Vademecum #24 2015

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ СКАЛЬПЕЛЬ. ТАМПОН. ОТЖИМ

КАМЫШОВЫЕ КТ

Эстетическая Ross Clinic очищается от именного владельца

Кто в России делает «тяжелое» оборудование для лучевой диагностики

#24 (91), 13–19 ИЮЛЯ 2015

VADEMECUM ЯЗВА С ПОВИННОЙ

WWW.VADEMEC.RU

Почему российские гастроэнтерологи не готовы погружаться в проблемы профильных пациентов

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Там за речкой

выходит еженедельно #24 (91) 13–19 июля, 2015 n

На прошлой неделе предметом бурных дис‑ куссий вновь стала тема лечения за границей. На этот раз поводом послужили слова народ‑ ного артиста СССР и депутата Госдумы Иоси‑ фа Кобзона, сказанные в интервью «МК»: «Все мы знаем, что такое санкции, бороться с ними бесполезно. Если по состоянию здоровья мне порекомендуют прооперировать [так в ори‑ гинале. – VM] в стране, которая наложила санкции, я думаю, что обращусь к президенту, и он мне поможет». Многие просто пожелали здоровья певцу, который, как известно из СМИ, уже несколь‑ ко лет борется с раком и перенес две операции, которые ему сделали в Германии. Другая часть аудитории усмотрела нелогич‑ ность в словах Кобзона, который в политиче‑ ском поле занимает подчеркнуто патриотиче‑ скую позицию. Третьи поставили ему в вину тот факт, что он голосовал за так называемый закон Димы Яковлева (272‑ФЗ), запрещающий усыновле‑ ние российских детей‑сирот (в том числе с тя‑ желыми врожденными болезнями) граждана‑ ми США. Выезжать за границу на лечение этот закон никому не запрещает. Радиостанция «Эхо Москвы» даже провела специальный опрос «Стоит ли Европе разре‑ шить въезд Иосифу Кобзону, если ему потре‑ буется лечение?», и более 80% ее слушателей ответили: «Нет». Эмоциональный накал дискуссии поня‑ тен – к нашему здравоохранению у граждан накопилось очень много претензий, и желание депутата Иосифа Кобзона лечиться за грани‑ цей вызывает как минимум раздражение у тех, кто не может себе этого позволить. «Пускай лечится в онкоцентре на Каширке. Это самая лучшая кара за то, каким мучениям он и все нынешние депутаты подвергли нашу стра‑ ну», – сообщает свое мнение один из пользо‑ вателей «Фейсбука» и собирает свыше 2 тысяч лайков. А между тем лечение на Западе – это тоже не панацея. В Детройте сейчас судят амери‑ канского врача Фарида Фату. Он обвиняется в том, что преднамеренно поставил неправиль‑ ный диагноз и назначил ненужное лечение 553 пациентам, чтобы получить деньги от их страховых компаний. Прокуратура требует приговорить его к 175 годам тюрьмы. Может, действительно лучше лечиться на Ро‑ дине? Тут, если что, хоть к президенту обра‑ титься можно.

n

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов, Дарья Шубина n Корреспонденты Марина Кругликова, Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1567

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#24 (91), 13–19 ИЮЛЯ 2015 [от редакции]

[диспансеризация]

Там за речкой | 1

«Это не только вставил эндоскоп и вынул» Главный внештатный гастроэнтеролог Москвы – о том, должно ли государство отвечать за органы пищеварения граждан | 26

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[скандал]

Скальпель. Тампон. Отжим

[трансфер технологий]

Кто пытается освободить эстетическую Ross Clinic от титульного лица | 6

Отрезанный ЛОМО Как питерская ком‑ пания позаимство‑ вала технологии у мирового лидера эндоскопии, но вышла на рынок сама по себе | 29

[пилотный проект]

Пядь с плюсом Минздрав начал точечно тестировать расширенный пакет ОМС | 12 ДЕЛО НОМЕРА

[внутреннее пространство]

НА ОБЛОЖКЕ:

в иллюстрации Игоря Богданова использована обложка книги Франсуа Рабле «Гаргантюа и Пантагрюэль», издание 1956 года

2

Чрево познания Почему российские гастроэнтерологи не готовы погружаться в проблемы профильных пациентов | 14 [беспечный едок]

[метаисследование]

Ахиллесово питание

Суп присяжных

Составление рациона становится точной нау‑ кой. Могут ли действу‑ ющие диетологи этому помешать | 21

Связь гастрономических предпочтений и вероятности онкологических заболеваний ЖКТ много изучается, но редко доказывается | 22

[наблюдение]

Трое в глотке Как «умная капсула» оттесняет другие эндоустройства с пути к человеческим внутренностям | 33

VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[анонс]

Кто же заменитель VM открывает новую рубрику, посвященную импортозамещению на рынке медизделий | 38 [импортозамещение]

Камышовые КТ Где в России делают тяжелое оборудование для лучевой диагностики | 40 [нацпроект]

В Рио производители Как бразильцы заставили локализоваться в стране мировых лидеров рынка высокотехнологичной диагностической аппаратуры | 42 [действующая модель]

«Потому нас и устраивают тарифы ОМС» Главный внештатный отоларинголог Москвы – о том, как организовать терапию болезней уха, горла и носа настоящим образом | 45 [ ИНДЕКС ]* А-Я Абрамов Дмитрий | 40 Аз | 40 Аксиома | 29 АО НПК «Катрен» | 4 Архангельский Вячеслав | 40 Бакулин Игорь | 14, 26 Боззини Филипп | 33 Варламова Лариса | 29 Васильченко Андрей | 14 Веселов Виктор | 14, 29, 33 ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» | 45 Глебов Андрей | 40 Государственный научный центр колопроктологии | 14 Государственный оптический институт им. С.И. Вавилова | 29 Григоренко Дмитрий | 14, 29 Дезормо Антуан Жан | 33 ДжиИ-РТ Медпром | 40 Европейский медицинский центр | 14

Зейгарник Михаил | 21 Иванова Екатерина | 14, 29 Игнатьева Нелли | 4 Иддан Гавриэль | 33 Канделаки Нина | 40 Клиника «К+31» | 14 Клиника профессора Шапкина | 5 Ковальков Алексей | 21 Контрол | 40 Королева Маргарита | 21 Костюченко Людмила | 21 Крутских Валерий | 40 Крюков Андрей | 45 ЛДЦ МИБС | 40 Ленинградское оптико-механическое объединение | 29 Лисогор Дмитрий | 40 Лотербур Пол | 40 Максимкина Елена | 4 Мантуров Денис | 5, 40 Мараховский Дмитрий | 40 МГМСУ | 21

МДС | 40 Медицинские технологии | 40 Медскан | 40 МНИОИ им. П. А. Герцена | 14 Московский клинический научный центр | 21 Мосли Майкл | 33 МРТ24 | 40 Неволина Елена | 4 НИТИ оптического материаловедения | 29 НП «Аптечная гильдия» | 4 Нутрихим | 21 Оптимед | 29 Полунина Татьяна | 14, 21 Радиомед Центр | 40 Росс Андрей | 6 Ростех | 40 РТ-Биотехпром | 40 Серединский Владимир | 29 Скворцова Вероника | 4 Смирнова Ольга | 21

Столпнер Аркадий | 40 Сушков Александр | 5 Тен Владимир | 5 Тенцер Анатолий | 4 Терновой Сергей | 40 Тищенко Михаил | 29 Транснефть | 45 Уйба Владимир | 4 Фибра | 29 Хаунсфилд Годфри | 40 Центр эстетической медицины | 21 ЦНИИОЗ | 14 Цуканов Сергей | 6 Чемезов Сергей | 40 Шапкин Владимир | 5 Эйрих Алексей | 40 Электрон | 40 Элинсон Александр | 40 A-Z AstraZeneca | 5 BNDES | 40 Covidien PLC | 33 Discovery Research Group | 29 Elekta | 40

Elron Electronic Industries | 33 Frost & Sullivan | 40 Fujinon | 29 GBI Research | 4 General Electric | 40 Given Imaging | 33 Hoya Corporation | 14 Karl Storz | 29 Konica Minolta | 40 MDpro | 39 Olympus | 14, 29, 33 Pentax | 14, 29 Philips | 40 Rafael Advanced Defence System | 33 Romir | 5 Ross Clinic | 6 Sawae Technologica | 40 Siemens | 40 Silicon Wadi | 33 Tillotts | 5 Toshiba | 40 Varian | 40 VMI Sistemas Médicos | 40 XPRO | 40 Zeria Pharmaceutical | 5

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

3

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ОЦИФРОВАНО

СКАЗАНО

$55

млрд

достигнет, по прогнозам аналитической компании GBI Research, объем мирового рынка биосимиляров к 2020 году. В 2015 году этот показатель, по предварительным расчетам, может подобраться к отметке $20 млрд. Аналитики считают, что драйвером роста рынка станут препараты, находящиеся пока на этапе разработки.

«У нас резко увеличилось число негосударственных медицинских организаций, которые участвуют в реализации программы госгарантий, – более чем в три с половиной раза за последние четыре года. Каждая пятая медорганизация, которая оказывает бесплатную медпомощь, является частной. Этот тренд мы продолжаем. В тарифы ОМС не входит поддержание и обновление основных фондов и тяжелого оборудования, но тарифы экономически выгодны, поэтому частники приходят в систему ОМС и самостоятельно следят за своей инфра‑ структурой. Это существенно облегчает государственную ношу». ВЕРОНИКА СКВОРЦОВА,

министр здравоохранения РФ

О старте пилотных проектов «ОМС+» – на стр. 12 ОЦИФРОВАНО

СКАЗАНО

«Если сегодня потребовать от Госсанэпиднадзора выполнить свои функции, то служба крови должна будет закрыться на 90% одномоментно в стране, потому что все здания, в которых они расположены, это здания, не предназначенные для службы крови, и не соответствуют [этой функции. – VM] изначально». ВЛАДИМИР УЙБА,

руководитель ФМБА

25

млн рублей

похитила, по мнению правоохранителей, бывший главный бухгалтер сети аптек в Кемеровской области. С заявлением в ГУ МВД обратился руководитель компании, который после внутренней ревизии обнаружил недостачу. Нехватка средств, утверждает заявитель, образовалась из‑за необоснованных премий, которые 200 раз начислила себе главбух. В отношении подозреваемой возбуждено уголовное дело по ст. 150 УК РФ (присвоение средств, совершенное лицом с использованием своего служебного положения, в особо крупном размере). Материалы уже направлены в Заводский районный суд Кемерова.

ОТВЕЧЕНО

Диджитал внутреннего сгорания С 1 июля начали действовать поправки в закон «Об обращении лекарственных средств», направленные на очистку интернета от ресурсов, торгующих аптечными товарами, в досудебном порядке. По словам директора профильного департамента Минздрава Елены Максимки‑ ной, фильтрация заденет далеко не всех операторов рынка, использующих Сеть для продвижения ЛП. Правила онлайн‑игры, пообещала Максимкина, регулятор издаст в ближайшее время. VM выяснил у экспертов и участников рынка, какие нормы, по их мнению, должны быть прописаны в таком регламенте. НП «Аптечная гильдия»:

– Все предложения по поводу обращения лекарственных средств в интернете в первую очередь должны быть отра‑ жены в поправках к закону «Об информации, информаци‑ онных технологиях и о защите информации», поскольку именно там перечислены все основания для закрытия тех или иных ресурсов. Блокировать сайты, как говорится, «выключать свет» может только Роскомнадзор. Подготовить для него почву, проанализировать содержание таких сайтов – задача для Росздравнадзора. Для взаимодей‑ ствия этих двух ведомств Минздрав сейчас как раз и должен разработать правила, в том числе правила интернет‑информирования и доставки лекарственных препаратов. Сайты аптек, имеющих юридический адрес и лицензию на фармдеятельность, закрывать не будут. Все остальные должны подлежать блокировке. Сегодня очень часто так называемые виртуальные аптеки принадлежат третьему лицу, при этом, если на сайте появляется противоречащая закону информация, аптека никак не может воздействовать на собственника сайта – на этой почве происходят беско‑ нечные разбирательства. В документе Минздрав должен прописать правило, согласно которому онлайн‑ресурс должен обязательно принад‑ лежать аптеке – тогда она будет отвечать за всю информацию, которая там публикуется. Также на законодательном уровне надо прописать меха‑ низм доставки лекарств от аптечной организации до потребителя. АНАТОЛИЙ ТЕНЦЕР, директор по развитию

АО НПК «Катрен»:

– Наш сервис Apteka.ru не занимается продажей лекарств, и мы не доставляем их покупателям – это основное отли‑ чие нашего проекта от большинства других, представлен‑ ных в Сети. Поэтому нововведения в сфере обращения 4

медикаментов в интернете, ожидаемые от Минздрава, – не про нас. Суть сервиса заключается в том, что посетитель Apteka.ru заказывает аптеч‑ ные товары на сайте и выбирает, в какой аптеке из списка партнеров ему удобно оплатить и получить заказ. Компания «Катрен» доставляет заказ в аптеку, которая и продает товар. У нас нет ни дистанционных, ни рознич‑ ных продаж, мы производим оптовую поставку в аптеку. Таким образом, наш сервис абсолютно законен, мы имеем полное право поставлять лекарства в аптеку, аптека имеет право их реализовывать. Делать заказ в интернете можно и на основании действующих законов, как это делаем мы, «Самсон‑Фарма» и «ЗдравСити». На эту модель также перешли Piluli. ru. Но нелегальные сайты надо, конечно же, закрывать. Физически блокировать, возможно, будет Минкомсвязь, а вот по чьему представле‑ нию – вопрос пока открытый. НЕЛЛИ ИГНАТЬЕВА, исполнительный директор РААС:

– Осуществлять контроль за деятельностью аптек в интернете должны Росздравнадзор и Роскомнадзор: первый – выявлять нарушителей, второй – блокировать, причем без права перехода на другой домен. Сегодня в Сети есть два вида правонарушителей – это веб‑сайты, которые принадлежат аптечным организациям, имеющим лицензию и дистанционно продающим ЛП, и ресурсы, которые продают в интер‑ нете товар, не имея реальных аптек и лицензии на осуществление этой деятельности, такие компании и проверить‑то, по сути, невозможно. При этом просто блокировкой сайта ограничиваться не стоит. В доку‑ менте, который сейчас готовит Минздрав, должны быть проработаны нормы административного и уголовного наказания. Вылечить «пират‑ ский» рынок лекарств помогут только эти меры. После этого регулято‑ ры должны разрешить имеющим лицензию аптечным организациям дистанционную доставку лекарств. Но сначала все‑таки мы должны закрыть всех нелегалов.

VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

ЕЛЕНА НЕВОЛИНА, исполнительный директор

[КОНСТРУКТОР]

ОЦИФРОВАНО

ОТМЕРЕНО

1,5

ПОКАЖИТЕ НА СЕБЕ

штрафа придется выплатить соучредителю владивостокской Клиники профессора Шапкина Александру Сушкову за административное правонарушение – превышение уровня шума в здании медцентра. Часть помещений Сушков сдает в аренду студии звукозаписи, которая и стала источником шума. Обращение в Роспотребнадзор написали жители близлежащих домов. Как сообщил РИА PrimaMedia Александр Сушков, инициатором «народного возмущения» стал его партнер, совладелец клиники – пластический хирург Владимир Шапкин, который пытается представить в качестве «социальной проблемы» деловой спор о распределении прибыли. Сушков планирует обратиться в краевой арбитражный суд, чтобы разрешить возникшие противоречия, возможно, с разделом активов клиники. Юрист Сушкова Владимир Тен отметил, что мировое соглашение в этой ситуации невозможно, так как господин Шапкин не общается ни с партнером, ни с его представителями.

Пользовались ли вы платными медицинскими услугами за последние 12 месяцев, % Да, пользовался, оплачивая услуги наличными за свой счет

52 31

Да, пользовался по личному полису ДМС

8 6

Да, пользовался по корпора‑ тивной программе ДМС

7 1

Нет

33 62

Почему вы не пользовались платными медицинскими услугами, %*

О корпоративном конфликте в московской Клинике эстетической медицины – на стр. 6

СКАЗАНО

«За пять месяцев этого года импорт промышленных то‑ варов в нашу страну сократился почти на 40% – при этом внутренний спрос снизился не столь значительно. У нас есть поговорка «Свято место пусто не бывает». Она очень точно передает суть того, что будет происходить в ближай‑ шие два‑три года. Это сделают либо сами российские пред‑ приятия в рамках импортозамещения, или наши компании совместно с зарубежными партнерами – за последние пол‑ года появилась масса таких проектов по самым разным секторам, в первую очередь в отраслях машиностроения. Наконец, есть ряд компаний с мировым именем, которые готовы создавать свое производство в нашей стране. Мы приветствуем этот процесс и готовы им содействовать при условии, что они обеспечат трансфер технологий и рост уровня локализации». ДЕНИС МАНТУРОВ,

министр промышленности и торговли РФ

Не болел

55 40

Не могу себе позволить платные медуслуги

23 33

Меня устраивает качество медуслуг, оказываемых по ОМС

19 27

Другое

4 5

Платными медицинскими услугами каких профилей вы пользовались за последние 12 месяцев, %* Стоматология

74 49

Терапия

17 19

Гинекология

23 15

Офтальмология

13 11

Гастроэнтерология

5 10

Кардиология

6 9

■ 2012 год ■ 2015 год

О перспективах импортозамещения в секторе КТ- и МРТ‑аппаратуры – на стр. 38

ОЦИФРОВАНО

$215

млн

заработает AstraZeneca на продаже прав на реализацию и разработку за пределами США препарата Entocort (будесонид), предназначенного для фармакотерапии пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Покупателем выступит подконтрольная японской фармацевтической группе Zeria Pharmaceutical компания Tillotts. Объем продаж препарата в мире, за исключением американского рынка, в прошлом году составил $53 млн.

О том, как в России диагностируют и лечат заболевания ЖКТ – на стр. 14 www.vademec.ru

Индекс удовлетворенности россиян платными и бесплатными медицинскими услугами за последние 12 месяцев, % Стоимость услуг

62,7 48,4

Уровень технической оснащенности клиники

48,4 87,6

Вежливость персонала

56,3 87

Квалификация врачей

59,2 79,2

Уровень обслуживания

53,5 82,6

Стаж работы врача

69,5 81,3

Доступность и полнота консультаций

55,5 84,7

Стаж работы клиники на рынке Репутация клиники

71,3 77,6 59,2 79,2

Месторасположение клиники

66,5 62,5

Интерьер клиники (дизайн, чистота)

50,4 78,6

■ услуги, оказываемые по ОМС ■ платные услуги

5

*из тех, кто не пользовался платными медицинскими услугами за последние 12 месяцев

тысячи рублей

Исследовательский холдинг Romir выяснил у россиян, как часто они пользовались в последние 12 месяцев платными медуслугами и устро‑ ило ли их качество оказанной помощи. За три года – с 2012 по 2015 – востребованность коммерческой медицины снизилась, а вот индекс удовлетворенности услугами частных клиник и платных отделений государственных медучреждений стабилен. Подробности исследова‑ ния – в инфографике.

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН КАДР ИЗ КИНОКАРТИНЫ ГЕОРГИЯ И СЕРГЕЯ ВАСИЛЬЕВЫХ «ЧАПАЕВ», 1934 ГОД

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

6

VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[СКАНДАЛ]

Скальпель. Тампон. Отжим Кто пытается освободить эстетическую Ross Clinic от титульного лица ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, ДАРЬЯ ШУБИНА

В одной из крупнейших московских клиник эстетической хирургии – Ross Clinic – разгорелся корпоративный скандал. Главврач и совладелец медцентра Андрей Росс обратился с заявлением в прокуратуру и полицию в адрес своего партнера по медицинскому бизнесу – известного столичного предпринимателя, основателя компании «Компьюлинк» Сергея Цуканова. Росс утверждает, что компаньон незаконно присвоил его имущество и нарушил трудовые права хирурга лично и его сотрудников. Представители Цуканова все претензии отвергают и говорят, что расставание с Россом было цивилизованным. Росс сумел перестроиться на марше и уже перевел плановых клиен‑ тов в арендованные операционные. Скандал может существенно сократить мощности Ross Clinic, до сих пор вхо‑ дившей в ТОП5 профильных российских медцентров с ежегодным показателем около 1 500 эстетических пластиче‑ ских операций и оборотом в 150–200 млн рублей.

ЩИТЫ БЕЛЫМИ НИТКАМИ Противостояние между Сергеем Цу‑ кановым и Андреем Россом началось 7 июня, когда сотрудники охраны ООО «Медэстетика» (УК Ross Clinic) неожиданно отказались пустить хирурга в здание клиники на улице Удальцова. «В этот день я вернулся из командировки и сразу из аэро‑ порта поехал в клинику – там меня ждала пациентка с кровотечением, – делится Андрей Росс. – Но на входе мне показали приказ, запрещающий впускать меня и моего партнера Ольгу Носову в здание клиники. Документ был подписан Влади‑ миром Байраком, гендиректором ООО «Медэстетика» и ЗАО «Ай Си Ти Эстейт» (на это юрлицо запи‑ сано помещение Ross Clinic). Росс утверждает, что ему даже не дали возможности забрать личные вещи, библиотеку и оборудование. Ольга Носова показания партнера VM подтвердила: «Мы собрались у входа. К нам вышел наш партнер Сергей Цуканов, но переговоры ничем не закончились». Не помогло делу и вмешательство адвоката Росса и Носовой – Ан‑ дрея Слепнева. Юрист сетует, что подключение к переговорам могло стоить ему здоровья: «Я пытал‑ ся добиться того, чтобы Цуканов www.vademec.ru

и Байрак впустили моих клиентов в здание клиники и дали им возмож‑ ность осмотреть пациентку, а также вернули им имущество. Но мне дали понять, что ни одно из этих требований не будет выполнено. Тогда я позвонил в полицию, и в этот момент на меня напали и начали выталкивать из помещения. Тем не менее мне удалось вызвать наряд полиции. Только в присутствии представителей правоохранитель‑ ных органов моим клиентам разре‑ шили осмотреть пациентку и отдали несколько личных вещей, но основ‑ ная часть оборудования, инструмен‑ тов, а также личная библиотека так и остались в клинике». Цуканов обещал полицейским провести инвентаризацию имуще‑ ства и вернуть то, что принадлежало Андрею Россу и Ольге Носовой, рассказывает Слепнев. Представи‑ тель ОВД района «Проспект Вер‑ надского» Геннадий Иванов VM

эту информацию подтвердил. Уже на следующий день, по сведениям Слепнева, Росса и Носову уволили из клиники за прогул. Чтобы не сорвать плановые опера‑ ции, во время этих событий Росс договорился с руководством другой московской эстетической клиники – Beauty Trend – об аренде операцион‑ ных и переводе плановых пациентов. Представители Beauty Trend подтвер‑ дили VM, что теперь Росс сотрудни‑ чает с ними. В Beauty Trend перебра‑ лась практически вся команда Росса, около 10 человек – хирурги, анесте‑ зиологи, медсестры и менеджеры. Хирург Виталий Баландин свидетель‑ ствует, что Цуканов пытался догово‑ риться с медперсоналом: «Он вызвал меня к себе, начав разговор с того, что заинтересован в дальнейшем со‑ трудничестве, но только при условии выполнения ряда требований, в том числе – ни в коем случае не встре‑ чаться и не поддерживать отношений

Андрей Росс после убийства известного пластического хирурга Евгения Лапутина возглавил его отделение в легендарной московской клинике «Деталь» 7

Потеряв операционную площадку в авторской клинике, Андрей Росс уже планирует новый эстетический проект

с Андреем Россом. Я ответил, что для меня человеческие отношения выше финансовых, и не принял эти условия. Тогда Сергей предложил мне написать заявление об увольнении, предупредив, что в противном случае уволит меня по статье. Я выбрал первый вариант и ушел». С другими специалистами Цуканов не был столь категоричен. «Мы с Сергеем Цука‑ новым договорились, что я остаюсь работать в клинике до тех пор, пока руководство не найдет нового анесте‑ зиолога. Сейчас я совмещаю работу в Ross Clinic с практикой у Андрея Росса в Beauty Trend», – рассказывает анестезиолог Федор Говорин.

