ ры протеста признают в очередном сообщении на сайте ячейки. «Мы сомневаемся, что кто‑либо из увольняемых сотрудников будет готов подтвер‑ дить свои слова в рамках судебного заседания. В крайнем случае их «молчание» будет оформлено дополнительным «соглашением сторон с компен‑ сацией». А заведомо проигрышные дела, когда никто из сотрудников в явной форме не выразил просьбу о предоставлении защиты и поддержки, профсоюз инициировать не планирует», – гово‑ рится на сайте профорганизации. На суде, который юристы «Соцпрофа» проигра‑ ли, Логвиненко и Смирнов выступали в качестве третьих лиц. Но ни их аргументация, ни рассказ защитника о том, как руководство ООО «Мед‑ троник» препятствовало расследованию обстоя‑ тельств увольнения, отказавшись предоставить штатное расписание, суд не впечатлили. Примечательно, что о сути «производственных проблем», имеющихся в ООО «Медтроник», в ходе заседания говорили мало. Лишь мельком прозвучала информация о внутреннем расследо‑ вании в московском представительстве, прово‑ димом по инициативе профсоюза американской штаб‑квартирой и лично президентом компании Омаром Ишраком. Бывшие сотрудники компании, отказавшись ав‑ торизовать комментарии, рассказали VM, что пер‑ вопричина трудовых конфликтов была в отказе руководства московского офиса оптимизировать дистрибьюторскую сеть. Согласно реестру ФТС, всего «Медтроник» работает с 38 оптовиками. Но главным образом в представительстве пред‑ почитают действовать через «близких» импорте‑ ров – в частности, компании «Вертебест», «Эве‑ рест‑Фарма» или через аффилированные с ними коммерческие структуры, указывают собеседники VM. По их словам, через этот узкий канал идет основной объем поставок МИ, а уровень лояль‑ ности к некоторым структурам необычайно высок и выражается в щедрых (в сравнении с другими контрагентами) скидках. Руководители российского офиса Medtronic при‑ знают, что утомлены противостоянием с профсо‑ юзными активистами. По словам Елены Пля‑ суновой (сейчас она занимает в «Медтронике» 40

должность вице‑президента), расставание с Логвиненко и Смирновым изначально было продиктовано соображениями оптимизации. «Это сокращение произошло по экономическим причинам, и даже суд не усмотрел тут никаких нарушений, – говорит Плясунова. – Мы запад‑ ная, комплаентная компания и всегда соблю‑ даем законодательство. То, что люди пытаются выставить все в другом свете, это останется на их совести». С другими покинувшими «Медтроник» сотрудниками расставались, говорят в предста‑ вительстве, тоже корректно: «Сейчас активно идет процесс импортозамещения, и везде, где возможно, сейчас используется продукция российских производителей. К сожалению, спинальное направление пострадало в компании больше всего: со своим дорогостоящим оборудо‑ ванием мы не выдерживаем конкуренции с оте‑ чественными производителями <…> Нам нечего скрывать – мы никогда не выкидываем сотруд‑ ников на улицу и всегда даем сокращенным работникам очень хорошие выходные пособия. Даже в такой сложной ситуации, которая была на рынке в конце прошлого года, мы расстава‑ лись с сотрудниками по‑человечески». Отставленные региональные менеджеры, рас‑ сказывает Елена Плясунова, жаловались на нее не только по профсоюзной линии, но и по про‑ курорской: «За последние полгода я трижды ходила в прокуратуру по их наводкам, и каждый раз это оказывалось пустой тратой времени». Факт внутренней проверки, инициированной головным офисом Medtronic с подачи Логвинен‑ ко и Смирнова, вице‑президент «Медтроника» подтверждает, но ее итоги готова предсказать заранее: «Любой сотрудник может предложить проанализировать какую‑либо ситуацию, но, к счастью, никаких нарушений никогда не вы‑ являлось. В компании действуют серьезные критерии отбора дистрибьюторов». По крайней мере, с «Вертебестом» у ООО «Мед‑ троник» могли бы сложиться плотные отноше‑ ния. В пользу этого говорят данные о структуре собственности оптовика. Согласно СПАРК‑Ин‑ терфакс, 67% долей в компании принадлежит Владимиру Бугаеву, которого с 1995 года по как минимум 2008 год на рынке называли генераль‑ ным директором московского представительства Medtronic Sofamor Danek. В таком статусе Бугаев представлен, например, в публикации газеты «Кто есть кто в медицине» №8 за 2006 год. Партнер Бу‑ гаева и генеральный директор «Вертебеста» Арсен Арушанян в ряде публикаций середины «нулевых» также упомянут как сотрудник Medtronic. В ООО «Медтроник (по данным СПАРК‑Интер‑ факс, российская «дочка» Medtronic учреждена в 2008 году) Бугаев и Арушанян никогда не рабо‑ тали, свидетельствует Плясунова. В «Соцпрофе» говорят, что готовы подать апелляцию. Осталось только получить на руки решение суда. n VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[РЫНКИ]

