Vademecum #26-27 2014 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

В РОДЫ ТОГО Что получит Борис Айзикович от сделки с «Мать и дитя»

НАРКО И ПАСТУХ Минобрнауки знает, как оградить учащихся от пагубных пристрастий

16+

WWW.VADEMEC.RU

#26-27 (51-52), 8–14 СЕНТЯБРЯ 2014

VADEMECUM ГОРБАТЫХ НА-ГОРА

Кто, как и сколько зарабатывает на больных спинах

›

Генеральный директор Мария Золкина

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА 2014 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации.

Уважаемые читатели! По Вашим многочисленным просьбам мы продолжаем редакционную подписку на второе полугодие 2014 года на журнал Vademecum (Иди со мной)!

Стоимость подписки на 2‑е полугодие 2014 г. (июль‑декабрь)

4 840 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Черты размытых

выходит еженедельно #26-27 (51-52), 8–14 сентября 2014 n

В четверг, 28 августа, обитатели бизнес‑центра на ул. Дурова, в котором размещается наш изда‑ тельский дом, с интересом наблюдали, как одна половина редакции VM обливает водой дру‑ гую половину редакции. Как вы, наверное, уже догадались, таким образом мы приняли участие во всемирном сверхмодном благотворительном флешмобе Ice Bucket Challenge. Участник флешмоба должен облиться холодной водой, выложить видео в интернет и послать вы‑ зов (challenge) трем своим друзьям, которые обяза‑ ны либо тоже облиться водой, либо уплатить взнос в Фонд по борьбе с боковым амиотрофиче‑ ским склерозом (БАС). На самом деле хорошим тоном считается и облиться, и заплатить. Акцию придумали в США, в ALS Association – благотворительной организации, собирающей средства на поиск способов борьбы с этим неизле‑ чимым заболеванием. Кампания Ice Bucket Challenge быстро стала «вирусной» и, несомненно, войдет в историю как одна из самых успешных. Стартовав 29 июля, за месяц ALS Association получила пожертвований на $100 млн, в то время как за весь 2013 год не со‑ брала и $20 млн, сообщает The New York Times. Разумеется, не обошлось без критики. Многие отметили, что, бездумно следуя скоротечной моде и примеру знаменитостей, люди зачастую жертвуют средства далеко не самым оптималь‑ ным образом. Например, закупка обычных сеток (которые позволяют защититься от малярийных комаров) для стран третьего мира примерно в 500 раз экономически эффективнее, говорится на сайте Vox.com. Однако благодаря вызову от компании PBN мы в VM узнали, что в России больных БАС насчиты‑ вается около 9 тысяч, что Рилутек, единственное лекарство, продлевающее им жизнь, у нас в стра‑ не вообще не зарегистрировано, а необходимое для тех же целей медоборудование имеет реги‑ страцию, но государством не закупается. В общем, мы решили, что будет разумно послать «вызов» компаниям, занимающимся орфанными болезнями, – Pfizer и Janssen. А в рамках импор‑ тозамещения третьим назначили «Биотэк». Pfizer и Janssen уже откликнулись, ждем ответа от по‑ следней компании, которой мы, кстати, передови‑ цу посвятили. P.S. Фонд помощи больным БАС – www.alsportal.ru, программа «Дыхание» – www.air4help.ru

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов Арт-директор Анна Шашина

Руководитель веб-проектов Андрей Кокоуров

n Руководитель информационно-аналитической службы Ольга Макаркина n

Руководитель службы новостей Ольга Кучерова

n Обозреватели Ольга Гончарова, Алексей Каменский, Евгения Журавлева (международная информация), Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов n Корреспонденты Дарья Шубина, Дарья Ефимова n

Редактор международной информации Ольга Каныгина n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Региональная корреспондентская сеть Алексей Бершацкий (Нижний Новгород) Василий Когаловский (Санкт-Петербург) n

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Директор отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №2034

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#26-27 (51-52), 8–14 СЕНТЯБРЯ 2014 [от редакции]

Черты размытых | 1 [конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[процесс]

Усаживается на колонию Чем грозит экс-чиновнице Минздравсоцразви‑ тия противодействие «Биотэку» | 6

[законотворчество]

ДЕЛО НОМЕРА

В ФФОМС неверующие Чиновники хотят лечить бюджеты здравоохранения деньгами страхователей | 10

Прием позвонку Как государство и частники, неврологи и ортопеды, хирурги и мануальщики делят между собой рынок болезней спины | 18

[профилактика]

[ниша]

Нарко и пастух

Подошли со спины

Минобрнауки знает, как оградить студен‑ тов и школьников от пагубных пристрастий | 12

Как отец и сын Бобыри превратили свою фамилию в бренд | 27

[прямая речь]

[направление]

«Когда женишься, нужно понимать, что будут дети»

Фунт из ума

«Можно обойтись без операций и уродских лекарств»

Британские власти пообещали не экономить на психически больных детях | 16

Как спинальная клиника «Ортоспайн» вышла на бой с имплантатами, благодаря которым появилась на свет | 31

[госфинансирование]

[вертебрология]

Главный внештатный специалист Минздрава по остеопатии рассказал VM, как преданность методу конвертируется в административный ресурс и бизнес | 35

НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[СОДЕРЖАНИЕ]

[восточный сосед]

[донорство органов]

Цифра берет числом

Прокручивает Харш

В Китае интернетаптеки при поддержке властей теснят традиционный фармритейл | 43

Новый министр здравоохранения Индии обещает отстроить систему трансплантаций | 46

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[действующие лица]

* указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

рабочая неделя Оцифровано

17 млн рублей предоставил Российский научный фонд ФГБУ «Цен‑ тральный научно‑иссле‑ довательский институт травматологии и ортопедии» в виде гранта на разработку новых методов лечения по‑ вреждений спинного мозга. До 2016 года институт пла‑ нирует создать препараты на основе наномагнитных частиц, которые позволят ускорить процесс регене‑ рации травмированных проводящих путей спинного мозга. Сейчас разработка находится на стадии докли‑ нических исследований.

О традиционных и новаторских методиках лечения позвоночника – на стр. 18

сказано

Оцифровано

«Я особенно люблю сериал «Доктор Хаус», где показана реальная работа врача-терапевта. Ни одной минуты не теряется: один анализ, второй анализ, какое-то исследование, быстрая постановка диагноза, быстрое лечение, если экстренное – то здесь, а если это надолго – то назначается лечение и больной переводится под амбулаторное наблюдение, где за ним наблюдает врач в поликлинике». Леонид Печатников,

заместитель мэра Москвы по вопросам социального

развития

сказано

«Появление большого количества биоаналогов ожидается в 2017, 2018, 2019 годах, когда многие дорогостоящие биологические препараты начнут терять патентную защиту. К 2020 году влияние биосимиляров будет ощутимым. <…> Задержки в появлении новых биосимиляров [в США. – VM] вызваны отсутствием точных правил их одобрения американским регулятором, высокой стоимостью производства и проведения КИ, необходимых для лицензирования». Джо Хименес,

генеральный директор Novartis AG

10 раз

могут отличаться цены на один и тот же препарат при гос‑ закупках на сходных условиях в разных ре‑ гионах, сделала вывод Счетная палата РФ, проанализировав пла‑ нирование и реали‑ зацию госпрограммы «Развитие здравоох‑ ранения» на 2013– 2020 годы. Например, в Волгоградской области закупочная стоимость одной упа‑ ковки Ламивузина равнялась 117,27 руб‑ ля, а в Курганской – 1 380 рублям.

О резонансном уголовном деле, связанном с госзакупками ЛС, – на стр. 6

отвечено

Похоже на то

Владимир Чуев, вице‑президент ассоциации «Стома‑

тологическая индустрия», генеральный директор ЗАО «ВладМиВа»: – В ограничении круга поставщиков следует винить госзаказчиков, которые прописывают в положении о торгах максимально подробные характеристики лота, вплоть до цвета баночки, что не имеет абсолютно никакого значения. Причем если по 44‑ФЗ, регулирующему госзакупки, результаты торгов еще можно оспорить, то по 223‑ФЗ, которым руководствуются медучреждения при закупках на средства от платных услуг, это практически невозможно. Понятно, что в сложившейся ситуации страдают российские производители, так как зарубежные конкуренты имеют возможность повлиять на заказчиков. Поэтому предложение ФАС России мы полностью поддерживаем. Мы должны создавать конкурентную среду. Не надо преференций, дайте нам возможность участвовать в тендерах наравне со всеми. Елена Сябренко, директор по стратегическим проек‑ там и отношениям с государственными структурами Philips в России и СНГ:

– Инновационное развитие современных технологий напрямую зависит от стремления производителей

медицинских изделий предоставить конкурентные преимуще‑ ства, предложить потребителям уникальные разработки. Недаром международные компании тратят миллиарды на научные иссле‑ дования и их внедрение. Программно‑техническое обеспечение и расходные материалы являются полноценными продуктами со своими ноу‑хау, копирование которых далеко не всегда может обеспечить должное качество работы медтехники и соответствие заявленным характеристикам. Производители оборудования дают полную гарантию на свою продукцию и несут ответственность за ее качество. Сложно говорить о каких‑либо обязательствах при отсутствии контроля за используемыми расходными материала‑ ми. В процессе закупки альтернативных «расходников» должны прежде всего учитываться их полное соответствие требованиям производителей медицинских систем и инновационная составля‑ ющая, а не исключительно низкая цена. Валерий Шило, медицинский директор

B. Braun Avitum Russland Clinics: – Я противник любых запретов. Даже если все эксклюзивные расходные материалы будут запреще‑ ны, цены от этого не упадут. Это просто смешно. На рынке эта ситуация регулируется сама по себе, так как учреждения при желании находят альтернативу расходным материалам от производителя.

Vademecum #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

Фото: www.vladmiva.ru, www.sostav.ru, primamedia.ru

ФАС России предложила дополнить законопроект «Об обращении медицинских изделий» запретом на применение производителя‑ ми медоборудования эксклюзивных (исключающих возможность использования альтернатив, в том числе более дешевых) расход‑ ных материалов и программного обеспечения. Как пояснил регуляторную инициативу ведомства начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев, ограничение позволит «демонополизировать» рынок и «лишить произ‑ водителей возможности злоупотреблять своим положением». VM поинтересовался, как оценивают задумку ФАС участники рынка.

[КОНСТРУКТОР]

СДЕЛАНО

СКАЗАНО

Уязвленные Sun

«Я был бы не против, чтобы всех депутатов регулярно проверяли еще и токсикологи на предмет хронического алкоголизма. Надо обязательно проверять депутатов и на наркотики. Малейший признак нахождения в крови или волосах наркотиков – моментально лишать мандата».

Индийская Sun Pharmaceutical добилась прекращения право‑ вой охраны в России товарного знака Niaspan, принадлежав‑ шего американской Abbott Laboratories. Процесс в Суде по интеллектуальным правам РФ Sun инициировала в августе прошлого года. Свои требования истец мотивировал тем, что Abbott не использует ТЗ Niaspan по свидетельству №251868 для обозначения товаров класса 05 МКТУ (фармацевтические и ветеринарные препараты, гигиенические препараты для медицинских целей и другие). Название не зарегистрированно‑ го в России гипохолестеринемического препарата Niaspan от Abbott (утратившего 20 сентября 2013 года патентную защиту в США) оказалось созвучным с торговым наименованием заре‑ гистрированного в РФ спазмолитика Ниаспам от Sun. Рассмо‑ трение дела затянулось на год – ответчик заседания игнориро‑ вал, и документы судебного производства приходилось переводить и направлять в головной офис Abbott. На финаль‑ ное заседание 2 сентября 2014 года, когда суд за 10 минут вынес резолютивное решение об удовлетворении требований Sun, представители ответчика также не явились.

ОЦИФРОВАНО

ВИТАЛИЙ МИЛОНОВ,

депутат Заксобрания Санкт-

Петербурга

О перспективах наркоскрининга российских школьников и студентов – на стр. 12

11 748 пациентов получат высокотехнологичную медицинскую помощь в медучреждениях ФАНО в 2014 году. Операции 4 829 пациентам запланированы в Научном центре сердечно‑сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 2 673 пациента должны получить ВМП в Научном центре здоровья детей, 935 – в НИИ кардиологии.

ОТМЕРЕНО

Честное пациентское Минздрав предложил посетителям своего официального сайта оценить качество работы государственных медучреждений. С начала августа и на момент сдачи номера в печать в анкетировании, посвященном амбулаторной медпомощи, приняли участие 217 пользователей, стационарной – 157. Согласно промежуточным итогам, большинству респондентов была ока‑ зана медицинская помощь за счет средств ОМС. Как показал опрос, обслуживание в амбулаториях нравится пациентам меньше, чем в стационарах. Срез общественного мнения – в инфографике.

Удовлетворенность пациентов качеством стационарного обслуживания 1. ВЫ БЫЛИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАНЫ… за счет ОМС – 147 на платной основе – 7 за счет ДМС – 3

2. ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ УСЛОВИЯМИ ПРЕБЫВАНИЯ В ПРИЕМНОМ

ОТДЕЛЕНИИ (наличие свободных мест ожидания, питьевой воды, и др.)? Да – 86 Нет – 71

3. ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ ОБСЛУЖИВАНИЕМ ПЕРСОНАЛА ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ? Да – 92 Нет – 65 Что не устраивает? Недоброжелательность – 53 Невежливость – 45 Некомпетентность – 45

4. ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ ОБСЛУЖИВАНИЕМ ПЕРСОНАЛА ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ? Да – 97 Нет – 60 Что не устраивает? Недоброжелательность – 46 Невежливость – 42 Некомпетентность – 46

5. Вы удовлетворены питанием во время пребывания в медицинском учреждении? Да – 89 Нет – 68

6. ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ САНИТАРНЫМ СОСТОЯНИЕМ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ? Да – 96 Нет – 61

Что не устраивает? Медицинской организации требуется ремонт – 47 В медицинской организации старая мебель – 41 Уборка помещений – 35 Освещение, температурный режим – 33

Удовлетворенность пациентов качеством амбулаторного обслуживания 1. В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВАС ОБСЛУЖИВАЛИ... за счет ОМС – 205 платно – 9 за счет ДМС – 3

2. ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ ОБСЛУЖИВАНИЕМ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА (ПЕДИАТРА)? Да – 81 Нет – 136

Что не устраивает? Недоброжелательность – 56 Невежливость – 45 Некомпетентность – 121

3. ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ ОБСЛУЖИВАНИЕМ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ? Да – 86 Нет – 131

Что не устраивает? Недоброжелательность – 56 Невежливость – 60 Некомпетентность – 119

Источник: Минздрав

О попытках Минздрава предотвратить финансовый коллапс в отрасли – на стр. 10

www.vademec.ru

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ПРОЦЕСС]

Усаживается на колонию Чем грозит экс‑чиновнице Минздравсоцразвития противодействие «Биотэку» ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ, ДАРЬЯ ШУБИНА

Тверской суд Москвы 22 сентября объявит приговор по громкому делу экс‑чиновницы Минздравсоцразвития Дианы Михайловой. Высока вероятность того, что приговор будет иметь обвинительный характер, а срок Михайлова получит не условный, а реальный – до трех лет в колонии‑поселении. Подтверждают эти предположения показания ключевых свидетелей по делу – чиновников министерства времен Татьяны Голиковой. Уверенности в том, что приговор будет не в пользу подсудимой, добавляет и общая сюрреалистичность процесса. Следуя логике свидетельских признаний, суть деяния Михайловой можно описать в одном предложении: чиновница долгое время в одиночку, пользуясь доверием и близорукостью коллег, но при этом без явных корыстных мотивов препятствовала попаданию на российский рынок препарата Генфаксон, продвижением которого занималась компания «Биотэк».

ФОТО: ИТАР-ТАСС

ЧУВСТВО ПАКТА Драматические события, которые привели экс‑директора Департамента развития фармрынка и рынка медтех‑ ники Минздравсоцразвития Диану Михайлову на скамью подсудимых, развернулись осенью 2010 года. Хотя с виду все шло как обычно: стандарт‑ ный тендер госпрограммы «Семь нозологий», закупка интерферона бета‑1а. Да и участник конкурса зна‑ комый – структура группы «Биотэк», которая выигрывала лоты на право поставки этого препарата и в 2008-м, и в 2009 годах. Разница обнаружи‑ лась после розыгрыша госконтракта, когда подрядчик решил поставить в регионы не оригинальный препарат Ребиф, а соответствующий этому же МНН дженерик Генфаксон производ‑ ства аргентинской Laboratorio Tuteur. Эта компания тесно кооперируется на ниве импортозамещения с группой «Биотэк», а по одной из версий, и вовсе является ее иностранным дивизионом. В частности, в 2012 году, вооружив‑ шись разработанным Tuteur дженери‑ ком, структуры «Биотэка» иницииро‑ вали блицкриг по вытеснению с рынка госзакупок онкоблокбастера Гливек от Novartis (подробнее – в материале «Правообглодатели», в VM #3 от 3 ию‑ ня 2013 года). Заменив оригинальный препарат

www.vademec.ru

на аналог, компания «Биотэк» ни‑ каких законных процедур не обо‑ шла. Но, строго говоря, отношения контрагентов в фармотрасли зачастую регулируются не законодательством, а неформальными пактами. Как раз такой пакт при замене Ребифа Ген‑ факсоном и был нарушен, говорит собеседник VM, близкий к «Биотэку». Дело в том, что на протяжении пре‑ дыдущих лет «Биотэк» закупал ори‑ гинальный Ребиф от Merck Serono у эксклюзивного поставщика этого препарата в России – «Менс Сана Фармасьютикал Лтд». К числу замет‑ ных импортеров ЛС последняя не от‑ носилась и не относится. Зато при‑ мечателен был ее руководитель Дми‑ трий Щиглик. Он практикует разные направления бизнеса. Например, ему принадлежит 50% компании «Диета Елены Малышевой». Коммерческую деятельность Щиглик совмещает с общественной: в данный момент он занимает пост первого вице‑пре‑ зидента Всемирного форума русско‑ язычного еврейства, а кроме того, активно участвует в работе других профильных сообществ – Всемирной сионистской организации и Амери‑ канского форума русскоязычного еврейства. И наконец, Дмитрий Щиглик – дав‑ ний знакомец основателя группы

Михайлова уверена, что никто из работников министерства не мог принять решение о замене Генфаксона единолично

«Биотэк» Бориса Шпигеля. В 2007 го‑ ду первый выражал открытую под‑ держку второму во время выборов на пост президента Всемирного конгресса русскоязычного еврейства. Отдельные наблюдатели добрыми отношениями общественных де‑ ятелей как раз объясняли то, что выгодный контракт на дистрибуцию Ребифа в России получал именно «Биотэк». Впрочем, доподлинно подтвердить это VM не удалось. Тем более что с 2003‑го по 2013 год Борис Шпигель представлял Пензенскую область в Совете Федерации и от всех постов в «Биотэке» отказался. На каком этапе произошел разлад в отношениях Щиглика и Шпигеля,

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ По вменяемым статьям Михайловой могло грозить до 10 лет заключения. Однако прокурор оценил вину Михайловой лишь в три года в колонии‑поселении случился ли этот конфликт вообще и мог ли повлиять на смену стратегии «Биотэка» на рынке интерферона бета 1‑а в частности, достоверно неизвест‑ но. Очевидно лишь то, что дженерик Ребифа прокладывал себе дорогу в РФ не один год. Регистрационное удостоверение на препарат Генфаксон от Laboratorio Tuteur было получено в апреле 2010 года. Путь на отече‑ ственный рынок оказался открыт. Однако в том же российском пред‑ ставительстве Merck Serono вплоть до заключения госконтракта надея‑ лись, что «Биотэк» поставит в регионы Ребиф. На суде нынешний президент группы «Биотэк» Татьяна Гейт вспо‑ минала, что глава представительства международной компании Рита Бобро осенью 2010 года письмом поздравила «Биотэк» с победой в тендере и при‑ гласила заключить контракт на по‑ ставку оригинального препарата.

ПРО И КОНТРЫ В «Биотэке», однако, на призыв не откликнулись. Выиграв в кон‑ це ноября 2010 года тендер на общую сумму 1,9 млрд рублей, уже 6 декабря компания заключила госконтракт с Минздравсоцразвития. Документ подписал замминистра Владимир Белов, а завизировала нынешняя под‑ судимая: поставки в регионы должны были быть произведены «Биотэком» в два этапа – до 15 декабря 2010 года и до 31 мая 2011 года. Так бы и произошло, если бы Диана Михайлова, как отмечали сразу не‑ сколько свидетелей в ходе процесса, неожиданно не инициировала при‑ остановку реализации контракта по причине отсутствия у Генфаксона сертификата соответствия, что рас‑ ценивалось как грубое нарушение условий поставки. Партии Генфак‑ сона, уже отгруженные в регионы, поступили на ответственное хранение местных органов здравоохранения. Примечательно, что подписи под санкционными документами ставила вовсе не Михайлова, а ее непосред‑ 8

ственные руководители, заместители министра – Владимир Белов (руко‑ водил в ту пору и Единой конкурсной комиссией министерства) и Вероника Скворцова. В суде показания давал только первый из них, но причины, по которым потребовалось не допу‑ скать Генфаксон на рынок, объяснить не смог, лишь засвидетельствовав, что подготовкой всей документации занимался департамент Михайловой. «В контракте прописываются доку‑ менты, подтверждающие качество. Какие документы – я не помню. Не вникал», – признался Владимир Белов. Показания, данные Вероникой Скворцовой в ходе предварительного следствия, по настоянию адвоката подсудимой все же были зачитаны. По свидетельству Скворцовой, не пу‑ стить Генфаксон в обращение ее убе‑ дили все та же Михайлова и ее колле‑ га, директор Департамента учетной политики и контроля Надежда Саво‑ лайнен. «Они упомянули, что качество препарата Генфаксон, в отличие от Ре‑ бифа, не подтверждено, и сообщили, что препарат еще никогда не ис‑ пользовался в России, недостаточно изучен, не зарегистрирован в стране производства, а в России зарегистри‑ рован на основании недостаточных КИ. Кроме того, они рассказали, что в органы здравоохранения поступают обращения о снятии препарата с гос‑ закупок», – приводились в суде пока‑ зания действующего министра. Сертификат соответствия для доступа на рынок Генфаксону не был нужен, позже решит комиссия ФАС. Но это резюме появилось спустя полгода после приостановки обращения дже‑ нерика. А до этого «Биотэк» с боем добивался получения заветного доку‑ мента. Как следовало из показаний Татья‑ ны Гейт, провести сертификацию в ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» представителей компании надоумила лично Михайлова. Однако в ГИСК, по свидетельству Гейт, в выдаче сер‑ тификата компании отказали, со‑

славшись на технические проблемы. По рекомендации коллеги Михай‑ ловой – прежнего директора Депар‑ тамента госрегистрации ЛС Марата Сакаева – «Биотэк» обратился в дру‑ гую организацию – ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова». Параллельно биотэковцы подали документы в тре‑ тью инстанцию – Гематологический научный центр Минздравсоцраз‑ вития. И если в НИИВС заявителю тоже отказали, то в ГНЦ в апреле 2011 года выдали сертификат. Правда, уже в июне в ГНЦ нагрянули про‑ веряющие из министерства во главе с замдиректора Департамента госре‑ гистрации Альфией Габидовой. Что искала комиссия? В суде заведующий лабораторией экспертизы, контроля и изучения качества, эффективно‑ сти, безопасности препаратов крови, кровезаменителей и консервирующих растворов ГНЦ Александр Карякин заявил, что проверяющие задавали «странно сформулированный во‑ прос»: почему в лаборатории центра удалось воспроизвести испытания Генфаксона, а в других институ‑ тах, в том числе подведомственном Минздравсоцразвития ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича», – нет? «Нас критиковали только за то, что мето‑ дика была налажена», – оценил пре‑ тензию комиссии Карякин. Вызванная в суд Габидова по‑сво‑ ему объясняла причину рейда, но не скрывала, что его цель – выда‑ ча сертификата на Генфаксон. «Мы попросили предоставить хотя бы документы о том, что эти клеточные линии вообще присутствовали в лабо‑ ратории, – свидетельствовала Аль‑ фия Габидова. – В журналах не были отражены действия, связанные с этими испытаниями, а сотрудники лаборатории признали, что методики [указанные в нормативах проведения исследований. – VM] не воспроизво‑ дились». По словам Карякина, Габидова требо‑ вала отозвать протоколы испытаний Генфаксона, но он ей отказал, заявив: «Оснований не вижу и отзову, только если будет распоряжение министра». Распоряжение за подписью Татьяны Голиковой появилось. От 6 июня 2011 года. Исполнителем в документе значилась некая Н.К. Седова, сотруд‑ ница департамента Марата Сакаева. Правда, сам Сакаев припомнить дан‑ ное распоряжение в суде не смог.