«КОМУ ПОЕТ ПЕВИЦА ВАЛЕРИЯ» В этом году Сергей Цуканов и Андрей Росс могли бы отметить трехлетие успешного совместного бизнеса. До 2012 года будущие бывшие пар‑ тнеры профессиональных контактов не имели, а уже по итогам 2013‑го ворвались в ТОП5 российского рынка эстетической хирургии, выйдя на мощность в 1 500 операций в год, что эквивалентно выручке в 150– 200 млн рублей. Залогом быстрого старта миллионного бизнеса стало то, что Росс и Цуканов были далеко не новичками на рынке эстетики. Андрей Росс начал оперировать в столичных эстетических клиниках в начале 2000‑х. Еще в 90‑е, окончив Первый мед, он уехал в Израиль, где прошел резидентуру по двум профилям – «сердечно‑сосудистая 8

хирургия» и «пластическая хирур‑ гия», но практиковал в основном как кардиохирург. «В начале «нулевых» мой дальний родственник пригла‑ сил меня вернуться в Москву, чтобы начать здесь практику пластического хирурга, и я согласился», – расска‑ зывает Росс. В столице хирург успел сменить несколько операционных площадок и завоевать популярность в отрасли. Например, Росс участвовал в организации отделения пластиче‑ ской хирургии сети «Он Клиник», а после убийства известного пласти‑ ческого хирурга Евгения Лапутина возглавил его отделение в легендар‑ ной московской клинике «Деталь». В те же годы предприниматель Сергей Цуканов вместе со своей супругой Ольгой инвестировали в другой гром‑ кий медицинский проект – клиники пластической хирургии и космето‑ логии «Ла Страда». «Сергей не имел прямого отношения к эстетическому бизнесу. Свой капитал ему удалось создать во многом благодаря компа‑ нии «Компьюлинк», основанной им вместе с партнерами еще в 90‑е. Идея создания клиники принадлежала его супруге Ольге», – поясняет близкий к Цуканову источник. Три года назад «Ла Страда» оказа‑ лась в эпицентре другого сканда‑ ла – на клинику подала в суд певица Валерия. В иске поп‑дива требовала компенсировать причиненный ей моральный ущерб, а невыносимость страданий оценила в 30 млн руб‑ лей. Адвокат Валерии Сергей Жорин

так описывает суть конфликта: «Много лет назад руководство этого медцентра предложило Валерии стать лицом клиники. Она попробовала сделать там несколько косметологи‑ ческих процедур, осталась недовольна результатом и отказалась. При этом Валерия никогда не делала никаких пластических операций! Несмотря на это, руководство клиники разме‑ стило фотографию певицы в фойе, позиционируя ее как своего преми‑ ального клиента. Мы попросили убрать эту фотографию, но нам было отказано. Тогда мы были вынуждены обратиться в суд». Валерия процесс выиграла, но ее имиджевые потери Бабушкинский районный суд Мо‑ сквы оценил лишь в 300 тысяч рублей. Источники VM, знакомые с ситуа‑ цией, говорят, что инцидент на этом исчерпан не был. По стечению обсто‑ ятельств вскоре после завершения судебного процесса здание клиники «Ла Страда» на Кутузовском проспек‑ те в буквальном смысле этого слова было снесено с лица земли. Собесед‑ ники VM отмечают, что здание было в собственности структур, аффили‑ рованных с Цукановым. Впрочем, представитель Цуканова Владимир Байрак просит не увязывать снос и су‑ дебный спор с певицей: «Ла Страда» лишь арендовала здание на Кутузов‑ ском проспекте, и проблемы возник‑ ли не у клиники, а у владельцев этой недвижимости». Как бы то ни было, «Ла Страда» свое существование прекратила, но уже вскоре судьба свела Цукановых с Рос‑ сом, который в ту пору руководил отделением пластической хирургии в B Clinic. «Я со своей командой ра‑ ботал там постоянно, еще несколько хирургов арендовали там операцион‑ ные. В медцентр приезжали хирур‑ ги‑фрилансеры, это обеспечивало достаточную операционную загрузку клиники. Но собственников, которые получали доход только с аренды, в ка‑ кой‑то момент перестало устраивать такое положение дел. Они решили провести реорганизацию, ну а мы стали подыскивать новую площадку». К тому моменту Росс, и правда, стал одним из популярнейших пластиче‑ ских хирургов Москвы, потому идея открытия клиники под авторским брендом выглядела привлекательно. Клиника открылась в прежнем зда‑ нии «Ла Страда» на улице Удальцова, VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ФОТО: WWW.YOUTUBE.COM

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[СКАНДАЛ]

принадлежащем Цукановым. При этом Росс стал главврачом клиники и вместе со своей сотрудницей Ольгой Носовой получил миноритарную долю в проекте, контрольная же доля осталась у инвесторов, а точнее у Ра‑ исы Ивлевой, приходящейся Сергею Цуканову тещей. В Ross Clinic хирург реализовал прин‑ цип, уже апробированный им в B Clinic: на постоянной основе работала его команда хирургов, медсестер и ад‑ министраторов, а для полноценной загрузки коек Росс привлекал фри‑ лансеров. Схема, считает Росс, оправ‑ дала себя. По данным аналитиче‑ ского центра Vademecum, в 2013 году Ross Clinic достигла операционной мощности почти в 1 500 вмешательств и вошла в ТОП5 крупнейших про‑ фильных учреждений в стране наряду с екатеринбургским Центром кос‑ метологии и пластической хирургии и столичным Институтом красоты на Арбате. Оборот клиники оцени‑ вался в 12–18 млн рублей в месяц. «Скоро мы поняли, что достигли максимальной загрузки. В последнее время даже задумывались о расшире‑ нии коечного фонда», – рассказывает Росс.

РЕЖУТ БЕЗ НОЖА В администрации Ross Clinic дают понять, что перспектива дальней‑ шего сотрудничества с Андреем Россом и Ольгой Носовой, наоборот, не рисовалась им в радужном свете, да и вообще сетуют на конфликтный характер хирурга. Владимир Байрак говорит, что на данный момент клинику офици‑ ально покинули только два сотруд‑ ника – собственно Росс и Носова. «Мы приняли решение сменить стратегию развития клиники и сде‑ лать обязательным условием наличие научной работы у главного врача и других хирургов клиники. Андрей Росс не соответствовал требовани‑ ям этой стратегии, и мы приняли решение расстаться с ним. Посколь‑ ку Росс и Носова были уволены, то естественно, что их перестали впускать в здание клиники. Долж‑ ность главного врача сейчас занял пластический хирург из Испании Ор‑ ландо Салас Морено, с которым мы долго вели переговоры», – объясняет Владимир Байрак. Наименование статьи ТК, по которой из клиники www.vademec.ru

были уволены Росс и Носова, он не комментирует, как и текущие взаимоотношения собственников клиники. «Мы расстались мирно и цивилизованно», – резюмирует гендиректор «Медэстетики». Миноритарии Ross Clinic тем време‑ нем продолжают жаловаться на быв‑ шего работодателя и партнера в пра‑ воохранительные органы и другие инстанции. По словам Носовой, она и Росс написали заявления в Нику‑ линскую межрайонную прокуратуру Москвы и ОВД района «Проспект Вернадского» о нарушении их трудо‑ вых прав и о том, что их партнерами удерживается принадлежащее им имущество. Стоимость оставшегося в клинике имущества Андрей Росс оценивает в 1,5–2 млн рублей. Кроме того, уволенные сотрудники Ross Clinic направили жалобу на сво‑ их прежних работодателей в Государ‑ ственную инспекцию по охране труда города Москвы. «Инспекция в соот‑ ветствии с действующим законода‑ тельством должна проверить соблю‑ дение клиникой ТК. В частности, выяснить, почему сотрудники были уволены в одностороннем порядке по инициативе работодателей, – го‑ ворит представитель Росса из юри‑ дического центра «ЗаконЪ» Елена Кузина. – Допущены нарушения в части несвоевременной выплаты заработной платы. Если они не будут устранены, то придется писать жало‑ бу в прокуратуру. Каждый пострадав‑ ший может инициировать заявление о привлечении руководства кли‑ ники к уголовной ответственности по ст. 145 УК РФ». Росс и Носова не исключают, что сле‑ дующим их шагом может стать обра‑ щение в суд. «Изначально, когда мы договаривались о создании клиники, предполагалось, что мы с компаньо‑ нами разделим бизнес в пропорции 50 на 50. Но это условие так и не было выполнено. Однако интеллектуаль‑ ный вклад в развитие этого бизнеса с нашей стороны был именно таким.

Поэтому мы намерены требовать соответствующую компенсацию», – говорит Носова. Эксперты юридической практики полагают, что взыскать компенса‑ цию с владельцев Ross Clinic будет непросто. «Хирург дал клинике свое имя, и, по‑видимому, его профессиональная репутация спо‑ собствовала успеху. Данное обстоя‑ тельство следовало оговорить в уста‑ ве компании и в учредительном соглашении, но, скорее всего, за это хирург получал дивиденды. Кстати, иногда учредители распределяют их не пропорционально вкладам, а иным образом, учитывая специ‑ фику взаимоотношений партнеров и их неимущественные вклады в общее дело. Но здесь, возможно, удастся только добиться изменения названия бизнеса, а не компенса‑ ции», – рассуждает партнер компа‑ нии «Деловой фарватер» Дмитрий Липатов. Владимир Байрак, впрочем, гово‑ рит, что Ross Clinic менять название не планирует. Да и вообще, размолвка не мешает каждой стороне строить планы на перспективу. По словам Росса, сейчас он в активном поиске инвестора для развития своей новой клиники. А Байрак полагает, что актуальная задача для управляемой им клиники – не просто избежать просадки оборота, а нарастить опера‑ ционные мощности, привлечь новых хирургов и увеличить коечный фонд. Участники рынка, правда, прогно‑ зируют, что в данном случае пере‑ строение на марше быстрых плодов не даст. «Сейчас пациентский поток клиник пластической хирургии идет не на рекламу, а на имя хирур‑ га, который им известен. Ross Clinic собирала пациентов, поскольку они знали Росса и его команду. Сложно сказать, насколько новому соста‑ ву сотрудников удастся удержать аудиторию», – полагает главный врач клиники «Корчак» Владимир Корчак. n

После завершения судебного процесса с Валерией здание клиники «Ла Страда» на Кутузовском проспекте было снесено с лица земли 9

ФОРМУЛА УСПЕХА ЕСТЬ ДВЕ СТРАТЕГИИ ПОВЕДЕНИЯ КОМПАНИЙ В КРИЗИС: ОДНИ ПОТУЖЕ ЗАТЯГИВАЮТ ПОЯСА И ЖДУТ ПЕРЕ‑ МЕН К ЛУЧШЕМУ, ДРУГИЕ РАБОТАЮТ ЗАСУЧИВ РУКАВА И ВЫРЫВАЮТСЯ ВПЕРЕД. АПТЕЧНАЯ СЕТЬ «ФАРМЛИГА» (КОСТРОМА) ИСПОЛЬЗОВАЛА КРИЗИС 2008 ГОДА ДЛЯ ЭКСПАНСИВНОГО РОСТА И ОТКРЫЛА СВОИ АПТЕКИ В ЯРОС‑ ЛАВСКОЙ И ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТЯХ. СЕГОДНЯ СЕТЬ НАСЧИТЫВАЕТ 104 АПТЕКИ В ТРЕХ РЕГИОНАХ СТРАНЫ. О ТОМ, КАК ДОБИТЬСЯ УСПЕХА НА ФАРМРЫНКЕ – В ИНТЕРВЬЮ С КОММЕРЧЕСКИМ ДИРЕКТОРОМ АПТЕЧНОЙ СЕТИ «ФАРМЛИГА» ЮЛИЕЙ КРАСИКОВОЙ.

– Юлия, почему «Фарм‑ Лига» решила расши‑ ряться именно в кризис? С какими трудностями вы столкнулись и как их преодолевали?

– Первую аптеку мы открыли в Костроме в 2001 году. К 2008 году мы уже имели доста‑

3 региона обслуживания

точно ресурсов и пре‑ красно понимали, что надо двигаться вперед. Аналогичным образом мы действовали в кон‑ це прошлого года. Хотя экономическая сит уация была и остается непро‑ стой, грамотное руковод‑ ство и слаженная работа

7 лет динамичного роста. Компания открыта в 2008 году

104 аптеки входит в сеть

всей нашей команды позволили в 2014 году войти в еще один реги‑ он – Ярославскую об‑ ласть. Там мы столкнулись с теми же трудностями, что и везде. Вообще, я бы сказала, что это современная проблема

6 регионов входят в зону обслуживания

Аптеки распо‑ ложены в тор‑ говых центрах, универсамах

нашей страны – дефи‑ цит кадров. Подобрать квалифицированных специалистов в ап‑ течном бизнесе – это огромный труд. Каж‑ дый год медицинские училища, колледжи выпускают фармацевтов, а медвузы – провизоров, однако после получе‑ ния диплома молодому специалист у требуется еще несколько месяцев практической стажи‑ ровки. Поскольку у нас образование по‑преж‑ нему носит теорети‑ ческий характер, нам приходится заниматься обучением новых сотруд‑ ников. В этом процессе у нас задействованы все структ урные подразде‑ ления предприятия. Вторая проблема, с ко‑ торой сталкиваешься в новом регионе, – ло‑ гистика. У нас сложился постоянный круг постав‑ щиков – фармдистрибью‑ торов, с которыми наши отношения партнерские уже много лет. Немногие

Доставка в тор‑ говые центры осуществляется до 9.00 утра

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

14 лет успешного развития. Первая аптека открыта в 2001 году

10 000 пози‑ ций включено в ассортимент аптек

из них осуществляют ло‑ гистику во все регионы. Но и т у т нам повезло. Мы уже давно сотрудничаем с региональной ком‑ панией «ФК ПУЛЬС» – «ПУЛЬС Ярославль», которая обслуживает все регионы нашего прису т‑ ствия.

– Почему «ПУЛЬС Ярос‑ лавль» вошел в ТОП фармдистрибьюторов «ФармЛиги»?

– «ПУЛЬС» соответствует всем нашим критериям, на основании которых мы выбираем постав‑ щиков. Он доставляет широкий ассортимент товаров на выгодных для нас условиях. Принци‑ пы работы поставщика созвучны девизу нашей компании: «Надежно! Доступно! Комфортно!» В своей работе мы стара‑ емся сделать так, чтобы нашим покупателям было удобно. Еще лично мне импонирует социальная позиция данного дистри‑ бьютора. Это компания,

На 100% доставкой охвачены аптеки «ФармЛиги»

Цены на 10% ниже, чем в среднем по городу

с которой у нас общая цель – сделать лекар‑ ства доступными. Плюс к этому важна работа менеджера. С нами уже семь лет взаимодей‑ ствует Елена Ярослав‑ цева, менеджер «ПУЛЬС Ярославль». Внимание к нуждам аптеки, мобиль‑ ность, пунктуальность и оперативность – слага‑ емые успеха эффективной работы с нами как с клю‑ чевым клиентом, которые присутствуют у Елены. Это дано не всем, но это‑ му можно научиться. Еще одно неоспоримое досто‑ инство сервиса – участие компании в распределен‑ ных торгах. Мы делаем централизованный заказ, а дистрибьютор силами одного филиала достав‑ ляет товар во все наши точки вне зависимости от региона и удаленности по неизменной оговорен‑ ной цене.

– За последние 20 лет все российские дистрибью‑ торы сделали огромный

6 200 пози‑ ций пред‑ ставлено в ассорти‑ менте

Система экспрессдоставки ред‑ кого препарата

прорыв – своя IT‑ин‑ фраструктура, механи‑ зированные комплексы сборки заказа, мощные автопарки. Какой вы ви‑ дите дальнейшую форму сотрудничества аптеки с фармдистрибьюторами? Нужно ли ждать измене‑ ний в ближайшие годы?

– Мы уже почувствовали на себе, что внедрение современных технологий у фармдистрибьюторов значительно сократило время на сбор заказа и ускорило логистику. В аптечных учрежде‑ ниях прорыв тоже был, правда, не такой мощ‑ ный. Нам т у т есть над чем работать, однако в ближайшей перспек‑ тиве я особых перемен не жду. После автома‑ тизации заказа и элек‑ тронного документообо‑ рота основополагающим фактором при выборе дистрибьютора на дол‑ гие годы будет оставать‑ ся цена. Правда, для стабильного сотрудниче‑ ства одного этого мало.

Распределенные торги: централизо‑ ванный заказ из офиса – распре‑ деление поставщи‑ ком по точкам

Поставщикам нужно учи‑ тывать индивидуальные особенности, пожелания и предложения руково‑ дителей аптек, соблю‑ дать условия договора, время отгрузки и транс‑ портировки товара, а также быстро решать возникающие рабочие вопросы.

– В двух словах, как бы вы определили фор‑ мулу успеха для обоих игроков рынка – аптеки и дистрибьютора?

– Главная задача аптеч‑ ного бизнеса – обеспе‑ чить конечного потре‑ бителя лекарственными средствами и товарами аптечного ассортимен‑ та по дост упным ценам. От того, насколько опе‑ ративно мы сможем это сделать, и будет зави‑ сеть наш общий успех. А это можно реализо‑ вать, опираясь только на партнерские и до‑ верительные отноше‑ ния – главные слагаемые успеха.

Персональный заказ под потреб‑ ности из централь‑ ной компании «ФК ПУЛЬС»

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Пядь с плюсом Минздрав начал точечно тестировать расширенный пакет ОМС ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

С 1 июля в пяти регионах страны – Тюменской, Липецкой, Кировской, Белгородской областях и Татарстане – должны были стартовать программы апробации полисов «ОМС+». К пилотному запуску были привлечены меди‑ цинские подразделения «Росгосстраха», «МАКСа», «Согаза» и «Югории». Страховщики совместно с ТФОМСами рассчитали стоимость расширенных пакетов по предложенным Минздравом РФ и ФФОМСом 16 программам. Регионы, не сговариваясь, выбрали в перечне детские полисы стоимостью от 11 тысяч до 49 тысяч рублей. Разрабатывать «ОМС+» Минздрав начал в конце 2014 года по поручению президен‑ та Путина. Исполнители выбирали услуги, не включенные в программу госгарантий, но востребованные населением. В апреле текущего года глава ФФОМС Наталья Стадченко заявила о завершении подгото‑ вительных мероприятий и озвучила дату запуска эксперимента. В каждом пилотном регионе апробацию «расширения» ведут одно‑два медучреж‑ дения и не более трех страховых компаний. «Методические рекомендации Минздрава определили тему программ, а территории оценивали ситуацию самостоятельно, выбирая востребованные у них направле‑ ния», – поясняет заместитель директора по организации ОМС ТФОМС Кировской области Наталья Полякова. ТФОМСы, поликлиники и медицинские страховщики совместно формировали содержание и рас‑ считывали стоимость полисов «ОМС+». «При наполнении программ и выборе медицинских организаций учитывались возможности городских поликлиник, а также привлекательность предлагаемых услуг для потенциальных клиентов», – по‑ ясняет директор тюменского филиала ОАО СМК «Югория‑Мед» Наталья Кремлева. Выбор опций ориентируется на стати‑ стику предпочтений держателей полисов ДМС и коммерческих пациентов клиник. А калькуляция отобранных услуг «с учетом небольшой рентабельности деятельности» составлялась медучреждениями – опера‑ торами ОМС. «Эти тарифы обсуждались и проходили согласование и в Минздраве области, и в территориальном фонде. Итоговая цена страхового пакета также проходила согласование в администра‑ ции области», – подчеркивает Наталья Булатова, директор тюменского филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» («дочка» «Россгосстраха»). Почти во всех пилотных регионах (ТФОМС Татарстана не ответил на запрос VM) оказались востребованы полисы

12

«ОМС+», связанные с оказанием мед‑ помощи детям. Мотивы такого выбора очевидны. «Это удобно для родителей при получении плановой помощи больному ребенку, – на всякий случай поясняет Кремлева. – Кроме того, «расширение» укрепит инфекционную безопасность, особенно в периоды сезонных заболева‑ ний». Первой в опытной группе терри‑ торий «ОМС+» запустила Тюменская область: регион официально сообщил о старте продаж полисов по двум направ‑ лениям и предоставил полную программу дополнительного страхования. Здесь пилотом оперируют «Югория‑Мед», «Согаз‑Мед», «Росгосстрах» и тюменские поликлиники №5 и №17. Одна программа предлагает вызов на дом узких специали‑ стов для новорожденных: консультацию невролога, детского хирурга, офтальмоло‑ га, кардиолога, эндокринолога и травма‑ толога‑ортопеда по назначению врача‑пе‑ диатра. То есть осмотры и консультации педиатра в поликлинике и на дому будут осуществляться по полису ОМС, а выезд профильного специалиста на дом – по‑ крываться добровольным «плюсом». Про‑ грамма градуирована по уровням: «базо‑ вый» гарантирует выездные консультации специалистов, «расширенный» добавляет курс общего медицинского массажа и за‑ бор анализов на дому, «премиальный» – снятие на дому двух ЭКГ и динамиче‑ ское наблюдение за развитием ребенка профильными специалистами. Стоимость полисов составляет 11 тысяч, 16 тысяч и 44 тысячи рублей соответственно. Вторая программа – видеоконсультации врачей – рассчитана на взрослых, но ее реализация в Тюмени стартует позже. Две программы запустили и в Липецкой области – педиатрическую и стомато‑ логическую, тоже адресованную детям. Но возрастные рамки в этом случае расширены – от двух до 18 лет. Стом‑по‑ лис предусматривает восстановление зубов импортными пломбировочными

материалами, не покрываемыми тарифами ОМС. Стоимость программы липецкие респонденты VM не назвали, но отметили «демократичность» цены, рассчитан‑ ной по прейскуранту пломб. Лечебные и диагностические манипуляции компен‑ сируются по тарифам липецкого ТФОМС. Оператором «ОМС+» в регионе выбран «Росгосстрах». В режиме предстартовой готовности программы «расширения» в Кировской и Белгородской областях. Киров выбрал пакет помощи новорожденным, которых будут обслуживать специалисты детского диагностического центра. «Стоимость полисов – 44 тысячи и 49 тысяч рублей, оба пакета включают осмотры узкими специалистами, во второй добавлены УЗИ‑исследования», – поясняет Ната‑ лья Полякова из Кировского ТФОМСа. Реализуют «ОМС+» медофисы компаний «МАКС» и «Росгосстрах». С сентября программу медпомощи ново‑ рожденным на дому запустят в Белгород‑ ской области – пилот отработают на дет‑ ской поликлинике №3 в Старом Осколе. Сейчас регион апробирует «расшире‑ ние» – выезд специалиста на дом – для взрослых. «Стоимость этой услуги составит 8 179 рублей, – уточнила начальник отдела организации ОМС ТФОМС региона Галина Кудрявцева. – Тарифы для помощи детям рассчитаны, но еще не утверждены, там есть некоторые нюансы». Новинкой оперирует «МАКС». Эксперт Национального НИИ обществен‑ ного здоровья Александр Линденбратен по поводу потенциала «расширения» замечает: «Довериться ДМС значительная часть аудитории не решается, а в случае с «ОМС+» рассчитывает на государство, с которого, если что, можно будет и спро‑ сить, и пожаловаться». Страховщики прогнозы дают сдержанные. Аналитики «МАКСа» ожидают, что «ОМС+» восполь‑ зуются до 20% людей, прикрепленных к поликлиникам n VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ТОВАРНЫЙ ЗНАК

НЕ ПРОПУСТИ

НЕ ПРОПУСТИ

ОБМАНУТЬ ВРЕМЯ ТАК ЛЕГКО! Счастливая улыбка, блестящие глаза, нежный румянец на щеках и энергия, которой позавидуют и двадцатилетние – вот и все, что нужно, для того чтобы прослыть «женщиной без возраста». А об остальном позаботится LIBREDERM, не зря над формулой антивозрастных средств трудятся са‑ мые светлые головы косметологии. В этой линии используются только компоненты с до‑ казанным действием: кол‑ лаген, укрепляющий кожу, стимулирующие пептиды, витамины и натуральные масла, собранные в макси‑ мально активную формулу. Это больше чем уход за ко‑ жей – это система, которая поворачивает время вспять.