Возгонка за лидером Цены на дженерики в США поднимаются вслед за оригинальными препаратами ТЕКСТ: НАТАЛЬЯ ЖУРАВЛЁВА

За последние полгода стоимость дженериков на американском рынке значительно выросла, заявила Амери‑ канская ассоциация фармацевтов (National Community Pharmacists Association, NCPA). Согласно результатам опроса 700 специалистов аптечной деятельности по всей стране, 80% респондентов ощутили на себе рост цен на неоригинальные препараты. Как отметили опрошенные, лекарства за последние полгода прибавляли в стоимости 26 раз, что эквивалентно еженедельному росту цен. Эксперты опасаются, что возможное слияние двух дженериковых гигантов – Teva и Mylan – может привести к снижению конкуренции на рынке и новому подорожанию дженериков. Впрочем, цены на оригинальные лекарства растут еще быстрее.

Американская ассоциация по защите прав безработных (AARP), используя свои собствен‑ ные данные, информацию, собранную Уни‑ верситетом Миннесоты, институтом PRIME и представленную в базах данных компании Truven Health MarketScan, отследила динамику цен на дженерики в 2005–2013 годах. В поле зрения ассоциации попали 280 рецептурных препаратов, которые в рамках государственной программы помощи пожилым (Medicare) про‑ писывают пациентам от 50 лет. На первый взгляд все выглядит не так уж плохо. В 2013 году средняя стоимость годового лече‑ ния одним дженериком не изменилась по срав‑ нению с 2012 годом и составила $283. При этом в 2005 году этот показатель удерживался на уровне $233, затем начал постепенно расти и к 2010 году достиг $551. Последующее посте‑ пенное снижение, тем не менее, не позволило пока средней стоимости годового курса лечения упасть ниже цен 2005 года (подробнее – в ин‑ фографике «Американские горки»). В среднем стоимость лечения одним препаратом выросла на 21,4%, в то время как накопленная инфляция за этот период составила 19,3%. Однако, учитывая, что две трети пожилых аме‑ риканцев постоянно принимают три и более рецептурных препарата, стоимость средне‑ годового курса лечения в 2013 году для одно‑ го человека составила $850 и, согласно выводам авторов отчета, стала самой высокой за послед‑ ние восемь лет. Из 280 дженериков, исследованных AARP, по‑ дорожали 75 (27%), из них 11 наиболее широко используемых препаратов в 2013 году выросли в цене более чем на 30%. Первым по темпам роста стоимости стал докси‑ циклин – популярный антибиотик широкого спектра действия. В 2013 году стоимость док‑ сициклина в капсулах увеличилась на 1 961,5%, а в таблетках – на 1 748,1%. И это при том, что оригинальный доксициклин (Вибрамицин), www.vademec.ru

разработанный компанией Pfizer, был одобрен в 1967 году, а патент на него истек в 80‑х. На втором месте – метотрексат, препарат для химиотерапии, применяемый при лечении онкологических болезней. Он стал доступен на рынке Соединенных Штатов в 1950 году и до сих пор остается крайне популярным. (подробнее – в инфографике «Дорогие копии»). Замыкают список противогрибковое лекарство флуконазол, обращающийся на рынке более 25 лет, и лекарство против гипертонии лозар‑ тан, патент на который истек четыре года назад. Согласно отчету, тенденция к росту стоимости особенно отчетливо наблюдается в опреде‑ ленных терапевтических группах препара‑ тов. Например, препараты, предназначенные для лечения инфекционных заболеваний, в 2013 году выросли в цене на 44,1% (самый большой рост среди препаратов всех терапевти‑ ческих групп). За ними следуют крайне попу‑ лярные у пожилого населения лекарства для снижения кровяного давления – их стоимость выросла на 23,1%, а также антиконвульсанты, которые выросли в цене на 17,2%. Препараты, содержащие гормоны щитовидной железы, под‑ нялись в цене в 2013 году на 15,1%, а лекарства от язвы – на 6%. Схожие данные за 2014 год приводит Ассо‑ циация поставщиков продукции для систе‑ мы здравоохранения, отмечая, к примеру, что препарат альбутерол сульфат производ‑ ства Mylan, используемый для купирования

