Vademecum #28 2015

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ ДЕРЗАНИЕ НА СПИЦАХ Как Илизаров с помощью гаечного ключа изменил мировую ортопедию

ПЛОМБЕРНЫЙ СТОЛИК Когда в России научатся делать стоматологическую мебель

#28 (95), 10–16 АВГУСТА 2015

VADEMECUM ЛЮЭСТРАЦИЯ

Кому и сколько придется заплатить за последствия эпидемии сифилиса

WWW.VADEMEC.RU

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на второе полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продолжается

Стоимость подписки на второе полугодие 2015 года (июль – декабрь)

6 050 руб. 00 коп.

Для оформления подписки

необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

реклама

›

[от редакции]

Vademecum [иди со мной]

Контрацептуальное искусство

выходит еженедельно #28 (95) 10–16 августа, 2015 n

На минувшей неделе Минпромторг опубликовал проект изменений в постановление правительства №102, устанавливающее так называемое правило «Третий лишний» в отношении некоторых медицинских изделий. Это означает, что при проведении госзакупок в случае наличия двух и более заявок от производителей из стран ЕАЭС заявки от компаний из других стран автоматически выбывают из конкурса. Первый перечень попавших под ограничение медизделий был принят 5 февраля 2015 года. Опубликованные 4 августа поправки предлагают его расширить. Список позиций довольно внушительный, около 100, в том числе «презервативы латексные (для профилактики борьбы со СПИДом)». Этот пункт привлек особое внимание СМИ, видимо, потому что касается товара массового спроса, каковым, например, «чехол для культи нижней конечности», слава богу, не является. Некоторые коллеги по журналистскому цеху умудрились мастерски представить дело так, будто речь идет о тотальном запрете. Вот заголовок из «МК»: «Презервативы могут стать предметом роскоши. Россиян хотят оставить не только без импортных продуктов, но и без противозачаточных средств». В реальности постановление коммерческий рынок никак не затрагивает. Для поставщиков презервативов тоже ничего не изменится: объемы закупок их продукции для госпитального рынка, вероятно, либо ничтожны, либо нерегулярны. Во всяком случае, аналитические компании, с которыми сотрудничает VM, не смогли предоставить качественную выгрузку. Все это не помешало разыграться шквалу возмущения в социальных сетях, пользователи которых вновь ощутили себя ущемленными государством в самом чувствительном месте. Между тем обнародованный список обсуждать, конечно, можно и нужно (для того он и опубликован). В использовании медизделий есть немало нюансов, которые не укладываются в сухие строки постановлений. Прежде всего, необходимы мнения врачей и тех, кто непосредственно ухаживает за больными, – медсестер, родственников. Только они могут по своему опыту сказать, можно ли без ущерба для людей заменить импортное изделие отечественным. Но эти люди обычно заняты, у них и без того хватает хлопот… А блогеры обсуждают презервативы.

n

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n

n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина n Корреспонденты Марина Кругликова, Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова, Вадим Новиков n

n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал Vademecum [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1837

Р о м а н Ку т у з о в , замест и т ел ь гл а в но го р е д а к то ра

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#28 (95), 10–16 АВГУСТА 2015 [от редакции]

[монетизация]

Контрацептуальное искусство | 1

Спирохетический сеанс

[конструктор]

Кто и как обнаруживает и лечит сифилис за деньги | 25

Детали по выбору редакции | 4

[с прямотой клинициста] РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

«Сифилис – заболевание многоликое»

[общественный контроль]

Из БАД от лукавого

Главврач клиники имени Короленко – о стратегии борьбы с формами и последствиями живучей социальной инфекции | 28

Что следователи ищут в пищевых добавках | 6

[страновые особенности]

Герл фром трепонема Почему Бразилия срывает панаме‑ риканские планы по борьбе с врожден‑ ным сифилисом | 31

[тяжба]

Нежданные квотиранты Кого руководители федеральных медцентров винят в невыполнении планов по ВМП | 9

ДЕЛО НОМЕРА

[венерология]

Шанкром покати Кому и сколько придется заплатить за последствия эпидемии сифилиса в России | 14

[скандал]

2

Плаценты по вкладам

[радикальные практики]

Американскую федерацию планирования семьи обвинили в торговле эмбриональными органами | 12

Что помешало американским венерологам победить сифилис | 22

НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

Вест-Пойнт невозврата

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[содержание]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[импортозамещение]

Пломберный столик

Когда в России вспомнят, как делаются качественные стоматологические установки | 34

[стартап]

Инсульт‑привет Как ресторатор из Улан‑Удэ возглавил борьбу за срочную диагностику поражений мозга | 40

[первопроходцы]

Дерзание на спицах Как Илизаров с помощью гаечного ключа изменил мировую ортопедию | 44 [ Индекс ]* А‑Я Азатян Сергей | 5 Александрова Евгения | 40 Аранович Анна | 44 Бакстон Питер | 22 Баткаева Надежда | 14, 25 Благое дело | 25 Бондаренко Павел | 34 Борисенко Константин | 25 Браун Питер | 22 Брумель Валерий | 44 Венёвцев Михаил | 25 Владимир Путин | 4 ВладМиВа | 34 Волгомедия | 34 Воронович Елена | 44 Врачи РФ | 4 ВЦИОМ | 5 Гераскина Людмила | 40 ГНЦ дерматовенерологии и косметологии | 25 Губин Александр | 44 Далейден Дэвид | 12 Дентофлекс | 34 Диденко Елена | 14, 25 Дискуссионный клуб

Русского медицинского сервера | 4 Емелин Андрей | 34 ЕМЦ | 14 Жимбиев Анжей | 40 Занданов Александр | 40 Иванов Евгений | 34 Илизаров Гавриил | 44 Институт развития интернета | 4 Институт Таскиги | 22 Иншутин Антон | 5 Исаева Ирина | 4 Каминский Александр | 25 Кисель Ольга | 14 Клиника «Логон» | 14 Клинтон Билл | 22 Клинтон Хиллари | 22 КНИИЭКОТ | 44 Котюшев Вячеслав | 14 Кубанова Анна | 14 Курдина Мария | 14, 25 Лосева Ольга | 14, 25 Ляхов Виктор | 25 МакКоннелл Митч | 12 Максимов Александр | 34 Медведев Дмитрий | 5

Медицинский центр А.Г. Гриценко | 25 Медия‑ЗМО | 34 Медицинский институт усовершенствования врачей | 14 Медси | 14, 25 Минашкин Сергей | 34 Мобстайл | 40 Московский научно‑ практический центр дерматовенерологии и косметологии | 14, 25 Нукатола Дебора | 12 Обама Барак | 22 Общероссийский народный фронт | 44 Ольга Демичева | 4 Панов Алексей | 4 Рахматулина Маргарита | 14 Родионов Антон | 40 Рокада‑Мед | 34 Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова | 44 РУДН | 25

Санам | 25 Стомэл‑К | 34 Тетюхин Владислав | 5 Тимерман Артур | 31 Тихонова Лилия | 14, 25 Тиц Виктор | 25 Уип Дэвид | 31 Университет Эмори | 22 Уральский клинический лечебно‑реабилитационный центр | 5 Утес‑Сервис | 34 ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» | 14 Хрипун Алексей | 5 Центр медицинского права | 4 Центр паллиативной медицины ДЗМ | 4 Цицава Лиана | 44 Чинов Геннадий | 25 Чуев Владимир | 34 Шевцов Владимир | 44 Эрлих Пауль | 22

A‑Z Alere | 31 American Well | 5 Baxalta | 5 Biogen | 5 Bio‑Manguinhos | 31 Celgene | 5 Center of Medical Progress | 12 Chembio Diagnostics | 31 DRD Biotech | 40 EMC | 25 Eurofarma | 31 FURP | 31 InVenture Partners | 5 KaVo | 34 Laboratório Teuto Brasileiro | 31 Novafarma Indústria Farmacêutica | 31 Planned Parenthood Federation of America | 12 Shire | 5 U.S. News and World Report | 22 Washington Star | 22

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

3

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«Мы получили госконтракт на 1 тысячу квот на операции по оказанию высокотехнологичной медпомощи: 900 квот – операции на коленях, еще 100 – на позвоночниках. Общая сумма госконтракта – около 130 млн рублей. Еще 1 тысячу квот на операции по эндопротезированию бедер на сумму 121 млн рублей нам выделили через ТФОМС. Но в случае с ТФОМС это квоты без пациентов. То есть нам нужно самим всю область проинспектировать, объехать все 96 муниципалитетов и отобрать на местах тех пациентов, кому необходима операция и кто к ней готов. Это колоссальный труд: ежедневно у нас две машины со специалистами уезжают в территории, мы объехали уже 30 муниципалитетов и продолжаем работу. <…> Чтобы центр нормально работал, необходимо 960 млн рублей. То есть мы получаем только 40% от того, что нужно. Это все равно что купить в Индии самого красивого слона и кормить его по одной морковке на завтрак, обед и ужин, когда ему нужно целое ведро». ВЛАДИСЛАВ ТЕТЮХИН, генеральный

директор Уральского клинического лечебно-реабилитационного центра

О том, как федеральные медцентры ловят финансовые потоки, – на стр. 9

$30,6 млрд готова потратить ирландская Shire на покупку биофармацевтической компании Baxalta, специализирующейся на производстве орфанных препаратов. В Shire рассчитывают таким образом пополнить портфель лекарствами от гемофилии, иммунологическими средствами и онкопрепаратами и стать по объему продаж 19‑й фармкомпанией в мире, обогнав Celgene, Biogen и другие фармкомпании. Благодаря слиянию выручка ирландской компании к 2020 году может вырасти более чем в три раза – до $20 млрд, по сравнению с $6 млрд в 2014 году. СКАЗАНО

«Я бы поставил оценку «пять» [модернизации системы здравоохранения. – VM]. Говорю это искренне. <…> Результаты всей этой работы открыты и доступны, в частности на Росстате можно посмотреть меди‑ ко‑демографические показатели Москвы, которые очень сильно отличаются от показателей 2010 года, когда начиналась программа модернизации». АЛЕКСЕЙ ХРИПУН,

глава Департамента здравоохранения Москвы

ОТВЕЧЕНО

Клик по терапевту Институт развития интернета (ИРИ) предложил Владимиру Путину перейти от лицензирования медучреждений к индивидуальному лицензированию врачей. Специалистов, получивших соответствующее разрешение, авторы идеи рассчитывают привлечь к сотрудничеству с интернет‑сервисом вызова врача на дом. Пациенты смогут получать медицинскую помощь гораздо оперативнее, считают в ИРИ, а аккредитованные в Сети специалисты получат дополнительную возможность заработать. VM выяснил, что думают об инициативе представители интернет- и медицинского сообществ.

врач акушер‑гинеколог:

– В медицине все не так, как в других сферах. Если с серви‑ сом «Яндекс.Такси», например, все просто: сделал заказ – и приехала машина, которая к тебе ближе всего, то относи‑ тельно медицинской услуги возникает много вопросов. Да, для оказания помощи разово это удобно, пациент экономит время на поход в поликлинику. А вот пациентам с хроническими заболеваниями, когда к ним будут все время приходить разные врачи, а не участковый терапевт, который знает их историю болезни, будет сложнее. Надо прояс‑ нить и другие важные моменты. Если пациенту понадобится сдать анали‑ зы, пройти обследование, получить льготные лекарства, куда их будут направлять? Будет ли у таких врачей право выдавать больничный лист, выписывать сильнодействующие препараты? Кто будет определять расценки на подобные услуги и контролировать деятельность таких врачей, кто и как будет им выдавать лицензии? Данную инициативу нужно прорабатывать до мелочей, согласовывать с Минздравом и учитывать все подводные камни. Идея хорошая, но на ее грамотную реализацию потре‑ буется немало времени. Ведь главное – помочь, а не навредить пациенту. ОЛЬГА ДЕМИЧЕВА, врач‑эндокринолог Центра паллиа-

тивной медицины ДЗМ:

– Считаю, что использовать современные технологии для улучшения качества и доступности медицинской помощи можно и нужно. Интернет‑консультации пациентов – правильная идея. Но для того, чтобы сделать их макси‑ мально полезными и свести к минимуму риск навредить больному, надо учитывать ряд юридических аспектов и уже накопленный опыт консуль‑ таций через интернет. Такой опыт есть. Например, «Дискуссионный клуб Русского медицинского сервера». 15 лет назад группа врачей – адептов доказательной медицины на этом ресурсе организовала форум бесплат‑

4

ных врачебных консультаций. Мы разработали этические принципы, защищающие пациента и врача в процессе интернет‑консультирования. Сейчас, когда речь идет о консультации через интернет с возможностью вызвать врача на дом как о виде врачебной услуги, на первое место выходят юридические нюансы. Врач должен пройти лицензирование для осуществления этой деятельности, должно быть введено обязательное страхование врачебной ответственности, следует определить принципы заключения договора между врачом и пациентом, способы оплаты консультаций. Врачи, работающие в интернете, должны специально обучаться принципам консультирования онлайн. Кроме того, надо пони‑ мать, что зарабатывание денег при такой работе не должно становиться первоочередной целью. Главное – помочь больному. АЛЕКСЕЙ ПАНОВ, директор Центра медицинского права,

Омск:

– Сейчас абсолютное большинство врачей работают по трудовому договору. Однако из наемной работы пока ничего путного не выходит. Коренные изменения в российском здравоохранении возможны лишь в том случае, если врач из наемного работника, над которым надзирает главврач или начмед, перейдет в субъектность предпринимательской деятельности. Тогда и потребуется лицензирование. Пока у нас выдается сертификат специалиста, с 1 января 2016 года будет еще и аккредитация, но при этом врач все равно остается крепостным в рамках трудового договора с главврачом. Реализация онлайн‑сервиса оказания медуслуг, исходя из большого прогресса в информатизации, сокращения врачей и удобства для пациентов в том числе, имеет большие перспективы. Тем более что телемедицина у нас уже существует. Однако полноценного обследования онлайн‑сервис личного общения с пациентом точно не заменит – врачу необходимо лично осмотреть больного в процессе клинического обследования, которое дает первичную информацию для постановки предварительного, а иногда и окончательного диагноза.

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

ФОТО: YOUTUBE.COM, MED-INFO.RU, FACEBOOK.COM

ИРИНА ИСАЕВА, шеф‑редактор сообщества «Врачи РФ»,

[КОНСТРУКТОР]

ОТМЕРЕНО

СКАЗАНО

ВЫХОДИМ НА СВЯЗЬ

«Мы заинтересованы не просто в меха‑ ническом замещении нормальных ино‑ странных товаров на посредственные российские. Речь должна идти о создании товаров, конкурентоспособных не только применительно к условиям российского рынка, а применительно к условиям миро‑ вого рынка».