ВАШ ВЫБОР

Проверенный способ бросить курить Бризантин – препарат для отказа от курения, который об‑ ладает дополнительными свойствами: оказывает успокаи‑ вающее действие и не приводит к прибавке веса во время отказа от курения, что особенно важно женщинам. Препарат характеризуется высоким профилем безопасно‑ сти и не содержит никотин. Рекомендуемая схема приема – по 2-3 таблетки в сутки вне приема пищи.

№ЛРС-007178/10 от 26.07.2010

Коллекция «Коллаген»

Правильная защита печени Урдокса ® – препарат урсодезоксихолевой кис‑ лоты (УДХК), применяется в терапии заболева‑ ний печени и желчевыводящих путей. УДХК защищает печень от токсических воздей‑ ствий, в том числе алкоголя, побочных эффек‑ тов лекарственных препаратов и неблагопри‑ ятных факторов окружающей среды, улучшает отток желчи. Урдокса® препятствует образова‑ нию камней в желчном пузыре на ранних ста‑ диях заболевания, способствует растворению образовавшихся камней, позволяя сохранить функционирующий желчный пузырь. Урдокса® не только тормозит всасывание холестерина в кишечнике, но и оказывает ингибирующее влияние на его синтез в организме. В иссле‑ дованиях у пациентов с жировой болезнью печени, ассоциированной с метаболическим синдромом, показано уменьшение массы тела и количества жировой ткани в организме. УДХК применяется при гепатитах различного генеза, алкогольной болезни печени, первич‑ ном билиарном циррозе и многих других пато‑ логиях печени и желчевыводящих путей. Урдокса® производится из высококачественно‑ го европейского сырья, соответствует требова‑ ниям GMP и входит в перечень ЖНВЛП. Рег. уд. ЛСР-001873/09

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА КАРТИНА ЯННЫ ХРОБАК «АДАМ И ЕВА»

ДЕЛО НОМЕРА

14

VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[ВНУТРЕННЕЕ ПРОСТРАНСТВО]

Чрево познания Почему российские гастроэнтерологи не готовы погружаться в проблемы профильных пациентов ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Поговорка «Лучше один раз увидеть…» хорошо подходит для описания болезней ЖКТ. Где бы ни скрывалась проблема – в пищеводе, желудке, тонкой, толстой кишке, без эндоскопического исследования, при котором врач буквально заглядывает внутрь пациента, чаще всего не обходится. Вопрос в том, чтобы провести его не только правильно, но и своевременно. От «доброкачественных» болезней желудка умирают сравнительно редко, однако многие из них со временем способны перерождаться. Витающая на заднем плане онкология оказывается опреде‑ ляющим фактором для развития всего сектора лечения ЖКТ. Поэтому главное внимание в этом первом исследова‑ нии VM уделил диагностике и соответствующему оборудованию.

Медики перекраивают анатомию человека в своих профессиональных интересах. Болезни собственно пищеварительного тракта, от точки входа пищи до точки выхода, они объединя‑ ют с заболеваниями печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. В России гепатолог и гастроэнтеролог – близкие специальности, нередко «специалист по печени» одновременно выполняет и роль врача широкого пищевари‑ тельного профиля. Главный гастроэнтеролог Москвы Игорь Бакулин, например, специали‑ зируется на гепатологии. А в Европейском меди‑ цинском центре (ЕМЦ) для ответов на вопросы VM по гастроэнтерологии была выбрана Татья‑ на Полунина, руководитель гепатологического центра ЕМЦ. Мы решили не следовать врачеб‑ ной традиции и оставить за пределами исследо‑ вания болезни печени и прочие: во‑первых, это отдельная большая тема, а во‑вторых, методы исследования и соответствующая техника здесь другие. В 2013 году, по данным ЦНИИОЗ, от болезней желудочно‑кишечного тракта в России умерли чуть больше 14 тысяч человек, это меньше 1% всех смертей. А от онкологических заболеваний органов пищеварения умерли почти 107 ты‑ сяч человек, в семь с половиной раз больше. Ко‑ варство этих видов рака в том, что обнаружива‑ ются они очень часто на поздней стадии, когда прогноз выживаемости плохой. Чисто техни‑ чески нынешний уровень развития медицины позволяет выявлять и опухоли ЖКТ, и предра‑ ковые состояния, и прочие заболевания ЖКТ на ранней стадии. Но государственных денег для этого явно не хватает, организационные усилия со стороны властей незаметны, а для www.vademec.ru

частной медицины эта сфера – одна из самых неблагодарных в смысле получения прибыли.

ТОЛСТЫЙ И ТОНКИЙ Неприятности, которые приносит сейчас га‑ строскопия, – пустяк на фоне мучений, ко‑ торые она доставляла несколько десятков лет назад. «Первые исследования тонкой кишки с помощью зонда длились до 48 часов, – расска‑ зывает ведущий специалист клиники «К+31» Екатерина Иванова. – И все это время человек, проглотив кишку с «оливой» на конце, дол‑ жен был лежать и ждать, пока она сама за счет перистальтики пройдет через ЖКТ». Положение зонда контролировалось с помощью рентгена, позже появилась возможность заглянуть через окуляр трубки внутрь. Но это было настолько жестокое исследование, что, говорят, врачи нередко отказывались его проводить. Современная техника в сочетании с анесте‑ зией позволяет обойтись без страданий. «Ни‑ каких необычных ощущений, кроме легкого журчания воды в животе, не было», – делится впечатлением посетитель сайта colonoscopy.ru. Но оборудования требуется много, и оно очень дорогое – есть риск, что оно сломается раньше,

В системе ОМС эндоскоп может окупиться, только если за весь срок его службы не будет потрачено ни копейки на оплату труда врачей 15

ДЕЛО НОМЕРА СИДИТ В ПЕЧЕНКАХ От язвы умирают в пять раз реже, чем от от болезней печени УМЕРЛО ЗА ГОД, ЧЕЛОВЕК

УМЕРЛО НА 100 ТЫСЯЧ НАСЕЛЕНИЯ

Болезни печени

45 789

31,9

Болезни желчного пузыря, желче‑ выводящих путей и поджелудочной железы

13 048

9,1

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

8 940

6,2

Непроходимость кишечника без грыжи

2 250

1,6

Грыжи

1 686

1,2

Неинфекционные энтериты и колиты

1 040

0,7

Болезни аппендикса

Всего

335

0,2

88 431

61,6

Источник: ЦНИИОЗ, данные за 2013 год

чем окупится. Для исследований верхнего отдела ЖКТ – пищевода и желудка – нужен гастроскоп. Посмотреть, что происходит в тол‑ стой кишке, позволяет колоноскоп – прибор, похожий на гастроскоп, но толще. Энтероскоп – самый длинный в семействе, он добирается до тонкой кишки, но приходится принимать специальные меры, чтобы он не сложился и не запутался. В результате получается, что для оборудования эндоскопического кабинета приходится покупать не одну «кишку», а целый набор. А ведь было бы неплохо, если бы рабо‑ та не останавливалась во время дезинфекции оборудования, – это значит, что количество

ВВОД И ВЫВОДЫ Стоимость наиболее распространенных эндоскопических исследований системы пищеварения в Москве, тысяч рублей Гастроскопия без анестезии (в том числе трансназальная и с пребыванием в стационаре)

3–7,3

Колоноскопия без анестезии

5,3–9,9

Эндоскопическая полипэктомия

7,5–13

Гастроскопия с анестезией

10–11,9

Колоноскопия с анестезией

11,8–15

Видеокапсульная эндоскопия (без стоимости капсулы)

12–13

Эндоскопическая полипэктомия, сложные случаи

13–24

Гастроскопия + колоноскопия с анестезией

до 20

Интестиноскопия с анестезией

40

Источники: данные ГНЦК, МКНЦ, «К+31», VM

16

необходимых приборов увеличивается. В арсе‑ нале клиники «К+31» целых 19 эндоскопов, го‑ ворит Екатерина Иванова, показывая на длин‑ ный стеклянный шкаф с висящими внутри трубками. Сколько это стоит? Большую часть рынка эндо‑ скопов занимает японская компания Olympus. В Японии на нее приходится 80% вех продаж, а в России, по сведениям из представительства компании, примерно 60% (подробнее о структу‑ ре рынка и игроках читайте в материале «Отре‑ занный ЛОМО»). Эндоскоп от Olympus стоит в России 3‑4 млн рублей, говорит Екатерина Иванова. Дорога и сама трубка, которая должна иметь немало достоинств – гнуться, не ломаясь, выно‑ сить суровую дезинфекцию уксусной кислотой и так далее. А внутри трубки проходят каналы, в которые вставляется много разнообразного и недешевого оборудования: кабель видеоси‑ стемы, выводящей на монитор изображение с камеры на дальнем конце трубки, системы для аспирации, для поддувания кишки, чтобы разгладить складки и получше ее рассмотреть. Если требуется биопсия, в ход идут маленькие щипчики, которые тоже вводятся через канал в эндоскопе. Очень часто исследование перерас‑ тает в полипэктомию и другие операции, опять же требующие своего оборудования. Иванова говорит, что процентов 30 колоноскопий закан‑ чиваются полипэктомией. В целом приличный эндоскоп со стойкой и монитором, прикидыва‑ ет она, стоит 10–12 млн рублей. «Не забывайте о цене аппарата для дезинфек‑ ции, – говорит Виктор Веселов, руководитель отделения эндоскопической диагностики и хирургии Государственного научного центра колопроктологии (ГНЦК). – Это примерно 2 млн рублей». Что до стойки, то раньше «желе‑ зо» – осветитель, отсос, процессор, монитор – стоило 1,2 млн рублей, но после девальвации, уверен Веселов, меньше чем за 2 млн все это не найдешь. Суммарная цифра у него полу‑ чается примерно такая же, как у Ивановой: 10 млн рублей минимум. «Но это для стойки с одним эндоскопом, – уточняет Веселов. – А их надо на каждую стойку хотя бы два – ко‑ лоноскоп и гастроскоп, а лучше три‑четыре». Впрочем, говорит менеджер по эндоскопиче‑ ской продукции Olympus Дмитрий Григоренко, у его компании есть специальная экономичная стойка за 1,2 млн рублей. Но к ней еще нужен монитор. Чуть более экономичный вариант – эндоскопы Pentax, еще одной японской марки, которую производит на самом деле не Pentax, а дру‑ гая японская компания – Hoya Corporation. В 2007 году она приобрела примерно за $1 млрд Pentax, через несколько лет продала часть Pentax компании Ricoh, однако бренд Pentax сохра‑ нила за собой для собственной медицинской VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ФОТО: ALAMY, PHOTOXPRESS

[ВНУТРЕННЕЕ ПРОСТРАНСТВО]

продукции. Pentax на 20% дешевле, чем Olympus. Еще более бюджетные варианты – китайские эндоскопы и продукция Ленинградского опти‑ ко‑механического объединения, они примерно вдвое дешевле. Но в Москве и вообще в крупных клиниках последние варианты практически не используются. Даже менеджер Olympus признает, что с оку‑ паемостью его техники дело обстоит «очень тяжело» (возможность такого антирекламного откровения определяется прежде всего тем, что почти вся такая техника продается госу‑ дарственным учреждениям). Даже дорогие устройства для МРТ и рентгена в этом смысле более удобны: с ними проще создать посто‑ янный поток клиентов. Веселов убежден, что никакого бизнеса с эндоскопией не может быть в принципе, потому что цены на иссле‑ дования ЖКТ в России очень низкие (см. та‑ блицу «Ввод и выводы»), а сами приборы при этом дороже, чем за границей. «За рубежом эта сфера очень коммерциализирована, – говорит коллега Веселова колопроктолог Андрей Ва‑ сильченко. – В США, например, цена исследо‑ вания может измеряться тысячами долларов, а одно время доходила до $10 тысяч». В кли‑ ентах благодаря разнообразным скрининго‑ вым программам там недостатка нет, поэтому в финансовом плане жизнеспособен вариант, когда врач‑гастроэнтеролог открывает соб‑ ственный независимый эндоскопический кабинет. Тем более что на Западе, в отличие от России, гастроэнтеролог и эндоскопист – обычно одно и то же лицо (о плюсах и минусах www.vademec.ru

Использование видео принесло эндоскопическим исследованиям невиданное ранее качество изображения

разного разделения труда читайте в интервью Игоря Бакулина «Это не только вставил эндо‑ скоп и вынул»). Хороший аппарат рассчитан примерно на ты‑ сячу исследований до капитального ремонта и столько же после него, говорит Виктор Весе‑ лов. А расходы на эндоскопическое исследова‑ ние, например, в Москве, покрываются ОМС в объеме 2 100 рублей. Иными словами, если большую часть исследований делать по стра‑ ховке, аппарат мог бы окупиться, только если отслужит весь срок и при этом ни копейки не будет потрачено на оплату труда вра‑ чей‑эндоскопистов. Эндоскопия как отдель‑ ная медицинская услуга – дело убыточное, уверен Веселов. Андрей Васильченко счита‑ ет, что такой бизнес в принципе возможен, просто инвесторы пока не заинтересовались темой. Оснащение эндоскопических кабине‑ тов, говорит Екатерина Иванова, обходится в десятки миллионов рублей. В двух кабине‑ тах Клиники «К+31» ежедневно проводится 10–14, порой даже до 20–22 исследований, цены начинаются с 4 тысяч рублей. «Окупае‑ мость оборудования – сложная тема. Важно, много ли разных врачей и сестер работают

«Во всем мире 30–40% полипов не удается заметить. Мы тоже не все видим» 17

ДЕЛО НОМЕРА Средняя длина толстой кишки человека – 1,5 м, тонкой – 6 м. Так глубоко эндоскопу забраться крайне сложно

БОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ Заболеваемость болезнями органов пищеварения в РФ ЧЕЛОВЕК В ГОД

ЧЕЛОВЕК НА 100 ТЫСЯЧ НАСЕЛЕНИЯ

Гастрит и дуоденит

3 875 250

2 703

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

2 611 968

1 822

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1 320 787

921

Болезни поджелудочной железы

1 231 080

859

Болезни печени

454 554

317

Неинфекционные энтерит и колит

407 264

284

16 377 698

11 425

Всего

Источник: ЦНИИОЗ, данные по РФ за 2013 год

18

Рак желудка и кишечника обычно развивается небыстро, а его предвестников можно заметить в тот момент, пока они еще не превратились в злокачественную опухоль. Предшественни‑ ком может быть, например, аденома, которая постепенно перерождается в карциному. Или полипы, которые со временем малигнизируют‑ ся, то есть превращаются в раковую опухоль. Перерождаться может и язва. Рак может пред‑ вещать и гастрит, но не всякий, а определенные его разновидности – в частности, атрофический гастрит, при котором происходит постепенная дегенерация слизистой оболочки желудка, предупреждает Татьяна Полунина из ЕМЦ. «Если все это вовремя обнаружить, прогноз бла‑ гоприятен, – говорит Веселов. – За границей определенные виды опухолей в 99,9% случаев излечимы на ранней стадии. Но когда к нам привозят человека с четвертой стадией, мы уже ничего не можем». Дело отчасти в качестве техники. Бывает, на‑ пример, говорит Иванова, что человек делал га‑ строскопию год назад, у него ничего не нашли, «а тут он приходит, и я вижу у него рак пищево‑ да, причем уже распространенный». Возможно, рассуждает врач, гастроскопию в прошлый раз делали без анестезии – в государственных больницах это распространенный вариант – и пищевод постарались пройти быстрее, чтобы лишний раз человека не мучить. А в пищеводе могут образовываться коварные плоские раки, которые сложно разглядеть аппаратами без функции осмотра в узком спектре света, позво‑ ляющей заметить самые начальные изменения VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ФОТО: FOTOLIA/PHOTOXPRESS

ЖЕЛУДДИТЫ

на аппарате. Если один аккуратный человек, прибор может прослужить очень долго. Но до‑ статочно однажды проявить небрежность, начать слишком сильно крутить винты – и бу‑ дет ремонт, стоящий бешеных денег», – рас‑ сказывает Иванова. «К+31», по информации с рынка, проще, чем многим другим: Olympus значительную часть оборудования предо‑ ставил клинике бесплатно для испытаний. В принципе, предоставление техники, на ко‑ торой клиника может обучать врачей, можно рассматривать как один из удобных способов продвижения продукции.

[ВНУТРЕННЕЕ ПРОСТРАНСТВО]

слизистой. Не говоря уже о том, сетуют врачи, что во многих государственных больницах за пределами Москвы часто используются даже не эндоскопы с видеосистемой, а устаревшие фиброскопы, где вместо монитора на стойке врач смотрит в окуляр. Наконец, прибор может быть даже не морально устаревший, а просто старый, с помутневшей оптикой. А четкая види‑ мость – часто вопрос жизни и смерти. Невоз‑ можно не заметить большую опухоль, говорят врачи, но часто сложно поймать момент, когда доброкачественная опухоль начала малигнизи‑ роваться. «Хорошая техника позволяет подойти к слизистой и рассмотреть ее под увеличени‑ ем в 100 раз и более, увидеть, как изменяется структура слизистой, оценить ямочный и со‑ судистый рисунок поверхности. По характеру изменений эндоскопист может заподозрить, что речь идет уже об онкопроцессе, даже если рак плохо заметен и растет в глубину стенки желуд‑ ка или кишечника», – объясняет Иванова. Веселов в целом доволен техникой, которая есть в распоряжении Центра колопроктоло‑ гии. «Но во всем мире, – предупреждает он, – 30–40% полипов не удается заметить. Мы тоже не все видим». Сложно разглядеть, что проис‑ ходит с задней стороны складок кишечника – не всякий колоноскоп умеет «поворачивать голову назад». Фокусное расстояние – бли‑ жайшая дистанция, с которой изображение выглядит четким, – сейчас доходит до 2 мм, но не у каждого прибора оно такое. «Японцы в таких исследованиях раньше использовали и ультразвук, но потом отказались от этого, потому что гораздо важнее все увидеть своими глазами», – говорит Веселов. Несовершенство техники можно компенсировать правильной организацией системы профилактического осмотра, скрининга. Во многих странах суще‑ ствуют программы периодических проверок пищеварительной системы. Россия в их число не входит. А примером для подражания принято считать Японию.

СТРАНА ВОСХОДЯЩЕГО ОНКО В передовики Япония вышла не от хорошей жизни. С конца 80‑х по конец 90‑х годов здесь резко увеличилась заболеваемость раком ЖКТ. Среди мужчин она выросла почти вдвое, на 90%. Как всегда в онкологии, по поводу при‑ чин делаются лишь более или менее вероятные предположения. Например, рост заболеваемо‑ сти связывают с «вестернизацией» – перехо‑ дом на европейскую пищу, к которой японцы не привыкли. Возможно, причина кроется не в одном изменении, а в некоей их совокупно‑ сти, предполагает в своем исследовании «Эпи‑ демиология, биомаркеры и предупреждение рака» группа ученых из American Cancer Society. Дело в том, что они рассматривали не одну Японию, а полсотни стран, и обнаружили, что www.vademec.ru

заболеваемость раком ЖКТ выросла в эти годы больше чем в половине из них (в 27 из 51). При‑ чем рост в основном наблюдался в развиваю‑ щихся странах, где в жизни людей как раз‑таки происходит больше всего изменений. Как бы то ни было, бороться с новой напа‑ стью лучше всего получилось у японцев. Их метод – обязательный скрининг населения, ответственность за который принято возлагать на работодателей. Начиная с 45–50‑летнего воз‑ раста практически каждый японец регулярно подвергается колоноскопии. Кстати, здесь еще одно структурное отличие российского рынка от японского, американского и европейского: в этих странах колоноскопии делаются значи‑ тельно чаще гастроскопий, а в России по ста‑ ринке настаивают на исследовании желудка, гастроскопии производятся вдвое чаще колоно‑ скопий. Результат усилий японского здравоохранения налицо: по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, там самая высокая пятилетняя выживаемость при разных видах рака ЖКТ – в среднем, 53% против 28% в мире. Сопоставимых данных по России и Японии VM найти не удалось, но можно ориентироваться на другую доста‑ точно показательную цифру – соотношение количества случаев впервые выявленной болезни и числа умерших от нее. В Японии

РАКОБЕСИЕ Рак желудочно-кишечного тракта – самая частая причина онкологической смертности в России УМЕРЛО ЗА ГОД, ЧЕЛОВЕК

УМЕРЛО ЗА ГОД НА 100 ТЫСЯЧ НАСЕЛЕНИЯ

Кишечник

39 921

27,8

Желудок

31 469

21,9

Пищевод

6 562

4,6

106 737

74,4

50 068

34,9

4 270

3

56 023

39

ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА

Органы пищеварения, всего (с учетом печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) Легкие, бронхи, трахея Гортань Органы дыхания, всего (с учетом голосового аппарата и пр.)