Препарат альбутерол сульфат производства Mylan всего за полгода вырос в цене на 4 000% – с $11 в октябре 2013 года до $434 в апреле 2014 года 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ АМЕРИКАНСКИЕ ГОРКИ Динамика стоимости дженериков в 2005–2013 годах

600

$551

500

$440 $391

400 300

$360

$393 $341

$233

$283

$283

2012 год

2013 год

200 100 0 2005 год

2006 год

2007 год

2008 год

2009 год

2010 год

2011 год

Источники: AARP, Truven Health MarketScan, Университет Миннесоты, Институт PRIME

приступов бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и при хрониче‑ ском бронхите, всего за полгода вырос в цене на 4 000% – с $11 в октябре 2013 года до $434 в апреле 2014 года.

Согласно отчету AARP, цены на дженерики, имеющие тенденцию к снижению, падают медленно. Например, у 100 препаратов (36%) из выборки стоимость снизилась на 0,2–9,9%, у 93 препаратов (33%) – на 10–29,9%, и только у 10 препаратов (4%) стоимость снизилась зна‑ чительно – более чем на 30%. Чемпионами по снижению стоимости стали витамины, которые упали в цене на 57,9%, второе место заняли противовирусные пре‑ параты, подешевевшие на 33%. За ними идет группа антикоагулянтов, предназначенных для профилактики тромбов, цены на которые упали на 25,8%. Препараты против деменции, основными потребителями которых явля‑ ются пожилые люди, тоже снизились в цене в 2013 году (на 17,9%). Самую незначительную динамику показали миорелаксанты, стоимость которых понизилась всего на 0,9%, и препараты для пациентов, страдающих сахарным диабе‑ том 2-го типа (их цена снизилась на 1,5%). «Неприемлемо, что американцы должны пла‑ тить самую высокую в мире цену за лечение рецептурными препаратами. Считается, что дженерики должны сделать лечение прием‑ лемым по стоимости для миллионов амери‑ канцев, которые полагаются на рецептурные

И СНОВА ВРАЗНОБОЙ Динамика стоимости самых продаваемых дженериков в системе Medicare в 2013 году МНН ПРЕПАРАТА донепезил, таблетки 10 мг омепразол, капсулы 20 мг лансопразол, капсулы тамсулозин, капсулы пантопразол, таблетки флутиказона пропионат, назальная суспензия симвастатин, таблетки 40 мг симвастатин, таблетки 20 мг венлафаксин 75 мг венлафаксин 150 мг финастерид золпидем амлодипин, таблетки 10 мг амлодипин, таблетки 5 мг будезонид, капсулы бупропион, таблетки омепразол, капсулы 40 мг донепезил, таблетки 5 мг амлодипин-беназеприл лозартан, таблетки 100 мг хлорид калия, таблетки габапентин, капсулы фентанил, трансдермальный пластырь фенофибрат, таблетки оксикодон-ацетоминофен, таблетки

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ Greenstone Dr. Reddy's Laboratories Mylan Zydus Pharmaceuticals Teva Pharmaceuticals Roxane Teva Pharmaceuticals Teva Pharmaceuticals Teva Pharmaceuticals Teva Pharmaceuticals Dr. Reddy's Laboratories Winthrop Greenstone Greenstone Par Watson Labs Mylan Ranbaxy Pharmaceuticals Par Zydus Pharmaceuticals Upsher-Smith Amneal Pharmaceuticals Mylan Global Pharmaceutical Corp Watson Labs

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА Препарат против деменции Препарат от язвы Препарат от язвы Терапия аденомы простаты Препарат от язвы Назальные стероиды Снижение уровня холестерина Снижение уровня холестерина Антидепрессант Антидепрессант Терапия аденомы простаты Успокоительные Антигипертензивные препараты Антигипертензивные препараты Кортикостероиды Антидепрессант Препарат от язвы Препарат против деменции Антигипертензивные препараты Антигипертензивные препараты Минералы и электролиты Антиконвульсанты Опиоидные анальгетики Снижение уровня холестерина Опиоидные анальгетики