ВЦИОМ выяснил, насколько россияне обеспокоены сексуальным воспитанием. Медицинские консультации для профилактики поло‑ вой неразборчивости, уверены респонденты, должны проводиться почти так же часто, как и беседы с родителями и учителями, а стержнем дисциплины должна стать не только ответственность за сексуальное поведение, но и способность уберечься от венериче‑ ских заболеваний. Срез общественного мнения – в инфографике. Какие каналы получения информации по вопросам сексуальной жизни вы считаете наиболее приемлемыми и эффективными?* u

ДМИТРИЙ МЕДВЕДЕВ,

премьер-министр РФ

О перспективах импортозамещения стоматологического оборудования – на стр. 34

беседы с родителями

50 2 1

7 9 15

%

24

специальный учебный курс в школах, учебных заведе‑ ниях консультации вра‑ чей-специалистов специальные науч‑ но-популярные фильмы, специальная программа телевидения

40

обсуждение проблем сексуальной жизни со свер‑ стниками

31

личный опыт другое просвещение молодежи в вопросах сексуальной жизни вообще не нужно затрудняюсь ответить Что в настоящее время должно быть центральным вопросом в половом воспитании молодежи?*

СДЕЛАНО

Вишенка на Минпромторг Минпромторг определился с критериями наделения препара‑ тов и медизделий статусом отечественной продукции. Соглас‑ но вынесенному на общественное обсуждение проекту поста‑ новления Правительства РФ №719, до конца нынешнего года отечественной будет считаться продукция, лишь упакованная в России. С 1 января 2016 года российским будет признаваться медицинское оборудование или изделия, определенные стадии производства которых локализованы: при этом доля иностранных комплектующих не должна превышать 50–70%, а сборка, упаковка и сервисное обслуживание конечной продукции должны проходить в России. Необходимый уровень локализации производства препаратов, вакцин и сывороток определит специальный акт Минпромторга. Если проект будет принят, постановление вступит в силу 1 октября.

u

нравственная сторона ранних сек‑ суальных отношений, воспитание чувства ответственности за свои поступки

50 57 2 1

7 8 9 33 15 24 34

%

3141

другое

средства и методы пред‑ упреждения венерических заболеваний

44 40

средства и методы пред‑ упреждения беременности влияние ранней сексу‑ альной жизни на собствен‑ ное здоровье и здоровье будущих детей

влияние добрачных сексуаль‑ ных отношений на создание семьи, на дальнейшую семейную жизнь

половое воспитание вообще не нужно затрудняюсь ответить *участники опроса могли выбрать несколько вариантов ответа

Инициативный опрос проводился 6‑7 декабря 2014 года среди 1 600 человек в 46 областях, краях и республиках России. Статистическая погрешность не превышает 3,5%. Источник: ВЦИОМ

О том, как регуляторы и операторы рынка медуслуг разруливают последствия эпидемии сифилиса в России, – на стр. 14

www.vademec.ru

ОЦИФРОВАНО

250

тысяч рублей

выплатит Муромская городская больница №1 пациентке за постановку неправильного диагноза, повлекшего удаление молочной железы. Как установила муромская прокуратура, в декабре 2013 года местная жительница обратилась к онкологу с жалобой на уплотнения в левой груди. Врачи обнаружили у пациентки фиброаденому молочной железы и направили ее на госпитализацию в онкологическое отделение для проведения мастэктомии. После выписки самочувствие женщины ухудшилось, она обратилась в Областной клинический онкодиспансер, специалисты которого установили, что никакого злокачественного новообразования у нее не было, а следовательно, мастэктомии не требовалось. Пациентка не смогла взыскать с больницы компенсацию в добровольном порядке, но ее требования удовлетворил муромский горсуд.

$ 5 млн

инвестировал принадлежащий россиянам Сергею Азатяну и Антону Иншутину венчурный фонд InVenture Partners в американский стартап American Well, специализирующийся на дистанционных врачебных видеоконсультациях.

О том, как собирал инвестиции медицинский стартап из Бурятии, – на стр. 40 5

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

6

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[ОБЩЕСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ]

Из БАД от лукавого Что следователи ищут в пищевых добавках ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Отраслевые лоббисты готовят индустрию БАД к кардинальным переменам. Правда, стоит им это больших усилий. Еще весной этого года СПФО, НП «Аптечная гильдия» и НП «ОП БАД» провели контрольную закупку добавок для повышения мужской потенции. Экспертиза показала, что в большинстве закупленных образцов БАД содержатся действующие вещества рецептурных лекарственных средств, предназначенных для лечения эректильной дисфункции. Соответствующий сигнал лоббисты транслировали через Госдуму правоохранительным органам и профильным регуляторам. Правда, реакция заставила себя ждать: только в начале августа появилась информация о том, что историей заинтересовался Следственный комитет и даже возбудил по ее факту уголовное дело. Пока – в отношении неустановленных лиц.

По изначальному сценарию, акция по выявлению недобросовестных производителей должна была похо‑ дить на блицкриг – выявление и на‑ казание. С первой частью все было в порядке. В апреле 2015 года три лоббистских организации – СПФО, НП «Аптечная гильдия» и НП «ОП БАД» – инициировали контрольную закупку биодобавок, якобы способ‑ ствующих решению проблем с по‑ тенцией. Лоббисты не скрывают, что идею проведения рейда им подсказали зарубежные производители лекар‑ ственных препаратов для лечения эректильной дисфункции. В фарм‑ компаниях подозревали, что в рос‑ сийских аптечных сетях под видом безобидных БАД представлена фальсифицированная продукция, содержащая вещества, которые раз‑ решено использовать исключительно в составе лекарственных средств, а именно ингибиторы фосфодиэсте‑ разы 5‑го типа. Все препараты этой группы – силденафил (действую‑ щее вещество в Виагре от Pfizer и ее дженериках), варденафил (Левитра, Bayer) и тадалафил (Сиалис, Eli Lilly) и так далее – зарегистрированы в России в качестве лекарственных средств и отпускаются исключитель‑ но по рецепту врача. www.vademec.ru

Итоги контрольной закупки, ко‑ торую лоббисты провели в пяти московских аптеках, опасения производителей подтвердили. Всего в закупку попали 29 наименований БАД. Все они были переданы на экс‑ пертизу в аккредитованные при Росздравнадзоре лаборатории Депар‑ тамента здравоохранения Москвы, аграрного факультета РУДН, а также в лаборатории судебно‑медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны. Экспертиза показала наличие в образцах 25 БАД, взятых общественниками на анализ, дей‑ ствующих веществ рецептурных ЛС. В частности, говорит исполнитель‑ ный директор СРО НП «ОП БАД» Леонид Марьяновский, в составе за‑ купленных образцов препаратов Се‑ алекс и Али Капс (РИА «Панда»), Ла‑ верон (Nilen Alliance Group), Тонгкат Али Платинум (POLENS (M) SDN. BHD) были обнаружены тадалафил и силденафил. Годовой оборот хими‑ ческих суррогатов под видом БАД он оценивает в 5 млрд рублей. По дан‑ ным DSM Group, в 2014 году весь

объем продаж БАД в специфическом сегменте составил около 6 млрд рублей. Подтвердив предположения, лоббисты отправили отчет о рейде депутату Госдумы от «Единой Рос‑ сии» Сергею Железняку. А тот, переупаковав исследование в депу‑ татский запрос, разослал его в ком‑ петентные органы – Следствен‑ ный комитет, МВД, Минздрав, Роспотребнадзор, Росздравнадзор и Генпрокуратуру. Отдельную справку направили в Обществен‑ ную палату и Правительство РФ. Однако шквала официальных проверок вслед частной не после‑ довало. «К сожалению, все отреа‑ гировали по‑разному. К примеру, МВД провело доследственную проверку и приостановило ее по неизвестным причинам», – при‑ знается Леонид Марьяновский. Впрочем, добиться внимания правоохранителей лоббистам через какое‑то время все же удалось. Решение о возбуждении по факту проверки уголовного дела 16 июля приняли в следственном отделе

«Следственным органам нужно выяснить, делались ли эти БАДы на заводе или в подвале, в России или за рубежом» 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ Статья предполагает гибкую систему сроков – от 3 до 12 лет лишения свободы по Басманному району След‑ ственного управления по ЦАО Главного следственного управле‑ ния Следственного комитета РФ. Дело возбуждено в отношении неустановленных лиц, говорит Марьяновский: «Мы ждем офи‑ циального извещения, которое отправлено всем инициаторам проверки по почте. Постановле‑ ние о возбуждении дела направ‑ лено в Басманную межрайонную прокуратуру. У меня есть выписка от следователя Ивлева, возбудив‑ шего дело, у которого мы были на допросе». Теперь оперативникам СК при‑ дется провести похожий рейд собственными силами – сделать выборку БА Д в аптеках, затем заглянуть к дистрибьютору, а после наведаться и к производи‑ телю. «Наша задача – обозначить проблему и донести ее до соот‑ ветствующих органов. Это мы

сделали. Теперь следственным органам нужно выяснить, дела‑ лись ли эти БА Ды на заводе или в подвале, в России или за рубе‑ жом, выявить, по каким каналам они попали в розничную сеть, – рассуждает исполнительный директор СПФО Лилия Титова. – Насколько мне известно, на то, чтобы решить, закрывать дело или нет, у следственного управ‑ ления есть два месяца. И отсчет времени уже идет». Марьяновский говорит, что дело возбуждено по ч. 1 ст. 238.1 УК РФ «Обращение фальсифициро‑ ванных, недоброкачественных и незарегистрированных лекар‑ ственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифици‑ рованных биологически актив‑ ных добавок». Уголовная ответ‑ ственность за подделку лекарств была введена только в декабре прошлого года. Соответствующие

изменения в ст. 238 УК с 2013 года продвигала депутат Ирина Яро‑ вая. Статья предполагает гибкую систему сроков – от 3 до 12 лет лишения свободы. Несмотря на свежесть новеллы, судебная практика по ней уже есть. В кон‑ це мая члены организованной преступной группировки, кото‑ рая занималась поставками БА Д, содержащих запрещенное силь‑ нодействующее вещество – си‑ бутрамин, получили по 8 и 10 лет колонии соответственно. Из названных производителей БА Д VM удалось связаться толь‑ ко с компанией «РИА Панда». Ее гендиректор Дмитрий Дергачев ставит под сомнение дово‑ ды общественников о том, что уголовное дело все‑таки возбуж‑ дено. «В Басманном отделе СК нам не смогли ответить, откуда появилась такая информация», – говорит он. По словам Дергачева, также адвокаты компании об‑ ращались в районный отдел СУ, но там факт возбуждения уголов‑ ного дела официально проком‑ ментировать им не смогли. n

[ТЯЖБА]

Нежданные квотиранты Кого руководители федеральных медцентров винят в невыполнении планов по ВМП ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

В начале августа Приморский районный суд Санкт-Петербурга приступил к рассмотрению иска заведующей отделением Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова (СЗФМИЦ) к работодателю. Врач считает, что на нее, а также еще шестерых заведующих отделениями несправедливо наложили дисциплинарное взыскание за неизрасходованные в 2014 году профильные квоты ВМП. Для отрасли этот трудовой спор – настоящий прецедент сам по себе. Но эксперты предлагают взглянуть на судебную историю шире: детонатор конфликта заложен в новых условиях финансирования ВМП и отсутствии деловых отношений между клиниками и организаторами здравоохранения.

История, в которой предстоит ра‑ зобраться судье Нелли Сысак, на‑ чалась 31 декабря 2013 года. Тогда директор СЗФМИЦ Евгений Шляхто выпустил приказ «Об оказании ВМП в клинике центра на 2014 год», документ распределил 11 208 выде‑ ленных на центр квот по его струк‑ турным подразделениям. Конкретно для отделения детской хирургии пороков развития и приобретенной патологии для новорожденных и де‑ тей грудного возраста, которое воз‑ главляет истица Наталья Щеголева, руководство СЗФМИЦ поначалу предусмотрело 225 квот. Однако уже к сентябрю 2014‑го план скорректи‑ ровали: новая потребность в неона‑ тальных операциях была определена на уровне 100 квот. Но по факту и этого оказалось много: к концу го‑ да в отделении детской хирургии выполнили 67 квот по неонатальной хирургии. Но не только отделение Натальи Щеголевой не справилось с зада‑ нием директора. За год неисполь‑ зованными остались 350 квот. В частности, не реализовали весь объем полученных квот три отделе‑ ния сердечно‑сосудистой хирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, хирургии, рентгенохирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции. Виновными в недоборе пациентов Евгений Шляхто определил руково‑ дителей этих подразделений и в кон‑ це января текущего года объявил им выговоры «за неудовлетворительную организацию работы вверенных подразделений по выполнению www.vademec.ru

государственного задания на ока‑ зание ВМП в 2014 году, что привело к его исполнению в неполном объе‑ ме». Как следует из соответствующе‑ го приказа, замечания и предупреж‑ дения получили и другие руководи‑ тели и сотрудники подразделений СЗФМИЦ – клинико‑диагности‑ ческого и перинатального центров, клинико‑поликлинического и ле‑ чебно‑реабилитационного центров. Несправедливо наказанной, однако, себя посчитала только Щеголева. Врач подала исковое заявление, требуя отменить взыскание за отсут‑ ствием правовых оснований и вы‑ платить ей 30 тысяч рублей в каче‑ стве возмещения морального вреда. В исковом заявлении отмечается, что руководители подразделений не имеют отношения к обеспечению заполняемости отделений пациента‑ ми: в трудовом договоре и дополни‑ тельных соглашениях к нему такие обязанности не прописаны. В этих документах, отмечается в иске, к функциональным обязанностям заведующего относится «оказание медпомощи лицам, поступившим в отделение, а не организация и обеспечение бесперебойного по‑ ступления новорожденных детей и детей грудного возраста, имеющих

пороки развития или врожденную патологию». В адвокатском бюро «Онегин», пред‑ ставляющем интересы Щеголевой, считают, что поводом для обраще‑ ния за судебной защитой послужило «желание руководства федерального центра переложить ответственность за отсутствие внятной и эффектив‑ ной федеральной и региональной логистики направления пациен‑ тов, нуждающихся в получении ВМП, на работников медорганиза‑ ции», которым пытаются вменить выполнение несвойственных им функций. «По логике федерального центра, вместо непосредственного руководства лечебным процессом заведующие отделениями должны заниматься промоушеном центра, каким‑то неясным образом обеспе‑ чивая бесперебойное поступление пациентов в соответствующие от‑ деления, – поясняет управляющий партнер адвокатской группы «Оне‑ гин» Ольга Зиновьева. – В то вре‑ мя как корень проблемы, на наш взгляд, кроется в желании феде‑ рального центра при распределении госзадания получить как можно большее количество обеспеченных финансированием квот без четкого понимания, каким именно образом