Молочная железа у женщин

22 890

29,7

Женские половые органы

22 644

15,8

Мочевые пути

15 465

10,8

Лимфоидная, кроветворная и родственная им ткань

14 297

10

Прочее

35 452

24,7

288 636

203,1

Всего

Источник: ЦНИИОЗ, данные по РФ за 2013 год

19

ДЕЛО НОМЕРА В Японии число умерших от рака ЖКТ составляет примерно 40% от числа заболевших, в России – 70% приблизительно на 100 тысяч ежегодно обнару‑ живаемых онкологических заболеваний ЖКТ приходится около 40 тысяч смертей, то есть ус‑ ловный коэффициент смертности – около 40%. В России – около 70%. В Японии и Китае эндоскопические исследо‑ вания производятся в огромных медицинских центрах почти поточным методом, рассказывает гастроэнтеролог. Это дает огромную эконо‑ мию: само колоноскопическое исследование может продолжаться до часа, но обычно про‑ ходит в несколько раз быстрее, гораздо больше времени занимает подготовка к нему. Японцы ухитряются каждую минуту врачей и медсестер использовать на 100%. Толпы «скринингуемых» являются в центр с утра – до этого они, в соот‑ ветствии со специальной памяткой, провели подготовку дома. В центре каждый выпивает банку специальной жидкости и ждет эффекта – окончательного очищения кишечника. Туалеты тут же, рядом, и, взглянув на результат, мед‑ сестры готовы для каждого пациента оценить готовность его кишечника к скринингу. Тот, кто достаточно очистился, проходит в длинный зал и занимает свободное место в одном из множе‑ ства отсеков, где и производится колоноскопия. В пределах страны сосуществуют, впрочем, не‑ сколько разных систем скрининга. В 2012 году было проведено масштабное сравнение их эффективности. За точку отсчета был взят про‑ стой параметр – себестоимость обнаружения одного онкологического больного. Способов скрининга изучили два. Первый – «ковровая» колоноскопия всего населения. Одно исследо‑ вание обходилось в 15 тысяч иен (чуть больше 7 тысяч рублей), всего таким методом провери‑ ли 15 348 пациентов, рак толстого кишечника обнаружили в 112 случаях, так что себестои‑ мость одного случая составила чуть больше 2 млн иен, или около миллиона рублей. Второй способ скрининга экономнее. Вначале всем исследуемым делают анализ кала на скрытую кровь, а колоноскопию проводят только тем, у кого первый анализ дал тревожный результат. Анализ кала стоил всего 1,6 тысячи иен (около 800 рублей), и это дало серьезную экономию: себестоимость выявления рака составила 1,6 млн иен. На этом можно было бы закончить, но иссле‑ дователи пошли дальше – проследили судьбу больных при обоих вариантах скрининга. При тотальной колоноскопии рак выявляется 20

на более ранней стадии, в 85% случаев с ним удалось справиться с помощью эндоскопи‑ ческой операции. Во втором варианте такая операция помогла только в 33% случаев, а в 36% потребовалась настоящая полостная опера‑ ция. Вывод – тотальная колоноскопия только на первый взгляд кажется расточительством, в целом же, с учетом последующего развития событий, она для государства выгоднее двухсту‑ пенчатого скрининга. Хорошие скрининговые программы существуют в Англии, Скандина‑ вских странах. В России, рассказал VM главный гастроэнтеролог Москвы Игорь Бакулин, про‑ граммы скрининга пока обсуждаются (подроб‑ нее – в его интервью). Проблема страны в том, что отсутствие скри‑ нинга сочетается с поразительной неинфор‑ мированностью, поэтому даже те, кто может позволить себе эти не такие уж и дорогие про‑ филактические осмотры и исследования, ниче‑ го не делают. Андрей Васильченко замечает не‑ сомненную тенденцию: после программ на ТВ, посвященных болезням ЖКТ и их профилак‑ тике, пациентов у него определенно прибывает. Часто в ГНЦК появляются в качестве пациентов и родственники заболевших. Но понятие групп риска шире. В 50 лет в любом случае надо сде‑ лать профилактическую колоноскопию: «Торт со свечами на столе, а на следующий день – ис‑ следоваться», – утверждает Веселов. А может, и пораньше, в 40–45 – профилактические программы основаны на вероятности, в 50 она достаточно высока для того, чтобы это сделал каждый, но и в 40–45 присутствует. Существует она и в более раннем возрасте – у Екатерины Ивановой были случаи выявления поражений ЖКТ, и уже с грозными предвестниками рака, у пациентов до 40 лет. Второй после возраста фактор – болезни родственников. «Если вы знаете, что у кого‑то из близких был рак ЖКТ, то для вас возраст первого профилактического обследования – это возраст, когда тот чело‑ век заболел, минус 10», – объясняет простую арифметику Веселов. Причем наследственность устроена перекрестно – рак желудка повышает вероятность рака толстой кишки, и наоборот. Третий фактор, подытоживают врачи, – некото‑ рые хронические заболевания ЖКТ, например, язвенный колит. Дальше все индивидуально: графики следующих осмотров составлять по ре‑ зультатам предыдущих. Может ли программа стартовать на основе общей сознательности населения? В Германии, рассказывает Веселов, одно время пробовали в первой части скринин‑ га ограничивать роль государства деньгами: раздавали бесплатные тесты на скрытую кровь, которые граждане должны были применять самостоятельно и в зависимости от результата прибегать к дальнейшей помощи государства. «А люди ничего не проверяли и никуда не шли, и это Германия!» – удивляется Веселов. n VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[БЕСПЕЧНЫЙ ЕДОК]

Ахиллесово питание Составление рациона становится точной наукой. Могут ли действующие диетологи этому помешать ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Больничные столы с номерами от 1‑го до 15‑го превращаются в анахронизм, а лечебные диеты понемногу, но сдают позиции. С одной стороны, для лечения болезней ЖКТ появляется все больше лекарств, с другой – причины недугов оказываются гораздо разнообразнее и сложнее, чем еда всухомятку, за которую ругали бабушки. Свой коварный удар по диетам нанесло открытие зловредной роли Helicobacter pylori, с которой борются не особым питанием, а антибиотиками. А связь между общим характером пищевого рациона и забо‑ леваниями ЖКТ могла бы, наверное, восстановить диеты в правах, но доказывается почти так же неубеди‑ тельно, как и несколько десятилетий назад. У лечебного питания остается один путь – персонализация.

Специалисты по питанию как будто сами отказываются от борьбы за клиента. «Сегодня диетотерапия заболеваний отходит в боль‑ шинстве случаев на второй план, уступая место лекарственным средствам, – говорит директор Национального общества диетоло‑ гов и главный врач Центра коррекции веса «Питание и здоровье» Михаил Зейгарник. – Эффективное лечение зависит в первую очередь от правильно назначенной терапии, а изменения в рационе только помогают уско‑ рить выздоровление». При этом никто не от‑ менял востребованности диетологов, когда они пытаются помочь человеку похудеть, – это хорошо видно по ценам. Популярный диетолог Маргарита Королева утверждает, что свою систему она разраба‑ тывала 20 лет, сама с ее помощью сбросила 30 кило и, помимо похудения, обещает оздо‑ ровить человека, улучшить его внешний вид и так далее. Первичный 3–3,5‑часовой при‑ ем – если клиенту нужна именно Королева, а не безымянный специалист ее Центра эстети‑ ческой медицины – стоит 50 тысяч рублей. Ав‑ торское сопровождение в течение года – 300 ты‑ сяч. Пожелания известного коллеги Королевой Алексея Ковалькова чуть скромнее. В Клинике коррекции веса доктора Ковалькова программу «Минус 40» сейчас можно пройти со скидкой: 10 консультаций диетолога в течение года обой‑ дутся в «жалкие» 67 100 рублей. Помощь в сни‑ жении веса явно остается услугой для немногих избранных. При этом на рынке лечебных диет роль чистого специалиста по питанию снижа‑ ется. Чаще всего при болезнях ЖКТ лечащий врач заодно выполняет и функции диетолога, причем довольно мягкого. «Сейчас врачи не провозглашают абсолют‑ ного запрета на конкретные продукты, – го‑ ворит гастроэнтеролог Татьяна Полунина, www.vademec.ru

заведующая Гепатологическим центром Евро‑ пейского медицинского центра (ЕМЦ). – Но, конечно, если вы, несмотря на заболевание системы пищеварения, будете все время есть шашлык с кетчупом и запивать пивом, ничего хорошего не получится. Ограничения, конеч‑ но, есть, но человек, у которого, скажем, га‑ стрит, и так чувствует, от каких продуктов ему стоит воздерживаться, – таково общее мнение опрошенных нами гастроэнтерологов. За мно‑ гие виды гастрита ответственна Helicobacter pylori – бактерия, которая ухитряется суще‑ ствовать в кислой среде желудка. Наиболее зловредные и быстро размножающиеся ее штаммы вызывают заболевание, объясняет Полунина. Другая сторона вопроса – зависимость болез‑ ней ЖКТ от типа питания в целом. На этот счет всегда было много более или менее правдоподобных предположений, но с точки зрения доказательной медицины все пока выглядит довольно расплывчато (подробнее – в материале «Суп присяжных»). Если так, чем занимаются нынешние специалисты по лечеб‑ ному питанию?

ПОВЕРИТЬ АЛГЕБРОЙ Замдиректора и руководитель Лаборатории нутрицевтики МКНЦ Людмила Костюченко

«Был случай – у девушки после автомобильной аварии осталось всего 20 сантиметров тонкой кишки. Постепенно удалось перевести ее на пероральное питание» 21

ДЕЛО НОМЕРА

Сравнительно безвредное время голодания, по мнению гастроэнтерологов, – два‑три дня. Дальше в организме начинаются неблагоприятные изменения пришла к теме питания через хирургию. И занимается она не обычными диетами, а так называемыми энтеральными и парентераль‑ ными. И то и другое – по сути, искусственное питание. Только в первом случае оно вводится в желудочно‑кишечный тракт с помощью зон‑ да и всасывается естественным путем, через слизистую, а во втором – попадает в организм через вену. К энтеральному и парентераль‑ ному питанию во многом применимы те же законы, что и к обычному, – они должны удовлетворять потребности организма и при этом не превосходить возможностей, которы‑ ми обладают отдельные органы. «Ввести через зонд можно сколько угодно, но надо учиты‑ вать функциональный резерв, лимитирующий

усвоение, как минимум печени и кишечни‑ ка, – объясняет Костюченко. – Если печень после обширной резекции не может выраба‑ тывать белок больше определенного количе‑ ства, мы не можем заставить ее ускориться. Даем столько, сколько в состоянии перерабо‑ тать организм». Названия методик, с помощью которых исследуется потенциал отдельных органов, ничего не скажут человеку без специального образования. А в определении потребностей всего организма одним из главных приборов сейчас стал метаболограф. Если составление рациона исходя, скажем, только из веса па‑ циента, можно условно разместить на заднем крае методологии, то метаболограф, который определяет скорость обменных процессов самым непосредственным образом, через анализ выдыхаемого газа, окажется на другом крае. Сейчас МКНЦ ведет переговоры с ита‑ льянской компанией, которая заинтересовала центр тем, что внезапно снизила цену мета‑ болографа вдвое, до 400 тысяч рублей, рас‑ сказывает Костюченко. До сих пор в МКНЦ работало американское устройство стоимо‑ стью значительно большей, чем итальян‑ ское до снижения цены (бренды и названия компаний она не уточняет). Метаболографы, поясняет врач, бывают «средней паршивости

МЕТАИССЛЕДОВАНИЕ

СУП ПРИСЯЖНЫХ Связь гастрономических предпочтений и вероятности онкологических заболеваний ЖКТ много изучается, но редко доказывается Немногие могут утверждать, что питаются правильно, но у большинства все же есть некое представление о том, что такое это «правильно». Несколько последних десятилетий ученые пытаются с помощью все более масштабных и изощренных исследований доказать, что сложившиеся представления имеют под собой почву. Большая работа, обобщившая 20‑летний исследовательский опыт, принесла удивительно скудные результаты. ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ, СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Стиль питания издавна счи‑ тается важным фактором развития рака. Причины понятны. В распространен‑ ности этого заболевания существуют значительные региональные различия. Причем они плохо поддают‑ ся генетическим объясне‑ ниям, так как при миграции больших групп населения заболеваемость раком в них может резко менять‑ ся, а что в первую очередь меняется при смене места 22

жительства, как не пита‑ ние. В 80‑х популярностью пользовалась такая оценка: примерно трети смертей от рака можно было бы избежать путем смены пищевых предпочтений. С тех пор было проведено много исследований на эту тему и сделано множество попыток проверить их на‑ дежность. Именно такое метаисследо‑ вание – работу, посвящен‑ ную анализу и подведению

итогов других исследо‑ ваний, – международная группа ученых опублико‑ вала в профильном изда‑ нии Seminars in Oncology. Предметом их изучения стали замеры, анализиру‑ ющие связь вероятности заболеть раком с употре‑ блением в пищу жиров, мяса, клетчатки и ряда других продуктов. Всего было проанализировано 172 работы, многие из кото‑ рых уже содержали в себе

обобщение предыдущих результатов. Больше прочего ученых интересовали так называе‑ мые когортные исследова‑ ния. В такого рода иссле‑ дованиях для наблюдения отбираются люди, которые пока что изучаемой бо‑ лезнью не страдают. Что заметно увеличивает на‑ дежность результата. Когда уже заболевшего человека просят вспомнить, как он питался в последние годы,

VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[БЕСПЕЧНЫЙ ЕДОК]

ФОТО: ТАСС

переносные» и стационарные – более надеж‑ ные, но и более сложные в управлении. «Эти приборы математизируют наше пред‑ ставление о питании, – говорит Костючен‑ ко, – ставят дело на более точные рельсы, за‑ меняют интуицию цифрами. Есть множество формул для расчета потребностей организма,

болезнь сильно искажает воспоминания. Причем, сетуют исследователи, совершенно непредсказуе‑ мым образом. Кто‑то будет бессознательно сгущать краски и рассказывать, как он буквально вгонял себя в гроб. А кто‑то постарается снять с себя ответствен‑ ность, «вспомнив», что все делал, в его собственном понимании, правильно. Отчеты «когорты» от таких искажений свободны. Свои сложности есть и в методах измерения. Их три – «Пищевой дневник», «Пищевые воспоминания» и «Пищевой опросник». Первый предполагает запись того, что было съе‑ дено, в режиме реального времени. Второй – под‑ ведение итогов с опре‑ деленной периодично‑ стью, обычно раз в сутки. Третий – периодическое www.vademec.ru

заполнение опросников, где надо указать частоту и количество употребления тех или иных продуктов. Третий метод – самый рас‑ пространенный, но не ли‑ шенный недостатков. Наиболее надежным оказался вывод, что существует «убедитель‑ ная зависимость» меж‑ ду употреблением мяса и мясопродуктов и раком толстой кишки. Что важно, с накоплением данных эта зависимость выявляется все определеннее. Но вот по поводу того, который из двух типов продуктов вреднее, сказать пока нечего. Постоянное упо‑ требление мяса дает, по разным оценкам, рост вероятности заболеть колоректальным раком на 28–35%, мясопродуктов – на 20–49%. Особняком, однако, стоит исследование

но такая работа с калькулятором – вчераш‑ ний день». Программы в метаболографах по‑ зволяют все доподлинно выяснить и рассчи‑ тать правильный индивидуализированный рацион. Но кое‑чего не хватает. Напрашивается срав‑ нение: для оценки компании надо не только разобраться в ее операционной деятельности, но и взглянуть на счета – каковы запасы, велики ли долги. В математизированной дие‑ тологии для определения «запасов», а проще говоря, количества жира в организме, суще‑ ствует специальный прибор. В МКНЦ это «Медасс», созданный одноименным москов‑ ским НТЦ. Жирность человека он опреде‑ ляет через электрическую проводимость его тела. Само исследование устроено очень просто. После заполнения анкеты – рост, вес, окружность груди, бедер и так далее – тебя укладывают на кушетку, подключают электроды к руке и ноге и велят не касаться окружающих предметов, чтобы электриче‑ ство не утекло мимо прибора. «Медасс» чисто арифметически вычисляет «уместное» для данного индивида количество жира и срав‑ нивает его с фактическим, которое опреде‑ ляется по электрическому сопротивлению. Корреспонденту VM прибор посоветовал скинуть 3 кг.

«Заболеваемость раком среди вегетарианцев» (EPIC‑Oxford, 2009 год), показавшее, что риск рака толстой кишки у вегетари‑ анцев выше, чем в сред‑ нем по популяции. Дело осложняется тем, что между мясоедством и употребле‑ нием высококалорийной пищи в целом есть прямая зависимость. И, соответ‑ ственно, возникает вопрос, каким же из двух факторов объяснять случаи рака. Позже исследователи стали смещать фокус на зависи‑ мость онкологии не от мяса вообще, а от его конкрет‑ ных видов и способов приготовления. Но показа‑ тельных и одновременно надежных результатов и тут пока не получено. Связь употребления мяса и развития других видов рака изучена еще хуже. Так, метааналитики приво‑

дят пример двух близких по качеству исследований, одно из которых выявило зависимость рака поджелу‑ дочной железы от мясоед‑ ства, а второе показало ее отсутствие. Неожиданный резуль‑ тат принесло и изучение вероятности возникнове‑ ния рака толстой кишки в связи с потреблением клетчатки и злаков. Боль‑ шая часть исследований показывает то, чему так хочется верить, – употре‑ бление этих полезных продуктов снижает ве‑ роятность рака. Однако проведенный в 2005 году анализ 13 когортных исследований показал, что с учетом возрастной корректировки и ряда не связанных с питанием факторов зависимость перестает быть статисти‑ чески значимой. n 23

ДЕЛО НОМЕРА

24

ПЕРЕРАЗГРУЗКА Следующим поворотом на пути к превраще‑ нию диетологии в точную дисциплину может стать нутригеномика, прочат специалисты. Эта наука основывается на том, что питание влияет на экспрессию генов – превращение содержащейся в генах информации в опреде‑ ляемый этим геном признак организма. Гене‑ ральная задача новой отрасли – определить, какое питание диктует человеку его гено‑ тип. В мире многие научные центры работают в этом перспективном направлении, в России нутригеномикой занимается, например, одна из лабораторий «третьего меда» – МГМСУ. Костюченко говорит, что отдельные гены уже можно исследовать с точки зрения нутриге‑ номики. Тест стоит не очень дорого, но для получения объема информации, позволяюще‑ го строить пищевой рацион, нужен не один, а десятки или сотни тестов. Так что коммер‑ ческие перспективы нутригеномики сейчас неясны почти в той же степени, как и 40 лет назад, когда родился этот термин. Пока же гастроэнтерологи советуют не экспе‑ риментировать с питанием слишком креатив‑ но. Даже к разгрузочным дням большинство специалистов относится с сомнением, а срав‑ нительно безвредное время голодания ограни‑ чивают двумя‑тремя днями: дальше в организ‑ ме начинаются неблагоприятные изменения. n VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ФОТО: ТАСС

Работа с искусственным питанием позволя‑ ет нутрициологам, в качестве своеобразного бонуса, оценить некоторые идеи специали‑ стов по обычному питанию. Что происхо‑ дит, если человек придерживается, скажем, безуглеводной диеты? Дело в том, объясняет Костюченко, что химус – то, что образуется в двенадцатиперстной кишке и верхнем отде‑ ле тонкой кишки и движется дальше по пи‑ щеварительному тракту – имеет абсолютно постоянный состав. С некоторыми вариа‑ циями в рамках индивидуальных особенно‑ стей конкретного организма. «Если в химусе чего‑то не хватает, организм начнет сброс этих элементов внутрь кишки, чтобы стандар‑ тизировать состав», – объясняет Костюченко. С одной стороны, на этом основаны диеты для похудения, с другой – такие эксперименты могут дорого обойтись организму. Модную одно время систему раздельного пи‑ тания (белки, жиры, углеводы – все отдельно друг от друга) нутрициологи в рамках своей науки оправдать не могут: если желудку такое требуется, это, на их взгляд, свидетельствует о какой‑то патологии. Занимаются в МКНЦ и разработкой искус‑ ственного питания. Свои изобретения центр передал бирюлевскому экспериментальному заводу «Нутрихим». С чисто производствен‑ ной точки зрения завод справился с заданием МКНЦ, но бизнеса из этого не получилось: «Их технологические мощности рассчитаны

на объем производства от 300 кг, а для наше‑ го стационара, хоть мы и большая больница, это слишком много. Нам нужна только часть, килограммов 50. Но отдела сбыта, который бы собирал и суммировал заказы разных боль‑ ниц, в Бирюлево, я так понимаю, нет», – рас‑ сказывает Костюченко. Особая тема для нутрициологов – питание больных с уменьшенной длиной пищевари‑ тельного тракта. Сейчас считается нормой поддержание жизни пациента, у которого длина оставшейся кишки – не толстой или тонкой, а суммарная – составляет 50 см (средняя длина тонкой кишки человека – 6 м, толстой – 1,5 м). Но появляются составы, адаптированные для питания организма с новой анатомией, так что в последнее время наметилась тенденция выживания пациентов с кишкой длиной от 35 см. «Был случай – у де‑ вушки после автомобильной аварии осталось всего 20 сантиметров тонкой кишки, – рас‑ сказывает Костюченко. – Постепенно удалось перевести ее на пероральное питание, под‑ кормки приходится давать все меньше. Она ест очень часто, малыми порциями, и ведет вполне самостоятельный образ жизни, ездит на автомобиле». У нее, радуется врач, сейчас, спустя четыре года, произошло некоторое адаптивное увеличение ворсинок в кишке, всасывающая способность увеличилась.

РЕКЛАМА

ДЕЛО НОМЕРА

«Это не только вставил эндоскоп и вынул» Главный внештатный гастроэнтеролог Москвы – о том, должно ли государство отвечать за органы пищеварения граждан ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

В России плановой профилактики болезней ЖКТ почти нет, и результат налицо. Например, Helicobacter pylori, одна из главных опасностей для человеческого желудка, встречается у нас в несколько раз чаще, чем в странах, где с ней планомерно борются. А онкологические заболевания органов ЖКТ диагностиру‑ ются на гораздо более поздних стадиях, чем на Западе. Медицинские власти постоянно обсуждают, что в связи со всем этим предпринять, – обнадежил VM главный столичный гастроэнтеролог Игорь Бакулин.

– Каковы наши успехи в этой профилактике?

– Распространенность H.pylori в России достаточно высока. В некоторых регионах нашей страны инфицированность достигает 80%. В развитых странах, где этой проблемой занимаются и антихеликобактерная терапия проводится активно, распространенность этой инфекции не превышает 20% населения. После вручения Нобелевской премии за от‑ крытие H.pylori прошло более 10 лет, но до сих 26

Игорь Бакулин: «Я владею методами эндоскопии и УЗИ, но не могу сказать, что в большом учреждении от этого есть какая‑то польза»

пор идут дискуссии, стоит ли лечить всех при обнаружении этой бактерии. Ведь есть более и менее агрессивные и канцерогенные штам‑ мы. Существующие сейчас в мире показа‑ ния таковы: абсолютно точно надо лечить от H.pylori при эрозивно‑язвенных измене‑ ниях, атрофическом гастрите, осложненном течении язвенной болезни. При наличии род‑ ственника с раком желудка степень необходи‑ мости лечения увеличивается. Есть градация показаний: «абсолютно необходимо», «требует‑ ся», «желательно». В каждом разделе существует набор соответствующих состояний и заболева‑ ний, который постоянно расширяется с учетом появления все новых доказательств. Например, доказано, что антихеликобактерная терапия должна обязательно проводиться при В12‑де‑ фицитной анемии, тромбоцитопенической пурпуре и так далее.