ДИНАМИКА СТОИ‑ МОСТИ В 2013 ГОДУ -15% Ú 1,7% Ù 6% Ù -24,7% Ú 9,5% Ù -10% Ú -11,7% Ú -7,1% Ú -20,5% Ú -11% Ú -16% Ú -14,8% Ú 5% Ù -2,7% Ú -4,9% Ú -13% Ú 10,5% Ù -28% Ú -31,8% Ú 21% Ù -8,4% Ú -8,1% Ú -8,7% Ú 0,2% Ù -2,5% Ú

Источники: AARP, Truven Healt MarketScan, Университет Миннесоты, Институт PRIME

42

VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[РЫНКИ]

ДОРОГИЕ КОПИИ Широко используемые дженерики, стоимость которых выросла в 2013 году более чем на 30% ПРЕПАРАТ

РОСТ ЦЕН В 2013 ГОДУ, %

ДЛЯ ЧЕГО ПРИМЕНЯЕТСЯ

доксициклина гидрохлорид (капсулы 100 мг) доксициклина гидрохлорид (таблетки 100 мг)

1961,50

метотрексат (таблетки 2,5 мг)

213,40

Иммуносупрессор, показан при раке и псориазе

дивалпрекс натрия (таблетки 500 мг)

193,30

Противоэпилептическое средство

глипизид (таблетки 5 мг)

52,30

Гипогликемическое средство, показано при сахарном диабете 2‑го типа

оксибутинина хлорид (таблетки 5 мг)

48,20

Цистит, дизурия, недержание мочи

тизанидин hcl (таблетки 4 мг)

40,40

Рассеянный склероз, судороги, внутричерепная травма

триамтерен‑hctz (таблетки 75–50 мг)

39,50

Диуретик

преднизолона ацетат, офтальмологическая суспензия 1%

37,90

Кератиты, склериты, хронический блефароконъюнктивит

флуконазол (таблетки 150 мг)

36,60

Противогрибковый препарат

лозартан калия (таблетки 100 мг)

30,20

Антигипертензивное средство

1748,10

Антибиотик широкого спектра действия Антибиотик широкого спектра действия

КАК ДАВНО НА РЫНКЕ, ПРОИЗВОДИТЕЛИ Оригинальный препарат компании Pfizer (Вибрамицин) был одо‑ брен в 1967 году. Патент на него истек 1 января 1982 года Оригинальный препарат компании Pfizer (Вибрамицин) был одо‑ брен в 1967 году. Патент на него истек 1 января 1982 года Метотрексат был синтезирован в 40‑х годах сотрудником Лабо‑ ратории Ледерле (ныне часть Pfizer) и пришел на смену более токсичному препарату для химиотерапии в 50‑х Патент на препарат усиленного действия, о котором идет речь, принадлежал Abbott и истек в 2009 году Оригинал препарата был выпущен на рынок США компанией Pfizer в 1984 году. В 1994 году компания выпустила на рынок препарат пролонгированного действия, патент на эту форму лекарства истек в 2003 году Патент на оксибутинин пролонгированного действия был признан судом недействительным в 2005 году, после того как Alza Corp (при‑ надлежит Johnson&Johnson) в 2003 году подала в суд из‑за появ‑ ления дженериков своего препарата от Mylan Pharmaceuticals Препарат производства компании ACORDA был одобрен к при‑ менению в США в 1996 году, в 2002 году начали появляться его дженерики Комбинация диуретиков была представлена на рынке компанией GSK в 1994 году, однако патент на первую форму препарата истек в 1982 году. Дженерики препарата начали появляться в 1996 году Патент на офтальмологическую суспензию преднизолона истек в 1982 году, производитель оригинального препарата – Allergan Был разработан исследователями в Pfizer и вышел на рынок в 1990 году. Патент истек в 2004 году, затем срок его действия был продлен до 2005 года Препарат производства Merck, патент на него истек в 2009 году, однако компании удалось продлить его до февраля 2011 года

Источники: AARP, Truven Health MarketScan, Университет Миннесоты, Институт PRIME

препараты, необходимые для поддержания их здоровья», – написал сенатор Берни Сандерс в письме, направленном на имя Даниэля Ле‑ винсона – главы надзорного управления в Ми‑ нистерстве здравоохранения и социальных служб США. В нем сенатор просит проверить обоснованность ценообразования дженерико‑ вых компаний. В том же письме сенатор приводит данные, демонстрирующие, что в 2014 году почти 10% дженериков выросли в цене более чем вдвое, а расходы государственной программы медпо‑ мощи малоимущим Medicaid выросли по этим позициям на десятки процентов, а в некоторых случаях – в разы. Еще больше встревожила рынок неожидан‑ ная заявка крупнейшей в мире дженерико‑ вой компании Teva на покупку конкурента Mylan за $40 млрд, сделанная в конце апреля 2015 года. Аналитики опасаются, что слияние лидирующих на рынке компаний может приве‑ сти к снижению конкуренции и, как следствие, новому витку роста цен. «Мы достигли последней стадии этого чудо‑ вищного роста стоимости лекарств. Консо‑ лидация рынка и уменьшение конкуренции www.vademec.ru