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ПРОЦЕСС]

В Росздравнадзоре никак на письмо головного ведомства не отреагирова‑ ли. А некоторое время спустя в мини‑ стерстве уведомили компанию о воз‑ можности возобновления отгрузок. К этому моменту просрочка выплат по госконтракту составляла от 100 до 270 дней. А размер долга Минздрав‑ соцразвития перед «Биотэком» превы‑ шал 1,5 млрд рублей. По суду компания вернула лишь часть суммы. Зато в 2012 году «Биотэк» продал государству Генфаксона уже на 2 млрд рублей, практически полно‑ стью оккупировав рынок интерферона бета‑1а. Из конкурентов в поставку по‑ пал лишь зарегистрированный на дис‑ трибьютора «СИА Интернейшнл» препарат Синновекс иранского произ‑ водства. Заработать на этом компания смогла только 132,8 млн рублей. Ребиф же вернулся на рынок только в 2013 году. К тому моменту заметно вырос и объем закупки по МНН: продажи Генфаксона превысили 2,2 млрд рублей, Ребифа – 1,35 млрд, Синновекса – 562 млн. Причем по‑

www.vademec.ru

ставлял и Ребиф, и Генфаксон один и тот же игрок – «Биотэк».

ПОКАЗАНИЯ К ПРИВЛЕЧЕНИЮ Прения сторон и последнее сло‑ во подсудимой уложились в один день – 1 сентября. Михайлова на судьбу не сетовала, а коллег за то, что возложили всю ответственность на нее, не хулила. «Об ответственно‑ сти врача перед пациентами я знаю не из студенческих лекций, а из сво‑ ей собственной практики», – зая‑ вила Диана Михайлова, но все же просила судью Сташину подробно разобраться в ситуации и обратить внимание, что она «никоим образом не могла и не вводила в заблуждение руководство Минздравсоцразвития». В этом смысле подсудимая оказалась последовательна: как на заседании 1 сентября, так и ранее линия ее защиты выстраивалась на том, что решения в министерстве принима‑ лись коллегиально и были основаны на служебной переписке и консенсу‑ се, достигнутом в ходе рабочих сове‑

щаний. Не настроенная на открытый конфликт с бывшими коллегами Михайлова на протяжении всех девяти месяцев, что длился процесс, неустанно отстаивала свою позицию: «Ни я, ни кто‑то из других работни‑ ков министерства не мог принять решение по замене Генфаксона еди‑ нолично». Развернутые показания Михай‑ лова решила не давать, ссылаясь на ст. 51 Конституции РФ, которая гласит, что никто не обязан свиде‑ тельствовать против себя, супруга, родственников, а в широком смысле, получается, и коллег‑чиновников, и коммерсантов. Изначально за превышение долж‑ ностных полномочий и воспрепят‑ ствование законной предпринима‑ тельской деятельности юридиче‑ ского лица (ч. 1 ст. 286 и ч. 2 ст. 169 УК РФ соответственно) подсудимой могло грозить до 10 лет заклю‑ чения. Однако прокурор оценил вину Михайловой лишь в три года в колонии‑поселении. n

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

В ФФОМС неверующие Чиновники хотят лечить бюджеты здравоохранения деньгами страхователей ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

В попытках предотвратить финансовый коллапс в отрасли Минздрав решился на отчаянную меру: предложил правительству изменить фискальную политику. В середине августа в ведомстве разработали и вынесли на общественное обсуждение поправки в федеральный закон №212‑ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд, ФСС, ФФОМС». Довольно бесхитростная идея увеличения базы исчисления сборов с работодателей, по мнению экспертов, особой пользы здравоохранению не принесет, а вот усугубить дефицит бюджета ФФОМС, напротив, вполне способна.

Сейчас работодатели отчисляют в ФФОМС страховые взносы по тарифу 5,1% со всех выплат, суммарный объем которых состав‑ ляет не более 624 тысяч рублей на одного сотрудника в год. На вознаграждения свыше этой суммы страховые обремене‑ ния не распространяются. Кроме того, из базы расчета исключены специально оговоренные тем же 212‑ФЗ статьи дохода: например, государственные пособия, сум‑ мы отдельных компенсационных выплат и другие, поясняет эксперт «Консультант Плюс» Анна Кудинова. Таким образом, максимальный размер страховых взносов в ФФОМС на одного работника в 2014 году составляет 31 824 рубля. Предельная сумма для начисления сборов ежегодно пересматривается правительством: на 2015 год лимит пока не утвержден, но по предварительным планам составит 678 тысяч рублей, а на 2016‑й – 740 тысяч рублей. Разработанный Минздравом законопро‑ ект подразумевает упразднение этих ли‑ митов: с 2016 года начисления страховых взносов предлагается проводить «со всех без ограничения сумм выплат и иных воз‑ награждений в пользу физического лица за соответствующий финансовый год». В сопровождающей законопроект пояс‑ нительной записке незатейливый метод умножения бюджета ФФОМС назван гарантией выполнения поставленных перед фондом задач, «прежде всего свя‑ занных с новым механизмом финансо‑ вого обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи и повышением размера заработной платы медицинских работников». Как посчитали инициаторы поправок, реализация их безлимитно‑ го плана обеспечит «сбалансирован‑ ность и исключит возможные риски дефицита бюджета ФФОМС», добавив 10

фонду в 2016 году 187,3 млрд, а в 2017‑м – 203,4 млрд рублей. Срок, отпущенный на обсуждение до‑ кумента, истек 29 августа. Предложений от общественности законопроект так и не собрал – скорее всего, потому, что все гражданские активные представители от‑ расли по проблеме недофинансирования здравоохранения уже давно, и в основ‑ ном – непечатно, высказались. Эксперты критикуют инициативу концептуально и по фрагментам. Наи‑ более резок в оценке законотворческой и практической деятельности Минздрава завотделом экономических исследова‑ ний Национального НИИ обществен‑ ного здоровья Александр Линденбратен: «У нас общий дефицит финансирования в здравоохранении, а, значит, и в системе ОМС, которая является лишь механиз‑ мом финансирования. Действующая в качестве механизма финансирования здравоохранения модель ОМС экономи‑ чески не очень корректна, что особенно сказывается при общем дефиците средств. Таким образом, правильнее поменять модель, чем пытаться любыми способами поддерживать ее существование». По мнению директора института эко‑ номики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, лукавство заключено уже в целеполагании: «В действительно‑ сти деньги просят не на ВМП, а на дефи‑ цит программы госгарантий, где средств тотально не хватает». Есть у Попович претензия и к прямоли‑ нейности механизма дофинансирования ФФОМС: повышением базы страховых сборов власть добьется только ухода части работодателей в тень. Впрочем, и фискальные трудности – полбеды. «Менять нужно не только объем денег, но и порядок их направления, расхо‑

дования, равно как и порядок участия граждан в системе», – настаивает Лариса Попович. По ее мнению, порог базы на‑ числения страховых взносов был введен потому, что считалось, будто все состо‑ ятельные россияне покупают полисы ДМС. «Но система ОМС улучшилась, и ее услугами теперь пользуются не только бедные слои населения, – развивает этот тезис Попович. – Правильно было бы снять ограничения и наладить систему всеобщего участия в оплате медпомощи». Тут же эксперт вспоминает о пользую‑ щихся системой ОМС трудоспособных и работающих гражданах, уклоняющихся от уплаты налогов, – по официальным данным на апрель 2013 года, таковых в стране насчитывалось около 38 млн че‑ ловек. Предыдущая версия закона «Об ОМС», уточняет Лариса Попович, обязывала работодателя формировать списки застрахованных сотрудни‑ ков, за которых отчисляются взносы в ФФОМС, а сейчас подобных данных нет: «Эту систему нужно восстанавливать и упорядочивать, чтобы в ОМС были только те, за кого заплатили взносы». Заместитель директора ИМЭМО Евгений Гонтмахер называет поправки в ФЗ №212 «сиюминутным» решением. «Возможно, это позволит на ближайшие пару лет собрать несколько десятков миллиар‑ дов рублей, – размышляет академик. – Но у нас так и не проведена реформа, не выбрана национальная модель здраво‑ охранения. Существует несколько типов подобных систем – с упором на ОМС, на бюджетное финансирование, на плат‑ ное страхование, есть схемы, сочетаю‑ щие эти элементы. Модель, прежде чем население почувствует ее эффективность, обкатывается десятилетиями. Но у нас эта работа так и не была произведена». n

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

Удобство выбора

Размышления провизора

❝

Рег. уд.: ЛСР-006646/10

Я люблю свою работу. Да, она непростая, требует знаний, терпения, методичности. Но зато она учит общению, выдержке и лояльности. Кроме того, я всегда в курсе новинок фармотрасли: на рынке постоянно появляются новые лекарства, современные подходы к лечению, а провизору всегда необходимо владеть свежей информацией, поскольку именно к такому работнику обращаются за советом и разъяснениями.

Фото: Photoxpress, итар-тасс реклама

❝

Приметы возраста Но иногда мне становится грустно. Это случается, когда в аптеку приходят покупатели старшего поколения. Назвать их немолодыми язык не поворачивается, хотя это покупатели пенсионного возраста. Обычно они подтянуты, собраны и… растеряны. А в глазах – отчаяние. Симптомы могут поставить в тупик, ведь порой клиенту трудно сформулировать свои жалобы. Их растерянность понятна: совсем недавно жить на полную мощь, зависеть только от себя, быть хозяином своей жизни, везде успевать, придумывать и воплощать – и вдруг стать забывчивым, ощутить шум в ушах и головокружение, потемнение в глазах. Для многих активных людей эти симптомы очень неприятны не только физически. Оказывается, молодость не вечна. И что теперь с этим делать? К врачу идти не хочется, но и самочувствие хорошим не назовешь, да и с памятью, которая подводит, как‑то надо справляться. И вот со всем этим «букетом» сомнений люди приходят в аптеку. А в разговоре с нами стесняются раскрыться, неловко прячут глаза, потому что не знают, как говорить о своей проблеме. Ведь симптомы обычно проявляются одновременно: снижение концентрации внимания, быстрая утомляемость, шум в ушах, головные боли или головокружение, легкая забывчивость, бессонница. На что жаловаться в первую очередь? А жаловаться они не привыкли, и начать говорить о проблемах со здоровьем такие люди не стремятся.

Горсть таблеток В таких случаях от нас, работников аптек, требуется проявить не только доброжелательность, но и высокую компетентность. Уловив суть проблемы, нам необходимо задать наводящие вопросы, чтобы понять, какой препарат мы могли бы порекомендовать. Обычно при лечении недостаточности мозгового кровообращения назначают довольно широкий список препаратов, комплексно воздействующих на проблему: антиагреганты; вазоактивные препараты; препараты, снижающие артериальное давление (поскольку вышеописанные симптомы могут быть связаны с артериальной гипертонией); средства, влияющие на метаболизм в тканях головного мозга; ноотропы, воздействующие на память и адаптационные механизмы; препараты, нормализующие процессы возбуждения и торможения в ЦНС. И это далеко не полный перечень показаний к лечению, способный ввести клиента в полное замешательство и, возможно, привести к депрессивному состоянию. Все это надо принимать, да еще по часам, соблюдая режим? Со мною все так плохо? Увы, не все наши клиенты понимают, что на сосудистую недостаточность надо воздействовать комплексно. Но и зависеть от приема лекарств, растянутого во времени, активным людям очень не хочется. С другой стороны, мы прекрасно понимаем, что прием большого количества препаратов опасен потенцированием (одно вещество усиливает действие другого), влечет за собой риск передозировки, побочные реакции, что ведет к нарушению работы ЖКТ. Кроме того, необходимо иметь схему приема лекарств, которую составляет врач, а не провизор. Поэтому мы стараемся подобрать оптимальный набор лекарственных препаратов, ориентируясь на симптомы. Семерых одним ударом Совсем недавно в нашем ассортименте появилось новое средство. Это неоценимая помощь, поскольку Диваза®, так называется этот комплексный препарат, в немалой степени решает проблему полипрагмазии.

С какими проблемами Диваза® поможет справиться и за счет каких компонентов? Механизм действия препарата Диваза® заключается в модулировании функциональной активности белка S-100 и эндотелиальной NO‑синтетазы. Белок S‑100 в свою очередь обеспечивает ноотропное и нейропротекторное действие (повышает умственную работоспособность, способствует устранению когнитивных нарушений, ускоряет восстановление функций ЦНС, восстанавливает процессы обучаемости и запоминания), ген эндотелиальной NO‑синтетазы влияет на состояние сосудистого русла головного мозга и улучшает мозговое кровообращение. Комплексный эффект препарата выражается в активизации умственной работоспособности, памяти и концентрации внимания, снижении проявлений астении (слабость, вялость, повышенная утомляемость), гармонизации процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, а вместе с этим и регуляции смены настроения. Диваза® снижает интенсивность головных болей и головокружения. Препарат не вызывает дневной сонливости и заторможенности. Таким образом, Диваза® не только решает несколько проблем, но и обеспечивает легкий выбор одного препарата вместо целого списка лекарств. Кстати, при необходимости препарат Диваза® можно комбинировать с антиагрегантами, вазоактивными, антигипертензивными средствами, не опасаясь потенцирования. Он не вызывает привыкания и, соответственно, увеличения доз. У препарата Диваза® стандартная схема применения — по 1 или 2 таблетки 3 раза в сутки вне приема пищи, удобная лекарственная форма — таблетки для рассасывания. Курс лечения рассчитан на 3 месяца — таким образом можно добиться стабильного и ощутимого результата. Теперь нам, провизорам, стало немножко легче при выборе препаратов для тех, кто хочет оставаться активным и самодостаточным, несмотря на возраст.

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Нарко и пастух Минобрнауки знает, как оградить студентов и школьников от пагубных пристрастий ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

С 31 августа российские образовательные учреждения всех ступеней смогут приступить к тестированию учащихся на употребление наркотиков. Ориентиром для операторов мониторинга станет Порядок профилактической диагностики, формализованный в виде приказа Минобрнауки №658 от 16 июня 2014 года. Полномочия и ответственность за осуществление профилактических мероприятий федеральный центр делегировал регионам, многие из которых уже имеют подобный опыт. Правда, далеко не все региональные бюджеты готовы нести возникающую в этой связи дополнительную нагрузку при спорной, даже по оценке ФСКН, эффективности подобного наркологического скрининга.

Впервые о необходимости масштабного тестирования учащихся на пристрастие к наркотикам в апреле 2011 года заговорил Дмитрий Медведев. На заседании Госсовета действующий тогда Президент РФ привел данные «неофициальной статистики»: 70%, или 1,4 млн наркозависимых рос‑ сиян – молодежь до 30 лет, а нижняя возрастная планка потребителей наркотических веществ «катастрофиче‑ ская» – 11‑12 лет. Исправить ситуацию, по мнению Мед‑ ведева, мог бы федеральный закон, регламентирующий тестирование школьников и студентов на раннее упо‑ требление наркотиков. В ноябре 2012 года Ми‑ нистерством образования и науки был разработан, согласован с правительством и отправлен в Госдуму проект ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодатель‑ ные акты РФ по вопросам профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ». В пояснительной записке авторы документа ссылались на данные некого соцопроса: «В возраст‑ ной группе от 11 до 24 лет доля лиц, потреблявших когда‑либо наркотики, угрожающе высока – 25%». Там же был назван средний 12

возраст, с которого молодые люди начинают употреблять наркотики, – 15‑16 лет. Эти замеры убедили парламен‑ тариев принять ФЗ №120, вступивший в силу 5 декабря 2013 года и рамочно описав‑ ший процедуру обследова‑ ния школьников и студентов. Прошло еще девять месяцев, пока на свет не появился приказ Минобрнауки №658, где определены детали нар‑ кологического скрининга. Первым этапом раннего выявления потребления наркотических средств и психотропных веществ, как записано в документе, явля‑ ется социально‑психологи‑ ческое тестирование уча‑ щихся, вторым – медосмотр. Диагностика добровольная: школьников младше 15 лет можно проверять при наличии «письменного ин‑ формированного согласия»

родителей, учащиеся старше 15‑ти могут принять реше‑ ние об участии в проверке самостоятельно. В образовательном уч‑ реждении тестирование контролирует собранная из преподавателей комиссия. Заполненные обследуемы‑ ми анкеты направляются сначала в местный орган власти в сфере образова‑ ния, где в течение 30 дней обрабатываются, а затем передаются в Минздрав или комитет по здравоохранению региона «для планирования дополнительных мер по про‑ филактике немедицинского потребления обучающими‑ ся наркотических средств и психотропных веществ». Подробно дальнейшие дей‑ ствия чиновников в приказе не прописаны, однако ФЗ №120 предполагает, что попавшие по результатам

Для обследования 3,6 млн российских старшеклассников на три группы наркотических веществ с помощью рекомендованного авторами ФЗ №120 набора реагентов «Дианарк АТ» потребуется 3,48 млрд рублей

социально‑психологиче‑ ского теста в «группу риска» учащиеся отправляются в ближайшее учреждение здравоохранения на сдачу необходимых анализов. В случае выявления в орга‑ низме следов наркотических средств учащийся, опять же на добровольной основе, может быть направлен на ле‑ чение в наркологический диспансер. С 2006 года пилотные диа‑ гностические проверки в об‑ щеобразовательных учреж‑ дениях проводились более чем в 60 регионах страны. По данным ФСКН России, из 2,3 млн протестирован‑ ных за этот период учащихся реально употребляющими наркотики оказались 20 ты‑ сяч человек, то есть уровень выявляемости составил примерно 0,9%. В ходе экспериментов инициаторы – региональ‑ ные власти – сами решали, сколько молодых людей следует протестировать и кто войдет в фокус‑груп‑ пу – только школьники или школьники и студенты. Результаты тестов оказались противоречивыми. В Баш‑ кортостане, например, доля выявленных потребителей наркотиков от общего числа протестированных учащихся составила 0,1%, а в Хабаровском крае этот

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ПРОФИЛАКТИКА]

Президент Российского об‑ щества специалистов доказа‑ тельной медицины Василий Власов еще более скептичен в оценке вступившего в дей‑ ствие регламента. «Ни одна методика раннего выявления потребления наркотиков качественно не испытыва‑ лась. Мы не знаем, принесет ли эта инициатива пользу обществу в целом. Зато лабораторное тестирование может быть выгодно кон‑ кретным игрокам рынка, которые выиграют от реали‑ зации тестов и последующей реабилитации выявленных наркопотребителей, роди‑ тели которых будут готовы заплатить любые деньги за лечение». Главный нарколог Минздрава Евгений Брюн, напротив, утверждает, что тестирование уже дает пози‑ тивные результаты: «В Мо‑ скве максимальный уровень

выявляемости – 10% – мы получили в 2010 году. В этом году доля выявлен‑ ных случаев всего 3–5%. Соответственно, уровень по‑ требления наркотиков в этой группе граждан снижается. Мы довольны». Размышляя об эффектив‑ ности диагностики, сто‑ ит принять во внимание право учащихся отказаться от тестирования. В 2011 году в Бурятии, где проводились экспериментальные провер‑ ки, операторы скрининга планировали, что обсле‑ дование охватит 22 тысячи школьников и студентов ссу‑ зов в возрасте от 13 до 18 лет, но в назначенный день 8 тысяч человек отказались от участия в тестировании, причем почти половина из них просто прогуляли занятия. Четверть отказав‑ шихся от проверки избежали теста «по уважительным

причинам», столько же отка‑ зов инициировали родители учащихся. И в новом учебном году организацией профилак‑ тики потребления нарко‑ тиков регионы продолжат заниматься самостоятельно и на собственные средства. Реализуя пилотные проекты, региональные власти могли обойтись «облегченной» – по аудитории и методи‑ кам – версией тестирования и, соответственно, регулиро‑ вать объем затрат. В Сверд‑ ловской области, например, тестирование 2011 года охватило 96 тысяч учащихся и потребовало 60 млн руб‑ лей, а в Краснодарском крае смогли обследовать 200 ты‑ сяч человек и потратить всего 32,1 млн рублей. В приказе Минобрна‑ уки №658 не заявлены параметры, по которым можно сколько‑нибудь

показатель превысил 17,5%. Сомнения по поводу репре‑ зентативности такой выбор‑ ки эксперты высказывали еще в ходе обсуждения про‑ екта закона, однако и к дей‑ ствующему теперь регламен‑ ту «поголовного» скрининга у специалистов остаются вопросы. Тестирование ре‑ альной пользы не принесет ни учащемуся, ни его семье и будет восприниматься как принудительная мера, считает заместитель главного врача СПб ГУЗ «Городская наркологическая больница» Виктор Григорьев. «Начинать надо с семейного консуль‑ тирования психологами. В процессе консультации могут выявиться факторы риска, и только после этого можно проводить лаборатор‑ ные исследования на упо‑ требление психоактивных веществ», – считает практи‑ кующий нарколог.