– Так проводится у нас скрининг или нет, дела‑ ется профилактическая гастроскопия?

– Надо понимать, что скрининг для выявле‑ ния рака желудка должен быть комплексным. Это не только гастроскопия, но и меропри‑ ятия по выявлению H.pylori. Некоторым категориям пациентов, в первую очередь при атрофическом гастрите, выполняются так называемая серологическая биопсия, те‑ сты на пепсиноген и гастрин. Гастроскопия должна проводиться в группах риска, на‑ пример, у пациентов с язвой желудка. Про‑ филактическое выполнение этой процедуры каждые 6–12 месяцев позволяет своевремен‑ но диагностировать ранний рак. Это очень важно. Но, к сожалению, выявление рака ряда локализаций, например, рака печени, у нас в стране редко происходит на ранней VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ФОТО: PHOTOXPRESS, ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

– Гастроэнтерологи предупреждают: болез‑ ненные изменения в ЖКТ страшны не только сами по себе, но и вероятностью перерождения в злокачественные опухоли. Потому и надо обнаружить их как можно раньше. В Японии, например, после 45–50 лет обследуют кишеч‑ ник чуть ли не у 100% населения. А у нас есть что‑то похожее?

– Сегодня в связи с заболеваниями органов пищеварения чаще всего заходит речь о трех локализациях рака – раке желудка, толстой кишки и печени. Соответственно обсуждают‑ ся и методы онкоскрининга. Они достаточно понятные и логичные. Возьмем, например, рак желудка. В качестве канцерогена перво‑ го плана здесь рассматривается Helicobacter pylori (H.pylori). Наличие этой бактерии приводит к раку желудка через стадию атро‑ фического гастрита. Не вызывает сомнений, что назначение антихеликобактерной терапии пациентам с эрозивно‑язвенными измене‑ ниями нужно обязательно. Это факт из сфе‑ ры доказательной медицины. Эрадикация [уничтожение. – VM] H.pylori в несколько раз снижает частоту обострений язвенной болез‑ ни и одновременно служит профилактикой рака желудка.

[ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ]

стадии. Так что 5–10‑летняя выживаемость таких больных оказывается ниже, чем у на‑ ших коллег за рубежом. Хотя эффективность лечения рака на третьей‑четвертой стадиях у нас и за рубежом одинаковая. Но там, где активно занимаются выявлением раннего рака, успехи в выживаемости совсем другие. То же касается колоректального рака. Нуж‑ ны проведение анализа на скрытую кровь, колоноскопия, раннее выявление полипов и их удаление. Ведь любая доброкачественная опухоль имеет риск малигнизации. Если па‑ циент не знает, что у него полип, он и не будет его удалять. Как правило, малигнизируются большие полипы: при определенном размере их рост становится неконтролируемым. То же относится и к болезням печени. Сегодня од‑ нозначно доказано, что хронические гепатиты B и С – основная причина рака печени. Так что если мы будем проводить исследования для выявления у населения вирусов гепатитов B и C, а затем заниматься их излечением – это будет и профилактикой рака печени. Но все это требует достаточно больших финансовых вложений.

– В России описываемые вами программы про‑ водятся или пока обсуждаются?

– Какие‑то обсуждаются, какие‑то про‑ водятся. Министерство здравоохранения разработало план мероприятий в России по снижению смертности при различных за‑ болеваниях, в том числе мероприятий по про‑ филактике инсульта, инфаркта миокарда, ежемесячно проходят совещания, где обсуж‑ даются результаты этой программы. В рамках этого обсуждения идет речь и о заболеваниях ЖКТ. В различных регионах страны старто‑ вали программы диспансеризации населения. Такие же программы существуют в различ‑ ных министерствах и ведомствах, например, в Минобороны, МВД, ФМБА. Так, летный состав гражданской авиации или плавсостав обследуют ежегодно или даже чаще, в зависи‑ мости от возраста. Например, если человеку больше 40 лет, у него наверняка проверят уро‑ вень холестерина, сахара, раз в пять лет будут делать колоноскопию и так далее.

– Когда дойдет дело до всех остальных граж‑ дан?

– В первую очередь должна проводиться диспансеризация больных. Диспансериза‑ ция населения у нас масштабно проводи‑ лась 20–30 лет назад. Сейчас эта программа начинает активно возрождаться в Москве. С другой стороны, мы сегодня пропаганди‑ руем и другой лозунг: здоровье человека – это и его личная забота, личная ответственность. Он должен, с учетом своей возрастной ка‑ тегории, проходить и ряд исследований. Те, www.vademec.ru

Главный столичный гастроэнтеролог утверждает, что за последние 10 лет в Москве произошло полное обновление оборудования

кому больше 40 лет, должны профилактиче‑ ски делать колоноскопию и гастроскопию. Если нет патологии, следующее исследование может быть показано через 5–10 лет. Такие же подходы существуют в профилактике рака мо‑ лочной железы, щитовидной железы. И если какие‑то методы обследования не входят в ОМС, то человек сам должен об этом поза‑ ботиться. Как он заботится о здоровом образе жизни, о правильном питании и так далее.

– Мы догоним развитые страны на одной созна‑ тельности?

– Там скрининговые программы тоже проис‑ ходят не за счет страховой медицины. Нахо‑ дятся варианты сделать это за счет различных фондов, совместить эти программы с научны‑ ми исследованиями, которые получают таким образом обширную базу данных. Если человек болеет, мы обеспечиваем лечение. Если речь о профилактике – врачи бьются, чтобы найти пути решения проблемы.

– Государство должно взять на себя информи‑ рование людей, рассказывать им, что и когда надо сделать? Я, например, только занявшись темой ЖКТ, впервые услышал, что после 45 лет обязательно нужно сделать профилактическую 27

ДЕЛО НОМЕРА эндоскопию. А ведь я ближе к источникам ин‑ формации, работаю в медицинском журнале.

– Пациенты, которые к нам приходят, узнают об этом из наших буклетов, плакатов. У чело‑ века есть шанс увидеть, если он захочет ви‑ деть. Надо размещать рекомендации на сай‑ тах медучреждений – те, кто заходит на наш сайт [Игорь Бакулин – руководитель отдела гепатологии Московского клинического на‑ учного центра. – VM], могут об этом узнать. В одном из наших университетов я недав‑ но видел хорошую антирекламу табака: огромная сигарета, а на ней надпись «Купи импотенцию». А вот с телеэкрана говорить о профилактике никто не будет, для этого требуется финансирование, а отдача будет невысокой. Главное, мне кажется, все долж‑ ны задуматься о своем здоровье. Детей своих мы отправляем на диспансеризацию, а сами вроде как отлыниваем, и это неправильно. А взять алкоголь‑ассоциированные забо‑ левания, погибает самая работоспособная, активная часть мужского населения. Нужно бороться и с этой проблемой.

на диагностическую, лечебную, хирургиче‑ скую? Бред. Другое дело в частной медицине – ты умеешь все, пришел пациент, ты ему сделал эндоскопию, УЗИ, написал диагноз, лечение.

– Может, начать с более справедливого фи‑ нансирования? Сейчас в Москве на эндоско‑ пию по ОМС выделяется 2 100 рублей, меньше себестоимости.

– Ситуация такова, что услуги каждого специалиста по каждой нозологической фор‑ ме могут быть проанализированы с учетом сегодняшней экономической ситуации. Дело за экономистами, которые посчитают и, воз‑ можно, скажут, что сумму надо изменить. Именно так, а не просто «нам мало и давайте увеличим тарифы в 10 раз». Это проблема не только эндоскопии, можно так про ка‑ ждое исследование, про каждого специали‑ ста сказать.

– То есть куда ни придешь, хоть в районную поликлинику, с техникой все будет в порядке? На медицинских форумах ситуацию описывают по‑другому.

– Оборудование там будет такое, которое позволяет решить те проблемы, которые требуется решить на конкретном диагности‑ ческом этапе. Терапевт, направивший на ис‑ следование, узнает, например, о наличии язвенных изменений, решит задачу первого уровня. Еще могут быть личные пристрастия, думаю, есть учреждения, где по‑прежнему используется эндоскоп с окулярной оптикой, а не монитор, хотя на мониторе видно луч‑ ше. Помните, как у Жванецкого: если кроме «запорожца» ничего не видел, «жигули» – вот такая машина!

– У нас гастроэнтеролог и эндоскопист – два разных человека. А в Европе один врач и прово‑ дит диагностику, и лечит. Как лучше?

– За рубежом эндоскопия стоит огромных денег для страховой медицины. Гастроэнтеро‑ логу выгодно владеть гастроскопией и колоно‑ скопией, он на них хорошо заработает. У нас в стране все немножко не так, эндоскопия и УЗИ – это прерогатива разных специали‑ стов. На самом деле не думаю, что это плохо. Я сам владею эндоскопией и УЗИ, но не могу сказать, что в учреждении с большим пото‑ ком пациентов от этого есть какая‑то польза. Уметь надо, да. Но если я буду проводить диагностические исследования, то приму вдвое меньше пациентов. И потом, эндоско‑ пия – это, извините меня, не только вставил эндоскоп и вынул. Это и биопсии диагно‑ стические, и полипэктомии, и эндоУЗИ, и стентирование. Что, делить эндоскопию 28

– Как обстоит дело с оборудованием в вашем центре и вообще в Москве?

– Вообще, когда делают исследование, ищут хорошего специалиста, а не хороший аппа‑ рат. Это раньше было, что УЗИ делали про‑ сто в переходе метро. Я лично это видел там. По опыту могу вам сказать: иногда результаты исследований у одного и того же пациента, но выполненные в разных центрах, различа‑ ются кардинально. Самый простой пример: врач может вообще не заметить опухоль. А что до оборудования, то программа модернизации в Москве решила много проблем. Их больше нет. За последние 10 лет произошло полное обновление, все плохое оборудование уже амортизировалось и ушло. Было специальное финансирование, мне по долгу службы при‑ ходилось наблюдать, как обновлялось диагно‑ стическое оборудование в Москве.

– Говорят, в государственных больницах часто эндоскопию проводят без анестезии. Для неко‑ торых врачей умение обойтись без анестезии – предмет особой гордости.

– Во всем цивилизованном мире, во всяком случае там, где мне приходилось бывать – Ев‑ ропа, Америка, сейчас существует приоритет качества жизни, отсутствия болевых ощуще‑ ний при проведении исследований и мани‑ пуляций. Я считаю, что пациент имеет право выбора. Если научились максимально безбо‑ лезненно делать без общей анестезии – честь и хвала. Но ведь и общая анестезия – это не просто прогулка для пациента и врача. Это целый комплекс мероприятий, включаю‑ щий постоянный мониторинг анестезиолога. Но когда человек может выбрать сам, думаю, что это всегда лучше. n VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[ТРАНСФЕР ТЕХНОЛОГИЙ]

Отрезанный ЛОМО Как питерская компания позаимствовала технологии у мирового лидера эндоскопии, но вышла на рынок сама по себе ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Руководство Ленинградского оптико‑механического объединения (ЛОМО) должно страдать от раздвоения личности. Большая часть его продукции предназначена для скорейшего уничтожения всего живого: здесь делают головки для самонаведения ракет, системы управления огнем и тому подобное. Но один цех зама‑ ливает грехи остальных: из него выходят медицинские микроскопы, а также единственные в мире гибкие эндоскопы made in Russia, которые предприятие ухитряется даже экспортировать. Кто научил ЛОМО созда‑ вать эксклюзив?

На российском рынке гибких эндоскопов – устройств, с помощью которых врач через есте‑ ственные отверстия человеческого тела заглядыва‑ ет внутрь пациента – царствует японская «большая тройка» в лице Olympus, Pentax и Fujinon. Olympus, созданная в 1919 году, производит эндоскопы более 60 лет. Свою первую фотокамеру она сдела‑ ла на пару десятилетий раньше, чем свой первый эндоскоп, но сегодня медицинское оборудование – главное в ее деятельности, на него приходится почти 70% оборота. Pentax тоже готовится празд‑ новать 100‑летие, а медицинским оборудованием она начала заниматься даже раньше конкурента. История Fujinon, медицинского подразделения Fujifilm, ненамного короче. Найти свою нишу на рынке, оккупированном такой славной компа‑ нией, пытаются китайцы: компания Aohua и дру‑ гие еще менее известные бренды контролируют несколько процентов российских продаж. А между китайцами и японцами неожиданно нашлось место и для ЛОМО. Российский рынок гибких эндоскопов невелик и составляет порядка $100 млн, дает грубую оценку (а другой и не существует) менеджер Olympus по это‑ му виду продукции Дмитрий Григоренко. Olympus лидирует на рынках Японии и США. В России, если брать эндоскопическое оборудование в целом, лидером окажется немецкий Karl Storz, утверждает аналитическая компания Discovery Research Group. Но в гибких эндоскопах доля Olympus составляет, по разным оценкам, примерно 60%, у Pentax – примерно в 2,5 раза меньше, у Fujinon – еще вдвое меньше. С учетом средней стоимости одного устройства в год в России едва ли продается боль‑ ше 2 тысяч гастро‑, колоно- и прочих эндоскопов. Нынешний объем эндоскопического производства ЛОМО, по словам ведущего инженера-маркетолога компании Владимира Серединского, составляет до 250 приборов в год, и кое‑что даже идет на экспорт. Если подсчитать «в штуках», в России компания занимает 10–15% рынка. www.vademec.ru

КРАСНОГВАРДЕЕЦ С ТРУБКОЙ Эндоскопическая история ЛОМО началась в 70‑80‑х годах прошлого века, еще при плано‑ вой экономике. Правительство решило тогда наладить в СССР производство эндоскопов – жестких и гибких. Рассказывают, что автором идеи был министр обороны Дмитрий Устинов, который после гастроскопии, которую ему про‑ вели с помощью прибора Olympus, обнаружил, что мировая медицина ушла вперед, и предло‑ жил принять меры. С жесткими эндоскопами, изделиями в технологическом плане куда более простыми, вопрос решился быстро: их доверили НПО «Красногвардеец». Позже «Красногварде‑ ец» был переименован в «Оптимед», но и сейчас он выпускает жесткие эндоскопы, имеющие вид небольших трубочек с окуляром на конце, а также некоторую более продвинутую продук‑ цию. С гибкими эндоскопами все было гораздо сложнее. Несколько заводов пытались, но так и не смогли наладить их выпуск, и тогда это было поручено ЛОМО, не без удовлетворения вспоминает руководитель направления «меди‑ цинская техника» компании Лариса Варламова. Эту историю Варламова наблюдала со стороны: она в те годы занималась другой половиной медицинского бизнеса ЛОМО, микроскопами, а всю медицину возглавила после ухода на пен‑ сию прежнего начальника. «Многие годы мы были брошенными, развива‑ лись только на свои средства», – грустит Вар‑ ламова, вспоминая годы перестройки. Впро‑ чем, эти жалобы относятся к более позднему

Привлекательная цена помогла эндоскопам ЛОМО отправиться на экспорт в Молдавию и Индонезию 29

ДЕЛО НОМЕРА

времени. А тогда, в 80‑е, дело продвигалось с не‑ бывалой скоростью. Эндоскоп, простой на вид прибор – гибкая трубка с каналами внутри, на одном, пусть даже и режимном, заводе было не разработать. Особые требования предъявля‑ ются к материалу трубки, которая должна сохра‑ нять свои свойства после жесткой дезинфекции, к оптическим волокнам, передающим изображе‑ ние с дальнего конца прибора на окуляр. «Были обозначены важные конструкторско‑техноло‑ гические точки, и были подключены к работе другие предприятия – Государственный оп‑ тический институт им. С.И. Вавилова, НИТИ оптического материаловедения», – рассказывает Варламова. Эксперимент по изобретению вело‑ сипеда был все же не совсем чистым. На Западе гибкие эндоскопы уже существовали, были вы‑ делены средства на закупку у компании Olympus образцов для подражания: распространенный в СССР способ технологических разработок. Первые образцы ленинградских эндоскопов оказались не совсем удачные, рассказывает исторический сайт prolomo.narod.ru, не зависи‑ мый от компании и не связанный с коммерцией (так сказано на главной странице). Но тут в исто‑ рии произошел крутой поворот: «Возникла

В производствен‑ ной программе ЛОМО самонаво‑ дящиеся боего‑ ловки (справа) сочетаются с мирной техникой

японская посредническая компания под на‑ званием «Искра», – рассказывает Варламова, – и она свела ЛОМО с Olympus». ЛОМО остро нуждалось в технологиях, а у японцев была идея наладить в тогда еще не распавшемся СССР собственное производство с помощью местного партнера, пользующегося мощной правитель‑ ственной поддержкой.

Olympus передала ЛОМО свою производственную линию: «Самое новое они хотели делать у себя, а приборы предыдущего поколения передавать в другие страны», – объясняет трансферный принцип Варламова. А главное, рассказывает она, специалисты Olympus заметно подняли тех‑ нический уровень местных разработчиков и тех‑ нологов. Японцы давали им технические задания и не раз и не два приезжали проконтролировать, как идут дела. «А ведь наши люди изначально были толковые», – гордится Варламова. Японцы, вспоминает она, были просто поражены, когда ЛОМО само научилось делать на их оборудовании совсем тонкие, шестимиллиметровые, эндоскопы для исследования бронхов. Все это подготовило ленинградское предприятие к самостоятельной жизни: при развале Советского Союза сотрудни‑ чество с Olympus само собой оборвалось. А обору‑ дование осталось.

В год ЛОМО производит сейчас до 250 эндоскопов, примерно 50 из них – видеоэндоскопы 30

В лучшие годы ЛОМО производило до 500 эн‑ доскопов в месяц. Но иностранцы постепенно отвоевывали рынок у временного российского монополиста. На смену фиброскопам прихо‑ дили оптические эндоскопы. Разница между VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ФОТО: ТАСС

ЭНДО И ФИБРО

[ТРАНСФЕР ТЕХНОЛОГИЙ]

протяжки, которую раньше полагалось делать любой машине советского производства, прежде чем начать ее эксплуатацию. Выпуск видеоэндоскопа начался в 2006 году. Но отставание сохранилось. У Olympus, говорит Дмитрий Григоренко, в продаже осталась всего одна модель фиброскопа, и та скоро будет снята с производства. У ЛОМО же из 250 ежегодно про‑ даваемых эндоскопов на видеопродукцию при‑ ходится не больше полусотни. Главная приманка ЛОМО та же, что у китайцев, – цена. Эндоскопы ЛОМО не менее чем вдвое дешевле японских, говорит Серединский: минимальный по составу видеокомплекс из самого прибора, осветителя и процессора стоит 1–1,2 млн рублей против 2,5–3 млн от Olympus. А фиброскопы ЛОМО, хоть и устарели, зато в несколько раз дешевле его же видеоэндоскопов – менее 350 тысяч рублей за прибор. Именно цена помогла ЛОМО совер‑ шить небольшую экспортную вылазку: после одной из недавних выставок, на которой покупа‑ телям понравились цены, питерские эндоскопы поехали в Молдавию и Индонезию.

ЗАПЧАСТНИК ними принципиальная. У первых изображение передается по оптическим волокнам: прибор путешествует по кишкам, подвергается дезин‑ фекции, и волокна постепенно ломаются. Кар‑ тинка портится, покрываясь черными точками. Видеоэндоскопы лишены этого недостатка: изображение передается в цифровом виде по про‑ водам. Дело не только в этом: в фиброскоп врач смотрит через окуляр, а видеосистема позволяет выводить изображение на монитор и обрабаты‑ вать его. ЛОМО жаждало обновления, но его российские поставщики не спешили внедрять мировые новинки. Например, такую важную деталь, как ПЗС‑матрица – она преобразует изображение в аналоговый ТВ-сигнал – удалось найти толь‑ ко за границей. ЛОМО сумело самостоятельно создать сеть поставщиков для нового оборудо‑ вания, гордится Варламова. Финансирование разработок видеоэндоскопа осуществлялось через Минобрнауки, замечает Серединский, а в поставках комплектующих большую роль сы‑ грала формально не зависимая от ЛОМО струк‑ тура – компания «Аксиома-Сервис». Ее создали как производителя и поставщика медицинских инструментов выходцы из ЛОМО (раньше она даже базировалась на территории объединения), затем она взяла на себя сервис эндоскопов и за‑ купку комплектующих, получила статус дилера. Производителем видеоэндоскопов «Аксиома» называет себя, а не ЛОМО. В самой «Аксиоме» объясняют, что оборудуют эндоскопы, поступа‑ ющие от ЛОМО, осветителями и процессорами, а также вручную делают доводку – что-то вроде www.vademec.ru

У ЛОМО обширная география продаж, гово‑ рит Серединский, наибольшее число поставок осуществляется В Московскую область, По‑ волжье, Пермский край, Ростовскую, Крас‑ нодарскую, Свердловскую, Новосибирскую области, Республику Бурятию. «Рынок гибкой эндоскопии целиком зависит от госпрограмм, на долю частников приходится мизер, – при‑ знает Григоренко из Olympus. – Была про‑ грамма по онкологии, продажи стали расти, закончилась – упали». Покупатели эндоскопов ЛОМО и «Аксиомы» – не частные и, как пра‑ вило, даже не государственные медицинские учреждения, а чаще министерства и ведомства. Например, в 2007 году «Аксиома» заключила с ныне упраздненным Федеральным агент‑ ством по здравоохранению и социальному развитию семь контрактов на поставку различ‑ ных эндоскопов на общую сумму 173 млн руб‑ лей. В 2010‑м сумма контрактов с Минздравом составила 36 млн рублей. ЛОМО победило в тендере Главного военно‑медицинского управления при Министерстве обороны РФ на поставку эндоскопического оборудования на 10 млн рублей. В закупках, проходящих по бюджетам национального проекта «Здоро‑ вье», ЛОМО победило в конкурсе на поставку 400 эндоскопов.