«Корень проблемы кроется в желании федерального центра при распределении госзадания получить как можно большее количество обеспеченных финансированием квот» 9

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ КВОТ ЧЕШУЯ Объемы ВМП, оказываемой в федеральных клиниках за счет федерального бюджета, за 2014 год

Северо-Западный ФО

16 493

17 Дальневосточный ФО Уральский ФО

Центральный ФО

37 833

3 023

39

1 575

7

3

Приволжский ФО

8 873 Южный ФО

2 361

7

14 Сибирский ФО

9 544

21

Северо-Кавказский ФО

917

4

количество федеральных медцентров* количество квот ВМП** *указаны федеральные клиники, подведомственные Минздраву, ФМБА и ФАНО **указаны объемы ВМП, оказываемой в 2014 году за счет межбюджетных трансфертов из бюджета ФФОМС федеральному бюджету на финансовое обеспе‑ чение медицинской помощи федеральными учреждениями, а также плановые объемы ВМП, не гарантирующие использования всех квот федеральными клиниками

Источники: Приказ Минздрава России от 20 августа 2014 года №460н, Приказ ФАНО России от 28 августа 2014 года №26н, Приказ ФМБА от 12 февраля 2014 года №28

данные квоты будут исполняться». С этой оценкой соглашаются и дру‑ гие отраслевые эксперты, также указывающие на возникшие теперь сложности в распределении пациен‑ тов между федеральными и регио‑ нальными центрами. Модернизация здравоохранения, позволившая региональным медцентрам получить техническое оснащение для оказа‑ ния ВМП, и частичное погружение этого вида помощи в систему ОМС с 2015 года вкупе привели к тому, что клиники местного уровня стали от‑ тягивать на себя часть пациентского потока. «Соответственно, снизился

поток пациентов в федеральные учреждения. Сейчас в территориаль‑ ную программу госгарантий может войти любая организация из другого региона, в том числе и федеральные медцентры, – рассуждает управля‑ ющий Центром медицинского права Алексей Панов. – Но региональное здравоохранение не заинтересовано в том, чтобы деньги из территори‑ ального фонда ОМС уходили в Мо‑ скву, Санкт‑Петербург, Новосибирск и другие города, где базируются федеральные центры». Из‑за постепенной концентрации пациентов, нуждающихся в ВМП,

«Раньше поток шел косяками, и все квоты были выбраны. Но ситуация изменилась, и у федерального центра есть насущная необходимость «бегать» за пациентами» 10

в больницах регионов число па‑ циентов в федеральных центрах объективно сокращается. «Не все центры оказались к этому готовы, ведь раньше к ним, образно говоря, поток шел косяками, и к середине III квартала все квоты были выбра‑ ны. Но ситуация изменилась, и у фе‑ дерального центра есть насущная необходимость «бегать» за пациента‑ ми», – добавляет Панов. Трудности с выполнением плана есть не только у СЗФМИЦ, но и у аналогичных центров в Москве и других городах. Впрочем, некоторые крупные кли‑ ники смогли подстроиться под но‑ вые реалии, заранее озаботившись взаимодействием с ТФОМСами, или скорректировали количество профильных квот. «Наоборот, квот не хватает, пациенты по ВМП пишутся на следующий год, – по‑ ясняет заведующая консультатив‑ но‑диагностическим отделением VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

ФОТО: PHOTOXPRESS

[ТЯЖБА]

астраханского Федерального центра сердечно‑сосудистой хирургии Ольга Кондратьева. – Количество квот нашему центру сократили почти на 900». Клиника работает только с ТФОМСом Астраханской области, но принимает пациентов из всех южных регионов – Ставропольско‑ го края, Волгоградской области, Чечни, Дагестана, Кабардино‑Бал‑ карии и так далее. Такая коопера‑ ция оказалась возможна благодаря межтерриториальным соглашениям, которые инициировал астраханский фонд ОМС. Не осталось «лишних» квот и в кли‑ нике Санкт‑Петербургского го‑ сударственного педиатрического медицинского университета. «Мы договариваемся с территориями – они нас знают, мы работаем очень много лет. И, во‑вторых, мы заранее планируем количество квот: смо‑ трим, что мы можем «переварить», чтобы дети вовремя получили по‑ мощь, и какова востребованность в том или ином виде помощи, – поясняет заместитель главврача по лечебной работе Анна Галустян. – Мы план выполняем, и нам даже не хватает, поэтому иногда клинике добавляют квот». О полностью www.vademec.ru

израсходованном объеме квот со‑ общили также в чебоксарском Фе‑ деральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования и петербургской Клинической больнице №122 им. Л.Г. Соколова, подведомственной ФМБА. Боль‑ ница еще в 2014 году начала дого‑ вариваться с территориальными фондами ОМС и теперь принимает пациентов из 57 регионов против 14 всего год назад (подробнее о по‑ гружении ведомственной больницы в систему ОМС – в VM #11‑12 (78-79) от 13 апреля 2015 года). «Мы сотруд‑ ничаем с регионами и медсанча‑ стями ФМБА, которые располага‑ ются в других регионах, поскольку прикрепленные к ним пациенты считаются нашими», – рассказали VM в отделе организации и коорди‑ нации ВМП. В центре им. В.А. Алмазова на за‑ прос VM не ответили. Опрошенные VM независимые юристы оценивают шансы Щеголевой выиграть иск как высокие. Директор Научно‑практиче‑ ского центра интервенционной кардиоангиологии Давид Иоселиани в то же время считает, что история с неполным исполнением объемов

госзадания в СЗФМИЦ требует детального изучения. Причин не‑ выборки квот, по его словам, может быть две, и они разные: «В первом случае виновато учреждение, кото‑ рое, используя авторитет и связи, пробивает больше квот, чем могло бы осилить. Ведь ВМП – это деньги за каждого пролеченного больного, поэтому многие учреждения стара‑ ются взять на себя большие объемы». Но возможен и другой сценарий, когда ответственными за недора‑ ботку оказываются организаторы здравоохранения. «Вина может лежать и на вышестоящих инстан‑ циях, не обеспечивающих клинику вовремя финансами или расходными материалами. С чем столкнулись мы? Квоты получают в начале года, а деньги на расходные материалы – значительно позже, – продолжает Давид Иоселиани. – Я, например, еще не получил расходный материал [в Москве Департамент здравоохра‑ нения организует централизован‑ ные закупки. – VM] для квот, хотя прошло уже почти восемь месяцев. У центра на этот год 541 квота, то есть за четыре оставшихся месяца мы должны будем выполнить операции более чем полутысяче больных». n 11

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Плаценты по вкладам Американскую федерацию планирования семьи обвинили в торговле эмбриональными органами ТЕКСТ: НАТАЛЬЯ ЖУРАВЛЁВА, ДАРЬЯ КИРИЛЕНКО

На голосование в Сенате США 3 августа было вынесено предложение лишить государственного финансирования одну из крупнейших национальных НКО, работающих в сфере репродуктивного здоровья, – Американскую федерацию планирования семьи (Planned Parenthood Federation of America, PPFA). Поводом стало появившееся в июле видео, на котором один из топ‑менеджеров PPFA якобы договаривается с покупателем о поставке эмбриональных органов. Предложение не прошло, но к нему наверняка еще вернутся. Это немалые деньги – государственный бюджет PPFA превышает полмиллиарда долларов. Но главное – грядущие в 2016 году выборы президента США. Накануне таких событий республиканцы, традиционно выступающие против абортов, не упустят возможности лишний раз уязвить демократов.

PPFA провозглашает своей целью репродуктивное здоровье семьи. Организация сотрудничает с более чем 700 медицинскими центрами, которые занимаются просвещением, консультируют граждан по вопросам грамотной контрацепции, борьбы с ЗППП, ВИЧ‑инфекцией, раком шейки матки и раком груди, а также делают аборты, на которые, как осо‑ бо подчеркивает сайт организации, приходится всего 3% оказываемых ее медцентрами услуг. Согласно отчету, в 2013‑2014 финан‑ совом году PPFA получила $528,4 млн государственного финансирования. Еще $305,3 млн принесли пожертво‑ вания от частных лиц и коммерческих организаций. На платных меди‑ цинских услугах удалось заработать $54,7 млн. Средства, полученные в рамках государственного финан‑ сирования, не поступают на оплату абортов, подчеркивают в организа‑ ции, так как это запрещено специаль‑ ным законом от 1976 года. Скандал разгорелся в середине июля 2015 года, когда другая НКО, калифор‑ нийский Центр медицинского про‑ гресса (ЦМП), выложила на Youtube видеозапись разговора сотрудника PPFA с потенциальным клиентом. По мнению борцов с абортами, эта за‑ пись доказывает, что PPFA незаконно продает эмбриональные органы и этим нарушает законы страны и нормы медицинской этики. По словам представителей ЦМП, видео было снято год назад в одном из ресторанов Калифорнии. Два ак‑ тера по заданию ЦМП представились 12

сотрудниками компании, занима‑ ющейся поставкой образцов эм‑ бриональных тканей, и встретились с доктором Деборой Нукатолой, стар‑ шим директором Департамента меди‑ цинских услуг PPFA, чтобы обсудить условия поставки. Нукатола назвала им цену $30–100 за образец в зависимости от условий поставки. «Криминальная схема PPFA по извле‑ чению прибыли из продажи органов абортированных детей организована на очень высоком уровне», – счи‑ тает один из разоблачителей Дэвид Далейден. Продажа органов плода после аборта, согласно американским законам, кара‑ ется тюремным заключением на срок до 10 лет и/или штрафом в $500 тысяч, напоминают зрителям авторы видео. Ролик набрал на Youtube уже свыше 1 млн просмотров. Разумеется, в PPFA все обвинения категорически отвергли. По словам вице‑президента PPFA по связям с общественностью Эрика Ферреро, речь шла всего лишь о передаче об‑ разцов для научных исследований «при полном, осознанном согласии пациентов и в соответствии с высо‑ чайшими этическими стандартами, и полностью в рамках закона». А день‑ ги – всего лишь компенсация затрат

PPFA на хранение и доставку образцов тканей. Ферреро убежден, что в ЦМП нарочно сделали из трехчасовой записи беседы восьмиминутный ролик, чтобы вы‑ рвать из контекста и исказить смысл слов Деборы Нукатолы. «Эти возмутительные обвинения – полная и абсолютная ложь, но это не волнует политиков, которые в те‑ чение длительного времени провоз‑ глашают запрет абортов частью своей политической программы. Женщин и семьи, решивших безвозмездно передать ткани плода для научных исследований, которые впоследствии помогут сохранить жизни, нужно уважать, а не подвергать агрессивным нападкам», – заявил Ферреро. Не смутившись этой отповедью, ре‑ спубликанцы все‑таки поставили пе‑ ред Сенатом вопрос о лишении PPFA государственного финансирования. Для победы им не хватило совсем не‑ много: «за» проголосовали 53 сенатора из необходимых 60, «против» – 46, один воздержался. Лидер республи‑ канского сенатского большинства Митч МакКоннелл специально прого‑ лосовал «против», что, согласно про‑ цедуре, позволяет ему вернуть вопрос на рассмотрение позже, поближе к президентским выборам. n

«Женщин и семьи, решивших безвозмездно передать ткани плода для научных исследований, нужно уважать, а не подвергать агрессивным нападкам» VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

ТОВАРНЫЙ ЗНАК НЕ ПРОПУСТИ

ВЕНАРУС® – правильный выбор в лечении варикоза

ВЕНАРУС® – венотоник на основе биофлавоноидов диосмина и гесперидина. Обладает венотонизирующим и ангиопротекторным действием. Воздействует на основные причины развития венозной недостаточности.

• Повышает венозный тонус и уменьшает венозный застой • Улучшает микроциркуляцию и лимфоотток • Снимает боль, отеки, судороги • Повышает качество жизни

Прием двух таблеток в сутки обеспечивает оптимальную, рекомендованную Минздравом РФ, суточную дозировку диосмина – 900 мг*. ВЕНАРУС® – гарантированные продажи: рост более 50% в течение трех лет, активная рекламная поддержка на ТВ, в прессе и интернете.

*Приказ МЗ и СР РФ от 14 мая 2007 №333 об утверждении стандарта медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей без язвы и воспаления (при оказании специализированной помощи). Рег. уд.: ЛСР-002282/08 от 01.04.2008. Реклама

НОВИНКА

МИКОСПРЕЙ® – пусть ваши стопы будут здоровы Принцип действия МИКОСПРЕЯ® заключается в подавлении морфогенеза грибка. Таким образом развитие инфекции блокируется на самой ранней стадии, зачастую даже до того, как начнут проявляться первые признаки заражения: зуд, раздражение, трещины на коже и неприятный запах. Эти свойства делают МИКОСПРЕЙ® незаменимым средством для профилактики грибковых заболеваний. МИКОСПРЕЙ® обладает прекрасной совместимостью с кожей, не содержит белков и спирта, в отличие от большинства фунгицидов не вызывает аллергических реакций и побочных эффектов, не вызывает ожогов кутикулы.

• Используйте МИКОСПРЕЙ® после посещения сауны, бассейна или спортзала – это предотвратит зара‑ жение грибковой инфекцией.

•М ИКОСПРЕЙ® помогает избавиться от неприятного запаха, вызванного деятельностью бактерий.

• Если вы уже лечитесь от микоза, обработайте каждую пару обуви МИКОСПРЕЕМ®. Это поможет избежать повторного заражения грибком.

• Если кто‑то из ваших близких заразился грибком, обработайте всю обувь МИКОСПРЕЕМ® – это предотвратит распространение инфекции. «Фитосила». Товары для здоровья. www.fitosila.ru. реклама тел: +7 (495) 961-34-11; +7 (800) 700-34-12 (звонок бесплатный) Рег. № ТС № RU Д- RU.ПК15.В.00015 от 14.11.2013

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

14

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[ВЕНЕРОЛОГИЯ]

Шанкром покати Кому и сколько придется заплатить за последствия эпидемии сифилиса в России ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, ДАРЬЯ ШУБИНА

10 лет назад Россия пережила первую в своей новейшей истории эпидемию сифилиса. Беспрецедентную инфекционную вспышку, пришедшуюся на 90‑е, благодаря жесткому госконтролю и масштабным закупкам антибиотиков удалось довольно быстро погасить. На протяжении «нулевых» количество вновь выявляемых случаев сифилиса постепенно снижалось, а терапия заболевания оттеснялась на периферию отраслевых интересов. Однако несколько лет назад эпидемия снова дала о себе знать: венерологи стали диагностировать все большее число пациентов с поздним сифилисом, судя по всему, неправильно пролеченным в 90‑е. К очередному витку болезни отечественное здравоохранение оказалось не готово – для эффективного противостояния профильным патологиям сейчас не существует ни планов маршрутизации пациентов, ни внятной нормативной базы, ни полноценного финансирования.