в индустрии, возможно, являются факторами, на которые нам стоит в связи с этим обратить внимание», – отреагировал на новость сенатор Сандерс. С точкой зрения сенатора согласна Лиза Свирски, ведущий аналитик трендов в здравоохранении Союза потребителей США. «Цены на дженерики продолжают расти, в том числе из‑за снижения конкуренции на рынке. Дальнейшая консолида‑ ция производителей может быть весьма пробле‑ матичной для пациентов», – приводит ее слова информационное агентство Bloomberg. Несмотря на жалобы сенатора, ассоциации аптекарей и Союза потребителей, стоимость лечения оригинальными препаратами в США все равно гораздо выше, чем стоимость тера‑ пии дженериками, и разница между этими двумя потребительскими корзинами продол‑ жает стремительно расти, отмечается в отчете AARP. Если в 2005 году средняя стоимость го‑ дового лечения оригинальным препаратом была почти в четыре раза выше, чем средняя стоимость лечения дженериком, то в 2013 году разница стала уже более чем десятикратной ($2 960 за лечение оригиналом против $283 за лечение дженериком). n 43

[ПАССИОНАРИЙ]

«Если бы я не состоял в центральном штабе ОНФ, меня легче было бы заткнуть» Глава фонда «Здоровье» – о мастерстве коммуникаций по ту и по эту сторону Народного фронта ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

ФОТО: ONF.RU

За два года существования Фонда независимого мониторинга «Здоровье» его руководитель Эдуард Гаврилов превратился в чуть ли не главного оппонента Минздрава, по крайней мере в публичном поле. Общественник, облеченный поддержкой Общероссийского народного фронта и Общества врачей России, смело указывает не только на управленческие ошибки Минздрава, но и на коррупциогенность отдель‑ ных госзакупок, проводимых министерством. О том, какие силы подталкивают его к этой откровенности, «фронтовик от медицины» рассказал в интервью VM.

«Гаврилов Эдуард Леонидович, стаж 19 лет. Работает в госклинике. Специализируется на проведении мануальной терапии и проце‑ дур неврологического характера», – гласит один из сайтов с данными о медицинских специалистах и отзывами об их работе. Отзывов о работе Гаврилова нет – портал не обновлялся с 2013 года. За это время многое изменилось – практику‑ ющий врач‑невролог ФМБЦ им. А.И. Бурна‑ зяна ФМБА России Эдуард Гаврилов успел перейти на административную должность, заняв пост замруководителя Федерального неврологического центра экстрапирамид‑ ных заболеваний и психического здоро‑ вья в том же ФМБА. Вскоре на тот момент малоизвестный широкой общественности специалист запустил фонд независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье», занимающий‑ ся анализом и распространением информа‑ ции о состоянии и развитии системы здраво‑ охранения. На этом активист не остановился и поучаствовал в интернет‑выборах членов Общественной палаты РФ, которые благопо‑ лучно выиграл. Однако главный на сегодня вираж в своей политической карьере Гаври‑ лов совершил в июне 2013 года, войдя в цен‑ тральный штаб Общероссийского народного фронта. Напомним, что эта организация была со‑ здана накануне очередных президентских выборов в 2011 году по инициативе Влади‑ мира Путина, занимавшего тогда должность премьер‑министра РФ. www.vademec.ru

Предложений возглавить Минздрав Эдуарду Гаврилову пока не поступало

С тех пор Гаврилов регулярно дает эксперт‑ ные комментарии по самому широкому кругу профильных проблем – от проведения госзакупок вакцин до вопросов контроля и распределения средств в системе ОМС. А поскольку все эти вопросы находятся в ведении Минздрава, общественник начал регулярно вступать в публичную полемику с министерством. Тут же начали появляться и отзывы о его ра‑ боте, как положительные, так и отрицатель‑ ные. Другой член штаба Народного фронта, президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль уже успел посвятить Гаврилову несколько эмоциональных постов в Twitter. Якобы Гаврилов «поливает гря‑ зью» Минздрав в интересах Счетной палаты и «бывших руководителей Минздравсоцраз‑ вития», считает Рошаль. Очевидно, напряжение между коллегами по штабу ОНФ усиливает и принадлежность Эдуарда Гаврилова к Обществу врачей Рос‑ сии – общественной организации, конкури‑ рующей с Нацмедпалатой за звание главного

«Да, мы неудобные, и чиновники могут ежиться по нашему поводу и на нас обижаться. Но спорить с нами сложно, потому что мы поднимаем фактуру, у нас цифры на руках» 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ самого фонда «Здоровье», то его учредителями выступили две врачебные ассоциации, кото‑ рые входят в Общество врачей России [Ассо‑ циация врачей‑офтальмологов и Националь‑ ная ассоциация фтизиатров. – VM].