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ГРЕХ КАК ПОГРЕШНОСТЬ Доля выявленных потребителей наркотиков от общего числа протестированных учащихся в субъектах РФ* УРОВЕНЬ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ, %

РЕГИОН/ГОРОД Амурская область

1,7

Ивановская область

0,5

Иркутская область

4,7

Кемеровская область

0,65

Костромская область

0,01

Красноярский край

2,03

Пермский край

1,89

Республика Башкортостан

0,1

Республика Бурятия

0,73

Республика Татарстан

0,14

Республика Чечня

Ростовская область**

0,16

Свердловская область

1,25

Сочи

0,9

Ульяновская область**

0,1

Уфа

0,05

Хабаровский край

17,6

Ханты-Мансийский автономный округ – Югра

1,3

*представлены результаты тестирований, проведенных в 2010–2013 годах **тестирование проводилось только среди школьников

Источники: VM, пояснительная записка к ФЗ №120 «О внесении из‑ менений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ»

точно оценить объем затрат на предстоящую скрининго‑ вую кампанию. Примерные прикидки стоимости вопро‑ са выглядят так: по инфор‑ мации Росстата, на 1 января 2014 года в России насчи‑ тывалось 13,8 млн школь‑ ников, из которых целевую аудиторию тестирования представляют примерно 7 млн учащихся 6–11 клас‑ сов. Также потенциальными участниками скрининга могут быть 1,98 млн студен‑ тов колледжей и техникумов и 5,7 млн студентов вузов. Минимальная стоимость экспресс‑теста, выявляюще‑ го следы наркотиков в моче, составляет порядка 50 руб‑ лей. Исходя только из этих данных (без учета расходов 14

на доплаты задействован‑ ным в процессе преподава‑ телям и врачам), медицин‑ ское обследование учащихся обойдется в 734 млн рублей. Если принять во внимание данные Минздрава о том, что в группу риска попадают примерно четверть прошед‑ ших социально‑психоло‑ гическое тестирование, то медицинскому скринингу подлежат 3,67 млн человек, а минимальный объем затрат составит 183,5 млн рублей. Этот сценарий возмо‑ жен, если регионы смогут выбрать самые дешевые тест‑системы. До нынешне‑ го учебного года фактически так и было. «Попавшие в группу риска учащиеся сдают анализ мочи, кото‑

рый проводится с помощью различных тестов, – пояс‑ няет Евгений Брюн. – В за‑ висимости от финансовых возможностей регионы используют тесты, опреде‑ ляющие следы одного, двух или трех веществ». Точные параметры и реко‑ мендованную стоимость необходимых для обследо‑ вания тестов в Минздраве, принимавшем участие в разработке регламен‑ та, сообщить не смогли. В пояснительной записке к ФЗ №120 оговаривается: согласно письму Минздрава от 19 июня 2012 года №15‑2/10/2‑197, для профи‑ лактического скрининга «могут использоваться <…> иммунохимические тесты (иммунохроматографиче‑ ские, иммуноферментные), позволяющие определить метаболиты основных групп наркотических средств в сыворотке крови, моче, слюне, волосах». В качестве примера авторы закона приводят комплекс‑ ную методику тестирова‑ ния «Дианарк АТ», которая «позволяет определить минимальное содержание антител к психоактивным веществам (ПАВ), начиная с концентрации 1,7 мг/ мл» и в случае «давности последнего употребления не более двух месяцев». Владельцем патента на мето‑ дику является одноименное ООО «Дианарк». В ком‑ пании подсчитали, что для обследования 3,6 млн российских старшекласс‑ ников на три группы наркотических веществ с помощью набора реагентов «Дианарк АТ» потребуется 3,48 млрд рублей. По сло‑ вам директора компании «Дианарк» Марины Мягко‑ вой, экспресс‑тесты могут определить, есть ли в данный момент наркотическое опья‑ нение у тестируемого: «Поэ‑ тому они хороши, например, для обследования водителей.

В отношении школьников стоит другая задача – надо определить, были ли у него вообще факты приема наркотиков. Маловероятно, что он придет сдавать анализ в состоянии наркотического опьянения». Пожелавший сохранить анонимность руководитель другой российской ком‑ пании – производителя тест‑систем вообще не ви‑ дит целесообразности в про‑ ведении скрининга. «Не‑ обходимы систематическая работа, постоянный кон‑ троль со стороны образова‑ тельных учреждений, семьи, а не разовые «акции». Закон о тестировании не просто несостоятелен, он абсолют‑ но не нужен», – утверждает собеседник VM, подчер‑ кивающий, что в таких условиях рынок тест‑систем не развивается, а превраща‑ ется «в поле борьбы за бюд‑ жетные деньги». Против тестирования, как ни удивительно, выступа‑ ет и ФСКН России. Гла‑ ва службы Виктор Иванов, сначала поддержавший идею скрининга, предлагал прово‑ дить тестирование в рамках ежегодной диспансеризации учащихся. Но накануне всту‑ пления в силу ФЗ №120 2 де‑ кабря 2013 года на круглом столе в Госдуме неожиданно для многих участников дискуссии назвал тестиро‑ вание «видом отвлекающей и малополезной профилак‑ тики»: «Сплошное тести‑ рование является не только колоссальной тратой денег, но и идеальным способом уйти от реальной деятельно‑ сти в область производства фиктивно‑демонстративного продукта, проще – показухи или примитивной имита‑ ции и симуляции реальной деятельности!» На просьбу VM обосно‑ вать эту позицию деталь‑ нее в ФСКН на момент сдачи номера в печать не ответили. n

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

ФОТО: PHOTOXPRESS, ИТАР-ТАСС

[????????????????]

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Фунт из ума Британские власти пообещали не экономить на психически больных детях ТЕКСТ: ОЛЬГА КАНЫГИНА

Первый заместитель министра здравоохранения Англии Норман Лэмб признал, что на данный момент система обслуживания детей и подростков с психическими отклонениями «недееспособна» и «требует полного изменения». Представители общественных организаций, давно уже бивших тревогу, довольны, что им удалось, наконец, побудить власти к действиям. Правительство пообещало создать экспертную группу и к 2015 году разработать план по исправлению ситуации.

Чиновник, занявший свой нынешний пост в 2012 году, в недавнем интервью газете The Independent заявил, что причина сложившейся ситуации – сокращение расходов Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS). Общественные организации, занимающиеся проблемами детей и подростков с психи‑ ческими отклонениями, уже давно сообщали о пробле‑ мах в этой области. В июне 2014 года сотрудникам благотворительного фонда YoungMinds удалось получить от региональных представи‑ тельств NHS данные о бюд‑ жете, выделяемом на лечение психических расстройств у детей и подростков. Ока‑ залось, что 77% регионов сократили или вовсе заморо‑ зили финансирование этих программ на 2014‑2015 годы, в 60% регионов бюджет нача‑ ли сокращать еще с 2010‑2011 финансового года. Самое существенное урезание бюд‑ жета было отмечено в Бир‑ мингеме – на 94%: с 2,3 млн фунтов стерлингов ($3,5 млн) в 2010‑2011 году до 125 тысяч фунтов стерлингов ($270 ты‑ сяч) в 2014‑2015 году. Глава YoungMinds Сара Бреннан подчеркнула, что система помощи детям и подросткам с психически‑ ми заболеваниями всегда недополучала необходимые средства, однако сокра‑ 16

щение бюджета в послед‑ ние годы чревато ее полным разрушением. По данным YoungMinds, в Великобритании различные психические заболевания диагностированы у 850 тысяч детей и подростков. Энди Белл из благотворитель‑ ной организации Centre for Mental Health отметил, что три четверти детей с психиче‑ скими проблемами не по‑ лучают должной помощи. По его мнению, сокращение финансирования является ложной экономией – отказ от лечения ребенка может привести к возникновению еще более серьезных психо‑ логических проблем в зрелом возрасте. В результате сокращения финансирования сейчас в клиниках, где лечат психи‑ ческие заболевания, не хва‑ тает медперсонала и мест для больных. Отчет NHS England гласит, что в Англии на 30 ты‑ сяч пациентов с расстрой‑ ствами психики в возрасте младше 20 лет приходится

один специалист. Для сравнения: в Швейцарии один специалист приходит‑ ся на 5,3 тысячи больных, в Финляндии – на 6 тысяч, а во Франции – на 7,5 тысячи пациентов с психическими расстройствами. Количество мест в английских клиниках, где оказывают помощь таким пациентам, за последние 10 лет сократилось на треть – до 22 109 коек. В одном толь‑ ко 2012 году было сокращено 1,5 тысячи коек. Предста‑ вители NHS признаются, что сами не знают, сколько именно мест в больницах, необходимых для эффек‑ тивного оказания помощи всем нуждающимся в этом детям и подросткам с пси‑ хическими заболеваниями. В итоге родителям приходит‑ ся соглашаться на лечение детей в клиниках, которые находятся за сотни кило‑ метров от дома, сообщает британская телерадиокомпа‑ ния BBC. По данным NHS, 16% пациентов пришлось

Стоимость лечения ребенка с психическим отклонением составляет 11 тысяч фунтов стерлингов ($18,3 тысячи) – 59 тысяч фунтов стерлингов ($97,7 тысячи) в год

обращаться за помощью в клиники, которые нахо‑ дятся примерно в 160 км от их дома, а 1% – в медуч‑ реждения, расположенные в более чем 400 км от места их проживания. Лэмб поставил перед чинов‑ никами Минздрава задачу – совместно с медработниками определить меры, необходи‑ мые для устранения кризиса. Была создана экспертная группа, в которую вошли представители Минздрава, специалисты по лечению психических расстройств у детей, а также бывшие пациенты. Подготовленные ими отчет и рекомендации планиру‑ ется опубликовать весной 2015 года. Их выводы станут основой для новой государ‑ ственной политики в этой сфере. «Лечение детей с психи‑ ческими расстройствами должно вестись на том же уровне, что и лечение детей с физическими недугами», – заявил Лэмб. Впрочем, чиновник не пре‑ минул возложить часть от‑ ветственности на СМИ. По его мнению, они уделяют этим проблемам слишком мало внимания, сосредоточившись на более популярных темах – онко‑ логии, оказании помощи после инсульта, установке имплантатов коленного сустава и прочем. n

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

ТОВАРНЫЙ ЗНАК ИННОВАЦИЯ

НЕ ПРОПУСТИ!

Препарат «Жабий камень» содержит точно выдержанные дози‑ ровки глюкозамина и хондроитина. Сочетание этих двух угле‑ водов, входящих в состав синовиальной жидкости, – классика жанра хондропротекторов. Препарат можно рекомендовать как сопутствующий в лечении различных заболеваний суставов. Хондропротектор «Жабий камень» эффективен при артритах, защищает сустав от разрушения, играя роль стро‑ ительного материала для хрящевой ткани, позволяет отсрочить наступле‑ ние такого тяжелого последствия, как полное обездвиживание сустава. «Жабий камень», представляющий собой комбинацию глюкозамина и хондроитина, повышает активность восстановительных процессов в су‑ ставных хрящах. Показания: препарат показан как сопутствующий при лечении дегенеративных заболеваний суставов. ООО «Фитосила» 105122, Россия, г. Москва, Щелковское шоссе, д. 5, тел. +7 800 700 34 12, www.fitosila.ru Свидетельство о госрегистрации: № RU.77.99.11.003.Е.008526.03.01 от 10.03.2011 г.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВОМ НЕ ПРОПУСТИ!

ОТВЕТНАЯ САНКЦИЯ – ПОКУПАЕМ РОССИЙСКОЕ

КОЛОФОРТ® – новый подход к ле‑ чению заболеваний кишечника. Комплексный лекарственный препарат, нормализующий моторику кишечника, с успока‑ ивающим и противовоспали‑ тельным действием, для лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК). КОЛОФОРТ® обладает несколькими лечебными эффектами: снижает интенсивность и продолжительность абдоминального болевого синдрома, восста‑ навливает нормальную регуляцию работы кишечника, устраняет нервное напряжение и дискомфорт, оказывает противовоспалитель‑ ное действие и лечит причину заболевания. Важной особенностью препарата является отсутствие побочных эффектов, в том числе при длительном применении. КОЛОФОРТ® хорошо сочетается с симпто‑ матическими лекарственными средствами при терапии СРК. •В осстанавливает нервную регуляцию работы кишечника. •Н ормализует моторику. •С нимает воспаление слизистой кишечника. •У страняет нервное напряжение и дискомфорт. •С нижает интенсивность и продолжительность болей.

Применение: внутрь. На один прием – 1 или 2 таблетки (держать во рту до полного растворения не во время приема пищи). Принимать 2 раза в день. Курс лечения – 1–3 месяца. На фоне обострения заболевания воз‑ можно увеличение частоты приема до 4 раз в сутки на срок от 7 до 14 дней. Рег. уд. ЛСР-006226/10

ВАШ ВЫБОР

40 лет в домашних аптечках России

Проблемы с суставами, мышцами, спиной вызывают ограничение двигательной активности не только пожилых людей, но и всех, ведущих активный образ жизни. Связано это с перегрузками мышц, связок и хрящевых частей суставов. В пожилом возрасте ограни‑ чение движений сокращает продолжительность жизни на 10–15 лет. Применение косметического крема «Цитралгин» улучшает питание тканей суставов и позвоночни‑ ка, нормализует перекисное окисление липидов, увеличивает объем дви‑ жений. Исследования по‑ казали, что максимальное уменьшение неприятных ощущений отмечено при применении «Цитрал‑ гина» в случаях трудно поддающихся коррекции изменений суставов и по‑ звоночника.

Апизартрон® мазь содержит пчелиный яд, который издавна ис‑ пользуется как одно из самых эффективных обезболивающих, противовоспалительных и противоревматических средств. Кроме того, его составляющие ускоряют выведение токсических продуктов, накопившихся в мышцах, связках и суставах, а также способствуют рассасыванию рубцов и гематом. Пчелиный яд стимулирует местное кровообращение и благотворно влияет на об‑ мен веществ.

Чтобы суставы были здоровы

«Бишофит‑гель» – улучшенная формула природного бишофита. Усилива‑ ет кровообращение в зоне нанесения, что повышает его эффективность. Справки по применению: (495) 729‑49‑55. www. Inpharma2000.ru

ТРОЙНОЙ ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ: •р азогревающее действие •о безболивающее действие •п ротивовоспалительное действие ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: • з аболевания суставов (артрит, артроз) •р адикулит и боли в мышцах •н евралгия, неврит, ишиас, ушибы, растяжения, травмы мышц и связок •ф изические нагрузки и занятия спортом Отпускается без рецепта 115114, г. Москва, ул. Летниковская, д. 16, оф. 306 Тел.: (+7 499) 579-33-70. Факс: (+7 499) 579-33-71. PУ лекарственного средства П № 012631/01

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВОМ ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ www.vademec.ru

«Жабий камень» – в помощь суставам Колофорт®: разорви порочный круг!

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ВЕРТЕБРОЛОГИЯ]

Прием позвонку Как государство и частники, неврологи и ортопеды, хирурги и мануальщики делят между собой рынок болезней спины ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

От болезней спины сравнительно редко умирают, и это единственное, что мешает им стать главной проблемой мирового здравоохранения. Спина болит или хотя бы побаливает у 80% людей на Земле – это самая распространенная причина получения больничного. И одна из самых загадочных отраслей медицины. Стремительный прогресс в лечении позвоночника, как ни странно, лишь усложняет ситуацию. Хирурги учатся все ловчее подбираться к главной опоре человеческого организма – спереди, сзади, а некоторые умельцы даже сбоку. Производители запчастей для человеческого тела скоро, наверное, смогут собрать терминатора. Разработчики систем гимнастики придумывают новые способы вернуть здоровье без операции, а изобретатели‑самоучки разрабатывают чудо‑приборы, позволяющие сдать в архив и лечебную физкультуру. Все на разные голоса расхваливают свой товар. Объективных данных о том, кому из них верить, почти нет.

Вертебрологи любят вспоминать фразу Николая Бурденко: «Пациента с грыжей межпозвонково‑ го диска надо оперировать только тогда, когда он приползет к вам на коленях и попросит яду». Однако комментируют ее по‑разному – от «ве‑ ликий хирург до сих пор прав» до «теперь‑то все, слава Богу, наоборот». Среди огромного количества пациентов с про‑ блемами спины очевидных для врачей случаев немного, и обычно они самые тяжелые. В приемной отделения патологии позвоночника ЦИТО (Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова) – миловидная 18‑летняя девушка, приехавшая с Алтая на кон‑ сультацию. Ее привезли мать и сестра: ходить она не может и даже в инвалидном кресле, объясняет завотделением Сергей Колесов, еле сидит. При сколиозе больше 90 градусов, спи‑ нально‑мышечной атрофии и связанной с этим дыхательной недостаточности ей всегда больно. Помочь может только операция – имплантация длинной поддерживающей позвоночник кон‑ струкции, которая будет прикреплена к позвон‑ кам двумя десятками винтов. Если получится, девушка сможет сидеть в своей коляске, не ис‑ пытывая сильной боли. В Финляндии, где она консультировалась до приезда в ЦИТО, лечение оценили в 1,5 млн рублей. В России – подешевле. Еще одну нетривиальную ситуацию описывает, глядя на снимок пациента, ведущий научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бур‑ денко Николай Коновалов: опухоль в нижней ча‑ сти позвоночника, которой вовремя не занялись, www.vademec.ru

добралась до шейного отдела, по пути разрушив спинной мозг, – больной парализован. «Инте‑ ресно, что опухоль доброкачественная, – пояс‑ няет Коновалов, – но так сильно разрослась, что инфильтрировала всю ткань, удалить ее невоз‑ можно в принципе». Но крайние случаи встречаются редко. У боль‑ шинства людей старше 20 лет позвоночник дает о себе знать лишь с той или иной степенью интенсивности, и это оставляет представителям отрасли огромный простор для интерпрета‑ ции заболевания и выбора методов лечения. Один и тот же человек с одной и той же болез‑ нью при разном стечении обстоятельств может лечь на операционный стол для большой или малоинвазивной операции, стать постоянным клиентом остеопата или поклонником кинези‑ терапии.

СПИНА ЗАГАДОК «Если произвольно выбрать сотню людей в возрасте 40 лет и сделать им МРТ, то как минимум у 60–70% из них обнаружатся грыжи

Остеопат решает проблему внутреннего органа, и спина выздоравливает. А лечение самой спины помогает, но не очень надолго 19

ДЕЛО НОМЕРА

В год в России делают 50–60 тысяч операций на позвоночнике. Примерно в половине случаев приходится использовать имплантаты межпозвонковых дисков, – утверждает Алексей Хейло, старший научный сотрудник отделения хирургии позвоночника РНЦХ им. академика Б.В. Петровского. – Причем большинство этих грыж вообще не дают клинической симптомати‑ ки». Бывают пациенты со страшными снимка‑ ми – огромными грыжами, но практически без болевых ощущений, утверждает Хейло. И нао‑ борот, он наблюдал молодых людей, у которых по снимкам изменения позвоночника мини‑ мальны, а они вынуждены ложиться в стаци‑ онар из‑за болей в спине. «МРТ – только одно из условий постановки диагноза, в практике мы исходим из совпадения МРТ с клинической картиной», – говорит врач. «Что такое «болит спина»? Да что угодно. Болеть могут нервные структуры, позвонки, межпозвон‑ ковые диски, межпозвонковые суставы, мышцы вокруг позвоночника, боль может быть в крест‑ цово‑подвздошном сочленении», – перечисляет Коновалов. В целом, обобщает он, современная тенденция в хирургии такова, что специалисты, прежде всего на основании МРТ, говорят: все по‑ нятно. Но со спиной так не получится. Позвоноч‑ ник – настолько сложная структура, что источ‑ ник боли может оставаться загадкой. Иногда для разгадывания приходится делать так называемые диагностические блокады – по очереди «выклю‑ чать» возможные источники боли и смотреть, сохранилась она или ушла. «Сами по себе боли в спине ни о чем не го‑ ворят, – подтверждает Сергей Колесов из ЦИТО, – их каждый второй человек испы‑ тывает. Если они возникают время от времени и не усиливаются, то, скорее всего, хирургия тут вообще ни при чем». Часто это бывают мышечные спазмы, особенно в грудном отделе слева или справа от позвоночника, не по цен‑ тру. «Обычно эти боли устраняются банальным массажем, он расслабляет эти мышцы», – гово‑ рит Коновалов. То же характерно и для ворот‑ никовой зоны. Большинство врачей связывает болезни по‑ звоночника с прямохождением. Человек встал на ноги, нагрузка на позвоночник выросла, межпозвонковые диски сдавлены (речь не идет о сколиозе, причины которого, можно сказать, неизвестны). Диск, хрящевая прослойка между позвонками, состоит из полужидкого пуль‑ позного ядра, которое с боков ограничивается 20

более жестким фиброзным кольцом, а сверху и снизу – двумя «крышечками», гиалиновы‑ ми пластинами. Грыжа дисков – самая частая проблема позвоночника. Особенно в крестцо‑ вом отделе, где нагрузка на них самая большая. Диск уплощается, ядро «выпучивается» или вбок, через фиброзное кольцо (просто грыжа), или по вертикали, через гиалиновые пластины (грыжа Шморля). Следующая по частоте возникновения проблем область – шейный отдел. В грудном отделе проблемы возникают намного реже, там под‑ вижность позвоночника ограничена ребрами, которые к тому же берут на себя часть нагруз‑ ки. Дело в том, что грыжа сама по себе никак не ощущается. Но позвонки своими выроста‑ ми в задней части образуют канал, в котором находится спинной мозг. Через небольшие отверстия в позвонках из него выходят нервы, на которые может давить грыжа. Тут‑то и воз‑ никает боль. В дополнение к дегенерации дис‑ ков по краям позвонков появляются остеофи‑ ты – костные разрастания. Соприкасаясь друг с другом, они тоже болят. Это, так сказать, мейнстрим позвоночной теории, ведущий человека в операционную. Но есть много других мнений. Алексей Хейло одновременно хирург и осте‑ опат. И во второй своей ипостаси объясняет VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ВЕРТЕБРОЛОГИЯ]

ВИД СЗАДИ

1. Cпинной мозг 2. Межпозвонковый диск 3. Нервные корешки

4. Остистый отросток

ВИД СВЕРХУ 1. Cпинной мозг 2. Межпозвонковый диск 3. Нервные корешки

ФОТО: ИТАР-ТАСС, ALAMY

4. Остистый отросток

истоки спинных проблем совершенно иначе: «Принято считать, что боли в спине связаны с дегенеративными изменениями, как правило, остеохондрозом, и эти изменения вызывают мышечный спазм. В остеопатии взгляд иной. Для остеопата болезнь – нарушение баланса целостности организма. Позвоночник зачастую просто манифестирует проблему: принимает на себя стрессы и проблемы внутренних органов и начинает болеть». Причем такого рода измене‑ ния внутренних органов в 90% случаев нельзя определить аппаратными методами, в результа‑ те «большая медицина» их вообще не замечает, объясняет Хейло. Мышечно‑скелетная система гораздо богаче иннервирована, чем внутренние органы – ей в первую очередь и достается боль. Остеопат решает проблему внутреннего орга‑ на – и спина выздоравливает. А лечение самой спины – и это многие знают на собственном опыте – помогает, но ненадолго. (О призна‑ нии остеопатии официальными медицински‑ ми инстанциями читайте в интервью «Когда женишься, нужно понимать, что будут дети». Подробнее об остеопатии VM расскажет в октя‑ бре‑ноябре.) Может быть, именно из‑за сложности и недо‑ изученности спинальной сферы даже класси‑ ческие хирурги вполне допускают нетради‑ ционное объяснение феноменов и признают www.vademec.ru