Предметом особой гордости российских венерологов является то обстоятельство, что борьба с сифилисом в стране ведется более успешно, нежели со всеми прочими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП). В июне главный профильный внеш‑ татный специалист Минздрава, директор ФГБУ «Го‑ сударственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» (ГНЦДК) Анна Кубанова объявила, что если общая заболеваемость ЗППП за последние 10 лет снизилась на 64%, то сифилисом – аж на 68%. «Если в конце 90‑х – начале 2000‑х заболеваемость сифилисом составляла 278 случаев на 100 тысяч насе‑ ления, а общая заболеваемость ИППП переваливала за миллион, то в 2014 году показатель заболеваемости сифилисом составил уже 25,5 случая на 100 тысяч населения, – рапортовала Кубанова делегатам XV Всероссийского съезда дерматовенерологов и кос‑ метологов. – При этом заболеваемость всеми ЗППП составила 203,4 случая на 100 тысяч населения». Генеральную линию регулятора поддерживают и про‑ фильные СМИ. «Счастье в том, что сифилис сейчас очень хорошо лечится. Он был эпидемией в начале XX века, сейчас, конечно, об этом уже смешно гово‑ рить», – уверяла три года назад телеаудиторию веду‑ щая программы «Жить здорово!» Елена Малышева. Проблемные дискуссии о сифилисе возникают в отрасли весьма и весьма эпизодически. В этом году один из крупнейших конгрессов по дерматовенеро‑ логии – «Рахмановские чтения» – открыло нехарак‑ терное для этого мероприятия выступление. На фоне традиционных презентаций о дерматитах, пробле‑ мах и инфекциях кожи сотрудники Московского научно‑практического центра дерматовенерологии и косметологии (МНПЦДК) представили доклад www.vademec.ru

о кардиоваскулярном сифилисе, распространившем‑ ся в Московском регионе. Доклад прозвучал почти сенсацией. «Ежегодно мы слышим о снижении общей заболеваемости сифи‑ лисом и давно уже забыли об эпидемии, которая буйствовала в 90‑е. А тут оказалось, что сифилис не просто еще существует, а от него умирают люди», – делится впечатлениями один из присутствовавших на мероприятии столичных косметологов. Больше прочего профильных специалистов шоки‑ ровали данные о летальных исходах. Сотрудники МНПЦДК и Московского областного клини‑ ческого кожно‑венерологического диспансера (МОККВД) в течение восьми последних лет прово‑ дили исследование клинической картины пациентов с кардиоваскулярным сифилисом в Москве и Мо‑ сковской области. Из выборки в 100 человек выжили только 77, умерли 17, еще о шести пациентах иссле‑ дователям не удалось получить информации. Большинство – 80% – попавших в выборку паци‑ ентов составили люди в возрасте 30–60 лет. «Ис‑ следование показало нам, что такая тяжелая форма заболевания, как кардиоваскулярный сифилис, диагностируется в основном у людей активного воз‑ раста. Это пациенты, заразившиеся сифилисом еще в 80–90‑е, но не получившие точного диагноза и пол‑ ноценного лечения», – поясняет автор доклада – профессор кафедры кожных и венерических болез‑ ней Медицинского института усовершенствования врачей, а также консультант МНПЦДК и МОККВД Ольга Лосева. Тренд, который выявило исследование, подтвержда‑ ется и федеральной статистикой. Если заболеваемость ранними формами сифилиса в среднем по России 15

ДЕЛО НОМЕРА ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ КРИВИЗНА Уровень заболеваемости сифилисом в России количество случаев на 100 тысяч населения

контакта венерологов с кардиохирургами, невро‑ логами, офтальмологами и другими смежными специалистами, недостаточно достоверной диа‑ гностикой поздних форм сифилиса, дефицитом финансирования. Почему Россия продолжает переживать последствия эпидемии, разразившей‑ ся в прошлом веке?

25,5

28,9

33

37,6

44,7

н/д

н/д

63

65,4

68,6

79,2

95,3

119,5

ПЕНИЦИЛЛИНОМ ПОД ПРОТОКОЛ

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Источник: ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

ВДОГОНКУ Заболеваемость ранними и поздними формами сифилиса в России

23 5,9

27,4 5,6

32,4 5,2

40 4,8

48,9 4,4

56 3,9

59,4 3,7

62,6 2,8

66,5 1,9

77,8 1,6

93,9 1,3

118,8 1,1

число случаев раннего сифилиса на 100 тысяч населения число случаев позднего сифилиса на 100 тысяч населения

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Источник: ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

действительно снижается, то поздние формы, наобо‑ рот, показывают уверенный рост. По данным ГНЦДК, в 2002 году уровень заболеваемости поздними форма‑ ми сифилиса составлял 1,1 случая на 100 тысяч населе‑ ния, а уже в 2013‑м – вырос в шесть раз, до 5,9 случая (подробнее – в инфографике «Вдогонку»). Ситуация усугубляется нарастающими в отрас‑ ли структурными проблемами – отсутствием 16

Эпидемия сифилиса, вспыхнувшая в 90‑е, не толь‑ ко застала врасплох население, но и стала полной неожиданностью для венерологов и организаторов здравоохранения. Накануне перестройки СССР по уровню заболеваемости сифилисом можно было назвать образцовой страной. «В 88‑89 годах заболева‑ емость сифилисом составляла 4,3 случая на 100 тысяч населения. Этот уровень сопоставим с показателями стран Европы и белого населения США», – свиде‑ тельствует Ольга Лосева. Таких результатов удавалось добиться за счет жестко‑ го государственного контроля лечения заболевания. Статья 115.1 Уголовного кодекса РСФСР обязывала гражданина с венерическим заболеванием лечиться в обязательном порядке, после того как врачи преду‑ предили его о болезни. Если пациент отказывался, лечение должно было быть проведено принудитель‑ но – в тюрьме или в сочетании с исправительными работами без изоляции от общества. Причем уклоне‑ нием от лечения считались как прямой отказ от него, так и несвоевременное выполнение медицинских процедур. Кроме того, если человеку ставили диагноз «сифи‑ лис», то венерологи обязаны были отслеживать все его половые контакты. Сокрытие больным источни‑ ка заражения и своих контактов тоже каралось зако‑ ном, и врачи работали в плотной связке с милицией. «На практике это выглядело так. Патронажная сестра звонила пациенту и вежливо просила: «Будьте любезны, доктор‑венеролог приглашает вас явиться на прием в КВД». Если человек не реагировал, она перезванивала и была уже более настойчивой: «Если не придете, мы вынуждены будем принять меры». В третий раз уже никто не звонил, к пациенту прихо‑ дил участковый и принудительно доставлял в дис‑ пансер», – вспоминает попросивший не называть его имени сотрудник кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого меда. Советские КВД работали по жестким терапевтиче‑ ским протоколам с обязательной госпитализацией пациента (подробнее – в инфографике «Пропедев‑ тика»). «В СССР всех больных с диагнозом «сифи‑ лис» лечили по утвержденным схемам растворимым пенициллином в стационаре, куда госпитализирова‑ ли в течение 24 часов после установления диагноза. В привлечении пациентов к лечению при необхо‑ димости участвовала милиция. У меня была масса пациентов в то время, и ни у кого из них не возника‑ ло даже мысли отказаться от лечения», – вспоминает Ольга Лосева. Лилия Тихонова, занимавшая в то время пози‑ цию главного венеролога РСФСР, говорит, что

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[ВЕНЕРОЛОГИЯ]

на хорошие показатели заболеваемости влияли системная просветительская работа и профилактика: «Был налажен постоянный контакт с населением. Венерологи постоянно отслеживали больных, писали письма в коммуналки. Кроме того, велась работа и с асоциальными группами населения, в том числе в тюрьмах». Все эти меры привели к тому, что сифилис насе‑ ление СССР воспринимало исключительно как болезнь, поражающую жителей стран «загнивающего капитализма». Случаи заболеваемости поздними формами патологии, например, нейросифилисом, были единичными – по данным союзного Минздра‑ ва, не более 20 пациентов в год на всей территории страны. «Когда я училась, студентам было сложно показать больного сифилисом, по тем временам это была большая редкость, – вспоминает врач‑дер‑ матовенеролог клиники «Логон» Елена Диденко. – В СССР система лечения сифилиса при всей ее жесткости была эффективной, и к нам приезжали люди из других стран, чтобы перенять опыт работы с профильными пациентами. За счет контроля и до‑ статочно успешного лечения процент этих пациентов был смешным».

неожиданно увеличился с традиционных 4,3 случая на 100 тысяч населения до 5,4 случая. «Тренд был настолько резким, что в 1997 году заболеваемость достигла уровня 277,3 случая на 100 тысяч населения, что вдвое превышало послевоенный показатель, и та‑ кой подъем заболеваемости расценили как эпидемию сифилиса», – отмечает Ольга Лосева. По мнению венерологов, взрывную динамику вызва‑ ли сразу несколько факторов – сексуальная револю‑ ция, рост миграции и слом традиционной системы профилактики, диспансеризации и отслеживания половых контактов пациентов с венерическими заболеваниями. Из всех ЗППП заболеваемость сифи‑ лисом в то время была на самом высоком уровне. Для сравнения – тот же показатель по гонорее составлял не более 140 случаев на 100 тысяч населения, для урогенитального кандидоза – 185 случаев, гарднерел‑ леза – 153 случая, хламидиоза – 106 случаев. Примечательно, что тогда регистрировались в ос‑ новном – почти 100% – свежие формы сифилиса. «Поздние – кардиоваскулярный и нейросифилис – в то время встречались казуистически редко», – от‑ мечает Лосева. В лидеры по инфицированию тогда выбились три региона – республики Тыва и Хакасия, а также Сахалинская область. В пиковый период на этих территориях показатель заболеваемости составлял 694,8, 607,1 и 639 случаев на 100 тысяч населения

ОТМЕРЯЛИ НЕОТЛОЖНО Заболеваемость сифилисом в России начала стре‑ мительно расти сразу с 1990 года, когда показатель

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РАСКЛАД География заболеваемости сифилисом в России

56,5

70,6 30,7

55,6 69,1

68,5 21,2

71,9 65,6 70,9

35,1

120,6 53,5

81,7

83,9 23,6

28,1

74,1 21,5

47,6

110,4 52,6

39,3 13,8

● снижение заболеваемости, % ■ число случаев сифилиса на 100 тысяч населения в 2004 году ■ число случаев сифилиса на 100 тысяч населения в 2013 году

Источник: ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

www.vademec.ru

17

ДЕЛО НОМЕРА ПРОПЕДЕВТИКА Изменение условий наблюдения за пациентами с диагнозом «сифилис» 1976 ГОД

1999 ГОД

2014 ГОД

Сроки наблюдения

Первичный серопозитивный сифилис (5 лет)

Первичный серопозитивный сифилис и вторичный сифилис, выявленные на ранней стадии (3 года), вторичный рецидивный сифилис (5 лет), серорезистент‑ ность (10 лет)

Первичный серопозитивный сифилис (наблюдение до момента негативации серологических ре‑ акций плюс 6 месяцев), поздние формы сифилиса (3 года)

Осмотр узких специалистов (окулиста, невро‑ лога, отоларинголога, терапевта)

Обязателен для всех пациентов

Обязателен для всех пациентов

По показаниям

Ликворологическое исследование (пункция)

Обязательно для всех форм сифилиса, начиная с первичного серопозитивного сифилиса

Обязательно только для па‑ циентов с нейросифилисом, неврологической симптоматикой и серорезистентностью

По показаниям

Критерий излеченности

Пройденный курс лечения в соот‑ ветствии с инструкцией Минздрава РСФСР. Данные клинического и R‑обсле‑ дований. Результаты серологических тестов и ликворологического обследования

Пройденный курс лечения в соот‑ ветствии с инструкцией Минздрава РФ. Данные клинического и R‑обсле‑ дований. Результаты серологических тестов и ликворологического обследования

Пройденный курс лечения в соот‑ ветствии с инструкцией Минздрава РФ. Обследование кожных покровов и (по показаниям) внутренних органов и нервной системы. Результаты серологических те‑ стов и (по показаниям) ликворо‑ логического обследования

Источник: данные подготовлены и предоставлены VM сотрудниками Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии

соответственно. «В Хакасии уровень заболеваемости сифилисом всегда был очень низким, и там эпидемия вспыхнула особенно резко. Это было обусловлено особенностями жизненного уклада. У местного населения принято целыми семьями уезжать на лето в поля и жить родителям с 10–12 детьми в одной маленькой юрте. Это, безусловно, создавало предпо‑ сылки для быстрого распространения инфекции», – вспоминает Лилия Тихонова. Чтобы погасить явную эпидемию, Минздрав РФ взял проблему под неослабное внимание. В 1993 году ведомство выпустило приказ «О совершенствова‑ нии контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем». Документ утверждал положение о кабинетах анонимного обследования и лечения, инструкцию для КВД по профилактике распро‑ странения ЗППП и ряд других жестких регламен‑ тов. Руководителям территориальных органов здравоохранения предписывалось организовать системную работу по выявлению больных, диагно‑ стике, лечению и профилактике сифилиса и других ЗППП. Прямым следствием исполнения приказа стала организация около 300 кабинетов анонимно‑ го обследования и лечения венерических больных. В 1996 году там было выявлено и пролечено более 26 тысяч пациентов с сифилисом, составлявших 10% от общего количества зарегистрированных в стра‑ не случаев заболевания. Диспансеры действовали в режиме реальной эпидемической угрозы. «В КВД, где я тогда работала, была не одна, а сразу несколько ставок сифилидологов, а в одном из диспансеров в год было зафиксировано более 2 тысяч случаев заболевания», – вспоминает Елена Диденко из кли‑ ники «Логон».