выразителя чаяний врачебного сообщества. Молва утверждает, что в ОНФ врач мануаль‑ ной терапии Гаврилов оказался по протек‑ ции главы Счетной палаты Татьяны Голико‑ вой и более того – женат на Ольге Кривонос, курирующей в Счетной плате расходы федерального бюджета на здравоохранение и бюджет ФФОМС. В интервью VM подтверждать или опровер‑ гать эту информацию он не стал, но все же рассказал о работе в ОНФ и причинах своего быстрого взлета по общественной и карьер‑ ной лестнице.

Среди учредителей ОНФ при желании мог оказаться любой врач, уверен Гаврилов

«РОСТ СМЕРТНОСТИ СТАЛ ПРЯМЫМ СЛЕДСТВИЕМ ОПТИМИЗАЦИИ» – В июне 2013 года вы стали одним из примерно 40 учредителей ОНФ, подписав манифест о создании этой организации. Среди них вы были единственным представителем медицины. Как невролог и мануальный терапевт оказался в числе создателей Народного фронта?

– Любой врач мог там оказаться, и я был далеко не единственным. Например, я там встретил очень много своих коллег из Об‑ щества врачей России и Нацмедпалаты. Там я видел и Владимира Владимировича Нерое‑ ва, и академика Сергея Федоровича Багнен‑ ко, и Евгения Ивановича Чазова.

– То есть вас пригласили туда ваши знакомые из Общества врачей России (ОВР)?

– С кем‑то я познакомился в Народном фрон‑ те, с кем‑то был знаком до этого. Что касается

«Наш путь – это не громкие акции, как у профсоюза «Действие», а анализ ситуации и попытки изменить ее в правовом поле» 46

– Можно ли сказать, что фонд «Здоровье» создавался по инициативе ОНФ?

– Нет, это была в большей степени моя инициатива и инициатива тех уважаемых врачей, с которыми мы общались, в том числе и на площадке ОНФ. Мне, как практи‑ кующему врачу, проблемы здравоохранения были близки, и в ОНФ я стал заниматься именно ими. Возникло взаимопонимание с единомышленниками о том, что в россий‑ ском здравоохранении есть проблемы, в том числе системного характера. Нам захотелось вынести на свет те проблемы, которые могут быть не видны обывателю. Вот так, с едино‑ мышленниками, и стали работать.

– И все‑таки как вы стали одним из создателей Народного фронта?

– Как все. Писал заявление. На тот момент было понятно, что это общественная пло‑ щадка, которая активно набирает обороты, и что на ней будут выноситься острые вопро‑ сы по самым разным темам. А в здравоохра‑ нении у нас столько нерешенных проблем, какую бы сферу мы ни взяли – тарифную политику, где есть нестыковки в норматив‑ но‑правовой базе, вопрос качества и доступ‑ ности медпомощи, особенности проведения модернизации в регионах и его оценку...

– В вашей биографии указано, что вы занимались общественной деятельностью и до вступления в ОНФ. Что это были за проекты?

– Это были всевозможные волонтерские, благотворительные проекты, которые мы никогда не озвучивали, потому что не хо‑ телось самих себя «пиарить». Но обще‑ ственной деятельностью я стал заниматься где‑то в 2004 году. Мы с единомышленника‑ ми, врачами и медсестрами выезжали в реги‑ оны – сами по себе, неофициально. И мони‑ торингом уже тогда начинали заниматься. Но это все было на общественных началах, на голом энтузиазме. Потом мы решили придать нашей деятель‑ ности более официальный вид и двигаться вместе с Народным фронтом. Нам кажется, что те проблемы, которые мы поднимаем, очень важны для населения. Никому, напри‑ мер, нет дела, с чем пришлось столкнуться жителям сельской местности в связи с оп‑ тимизацией здравоохранения. Как нам кажется, она проводилась абсолютно непра‑ вильно – без территориального планирова‑ ния, без анализа сети медучреждений, без VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

[ПАССИОНАРИЙ]

учета последствий. В результате сокращены специализированные районные и сельские койки. Человека везут в межрайонный центр за десятки километров, и риск летального исхода намного увеличивается, либо паци‑ ент попадает на обычную терапевтическую койку, где нет ни специалиста, ни соответ‑ ствующих лекарств... Рост смертности и вну‑ трибольничной летальности в первые меся‑ цы 2015 года, как нам кажется, стал прямым следствием оптимизации.