70% всех операций на позвоночнике приходится на грыжи межпозвонковых дисков и стенозы позвоночного канала. Грыжи сами не болят, но сдавливают нервные корешки. При стенозе происходит сдавливание спинного мозга

необычные методы лечения. Например, Сергей Колесов, один из самых известных в России нейрохирургов, проводящий больше 200 опе‑ раций в год, не отвергает остеопатию и счита‑ ет, что «мануальная терапия при небольших негрубых нарушениях в ряде случаев помогает». Признается, что и сам «по молодости работал мануальным терапевтом». Но даже убежденные остеопаты вроде Алексея Хейло уверены: если в организме что‑то «сло‑ малось», никакое наложение рук не поможет. Сначала спину – если речь не идет о травмах, сильных сколиозах и опухолях – надо пробо‑ вать лечить консервативно. Только если кон‑ сервативные методы не помогают, если боль в спине со временем усиливается, иррадиирует в руку или ногу, дело может дойти до операции. Надо руководствоваться здравым смыслом, говорит Хейло. Он знает случай, когда чело‑ век год лечил грыжу ударно‑волновой терапией, потратил 1,2 млн рублей и абсолютно ничего не добился, а все проблемы в конечном итоге сняла операция. Пара месяцев – срок, который, по общему мне‑ нию представителей отрасли, может показать, помогает ли конкретный метод лечения. Если болевой синдром за это время не купируется, есть опасность неврологических осложнений, пареза, паралича, предупреждает Колесов. 21

ДЕЛО НОМЕРА

Цена имплантата составляет в среднем 30–40% от стоимости всей операции на позвоночнике ВСКРЫТЬ ПРОБЛЕМУ Официальную статистику операций на по‑ звоночнике в России не ведут. Исторически сложилось, что ими занимаются врачи двух специальностей – нейрохирурги и ортопеды. Причем нейрохирурги оперируют в основном позвоночник – операций на головном мозге гораздо меньше. Зато в сферу ответственности вторых попадает вместе с позвоночником и вся прочая ортопедия. Когда речь заходит о квотах на лечение, позвоночнику достаются квоты и ор‑ топедические, и нейрохирургические – иногда большая их доля, иногда меньшая. Необходи‑ мости выделять в статистике позвоночник наше государство, в отличие от других, не видит. В 2009 году в России была создана Ассоциация хирургов‑вертебрологов, она и пытается нала‑ дить подсчет, пока приблизительный. По оценке Колесова, руководителя экспертного совета ассоциации, за год у нас проводится 50–60 ты‑ сяч операций на позвоночнике. Самые распро‑ страненные причины – грыжи дисков и стенозы (сужение канала, в котором проходит спинной мозг), на них приходится примерно 70% всех вмешательств. Для молодых характерны гры‑ жи, для пожилых – стенозы. Первых, говорит Колесов, «побольше, чем вторых». Еще 7–9 ты‑ сяч – операции в связи с осложненными травма‑ ми позвоночника, когда поврежден или сдавлен спинной мозг и его нужно срочно «освободить». Неосложненных травм позвоночника в 10–12 раз больше, но они обычно операции не требуют. Оперировать грыжу можно по‑разному, но если говорить о серьезной операции с удалением диска, то в США, по данным Колесова, это стоит $30 тысяч, в Европе – 7–10 тысяч евро, в России – примерно $4‑5 тысяч. Если исходить из этих цифр, рынок таких операций по лече‑ нию грыжи в России – это примерно $100 млн. Частники в эту сферу не торопятся. Что вполне понятно, говорит Хейло, создание «спинальной» операционной – очень затратная процедура. Помимо C‑дуги (хирургическая рентгенов‑ ская система) для хирургии грыж используется операционный микроскоп – один только этот прибор фирмы Zeiss стоит 100-150 тысяч евро. Очень облегчает проведение операций на спине навигационная система в сочетании с компью‑ терной томографией – вещь дорогая, имеющаяся лишь в нескольких государственных клиниках. Обычная рентгеновская установка работает 22

постоянно – это большая радиационная на‑ грузка на операционную бригаду. Компьютер‑ ная томография сразу делает снимки со всех сторон, а навигационная система составляет своеобразную карту организма. То, что делает хирург, просто накладывается на карту – это напоминает GPS‑навигацию. «Только если мы изменили анатомическую структуру, например, раздвинули позвонки, надо пересканировать», – поясняет Коновалов. Сергей Комиссаров, отвечающий за спинальное направление в российском представительстве компании Medtronic, оценивает создание опера‑ ционной в $5 млн: «Это будет операционная чуть выше среднего уровня. Очень хорошая может быть вдвое дороже». Присутствующие на этом рынке частники обычно ограничиваются более мелкими операциями и используют более де‑ шевую технику (см. материал «Можно обойтись без операций и уродских лекарств»). К этому надо добавить специальный микрохирургиче‑ ский инструмент. «Сравните с общей хирургией, операциями на желудке, например, – вздыхает Коновалов. – Там кроме скальпеля, разных ниток и иглодержателя ничего особо и не нуж‑ но. А у нас специфические приспособления для каждого участка позвоночника». Многие опе‑ рации на позвоночнике требуют также прибора для нейромониторинга – спинной мозг близок к «зоне вторжения», во время операции надо отдельно следить за его состоянием. В результате частных клиник, специализи‑ рующихся именно на позвоночнике, совсем немного. В Москве это «Ортоспайн», выросшая во многом благодаря сотрудничеству с произво‑ дителем имплантатов Stryker. А также «Аксис», созданная Николаем Коноваловым (он 50%‑ный собственник) и расположенная по соседству с государственным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где Коновалов работает. Опе‑ рации на позвоночнике проводятся и в крупных частных медцентрах – в ОАО «Медицина» Гри‑ гория Ройтберга, в «Медси». Но едва ли в боль‑ ших объемах. Ни в «Медицине», ни в «Медси» VM не смогли предоставить статистику опера‑ ций, сославшись на отпуск соответствующего специалиста. Между тем, утверждают хирурги, если центр специализируется на каких‑то опе‑ рациях, их должны делать много, иначе каче‑ ство снижается. Поэтому частные клиники чаще делают акцент на сравнительно легких, малоинвазивных операциях. Так, «Ортоспайн» продвигает лазерную реконструкцию межпо‑ звонковых дисков. В диск вводится игла, вну‑ три нее – источник лазерного излучения. Его воздействие приводит к постепенному восста‑ новлению диска. Операция делается в дневном стационаре – вечером пациент уезжает домой. Еще один вариант малоинвазивной операции – лазерная вапоризация. Лазер «выпаривает» часть содержимого пульпозного ядра, и за счет VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ВЕРТЕБРОЛОГИЯ]

ПОЗВОНОЧНИК ПО-АМЕРИКАНСКИ ТОП5 мирового рынка имплантатов и оборудования для операций на позвоночнике – родом из США

MEDTRONIC Миннеаполис, Миннесота

21% прочие

$7,5

Крупнейший в мире производитель систем и разработчик технологий для лечения болезней позвоночника. Присутствует в 140 странах. Основное направление – кар‑ диостимуляторы, стенты и другие устройства, связанные с операциями на сердце. Расши‑ ряла свою сферу деятельности за счет скупки крупных игроков. На рынок имплантатов для позвоночника вышла в 1999 году, приобретя компанию Sofamor Danek. В 2013 году с приме‑ нением технологий Medtronic было обслужено 10 млн пациентов. В российском отделении компании работают 140 человек, это крупный

36%

млрд

26%

поставщик техники для операций на позво‑ ночнике по госконтракту. В России реализует дрели для костей, вкладыши для исправления дефектов позвоночника, имплантируемые конструкции, поддерживающие позвоночник при сколиозе. В 2014 году Medtronic пытается осуществить одну из крупнейших сделок в медицинской промышленности – приобрести за $43 млрд компанию – производителя меди‑ цинского оборудования Covidien. Но американ‑ ские регулирующие органы, а также акционе‑ ры обеих компаний пока не дают провести эту сделку. Оборот в 2013 году – $16,6 млрд.

JOHNSON&JOHNSON (БРЕНД DEPUY SYNTHES) Рейнхем, Массачусетс (отделение DePuy Spine) DePuy – общий бренд, под которым работали несколько компаний, в 1998 году приобретенных Johnson&Johnson. Продукция для позвоночника выпускается под брендом DePuy Spine. DePuy – одна из старейших медицинских компаний и (истори‑ чески) первая в мире компания – производитель ортопедической продукции. Создана в конце XIX века в США (штат Индиана) изобретателем Ревра ДеПью, придумавшим новую конструкцию шины,

STRYKER Каламазу, Мичиган

Сан-Диего, Калифорния

Варшава, Индиана

накладываемой при переломах. DePuy – объект более 11 тысяч исков по поводу протезов бедренного сустава: в 2010 году компания отозвала все протезы ASR, произведенные с 2003 года. Причиной отзыва стала статистика, показавшая, что во многих случаях искусственный сустав преждевременно разрушался. На рынке конструкций для лечения спины присут‑ ствует с 1993 года. Годовой оборот – $5 млрд. Штат – 5,3 тысячи человек.

навигационных систем для хирургических операций. Stryker в 90‑х первой среди мировых производителей спинальных имплантатов предприняла попытку проникнуть на россий‑ ский рынок. Реализует свою продукцию более чем в 100 странах. Количество сотрудников по всему миру – более 20 тысяч.

0,7

Самая молодая из компаний‑лидеров – родилась из вен‑ чурного стартапа, основанного в конце 90‑х. В 2004 году провела IPO. Выручка в 2012 году составила $685 млн. Штат – 1,5 тысячи человек. Рыночная капитализация на начало сентя‑ бря – чуть больше $1,6 млрд. В отличие от других игроков этого рынка, NuVasive фокусируется прежде всего на имплантатах для позвоночника, а также на оборудовании для операций на нем,

ZIMMER

В сферу протезирования суставов пришла в 1979 году, приобретя Osteonics Corporation. 25 тысяч сотрудников по всему миру. Выручка в 2013 году – $9 млрд. На оборудо‑ вание для операций на позвоночнике и эндопротезы при‑ ходится 11% оборота. На коленные протезы – 15%, протезы тазобедренного сустава – 14%. Занимается производством

NUVASIVE

16,6

поэтому входит в число лидеров, несмотря на сравнительно небольшой общий оборот. Разработанная компанией хирур‑ гическая платформа Maximum Access Surgery (MAS) нацелена на переход к малоинвазивным операциям и включает в себя одновременно оборудование для визуализации, хирургического вмешательства и имплантаты. Работает в Западной Европе и Польше, в России не представлена.

4,6

Основана в 1927 году как производитель алюминиевых медицинских фиксаторов переломов (шин). Основатель, Джастин Циммер, покинул прежнего работодателя, когда тот отклонил его идею начать производство алюминиевых шин и создал собственную компанию. Оборот в 2013 году – $4,6 млрд, штат по всему миру – 8,5 человек. На оборудование и имплан‑

таты для позвоночника приходится около 6% выручки. Примерно столько же приходится на плечи, локти и лодыжки, вместе взятые. Главная специализация компании – протезы коленных суставов. На них прихо‑ дится почти 56%. Доля позвоночника в общей выручке в последние годы сокращается – в 2009 году на позвоночник приходилось 8%.

штаб-квартира компании выручка в 2013 году (по всем сферам деятельности), $млрд история, деятельность

Источники: Millenium Research Group, The Spine Market Group, данные компаний

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА разрежения грыжа немного втягивается – ино‑ гда этого достаточно, чтобы боль ушла.

СЗАДИ, СПЕРЕДИ ИЛИ СБОКУ? Зато полностью занята частными компаниями другая сфера операционного лечения позвоноч‑ ника – изготовление имплантатов и торговля ими. Вообще, при оперативном лечении позво‑ ночника «запчасти» требуются довольно часто. Если, например, как у фигуриста Евгения Плю‑ щенко, делается иммобилизация двух соседних позвонков, используют конструкцию с четырь‑ мя шурупами – по два вкручивается в каждый из позвонков, и их головки жестко скрепляются между собой. Диск между позвонками заменя‑ ют специальной вставкой, которая помогает им срастись между собой. Плющенко слишком рано начал тренировки, не дав позвонкам как следует срастись, считают хирурги. Правда, некоторые из них, ни в коем случае не критикуя работу Ильи Пекарского, добавляют, что сами сделали бы иначе. Возможно не жесткое скрепление, а динамическая стабилизация, сохраняющая позвонкам небольшую подвижность – вот и еще одна развилка, на которой нелегко выбрать пра‑ вильный путь. Имплантатов существует множество – от не‑ большой упругой «подушечки», которая встав‑ ляется сзади между отростками позвонков и немного ограничивает их взаимное перемеще‑ ние, до сложных конструкций, выпрямляющих изуродованный сколиозом позвоночник. В мире скреплять между собой позвонки начали еще в 50–60‑х годах прошлого века – тогда вместо винтов, которые еще не научились вкручивать в позвонки, использовались крючья. Совре‑ менный вид эти конструкции получили в 70‑х. И еще через два десятилетия иностранные спи‑ нальные имплантаты появились в России. Сергей Комиссаров из Medtronic согласен с общей оценкой количества операций, данной Колесовым, и говорит, что в 50–60% случаев используются имплантируемые в позвоночник конструкции. Но оговаривается, что это оп‑ тимистичная, с точки зрения производителя, оценка. Цена имплантата составляет в среднем 30–40% стоимости всей операции. Таким образом, российский рынок имплантатов для позвоночника можно оценить в $20–40 млн. По оценке Комиссарова, Medtronic занимает на этом рынке 38–40%. DePuy, подразделение Johnson&Johnson и второй крупный иностран‑ ный производитель спинных имплантатов, от‑ казалось сообщать оценку своей доли. На рынке присутствуют также американский Stryker и небольшие местные производители, самым крупным из которых является предприятие «Конмет». В самарской компании «Имкон», ко‑ торая продает продукцию и DePuy, и «Конмет», VM сообщили, что аналогичные изделия в рос‑ сийском исполнении «вдвое, а иногда и втрое 24

дешевле американских». Иногда используются тоже недорогие белорусские имплантаты. У пока небольшого рынка есть очевидные воз‑ можности роста. Все упирается в государствен‑ ную политику. В России существует несколько разных квот на операции на позвоночнике. Ортопедическая квота – чуть больше 120 тысяч рублей. Ней‑ рохирургическая – в районе 180 тысяч. Самая большая, для сложных случаев сколиоза, – око‑ ло 300 тысяч рублей. Причем дело устроено так, что оперироваться можно или только по квоте, или целиком за свой счет. Нельзя взять деньги у государства и еще немного доплатить из своего кармана, объясняет Колесов, двойное финан‑ сирование запрещено. «Вот такой вот закон. В сложных случаях квоты может не хватить. Давайте лучше не будем говорить на эту тему», – просит Колесов. ЦИТО, говорит он, прибегает к помощи благотворительных фондов, связь с ними налажена. Но коллега Сергея Колесова из крупного государственного медицинско‑ го учреждения, просивший себя не называть, признается: очень даже бывает, что человеку делают операцию по квоте, при этом предлагая кое‑что докупить за свой счет. «Это всегда очень неудобно, – говорит источник. – Мы просим до‑ бавить денег и обязательно написать расписку: «Я в курсе, что не должен добавлять, но я хочу добавить». Добавить не каждому по силам, и получается, что, хотя по уровню спинальной хирургии Рос‑ сия вполне на уровне развитых стран, протезы приходится использовать не самые передовые. У компаний – производителей имплантатов VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ВЕРТЕБРОЛОГИЯ]

нимает участия в ее деятельности, да и доходы от нее невелики. Сумма госконтрактов «Вер‑ тебры» в 2013 году составила 143,6 млн рублей, а годом раньше – 118,2 млн рублей. По оценке Комиссарова, рынок имплантатов в России растет на 10% в год, «а при внимании со стороны государства мог бы расти и на 100%». Но необходимость увеличить количество операций – это только одно из мнений о разви‑ тии рынка. Глава «Ортоспайна» Андрей Басков считает, что однажды проведенная операция часто делает человека заложником медицины на всю жизнь. А по мнению Колесова, верте‑ брологам нужна сейчас прежде всего помощь доказательной медицины. Есть очень много технологий, но неизвестно, какая из них лучше в долгосрочной перспективе. Спереди, сзади или сбоку производить операцию? Иммобили‑ зировать позвонки или сделать динамическую стабилизацию? Насколько часто использовать нуклеопластику (выпаривание части пульпозно‑ го ядра)? Статистические данные уже появляют‑ ся, говорит Колесов, но их пока мало.

ФОТО: ФТО ИТАР-ТАСС, FOTOXPRESS

ДОХОДНАЯ ГРАВИТАЦИИ продуктовая линейка обновляется раз в пять лет, объясняет Комиссаров: «Например, титановый сплав заменяют на кобальт‑хромовый. Это очень дорогой материал, он куется в аргоновой среде, нужны очень большие и дорогие станки, сто‑ имость производства растет на 20–25%». Даже винты, которые вкручиваются в позвонок, могут быть более или менее продвинутыми. Их можно, например, покрыть специальным составом, ко‑ торый способствует прирастанию кости к винту. Это уменьшает риск осложнений, но добавляет к цене изделия еще 20–25%. Поэтому в России мировые производители часто продают кон‑ струкции на три–пять лет устаревшие. А бывают сложные сколиозы, когда просто нужны очень длинные и, соответственно, дорогие конструк‑ ции, которые не укладываются ни в какую квоту. Это как раз случай пациентки ЦИТО с 90‑градусной дугой позвоночника, о которой говорилось выше. «Попробуем идти через фон‑ ды», – говорит Колесов. Производители не продают имплантаты больни‑ цам напрямую. Если торговать самим, пришлось бы разбираться в особенностях российского законодательства и сильно увеличивать штат, объясняет Комиссаров. За Medtronic это делают посредники. Их дилерский процент компания не раскрывает, хотя расходы эти, признает Ко‑ миссаров, весьма существенны. Впрочем, за счет этих средств дилеры, помимо прочего, обучают врачей применению новых методик. Поставщиком продукции Medtronic для многих государственных лечебных учреждений стала компания «Вертебра». Она принадлежит Нико‑ лаю Коновалову, но он заявил VM, что не при‑ www.vademec.ru

Нет достоверных данных и об эффективности разных систем лечебной физкультуры. Этому рынку пока далеко до консолидации, поэтому здравый смысл требуется здесь от пациента в еще большей степени, чем при решении вопро‑ са, не пора ли к хирургу. Самые распространен‑ ные методики – кинезитерапия Бубновского, дефанотерапия Бобыря и гимнастика Дикуля (см. таблицу «Спиноделы»). Девять клиник доктора Бобыря, по оценке VM (см. материал «Зашли со спины»), генерируют оборот от 14 до 28 млн рублей в месяц. Центров, работаю‑ щих по системе Сергея Бубновского, примерно на порядок больше, сведения о них и все кон‑ такты объединены на одном сайте. Но, по дан‑ ным СПАРК‑Интерфакс, самому Бубновскому принадлежит лишь несколько из них. Самое беспорядочное царство – у Валентина Дикуля: по его системе работают в Москве две сети – одна из двух, другая из четырех клиник, каждая из которых упорно делает вид, что о конкурентах даже не слышала. А известные центры, консоли‑ дирующие методики йоги для лечения спины, не смог назвать никто из опрошенных VM специалистов. Хирурги не видят особых различий между раз‑ ными системами гимнастики. «Все они работа‑ ют путем индивидуального подбора упражне‑ ний, но глобально это одно и то же, – говорит Сергей Колесов из ЦИТО. – Надо только учесть, что комплекс упражнений йоги при дегенера‑ тивных заболеваниях спины не всегда полезны». Если речь идет о йоге, надо выбирать ее меди‑ цинское направление, где нет больших нагрузок, советует Николай Коновалов, главное – чтобы преподаватель чувствовал, какие нагрузки 25

ДЕЛО НОМЕРА «Для операций на желудке кроме скальпеля, разных ниток и иглодержателя ничего особо и не нужно. А у нас специфические приспособления для каждого участка позвоночника» давать можно, а какие еще нет. Сам же он еже‑ дневно делает гимнастику собственного изо‑ бретения – простую, организм сам подскажет, какие движения ему полезны. И на протяжении рабочего дня Коновалов не забывает несколько раз потянуть спину. Общий принцип – нельзя соединять напряжение мышц со скручиванием позвоночника. Предел нагрузки на позвонок – примерно 500 кг, но это при давлении строго сверху. Если, например, быстро поднять двух‑ литровый чайник на вытянутой руке, нагрузка на позвоночник составит несколько десятков килограммов, так недалеко и до травмы. Что же касается остеопатов, то они по сути своей индивидуалисты: у хорошего врача достаточ‑ но клиентов, чтобы не связывать себя с ка‑ ким‑то медицинским центром, теряя на этом часть доходов. Несколько больше порядка в сфере специальных приборов для работы со спиной. Если не считать копеечных аппликаторов (а также ипликато‑ ров) и ручных массажеров, все они основаны на растяжении спины. Тут крупнейший игрок, по общему мнению, – НВП «Орбита», на своем заводе производящее гамму устройств, пред‑ ставляющих собой кушетки для растяжения позвоночника разной степени технической продвинутости. Самые востребованные, рас‑ сказал VM директор «Орбиты» и одновременно изобретатель ее продукции Наиль Гиниятул‑ лин, – «Ормед‑профессионал», стоящий пример‑ но 250 тысяч рублей, и прибор для подводного вытяжения «Акватракцион» за 450 тысяч. Вы‑ тяжение в «Ормед‑профессионале» происходит с помощью специальных ремней, параметры процедуры сохраняются в памяти устройства. «Акватракцион» сочетает вытяжение с подво‑ дным массажем и, уточняет сайт производителя, имеет встроенный механизм подъема пациента из‑под воды. Средняя цена вытяжной кушетки от «Орбиты» – примерно 200 тысяч рублей. За 10 лет существо‑ вания компании было продано около 10 тысяч разных «Ормедов», то есть оборот компании можно оценить в 200 млн рублей. Покупатели – санатории, больницы, поликлиники, а также, отмечает Гиниятуллин, частники, решившие 26