18

Особенное внимание удалялось проблемным реги‑ онам. «В республике работали выездные бригады, которые делали подворные обходы, искали бомжей, брали у всех кровь и отслеживали статистику», – рас‑ сказывает заместитель главного врача Республикан‑ ского клинического КВД Хакасии Вячеслав Котюшев. Эпидемия привлекла на рынок целый поток импорт‑ ных дюрантных препаратов пенициллина – экстрен‑ циллина и ретарпена. Если раньше сифилис лечили только в стационаре, то эти лекарства позволяли делать пациентам инъекции амбулаторно. Их закупа‑ ли и госклиники, и аптеки, и сами пациенты. «Тогда вокруг лечения сифилиса вырос целый бизнес. По‑ средники покупали препараты по 20 центов за еди‑ ницу, а продавали здесь за 20 долларов. Если раньше пациентов строго ставили на учет, то теперь появи‑ лось много частных забегаловок, где можно было сделать такие инъекции», – рассказывает собеседник VM из Первого меда (подробнее о коммерческом сегменте лечения сифилиса – в материале «Спирохе‑ тический сеанс»). Неразбериха на рынке заставила Минздрав расши‑ рить зону особого внимания к противоэпидемиче‑ ским мероприятиям и в этой связи выпустить приказ №91 от 27 марта 1998 года «О неотложных мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем». В документе гово‑ рилось о необходимости мер по информированию населения о ЗППП, взаимодействию венерологов с санитарно‑эпидемиологическими службами и цен‑ трами СПИДа, мониторинге групп риска с учетом опыта европейских стран. Наконец, заболеваемость пошла на спад. Уже в 2002 году по сравнению с пиковым 1997‑м

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[ВЕНЕРОЛОГИЯ]

показатель снизился вдвое – до 119,5 случая на 100 тысяч населения, а к 2005 году – до 68,4 слу‑ чая. Эпидемическая ситуация начала стабилизиро‑ ваться, а темпы снижения заболеваемости – зако‑ номерно замедляться (подробнее – в инфографике «Эпидемическая кривизна»). КВД стали ослаблять требования к диагностике и лечению сифилиса, например, перестали проводить люмбальную пунк‑ цию, необходимую для выявления нейросифилиса, сократились сроки наблюдения за больными.

НЕДОЛЕЧИВШИЕСЯ В ТЕМНОТЕ Но радоваться угасанию эпидемии венерологам при‑ шлось недолго. Очень скоро они столкнулись с новой волной заболевания – в КВД и другие профильные учреждения стали поступать пациенты с поздними и уже незаразными формами сифилиса – поражени‑ ями сердца, сосудов и нервной системы. Ольга Лосева отмечает, что заболеваемость на ста‑ дии поздних форм в Москве и Московской области начала перераспределяться уже с конца 90‑х: «Ранних форм сифилиса становилось меньше, а скрытых, не‑ уточненных по давности и поздних форм – больше. Сейчас их доля в общей структуре заболеваемости по Московскому региону составляет как минимум больше половины». В 2014 году здесь было выявлено и зафиксировано уже 74 случая кардиоваскулярного сифилиса, тогда как в 2000 году их не было вообще. Пациентов с осложненными формами сифилиса на‑ чали «отлавливать» и в непрофильных медучрежде‑ ниях. «Примерно с 2005 года мы стали замечать, что около 4% пациентов с предынфарктными состояни‑ ями, кровоизлияниями и типичным аппендицитом, которые попадали в наш институт, при прохожде‑ нии трепонемных тестов получали положительный результат. Мы выявляли от 5 до 10 серопозитивных пациентов ежедневно. И, насколько мне известно, аналогичная статистика наблюдалась и в психонев‑ рологических диспансерах», – рассказывает дермато‑ венеролог Института Склифосовского Ольга Кисель. Похожая картина складывалась в регионах. Вячеслав Котюшев из Республиканского клинического КВД Хакасии замечает, что если на рубеже тысячелетий в его регионе нейросифилис практически не фик‑ сировался, то с середины «нулевых» в диспансер ежегодно поступает по несколько пациентов с таким диагнозом. Сотрудники ГБОУ «ВПО Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» три года назад зафиксировали в эпидемиологическом отчете, что больные нейросифилисом в Саратовской области составляют 10% от общего количества пациентов с сифилисом. Авторы исследования предупреждали, что к 2020 году заболеваемость может достигнуть показателя 25 случаев на 100 тысяч населения. Венерологи сегодня называют сразу несколько причин появления таких пациентов, а вместе с ними целой волны сифилиса поздних форм. Основным фактором специалисты считают неполноценное лечение больных в прошлую эпидемию. «Это про‑ исходило в тех случаях, когда пациенты, не закончив терапию, уходили из стационара либо прекращали www.vademec.ru

амбулаторное лечение и вообще исчезали. Они не проходили клинико‑серологического контроля, а поздняя форма, если и выявлялась, то только через много лет», – объясняет Ольга Лосева. Не до кон‑ ца вылечивали пациентов в том числе и в регио‑ нах – эпицентрах инфекции. «В то время борьба с инфекцией напоминала тушение пожара. Бомжам и асоциальным личностям делали по одному‑два укола пенициллина и отпускали, только чтобы они не заражали других. Естественно, эти люди остава‑ лись недолеченными, и последствия сифилиса могли напомнить о себе спустя 10–15 лет», – добавляет красок Вячеслав Котюшев. Доцент кафедры клинической микологии и дерма‑ товенерологии ФПК МР РУДН, дерматовенеролог EMC Надежда Баткаева утверждает, что к недолечен‑ ности приводило и использование дюрантных препа‑ ратов: «В 90‑е ими лечились все кому не лень, многие больные сами покупали их в аптеке без рецепта. Эти препараты не проходят через гематоэнцефалический барьер, соответственно, не попадают в мозг. А блед‑ ная трепонема попадает, поэтому лечение дюрантны‑ ми препаратами, в принципе, способствует недоле‑ ченности». Вторая причина сифилитического камбэка – осо‑ бенности самого заболевания. Поздний сифилис начал проявляться и у тех пациентов, которые в 90‑е прошли полноценный курс лечения. «У нас был больной, которому еще не было 40 лет, когда у него началось прогрессирующее ухудшение зрения, – рассказывает Ольга Лосева. – Он лечился в лучших офтальмологических клиниках Москвы, ничто не помогало. Наконец он попал в Институт невроло‑ гии, где у него впервые взяли кровь на серореакции, оказавшиеся положительными. Выяснилось, что

КАСТАМЕР Социальный состав больных сифилисом в России 2,5

0,5

4

1,6 0,5

■ работающие ■ неработающие ■ дошкольники ■ учащиеся ■ студенты ■ пенсионеры ■ военнослужащие

Доля от общего количества больных сифилисом, %

33

58

Источник: ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, 2013 год

19

ДЕЛО НОМЕРА НА ДНЕ Лица БОМЖ и нерезиденты среди больных сифилисом в России Бомжи

1,1 1,2

Иностранные 0,8 граждане 0,1 Граждане 6,8 СНГ 0,9 ■ доля от общего количества больных сифилисом

в 2013 году,%

■ доля от общего количества больных сифилисом

в 2004 году,%

Источник: ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

в возрасте 18 лет пациент лечился по поводу первич‑ ного сифилиса, прошел курс лечения по утвержден‑ ным схемам, но трепонема обладает способностью к выживанию, или персистенции, и дала о себе знать в тот момент, когда он уже забыл о перенесенном за‑ болевании. У пациента был диагностирован поздний нейросифилис – атрофия зрительных нервов. Лече‑ ние в этих случаях уже не восстанавливает зрение, и сейчас пациент практически ослеп». Сказались и пробелы в методологии диагностики сифилиса. «В конце 90‑х многим пациентам еще делали анализ на реакцию Вассермана, тест, который при поздних формах сифилиса может давать отрица‑ тельный результат. Так что многие пациенты долгое время могли жить, не зная ничего о том, что у них уже третичный поздний сифилис», – говорит Ольга Кисель из Института Склифосовского.

ОТ ПОЗДНЕГО К ВРОЖДЕННОМУ Установить число живущих в России больных с позд‑ ними формами сифилиса практически невозможно. По данным ГНЦДК, показатель заболеваемости этим видом патологии в 2013 году составил 5,9 случая на 100 тысяч населения. Впрочем, по словам самих венерологов, это только верхушка айсберга – подобные формы болезни выявляются у нас крайне слабо. Пациенты с поздними формами сифилиса чаще попадают не в КВД, а в медучреждения кардиохирурги‑ ческого, неврологического или психиатрического про‑ филя. Стандартные тесты не всегда могут диагности‑ ровать поздний сифилис, поэтому пациентов там лечат от патологий сердца, сосудов, заболеваний нервной системы, об истинном диагнозе часто и не подозревая. Выявление осложняют послабления в стандартах диа‑ гностики и лечения сифилиса в КВД – венерологи уже не делают люмбальную пункцию, без которой отдель‑ ные формы болезни можно и не обнаружить. Но даже у пациентов с диагностированным позд‑ ним сифилисом возникают большие сложности 20

с лечением. Первая проблема – невнятное финан‑ сирование терапии. Лечение сифилиса не входит в систему госгарантий и дотируется из бюджетов регионов. Поэтому если пациенту с поражением сердца и сосудов нужна операция ценой 200 ты‑ сяч рублей и выше, получить квоту для него очень сложно. «Часто слово «сифилис» в диагнозе пациента просто отсутствует, чтобы он мог попасть под квоту и вовремя получить оперативное вмешательство», – признается сотрудник одной из крупнейших столич‑ ных многопрофильных больниц. Отдельная беда – маршрутизация таких пациентов. «Кардиохирурги и другие специалисты стараются обходить проблемную тему, не хотят брать таких пациентов на операции. Один наш пациент, напри‑ мер, с кардиоваскулярным сифилисом два года ждал квоту, его постоянно отфутболивали. За этот период у него развилась гигантская аневризма. В результате операция прошла успешно, но он получил неадек‑ ватную постоперационную терапию и скончался. А больница такой случай пытается замять», – возму‑ щается сотрудник одного из филиалов МНПЦДК. Сами кардиохирурги признают, что с осторожностью относятся к венерологическим больным. «Даже если пациент приходит с анализами, мы сами еще раз делаем ему тесты. А если необходима операция, настаиваем на том, чтобы сначала больной прошел специфическое лечение у венеролога», – говорит кардиохирург из НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Федеральные медицинские власти распутать этот клубок противоречий не спешат, во всяком случае катастрофической ситуацию не считают, приводя как аргумент «успокаивающую» статистику: чуть больше 900 случаев нейросифилиса по всей стране. Созда‑ вать специализированный федеральный медицин‑ ский центр диагностики и лечения поздних форм сифилиса распорядители бюджетов полагают нецеле‑ сообразным. Как выразился один из чиновников, «там наверняка будут простаивать койки». Впрочем, в Москве о создании такого центра уже задума‑ лись (подробнее – в интервью главврача клиники им. В.Г. Короленко на стр. 28). А пока специалисты разбираются с поздним нейросифилисом, в стране появляется еще одна связанная с последствиями эпидемии проблема. «Как и за рубежом, в Европе и США, так и в Рос‑ сии отмечается рост заболеваемости поздними формами сифилиса. Но только у нас, пожалуй, наблюдается накопление случаев врожденного сифилиса. Его не было многие десятилетия – с 50‑х годов до начала 2000‑х. А потом появился и последние 10 лет растет, и это, конечно, ката‑ строфа, – утверждает главный дерматовенеролог «Медси» Мария Курдина. – Это говорит о том, что, к сожалению, и общество в целом, и меди‑ цинское сообщество недооценивают проблему сложности полного излечения. Например, ува‑ жаемая мной госпожа Малышева неоднократно в своих передачах говорила о том, что лечение сифилиса – дело простое, пустяки. К сожале‑ нию, это совсем не так». n

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

реклама

ДЕЛО НОМЕРА

Вест-Пойнт невозврата Что помешало американским венерологам победить сифилис ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

США уже почти 20 лет возглавляют топ‑лист стран с самым низким уровнем заболеваемости сифилисом. Борьба с инфекционной патологией здесь началась еще в 20‑е годы, но и по сей день ее диагностика и терапия обходятся национальному здравоохранению в $3,2 млрд в год. Финансовые и организационные усилия венерологов, казалось бы, привели к необратимым успехам: на рубеже тысячелетий показатели заболеваемости сифилисом в стране приблизились к уровню статистической погрешности – 2,1 случая на 100 тысяч населения. Но отпраздновать полную победу над болезнью мединдустрия не успела – толерантность к гомосексуальным отношениям вызвала новую волну сифилитических проявлений.

КУ‑КЛУС‑КЛИНИКА В число главных врагов американских венеро‑ логов сифилис попал 100 лет назад. В период с 1900 по 1920 год болезни подверглись до 15% населения США. Некоторая позитивная динамика в борьбе с эпидемией впервые наметилась после Первой мировой войны, когда в стране начали активно применяться тест на реакцию Вассермана и терапия сальварсаном – «спасительным мышья‑ ком», который получил немецкий химик Пауль Эрлих. В конце 20‑х годов прошлого века Служба обще‑ ственного здравоохранения (СОЗ) США озабо‑ тилась высокой заболеваемостью сифилисом сельского населения южных штатов. Ответом на эпидемию могла стать только революционная методика массового лечения. СОЗ замыслила экс‑ перимент и выбрала для его осуществления город Таскиги в Алабаме. Место неслучайно привлекло внимание службы: 36% жителей в районе Таскиги уже болели сифилисом – один из самых высоких показателей для США. Кроме того, 82% населения южного городка составляли афроамериканцы. Начавшееся в 1932 году исследование получило официальное беззастенчивое название «Явление нелеченого сифилиса среди мужчин негритянской расы». Специалисты из Института Таскиги изу‑ чали развитие патологии у 600 инфицированных афроамериканцев, не предоставляя им никакого лечения вообще: СОЗ приложила все усилия, чтобы участники испытаний не знали своего диагноза и не получали лекарства от сифилиса.