«Многие годы мы были брошенными, развивались только на свои средства» 31

И все же производство за последние годы сокра‑ щается: несколько лет назад ежегодный выпуск эндоскопов ЛОМО составлял 800 штук против нынешних 250. Найти клинику, где бы работали на питерских эндоскопах, сейчас не так просто. Заведующий эндоскопическим кабинетом Улья‑ новского областного клинического госпиталя вете‑ ранов войн Михаил Тищенко в свое время исполь‑ зовал эндоскопы ЛОМО: «В первый год прибор сломался, но его починили по гарантии, и дальше пять лет подряд все было хорошо», – рассказывает он. Сейчас по программе модернизации госпиталь закупил Pentax, но ЛОМО висит в шкафу исправ‑ ный и готовый к работе. Врачи столичных клиник такое оборудование обычно не используют. «Слабоватенькое каче‑ ство, но грех хаять, на нем можно работать», – оценивает ЛОМО Виктор Веселов, руководитель отделения эндоскопической хирургии Государ‑ ственного научного центра колопроктологии. «Микроскопы они делают хорошие, а эндоскопы у них не очень надежные», – суммирует мнение коллег Екатерина Иванова, ведущий специа‑ лист клиники «К+31» (сама она с таким оборудо‑ ванием не сталкивалась). В компании «Фибра», которая, по информации на сайте, занимается

ЛОМО, полу‑ чившему свое нынешнее имя в 60‑х годах, больше 100 лет

«Японцы были просто поражены, когда ЛОМО само научилось делать на их оборудовании тонкие, шестимиллиметровые, эндоскопы для исследования бронхов» 32

ремонтом эндоскопов различных брендов, в том числе и ЛОМО, VM сообщили, что информация устарела: «Это оборудование скорее для сель‑ ской больницы, а мы все‑таки в Петербурге». Поэтому ЛОМО «Фибра» больше не ремон‑ тирует. «То, что сделано в ЛОМО, то ломается само», – зачем‑то продекламировал напоследок менеджер «Фибры». Эндоскопическое подразделение ЛОМО учится жить в непростой рыночной ситуации, используя явные и скрытые ресурсы. Например, расска‑ зывает Серединский, комплектует фиброскопы специальной видеокамерой, которая навешивает‑ ся на окуляр, преобразует изображение и передает его на монитор. Навесное оборудование увели‑ чивает цену всего на 100 тысяч рублей, и такой «псевдовидеоэндоскоп» оказывается в два‑три раза дешевле и без того недорогого видеоэндоско‑ па ЛОМО. Еще одна спасительная идея состоит в том, чтобы в определенном смысле вернуться к корням. Тубусы для эндоскопов ЛОМО произ‑ водит на оборудовании от Olympus – они такие же, как у японцев, утверждает Серединский, и в принципе их можно с неплохой экономией использовать для ремонта японской продукции – по аналогии с «родными» и «неродными» автозап‑ частями. ЛОМО освоило 40 типоразмеров таких запчастей. Одно время, говорит Серединский, эти детали шли только на экспорт через официально‑ го дилера в США. Но сейчас активно разиваются продажи в РФ. Представитель Olympus исполь‑ зование «неродных» запчастей для ремонта своих эндоскопов решительно опроверг. Но за всей Россией не углядишь. «Такие вещи нередко случаются, – констатирует Михаил Тищенко. – Взяли сломанный Pentax, вставили в него начинку производства ЛОМО – все работает». n VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

ФОТО: РИА НОВОСТИ

ДЕЛО НОМЕРА

[НАБЛЮДЕНИЕ]

Трое в глотке Как «умная капсула» оттесняет другие эндоустройства с пути к человеческим внутренностям ТЕКСТ: НАТАЛЬЯ ЖУРАВЛЁВА

Медицинская техника усложняется, обрастает функциями, механизмами, кабелями, датчиками. Израиль‑ ский исследователь Гавриэль Иддан пошел противоположным путем: у придуманной им крошечной капсу‑ лы не было ни гибких трубок, ни видеокабеля, ни монитора, без которых еще недавно сложно было себе представить исследование ЖКТ. Изобретатель‑бизнесмен действовал мудро, правильного момента для вывода изобретения на рынок ждал целое десятилетие. И не прогадал: не так давно при продаже фирма Given Imaging принесла акционерам почти $900 млн.

Эндоскопия – область диагностики с доволь‑ но долгой историей. Попытки посмотреть, что там внутри, в Европе начали предпринимать еще в XVIII веке, а в 1806 году Филипп Боззи‑ ни, немец итальянского происхождения, ко‑ торого называют отцом эндоскопии, разрабо‑ тал первый аппарат для исследований прямой кишки и матки, включавший в себя свечу как источник света. Инновационное устройство не получило распространения – медицинская комиссия сочла его непригодным для исполь‑ зования на людях, а сам изобретатель вскоре умер от тифа. Эстафету подхватил француз‑ ский хирург Антуан Жан Дезормо, использо‑ вавший для освещения спиртовую лампу (его, кстати, тоже называют отцом эндоскопии). К середине XIX века возникло устройство, сильно напоминавшее современный жесткий эндоскоп, в 1930‑х годах появился полугиб‑ кий, а затем и видеоэндоскоп. Нынешние их производители, в основном японские компании (подробнее – в матери‑ але «Отрезанный ЛОМО»), совершенствуют приборы уже несколько десятилетий. Каза‑ лось бы, новичку сюда не протиснуться. Идет тонкая доработка технологий и материалов. Сферы и клиенты давно поделены, а есте‑ ственные ограничения метода – отвращение пациента и сложность эндоскопии тонкой кишки, слишком длинного для этого, – неиз‑ бежны. Но устоявшийся рынок на рубеже ты‑ сячелетий ждало потрясение.

ЭНДОСКОПЦЫ Израильский профессор Гавриэль Иддан, специалист в области электронно‑оптиче‑ ских приборов, изначально не был связан с гастроэнтерологией. Все началось в 80‑х с длинного творческого отпуска, который он провел в Соединенных Штатах. «Я тогда подружился со своим коллегой, израильским www.vademec.ru

профессором‑гастроэнтерологом Эйтаном Скапой, он тоже был в творческом отпуске. Мы много говорили о работе, и именно тогда я впервые услышал про оптические эндоскопы, про их широкое применение и ограничения. В частности, про то, что с их помощью нельзя обследовать тонкую кишку, – рассказывал Иддан в одной из своих статей, посвященных истории эндоскопических капсул. – Профессор Скапа посоветовал мне придумать устройство, с помощью которого можно было бы проводить исследования тонкой кишки. Но в то время я понятия не имел, как это можно было бы осуществить». Так получилось, что через 10 лет профессо‑ ра снова встретились в Америке и вернулись к обсуждению темы. Эта вторая встреча под‑ толкнула Иддана к решительным действиям. Ситуация в технологиях за это время измени‑ лась кардинальным образом: техника быстро миниатюризировалась. «В 1991 году сенсоры нужного размера уже нашли свое применение у ведущих производителей эндоскопов во всем мире – их использовали в устройствах нового поколения, которые были способны проеци‑ ровать изображение на монитор и пришли на смену неудобному и сложному в исполнении оптоволоконному методу», – поясняет Иддан. Он начал думать о возможности избавить каме‑ ру эндоскопа от трубки, соединяющей ее с при‑ бором: она могла бы двигаться естественным

«Многие пациенты не понимают, как капсула работает. Покупают, глотают, а когда она выходит, приносят нам. На самом деле капсула ничего не записывает» 33

ДЕЛО НОМЕРА путем по желудочно‑кишечному тракту, соеди‑ ненная с внешним миром только кабелем для передачи изображения. Но в тонкой кишке та‑ кая конструкция не работала бы. И тогда Иддан решил обойтись вообще без кабеля. «Я заказал небольшой передатчик и стал с ним экспери‑ ментировать», – рассказывает он. Первый работающий прототип устройства нового типа – «умной таблетки», или эндо‑ скопической капсулы, – появился в 1998 году. Тогда же Иддан вместе с доктором Гавриэлем Эрроном основал компанию Given Imaging, ставшую пионером в области производства эндоскопических капсул. Первым инвестором Given Imaging выступила крупная технологи‑ ческая израильская компания Elron Electronic Industries: ее доля составляла 15%, затем была увеличена до 28%, сумма инвестиций не разгла‑ шается. Вторым инвестором инновационной компании, расположившейся в израильской «силиконовой долине» Silicon Wadi, стала изра‑ ильская же Rafael Advanced Defence System. Суть капсулы проста. В ней есть камера с LED‑подсветкой, устройство, передающее данные, и батарейка. Оболочка состоит из мате‑ риала, не вступающего в реакцию со слизистой и другими тканями человеческого организма, она не токсична, не разрушается пептида‑ ми и кислой средой желудка. «Таблетка», тем не менее, является одноразовой и в среднем проходит весь желудочно‑кишечный тракт за 24–48 часов. Правда, зарегистрирован случай, когда американский пациент про‑ жил с капсулой в кишечнике целых пять лет. По степени комфортности метод можно срав‑ нить с холтеровским исследованием сердца – пациент в течение суток должен носить на себе в специальной сумочке устройство, которое

За все время разработки идеи Гавриэль Иддан с командой испытали 1 900 разных видов капсул

принимает информацию от капсулы. За сут‑ ки камера в среднем делает 60 тысяч снимков. «Многие пациенты не понимают, как эта капсу‑ ла работает, – жалуется Виктор Веселов, заведу‑ ющий отделением эндоскопической хирургии Государственного научного центра колопрок‑ тологии. – Покупают, глотают, а когда она выходит, приносят нам. На самом деле капсула ничего не записывает, только передает». За все время разработки идеи Иддан и его команда провели 1 900 испытаний разных видов капсул. Первоначально изобретатель назвал их M2A (Mouth to anus), однако позже, в 2004 году, компания провела ребрендинг,

СЕЛФИ ИЗНУТРИ Как росли доходы первого в мире изготовителя видеокапсулы для глотания

Источник: данные компании

34

VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[НАБЛЮДЕНИЕ]

и в США капсулы вышли уже под брендом PillCam. FDA одобрило капсулы для клиниче‑ ского применения в 2001 году. И в том же году Given Imaging вышла на IPO, разместив свои ценные бумаги на бирже NASDAQ. Выручка компании стабильно и быстро росла из года в год, операционной безубыточности Given достигла к 2004 году – в тот момент количество проданных по всему миру капсул подобралось к 100 тысячам. Сейчас они продаются в более чем 70 странах мира.

ВЗГЛЯД НАЗАД Given Imaging нашла на рынке совершенно но‑ вую нишу, поэтому первые годы ее росту ничто не мешало. Но в 2005 году – через четыре года после старта продаж PillCam – появилась аналогичная продукция от Olympus. Сейчас, хотя в целом Olympus гораздо известнее, чем Given Imaging, в капсульной сфере бренды делят рынок примерно поровну. Given Imaging рисковала постепенно растерять преимущества первопроходца, но она не сидела сложа руки.

PillCam была разработана для тонкой кишки, но удачный опыт использования показал, что можно подумать и о других отделах ЖКТ – прежде всего о толстой кишке. Так появились PillCam следующего поколения. К 2010 году ко‑ личество проданных капсул достигло миллиона экземпляров, а в 2012 году компания получила всемирную известность, когда корреспондент BBC Майкл Мосли согласился поучаствовать в представлении в лондонском Музее науки – он проглотил PillCam, изображения с которой транслировались на большом экране. К 2011 году выручка компании достиг‑ ла $178 млн, чистая прибыль – $12 млн, www.vademec.ru

Капсула продвигается по тонкой кишке и делает множество кадров со вспышкой, которые передает на приемное устройство

количество сотрудников выросло до 800 чело‑ век. Но рост замедлился – в 2012 году увеличе‑ ние выручки впервые выразилось однозначной цифрой и составило всего 1%. Самое время собирать урожай: в декабре 2013 года руковод‑ ство Given Imaging заявило о продаже своего детища, глобальной компании Covidien PLC, занимающейся производством различного медицинского оборудования. Сумма сделки со‑ ставила $860 млн – покупатель приобрел акции с почти 30%‑ной премией к рыночной цене. Стоимость одноразовой эндоскопической капсулы пока довольно высока – от $500 до $1 000—1 200. Но в ряде стран она уже на рав‑ ных конкурирует по цене с обычными эндоско‑ пическими исследованиями, а в США, где цена эндоскопии измеряется тысячами долларов, капсульное исследование может даже считаться бюджетным вариантом. Неудивительно, что аналитики предсказывают рынку эндоскопиче‑ ских капсул дальнейший рост – в этом году он подобрался к отметке в $500 млн, а к 2017 году должен удвоиться. В России соотношение цен другое: исследо‑ вание с помощью капсулы в несколько раз дороже, чем с помощью эндоскопа. Но в буду‑ щем у капсулы гораздо больше возможностей для снижения цены – по аналогии с тем, что происходило на рынке мобильных телефо‑ нов. Так что, возможно, судьбу рынка будут в конечном итоге определять сравнительное удобство и медицинская информативность двух методов. Здесь пока нет единодушия. Одни опрошенные VM врачи считают капсулу вспомогательным методом, пригодным ско‑ рее для первого этапа скрининга: взять с ее помощью биопсию невозможно, а в толстой кишке обычный эндоскоп показывает себя лучше. Другие, наоборот, даже при исследова‑ нии этого отдела кишечника видят в капсуле достоинства по сравнению с эндоскопом. Тот движется снизу вверх и, чтобы разглядеть, что происходит с другой стороны складок киш‑ ки, должен каждый раз «крутить головой». У капсулы для толстой кишки фотокамеры с обоих концов, поэтому она видит все склад‑ ки. Кто победит в этой борьбе, покажет время.

Olympus, например, пока еще не решила, стоит ли вслед за Given Imaging выводить на рынки капсулу для толстой кишки: компания совету‑ ется на эту тему с врачами, рассказал VM один из таких советчиков. n

Первоначально изобретатель назвал капсулу M2A (Mouth to anus), однако позже, в 2004 году, компания провела ребрендинг 35

ДЖЕНЕРИКИ. ФАКТЫ И МИФЫ

ШТАНДАРТ КАЧЕСТВА Почему фармпроизводители поднимают на щит GMP

В

GMP расшифровывается как Good Manufacturing Practice и в переводе означает «надлежащая производ‑ ственная практика». Это свод правил, о котором много пишут и говорят в последнее время, в связи с тем, что обязательное соответствие фармзаводов этим стандартам с 1 января 2014 года начало внедряться и в нашей стране. В самом общем виде GMP – это специальные инструкции для фармпроизводителя, описывающие, каким образом можно добиться, чтобы на пути от лаборатории до полки в аптеке лекарственный препарат сохранял доказанную эффективность и безопасность. Главная проблема кроется в масштабировании про‑ изводства – в лаборатории оно штучное, на фармфа‑ брике – массовое. Если, например, бабушка печет пирожки, то она контролирует весь процесс сама. Однако если предприниматель возьмется наладить промышленный выпуск пирогов по бабушкиному рецепту, в дело будут вовлечены десятки и даже сот‑ ни компаний и физических лиц – поставщики теста, начинки, упаковки, оборудования, рабочие, инже‑ неры, уборщики, охранники и так далее. И каждый из них может допустить ошибку, что скажется на ко‑ нечном результате. В фармацевтике, в отличие от производства пирожков, цена ошибки слишком велика. И свод правил GMP – это коллективный опыт отрасли по предотвращению и ис‑ правлению ошибок, зачастую трагических. Собственно, датой «рождения» GMP считается так на‑ зываемая сульфатиазоловая трагедия, разыгравшаяся в США в 1940 году.

Таблетки сульфатиазола – антибактериального пре‑ парата, производившегося нью‑йоркской компанией Winthrop, оказались загрязнены фенобарбиталом, про‑ тивоэпилептическим средством. Главная проблема за‑ ключалась в том, что сульфатиазол тогда часто прописы‑ вали при воспалении легких, а фенобарбитал при этой болезни противопоказан. В результате сотни человек по‑ страдали, многие умерли.

Food and Drug Administration (FDA) – Главное управ‑ ление США, занятое контролем за лекарствами, про‑ вело расследование и выявило многочисленные изъя‑ ны в системе производства и дистрибуции в компании Winthrop, из‑за которых не только произошло загряз‑ нение таблеток сульфатиазола, но и оказалось чрез‑ вычайно трудно отследить и отозвать из продажи все партии опасного лекарства. После этого в США началась разработка специальных правил, регламентирующих порядок производства, контроля качества и отзыва лекарств. В 1953–1962 годах разыгралась «талидомидовая тра‑ гедия». Как оказалось, поступившее в продажу во мно‑ гих странах Европы успокоительное талидомид, осо‑ бо рекомендованное как «безопасное снотворное для беременных женщин», ведет к повреждению плода. В итоге, по разным оценкам, от 8 до 12 тысяч детей родились с врожденными уродствами. В США лекарство благодаря бдительности FDA не по‑ пало, однако впечатленные масштабами несчастья американские регулирующие органы в 1963 году ут‑ вердили стандарт GMP более‑менее в том виде, каким

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

предыдущих статьях цикла мы подробно разобрали, что такое дженерик, почему он дешевле оригинального препарата и какими научными методами определяется их взаимозаменяемость. Однако на практике все это работает только в том случае, если дженерик производится в соответствии с высокими стандартами качества. И такие стандарты были разработаны, они называются GMP и являются едиными для всех фармпроизводителей, как оригинаторов, так и дженериковых компаний. О том, откуда они взялись и как именно обеспечивают качество лекарств – в очередной статье из серии совместных публикаций с компанией STADA, одним из мировых лидеров в области производства дженериков.

ДЖЕНЕРИКИ. ФАКТЫ И МИФЫ

мы знаем его сегодня. Аналогичные правила были одо‑ брены и в Европе. В России сертификация предприятий по стандарту GMP долгое время не была обязательной, компании, желавшие работать по международным стандартам, проходили ее добровольно. Одним из первых в стране ее прошел фармзавод «Ниж‑ фарм», входящий в группу компаний STADA. Разумеется, и все остальные предприятия группы сертифицированы по стандарту GMP. Принципы GMP достаточно просты, но критически важ‑ ны для поддержания высокого качества выпускаемых предприятием лекарств. Основа основ GMP – документация. Все процедуры и опе‑ рации на производстве должны быть подробно описаны, для всех процессов определены четкие параметры, по ко‑ торым можно контролировать их нормальную работу. Каждый сотрудник должен точно знать, что он делает, для этого обязательно проводится специальное обучение. Все оборудование должно быть проверено, выдает ли оно именно тот результат, какой требуется, причем проверки эти необходимо регулярно повторять. Результаты проверок, разумеется, тщательно документи‑ руются. Описывается любое отклонение от стандартного производственного процесса, и каждый раз производится оценка – способно ли это отклонение повлиять на каче‑ ство конечной продукции. На производстве обязательно должен быть отдел контроля качества, причем, и это принципиально, чтобы осущест‑ влять контроль объективно, он должен быть независим от руководителя производства. Отдел должен быть снабжен соответствующим лабора‑ торным оборудованием и укомплектован специалистами, которые будут проводить проверку не только готовой про‑ дукции, но и качества исходного сырья и материалов, по‑ ставляемых на завод сторонними компаниями. Однако, и это подчеркивается особо, система контроля качества не ограничивается одним отделом – наобо‑ рот, в ее работе обязаны участвовать все подразделе‑ ния предприятия, а также его поставщики и дистри‑ бьюторы продукции. Ни одна партия готовой продукции не должна поступать в продажу, пока ее соответствие всем нормативам не бу‑ дет подтверждено подписью специально назначенного ответственного лица из руководства предприятия – это делается специально для того, чтобы избежать ситуации, когда за конечный продукт отвечают вроде бы все, но при этом персонально – никто, как описано в известной юмо‑ реске Аркадия Райкина «Кто сшил костюм». Кроме того, из каждой партии продукции обязатель‑ но должны сохраняться так называемые арбитражные пробы, которые при необходимости позволяют сделать

повторный анализ и установить, был препарат испорчен на производстве или, например, из‑за неправильного хра‑ нения в цепи дистрибуции. Огромное внимание стандарт GMP уделяет производ‑ ственным помещениям. В идеале помещение должно исходно строиться с учетом требований этого стандарта, что позволяет в так называемых чистых зонах соблюдать высочайший уровень чистоты и гигиены с минимальным риском загрязнения готовой продукции. Все логистиче‑ ские операции внутри предприятия заранее планируются и организуются так, чтобы движение людей и материалов было сведено к минимуму и, желательно, осуществлялось из более чистых зон в менее чистые. Иными словами, чтобы сотрудникам не приходилось, например, выносить пустую тару с одной линии через производственную зону другой. Конечно, соответствующим образом планируются и си‑ стемы вентиляции, обогрева и кондиционирования помещений. Особое внимание в правилах GMP уделяется упаковке продукции – именно здесь велик риск опасной ошибки, если, например, один препарат будет случайно упакован в тару с названием другого препарата. Стандарт отдель‑ но описывает серию проверок, которые работники пред‑ приятия должны выполнить перед запуском упаковочной линии. Основное правило – неупакованной продукция должна оставаться как можно меньше времени, потому что чем оно короче – тем меньше риск ошибки. Полный порядок должен быть и на складе, правила GMP не допускают никакой путаницы в хранении, особое вни‑ мание уделяется хранению наркотиков, токсинов и других опасных веществ, а также забракованных серий препара‑ тов – они ни в коем случае не должны смешаться с пото‑ ком отгружаемой со склада готовой продукции (обычно их хранят в отдельных помещениях, куда имеют доступ только специально уполномоченные сотрудники). Система учета отгрузок должна также обеспечивать воз‑ можность быстрого отзыва продукции из дистрибьютор‑ ской сети, если вдруг будут выявлены какие‑то проблемы. Что обеспечивается в первую очередь опять‑таки четким документированием всех действий. Разумеется, это лишь краткий обзор основных моментов, в документации все необходимые требования для созда‑ ния качественных лекарств описаны гораздо подробнее. Новый российский стандарт GMP (официально он назы‑ вается «Правила организации производства и контроля качества лекарственных средств») занимает 294 страни‑ цы убористого текста. Кстати, первый сертификат на соответствие новым правилам российского GMP был выдан Министер‑ ством промышленности и торговли РФ все тому же «Нижфарму».

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН КАДР ИЗ КИНОКАРТИНЫ ГЕОРГИЯ И СЕРГЕЯ ВАСИЛЬЕВЫХ «ЧАПАЕВ», 1934 ГОД

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

38

VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[АНОНС]

Кто же заменитель VM открывает новую рубрику, посвященную импортозамещению на рынке медизделий ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА

Российский рынок медицинских изделий оценивается аналитической компанией MDpro в 192,4 млрд рублей, при этом отечественные производители занимают на нем всего лишь скромные 14%. Хуже того, по данным Росстата, в прошлом году российские компании произвели медизделий на общую сумму 27,2 млрд рублей, показав почти 4%‑ное снижение по сравнению с 2013 годом. Ясно, что в условиях международных санкций и падения курса рубля дальше так продолжаться не может. Наше здравоохранение в любой момент может лишиться необходимейших приборов, инструментов, материалов – либо из‑за прямого запрета на их поставки, либо из‑за дороговизны. Пере‑ ломить ситуацию вызвался Минпромторг, и это предвещает потрясения на рынке, за которыми VM будет вниматель‑ но следить. Наше первое исследование посвящено сегменту тяжелой лучевой техники – компьютерным и магнит‑ но‑резонансным томографам. В 2015 году российские власти занялись выстра‑ иванием правовой базы для импортозамещения на рынке медицинских изделий. Правительство РФ приняло постановление №102 «Об установлении ограничения на допуск отдельных видов медицин‑ ских изделий, происходящих из иностранных госу‑ дарств, при закупках для государственных и муни‑ ципальных нужд», которое исключает иностранные компании из участия в государственных конкурсах на закупку медизделий, если на конкурс подано две или более заявки от производителей из России или других стран ЕАЭС – Армении, Белоруссии, Киргизии, Казахстана. Правило распространяется на 46 различных видов медицинской продукции, которые, по мнению правительства, вполне могут производиться у нас. В конце марта Минпромторг, руководствуясь поста‑ новлением правительства, опубликовал собственные амбициозные планы по снижению доли импорта в российской медицинской промышленности до 2020 года. В перечень медизделий, по которым к 2020 году должна сократиться доля импорта, согласно приказу Минпромторга №655, вошли 111 наименований медицинских изделий, однако конкретных программ импортозамещения ни по од‑ ному направлению пока не предложено. На запрос VM в ведомстве не ответили. Как отчитался в июне Росстат, который с начала года ежемесячно публикует данные об объеме рынка медицинских изделий, в мае 2015 года российские предприятия произвели медизделия на общую сумму 2,2 млрд рублей. Если суммировать, за первые пять месяцев текущего года отечественные компании произвели медизделия на общую сумму 11 млрд руб‑ лей, продемонстрировав рост на 12,3% по сравнению www.vademec.ru

с аналогичным периодом прошлого года. Вряд ли это результат усилий Минпромторга – скорее всего, сказалось падение курса рубля, резко повысившее конкурентоспособность отечественной продукции по сравнению с импортной (и заодно подтолкнувшее вверх цены).