заработать на медицинском использовании «Ор‑ медов». Изобретатель считает, что его устрой‑ ство без особого труда борется с иностранными конкурентами. Американский DRX9000, кото‑ рый, справедливости ради, выглядит намного профессиональнее «Ормедов», стоит в США несколько десятков тысяч долларов, а в Рос‑ сии, по словам Гиниятуллина, – 3 млн рублей. Аналогичный французский аппарат обходится в России в 1,5 млн рублей. Идущий на втором месте за «Орбитой» произ‑ водитель «растяжек» отстает от нее по обороту почти на порядок. Это МБП «Техника» – не‑ большая компания, производящая и продающая кушетки «Гравислайдер». Глава компании Ви‑ талий Костанбаев много лет прослужил в НИИ авиационной и космической медицины, не рас‑ стался с военными технологиями и сейчас – параллельно с «Гравислайдером» работает над технологией защиты человеческого организма от перегрузок. Изобретение Костанбаева в целом напоминает «Ормеды», но выглядит кустарнее и стоит существенно дешевле – от 29 800 рублей до 190 тысяч рублей. Свои «Гравислайдеры» он продает уже 25 лет. Поначалу продажи состав‑ ляли несколько штук в год, а покупали кушетки только военные. Сейчас, уверяет изобрета‑ тель, продажи доходят до тысячи в год, причем на частников приходится 70% продаж, 25% – на коммерческие предприятия, а оставшиеся 5% покупают структуры государственные. Кроме того, говорит Костанбаев, он предоставил своим друзьям из компании «Жизнь без лекарств» право выпускать морально устаревшие модели «Гравислайдера» под маркой «Грэвитрин». Суть «Гравислайдера» в том, что он помогает позвоночнику растягиваться в горизонтальном положении вдоль линии его естественной кри‑ визны: кушетка состоит из отдельных «ребер», которые и тянут человека в разные стороны. Эффект не ограничивается позвоночником. Са‑ мого Костанбаева его собственное изобретение поражает: ни он в свои 62 года, ни его коллеги по МБП «Техника» уже четверть века практиче‑ ски не болеют. На аренду изобретатель‑бизнес‑ мен тратит несколько миллионов рублей в год, на расходные материалы – несколько десят‑ ков миллионов. Все, что остается после выплаты зарплаты нескольким сотрудникам, истинный энтузиаст Костанбаев пускает на совершен‑ ствование устройств. Российскую потребность в «Гравислайдерах» он оценивает в 0,5 млн штук. Некоторые традиционные хирурги – например, Андрей Басков – против искусственного, не под действием собственного веса, растяжения позво‑ ночника. Но большинство не видят большой раз‑ ницы между системами вытяжения того или иного производителя и советуют не увлекаться ими чрезмерно, слушать собственное тело и, по воз‑ можности, не терять здравый смысл, без которого так легко заблудиться в вертебральном мире. n VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[НИША]

Подошли со спины Как отец и сын Бобыри превратили свою фамилию в бренд ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

Альтернативные, нехирургические, методы лечения спины при всем их обилии делятся на три главных направления: одни делают упор на гимнастику, йогу и прочую двигательную активность, другие – на остеопатию и ей подобное «наложение рук», третьи – на использование устройств для вытяжения и другой хитрой техники. Секрет клиник Бобыря в том, что они дали возможность пациенту не мучиться с выбором. Метод дефанотерапии, изобретенный несколько десятилетий назад Анатолием Бобырем, взял по чуть‑чуть от всех направлений. Бобырь‑старший продвигал свою идею ради нее самой, а его сын Михаил сумел поставить дефанотерапию на коммерческие рельсы.

«Всю жизнь мечтал изобрести аппликатор. Что‑то настолько же узнаваемое. И год назад действительно изобрел», – не без гордости сообщает Михаил Бобырь, владелец и главный врач клиники под фамильным брендом, пока‑ зывая свою разработку – усовершенствован‑ ный аппликатор Ляпко, резиновый коврик для иглорефлексотерапии. Бобырь сделал «девайс» донецкого изобретателя и врача Николая Ляпко двухслойным и снабдил насосом, позволяющим пациенту самостоятельно регулировать изгиб аппликатора, подгоняя его под свою шею или копчик. «Идея лежала на поверхности, но никто не воспользовался. Даже в Роспатенте удиви‑ лись», – рассказывает врач. Монетизация чужих идей – конек Бобыря. Поч‑ ти 10 лет назад он взялся развивать дело жизни своего отца, травматолога и хирурга Анатолия Бобыря. Под руководством Бобыря‑младшего единственная Клиника Бобыря в Москве пре‑ вратилась в сеть из девяти медицинских центров в разных концах страны.

Потерпев неудачу в развитии собственной сети клиник, Михаил Бобырь взялся продвигать франшизу

РУЧНАЯ РАБОТА

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

Практиковаться в мануальной терапии Ана‑ толий Бобырь начал еще в 70‑е годы: он тогда работал хирургом‑травматологом в камчатской краевой больнице, но при каждом удобном случае старался вправить пациентам позвонки, чтобы избежать необходимости хирургического вмешательства. «Изучением мануальной тера‑ пии отец занялся в поиске более эффективных и менее травматичных методов лечения позво‑

Возглавив клинику, Михаил Бобырь стал расширять спектр медуслуг, который на тот момент ограничивался дефанотерапией и массажем www.vademec.ru

ночника. Дружил с самым известным мануаль‑ ным терапевтом СССР Николаем Касьяном», – рассказывает Михаил Бобырь. В посвященной Бобырю заметке в журнале «Российская Фе‑ дерация сегодня» за 2001 год рассказывается о том, как доктор сохранил пациенту аппендикс. Мужчина поступил с диагнозом «острый ап‑ пендицит», но Бобырь, «помимо типичной для подобных ситуаций пальпации живота больного неожиданно занялся исследованием позвоноч‑ ника с последующей мягкой манипуляцией зонами его патологического напряжения». И все симптомы исчезли. Освоив мануальную терапию и иглорефлексо‑ терапию, Бобырь‑старший в 1986 году открыл собственную клинику в Новороссийске, где вел прием с двумя помощниками‑массажистами. Примерно тогда на основе различных методов лечения позвоночника Бобырь стал разраба‑ тывать свою собственную систему. Название запатентованного в 1993 году метода – дефа‑ нотерапия (от фр. défense – защита, защитное напряжение) – Анатолий Бобырь придумал сам. При дефанотерапии вправление отдельных сегментов ведется в растянутом положении позвоночника, объясняет Бобырь‑младший. «В этом случае коррекция позвонков происходит практически безболезненно, что не всегда до‑ стижимо при стандартной мануальной терапии. Риск травмы, соответственно, крайне низок, – убежден врач. – Пациента никто не бьет, как при ударных техниках, и не крутит ему голову в разные стороны до хруста». Фактически де‑ фанотерапия деликатно и ненавязчиво пыта‑ ется поставить себя «над схваткой» различных направлений – тут вам и мануальный метод, и вытяжение (правда, ручное, без применения механизмов вроде известного гравислайдера), и лечебная физкультура в виде домашнего зада‑ ния для закрепления результата. В начале 90‑х Анатолий Бобырь стал ездить по стране – читал лекции, принимал пациентов

ДЕЛО НОМЕРА

«Люди болели и будут болеть. А доходность этого бизнеса зависит от того, насколько богат регион и каков уровень жизни местного населения» и обучал врачей. «Чаще всего он бывал в столи‑ це, поэтому решено было переехать. В Новорос‑ сийске прием пришлось закрыть», – рассказыва‑ ет Михаил Бобырь. В 1995 году в Москве была открыта клиника, ко‑ торая в течение 10 лет оставалась единственным центром дефанотерапии. И тут к работе посте‑ пенно стал подключаться Бобырь‑сын. Сначала, по его собственному выражению, он был только «статистом и наблюдателем». Закончив Москов‑

скую медицинскую академию им. И.М. Сече‑ нова и ординатуру по специальности «Невроло‑ гия» и защитив кандидатскую диссертацию, он стал работать с отцом, и в 2005 году, незадолго до смерти Анатолия Бобыря, взял управление клиникой в свои руки.

НЕ ВЫДЕРЖАЛ ДИСТАНЦИЮ Возглавив клинику, Михаил Бобырь стал рас‑ ширять спектр медуслуг, который на тот момент ограничивался дефанотерапией и массажем. Вскоре в клинике появились специалисты по остеопатии, ортопедии, реабилитологии, от‑ крылся кабинет ультразвуковой диагностики. Пришлось уплотняться: в помещении площадью 200 кв. м на первом этаже жилого дома на Алек‑ сеевской теперь ведут прием уже не трое, а 11 вра‑ чей. Помимо самого Бобыря, это три дефаноте‑ рапевта (они же по совместительству мануальные терапевты и неврологи), два остеопата, два масса‑ жиста‑реабилитолога, два врача ультразвуковой диагностики и рефлексотерапевт.

СПИНОДЕЛЫ Как работают и рекламируются самые известные в России центры безоперационного лечения болезней спины

ЦЕНТРЫ ДОКТОРА БУБНОВСКОГО

ЦЕНТРЫ В.И. ДИКУЛЯ

КЛИНИКИ БОБЫРЯ

1 500–7 500

1 000–3 000

500–2 500

цена консультации в Москве, рублей

100

8/2/7/4

1 468/1 641/ 1 095/760

1 053/2 515/0/0**

количество клиник в сети***

Россия (71), Украина (11), Киргизия (1), Казахстан (6), Китай (1)

Кинезитерапия: безмедикаментозное и безопераци‑ онное лечение заболеваний позвоночника и крупных суставов, увеличение их подвижности индивидуально подобранными движениями с применением специальных лечебно‑реабилитационных тренажеров, позволяющих тренировать глубокие мышцы тела без осевых нагрузок на позвоночник и суставы. Лечение состоит из первич‑ ной консультации, за которой следует серия занятий. Упражнения корректируются от занятия к занятию. Лечебный цикл состоит из шести или 12 занятий, инди‑ видуальный тренер – за дополнительную плату

Москва (5), Краснодар, Иркутск

Система упражнений была разработана Валентином Дикулем для восстановления после травм позвоночни‑ ка, но затем модернизирована для лечения дегенера‑ тивных заболеваний позвоночника – остеохондроза, межпозвонковых грыж и тому подобных. Упражнения выполняются ежедневно и делятся на укрепляющие и расслабляющие. Происходит также вытяжение позвоночника на специальном оборудовании. Обычно назначается три цикла по 12 занятий. Могут добавляться физиотерапия и другие процедуры

Москва, Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону, Саратов, Пенза, Уфа

Система дефанотерапии разработана Анатолием Бобы‑ рем и запатентована в 1993 году. Основана на мануаль‑ ной терапии в сочетании с вытяжением позвоночника без использования механизмов. Дополняется лечебной физкультурой

рекламная активность****

география

метод лечения

*количество клиник Дикуля, которые удалось найти VM. Клиники не организованы в единую систему, общий информационный центр отсутствует **клиники перешли на контекстную рекламу в интернете, которую TNS не учитывает ***включая франчайзинговые и прочие клиники, независимо от собственности ****количество выходов на ТВ, радио, в печатных СМИ, интернете (баннеры), растяжек (включая рекламу медоборудования) в 2011/2012/2013/I–VII 2014

Источники: данные компаний, VM на основании данных TNS Россия

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

[НИША]

Бобырь говорит, что не отказался бы развивать еще и косметологию, но для этого нет места. Од‑ нако лечение целлюлита в списке услуг клиники уже присутствует. Для этих целей используется аппарат ударно‑волновой терапии. «Он предна‑ значен для лечения пяточных шпор, артрозов и артритов, но если заменить насадку, можно выполнять и косметологические процедуры. Почему бы не воспользоваться этим?» – призна‑ ется врач. Разобравшись с Москвой, Михаил Бобырь приступил к региональной экспансии. Энергии ему было не занимать. Он сам ездил по регио‑ нам, искал врачей, обучал их азам дефанотера‑ пии (прошедшим курс специалистам выдается диплом НОУ «Институт дефанотерапии А.И. Бо‑ быря»). Разрозненность рынка и отсутствие прямой конкуренции были Бобырю на руку, к тому же он всегда уделял большое внимание рекламе своего бренда. Были открыты клиники в Новосибирске, Ростове‑на‑Дону, Санкт‑Пе‑ тербурге, Боровичах Новгородской области, других городах. Но работать дистанционно Бобырь не смог. В Боровичах клиника дефанотерапии просуще‑ ствовала всего два года, в Новосибирске – око‑ ло пяти лет. Это фиаско Бобырь связывает с че‑ ловеческим фактором и невозможностью лично следить за работой: «В нашем деле очень важен контроль, а на расстоянии его легко потерять, с чем я и столкнулся. Приехал с проверкой, а клиника практически не работает. Идеально, если руководитель клиники одновременно ее владелец». Так для развития бизнеса доктор Бобырь выбрал франшизу.

www.vademec.ru

Дефанотерапия вдохновила Михаила Бобыря на создание продукции для лечения позвоночника под фамильным брендом

Подписавшему договор франчайзинга «Кли‑ ника Бобыря» обещает работу на «динамич‑ но развивающемся рынке с низким уровнем конкуренции». Главное требование к фран‑ чайзи – наличие в штате мануального тера‑ певта с пятилетним опытом работы. Михаил Бобырь утверждает, что это условие, хотя и ограничивает развитие бизнеса, выделяет его клинику среди прочих центров, «в кото‑ рых работают тренеры и фитнес‑инструкторы, но не медики». В остальном дефанотерапия – дело, если верить Бобырю, вполне доступное. «Клиника Бобы‑ ря» делится брендом и с новыми клиниками, и с уже существующими, которым надо только сменить табличку с названием или прикре‑ пить рядом еще одну. Вложенный в развитие клиники 1 млн рублей должен вернуться к инвестору всего за год, считает Бобырь. Еже‑ месячные отчисления франчайзеру составля‑ ют 25 тысяч рублей, а рентабельность после выхода на полную мощность – 25%. «Больших денег на франшизе вы не потеряете, а получите новый вид услуг с рекламой на федеральном уровне. Но многие боятся! – сетует Михаил Бо‑ бырь. – Думают, что вот сейчас придет Москва и «проглотит» их». Насколько описание франчайзингово‑ го проекта совпадает с действительно‑ стью? Андрей Валенцев, главный врач са‑ ратовского медцентра «Провита», одного из франчайзи Бобыря, сказал лишь, что «заявленная проектная рентабельность фран‑ шизы может варьироваться, но в общем итоге вложенные средства возвращаются». «Такого

ДЕЛО НОМЕРА

В начале 2000‑х Бобырь пытался продавать фильтры для воды: «Сняли с другом два квадратных метра в торговом центре, но дело не пошло. Я понял, что розничные продажи – это не мое, лучше я буду производить, а реализацией пусть занимаются другие» постоянного трафика пациентов, как в Мо‑ скве, у нас нет, – признается Валенцов. – Это связано с благосостоянием местных граждан. Но и цены у нас ниже, так что многие саратов‑ цы, переехавшие, например, в Москву, оказав‑ шись в Саратове, идут к нам лечиться». Финансовую отчетность франчайзи не раскры‑ вают, а Бобырь уклончиво отвечает, что услуги его клиник всегда будут в тренде – заболевания позвоночника разной степени тяжести есть у 90% населения. «Люди болели и будут болеть. А доходность этого бизнеса зависит от того, насколько богат регион и каков уровень жиз‑ ни местного населения», – уточняет Бобырь. Недаром больше половины франчайзинговых клиник Бобыря открылись в Подмосковье, одна из них – в Одинцово.

ЗОНТИЧНЫЙ ДОКТОР Фамильный бренд Михаил Бобырь продвига‑ ет не только через франшизу, но и с помощью разнообразной продукции для лечения позво‑ ночника. Сейчас в ассортименте компании есть кремы‑бальзамы «Доктор Бобырь» для снятия болевых ощущений в разных отделах позвоночника (для каждого отдела – свой крем), БАДы, а также ортопедические изде‑ лия – матрасы, стельки и подушка‑апплика‑ тор – та самая, которую Михаил Бобырь изо‑ брел. Объемы производства кремов и БАДов, по словам Бобыря, составляют порядка 10 ты‑ сяч упаковок в год, а медизделия – «это пока единичная продукция». Дистрибуцией занимаются ЦВ «Протек» и НПК «Катрен». От идеи самостоятельно заниматься распространением и налаживать продажу про‑ дукции Бобырь отказался, памятуя о прежнем ритейлерском опыте. В начале 2000‑х Бобырь пытался продавать фильтры для воды: «Сняли с другом два квадратных метра в торговом цен‑ тре, но дело не пошло. Я понял, что розничные продажи – это не мое, лучше я буду произво‑ дить, а реализацией пусть занимаются другие». Впрочем, сама «Клиника Бобыря» ничего не производит. По контракту кремы и БАДы

для нее делают ООО НПО «Зеленая улица» и ЗАО «Лаборатория ЭМАНСИ». Стельки, ма‑ трасы и аппликаторы у Бобыря – белорусского производства. Размер годовой выручки Бобырь раскрывать не стал, но сообщил, что в день одну клини‑ ку посещают 5–10 человек. В принципе, это очень немного, и в самом старом московском центре посещаемость наверняка должна быть выше. Но мы при попытке оценки оборо‑ тов Бобыря будем для всех городов исходить из минимальной цифры – 5 человек. Согласно прайс‑листу, сеанс лечения в Москве стоит 2 500 рублей, в Санкт‑Петербурге – 2 300 руб‑ лей, в Ростове‑на‑Дону – 1 500 рублей, в Са‑ ратове – 1 000 рублей. Все четыре клиники, принадлежащие Михаилу Бобырю, работают семь дней в неделю. Таким образом, их годо‑ вая выручка от врачебных услуг должна быть не меньше 11 млн рублей. Еще 1,8 млн рублей поступает от франчайзи, а 10% – от общей выручки, то есть чуть больше 1 млн рублей, по словам Бобыря, приходится на поступле‑ ния от продажи продукции «Доктор Бобырь». В сумме получается примерно 14 млн рублей. Кто приходит лечиться в эти клиники? Чаще всего люди, вынужденные много времени проводить в сидячем положении – офисные работники, бухгалтеры, стоматологи. Но сре‑ ди клиентов также немало спортсменов. По словам Бобыря, в его клинике не стремят‑ ся вылечить пациента от всего: «Если человеку не показано лечение мануальными техника‑ ми, мы его не берем. Ну что мы можем сделать с онкологией? Только снять болевой синдром, если это безопасно». Основной поток проходит через дефаноте‑ рапевтов. «Мы целенаправленно продвига‑ ем именно это направление, хотя реклама отнимает много денег», – говорит Бобырь. В 2011 году в СМИ (без учета интернета) было более 600 выходов рекламы услуг медицин‑ ских центров Бобыря и более 600 выходов рекламы его БАДов (подробнее см. таблицу «Прием позвонку»). В 2012 году рекламная активность медуслуг клиники утроилась, а БАДов – удвоилась. Но в следующие полто‑ ра года бренд почти пропал из печатных изда‑ ний, с ТВ и радио. Бобырь и в сфере рекламы не стоит на месте, ищет альтернативные пути: сейчас упор сделан на контекстную рекламу в интернете, признался он VM (в статистике TNS она не отражается). Бобырь действует куда решительнее, например, Медицинского центра Дикуля, у которого в 2012 году был 1 641 выход, годом позже – 1 095, а за семь ме‑ сяцев 2014‑го – 759 выходов, или 1 300 в го‑ довом исчислении. «Недавно сделали акцию: всем бортпроводникам и бортпроводницам – скидка 50%», – хвалится еще одной промоиде‑ ей Михаил Бобырь. n VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ПРЯМАЯ РЕЧЬ]

«Можно обойтись без операций и уродских лекарств» Как спинальная клиника «Ортоспайн» вышла на бой с имплантатами, благодаря которым появилась на свет ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Проблемы позвоночника довольно четко поделены между частными компаниями и государством. Первые чаще занимаются безоперационным лечением, реабилитацией, а также изготовлением всевозможных «запчастей» – конструкций для имплантирования в позвоночник. А государство почти полностью монополизировало операции. Почему «Ортоспайн» стал исключением из правила, VM рассказали директор клиники, нейрохирург Андрей Басков и его заместитель Инна Щербина.

«НУЖНЫ НЕ БЕШЕНЫЕ ВЛИВАНИЯ, А ГОЛОВА» – Вы – руководитель Центра патологии позво‑ ночника и спинного мозга большой ведомственной больницы – ЦКБ №1 ОАО «РЖД». И вы же основ‑ ной совладелец клиники «Ортоспайн», специали‑ зирующейся на позвоночнике. Удобное сочетание? Андрей Басков: «Ортоспайн» мы с коллега‑ ми создали 15 лет назад, тогда я еще не работал в ЦКБ №1. Он тогда назывался «Центр вер‑ тебрологии и ортопедии» – было небольшое помещение на улице Фадеева рядом с метро «Новослободская», где мы только консульти‑ ровали и проводили консервативную терапию. Операционной у нас там не было. Мы арендо‑ вали операционные в Бассейновой больнице [ныне Лечебно‑реабилитационный центр Минздрава. – VM], в ЦКБ гражданской ави‑ ации. Оперировали во второй половине дня, когда местные врачи заканчивали работу. Инна Щербина: Многие до сих пор так живут – арендуют чужие операционные. Хотя теперь для этого нужен административный ресурс. А в те времена это было вообще всюду. Фор‑ мально это не было арендой, не знаю, как они это оформляли. Нам выставляли счет за пребы‑ вание больного в их клинике. Я очень благо‑ дарна Константину Викторовичу Лядову [тогда главному врачу Бассейновой больницы. – VM].