Начавшееся в 1932 году исследование получило официальное беззастенчивое название «Явление нелеченого сифилиса среди мужчин негритянской расы» 22

Предполагалось, что бесчеловечный эксперимент продлится шесть месяцев, но он растянулся чуть ли не на полвека. В 40‑е годы, когда исследования в Таскиги были в самом разгаре, американцы распространили бесчеловечную методику испытаний на поиск средств от других венерических заболеваний. Больше года СОЗ изучала гонорею в тюрьме Терре‑Хот в Индиане, делая заключенным инъек‑ ции с гонококком. По некоторым данным, узники получали за участие в опытах по $100. Но ин‑ фицировать заключенных было сложно, проект довольно скоро закрылся, и американская СОЗ перенесла свои шовинистические опыты по из‑ учению сифилиса, гонореи и пенициллиновой терапии этих болезней в Гватемалу. Если в Таскиги СОЗ использовала для испытаний пациентов с поздней скрытой формой заболева‑ ния, то Гватемала предоставляла возможность экспериментировать с теми, кто сифилисом еще не болел. Предыдущие исследования показали, что сифилис был слабо распространен в Гватема‑ ле и чаще встречался у людей испанского или ев‑ ропейского происхождения, что тоже привлекало испытателей из США. Панамериканское сани‑ тарное бюро для исследовательской лаборатории венерических болезней помимо основного финан‑ сирования получило даже грант от Национально‑ го института здоровья. В этом эксперименте СОЗ сотрудничала с Минздравом и Минюстом Гватемалы, местными военными и больницами. Испытуемые прямого согласия на участие в испытании не давали, по‑ падая в число подопытных по решению властей. Американские исследователи оплачивали услуги проституток, страдающих гонореей или сифилисом, обеспечивали им беспрепятственный проход на тер‑ риторию тюрем, военных баз и психиатрических клиник. Испытуемым также делали инъекции болез‑ нетворных бактерий. Под опыты американцев по‑ пали около 5,5 тысячи гватемальцев – проституток, VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[РАДИКАЛЬНЫЕ ПРАКТИКИ]

солдат, заключенных, пациентов психиатрических клиник и даже детей. Венерологическая кампания США в Гватемале длилась около пяти лет – лабора‑ торные исследования и наблюдения продолжались до начала 50‑х. Американской общественности об экспериментах, естественно, не сообщалось. В 1972 году служащий СОЗ Питер Бакстон, узнав об опытах в Таскиги, подал официальные протесты в органы власти, указывая на неэтичность экспериментов, а когда все его запросы были отклонены, слил информа‑ цию репортеру Washington Star. К тому времени 28 испытуемых из Таскиги уже умерли от сифилиса, 100 подопытных погибли от осложнений после болезни, 40 участников эксперимента заразили своих супругов, а еще на свет появились 19 младен‑ цев с врожденным сифилисом. В 1973 году в суд был подан групповой иск, правда, дело было улажено во внесудебном порядке. Выжившие 74 участника исследования получили от государства $10 млн и пособия на лечение. Позднее компенсации рас‑ пространились на жен, вдов и детей испытуемых. Благодаря огласке прецедента в Таскиги вскоре стало известно и о других экспериментах СОЗ. Как заявил тогда медицинский антрополог из Уни‑ верситета Эмори Питер Браун, тот факт, что СОЗ знала о сути происходящего, прекрасно характеризу‑ ет американскую международную политику в обла‑ сти здравоохранения того времени – крайне унизи‑ тельную по отношению к другим народам и странам. США признали неэтичность экспериментов спустя 20 лет после их окончания. В 1997 году президент Билл Клинтон принес участникам опытов в Таскиги официальные извинения. А в октябре 2010 года с осуждением экспери‑ мента и извинениями перед гватемальцами

В 2000 году был зарегистрирован самый низкий за историю наблюдений уровень заболеваемости – 2,1 случая на 100 тысяч населения выступили Барак Обама и тогдашний госсекре‑ тарь США Хиллари Клинтон.

ДЕЛАТЕЛИ ЦВЕТОВ Впрочем, активность медицинских властей США по борьбе с сифилисом не ограничивалась шови‑ нистическими экспериментами, но и приводила к налаживанию диагностической и лечебной ин‑ фраструктуры. Под конец Второй мировой войны, способствовавшей очередной вспышке заболева‑ емости сифилисом и другими ЗППП, начали по‑ являться специальные центры экспресс‑лечения, где только за полгода – с июля 1945‑го по февраль 1946‑го – побывали 76 233 пациента. Сначала эти пункты служили инструментом оперативной изоляции заразившихся, но затем именно там начали применяться инновационные лечебно‑ди‑ агностические методики. Апробация и совершен‑ ствование пенициллиновой терапии сократили срок лечения сифилиса до двух недель. С каж‑ дым годом регистрировалось все меньше случаев заражения – с 1947 по 1955 год выявление первич‑ ного и вторичного сифилиса упало с 106,5 тысячи до 6,5 тысячи инфицированных. Эпидемические успехи несколько подпортила сексуальная революция 60‑х. Журнал U.S. News

СЛИТЬСЯ С ГОРИЗОНТОМ Заболеваемость первичным и вторичным сифилисом в США, количество случаев на 100 тысяч населения 80

70,9

70 60 50

51,7

40 30

20,3

20

12,2

10

9,5

3,8 1946

1957

11,9 9,3

0 1941

14,5

1965

1969

1974 1977

2,1

11,4 1982 1985

1990

2000

5,3

2013

Источники: Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)

www.vademec.ru

23

ДЕЛО НОМЕРА составляет $966 млн, Центры по контролю и про‑ филактике заболеваний (CDC) объявили сифи‑ лису, загнанному в узкие географические рамки, «последний и решительный бой». А тут как раз и у профильных специалистов появился широкий набор недорогих и эффективных методик диагно‑ стики и лечения.

and World Report за 1963 год в материале «Ржав‑ чина в столице» свидетельствовал: «...В прошлом учебном году матерями 265 незаконнорожденных младенцев оказались ученицы вашингтонских школ в возрасте от 12 до 15 лет... Венерические заболевания носят характер эпидемии среди моло‑ дежи Вашингтона...». Тенденцию усилило широ‑ кое распространение в США гомосексуализма. В 1970 году в некоторых городах США заболевае‑ мость сифилисом выросла по сравнению с преды‑ дущим годом на 50%. В 1981‑м мир узнал о СПИДе и отреагировал на страшную новость практикой защищенного сек‑ са: всплеск настороженности привел к снижению уровня заболеваемости первичным и вторичным сифилисом, особенно среди гомосексуалистов. Тем не менее в начале 90‑х эпидемия сифилиса неожиданно вспыхнула снова, число заболев‑ ших впервые превысило показатель 1949 года. Правда, на секс‑меньшинства эту вспышку свалить не получилось – большинство инфи‑ цированных придерживалось традиционной ориентации. Тогда американский Минздрав связал рост заболеваемости с использованием крэка, повышающего половую неразборчивость, а заодно – с продажей секса за деньги или нар‑ котики. Почему после 90‑х заболеваемость опять начала снижаться, до сих пор толком не объяснил никто. Есть маловероятная версия: эпидемиче‑ ская картина улучшилась благодаря увеличению финансирования сегмента и активизации про‑ филактических программ. Но с тем же успехом можно было утверждать, что к спаду эпидемии привело снижение числа курильщиков крэка. Так или иначе, с 1996 по 1998 год уровень заболевае‑ мости сифилисом снизился с 4,3 случая на 100 ты‑ сяч жителей до 2,6. Отметив обнадеживающие показатели и подсчитав, что общая сумма прямых и косвенных трат правительства США на ликви‑ дацию последствий распространения инфекции 24

Билл Клинтон принес публичные извинения за эксперимент в Таскиги в мае 1997 года. На тот момент в живых оставалось восемь участников исследования, в том числе Герман Шоу (на фото)

В октябре 1999 года в США стартовала Национальная программа ликвидации сифилиса, нацеленная на обнуление роста заболеваемости в 28, в основ‑ ном южных, округах, на которые в то время прихо‑ дилось больше 50% случаев первичного и вторич‑ ного сифилиса. В CDC подсчитали, что ежегодные профильные траты не превысят $60 млн. Знаковым для американских сифилидологов стал миллениум: в 2000 году был зарегистрирован самый низкий за историю наблюдений уровень заболеваемости – 2,1 случая на 100 тысяч на‑ селения. Однако обнадеживающий показатель продержался недолго. За восемь лет, начиная с 2005‑го, количество выяв‑ ленных случаев первичного и вторичного сифилиса выросло вдвое – с 8 724 до 16 663. В 2013‑м заболе‑ ваемость вернулась к отметке 5,3 случая на 100 ты‑ сяч человек. Статистику третьего тысячелетия портят мужчины, на долю которых в 2013 году приходилось 91,1% случаев первичного и вто‑ ричного сифилиса, причем три четверти заболев‑ ших – геи и бисексуалы, хотя еще в 2000 году на их долю приходилось всего 7% заражений. Одним из значимых факторов новой волны распростра‑ нения сифилиса эксперты называют повышенную интернет‑активность: 67% заболевших мужчин нашли себе пару по интернету. Реакция на тренд проявилась в 2006 году, тогда власти возобновили Национальную программу ликвидации сифилиса. Калифорния, например, даже получила прямое финансирование для реализации программы: в Солнечном штате в 2010 году было зафиксиро‑ вано самое большое – 2 064 – количество случаев первичного и вторичного сифилиса. Сейчас Кали‑ форния переживает рост заболеваемости сложными формами патологии, причем в той же пациентской аудитории, часто ВИЧ‑положительной. Афроамериканцы и латиноамериканцы по‑прежнему входят в эпидемически уязвимую категорию населения и потому попадают под особое внимание государственных проектов преодоления ЗППП. Целью масштабной про‑ филактической программы «Здоровые люди» в 2010 году было прямо обозначено выявление и лечение сифилиса у представителей опреде‑ ленных расовых и этнических групп. Региональ‑ ные инициативы борьбы с бледной трепонемой часто сводятся к информационным кампаниям, хотя бывают исключения. Например, штаты Алабама и Миссисипи расширили программу льготного страхования Medicaid для пациентов с ЗППП. n VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

ФОТО: ALAMY

ЛЮЭС ОНЛАЙН

[монетизация]

Спирохетический сеанс Кто и как обнаруживает и лечит сифилис за деньги Текст: Дарья Шубина, Тимофей Добровольский, Ольга Гончарова

Рынок коммерческих медуслуг по диагностике и терапии сифилиса в России довольно узок. По очень приблизительным оценкам, оборот в сегменте вряд ли заметно превышает 170 млн рублей. Официальная статистика показывает: в частных клиниках и коммерческих отделениях государственных медучреждений в 2014 году получили профильную помощь около 1,8 тысячи больных сифилисом. На деле же количественные показатели могут быть совершенно иными, поскольку далеко не все частники ведут и предоставляют отчетность по выявлению и терапии сифилиса, а эксплуатируемый коммерческими игроками анонимный формат сводит на нет все попытки измерить масштаб явления.

АНОНИМНО, ЧЕРЕЗ КОСМОС Лечение сифилиса частным подпольным порядком практиковалось и в благополучное с эпидемической точки зрения советское время, правда, на офици‑ ально мизерные показатели заболеваемости никак не влияло. Расцвет коммерческого направления в сегменте пришелся на годы перестройки, когда стали появляться первые медицинские кооперативы, а отдельные предприимчивые венерологи на фоне эпидемии сифилиса в стране разворачивали частную практику. Пациенты, памятуя о методах сопрово‑ ждения больных сифилисом в КВД – принудитель‑ ном лечении и обязательной работе с контактами, устремились к лояльным частникам, плюс приня‑ лись лечиться самостоятельно – по невесть откуда раздобытым «схемам». «Стало ясно, что многие пациенты при заражении ЗППП ищут совета и помощи вне государственного сектора.<…> Диагностика заболеваний, лечение боль‑ ных и выявление их партнеров в частных учреждениях проводится врачами, не имеющими спецподготовки по ЗППП, или лицами, не имеющими диплома врача, включая студентов‑медиков», – констатировали в одной из совместных научных публикаций генди‑ ректор «Санам» – Российской ассоциации по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, Константин Борисенко и начальник отдела дерматовенеро‑ логической помощи Минздрава Лилия Тихонова. С целью предотвратить некачественное и неэффек‑ тивное лечение, обеспечить экстренную диагностику и мотивировать пациентов обращаться в государствен‑ ные медучреждения министерством был запущен процесс организации при КВД анонимных кабинетов обследования и лечения. «Это было революционное решение. С одной сторо‑ ны, «анонимизация» сделала его более доступным, с другой – не было необходимости работать с кон‑ тактами пациента. А ведь именно это способствовало ранее сдерживанию эпидемии сифилиса. Кроме того, на анонимного пациента нет рычагов давления. Чело‑ век прошел половину курса лечения, язва прошла, вот www.vademec.ru

он и думает: «А зачем я еще раз пойду?» – вспоминает врач‑уролог Медицинского центра А.Г. Гриценко Виктор Ляхов, ранее специализировавшийся на дер‑ матовенерологии и с 1996 по 2003 год работавший в профильной клинике «Санам». Пилотным регионом для эксперимента стала Мо‑ сква – в 1987 году в столице открылся первый аноним‑ ный КВД‑кабинет. Опция оказалась крайне востребо‑ ванной – в среднем за диагностикой и консультацией сюда ежедневно обращались 60–100 человек, и только за первый год работы здесь были диагностированы и поставлены на учет 100 больных сифилисом. Однако рост выявляемости не понравился действующему замминистра здравоохранения РФ Алексею Москви‑ чеву. Чиновник, по свидетельству тогдашнего глав‑ ного дерматовенеролога Москвы Виктора Тица, так и заявил: «Кабинет портит благополучную статистику заболеваемости сифилисом и гонореей». Сам Тиц вскоре был под формальным предлогом уволен. И тем не менее, к началу 90‑х в стране было организовано около 300 кабинетов анонимного ле‑ чения, в которых в 1996 году было выявлено и проле‑ чено более 26 тысяч больных сифилисом, то есть 10% от общего числа зарегистрированных профильных пациентов. Игроков частного медицинского рынка конкурен‑ ция со стороны анонимных кабинетов не смутила – в стране бушевала эпидемия сифилиса, и недостатка пациентов желающие подзаработать дерматовенеро‑ логи, врачи условно смежных специальностей и даже откровенные дилетанты не испытывали. «В то время частную практику по лечению сифилиса открыва‑ ли не только специалисты, которые были «в теме», но и люди, не имеющие ни малейшего представления о том, как работать с такими больными. Лечили все, скопом, видимо, недооценивая всю сложность сифи‑ лиса. Качество такого лечения, мягко говоря, вызы‑ вало сомнения», – рассказывает дерматовенеролог клиники «Логон» Елена Диденко. Предприниматели от медицины встречались по всей стране и на постсоветском пространстве. На волне 25

ДЕЛО НОМЕРА обывательского страха перед сифилисом поднима‑ лись и чистые шарлатаны. Главный дерматовенеролог крымского Минздрава Геннадий Чинов вспоминал в интервью газете «Крымское время», как в конце 90‑х в Симферополе работали двое «народных целителей», которые за $500 лечили сифилис через космос: «И зна‑ ете, вылечивали! Потому что никаким сифилисом «больные» вовсе и не были больны».