VM намерен детально разобраться в процессе импор‑ тозамещения и рассмотреть реализацию этой стра‑ тегии в конкретных секторах – в медоборудовании, медизделиях, расходных материалах и принадлежно‑ стях для них. Для этого в нашем журнале открывается регулярная рубрика «Импортозамещение». В ней мы будем рассказывать, какое положение занимают производители конкретных медицинских изделий и как оно менялось со временем.

VM приглашает всех российских и зарубежных производителей медицинского оборудования, ме‑ дицинских изделий, расходных материалов и при‑ надлежностей стать участниками нашего проекта или рекомендовать в качестве героя рубрики кого‑то из своих коллег. Заявки, предложения и комментарии можно отправлять по адресу: kruglikova@idffmedia.ru. Начать с исследования рынка КТ- и МРТ‑аппаратов нас подтолкнуло опубликованное в начале июля сообщение Росздравнадзора о проверке эффективно‑ сти использования высокотехнологичного обору‑ дования. Как оказалось, дорогостоящие импортные аппараты делают в среднем 8,9 (КТ) и 10,6 (МРТ) исследования в сутки, хотя норма – 20–25 исследова‑ ний в сутки. Возможно, больницам имело бы смысл закупить менее производительные, но и менее доро‑ гие аппараты? Но у кого? Мы решили исследовать положение производителей КТ- и МРТ‑аппаратов в нашей стране и посмотреть, как оно может изме‑ ниться в ближайшие несколько лет. n

39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Камышовые КТ Где в России делают тяжелое оборудование для лучевой диагностики ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА, ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Отечественным производителям высокотехнологичной лучевой аппаратуры пока, мягко говоря, далеко до ли‑ дерства в индустрии. По замерам Минпромторга, доля российских поставщиков на рынке МР‑томографов едва дотягивает до 5%. А в сегменте КТ импортозамещение и вовсе ограничивается отверточной сборкой устройств из ввезенных запчастей. Российским промышленникам построить масштабное производство не позволяет дефицит капитала – инвестиции в запуск завода по выпуску томографов оцениваются как минимум в 150–200 млрд рублей. В свою очередь отраслевые мейджоры, располагающие сопоставимыми финансовыми ресурсами, полностью лока‑ лизовать производство в России пока не спешат – государственная программа по закупкам томографов удовлетво‑ рила спрос на этом рынке. Пять лет назад на фоне скандалов, связанных с растратой государственных средств при закуп‑ ках МРТ- и КТ‑аппаратов, глава «Ростеха» Сергей Чемезов сделал заявление, вселившее оптимизм во многих участников программы модернизации здравоохранения. Он объявил о создании в России СП с корпорацией General Electric (GE) по масштаб‑ ному производству томографов. Предполагалось, что предприятие будет выпускать продукцию, значи‑ тельно уступающую по цене, но, не по качеству, импортной технике, что в результате непременно приведет к снижению государственных затрат по этой номенклатуре закупок. «Приоритетом проекта должно было стать тяжелое оборудование для лучевой диагностики, но помимо этого, планировалось производить неонатальное оборудование, приборы для кардиологии, рентген- и другие аппараты. При совместном предприятии должен был быть создан учебный центр для подго‑ товки и переподготовки врачебного и технического персонала», – рассказывает бывший сотрудник «Ростеха». К июлю 2015 года основные капиталовло‑ жения в проект должны были быть освоены, а произ‑ водство – запущено. Для управления проектом была зарегистрирована компания ООО «ДжиИ‑РТ Медпром», которую на па‑ ритетных началах контролировали General Electric и дочка «Ростеха» «РТ‑Биотехпром». Были составлены инвестплан и номенклатурный перечень оборудова‑ ния, планируемого к производству на предприятии. Но по начертанной «дорожной карте» проект так и не двинулся. «Какое‑то время заняли согласования долевого участия сторон в производстве. Потом на‑ чались санкции и кризис. Сейчас реализация проекта приостановлена», – рассказал VM источник в «Росте‑ хе». В GE на запрос о статусе проекта не ответили. Впрочем, «ДжиИ‑РТ Медпром» продвинулся на этом пути дальше других кооперативов. С другими анало‑ гичными инициативами дело застопорилось на этапе устных заявлений или протоколов о намерениях, а продуктам все же стартовавших производственных проектов пока не удалось занять на рынке заметную 40

нишу. Почему в России не приживаются площадки по выпуску тяжелой лучевой техники?

ЛУЧЕВЫЕ ПРОСЕКИ Первые КТ- и МРТ‑аппараты на мировом рын‑ ке появились в начале 70‑х. Тогда британский инженер‑электрик Годфри Хаунсфилд изобрел первый рентгеновский компьютерный томограф для исследований головного мозга, а химик Пол Лотербур опубликовал в журнале Nature материал о технологии получения изображений с использованием явления магнитного резонанса. Этот принцип и лег в основу МРТ‑отрасли. В СССР, по словам проводника мето‑ дик лучевой диагностики, академика РАН Сергея Тер‑ нового, первые КТ‑устройства появились в 1978 году, МР‑томографы – в 1984‑м. Условно массовый импорт томографов начался в конце 80‑х, когда в стране стар‑ товало строительство сети амбулаторно‑диагности‑ ческих центров, куда и было поставлено около 45 КТ и МРТ (подробнее – в таймлайне «Полевая жизнь»). В 90‑е годы на российский рынок пришли мейджоры индустрии – голландская Philips, американская GE, немецкая Siemens. Вслед за ними появились японские Toshiba и Hitachi. Но предлагаемые глобальными лиде‑ рами устройства стоили, мягко говоря, недешево, чем и воспользовались «серые» поставщики: они демонти‑ ровали б/у оборудование в клиниках за рубежом, вво‑ зили его в Россию как металлолом и здесь собирали. В «нулевые» расклад на рынке тяжелой медтехники почти не изменился, 80–90%‑ное доминирование им‑ порта переломить никто не брался. «Если оценивать общий объем поставок в Россию КТ и МРТ из‑за ру‑ бежа, то около 20% придется на восстановленное, 80% – на новое, закупаемое государственными клини‑ ками», – прикидывает Дмитрий Мараховский из ком‑ пании «Радиомед Центр», завозящей как раз восста‑ новленные аппараты. По его словам, после окончания в 2012 году программы модернизации в России ежегодно реализуется не более 400 единиц КТ и МРТ, а совокупная выручка операторов сегмента не пре‑ вышает 20 млрд рублей. Производители томографов, откликаясь на спрос, тоже начали поставки в Россию VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

собственного восстановленного оборудования, одна‑ ко, по мнению Мараховского, у иностранцев меньше шансов в этой нише: «Мы вышли на этот рынок гораз‑ до раньше, и мы зачастую понимаем в восстановлении оборудования больше, чем официальные дистрибью‑ торы, у которых меньше подобного опыта». Общее количество томографов, задействованных в частном и государственном секторах индустрии здра‑ воохранения, по данным VM, не превышает 4 тысяч (подробнее – в материале «Вот вам и весь скан», VM #2 (69) от 19 января 2015 года), точнее никто посчи‑ тать не пытался. «Количество томографов в России увеличивается, по официальным данным, каждый год в среднем на 12–14%. Но что реально творится с этими машинами – мало кто знает, потому что при замене томографа на новый старый не всегда списывают. И непонятно, идет рост машин в плюс или они просто заменяют собой старые», – объясняет бывший сотруд‑ ник Siemens, директор направления «Диагностика» в сети амбулаторий «Медскан» Алексей Эйрих. Статус российских производителей КТ и МРТ участ‑ ники рынка определить не берутся. «Я не знаю ни одного российского разработчика КТ и МРТ, у нас есть в лучшем случае сборка КТ. Что касается МРТ, российского производства просто не существует, кроме устаревших МРТ «Образ», – уверен Эйрих. С ним согласен один из первопроходцев отечествен‑ ной лучевой индустрии – председатель правления ГК «ЛДЦ МИБС» Аркадий Столпнер: «Собственных производителей такого серьезного оборудования, как КТ и МРТ, у нас нет». На создание такого производ‑ ства нужны огромные инвестиции, минимум 150–200 млрд рублей, которых у российских производителей просто нет.

СОЛЯНКА СБОРОЧНАЯ По сведениям Минпромторга, уже 45% действующих компьютерных томографов произведены в России. К 2018 году ведомство рассчитывает снизить долю им‑ порта в КТ‑сегменте до 13% – этот целевой показатель заявлен в министерском приказе № 655 от 31 марта 2015 года. Однако, как рассказали VM участники рынка, даже имеющиеся 45% КТ трудно назвать локально произведенными: существующие сборочные линии используют 70% импортных комплектующих. «Под импортозамещением можно понимать раз‑ ные вещи – есть импортозамещение от «А» до «Я», от начала разработки до массового производства. Есть импортозамещение от «Б» до «Я», когда разработанное за рубежом локализуется в России. А есть еще импор‑ тозамещение, условно, от «В» до «Я», когда в Россию ввозится много деталей, и их производство практиче‑ ски не локализуется, просто идет сборка», – объясняет Столпнер. Среди отечественных производителей на рынке КТ наиболее заметна НИПК «Электрон», которая в 2010 году зарегистрировала в России линейку ком‑ пьютерных томографов. Это произошло сразу после того, как питерский концерн договорился с Philips об инновационной кооперации полного цикла. «Раз‑ витие нашего партнерства с Philips дало свой эффект – www.vademec.ru

сегодня в портфеле компании представлена линейка КТ от 16 до 64 срезов», – подтверждает генеральный директор НИПК «Электрон» Александр Элинсон. «У «Электрона» уже была определенная экспертиза и производственная база по другому лучевому обо‑ рудованию – по рентгенам и так далее. Наше согла‑ шение с «Электроном» предусматривает создание совместного продукта, произведенного в России, – линейки КТ, в том числе 16‑срезового. Это массовый, относительно бюджетный сегмент, он был очень востребован благодаря госпрограмме помощи при ДТП. И на базе комплектующих Philips «Электрон» производит этот томограф», – раскрывает некоторые

ПОЛЕВАЯ ЖИЗНЬ Как компьютерные и магнитно-резонансные томографы проникали на российский рынок

1971 1973 1974 1976-1977 1978 1980 1984 1988 1989 1991

2008–2010

2011-2012

Годфри Хаунсфилд в Великобритании изобрел первый рентгеновский компьютерный томограф для исследования головного мозга Пол Лотербур опубликовал в журнале Nature ста‑ тью о создании изображений на основе магнит‑ ного резонанса, которая легла в основу создания магнитно‑резонансного томографа Информация о КТ‑аппарате для головного мозга впервые представлена на выставке здравоохра‑ нения в Москве Ученые в США создали первые КТ‑аппараты для исследования всего тела Для Института неврологии Академии медицинских наук (АМН) СССР и Центральной клинической боль‑ ницы Четвертого главного управления Минздрава СССР закуплены два рентгеновских компьютерных томографа (для головы и тела) В СССР началось осуществление программы по исследованию состояния костной ткани совет‑ ских космонавтов на КТ‑аппаратах Первый МРТ установлен в Российском кардиоло‑ гическом научно‑производственном комплексе (РКНПК) Советские власти приняли решение о покупке мо‑ бильного КТ‑аппарата для работы в отдаленных больницах на территории Московской области В СССР началось создание 35 амбулаторно‑диа‑ гностических центров, в каждый из которых заку‑ пался как минимум один томограф Первые два МРТ со сверхпроводящим магнитом установили в РКНПК и в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Медцинское оборудование, в том числе аппара‑ ты КТ и МРТ, закуплено в медучреждения страны в соответствии с постановлениями Правитель‑ ства РФ о финансовом обеспечении за счет ассиг‑ нований федерального бюджета мероприятий, на‑ правленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим в ДТП В медучреждения страны закуплено около 400 КТ и 200 МРТ в соответствии с правительственной про‑ граммой модернизации здравоохранения России

Источник: VM

41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ подробности сотрудничества коммерческий дирек‑ тор направления «Здравоохранение» Philips в России и СНГ Дмитрий Лисогор. По его словам, с точки зрения регистрационного удостоверения этот аппарат принадлежит «Электрону», но название Philips на про‑ изведенном в рамках партнерства томографе присут‑ ствует. Аналогичная ситуация сложилась в отношениях GE Healthcare и российского ЗАО «Медицинские технологии Лтд» («МТЛ»). По словам коммерческого директора GE Healthcare Нины Канделаки, с 2010 года сборка некоторых КТ идет в России на площадке рос‑ сийского производителя рентгенов – «МТЛ». Сначала это были 16‑срезовые КТ, около 200 единиц которых были поставлены в медучреждения страны по про‑ грамме модернизации, а сейчас GE собирает в России и 64‑срезовые томографы. Локализация, по словам Канделаки, как правило, начинается с чего‑то про‑ стого, например, со сборки комплектующих, а дальше постепенно расширяется. Точку зрения менеджера GE Healthcare разделяет Аркадий Столпнер: «Самый оптимальный вариант с импортозамещением по КТ, как мне кажется, – взять готовую разработку, поработать над ней, а потом развить данную разработку, постепенно локализуя производство, одновременно развивая модель. Это как раз то, что сейчас делает «Электрон». Однако даже на организацию простой сборки КТ требуются нема‑

лые средства, считает Алексей Эйрих из «Медскана»: «Не менее 4‑5 млрд рублей».

ОБ ЯВЛЕНИЕ РЕЗОНАНСА Ситуация с МРТ в России несколько иная – мейджо‑ ры не спешат локализовать здесь столь сложное производство и даже сборку местным площадкам не доверяют. По данным Минпромторга, 95% магнит‑ но‑резонансных томографов пока ввозится из‑за рубе‑ жа. Однако и в этом сегменте у подчиненных Дениса Мантурова есть амбициозная цель – к 2018 году сни‑ зить долю импорта до 50%. На запрос VM о способах ее достижения в Минпромторге не ответили. Впрочем, в МРТ‑сегменте и сегодня есть производ‑ ственное движение. Наиболее активным участни‑ ком процесса маркетологи называют компанию НПФ «Аз», которая еще в советское время смогла разработать, собрать и поставить на рынок пер‑ вый отечественный МР‑томограф. Его созданием занимался действующий член Академии электро‑ технических наук РФ Вячеслав Архангельский. По данным самой компании, первый МРТ под маркой «Образ‑1» был установлен в 1991 году в На‑ учном центре психического здоровья. «Я прекрасно помню МРТ «Образ», но он был создан более 20 лет назад и уже тогда очень сильно уступал по своим характеристикам западным аналогам. Надо иметь в виду, что магнит у него все равно был импортный,

НАЦПРОЕКТ

В РИО ПРОИЗВОДИТЕЛИ Как бразильцы заставили локализоваться в стране мировых лидеров рынка высокотехнологичной диагностической аппаратуры Бразильский рынок лучевой диагностики уверенно следует курсом импортозамещения. Около 50% этого сегмента, оцененного в 2014 году примерно в $700 млн, приходится на рентген‑аппараты и томографы бразильского производ‑ ства. Рост доли местных игроков поддерживается государственными программами, заодно стимулирующими миро‑ вых мейджоров лучевого рынка к локализации. ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

По прогнозам аналитиков Frost & Sullivan, бразильский рынок высо‑ котехнологичного оборудования для визуализации внутренних органов и систем организма к 2017 году вырастет до $919,7 млн. Основным двигателем этой индустрии становится националь‑ ное производство – по данным профиль‑ ной национальной ассоциации ABIMED, уже сейчас около 50% радиологического оборудования производится в Бразилии. И в ближайшие годы, прогнозируют ана‑ литики, импортозамещение здесь будет только усиливаться. Впрочем, локальной лучевую про‑ мышленность в Бразилии пока можно считать лишь условно – сегмент так или 42

иначе контролируется глобальными кон‑ гломератами, которые ради ускоренного роста своей доли открывают фабрики, скупают маленькие и средние местные производства. Мейджоры потянулись в Бразилию в первой половине «ну‑ левых», откликнувшись на всплеск интереса к своей продукции – с 2003 по 2006 год местный рынок аппаратов диагностической визуализации рос ежегодно примерно на 20%, в то время как мировой – на 4‑5%. Центральную роль тут, несомненно, сыграло государство, разразившееся серией целевых программ. В этом ряду стоит упомянуть такие правительствен‑ ные акты, как «Политика в области про‑

мышленности, технологий и внешней торговли на 2003–2007 годы», «Политика развития производительности в 2008– 2010 годах», напрямую коснувшиеся лучевой индустрии. С середины 2000‑х и по сей день действует проект Нацио‑ нального банка экономического разви‑ тия (BNDES), который по специальной кредитной линии Finame поддерживает профильные производственные ком‑ пании. Основным условием получения льготного кредита является соответ‑ ствие продукции «индексу национали‑ зации», учитывающему соотношение компонентов, – локально произведен‑ ных комплектующих в изделии должно быть не менее 60%. С нарушившим этот VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

наша была только электроника», – рассказывает Аркадий Столпнер. Сейчас НПФ «Аз» выпускает два МРТ – «Аз‑300» и «Аз‑360», но оба томографа имеют напряженность магнитного поля не больше 0,4 Тл. «Актуальный стандарт для МРТ – 1,5 Тл. Низкопольные томогра‑ фы не могут давать такое качественное и быстрое изображение, как высокопольные, но ни один российский производитель не делает таких томогра‑ фов», – говорит Алексей Эйрих из «Медскана».

VM удалось найти лишь одного российского про‑ изводителя МРТ с напряженностью магнитного поля в 1,5 Тл – ООО «МДС». «В начале 2000‑х годов наша компания занималась продажей итальянских рентгенодиагностических комплексов, – рассказал коммерческий директор «МДС» Дмитрий Абрамов. – В 2010 году мы открыли свой цех по производству и сборке низкопольных МРТ напряженностью 0,25 – 0,3 Тл, а позже запустили в производство высо‑ копольный МРТ напряженностью магнитного поля 1,5 Тл». Продажники «МДС» ориентированы исклю‑ чительно на частные клиники в регионах, поскольку государственные отдают предпочтение импортным машинам. В целом, по оценке Абрамова, все россий‑ ские производители МРТ в совокупности сегодня имеют не более 4% рынка. Развивать производство МРТ, равно как и КТ, российским производителям мешает дефицит

принцип производителем BNDES раз‑ рывает контракт. В 2012 году национальное правитель‑ ство приняло еще одну тематическую стратегию – «Программу ускорения развития в области оборудования». Тогда же федеральный Минздрав начал переговоры с пятью мейджорами сег‑ мента – шведской Elekta, американски‑ ми General Electric и Varian, немецкой Siemens и голландской Philips – о лока‑ лизации в Бразилии производства обо‑ рудования. Государство намеревалось вложить эти проекты до $1 млрд. В том же 2012 году профильное ве‑ домство объявило, что в приобретении оборудования для Единой системы здравоохранения предпочтение будет отдаваться продукции, произведенной на территории Бразилии. В соответ‑ ственный номенклатурный перечень вошли и компьютерные томографы. До июня 2017 года надбавка для оте‑ чественной продукции на аукционах госзаказа будет варьироваться от 8% до 25%. В числе монетарных решений следует упомянуть и такой инструмент, как «Технологическая компенсация»: компания, выигравшая госзаказ на по‑ ставку оборудования, получает возмож‑ www.vademec.ru

средств, признается гендиректор ГК «Контрол» Валерий Крутских. Ему, как ученому‑изобретателю, повезло меньше, чем главе НПФ «Аз». Разработан‑ ный Крутских в начале 90‑х годов низкопольный МРТ «Юнитом» до сих пор не попал на конвейер. «Мы находимся на стадии поиска инвестиций для организации серийного производства с объемом выпуска до 100 томографов в год, причем для продаж как в России, так и за рубежом, – мы получили запросы на «Юнитом» из 40 стран», – рассказы‑ вает Валерий Крутских. По его словам, при таком объеме выпуска себестоимость МРТ может соста‑ вить от 6 до 12 млн рублей, тогда как средняя цена нового МРТ от зарубежных производителей взле‑ тела до отметки в 50–60 млн рублей. «Мы бы очень хотели работать с государственными больницами, наш проект – социальный. Однако в Минздраве нет четкого понимания, сколько и какие именно МРТ нужны госпитальному сектору, а государственные медучреждения на местах не могут самостоятельно сформулировать заказ», – сокрушается глава ГК «Контрол». Стоимость организации производственной линии для выпуска МРТ «Юнитом» пару лет назад Крут‑ ских оценивал в 4 млрд рублей (подробнее – в ин‑ тервью изобретателя в VM #5 от 17 июня 2013 года), однако аккумулировать эту сумму «Контрол» до сих пор не сумел. «К нам поступают предложения

ность на паях с государством построить производственную линию по выпуску изделий, признанных стратегически важными. Похожий принцип использует еще один проект властей – «Продуктив‑ ное партнерство в интересах развития»: иностранная компания, решившая передать местному партнеру ключевую технологию, может участвовать в госза‑ купках без конкурса. Первый весомый ответ на инициативы в области промышленной политики бра‑ зильцы получили от Philips. В 2007 году она купила VMI Sistemas Médicos, национального лидера в производстве диагностического медицинского обо‑ рудования. VMI к моменту заключения сделки 25 лет управляла фабрикой рент‑ геновских аппаратов и маммографов в Минас‑Жерайсе. В этот актив Philips вложила около 350 млн евро, но пред‑ метно работать с местным контрагентом начала в 2008 году: в Минас‑Жерайсе была запущена линия по производству томографов под оригинальным брендом, сразу занявшим 35% рынка МРТ. Прода‑ вая по 47 аппаратов в год, мейджор на‑ чал переговоры о поглощении партнера и, как считают сами голландцы, не зря потратил на них около двух лет. Произ‑

водство на территории Бразилии сни‑ зило конечную стоимость оборудования Philips на 15%, а срок поставки томогра‑ фов потребителям – с восьми месяцев до 30 дней. Практически одновременно с Philips на бразильский рынок вышла General Electric (GE). Свою первую в Южной Америке фабрику GE построила в пред‑ местье бразильского города Белу‑Ори‑ зонти, где начала производить рентге‑ новские сканеры и аппараты для ПЭТ/ КТ. В 2012 году GE купила в Бразилии еще одну фабрику, поменьше, – XPRO, производящую рентгеновские аппараты и даже экспортирующую свою продук‑ цию в Индию. Суммарные инвестиции американцев в приобретение и модер‑ низацию этих производств составили $50 млн, кроме того, GE пообещала до 2018 года вложить в местные про‑ фильные проекты еще $25 млн. Вслед за проектами по локализации GE год назад в сотрудничестве с бра‑ зильской образовательной организаци‑ ей Senai создала курсы для клиницистов. Если эта образовательная программа покажется партнерам эффективной, они откроют еще одну – для управленцев индустрии здравоохранения.