«Не знаю, чем мы им приглянулись, наверное, тем, что у нас возле подъезда хорошие машины стоят. Им захотелось иметь не арендные платежи, а весь наш денежный поток» www.vademec.ru

Наверное, он ничего с этого не имел. А.Б.: Ну почему не имел? Он имел новые хи‑ рургические технологии – его нейрохирурги постоянно приходили и смотрели, а мы пока‑ зывали новые минимально инвазивные, стаби‑ лизирующие операции на позвоночнике. – Сколько вам это стоило – открыть клинику? А.Б.: Там нужны были не бешеные вливания, а голова. Все совладельцы сбросились, чтобы заплатить за аренду – у нас там были ресепшн, три кабинета и процедурная с перевязочной. Все совладельцы «Ортоспайна» – сотрудники клиники, это принципиальная вещь. Мы все друзья, одна большая семья. – Все‑таки какой понадобился стартовый капитал? А.Б.: Точно не помню. Несколько десятков ты‑ сяч долларов суммарно, со всех вместе. Арен‑ довать операционную – дорогое удовольствие, но ведь за это платили уже пациенты. Нам хва‑ тало на развитие. Но потом все стали закрывать перед нами двери. Я думаю, потому что у них увеличился поток собственных пациентов. Ну и, конечно, конкуренция. Сначала Лядов закрыл, потом гражданская авиация. И мы решили делать собственный центр целиком. – Откуда брались желающие оперироваться за деньги, когда все это можно сделать по квоте? А.Б.: Государство выделяет на операцию опре‑ деленные деньги, и госбольница обязана в эту сумму уложиться. Вот представьте: я сейчас оперировал тяжелейшую аномалию крестцового отдела. Гигантская грыжа, которая ушла в фо‑ раминальное отверстие [отверстия в позвонках, через которые проходят нервы от спинного мозга. – VM], огромная киста и венозное спле‑ тение, кровит, как из ведра. Тут нужен арсенал

ДЕЛО НОМЕРА И.Щ.: Это не банковская система, это админи‑ стративный ресурс. Приняли, наверное, роды у кого‑то из жен высокопоставленных чиновни‑ ков или олигархов. Мы использовали внутрен‑ ние ресурсы, а в основном занимали у друзей – так весь малый бизнес живет. Переезд в новое здание позволил нам быстро расти. В 90‑х Андрей Басков вернулся из Испании и решил развивать зарубежные спинальные технологии в России

– Россия сильно отставала? А.Б.: Спинных имплантатов у нас вообще не было. Фирма Stryker [сейчас входит в пятерку крупней‑ ших мировых производителей имплантатов для позвоночника. – VM] стала тогда первой, кто попытался ввозить их в Россию. И мы им в этом деле помогали: пройти сертификацию в России было очень сложно. А Stryker нам предоставила ин‑ струментарий, полный набор расходников. Инна [Щербина. – VM] как раз и работала в Stryker, а потом стала вместе с нами делать центр.

«ОРГАНИЗМ НЕ ПОНИМАЕТ, ЧТО ЭТО ТАКОЕ – ВИНТ В ПОЗВОНОЧНИКЕ»

«МЫ ЗАНИМАЛИ У ДРУЗЕЙ – ТАК ВЕСЬ МАЛЫЙ БИЗНЕС ЖИВЕТ» – Пришлось переезжать? А.Б.: Нам повезло – мы нашли отдельно стоя‑ щее здание на улице Габричевского [неподалеку от ЦКБ №1. – VM]. Только в таком помещении можно делать полноценную операционную. Вооб‑ ще очень сложно лицензироваться по хирургии. – Операционная – самая дорогая часть проекта? И.Щ.: Разумеется. ЭОП [электронно‑оп‑ тический преобразователь, устройство для превращения изображения в инфракрасном, ультрафиолетовом или рентгеновском спектрах в видимое. – VM] стоит 5 млн рублей. Наркоз‑ но‑дыхательный аппарат – еще 1,5 млн. Опера‑ ционный стол – 700 тысяч. А.Б.: А еще следящая система – 1,5 млн. А еще лам‑ па. А еще давай посчитаем, сколько стоят вентиля‑ ция, стерилизация, слой свинца по периметру. И.Щ.: Уложиться в миллион долларов можно, если делать скромно. – Вы использовали банковские кредиты? А.Б.: Вы как будто не в этой стране живете, какие кредиты? У нас проценты раз в пять выше, чем в Америке. – Ну и что? «Мать и дитя», например, брала кре‑ дит в Сбербанке для строительства своего первого роддома.

– Какой у вас сейчас годовой оборот? Сколько оперируете? И.Щ.: 60 млн рублей в год. Мы на упрощенной системе налогообложения. Так же, как и «Аксис» [вторая из сравнительно известных частных спи‑ нальных клиник, созданная хирургом Николаем Коноваловым. – VM]. Мы долгое время росли, но сейчас всюду стагнация, не растем. Пациентов не становится меньше, но и не прибывает – их при‑ мерно 4 тысячи в год. И мы делаем 700 операций, из них 500 спинальных. Лазерная реконструкция межпозвонкового диска стоит 50 тысяч рублей. Грыжа – 130–140 тысяч. Есть дорогие операции, например, протезирование связки на коленном суставе доходит до 250–300 тысяч. Сама операция стоит не так много, хоть это и высший пилотаж. Расходники дорогие. Цена имплантата, если он требуется, – это 30–40% стоимости всей операции. Ну а средняя цена операции, средняя температура по больнице, так сказать, – тысяч 70.

Поворот в карьере: Инна Щербина была сотрудником компании – поставщика имплантатов, а стала совладельцем компании, которая их покупает и устанавливает

– То есть операции – 4/5 ваших доходов. Будущее лечения спины – за имплантатами? А.Б.: Как вы думаете, откуда пришла пандемия заболеваний позвоночника? Нет, прямохождение не виновато. Господь сделал так, что все, что свя‑ зано с прямохождением человека, очень хорошо компенсируется. За счет дисков, мышц, связоч‑ ного аппарата. За счет всевозможных систем защиты. Спина болит не потому, что человек стал прямо ходить. В норме, при обычной спокойной жизни, позвоночник не будет болеть. Диск – очень сложное образование. На его поверхности, по окружности – фиброзное кольцо, плотное, волокнистое. Очень мощная армированная струк‑ тура. Но ее мощь не для того, чтобы удерживать позвонки! Она для того, чтобы пульпозное ядро не вышло наружу. А сверху и снизу ядро ограничи‑ вают плотные гиалиновые пластины с огромным количеством пор. Питание диска осуществляется за счет движения. Человек встает, пульпозное ядро сдавливается, излишняя жидкость с про‑ дуктами жизнедеятельности вытесняется через поры в сосуды. Как только вы ложитесь в постель, начинается другой процесс – гидрофильные вещества в ядре тянут жидкость с питательными веществами и кислородом на себя, обратно в ядро. Так осуществляется питание диска. А как сей‑ час? Человек встал – попил чайку, сел в машину. Приехал в офис – сел, сидит. Потом срывается и резко в фитнес. Происходит дикая перегрузка, VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

технологий, которые в эту квоту никогда в жизни не войдут. Есть обычные кровоостанавливающие материалы, а есть нетрадиционные, которые зна‑ чительно лучше. Есть клеевые субстанции, они стоят совершенно других денег. Плюс к этому – имплантаты. Ведь по квоте используются те, что входят в эту сумму, чаще всего дешевые. Как ни странно, тогда нашей целью была пропаганда стабилизирующих конструкций. Мы показыва‑ ли, как их ставить, как вкручивать винты. Дело в том, что у меня был период в жизни, как раз перед «Ортоспайном», когда я создавал реабили‑ тационный центр в Испании. Это был частный центр, владельцы сделали внешнюю инфра‑ структуру, а я был медицинским директором, разработал и реализовал концепцию. Проработал там пять лет, увидел, какие там технологии.

[ПРЯМАЯ РЕЧЬ]

ления, не дождавшись образования хряща, дать нагрузки – делать вытяжение, физиотерапию, «закачать» мышцы спины, – хрящ разрушится.

ВЗАИМОСВЯЗКА Все владельцы «Ортоспайна» – сотрудники клиники

4,2%

6,8%

7,3%

8,4%

ДОЛЯ В УСТАВНОМ КАПИТАЛЕ

36,7%

17,3%

19,3% Андрей Басков, директор Инна Щербина, заместитель директора Игорь Борщенко, нейрохирург Алина Торчинская, бухгалтер Валерий Голубев, травматолог-ортопед Вера Лялина, ревматолог Сергей Мигачев, анестезиолог-реаниматолог, главный врач Источник: СПАРК-Интерфакс

начинаются проблемы. Нет равномерного актив‑ ного давления на ядро, теряется его гидрофиль‑ ность, оно становится более плотным, высыхает, начинает разрушать изнутри фиброзное кольцо. Как накачанная шина – вы выпускаете из нее воз‑ дух и гоните 100 км/час. Она разрушается, то же происходит и с прослойкой между позвонками. – И вот мы добрались до искусственного диска. А.Б.: Нет! Организм – саморегулирующаяся система. Когда возникает дефект, у него есть несколько систем защиты. Но на компенсацию нужно время. Раньше заболевших долго лечили, потом отправляли в санаторий, и за три‑четыре месяца без нагрузок организм компенсировал разрушения. Развалившийся диск замещал‑ ся другим хрящом, более плотным. В нем нет ни нервов, ни сосудов. Это естественная про‑ слойка между двумя костными образования‑ ми, которая не дает им разрушаться. Как то же колесо, но не накачанное, а целиком из резины, как на детском велосипедике. Можно обойтись без операций и без уродских лекарств, кото‑ рые разрушают, при длительном применении, внутренние органы. А если во время выздоров‑

www.vademec.ru

– То есть, если развивать дальше вашу теорию, надо ничего не делать и просто ждать? А.Б.: Есть много данных о том, что консерватив‑ ное лечение позволяет лучше компенсировать проблему позвоночника, чем операция. Но мы хотим жить быстро, времени на лечение нет. Хирургия – самый простой путь. Воткнули че‑ тыре винта – и все. Остановили движение, боль ушла, человеку стало хорошо. Он выздоравли‑ вает на какое‑то время. А между тем раз в одном сегменте позвоночника подвижность пропала, начинается перегрузка вышележащих сегментов. Диски начинают разрушаться, связки гипертро‑ фируются, увеличиваются, начинают сдавли‑ вать нервные корешки, появляется боль. Паци‑ ент вынужден идти к врачу снова, потому что иначе симптомы не устранить. Его оперируют во второй раз. Можно вкрутить еще несколько винтов и фиксировать позвонки более длинной системой. Можно использовать динамическую стабилизацию – сделать вставку между позвон‑ ками сзади, которая не фиксирует их намертво, а только ограничивает подвижность. Человеку опять становится легче. А потом еще один диск начинает разрушаться, потому что он перегру‑ жен уже в три раза, и пошло‑поехало. Позвонков 32, суставов 156, и в любом суставе перегрузка дает проблему. Организм умеет самовосстанав‑ ливаться, но он не знает, что это такое – винт в позвоночнике. Он не понимает, что происхо‑ дит. Человек становится заложником медицины. – Многие считают, что главное направление спи‑ нальной медицины – это как раз совершенствова‑ ние имплантируемых конструкций. Проводились большие сравнительные исследования, позволяю‑ щие объективно судить, как лучше? А.Б.: Американцы проводили такие исследо‑ вания, в Англии есть несколько хороших работ на обширном материале. Но фармкомпании и производители оборудования тормозят эти исследования, потому что операции и оборудо‑ вание – это для них очень хороший бизнес. – А вы‑то какую альтернативу предлагаете? А.Б.: У нас есть методика, позволяющая быстро компенсировать проблему – не за несколь‑ ко лет, а за три месяца. В 2001 году на Всемир‑ ном конгрессе в Сиднее ее включили в четыре ведущих направления развития нейрохирургии в этом тысячелетии. [Речь о лазерной рекон‑ струкции межпозвонковых дисков, когда под воздействием лазерного излучения формируется новая хрящевая ткань. Метод был представлен в 2001 году на Всемирном конгрессе в Сиднее. Андрей Басков с коллегами – автор нескольких работ на эту тему. – VM.]

ДЕЛО НОМЕРА

«Гигантская грыжа, огромная киста и венозное сплетение, кровит, как из ведра. Тут нужен арсенал технологий, которые в квоту никогда в жизни не войдут» – Как вы относитесь к кинезитерапии Бубновско‑ го, мануальному методу доктора Бобыря, механи‑ ческим системам для растяжения позвоночника? А.Б.: Вы сможете питаться одной капустой? Нет, вы умрете. Одним мясом? Тоже нет. Позвоноч‑ ник – слишком сложная система. Выбрать один метод – это все равно, что чинить автомобиль только молотком. В каждом из этих методов своя правда. Однако вылечить все одним методом невозможно. Эти ребята – хорошие пиарщики. Они бизнесмены прежде всего, деньги зараба‑ тывают. Они знают, где ловить клиентов, ведь люди боятся операций.

«ЛИБО ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПИШЕТЕ ЗАЯВЛЕНИЕ, ЛИБО УБИРАЕТЕСЬ ВОН» – Вы говорили, что с арендой вам повезло – отдель‑ но стоящее здание для клиники лучше всего. Но те‑ перь вы снова занимаете помещение в жилом доме. А.Б.: Нам стало тесно. Там было всего 350 ме‑ тров, здесь, на новом месте, – полторы тысячи. Там был слабый реабилитационный блок – здесь колоссальный, есть также блок бальнеолече‑ ния. Часть помещений мы предоставили нашим товарищам, с которыми давно дружим, – че‑ люстно‑лицевым ортопедам. Мы для них создали условия, они у нас на аренде. Говорите, у них небольшое помещение? А зачем большое? Гигантомания не кормит, огромные клиники себя не оправдывают. Багиров [Акшин Багиров, специализируется на выпрямлении и удлинении ног по специальной методике. – VM] тоже рабо‑ тает на наших площадях, но у него специального помещения нет, он консультирует и оперирует, пользуясь инфраструктурой клиники. И.Щ.: Дело еще в том, что на Габричевского была попытка рейдерского захвата нашего предприятия со стороны владельцев здания. Это здание раньше принадлежало НПО «Ал‑ маз», потом они его с помощью администра‑ тивного ресурса получили в собственность. Не знаю, чем мы им приглянулись, наверное, тем, что у нас возле подъезда хорошие машины стоят. Им захотелось иметь не арендные плате‑ жи, а весь наш денежный поток. Они нам долго морочили голову, сдавали в аренду все время по коротким договорам – якобы у них доку‑ менты недооформлены. А потом говорят: либо

через месяц вы все пишете заявление о приеме на работу в нашу организацию, либо убирае‑ тесь вон из здания. Я им сказала: вы можете это сделать, но об этом узнает вся страна. У Андрея Владимировича связи, слава богу, есть. – Кто победил? И.Щ.: Месяцев восемь мы вот так жили, на нервах. Андрей Владимирович их увещевал, они нас терпе‑ ли. А потом их главный заболел. Судьба здесь за нас вступилась – получили отсрочку. На новом месте мы ремонт делали с мая по декабрь, 2 января начали переезжать, за праздники переехали, и 11‑го уже пациенты пришли, клинику ведь нельзя закрывать. Огромный контингент пациентов, прооперирован‑ ных пять–семь лет назад, из других городов приез‑ жают. Когда мы приехали, здесь были только наружные стены и колонны. И крысы всюду бегали. Ремонт нам стоил около миллиона долларов, брали взаймы у акционеров и по родственникам. Мы запланиро‑ вали здесь две операционные, но пока обходимся одной. Проблема еще в том, что в таком помещении не может быть полноценного стационара. Стаци‑ онар не может быть частью жилого дома. У нас тут только дневной стационар. Из‑за этого мы переста‑ ли заниматься, например, эндопротезированием суставов – до этого колени и тазобедренные суставы делали неплохо. На аренду теперь уходит почти 2 млн рублей в месяц – примерно 40% выручки. Примерно такая же по размеру статья расходов – зарплата. У нас, если считать тех, кто на неполную ставку работает, – 40 человек. На развитие остается совсем немного. С долгами за ремонт мы еще не рас‑ платились. До переезда платили дивиденды акцио‑ нерам, сейчас перестали. – У ваших акционеров остается зарплата. А.Б.: Вот вы сколько зарабатываете? Я ду‑ маю, тысяч 80. Это хорошая зарплата, но хи‑ рург – штучный товар, он за такие деньги в од‑ ном месте работать не будет. Поэтому чаще всего акционеры совмещают это с другой работой. Но и 200 тысяч даже очень хорошему доктору получить сложно, мы же все‑таки в России. – У частной клиники вроде вашей есть возмож‑ ность включиться в систему квотирования? А.Б.: Государство не дает нам возможности опе‑ рировать по квотам, потому что должно поддер‑ живать тех монстров, которые ему принадлежат. Если они начнут финансировать частников, у них на свои центры не останется денег. Пока что мы конкурируем с государством, это очень непро‑ сто. Это недобросовестная конкуренция, и все об этом знают. В госбольницах порой занимаются приписками – пишут дорогие операции там, где на самом деле были дешевые. Все это происходит потому, что в стране нет страховой системы. По‑ чему американский хирург живет лучше нашего? Именно потому, что у них эта система есть. n VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[НАПРАВЛЕНИЕ]

«Когда женишься, нужно понимать, что будут дети» Главный внештатный специалист Минздрава по остеопатии рассказал VM, как преданность методу конвертируется в административный ресурс и бизнес ТЕКСТ: ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ

Доктор Мохов пришел в профессию по династической лестнице – вслед за бабушкой и матерью, которые, хоть и не называли себя остеопатами, а служили традиционными неврологами, могли лечить руками. Это предначертание 20 лет назад поставило Дмитрия Мохова в первую шеренгу российских остеопатов, а теперь сделало президентом Российской остеопатической ассоциации и главным внештатным специалистом Минздрава. Наконец, врач, называющий себя идеологом метода, возглавил ведущую остеопатическую школу страны и открыл в Санкт‑Петербурге именную частную клинику.

ФОТО: ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ

– О чем говорит ваше назначение главным остеопатом? – Это один из этапов утверждения остеопатии как медицинской специальности. Речь идет о новом прорывном направлении. Остеопатия рассматривает человека как целостный организм, а не делит его на кусочки, как это часто бывает в медицине. Она ни в коем случае не кон‑ курент нозологическим специальностям, но точно сыграет роль в совместной работе со специалистами разных направлений, чтобы в каждом из них по‑ мочь – на преморбидном, донозологическом этапе, когда болезни нет, но здоровья уже тоже нет. Если же болезнь началась, остеопатия поможет сократить дозы лекарств. Одна из ее задач – снять с медицины нагрузку, когда пациент приходит к врачу и жалуется: «Доктор, у меня тут болит, там болит, я пло‑ хо сплю, а болезни нет». Специалист‑нозолог видит, что по‑настоящему сделать ничего не может. К кому тогда идти? В этом случае – к остеопату. Он увидит эти, для него понятные, нарушения, потому что это его специальность. И наоборот, когда он увидит нечто, связан‑ ное со специальностью, например, невролога, предложит пациенту обратиться к этому специа‑ листу для консультации, диагностики, дополни‑ тельного лечения. 70% людей страдают от дис‑ комфортных ощущений и болей в спине, голове, животе и так далее. Но у них нет заболеваний или эти заболевания не до конца купируются медикаментами, поэтому остеопатия найдет себя при огромном числе заболеваний.

«РАБОТАЮТ РУКИ, А НЕ ДОРОГИЕ АППАРАТЫ И ЛЕКАРСТВА» – Получается, регулятор признал специальность, не требующую сложного дорогостоящего оборудова‑ ния, ради сокращения расходов на здравоохранение? – Государство заинтересовано прежде всего в том, чтобы граждане были здоровы и трудоспособны,

www.vademec.ru

Дмитрий Мохов принимает и консультирует около 5 тысяч пациентов в год

чтобы за меньшие деньги обеспечить лучшее каче‑ ство здравоохранения. Разумеется, остеопат пользу‑ ется всей инструментальной диагностической базой. Но собственно остеопатическая часть неинвазивна, нетоксична, недорога. Работают руки, а не дорогие аппараты и лекарства. Не возникает зависимости. Научные данные, в том числе отдаленные результа‑ ты остеопатического воздействия, показывают, что мы улучшаем качество здоровья пациентов, которые длительное время находятся в состоянии ремиссии, а если это первичная профилактика, дольше оста‑ ются здоровыми. – Есть ли перспектива включения остеопатических центров в систему ОМС? Добиваются ли такого по‑ гружения практики?

ДЕЛО НОМЕРА «Сегодня по документам остеопаты должны числиться мануальными терапевтами. Это временный юридический казус, создающий лазейку для проникновения в сегмент непрофессионалов» – Это предмет дискуссии с государственными органами. На мой взгляд, при лечении опреде‑ ленных состояний остеопатия должна найти себя в комплексной терапии. Например, при лечении болевого синдрома, дорсалгиях, комплексном лечении родовой травмы. С участием остеопатии терапия будет намного эффективнее. Но что ка‑ сается первичной профилактики, когда человек еще здоров, – здесь, наверное, нет повода для ОМС. Это задача самого человека. Есть и другая сторона вопроса. Подготовка специалистов‑о‑ стеопатов, которые могут заниматься такой деятельностью и имеют на это право, длительна, требует нескольких лет. Мы сейчас не можем с ходу встроиться в систему ОМС, потому что остеопатов очень мало. Кто будет этим зани‑ маться, если включить специальность в систему ОМС? Это нужно делать постепенно, не снижая планку и качество оказания остеопатической помощи. – Мало – это сколько? При оценках сегмента звучат очень разные цифры. – Остеопатия как специальность получила офи‑ циальный статус в октябре 2013 года. Должность врача‑остеопата введена Минздравом в декабре 2012 года. Разумеется, остеопатов готовили и до этого. Правда, им не могли выдавать госу‑ дарственные документы. Тем не менее различ‑ ные организации (иногда хаотично, нестандар‑ тно, не всегда корректно) обучали остеопатии около 15 лет. Появилось около полутора тысяч специалистов, которые декларировали исполь‑ зование этого метода, не имея никакой регуля‑ торной, разрешительной основы. Сейчас одна из задач – определить уровень зна‑ ний врачей, дополнить его и стандартизировать, переобучить специалистов, разобраться, кто есть кто. Этот процесс уже начался. Я руковожу Ин‑ ститутом остеопатии медицинского факультета Санкт‑Петербургского университета и заведую кафедрой Северо‑Западного государственного медицинского университета. Мы в этом году выпустили около 20 человек. Нужно готовить новых остеопатов и заниматься переподго‑ товкой тех, кого обучали раньше. И провести некоторую санацию собственных рядов.

– Как это можно сделать, если одновременно действу‑ ет несколько остеопатических ассоциаций? – Они договариваются друг с другом и готовят‑ ся к объединению. Переговоры об этом близки к завершению. Под началом Российской остео‑ патической ассоциации сегодня объединяются различные организации, все эти полторы тысячи че‑ ловек, которые работают как остеопаты, а также ученые и политики здравоохранения. В ее рамках будет создано некоммерческое партнерство. Мы ставим задачу – создать систему общественного профессионального регулирования. Я, как главный специалист Минздрава, буду участвовать и в госу‑ дарственном регулировании, и в создании обще‑ ственно‑профессиональной модели. В июне прошло общее собрание, на котором приня‑ то решение учредить всероссийскую организацию с филиалами в 44 регионах. Меня выбрали прези‑ дентом, избрали правление. Другие ассоциации стремятся сейчас соединиться с нами. Они пони‑ мают, что время, когда каждый хвалил себя, кончи‑ лось, что сейчас другая задача. Пока были разные регистры, разные ассоциации, все друг с другом конфликтовали. Сейчас, когда стало ясно, кто главный, большинство стало сотрудничать. Перего‑ воры фактически завершены, остаются технические формальности.