ДОВАТОРСКИМ МЕЧОМ Первой частной клиникой, вплотную взявшейся за лечение сифилиса, стал московский лечебно-диа‑ гностический центр «Санам», открытый в 1990 году при Российской ассоциации по борьбе с инфекци‑ ями, передаваемыми половым путем. Основателем ассоциации и клиники стал знаковый для всей отрасли человек – профессор Константин Борисенко, заведовавший отделом сифилидологии и венерологии Центрального научно‑исследовательского кожно‑ве‑ нерологического института (сейчас ФГБУ «ГНЦ дерматовенерологии и косметологии»). Ассоциация вела, без преувеличения, значимую для российской дерматовенерологии деятельность – тесно сотрудничала с международными профессиональны‑ ми сообществами (едва начав работу, ассоциация во‑ шла в Международный союз по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем), продвигала через Минздрав современные методы контроля и лечения половых инфекций, прививала в стране сексуальную культуру. Клиника же, занявшая просторное зда‑ ние на ул. Доватора, 13, тем временем утверждалась на формирующемся рынке. Борисенко собрал в «Санаме» крепкую команду про‑ фильных специалистов. «Здесь оказывалась много‑ профильная помощь. Мультидисциплинарный подход к решению сложных клинических задач выгодно отличал «Санам» от других организаций, – вспомина‑ ет Виктор Ляхов. – В центре была даже собственная лаборатория для первичной диагностики, были каби‑ неты смежных специалистов – урологов, гинекологов, УЗИ-кабинет. Конкурировать с таким гигантом было сложно, особенно на первом этапе. Так что «Санам» действительно снял все «сливки». К концу 90‑х бренд приобрел широкую известность. Название клиники встречается в публикациях тех лет в самых различных СМИ – от «Коммерсанта» до жур‑ нала для девочек‑подростков «Маруся». После скоропостижной смерти Константина Бори‑ сенко 19 августа 1999 года выстроенная им система начала постепенно хиреть. Ассоциация свернула некогда бурную деятельность, издаваемый Борисен‑ ко профильный журнал закрылся. Клиника сегодня не работает: по данным «СПАРК‑Интерфакс», ир‑ кутский и красноярский филиалы «Санама» исклю‑ чены из ЕГРЮЛ, в Москве якобы все еще существует аффилированное с ассоциацией ООО МСЦ «Санам», но указанные в его профайле телефоны не отвечают. Связаться с владельцами клиники на момент сдачи номера в печать VM тоже не удалось. И все же в свое время «Санам» призвал к соперни‑ честву многие профильные проекты – естественно, 26

заметно меньшего калибра. Среди других частных инициатив можно упомянуть, например, практику дерматовенеролога Александра Каминского, который в 1998 году открыл в Москве клинику «Благое дело», которая по сей день занимается амбулаторным лече‑ нием сифилиса.

ПРИЕМ С ПЕРЕВОРОТОМ Постепенно игроки рынка медуслуг в отношении к сифилису разделились на два лагеря. Многопро‑ фильные клиники и часть медцентров, специализиру‑ ющихся на венерических заболеваниях, занимаются исключительно диагностикой, а выявленных больных направляют на лечение в КВД. Елена Диденко гово‑ рит, что чаще передает своих пациентов на дообследо‑ вание и лечение не в диспансеры, а в ГНЦ дерматове‑ нерологии и косметологии или больницу Короленко: «В КВД тоже предоставляется адекватная медпомощь, но люди не всегда готовы идти в учреждение по месту жительства, так как боятся быть узнанными или не хотят подвергаться дополнительному стрессу от стол‑ кновения с этой системой». Зачастую больных сифилисом выявляют в многопро‑ фильных стационарах, готовящих пациентов к терапии совсем иных заболеваний. «Пропуском» на госпитали‑ зацию и любое оперативное вмешательство выступает отрицательный анализ на сифилис, – напоминает действующий во всей отрасли регламент главный дерматовенеролог ЗАО «Медси» Мария Курдина. – Па‑ циенты с положительными реакциями направляются в диспансер, а клиника, если она работает в соответ‑ ствии с нормативами, заполняет две формы отчетно‑ сти по такому случаю: одну – в диспансер по месту жительства пациента, другую – в санэпиднадзор». Впрочем, некоторые частники все же берутся за ам‑ булаторное медикаментозное лечение профильных пациентов, но занимаются они главным образом ранними стадиями сифилиса, а также превентивным лечением после случайной половой связи, если есть риск заражения ЗППП. Специальных разрешений для ведения такой практики медпредприятию не требует‑ ся – достаточно получить лицензию на медицинскую деятельность, предполагающую оказание первичной специализированной амбулаторной помощи по про‑ филю «дерматовенерология». «Частная клиника, которая берется за лечение сифи‑ лиса, должна не только иметь лицензию, но и взаимо‑ действовать с госорганами, предоставлять отчетность. Сифилис – сложное и опасное заболевание, и тактика ведения таких пациентов так же сложна. Добросовест‑ но работать по этому направлению непросто и не ка‑ ждой частной клинике под силу», – говорит доцент кафедры клинической микологии и дерматовенероло‑ гии ФПК МР РУДН, дерматовенеролог EMC Надежда Баткаева. Ценообразование в этой сфере более чем свободное (подробнее – в инфографике «Столичный лоскут»). Например, в медцентре «Поликлиника+1» кор‑ респонденту VM, представившемуся пациентом, обозначили такие стоимостные рамки: «При самом простом варианте заболевания минимум – порядка VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[МОНЕТИЗАЦИЯ]

10 тысяч рублей. На максимальный по длительно‑ сти курс лечения в 40 дней потребуется примерно 80–90 тысяч рублей». С медикаментами ситуация еще мудренее. Несмотря на то что в настоящее время импортные антибиотики пролонгированного действия на российский рынок не поставляются, частные клиники все же используют их в своей работе. «Дюрантный препарат вводится паци‑ енту один раз в неделю и дает хороший эффект. Их нет в продаже в России, поэтому врачи выходят из ситуации как могут и даже самостоятельно закупают лекарства за границей», – рассказал VM на условиях анонимно‑ сти дерматовенеролог одной из московских клиник. Согласно стандартам амбулаторного лечения, первич‑ ный и вторичный сифилис следует лечить с помощью сочетания препаратов на основе бензатина бензилпени‑ циллина и бензилпенициллин прокаина, но вводить их надо значительно чаще – до пяти раз в неделю. «Столкнувшись с отсутствием лекарств пролонгиро‑ ванного действия, клиники переходят на альтернатив‑ ные схемы лечения, например, с помощью цефтриак‑ сона, – объясняет венеролог Михаил Венёвцев. – Это резервный препарат – для пациентов с аллергией на пенициллин. Использование цефтриаксона не га‑ рантирует качества лечения, то есть может привести к недолеченности и поздним формам сифилиса».

ВЫЖИВАНИЕ КРЕСТОМ Согласно официальным статданным, в 2014 году в частных клиниках и платных отделениях КВД пролечились около 5% от общего числа инфици‑ рованных, то есть около 1,8 тысячи человек. Если предположить, что все зафиксированные в том же 2014 году случаи раннего сифилиса (29,6 тысячи чело‑ век) попали в ведение коммерческого сектора, а курс лечения в среднем обошелся бы каждому пациенту в 6 тысяч рублей (средний минимальный тариф на ди‑ агностику и терапию), то объем сегмента определился бы на уровне 177 млн рублей. Стабильный спрос на услуги частных клиник под‑ держивается инерционным нежеланием пациентов обращаться в местные КВД, несмотря на действующую там опцию анонимного платного лечения. В 2013 году, по данным ГНЦ дерматовенерологии и косметоло‑ гии, треть инфицированных сифилисом составили работающие россияне. Эта социальная группа отдает предпочтение частникам еще по одной вполне баналь‑ ной причине – медицинские коммерсанты предлагают более удобные часы приема, тогда как посещать диспан‑ серы этим пациентам, скорее всего, придется с отрывом от производства. «Сифилис фиксируется у самых раз‑ ных категорий граждан – от преуспевающих бизнесме‑ нов до людей со средним достатком. Заболел, например, охранник магазина, куда ему идти? Нашел в интернете удобно расположенную клинику – и обратился. Ведь анонимное лечение в государственных центрах такое же, платное, – говорит Венёвцев. – Тут выбор простой: лечиться в КВД за деньги, но неизвестно, в каких усло‑ виях, либо с комфортом в частной клинике». В государственном секторе к частникам, как пра‑ вило, относятся критически. «Лечение больных www.vademec.ru

СТОЛИЧНЫЙ ЛОСКУТ Стоимость профильной терапии в частных клиниках Москвы, рублей Превентивное лечение сифилиса Курс лечения первичного сифилиса Курс лечения вторичного сифилиса

1 500– 5 500 3 000–20 000 6 000–25 000

Курс лечения раннего скрытого сифилиса

9 000–25 000

Курс лечения серорези‑ стентного сифилиса

9 000–30 000

Источник: VM

в негосударственных клиниках тоже является одним из факторов увеличения доли скрытого позднего сифилиса. С одной стороны, у этих центров часто нет соответствующего опыта и знания схем лече‑ ния, с другой – они не присылают отчетные данные по профильным пациентам, – рассуждает врач Мо‑ сковского научно‑практического центра дерматовене‑ рологии и косметологии Ольга Лосева. – И риск того, что среди их пациентов есть невылеченные больные, о которых нам ничего не известно, очень высок». Засевший в сознании большинства граждан страх перед КВД во многом связан с опасением огласки. Некоторые частники не брезгуют спекулировать на этом стереотипе. «В большинстве лечебных и диагностических центров от вас потребуют паспорт с пропиской и сообщат в поликлинику по месту регистрации, если анализы не в порядке. Часто в лаборатории или среди курьеров могут быть ваши знакомые, которые обязательно поинтересуются ва‑ шими результатами. <…> У нас возможно полностью анонимное обслуживание», – говорится на сайте одного из медцентров. Справедливости ради все же отмечается, что все справки тоже выдаются на вы‑ мышленное имя. «Пациент имеет право лечиться в любом учреждении. Но он должен понимать, что справки, выдаваемые в кабинетах анонимного лечения, не имеют юридической силы», – отмечает Мария Курдина из «Медси». Практикующая в EMC Надежда Баткаева, тем не ме‑ нее, призывает пациентов к лечению в КВД: «В дис‑ пансерах можно лечиться амбулаторно и анонимно. Не надо бояться, никто не сообщит о заболевании конкретного пациента ни на работу, ни куда‑то еще. Более того, сейчас мы не имеем права насильно привлекать к обследованию его половые контак‑ ты. Так что лучше лечиться по правильным схемам в зарекомендовавших себя медучреждениях, а не ко‑ лоться непонятно где и непонятно как дюрантными препаратами. Адекватное лечение предотвращает риск прогрессирования инфекции в организме и по‑ ражения внутренних органов и нервной системы». n 27

ДЕЛО НОМЕРА

«Сифилис – заболевание многоликое» Главврач клиники имени Короленко – о стратегии борьбы с формами и последствиями живучей социальной инфекции ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

В 90‑е больница им. В.Г. Короленко встала в первую линию обороны против эпидемии сифилиса в Москве. В известной на всю страну клинике работали лучшие сифилидологи, да и коечных мощностей больницы и ее филиалов хватало для противостояния болезни. Погасив эпидемическую вспышку, больница закономерно сместила фокус внимания с терапии первичного сифилиса на лечение поздних форм и последствий инфекции. Главврач филиала «Клиника Короленко» Московского научно‑практического центра дерматовенерологии и косметологии Наталья Заторская в интервью VM рассказала, как клиницисты справляются с новым витком заболевания и зачем столице нужен многопрофильный стационар для пациентов, не получивших в момент развития эпидемии должной терапии. на 15–30% ежегодно. Тогда эти меры помогли справиться с эпидемией не только сифилиса, но и других венерических заболеваний, например, гонореи. Однако если гонорея потом была сведена к единичным случаям, то пик сифилиса оставил серьезные последствия в виде увеличивающихся с каждым годом случаев выявления поздних форм заболевания. Наталья Заторская считает, что для полноценного лечения пациентов с поздними формами сифилиса в Москве необходимо создать отдельный многопрофильный центр

«Были случаи, когда пациенты, например, с кардиоваскулярным сифилисом, недотянув до операции на сердце, просто умирали, в том числе в молодом возрасте» 28

– А как клиника строила борьбу с сифилисом после того, как пик эпидемии был пройден?

– В 2000‑е годы, когда эпидемия пошла на спад, филиал в Строченовском переулке был за‑ крыт, женское и мужское отделения в основном клиническом подразделении – объединены. Да и люмбальная пункция в обязательном порядке уже не проводилась. Тем не менее дерматовене‑ рологическое отделение больницы Короленко оставалось единственным в своем роде учрежде‑ нием в Москве, самым крупным стационаром для лечения таких пациентов. При больнице был создан городской центр по наблюдению за такими больными и снятию их с учета – с системным подходом, ведением базы.

– В какой момент в клинике заметили рост проявлений поздних форм сифилиса, в том числе кардиоваскулярного и нейросифилиса?

– Думаю, это произошло примерно в середине «нулевых». Если сразу после эпидемии сифи‑ лиса мы сталкивались с единичными случа‑ ями кардиоваскулярного и нейросифилиса, то к 2010 году счет выявленных случаев пошел на десятки. А если сравнивать, например, с показателями 80‑х и 90‑х годов, то заболева‑ емость поздними формами сифилиса к этому VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

ФОТО MOSDERM.RU

– Какими средствами больница Короленко справлялась в 90‑е со вспышкой заболеваемости сифилисом?

– Тогда сработал системный подход к диагностике и лечению заболевания. Во‑первых, в дерматове‑ нерологическом отделении клиники существовал коечный фонд, рассчитанный на поток поступав‑ ших в стационар пациентов, плюс действовали два филиала. В главном из них, на улице Коро‑ ленко, работали женское и мужское отделения на несколько десятков коек каждое. Кроме того, был отдельный центр с охраной в Строченовском переулке – для асоциальных категорий граж‑ дан, в том числе бомжей, мигрантов, пациентов с психосоматическими отклонениями. Когда буйствовал сифилис, применялся особый подход и к диагностике заболевания. Например, все вене‑ рологи проводили пациентам не только серологи‑ ческое обследование, но и люмбальную пункцию, которая необходима для выявления, например, нейросифилиса. Сыграла свою роль и налаженная маршрутизация пациентов из других учреждений города, сотрудники которых были уведомлены о критической ситуации в столице. В результа‑ те уже с 1998 года заболеваемость сифилисом в городе начала плавно снижаться, примерно

[С ПРЯМОТОЙ КЛИНИЦИСТА]

времени выросла в десятки раз. Мы столкнулись с еще одной проблемой, которая так и не нашла решения, – это серорезистентность. Эпидемия оставила после себя весьма значительное число переболевших сифилисом людей, у которых по‑ сле лечения так и не произошло негативации не‑ трепонемных серологических тестов. Ситуация становилась критической. Рост поздних форм нейросифилиса приводил к инвалидности, которая возникала из‑за парезов и параличей, а в некоторых случаях – к летальным исходам. На фоне угасания эпидемии все большее значе‑ ние приобретал поздний менинговаскулярный нейросифилис с симптоматикой инсультов, со‑ провождающихся нередко эпилептиформными припадками, психозами и последующей демен‑ цией, а также прогрессивный паралич, за ко‑ торым следовали нарастающие психические расстройства, деменция и в результате смерть в состоянии маразма. Увеличивался и процент заболеваемости сифилисом беременных. Расту‑ щие миграционные потоки тоже заметно влияли на эпидемическую картину. Такой же ситуация остается и сейчас.