43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ организовать серийное производство за предела‑ ми России, и сейчас мы ведем такие переговоры, – говорит Крутских, правда, имя партнера не на‑ зывает. – Но в этой ситуации мы будем продавать свои МРТ уже под другим брендом. Мы наверняка добьемся, чтобы эти томографы появились и в Рос‑ сии, но, к сожалению, цена будет другой».

ТОМОГРАММА В СТОЛ По оценке участников рынка, в ближайшие годы оте‑ чественные производители КТ и МРТ вряд ли смогут заметно подвинуть импортеров. «Степень локализа‑ ции производства нашего МРТ могла бы составить 95%, но на его организацию нам нужны инвести‑ ции», – повторяет Валерий Крутских. – В Минздраве рассматривают только томографы с высоким маг‑ нитным полем, не обращая никакого внимания на качество получаемых томограмм. Это как выбирать машину, ориентируясь только на высокое потребле‑ ние бензина, без учета того, какой груз и сколько пассажиров она перевозит. Фактически они хотят, чтобы мы повторили старые разработки зарубежных томографов. Мы же не хотим участвовать в проектах псевдоимпортозамещения, а продвинуть российскую разработку нам не дают». По мнению Аркадия Столпнера, денег на развитие российского производства томографов не появится, если на его продукцию не будет спроса: «На этом рынке нет смысла производить в стол, нужен госза‑ каз». Мнение коллеги подтверждает Алексей Эйрих из «Медскана»: «Собственного производства КТ и МРТ в России просто не существует, потому что не существует производства составляющих его компо‑ нентов, это абсолютно импортное производство, оно существует в Европе и Азии, но не в России. Рентге‑ новских трубок для КТ в России нет, бочки для МРТ производят всего три завода в мире. И чтобы изме‑ нить ситуацию, надо изобретать самим или покупать патент и делать здесь. Но проще все это покупать

Третьим игроком лучевого сектора эксперты единогласно называют Siemens, которая уже сегодня 80% продаваемого ею в Бразилии обо‑ рудования производит на месте. В 2012 году концерн вложил 50 млн реалов в создание промышленного комплекса в Жоинвиле. Прави‑ тельство штата Санта‑Катарина, где расположилось предприятие, через программу поощрения занятости Pró‑Emprego предложило немецким приборостроителям пакет налого‑ вых льгот, что, конечно же, повлияло на выбор площадки для локализации. Завод, ставший 14‑м подразделением Siemens Healthcare в мире и первым в Латинской Америке, выпускает МРТ 44

у зарубежных производителей, чем делать заново, поэтому в импортозамещение тяжелого медицинского оборудования я просто не верю. Эти затраты могут вообще не окупиться, тем более что государство ни одному подобному производителю не гарантирует госзаказа». Частные клиники в большинстве своем отечествен‑ ным производителям не доверяют. «Вряд ли у ко‑ го‑то из них есть отлаженная логистическая сеть, а значит, с поставкой запчастей, сервисом будут проблемы. Я не думаю, что кто‑то из крупных игроков в ближайшем будущем обратится к российским устройствам. А сами производители ни ко мне, ни, насколько мне известно, к какой‑либо другой частной сети клиник не обращались», – говорит заместитель гендиректора сети диагностических центров «МРТ24» Андрей Глебов. В феврале текущего года Правительство РФ приняло постановление №102, так называемое правило «Тре‑ тий лишний», ограничивающее участие в конкурсе на поставку в госмедучреждения импортных МИ в случае подачи двух или более заявок от отечествен‑ ных производителей. Исключение может быть сде‑ лано только для производителей из ЕАЭС. В пере‑ чень медоборудования, подпадающего под правило «Третий лишний», среди прочего попали и ком‑ пьютерные томографы, что заставило мейджоров изменить свой взгляд на локализацию. «Россия для нас – стратегически важный рынок, и мы намерены расширять свое присутствие в регионе, – говорит коммерческий директор направления «Здравоохра‑ нение» Philips в России и СНГ Дмитрий Лисогор. – Наличие местного производства позволит нам быть более конкурентными и быстрее реагировать на за‑ просы рынка». Локализация производства других видов медоборудования от Philips может состояться уже в следующем году, добавил Лисогор, однако конкретизировать информацию о номенклатуре и партнерской площадке не стал. n

MAGNETOM Spectra и цифровой рент‑ геновский аппарат Multix Select DR. Слегка припоздали за глобальными кон‑ курентами японцы. В 2013 году Toshiba Medical do Brasil открыла в Кампинасе (штат Сан‑Паулу) свое первое производ‑ ство – КТ, УЗИ‑аппаратов и софта для них. Наконец, в июле 2015 года на бра‑ зильский рынок вышла Konica Minolta Inc и первым делом купила местного производителя рентгеновского оборудо‑ вания Sawae Technologica Ltda, чья доля в профильном сегменте по прошло‑ му году дотягивала до 20%, а выручка превышала $4 млн. При деятельном участии глобальных мейджоров лучевого рынка Бразилия выдвигается в лидеры Латинской Аме‑

рики по экспорту высокотехнологичных аппаратов медицинского назначения. По данным национальной ассоциации ABIMO, Аргентина, Мексика, Венесуэла, Чили и Перу забирают до 40% про‑ фильной номенклатуры бразильского производства. На экспортный потенциал местных активов, естественно, делают ставку и мейджоры. К 2016 году GE, например, рассчитывает экспортиро‑ вать до 30% аппаратов, сходящих с ее бразильских конвейеров. Те же целе‑ вые ориентиры называли и в Philips, правда, голландцы оказывались в своих экспортных желаниях заметно скромнее американцев, надеясь лишь на 5% продукции локализованного в Бразилии производства. n VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[ДЕЙСТВУЮЩАЯ МОДЕЛЬ]

«Потому нас и устраивают тарифы ОМС» Главный внештатный отоларинголог Москвы – о том, как организовать терапию болезней уха, горла и носа настоящим образом ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

В системе столичного здравоохранения вряд ли найдется лечебное направление, служба или отдельно стоя‑ щее медучреждение, деятельность которого можно по большинству параметров оценить на высший балл. Тем не менее директор Научно‑исследовательского клинического института оториноларингологии им. профес‑ сора Л.И. Свержевского (НИКИО) Андрей Крюков полагает, что ЛОР‑служба в столице налажена и способна на достойном уровне обслужить всех москвичей. А при добавлении мощности – и гостей столицы.

ФОТО: MOSGORZDRAV.RU

Главный профильный специалист Москвы счи‑ тает курируемую им службу той редкой отраслью, которую можно без традиционных для нынеш‑ него здравоохранения истерик содержать за счет действующих тарифов ОМС, квот на высокотехно‑ логичную помощь, сдержанного развития ком‑ мерческого сегмента и привлечения спонсорских средств. Софинансирование – привычная на За‑ паде модель, поясняет Крюков. Правда, в случае с НИКИО стоит оговориться: во‑первых, отрасль действительно не требует непомерных вложений, во‑вторых, важно, кто у тебя спонсор. Столичный ЛОР‑институт в числе еще трех московских медуч‑ реждений получил в конце 2013 года целевую – как сказано в решении компании‑благотворителя, «на капитальный ремонт и оснащение медицин‑ ским оборудованием» – финансовую помощь от ОАО «АК «Транснефть». Общий размер тран‑ ша – 3 млрд рублей. О том, на что будут истрачены предназначенные НИКИО деньги, Андрей Крюков рассказал VM. – Вы возглавляете московский Центр оторинола‑ рингологии почти 15 лет. Срок вполне достаточный для революционных реформ и уж наверняка – для эволюционных преобразований. Насколько, по вашей оценке, они удались?

– Никаких революций мы не совершали. В 1999 году я был назначен директором НИИ уха, горла и носа Минздрава РФ, а уже в феврале 2001‑го приказом министра здравоохранения [в 1999–2004 годах ведомство возглавлял Юрий Шевченко. – VM] ин‑ ститут был закрыт. С одной стороны, казалось, и за‑ крывать было нечего. Собственная материально‑тех‑ ническая база у НИИ практически отсутствовала, сотрудники института пользовались клиническими мощностями нескольких московских медучреж‑ дений – ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №52 и ДКБ №9 им. Г.Н. Сперанского. С другой – у НИИ был www.vademec.ru

Андрей Крюков считает, что ЛОР‑служба Москвы сегодня достойно существует в системе ОМС

солидный кадровый потенциал, основу коллектива составляла группа высококлассных специалистов, а их в нашей профессии всегда не хватало. Но действовавшие тогда в министерстве «органи‑ заторы здравоохранения» сочли проблему неакту‑ альной. Пытаясь сохранить уникальный коллектив, я начал добиваться создания профильного цен‑ тра, подведомственного столичному правитель‑ ству. На это, после закрытия института в феврале 2001 года, ушло полгода. Наконец на тот момент Московский научно‑практический центр оторино‑ ларингологии был создан и передан в юрисдикцию Департамента здравоохранения Москвы. А костяк бывшего НИИ уха, горла и носа Минздрава РФ перешел в центр.

– Переход в московское ведение оправдал ваши надежды на спасение? Центру уютнее под патронажем столичного Департамента здравоохранения?

– Москва не сразу строилась. Когда правительство города выделило нам здание, в нем даже крыша отсутствовала. Тем не менее реконструкция и осна‑ щение основного корпуса полностью проводились за счет бюджетных средств. В 2009 году на террито‑ рии ГКБ №56 начал функционировать самостоя‑ тельный клинический корпус ГБУЗ «МНПЦ ото‑ риноларингологии». Город не оставлял центр своим финансовым вниманием, благодаря которому наше оборудование соответствует последним европейским стандартам.

« В числе пока не решенных проблем центра – маломощный коечный фонд. Сегодня в нашем распоряжении всего 64 койко-места» 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«В Москве сегодня каждый организатор здравоохранения, главврач может найти благотворителя, у каждого руководителя медучреждения есть возможность привлечь внебюджетные средства» В числе пока не решенных проблем центра – ма‑ ломощный коечный фонд, сегодня в нашем распо‑ ряжении всего 64 койко‑места. Работая в условиях одноканального финансирования и самоокупаемо‑ сти, развернуться для наращивания капитала при наличии такого стационарного отделения довольно сложно.

– А как в целом служба ЛОР‑помощи справляется с погружением в страховые программы, насколь‑ ко объективно рассчитаны тарифы ОМС по вашей специализации?

– Мы работаем по этим тарифам, и нас, представьте, все устраивает. Единственное, что мы делаем для того, чтобы зарабатывать больше денег при суще‑ ствующей численности штата, – намереваемся вдвое увеличить коечный фонд. В прошлом году москов‑ ские власти передали центру дополнительные пло‑ щади соседних корпусов на территории ГКБ №56. Сейчас там полным ходом идут капитальный ремонт и оснащение, в которые, подчеркну, не пришлось вложить ни единой копейки бюджетных денег. Эти два корпуса мы планируем ввести в эксплуатацию уже во II квартале следующего года – перечень обо‑ рудования уже утвержден и согласован.

благотворителя, у каждого руководителя медучреж‑ дения есть возможность привлечь внебюджетные средства. И, наверное, это правильно. На Западе уже давно прижилась модель софинансирования меди‑ цинских предприятий. Другое дело, что кто‑то получает благотворитель‑ ную помощь в качестве приватных гонораров, а кто‑то использует спонсорские деньги на благо жителей города, развитие клиники и поощрение коллектива. Возвращаясь к нашим девелоперским планам, могу сказать: существует вероятность, что столичные вла‑ сти отдадут центру еще один корпус на территории 56‑й больницы. Нам сейчас нужно понять, сможем ли мы его содержать и какие услуги на его базе мы сможем предложить пациентам.

– Во сколько обойдется оснащение двух новых отделений?

– Из‑за колебаний курсов смета меняется. Но я не могу поделиться подробностями, поскольку это благотворительные средства, не проходящие через бухгалтерию института.

– За чей же счет будут отремонтированы и оборудова‑ ны новые корпуса?

– За счет спонсорской помощи компании «Транс‑ нефть», которая по соглашению с московским правительством помогает обустройству нескольких столичных клиник.

– Введение в строй новых корпусов как‑то изменит структуру и направление деятельности НИКИО?

– В институте развиваются два магистральных направления – клиника и наука, которые есте‑ ственным образом связаны. Тематика деятельности НИКИО за счет высокой профилизации весьма обширна – это и общая патология дыхательных путей, нос, околоносовые пазухи, глотка, отделения микрохирургии уха и гортани, отделение сурдоло‑ гии. Кроме того, институт располагает отделением реконструктивной хирургии полых органов шеи, действующим на базе Первой Градской больницы, – сейчас там есть реанимация для этой категории больных. Так вот, в наших новых корпусах предусмо‑ трено реанимационное отделение, и мы сможем подобные вмешательства перевести сюда. Детский отдел НИКИО тоже сейчас действует уда‑ ленно – в ДКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, но после оснащения новых корпусов мы присоединим его к институту. Помимо этого, в результате модернизации столич‑ ной системы здравоохранения к центру был присое‑ динен городской взрослый сурдоцентр для взрослого населения.

– Вы сами пытаетесь снизить финансовую зависимость НИКИО от бюджета города или это вынужденная кризисная мера? Как вам в принципе удалось получить в распоряжение дополнительные площади?

– Что касается площадей, то я не просил столичные власти их оборудовать, и мы этим очень гордимся, а сразу вышел с предложением выделить нам мощно‑ сти, чтобы мы занялись их оснащением. Нам никто не отказывал. Возможно, правительство помогло бы и с оборудованием, но мы и об этом не просили. Я считаю, что в Москве сегодня каждый органи‑ затор здравоохранения, главврач может найти

– Насколько модернизация коснулась отоларингологи‑ ческой службы в целом, как вы оцениваете произошед‑ шие перемены?

– Этот процесс был для нас вполне логичным. Наша специальность всегда испытывала кадровый дефи‑ цит – порядка 20% в амбулаторном звене. Поэтому, например, нет ни одного случая, чтобы в поликли‑ нике сократили какого‑то ЛОР‑специалиста. Кроме того, московское здравоохранение опи‑ ралось на численность населения и организацию медпомощи времен Советского Союза. Никакой стандартизации в ЛОР‑направлении до недавних

46

VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

[ДЕЙСТВУЮЩАЯ МОДЕЛЬ]

ФОТО: TACC

пор не проводилось. И когда в ходе модернизации вся служба вдруг была снабжена диагностической эндоскопической оптикой, выяснилось, что рабо‑ тать большинство врачей на ней не умеют. Авраль‑ ным методом работе с эндоскопами мы обучили всех столичных специалистов в нашем центре за 10 дней. Теперь же, когда в Москве все специализации и ком‑ петенции ЛОР‑службы собраны воедино, мы можем обеспечить преемственность опыта и навыков врачей и персонала, облегчить маршрутизацию па‑ циентов. А заодно и оптимизировать – на 20–25% – наши штатные возможности.

– Оптимизация численности медицинских специа‑ листов, которую так яростно критиковало врачебное сообщество, – действительно необходимая мера?

– Могу отталкиваться главным образом от опыта ЛОР‑службы. Мы уже дважды избавлялись от тех людей, которые, по сути, не нужны были институту, а затем и МНПЦ, – в 2001 году и сегодня. И сейчас мы сами выращиваем кадры, со стороны не берем никого. Молодые специалисты заканчивают орди‑ натуру на базе центра, и наиболее перспективные воспитанники делают карьеру в его же стенах. Сейчас в институте порядка 30 ординаторов, и с каждым годом желающих все больше, поэтому в нынешнем году мы ужесточаем требования к пре‑ тендентам. И одновременно практикуем различ‑ ные формы поощрения: в частности, 15 молодых сотрудников центра в этом году съездили на за‑ рубежную стажировку. Помимо этого, я стараюсь привлекать частные спонсорские средства, для того чтобы наши специалисты участвовали в профиль‑ ных международных событиях. Одним словом, www.vademec.ru

Уже в следующем году НИКИО за счет средств «Транснефти» вдвое увеличит коечный фонд

оптимизация у нас понимается как создание опти‑ мальных условий для развития. Ну и, кроме того, в нашем учреждении достаточно высокий уровень зарплаты.

– Штат НИКИО сейчас полностью укомплектован?

– В центре работают 277 человек, ставки заняты на 82%. Но и когда начнут функционировать новые корпуса, а коечный фонд вырастет до 120 коек, нам этого будет более чем достаточно.

– А сколько всего оториноларингологических коек в Москве?

– Порядка 700 коек, но, к сожалению, в составе некоторых больниц эффективность коечного фонда не превышает 40%. Их можно закрыть. Как глав‑ ный специалист Москвы, я участвую в проверках ЛОР‑отделений и поликлиник, оценивая качество оказываемой медпомощи. В начале 2000‑х, когда мы только начинали прове‑ рять медучреждения, процент неверных назначений и диагностических выводов по городу составлял около 37%. Благо сегодня этот показатель снижен на порядок – до 3–5%.

– Низкий процент «брака» демонстрируют все специа‑ лизированные отделения Москвы?

– Когда мы проверяли некоторые стационары, оказалось, что около 60% больных лежали в них не по профилю «оториноларингология». Высокие показатели загруженности ЛОР‑отделений руково‑ дители некоторых медучреждений старались демон‑ стрировать ради сохранения общего коечного фонда. Потому‑то и потребовалась оптимизация. Каждый 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«Когда мы проверяли некоторые стационары, оказывалось, что около 60% больных лежали в них не по профилю «оториноларингология» профиль должен получать просчитанную эффектив‑ ную мощность.

– Какой эффективности ЛОР‑стационара удалось добиться вам?

– У нас очень высокий так называемый оборот кой‑ ки, в основном за счет практики функциональных эндомикрохирургических методик лечения и гра‑ мотного ведения постоперационного периода. Мы оперируем больного и уже на второй‑третий день выписываем. Повторю, главным образом благо‑ даря современным технологиям – мы используем интраназальные баллоны, силиконовые баллоны в пазухи, сплинты и стенты, которые сами и разра‑ ботали. Собственные новации мы уже на протяже‑ нии трех лет реализуем у себя в институте и сейчас пытаемся внедрить их на общегородском уровне. Заведующие профильными отделениями городских больниц не раз подтверждали желание увидеть наши разработки в своих учреждениях.

– Получается, ваши изделия конкурентоспособны?

—Во‑первых, все они – отечественного производ‑ ства и обходятся значительно дешевле, чем зарубеж‑ ные расходники. Во‑вторых, за счет новых, соб‑ ственных технологий можно существенно сократить койко‑день. Это, напомню, одна из самых актуаль‑ ных проблем службы – в некоторых профильных отделениях пациенты до сих пор вынуждены про‑ водить до 10 дней в стационаре. Простой и доволь‑ но стыдный для сегодняшнего здравоохранения пример: когда больному после операции вставляют в полость носа марлю, она становится прекрасной средой для развития микрофлоры, и, следователь‑ но, сроки постоперационного лечения пациента существенно увеличиваются. Кроме того, стоимость лечения таких больных растет за счет антибиотиков. Из‑за неправильной регенерации замедляется и сам процесс заживления – это все прошлый век.

– При этом оториноларингологию нельзя отнести к бюджетоемким специальностям...

– Нашу специальность действительно можно назвать малозатратной, потому‑то нас и устраивают тарифы ОМС. Все основные финансовые затра‑ ты приходятся на кохлеарные имплантаты [про‑ тез, позволяющий компенсировать потерю слуха некоторым пациентам с выраженной или тяжелой степенью нейросенсорной тугоухости. – VM], стои‑ мость которых доходит до 2 млн рублей за единицу.

48

Эти расходы покрываются квотами, выделяемыми на оказание ВМП, – московский бюджет удовлет‑ воряет всю потребность населения в имплантатах. Из тех же источников финансируется ВМП в микро‑ хирургии уха и гортани.

– По каким принципам формируется и распределяется бюджет центра?

– Нет ни одного москвича, который был бы обделен нашим вниманием и не смог бы получить адек‑ ватной специализированной помощи. А если мы увеличим коечный фонд в два раза, нам еще хватит и на хорошее развитие. НИКИО оказывает и плат‑ ные услуги – для иногородних пациентов и для москвичей, которые хотят повышенного комфорта. Главное, чтобы при реализации госгарантий и ока‑ зании коммерческих услуг не получалось перекоса. Рациональное соотношение здесь, на мой взгляд, 70 к 30, и эта концепция не должна нарушаться.

– А каких концептуальных установок или, наоборот, перемен требует оториноларингологическая помощь в столице?

– Сейчас специализированная помощь в горо‑ де вполне доступна. Ситуация не идет ни в какое сравнение с теми временами, когда я начинал свою медицинскую карьеру в Первой Градской больнице. Мы и знать не знали, что такое функциональная щадящая хирургия, в клинической практике исполь‑ зовалось всего два‑три антибиотика, да и пациент‑ ская аудитория была значительно менее грамотной. Позже, в 90‑е, когда я уже работал на кафедре, мы вместе со специалистами, критически относящимися к марлевой тампонаде, придумали способ ее избе‑ жать. Мы брали презерватив, присоединяли к нему силиконовую трубочку, приматывали ее хирургиче‑ ским шелком, вводили в соустье пациенту после опе‑ рации на пазухе, а затем с помощью физраствора раз‑ дували «изделие» так, чтобы весь объем пазухи был заполнен. Затем мы трубочку приклеивали к щеке и зашивали рану. Время на постоперационную тампонаду минимизировалось, не было шансов для развития микроорганизмов. Для удаления тампона стоило только открыть затычку и выпустить «воду». И это, конечно же, было значительно более щадя‑ щей и эффективной процедурой, чем «гестаповское» удаление марлевого тампона из пазухи. Так вот, если врачи будут нацелены на лучший лечебный эффект и щадящие пациента методики, никакая особенная концепция окажется не нужна. Разве что деньги отрасли никогда не мешают – на достойные условия труда и современное оснащение, чтобы тампоны не приходилось делать из капельницы и презервати‑ вов и завидовать коллегам, у которых есть эндоскоп. Сейчас, мне кажется, в ЛОР‑службе все складывает‑ ся правильно: выросла своевременность обращений пациентов, летальность – на минимальном уров‑ не. Оториноларингология всегда формировалась в рамках целевых программ и отдельно никогда не финансировалась. Нам это и не нужно, с нашей специальностью все очевидно. n VADEMECUM #24 (91) 13–19 июля, 2015

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на второе полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продолжается

Стоимость подписки на второе полугодие 2015 года (июль – декабрь)

6 050 руб. 00 коп.

Для оформления подписки

необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

реклама

›

Рег. удостоверение ЛП-001879

реклама