«ИНВЕСТОР – МОЙ ПАЦИЕНТ» – Как начинался Институт остеопатии Мохова? – Это произошло очень поздно. И сейчас еще счи‑ таю себя скорее идеологом этого направления, чем предпринимателем: голова занята продвижением специальности. Я 20 лет работал в своем кабинете, люди записывают‑ ся в очередь за несколько месяцев. Меня пригласили руководить образовательным процессом в вузе, и нам потребовалась клиника, где мы могли бы обучать врачей – наших слушателей. Так появилась площадь, которую мы арендовали. Я позвал преподавате‑ лей нашей кафедры, они согласились участвовать и в учебном, и в клиническом процессе. Но это боль‑ ше клиника‑флаг, чем эффективная бизнес‑модель. – Инвестиции были ваши собственные? – Есть инвестор, он пришел ко мне и предложил на его территории организовать такой центр, обе‑ щал содействие в его организации. – Он ваш пациент? – Он до сих пор мой пациент, что естественно. Проходит время, и он видит, что не зря помогал. Об этом говорит состояние его здоровья. И клиника развивается. У меня не было цели выстроить остеопатический бизнес, но когда женишься, нужно понимать, что будут дети. Так и здесь: когда развиваешь остеопа‑ тию, надо понимать, что сформируется клиника. – Остеопаты настаивают на своеобычно‑ сти своей специальности. Как это проявляется VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[НАПРАВЛЕНИЕ]

на бизнес‑уровне – чем отличается работа вашего и аналогичных центров от функционирования обычной частной клиники? – Есть некоторые отличия. Во‑первых, пока остео‑ патия – нелицензируемый вид деятельности. Думаю, положение изменится в следующем году. Сегодня по документам остеопаты должны числиться ману‑ альными терапевтами (даже обладая документами, свидетельствующими, что они – остеопаты). Это временный юридический казус, создающий лазейку для проникновения в сегмент непрофессионалов. Во‑вторых, мы работаем в клиниках, где большую долю сотрудников составляют сами остеопаты. Там есть неврологи, педиатры, делается УЗИ‑диагности‑ ка. Остеопатия здесь может преобладать или может использоваться комплекс остеопатических методов. В хороших остеопатических клиниках современ‑ ному медицинскому менеджменту и маркетингу уделяется несколько меньшее значение, нежели «сарафанному радио», когда именно эффективность лечения является залогом того, что к нам придет пациент. Причины этого – эффективность метода самого по себе и популярность клиники среди паци‑ ентов. Это более архаичная модель, но она, по мне‑ нию остеопатов, является более моральной. – А что показывает сравнение числа пациентов и обо‑ ротов остеопатических и обычных клиник? – Думаю, что наши клиники чем‑то походят на сто‑ матологические и клиники пластической хирургии. Если клиника эффективна, пациенты приходят. Обычно достаточно четырех–шести процедур, что не нагружает пациента. Кроме того, и у нас, и у пла‑ стических хирургов, и у стоматологов акцент делает‑ ся прежде всего на качестве жизни, а не на компен‑ сации с помощью фармацевтических средств. Остеопатические клиники рентабельны, уровень – такой же, как у клиник стоматологических. С точки зрения бизнеса, у остеопатии есть несомненная перспектива. Здесь нет больших затрат – ни МРТ, ни других сложных приборов. В кабинете – компьютер, стол, вентиляция… Нет и иной финансовой нагрузки, в отличие от стоматологии и пластической хирур‑ гии. Затраты в сравнении с пластической хирургией и стоматологией ниже, наверное, на порядки. – У вас нет своего рентгена? – Нет, рядом с нами находится филиал ЛДЦ МИБС [сеть центров лучевой диагностики. – VM]. Там есть и качественная МРТ, и все лучевое оборудование, которое только требуется. Мы не смогли бы загру‑ зить свой рентгеновский аппарат, а если что‑то де‑ лать, то нужно делать хорошо. Все‑таки мы живем не в маленьком городе, где приходится в одном месте создавать все свое. – Приведете цифры по вашей клинике – каковы вло‑ жения и финансовые результаты? – Это будет не очень корректно: нужно все пере‑ считывать на квадратный метр. Есть клиники, где

www.vademec.ru

10 этажей, а у нас – несколько кабинетов. К тому же наша клиника открылась год назад. Мы разви‑ ваемся постепенно. У нас работают около 15 вра‑ чей, клиника загружена еще не до конца. Меня это устраивает: не хочется снижать планку ради боль‑ шого потока. Я приглашаю сюда врачей, в качестве работы которых уверен абсолютно. – Кто ваши типичные клиенты? – В основном это средний класс – умные, обра‑ зованные люди, которые имеют мотивацию зани‑ маться собой и могут потратить 5–10 тысяч рублей в месяц на улучшение качества своей жизни. Чаще всего это люди умственного труда, в основном пред‑ ставители бизнеса. Среди наших пациентов много детей и больше женщин, чем мужчин. Чем здоровее человек, тем больше он должен ухажи‑ вать за собой сам, платить за себя сам. Чем менее он здоров, тем больше платить за него должно государ‑ ство. Поэтому остеопатия не должна лечь на плечи государства. Надо мотивировать человека, чтобы он сам отвечал за свое здоровье.

«Остеопатические клиники рентабельны, уровень – такой же, как у клиник стоматологических. С точки зрения бизнеса, у остеопатии есть несомненная перспектива» – Этот подход стыкуется с позицией страховой меди‑ цины. – Думаю, когда остеопатия станет лицензируемым видом медпомощи, страховым компаниям станет проще включать ее в ОМС по понятным причинам: риски этих компаний значительно уменьшатся – и в диагностическом плане, и в лечебном. – Остеопатические клиники конкурируют между собой? – Рынок на данный момент еще совершенно не заполнен, и люди еще не понимают, как мож‑ но с помощью остеопатии (при том, что она у нас развивается 20 лет) решить свои проблемы. Сегодня, например, еще нет традиции осмотра новорожден‑ ных остеопатом, хотя страдания ребенка в родовых путях вызывают повреждения разной степени – таких случаев до 6%. Матери должны показывать своих детей специалисту, это очень быстро приходит в нашу культуру. Обязательно появятся остеопаты и при роддомах. В 9‑м роддоме Санкт‑Петербурга уже работает наш преподаватель. Конкуренция слабая, она связана скорее с недо‑ статком информации. Это конкуренция не между клиниками, а скорее за информационный рынок и сотрудничество со специалистами. n

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛИЦА]

В роды того Что продаст и что получит Борис Айзикович в результате сделки с «Мать и дитя» ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

Основатель новосибирской «Авиценны» Борис Айзикович согласился продать свою клинику группе «Мать и дитя» Марка Курцера за $45,5 млн. Предприниматели ждут одобрения ФАС, но уже оговоренная ими сделка обещает стать исторической – таких денег за региональный актив на российском медицинском рынке еще никто не платил. Насколько же успешным окажется слияние компаний, теперь зависит от того, смогут ли два управленца работать вместе. Впрочем, в сфере частного родовспоможения и педиатрии Айзикович, так же как и Курцер, был одним из первопроходцев, и рано или поздно их пути должны были пересечься. Расширение регионального присутствия группы «Мать и дитя» само по себе не новость. С момента своего выхода на IPO компания активно тратит привлекаемые деньги на скупку региональных ак‑ тивов. География ее интересов обширна. В апреле 2013 года группа завершила приобретение самар‑ ской сети «Медицинская компания ИДК», потом купила клинику в Иркутске, ранее работавшую по франшизе под брендом «Мать и дитя», а за‑ кончила год открытием медцентра в Ярославле. Добавьте сюда возведение госпиталя в Уфе, планы по открытию клиник в Нижнем Новгороде, Ря‑ зани и Екатеринбурге и получите весомую заявку на обретение статуса главного консолидатора частной медицины. Группа «Мать и дитя» намерена расширяться в ре‑ гионы, а общепризнанный способ такого быстро‑ го расширения – это скупка готовых активов, – рассуждает партнер консалтинговой компании «Базис Мед» Андрей Алмазов. – Понятно, что коммерческое здравоохранение в регионах, как правило, слабое и обычно представлено неболь‑ шими клиниками. Хотя это понятие относитель‑ ное, и в регионах есть очень успешные, каче‑ ственные коммерческие медорганизации, но они не консолидированы в большие сети и, чтобы их заметить, необходимо пристально изучать каждый регион». Эксперты добавляют, что как раз «Ави‑ ценну» Марк Курцер не заметить просто не мог.

ПОДНИМИТЕ В ЭКО За плечами 53‑летнего Бориса Айзиковича – клас‑ сический путь перевоплощения практикующего врача в предпринимателя. В 1992 году он оставил должность хирурга‑уролога новосибирского во‑ енного госпиталя и вместе с двумя сокурсниками организовал медицинский кооператив «Лазероте‑ рапия». Врачи не имели опыта в коммерции и, как www.vademec.ru

водится, потерпели неудачу. Через какое‑то время компания распалась, а Айзиковичу достались ее долги и помещение в 100 кв. м. Однако ему удалось сломать типичный сценарий – правда, опять не без поддержки друзей. Клинику «Авиценна» он осно‑ вал в 1996 году вместе с новосибирским предпри‑ нимателем Леонидом Шайманом. В деловых каче‑ ствах партнера врач не ошибся – позже Шайман выступил одним из создателей соковой компании «Нидан», проданной впоследствии Сосa‑Colа, а в последнее время стал известен прежде всего как совладелец Европейского медицинского центра. В первые годы своего существования штат «Ави‑ ценны» насчитывал около 10 человек, а ее дея‑ тельность была ограничена стандартным набором услуг в «традиционных» для малого медбизнеса сферах – урологии, гинекологии и стоматологии. Однако Айзикович хотел заниматься более слож‑ ными темами – такими, например, как лечение бесплодия методом экстракорпорального опло‑ дотворения. К началу «нулевых» этой технологией в России владели всего около десятка клиник, в Новосибирске же ЭКО не было вовсе. Потра‑ тив чуть меньше миллиона долларов на закупку

«Марк Курцер ищет профильные активы, добившиеся успеха в сфере педиатрии и женского здоровья, но при этом еще и обладающие сильной экспертизой в общей медицине. У Айзиковича есть и то и другое, и таких, как он, очень мало» 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ необходимого оборудования и пригласив специалистов‑эмбриологов из государственных университетов, «Авиценна» провела первые ци‑ клы ЭКО уже в 2001 году. Сейчас затраты на открытие такого центра оцени‑ ваются участниками рынка примерно в полмил‑ лиона евро. По данным Российской ассоциации репродукции человека, за год в стране проводится более 50 тысяч циклов ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий), а число операто‑ ров услуги давно перевалило за сотню. Широкие перспективы, которые ЭКО и ведение беременно‑ сти открывали для негосударственной медицины, были заметны не только владельцам «Авиценны». В том же 2001 году главврач московского Центра планирования семьи и репродукции человека Марк Курцер основал компанию «МД проект 2000». На ее базе, при поддержке основателя «СИА Интернешнл» Игоря Рудинского, впо‑ следствии и была построена сеть клиник «Мать и дитя». Вообще основные события в истории компаний схожи и происходили почти одновременно, пусть и работали предприниматели в разных масштабах.

География интересов ГК «Мать и дитя» и Марка Курцера (на фото крайний слева) весьма обширна

В процессе освоения метода ЭКО владелец «Ави‑ ценны» задумался о «вертикальной интеграции» практики. Научившись лечить бесплодие, клини‑ ка стала развивать еще и акушерское направление. В 2005 году компания открыла собственный мно‑ гопрофильный стационар с весьма внушительным спектром услуг – помимо гинекологии здесь были представлены ангиохирургия, анестезиология, ре‑ анимация, маммология, нейроортопедия, общая хирургия, онкология, офтальмология, пласти‑ ческая и эстетическая хирургия, проктология, травматология и ортопедия. Но главное – в ста‑ ционаре было полноценное родильное отделение. И хотя традиционное акушерство не приносит больше 6% от общей прибыли «Авиценны», компания получила возможность позициониро‑ вать свой медцентр как первый частный родиль‑ ный дом если не во всей России, то уж точно в Зауралье и Сибири. Марк Курцер, который открыл свой первый перинатальный центр годом позже, не мог не знать об опыте своих сибирских коллег.

Предприниматель не исключает вариантов развития собственных медицинских проектов. Но только по истечении уже оговоренного двухгодичного моратория на выход из управления «Авиценной» 40

Следующим этапом развития стала интеграция «Авиценны» в систему государственного здраво‑ охранения. В новосибирской прессе Айзикович уже лет 10 отстаивает идею постепенного отхода государства от функции исполнителя медуслуг к роли заказчика и «контролера». В 2011 году «Авиценна» стала передовиком только набирав‑ шей популярность темы государственно‑частного партнерства в здравоохранении. Концессионное соглашение Айзиковича с мэрией Новосибирска эксперты неизменно приводят в качестве успеш‑ ного примера медицинского ГЧП. Акушерское отделение и хирургический госпиталь клиники находились в здании бывшего Первого город‑ ского роддома – в котором, кстати, родился и сам Айзикович. Треть площадей уже принад‑ лежала «Авиценне», вдобавок мэрия разрешила компании в течение 22 лет эксплуатировать здание целиком. Взамен Айзикович принимал обязательства провести реконструкцию здания за 60 млн рублей, после чего проводить для города ежегодно 48 циклов ЭКО и отчислять мэрии концессионную плату (46 тысяч рублей ежеквар‑ тально). Фактически же в ремонт и оснащение «Авиценне» пришлось инвестировать $10 млн. Чем оправдывались такие вложения? «Начинать такой проект с нуля было бы невыгодно, кроме того, новый центр в итоге был интегрирован в общий комплекс наших учреждений, позволив «Авиценне» существенно расширить направление ЭКО», – рассказывал Айзикович про свой опыт ГЧП в интервью VM. Интеграция в государственное здравоохране‑ ние концессией не ограничилась. С 2011 года VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

ФОТО: ИТАР-ТАСС, WWW.AWICENNA-NSK.RU

РОДДОМ ИЗ ДЕТСТВА

[ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛИЦА]

«Авиценна» регулярно участвует в госзаказах. Например, в 2013 году сумма контрактов группы с Минздравом Новосибирской области на про‑ ведение ЭКО превысила 8,5 млн рублей. Цена одного цикла при этом составила около 130 ты‑ сяч рублей, что, между прочим, почти в два раза превышает указанную в прайс‑листе «Авиценны» базовую стоимость процедуры – 72 тысячи рублей.

ЕВРОПЕЙСКИЙ НЕСТАНДАРТ В том же 2011 году владельцы Европейского медицинского центра Игорь Шилов, Леонид Шайман и Чаба Бальер Лайош объявили о планах проведения IPO. Как принято в таких случаях, анонсировано было и существенное расширение компании. В частности, прозвучало мнение о го‑ товящемся приобретении крупного медицинского актива в Сибири. Речь шла об «Авиценне». Лео‑ нид Шайман по‑прежнему оставался совладель‑ цем компании, и Айзиковичу было предложено обменять 50%-ную долю в «Авиценне» на мино‑ ритарный пакет акций ЕМЦ. Но врач, успевший, очевидно, поднатореть в вопросах коммерции, поступил ровно наоборот. В 2012 году он стал единственным владельцем компании, выкупив долю партнера. Впрочем, «Авиценна» в этот период по‑прежнему воспринималась участниками рынка как компа‑ ния, если не напрямую подконтрольная Евро‑ пейскому медицинскому центру, то, по крайней мере, накрепко связанная с его владельцами. В 2012 году Борис Айзикович оказался в центре скандала, связанного с одним из эпизодов «дела томографов». Главу Департамента здравоохра‑ www.vademec.ru

нения Москвы Леонида Печатникова обвиняли в том, что закупки медоборудования по про‑ грамме модернизации велись преимущественно через подставные фирмы его бывших партнеров по ЕМЦ и при непосредственном участии Бориса Айзиковича. Масла в огонь подливал тот факт, что коммерческим директором ГУП «Гормедтехника», ответственного за проведение торгов, к тому вре‑ мени стал Алексей Ачикалов, долгое время прора‑ ботавший в должности замдиректора «Авиценны». Кульминация этой истории наступила в феврале 2012‑го. В адрес правоохранителей, участников рынка и журналистов с личной почты Бориса Айзиковича было отправлено письмо, в котором подробно раскрывалась схема «коррупционного сговора» между Печатниковым и его партнерами. «Ожидаю встречи с представителями правоохра‑ нительных органов для предоставления допол‑ нительных сведений о деятельности холдинга ЕМЦ», – говорилось в конце сенсационного сообщения. Впрочем, до судебных разбирательств дело так и не дошло, но зато в разгар событий на Первом канале показали передачу «Свобода и справедливость», целиком посвященную острой теме. Печатников и его коллеги честно призна‑ лись в телеэфире, что ничего противозаконного не совершали, а Айзикович заявил, что к появ‑ За плечами лению «открытого письма» не имеет никакого 53‑летнего отношения. Бориса Запутанное расставание Айзиковича с партне‑ Айзиковича – рами по ЕМЦ не снизило интерес к «Авиценне» классический путь со стороны других потенциальных покупателей. перевоплощения В начале 2013 года Айзиковичу стали приходить практикующего предложения о продаже бизнеса от инвестицион‑ врача ных компаний. По информации VM, переговоры в предпринимателя с руководством клиники вел, в частности, фонд прямых инвестиций «Эльбрус Капитал», в порт‑ фель которого входит сеть клиник «Национальная медицинская сеть». Комментировать ситуацию с «Авиценной» компания отказалась. Так или ина‑ че, но на фоне возросшего интереса инвесторов Айзикович стал всерьез задумываться о продаже проекта, предполагают близкие к «Авиценне» участники рынка.

МАТЕРИНСКАЯ ПЛАТА Вскоре он приступил к предпродажной подго‑ товке актива. С марта 2013 года и на протяжении следующих девяти месяцев повышением опера‑ ционной эффективности «Авиценны» занималась консалтинговая «Компания ДМГ». В итоге, с 2012 по 2013 год выручка компании выросла с 589 млн до 720 млн рублей, при этом показатель EBITDA увеличился с 76 млн до 115 млн рублей. Количе‑ ство амбулаторных посещений выросло на 14%, нагрузка стационара – на 19%. Объем ЭКО при‑ рос на 11% – до 989 циклов, и на это направле‑ ние по итогам 2013 года пришлось 22% от общей выручки «Авиценны». Тогда же решено было существенно расши‑ рить здание госпиталя. Компания приступила 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ к проектированию «пристройки» общей площа‑ дью 6,096 тысячи кв.м – со стационаром, отде‑ лением диагностики и операционным блоком. «С весны 2014 года мы совместно с моим партне‑ ром строим рядом это здание. Затем «Авиценна» будет его арендовать», – поясняет Айзикович VM. Переговоры между MD Medical Group Investments Plc (MDMG), владеющей группой «Мать и дитя», и «Авиценной» стартовали в августе 2013 года по инициативе Марка Курцера, говорят участники рынка. В том же 2013 году MDMG уже приобрела сеть клиник в Самаре за $16 млн и рассчитывала на сопоставимую сумму отступных Айзиковичу. Один из партнеров предпринимателя утверждает, что первоначально группа предлагала $23 млн, од‑ нако продавцу удалось увеличить эту сумму почти вдвое – до $45,5 млн. Свой интерес к «Авиценне» в группе «Мать и дитя» объясняют в том числе и тем, что в Новосибирске высокий коэффициент рождаемости – 14,2 на ты‑ сячу человек населения против среднероссийского 12,7. Впрочем, наблюдатели полагают, что Марка Курцера заинтересовали не только эти показатели. «Покупая «Авиценну», «Мать и дитя» покупает выручку, – считает гендиректор «Компании ДМГ» Владимир Гераскин. – С завершением инвестпро‑ екта и присоединением госпиталя оборот «Авицен‑ ны» вырастет где‑то до 1‑1,1 млрд рублей, а это уже где‑то 15% от нынешней выручки «Мать и дитя». Кроме того, полагает эксперт, перед группой стоит задача не только регионального расширения, но и диверсификации медуслуг, что значительно сужает круг потенциальных объектов для погло‑ щения. «Марк Курцер ищет профильные активы, добившиеся успеха в сфере педиатрии и женского здоровья, но при этом еще и обладающие сильной экспертизой в общей медицине, – говорит Герас‑ кин. – У Айзиковича есть и то и другое, и таких, как он, очень мало».

БУДУЩЕЕ ЗА ГОРАМИ Мотивация покупателя в целом понятна, чего нельзя сказать о стратегических целях продавца. Согласно договоренностям с ГК «Мать и дитя», Борис Айзикович будет исполнять обязанности генерального директора «Авиценны» в тече‑ ние двух лет. Кроме того, согласно сообщению MDMG, 5% от суммы сделки будут переданы Айзиковичу лишь после сдачи в эксплуатацию строящегося госпиталя и его присоединения к медцентру, запланированных на 2016–2017 годы. «Курцеру нужны опытные управленцы – и не нужны новые конкуренты. Кроме того, у него недостаточно опыта «дистанционного» управле‑ ния многопрофильными медцентрами, поэтому он попытается на какой‑то срок «привязать» Ай‑ зиковича к проекту», – комментирует собеседник VM, знакомый с ситуацией в «Мать и дитя». «Надо периодически менять свою жизнь», – лаконично объясняет Борис Айзикович свое решение продать медцентр. По мнению наблюда‑ 42

телей, бизнесменом руководило желание сменить географию своей деятельности и запустить новый медицинский проект, но уже в Москве. Плацдарм для развития, кажется, уже готов. Команда управленцев «Авиценны» контролирует H&C Medical Group, управляющую кардиологиче‑ ской клиникой «Сердечко», не вошедшей в сделку с «Мать и дитя». Согласно данным СПАРК‑Ин‑ терфакс, Айзиковичу принадлежит 52% уставного капитала H&C Medical Group. Оставшиеся 48% акций в равных долях распределены между уже упоминавшимся Алексеем Ачикаловым и дву‑ мя сотрудниками «Авиценны» – заместителем гендиректора медцентра Константином Фишером и главврачом стационара Александром Еловским. «Для работы в столице Айзиковичу нужны были свободные деньги и политическая поддержка, которую он и приобретет в результате сделки с «Мать и дитя», – размышляет один из партнеров предпринимателя. – Раньше на эту роль подхо‑ дил ЕМЦ, занимающий на московском рынке положение, близкое к монопольному, но альянс с ним невозможен в силу личных взаимоотноше‑ ний Айзиковича с владельцами группы. В итоге он предпочел работать с Курцером». Существует вариант, при котором основатель и пока еще владелец «Авиценны» сможет разви‑ вать московские проекты, не выходя из структур группы «Мать и дитя». По информации VM, Айзикович получил от Марка Курцера предложе‑ ние купить пакет акций «Мать и дитя» и войти в совет директоров группы. «Курцер заинтересован в региональном игроке с хорошей выручкой и по‑ тенциалом «синергетического» развития – тем более когда у этого регионала есть наработанные связи в московском здравоохранении. Айзико‑ вич сомневается, стоит ли входить в руководство «Мать и дитя», потому что Курцер – человек‑ли‑ дер, и вряд ли «два медведя» в одной берлоге долго уживутся. Для Айзиковича проще продать компа‑ нию целиком и никак не связываться с процесса‑ ми управления ГК», – рассуждает собеседник VM. Айзикович не исключает вариантов развития собственных медицинских проектов, но только по истечении уже оговоренного двухгодичного моратория на выход из управления «Авиценной». «Я обдумываю это, хотя сделка накладывает на меня определенные ограничения, – гово‑ рит Борис Айзикович. – Но у нас и с Марком Аркадьевичем есть совместные проекты. Пока об этом говорить рано – конкретных планов нет. Ближайшие два года я буду руководить медицин‑ ским центром «Авиценна», никаких иных дей‑ ствий предпринимать не собираюсь». Чем создатель крупнейшей в Новосибирске частной клиники будет заниматься через два года? Вариантов много. «Вряд ли такие активные люди, как Айзикович и его супруга [Ирина Айзикович возглавляет в «Авиценне» отделение ЭКО. – VM], будут сидеть без дела и проживать полученный капитал», – полагает Владимир Гераскин. n VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

[ВОСТОЧНЫЙ СОСЕД]

Цифра берет числом В Китае интернет-аптеки при поддержке властей теснят традиционный фармритейл ТЕКСТ: ЕВГЕНИЯ ЖУРАВЛЕВА

Китайские власти разработали закон, разрешающий интернет‑аптекам продавать лекарства по рецепту. По мнению аналитиков, это приведет к дополнительному оттоку покупателей из обычной фармрозницы, годовой объем продаж которой сейчас составляет свыше $41 млрд, причем до 80% выручки приходится именно на рецептурные препараты. Ожидается, что новое законодательство вступит в силу уже в октябре 2014 года. Правительство явно благоволит интернет‑торговле, а представители офлайновых аптек тем временем сетуют на ужесточение госрегулирования и грозят массовым закрытием разорившихся предприятий.