«ЭТО НЕ КТО‑ТО ТАМ ПРИЕХАЛ, А ЧЕЛОВЕК ИЗ ЦЕНТРАЛЬНОГО ШТАБА ОНФ»

ФОТО: FONDZDOROVIE.RU

– Вы ездите с проверками по региональным медучреждениям, и вас в них воспринимают как полноценного ревизора из столицы. Но при этом вы – общественник, которого на территорию ЛПУ имеют право и не пустить, поскольку у вас нет официальных «надзорных» полномочий.

– А вот это как раз авторитет Народного фронта. Люди знают – это не кто‑то там приехал, а человек из центрального штаба ОНФ. И приехал не просто так, а потому что были многочисленные жалобы и обраще‑ ния жителей к нам в фонд и в региональные отделения ОНФ. С начала года у нас больше 20 поездок, мы практически каждую неделю куда‑то вы‑ езжаем. Маршрут у нас уже устоялся – мы всегда вначале посещаем областные больни‑ цы. Там, в коридорах, мы можем пообщаться с пациентами со всей области. В результате мы получаем объективный «срез» мнений – например, по нехватке специалистов, машин «скорой» или невозможности записаться на УЗИ. Потом мы едем уже в районы. Наше общение непосредственно с пациентами мы стараемся документировать, записывать на камеру. Основной наш вопрос: «Что стало лучше, что стало хуже?» Потом все эти жа‑ лобы мы озвучиваем на круглом столе перед региональными чиновниками. Да, мы неудобные, и чиновники могут ежить‑ ся по нашему поводу и на нас обижаться. Но спорить с нами сложно, потому что мы поднимаем фактуру, у нас цифры на руках.

– В итоге, где чаще всего находится причина проблем доступности медпомощи – в конкретном ЛПУ, на местном уровне, на уровне субъекта Федерации?

– Очень многие проблемы носят систем‑ ный характер. Федеральное министерство могло сформулировать задачу неправильно, не обеспечить методическое сопровожде‑ ние – как в случае с оптимизацией, которая просто на откуп была отдана субъектам РФ. Вот они и «наоптимизировали». Разумеется, есть масса нарушений и в регионах, когда www.vademec.ru

Эдуард Гаврилов: «Мы поднимаем темы, которые волнуют больных. Мы снизу идем, мы – от них»

областные министерства откровенно «ко‑ сячат». Например, региональный министр здравоохранения заключает соглашение по оптимизации с федеральным министер‑ ством, где обязуется сократить определенное количество коек и персонала и в результа‑ те добиться сокращения смертности, дней госпитализации, увеличения дней работы койки в году. Мы смотрим – и видим, что во многих регионах целевые значения не до‑ стигаются. Но главное – неужели региональ‑ ный чиновник будет сокращать койки в ка‑ кой‑то центральной больнице, куда он будет комиссию водить?! Нет, он, наоборот, будет ее всячески оберегать и развивать, верно? Лучше он посокращает районные и сельские койки и персонал заодно. Поэтому проблемы есть на всех уровнях.

– У вас сформировался круг тем, по которым вы чаще всего выступаете, – это сельская медицина, недофинансирование крупных федеральных медучреждений, закупки Минздрава. Вы считаете эти проблемы наиболее острыми?

– Общественный резонанс может получить тема, которая не проходит «красной нитью». Например, СМИ мало освещают тему тариф‑ ной политики, она достаточно тяжела для восприятия, но ей мы уделяем повышенное внимание. К сожалению, у нас в этой сфере уже третий год не выполняется федераль‑ ное законодательство – Минздрав до сих пор не утвердил стандарты оказания медпомощи. Без них подушевой норматив составляется

«У нас нет «ломания копий» – все очень конструктивно, потому что в ОНФ все‑таки работают люди профессиональные» 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ поднимают, показывает, что это все [протесты врачей. – VM] небеспочвенно, к сожалению.