Современные технологии меня‑ ют даже устоявшийся мир тради‑ ционной китайской медицины (ТКМ) – на смену увешанным кореньями и уставленным склянками аптекам приходит онлайн‑торговля. В августе компания Yiling Pharmaceutical, один из крупнейших производи‑ телей лекарств ТКМ с годовой выручкой в $389 млн, полу‑ чила разрешение регулятора на открытие интернет‑аптеки. Предприятие стремится освоить новый канал сбыта, пока его не захватили конкуренты. В том же месяце китайский гигант интернет‑торговли Alibaba Group (капитализация готовящейся к IPO компании оценивается в $150–200 млрд) объявил о дополнительном наборе фармацевтов в свое B2C подразделение Tmall, явно гото‑ вясь к расширению розничной интернет‑торговли лекарствами. Китайские власти всячески поддерживают интернет‑тор‑ говлю, что неудивительно: Китай, по данным сайта Internet live stats, занимает первое место в мире по коли‑ честву интернет‑пользователей (641,6 млн человек, 46% населе‑ ния). Для сравнения: в России этот показатель – 84,4 млн чело‑ век (59%). Под натиском бурнорастущих онлайн‑конкурентов, а также учитывая строгость госрегули‑ рования (с 2013 года в Китае внедряется новый стандарт работы аптек GSP – Good www.vademec.ru

Supply Practice of Pharmaceutical Products), офлайновой фармроз‑ нице выживать становится все труднее. Мелкие предприятия и сети уже уходят с рынка (см. материал «Заземление в Под‑ небесной» в #7 VM от 8 июля 2013 года). Мало того, в конце мая 2014 года китайский регулятор China Food and Drug Administration (CFDA) опубликовал «для ознакомления и сбора предложений» законо‑ проект «Методы по контролю и надзору за продажей лекар‑ ственных средств и продуктов питания в сети Интернет». В начале июля обсуждение завершилось. Отрасль ожидает, что новый закон будет окон‑ чательно принят уже в октя‑ бре – не в правилах китайских чиновников выкладывать такие документы без их предвари‑ тельного одобрения «на самом верху». Основное новшество – законо‑ проект предлагает разрешить интернет‑аптекам продавать рецептурные препараты. По статистике, в 2013 году в КНР насчитывалось 433 873 аптеки и более 3 тысяч аптеч‑ ных сетей. Объем офлайнового розничного фармрынка, по дан‑

ным CFDA, в 2013 году составил 255,8 млрд юаней ($41 млрд), причем до 80% этой суммы приходится на рецептурные препараты. Интернет‑аптек пока мень‑ ше, и выручка их не так вели‑ ка. По оценке генерального директора интернет‑аптеки Guangzhou Qilekang Ши Чжэнья‑ на, в 2013 году продажи он‑ лайн‑сектора составили 4,2 млрд юаней ($681,2 млн), причем половину этой суммы заработал ТОП5 интернет‑аптек. С ним согласен и генераль‑ ный директор аптечной сети Guangdong Jinkang Great Pharmacy Чжэн Хаотао. «Только четыре‑пять интернет‑аптек успешно ведут бизнес, в то время как остальные довольствуются небольшой прибылью», – гово‑ рит он. По данным на 31 июля 2014 года, CFDA выдало «Сертификат качества по услугам торговли лекарственными препаратами в интернете» уже 227 интер‑ нет‑аптекам, хотя ровно год назад их было всего 159. Тем не менее представители отрасли отмечают, что выручка только 40–50 интернет‑аптек превыша‑ ет 1 млн юаней ($162 205) в год.

Онлайн‑аптека становится рентабельной, если зарабатывает от 30 до 40 тысяч юаней ($4 866–6 488) в день 43

По оценке участников рынка, онлайн‑аптека становится рентабельной, если зарабатывает от 30 до 40 тысяч юаней ($4 866– 6 488) в день, но большинство не достигает и этого показателя. Зато успешные аптеки разви‑ ваются быстро: как сообщил Ши Чжэньян, возглавляемая им компания Qilekang всего за два года увеличила оборот в 2,5 раза – до 1 млрд юаней ($162,2 млн). Разумеется, интернет‑аптеки только приветствовали но‑ вый закон, который поможет им привлечь новых клиентов и увеличить обороты, отняв часть рынка рецептурных препа‑ ратов у офлайнового ритейла. Традиционные аптечные сети не менее предсказуемо встре‑ тили законодательную нова‑ цию в штыки. Они обратились в CFDA с письмом, в котором высказали свои возражения против нового закона. Среди подписавшихся – 10 ассоци‑ аций и несколько десятков компаний, в том числе аптечная сеть Guoda Drugstore (дочер‑ няя компания крупнейшего китайского фармхолдинга Sinopharm), сеть LBX Pharmacy, ассоциации China Association of Pharmaceutical Commerce и China Medical Pharmaceutical Material Assoсiation. 44

Объем офлайнового розничного фармрынка в 2013 году составил $41 млрд

По их мнению, интернет‑аптеки в силу их особенностей довольно сложно контролировать, а сни‑ жение планки для вхождения на рынок фактически до нуля может привести к его наводне‑ нию фальшивыми ЛС. К тому же большинство рецептурных препаратов имеют побочные и токсические эффекты, поэто‑ му разрешение на продажу тако‑ го рода лекарств через интернет может быть опасно для потреби‑ телей. Авторы обращения также сомневаются, что интернет‑ап‑ теки смогут обеспечить должные условия хранения и логистики рецептурных ЛС, и это поставит под сомнение качество продава‑ емой продукции. Секретарь Ассоциации фар‑ мацевтической розницы про‑ винции Гуандун Лю Гуэйчунь в целом одобрительно отозвался о законопроекте CFDA, однако напомнил, что условия вхожде‑ ния на розничный рынок для обычных аптек ужесточаются с каждым годом, поэтому требо‑ вания GSP следует распростра‑ нить и на интернет‑аптеки. Специалист из отдела монито‑ ринга рационального исполь‑ зования ЛС при Комиссии по делам здравоохранения и пла‑ нирования семьи Сунь Чжунши вообще заявил, что главным приоритетом является безопас‑

ность применения лекарств, по‑ этому принятие закона должно быть отложено до тех пор, пока население не будет достаточно просвещенным в этой области. Чиновники не стали отмалчи‑ ваться и ответили на замечания, высказанные отраслью. Пред‑ ставители ведомства упомя‑ нули о планируемом создании специального надзирающего органа, который станет контро‑ лировать работу интернет‑аптек на ежедневной основе. Будет создан список рецептурных лекарств, разрешенных к про‑ даже через Сеть. Ведомству пришлось признать, что сбыт особо опасных препаратов придется все же ограничить. По словам главы законотворче‑ ского департамента при CFDA Сюй Цзинхэ, на данный момент даже традиционные аптеки могут продавать не весь спектр рецептурных ЛС, существуют определенные рамки, то же са‑ мое будет и с онлайн‑ритейлом. Если стационарный аптечный пункт не имеет права продавать какое‑то лекарство, значит, интернет‑аптека тем более его продавать не будет, а, скорее всего, ассортимент рецептурных ЛС в Сети будет существенно уже, чем в обычных аптеках, заверил чиновник. В любом случае всем понятно,

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

ФОТО: ALAMY, 7LK.COM

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[ВОСТОЧНЫЙ СОСЕД]

что инициатива CFDA повлияет на фармацевтическую розни‑ цу. По оценке представителя интернет‑аптеки Kaixinren Лян Юнцяна, в случае принятия законопроекта конкуренция на фармрынке обострится и мо‑ жет привести к снижению цен ЛС на 20%. Традиционной фармрознице придется бороться с интер‑ нет‑ритейлом не только за кли‑ ентов, но и за сотрудников. Со‑ гласно требованиям GSP, каждая аптека обязана иметь в штате сертифицированного фармацев‑ та, в которых рынок и так испы‑ тывает острый дефицит. Новый закон CFDA вводит такие же правила и для интернет‑аптек – каждая обязана будет нанять как минимум двух фармацевтов. Это вызовет ожесточенную борьбу за кадры, что, скорее всего, приведет к росту зарплат (и, соответственно, издержек предпринимателей). Помимо обострения конкуренции с интернет‑аптеками, китайскую фармрозницу могут постигнуть и другие неприятности. В кон‑ це июля власти пятого по вели‑ чине китайского города Гуанчжоу (11 млн жителей) опубликовали законопроект, запрещающий ап‑ текам, которые продают китайцам ЛС по страховке, продавать также и немедицинские товары. www.vademec.ru

Почти все население КНР ис‑ пользует страховые карточки для подтверждения наличия у них страховки, а также для частич‑ ной оплаты медуслуг и лекарств. У работников карточка привя‑ зана к счету в банке, с которого списывается стоимость услуг. Согласно условиям китайского медстрахования, часть средств покрывается государством. К ра‑ боте с такими картами допуще‑ ны не все аптеки и больницы, а только специально аккредито‑ ванные учреждения. Правительство Гуанчжоу об‑ наружило неприятный факт: на деньги, предназначенные для покупки лекарственных средств, граждане зачастую закупают вовсе не лекарства, а шампуни, косметику, прохладительные на‑ питки и прочие немедицинские товары. Городские власти тут же сочини‑ ли законопроект, предлагающий запретить аккредитованным аптекам торговать всей этой продукцией. Всего в городе насчитывается 1 700 аптечных пунктов, кото‑ рым разрешено продавать лекар‑ ственные средства по страховке, и, скорее всего, они сильно пострадают, если законопроект станет законом. Представители отрасли опаса‑ ются, что инициатива город‑ ских властей будет подхвачена по всей стране. По мнению секретаря Фар‑ мацевтической ассоциации Гуанчжоу, более эффективным методом борьбы с нарушите‑ лями стала бы информатиза‑ ция процесса оплаты лекарств по страховке, что дало бы возможность полного контро‑ ля за целевым расходованием средств из фондов страхования.

Лю Гуэйчунь считает, что про‑ блемы розничного сектора могут вылиться в большой кризис, что поставит под вопрос существо‑ вание многих ритейлеров. Впрочем, у интернет‑аптек тоже не все безоблачно – свыше 80% продаваемых в Китае лекарств по‑прежнему сбываются через клиники, которые отнимают доход у всех без исключения фармритей‑ леров. Кроме того, онлайн‑аптеки не имеют права продавать препа‑ раты, стоимость которых покры‑ вается государственной медицин‑ ской страховкой. Издержки традиционной фарм‑ розницы довольно стабильны, чего не скажешь об онлайн‑про‑ дажах, где постоянно меняются правила игры, отмечает поже‑ лавший остаться неназванным представитель фарминдустрии в своем интервью китайскому изданию NBD. Еще одной проблемой, на‑ носящей ущерб развитию онлайн‑торговли, являются работающие без аккредитации незаконные интернет‑аптеки, которых только за два года было выявлено около 200. Кроме того, с утверждением, что онлайн‑аптеки легко отберут долю рынка у традиционных пунктов продажи лекарств, также можно поспорить, говорят участники рынка. Основная масса клиентов приходит на сай‑ ты не столько за лекарствами, сколько за контрацептивами, косметикой, медицинским обо‑ рудованием и парафармацевти‑ кой. По словам Ши Чжэньяна, товары для планирования семьи занимают лидирующие позиции среди покупок его пятимил‑ лионной аудитории, на них приходится до 20% всех доходов онлайн-сервиса. n

По оценке представителя интернет‑аптеки Kaixinren Лян Юнцяна, в случае принятия законопроекта о рецептурных препаратах конкуренция на фармрынке обострится и может привести к снижению цен ЛС на 20% 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Прокручивает Харш Новый министр здравоохранения Индии обещает отстроить систему трансплантаций ТЕКСТ: ЕВГЕНИЯ ЖУРАВЛЕВА

День донорства в нынеш‑ нем году был отмечен утверждением прави‑ тельственного проекта по созданию националь‑ ного трансплантационного центра – на базе клиники Safdarjung Hospital в Дели будет организован центр National Organ and Tissue Transplantation Organisation (NOTTO). У новой структуры будет два основных под‑ разделения, развивающих магистральные направления трансплантационной дея‑ тельности. Первое призвано вести реестр реципиен‑ тов, координировать забор и перемещение донорских органов и тканей, заниматься мониторингом, составлением и поддержкой баз данных. Второе подразделение возь‑ мет на себя функции банка биоматериалов. В зону ответственности NOTTO попадают также все действующие центры транс‑ плантации, а также решение задач по их модернизации и объединению со вновь создаваемыми клиниками в полноценную сеть. Со‑ ответствующие директивы уже спущены из центра в административные органы территорий. Министр Харш 46

Вардхан в ближайшее время намерен провести консульта‑ ции с правительствами шта‑ тов для скорейшего создания подразделений NOTTO или аналогичных учреждений в столицах регионов. NOTTO должен принять на себя и расширить полно‑ мочия головного трансплан‑ тационного центра Ин‑ дии – Organ Retrieval Banking Organization, действующего при объединении медицин‑ ских колледжей All India Institute of Medical Sciences: именно здесь сегодня форми‑ руется лист ожидания нужда‑ ющихся в пересадке пациен‑

тов, проводится регистрация доноров, координируется вся связанная с донацией и трансплантацией медпо‑ мощь. По большому счету, но‑ вое правительство Индии никаких новаций не пред‑ лагает: NOTTO – инициати‑ ва предыдущего кабинета, который, как не преминул заметить Харш Вардхан, попросту провалил соб‑ ственный план модерниза‑ ции сегмента и даже не сумел освоить ассигнованные для этого средства. Новые вла‑ сти обещают пересмотреть функционал национальной

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014

ФОТО: ZUMAPRESS/ИТАР-ТАСС

Каждый год, отмечая 6 августа День донорства органов, индийская врачебная и пациентская общественность хором и сольно произносит мантру – о нехватке доноров, дефиците биоматериала и настоятельной необходимости реорганизовать всю службу донации и трансплантации. Но, видимо, до сих пор у адресатов этих заклинаний не находилось компетенций и средств на решение проблемы: по официальной статистике, с 2005‑го по 2013 год около 3 млн больных, нуждающихся в трансплантации, погибли, так и не дождавшись донорского материала. Вновь назначенный министр здравоохранения и социального обеспечения семьи Харш Вардхан, рассказывая о масштабных планах ведомства, заявил, что усилия его предшественников в сфере трансплантологии оказались неэффективны и национальную систему донорства органов и тканей придется выстраивать с нуля.

[ДОНОРСТВО ОРГАНОВ]

Согласно бюджетному плану пятилетки (2012–2017 годы) Индии, на создание системы трансплантаций было выделено 1,49 млрд рупий ($24,3 млн), которые до сих пор не израсходованы плантаций почек при ли‑ сте ожидания в 150 тысяч больных и 500 пересадок печени при 20 тысячах нуж‑ дающихся в такой донации. Более достоверных и ак‑ туальных статистических данных по ситуации в сег‑ менте не имеют ни MOHAN, ни уполномоченные органы власти. В своем комментарии для VM исполнительный директор MOHAN отметила, что боль‑ шинство трансплантаций

осуществляется в частных клиниках, сконцентрирован‑ ных в крупных городах, что делает подобные операции недоступными для населе‑ ния страны, как по логистике процесса, так и по стоимости услуги. По свидетельству Паллави Кумар, тарифы в сегменте никак не регули‑ руются и частники вольны назначать практически лю‑ бую цену. В государственных больницах, говорит экс‑ перт, операция проводится

системы трансплантации и, наконец, запустить ее. Согласно бюджетному плану пятилетки (2012–2017 годы), на эти цели выделено 1,49 млрд рупий ($24,3 млн). По данным исполнительно‑ го директора неправитель‑ ственной организации Multi Organ Harvesting Aid Network (MOHAN) Паллави Кумар, показатель донации в Ин‑ дии составляет 0,26 донора на 1 млн человек, тогда как для бездефицитной работы сегмента необходимо повы‑ сить этот коэффициент как минимум до трех. Как сооб‑ щила VM Паллави Кумар, пересадка органов ежегодно требуется 200 тысячам ин‑ дийцев и только 10% нужда‑ ющихся получают донации своевременно. По данным индийского Минздрава, в 2011 году было проведено 4 тысячи транс‑

www.vademec.ru

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «Пересадка органов ежегодно требуется 200 тысячам индийцев, и только 10% нуждающихся получают донации своевременно» бесплатно или с оплатой расходных материалов, но доля госсектора в сегмен‑ те в целом по стране незначи‑ тельна. Впрочем, некоторые регионы сумели наладить процесс забора и пересадки органов: например, в штате Тамил‑Наду большее количе‑ ство донаций производится именно в государственных медучреждениях, но это скорее исключение из общего правила. В Тамил‑Наду, признанном трансплантационном цен‑ тре, местное правительство в нынешний День донорства объявило о создании соб‑ ственного регулятора – ко‑ ординатора забора органов от умерших людей и центра регистрации биоматериала. Цель проекта – объединить трансплантационные уси‑ лия с соседними южными штатами страны. По ныне действующему закону Transplantation of Human Organ Act 1994 (THO), в Та‑ мил‑Наду для проведения пересадки органов лицензи‑ рованы 74 клиники. Лиди‑ рует штат и по количеству проводимых транспланта‑ ций: по состоянию на июль 2014 года прижизненное согласие 504 жителей штата стать после смерти донора‑ ми позволило собрать банк в 2 779 единиц биоматериа‑ ла. Для сравнения, в городе Мумбаи в 2013 году пожерт‑ вовать свои органы после смерти согласился всего 21 человек, в результате чего были сделаны 36 пересадок почек и 19 – печени. Помимо организационной беспомощности медицин‑ ских властей, модернизацию 48

сегмента тормозит отсут‑ ствие актуальной законо‑ дательной базы. По словам Паллави Кумар, органы погибшего и не оставившего на этот счет никаких распо‑ ряжений донора, даже при условии согласия родствен‑ ников, часто остаются неис‑ пользованными. Причина – отсутствие формы протокола для обмена. Сейчас в Индии со скри‑ пом принимается очередная версия закона о трансплан‑ тологии – THO 2011, в нее вносятся поправки. Доку‑ мент получил президентское одобрение еще в 2011 году и вот уже почти три года проходит согласование в ассамблеях штатов. И хотя у законодательного акта пока нет всеиндийской силы, опи‑ санными в нем регламентами с 10 января 2014 года уже ру‑ ководствуются в штатах Гоа, Химачал‑Прадеш, Западная Бенгалия, городе Дели и со‑ юзных территориях. THO 2011 значительно отличается от изданного в 1994‑м, благодаря настоя‑ щему документу расширяет‑ ся круг вероятных доноров, кроме того, новый регламент ужесточает ответственность за нелегальный коммерче‑ ский оборот органов. За не‑ законное извлечение органов нарушителю грозит до 10 лет тюрьмы и штраф до 2 млн ру‑ пий ($33 тысячи), за пересад‑ ку ткани – три года заклю‑ чения и штраф в 500 тысяч рупий ($8,2 тысячи). ТНО 2011 требует нового порядка формирования комиссии по оценке смерти мозга и обязательного разрешения родственников погибшего

на изъятие органов. В обнов‑ ленном регламенте просле‑ живаются и национальные особенности, например, в случае если речь идет о до‑ норе‑женщине, должны быть приняты меры по установ‑ лению ее личности и под‑ тверждению независимости ее прижизненного решения. Основными регуляторами сегмента в ТНО 2011 обозна‑ чены уполномоченные орга‑ ны и комитеты авторизации штатов. Первые занимаются надзором и аккредитаци‑ ей клиник (как правило, лицензия на проведение трансплантаций действует не более пяти лет), вторые – отношениями реципиента и донора (законного распо‑ рядителя). Пока же государство и власти отдельных штатов не справ‑ ляются с решением проблем в сегменте, в стране ведут активную деятельность НПО, такие как MOHAN. В распоряжении последней – небольшое число консуль‑ тантов, которые в основном занимаются продвижением идеи донорства от умерших людей. Согласно актуально‑ му отчету MOHAN, в четырех штатах, на одной союзной территории и в городе Дели в период с апреля 2013‑го по март 2014 года при уча‑ стии ее координаторов было проведено 638 транспланта‑ ций органов и тканей от 119 доноров. При этом бюджет организации за отчетный пе‑ риод составил почти 16,8 млн рупий ($276 586), большую часть этой суммы сформи‑ ровали гранты, остальную – дотации и спонсорские взносы. Правительство не сторонит‑ ся НПО, подобных MOHAN, более того, по словам нового министра здравоохране‑ ния, для помощи в создании национальной транспланта‑ ционной системы ведомство планирует привлечь рели‑ гиозные и общественные объединения. n

VADEMECUM #26-27 (51-52) 8–14 сентября, 2014