«У МЕНЯ НЕТ КОНФЛИКТА С ЛЕОНИДОМ МИХАЙЛОВИЧЕМ» – Помимо фонда «Здоровье» с ОНФ активно взаимодействуют Общество врачей России и Нацмедпалата. Можно ли говорить о своего рода конкуренции между ними?

– Если какая‑то конкуренция и присутствует, то это только во благо. В конкурентной борьбе рождается какое‑то полезное действие. При этом у нас нет «ломания копий» – все очень кон‑ структивно, потому что в ОНФ все‑таки работа‑ ют люди профессиональные.

– Вы уделяете большое внимание проблемам пациентов, но почти не высказываетесь на тему протестного движения медработников. Это не ваша тема?

– Мы сами – действующие врачи, поэтому, конечно, нас интересует тема защиты прав ме‑ дработников. Например, мы проводили мони‑ торинг заработных плат и поняли, что цифры, которыми отчитывается Минздрав, не имеют ничего общего с реальными зарплатами. У нас в опросе принимают участие порядка 8 тысяч медработников, и мы знаем ситуацию не только в целом по стране, но и по отдельным регионам. Наш путь – это не громкие акции, как у профсоюза «Действие», а анализ ситуации и попытки изменить ее в правовом поле. Ведь как бы мы ни критиковали Минздрав, мы все равно понимаем, что решения принимаются в министерстве, и диалог и взаимодействие с ним нужно поддерживать.

– Каково ваше отношение как общественника и представителя Народного фронта к протестным акциям врачей?

– Медицинских работников, наверное, очень сложно заставить пойти на такие действия. Сре‑ ди разных категорий профессий медики самые сдержанные в этом отношении – они терпят до последнего. И анализ проблем, которые они 48

Конкуренция между медицинскими экспертами Народного фронта – только во благо, уверен Гаврилов (на фото слева на переднем плане – Леонид Рошаль)

– Но насколько соответствует действительности его утверждение об «аффилированности» фонда со Счетной палатой и Татьяной Голиковой и о возможном назначении вас на пост министра здравоохранения?

– Ну, по поводу министра – это фантазия Лео‑ нида Михайловича. Я, когда это читал, смеялся. Пока не поступало таких предложений. Что касается Счетной палаты, то мы пользуемся ее данными точно так же, как пользуемся данны‑ ми Росстата. Дело в том, что ОНФ заключил со Счетной палатой стратегическое соглашение о сотрудничестве. Нас туда иногда приглашают на коллегии по профильным темам. Я уже побы‑ вал на трех. Или четырех. Мы поднимаем темы, которые волнуют боль‑ ных. Мы снизу идем, мы – от них.

– Решились бы вы заниматься своей экспертной деятельностью, если бы не были членом Народного фронта и Общественной палаты?

– Конечно, поддержка таких серьезных обще‑ ственных организаций дает возможность чув‑ ствовать себя более надежно. Если бы я не состо‑ ял в центральном штабе ОНФ, я думаю, со мной было бы проще – меня легче было бы заткнуть. n VADEMECUM #22 (89) 29 июня – 5 июля, 2015

ФОТО: ТАСС

некорректно. Приведу пример. В 2015 году подушевой норматив был пересмотрен прави‑ тельством в сторону уменьшения. Минздрав, не имея расчета истинной потребности, не смог отстоять ранее утвержденные цифры. В резуль‑ тате Минфин забирает 140 млрд рублей в фе‑ деральный бюджет из бюджета ОМС, на самые разные нужды, кроме здравоохранения. Вместо того чтобы привлекать деньги, Минздрав не мо‑ жет их удержать.

– С ОВР понятно – персональный состав его руководства во многом совпадает со списком общественного совета в фонде «Здоровье», и копья действительно не ломаются. Как складываются ваши взаимоотношения с Нацмедпалатой – особенно после того, как Леонид Рошаль заявил, что вы работаете в интересах команды Татьяны Голиковой?

– Не знаю, как это можно прокомментировать. Мы сожалеем, что появляются подобные выска‑ зывания. В Нацмедпалате очень много толковых специалистов и достаточно уважаемых людей, с которыми я имею счастье работать, и наше видение проблем здравоохранения во многом совпадает. У меня нет никакого конфликта с Леонидом Михайловичем. Возможно, у него со мной есть, не могу сказать.

›

Генеральный директор Мария Золкина

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на второе полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) начинается с 1 марта 2015 года

Стоимость подписки на второе полугодие 2015 года (июль – декабрь)

6 050 руб. 00 коп.

Для оформления подписки

необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

реклама

›