ГОД ОТ ГОДА НЕ ЛЕГЧЕ Уровень заболеваемости сифилисом в Москве, на 100 тысяч человек 2010

25,3

2011

21,5

2012

18,9

2013

20,6

Источник: Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии

– А в тот момент все-таки предпринимались попытки погасить новый виток болезни?

– Был принят целый комплекс мер. В клинике Короленко таких больных взяли под особый кон‑ троль, в качестве обязательной диагностики была возвращена люмбальная пункция, проводимая штатным неврологом. Наверное, самой значимой и результативной мерой стал изданный три года назад приказ Департамента здравоохранения Москвы №190 «О взаимодействии врачей‑дерма‑ товенерологов с врачами смежных специальностей (неврологами, психиатрами, наркологами, офталь‑ мологами, отоларингологами)», принятый по на‑ стоянию главного внештатного специалиста Мо‑ сквы по дерматовенерологии Николая Потекаева, который был хорошо осведомлен о ситуации в го‑ роде. Документ подразумевал, например, обяза‑ тельное обследование серопозитивных пациентов с подозрением на нейросифилис в неврологиче‑ ских, психиатрических, наркологических, оф‑ тальмологических и других стационарах. В случае установления диагноза «нейросифилис» пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания, согласно тому же приказу, переводили в городскую клиническую больницу №14. Больным с преоб‑ ладанием в клинической картине психических нарушений было показано проведение лечения в условиях психиатрического стационара.

картиной инсульта, или психическими наруше‑ ниями госпитализируются в неврологические и психиатрические стационары, где при скри‑ нинговом обследовании у них выявляются поло‑ жительные серологические реакции на сифилис в крови. Во многих случаях должного обследования, в частности, ликворологического, не проводится, и нейросифилис остается недиагностированным. Больной получает неспецифическую терапию по назначению неврологов и специфическую – под диагнозом скрытого сифилиса. Лечение проводит‑ ся, как правило, по схеме скрытого раннего сифи‑ лиса и является неадекватным для нейросифилиса (НС). Значение ликворологического исследования в диагностике НС недооценивается либо вообще не осознается врачами. К сожалению, дерматове‑ нерологами был утерян навык владения техникой люмбальных пункций. В других случаях больных с неврологической, психиатрической или кардиоваскулярной сим‑ птоматикой при положительном скрининге на сифилис выписывают из профильных стацио‑ наров для уточнения диагноза. А это, как правило, бывают очень тяжелые больные с отягощенным психоневрологическим анамнезом, с выраженны‑ ми когнитивными нарушениями, органическими изменениями сердечно‑сосудистой системы, зачастую требующие неотложной помощи. Те‑ ряется драгоценное время для этих больных. Эта категория лиц должна получать медицинскую помощь исключительно в условиях профильных отделений – с коррекцией лечения и под наблю‑ дением дерматовенеролога. Уже были случаи, когда пациенты, например, с кардиоваскулярным сифилисом, недотянув до операции на сердце, просто умирали, в том числе в молодом возрасте.

– Приказ решил проблему роста заболеваемости поздними формами сифилиса в Москве?

– Безусловно, ситуация по взаимодействию специ‑ алистов в городе стала меняться в лучшую сторону. Однако не все врачи его знают и выполняют. До сих пор встречаются такие ситуации, когда больные с неврологической симптоматикой, как правило,

– То есть вы сталкиваетесь со случаями, когда кардиологи или неврологи сознательно не направляют пациентов к дерматовенерологам?

– Конечно, нет. Безусловно, врачи направ‑ ляют пациентов на дообследование к дерма‑ товенерологу по месту жительства, но бес‑ системно. Они не отслеживают судьбу своих

www.vademec.ru

29

ДЕЛО НОМЕРА пациентов – дошли они или нет. Нужно при‑ знать, что у этой категории пациентов не всег‑ да бывают адекватные реакции, часто не все в порядке с памятью, здоровье не позволяет сво‑ евременно прийти на дообследование к дерма‑ товенерологу. Да и сам процесс дообследования занимает порой значительное время. Тем не менее факт остается фактом – до сих пор нет налаженной системы взаимодействия дерматовенерологов и других профильных специалистов – Возможно ли в принципе построить маршрутизацию больных с поздними формами сифилиса, если даже специальный приказ Департамента здравоохранения Москвы до конца не помог?

– Поскольку количество таких пациентов год от года продолжает расти, у нас в клинике воз‑ никла идея создания многопрофильного те‑ матического центра. Сифилис – заболевание многоликое, и мы основывались на тезисе, что сейчас диагностика и лечение сифилиса уже стали междисциплинарными и требуют участия многих узких специалистов, в том числе кардиологов, ан‑ гиохирургов, неврологов, психиатров, офтальмо‑ логов, иммунологов и других. Мы рассчитывали, что в центре, действующем по принципу одного окна, пациент сможет получать комплексную помощь, там будут работать амбулаторное отделе‑ ние, дневной и суточный стационары. Там же пла‑ нировалось создать базу профильных пациентов и регулярно отслеживать их состояние и иммуно‑ логический статус. Наконец, центр должен был выполнять образовательную функцию как для смежных специалистов, так и для дерматовенеро‑ логов, например, по обучению их техникам люм‑ бальной пункции, а также вести научную работу.

– И все это вы собираетесь организовать на базе клиники Короленко?

– Это один из вариантов. Сейчас в клинике 60 коек – по нашим ощущениям, для потребностей города этого достаточно. Но поскольку поздние формы сифилиса сейчас недостаточно хорошо диагностируются, не всегда правильно интер‑ претируются полученные данные, то, возможно, таких случаев гораздо больше, чем мы знаем. Если в Московской области, насколько мне известно, удалось наладить диагностику кардиоваскуляр‑ ного сифилиса, то в самой Москве по‑прежне‑ му нет грамотного подхода к этой дисциплине.

«Парезы, параличи, отдельные смерти, которые мы фиксируем, – это сейчас только верхушка айсберга» 30

А заболеваемость идет по нарастающей. То есть парезы, параличи, отдельные смерти, которые мы фиксируем, – это сейчас только верхушка айсбер‑ га, а основание еще не открыто и не исследовано.

– Каких инвестиций, по вашим расчетам, потребует создание такого центра?

– К конкретным финансовым расчетам мы еще не подошли. Сейчас специфическое лечение пациентов с диагнозом «сифилис» финансиру‑ ется за счет бюджета города, и это правильно: тарифы ОМС – очень низкие и зачастую не мо‑ гут покрыть всех необходимых расходов. На го‑ родские деньги мы оказываем помощь жителям Москвы, а также иностранцам и иногородним, в случае если они поступили к нам в неот‑ ложном состоянии. Во всех прочих случаях приходится решать вопрос в индивидуальном порядке. Доля платных пациентов не превы‑ шает 10%. Но мы предполагали, что это будет некоммерческий центр, в который можно было бы привлечь смешанные инвестиции, ресурсы города, ОМС, возможно, даже средства ДМС, а также частные инвестиции меценатов. Он должен решать задачи по доступному консуль‑ тированию и обследованию, лечению и веде‑ нию пациентов в едином формате, независимо от прописки и места жительства. Кстати, в начале XX века клиника Короленко была по‑ строена именно на деньги меценатов, и можно сказать, что опыт привлечения таких инвести‑ ций у нас уже есть.

– Вы хоть как‑то приступили к реализации этого проекта?

– Мы как раз планировали оформить свои пред‑ ложения и направить их в Департамент здраво‑ охранения Москвы, а также, возможно, начать предварительные переговоры с фондами или другими некоммерческими структурами. Но эти планы на время были отложены в связи с переез‑ дом клиники в новые помещения.

– Реорганизация основной профильной клиники не осложнит и без того непростую ситуацию с диагностикой и лечением поздних форм сифилиса в Москве?

– Нет, венерологическое отделение переезжает в стационар на 70 коек, который до этого был недозагружен. В стационаре будет разверну‑ то три дерматовенерологических отделения по 70 коек в каждом. И на новой площадке будут применяться те же отработанные схемы лече‑ ния и диагностики, которые мы уже применяли в клинике Короленко последние несколько лет. Нынешние здания клиники являются памятни‑ ком архитектурного наследия. Они построены и открыты для пациентов в 1901 году, но уже не отвечают современным санитарным и про‑ тивопожарным нормам, требуют капитальной реконструкции. n VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[СТРАНОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ]

Герл фром трепонема Почему Бразилия срывает панамериканские планы по борьбе с врожденным сифилисом ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

В 2015 году панамериканское подразделение ВОЗ намерено подвести итоги своего глобального проекта по борьбе с врожденным сифилисом в Западном полушарии. 20 лет назад организация запустила программу, подразумевающую сведение к минимуму случаев вертикальной – от матери к ребенку – передачи заболевания. Целевых показателей удалось достигнуть на трети территорий региона. Но Бразилия в их число не вошла: усилия венерологов сводят на нет дефицит антибиотиков и удивительное нежелание населения предохраняться.

С тематикой сифилиса у беременных и мла‑ денцев Панамериканская организация здравоохранения (ПАОЗ) начала работать в 1995 году. Достигнув к «нулевым» приемле‑ мых результатов в США и Канаде, в 2010 году организация сосредоточила свое внимание на эпидемической обстановке в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, где в этот период ежегодно рождалось больше 165 тысяч младенцев с сифилисом. Проблема врожденного сифилиса в большин‑ стве латиноамериканских стран усугублялась использованием низкоэффективных диагно‑ стических методов, бесполезных для раннего выявления сифилиса у будущих матерей. Что‑ бы прийти к плановым показателям ПАОЗ, медицинским властям предлагалось обеспе‑ чить серологическую диагностику сифилиса всем женщинам в период дородового наблю‑ дения и ведения родов и активно пропаганди‑ ровать срочное лечение для инфицированных беременных. Под влиянием ПАОЗ латиноаме‑ риканские страны начали включать тематиче‑ ские процедуры в программы перинатальной помощи и планирования семьи. Однако реализация профильной стратегии ПАОЗ забуксовала. Единственной страной, выгодно отличившейся по всем целевым па‑ раметрам панамериканского проекта, оказа‑ лась Куба: в июне 2015 года Остров свободы получил официальное признание ВОЗ как территория, полностью свободная от верти‑ кально передаваемых сифилиса и ВИЧ. Всего же 15 странам обеих Америк удалось снизить заболеваемость врожденным сифилисом до 50 случаев на 100 тысяч новорожденных. Именно к такой цифре стремилась ПАОЗ. Тем не менее в ряде стран полушария путь к соблюдению нормативов ПАОЗ далеко не пройден. В частности, панамериканский проект провалился в Бразилии. www.vademec.ru

Накануне старта программы в 2009 году Бразилия возглавляла ТОП5 антирейтинга с самыми высокими показателями заболева‑ емости врожденным сифилисом. В Канаде на 100 тысяч младенцев было выявлено два случая врожденного сифилиса, в США – 10, в Бразилии – 198. Проблема вертикальной передачи сифи‑ лиса была признана здесь эпидемически значимой еще в 1986 году, когда операторам родовспоможения вменили в обязанность регулярно отчитываться по этому типу заболевания перед национальным пра‑ вительством. Уже в 1992 году здесь было зафиксировано 133 450 случаев врожденно‑ го сифилиса – примерно у 3% от 4,38 млн рожденных за год детей. Для сравнения, го‑ дом ранее в США зарегистрировали лишь 4 398 вертикальных передач. Приблизиться к североамериканским показателям Брази‑ лии удалось только в 2005 году, но за после‑ дующие восемь лет число новорожденных с сифилисом выросло на 135%. Справедливости ради стоит заметить, что бразильцы сразу после старта в стране про‑ граммы ПАОЗ стали действовать в строгом соответствии с ее инструкциями. Одним из основных способов противодействия передачи сифилиса от матери к ребенку ме‑ дицинские власти избрали распространение

В июне 2015 года Куба получила официальное признание ВОЗ как территория, полностью свободная от вертикально передаваемых сифилиса и ВИЧ 31

ДЕЛО НОМЕРА

С 2005 по 2013 год уровень заболеваемости сифилисом беременных бразильянок вырос на 1 150% экспресс‑тестов. В стране используют два вида подобных маркеров – от американ‑ ской компании Alere и отечественный, разработанный государственным инсти‑ тутом иммунобиологии Bio‑Manguinhos по соглашению с американской же Chembio Diagnostics. С 2011 по 2014 год число рас‑ пространяемых экспресс‑тестов на сифи‑ лис увеличилось с 31,5 тысячи до более чем 3,1 млн в год. Свой вклад в организацию системы бы‑ строго тестирования внесла государ‑ ственная программа Rede Cegonha, сфо‑ кусированная на оказании медпомощи беременным женщинам и детям до двух лет. Правительство, запустившее эту программу в 2011 году, обещало в течение трех лет по‑ тратить на ее реализацию больше $2,6 млрд. К Rede Cegonha присоединились 98,5% му‑ ниципалитетов страны, больше тысячи медиков прошли подготовку по забору анализов на сифилис в поликлиниках. В конце 2014 года бразильский Минздрав через собственную видеошколу лаборатор‑ ной диагностики Telelab наладил дистан‑ ционное обучение быстрому тестированию. Эта виртуальная школа за 20 лет практики провела через телеаудитории 31 тысячу медработников. Предприняв, казалось бы, все необходимые усилия для оперативного и масштабного скрининга, бразильский Минздрав вряд ли рассчитывал на ухудшение статисти‑ ки. Но после эпидемически успешного 2005 года уровень заболеваемости сифи‑ лисом беременных бразильянок только рос: к 2013 году показатель увеличился на 1 150% – с 1 863 до 21 382 случаев. Един‑ ственное логичное объяснение, которое нашел национальный Минздрав, – взрыв‑ ной рост выявляемости сифилиса у женщин и детей, попавших в поле зрения ПАОЗ. Существует мнение, что эпидемические показатели заметно не меняются к лучшему еще и потому, что в амбулаториях и к лини‑ ках не хватает антибиотиков для лечения сифилиса. Дефицит лекарств, говорят по‑ священные, наблюдается с 2012 года. Наи‑ более востребованными антисифилитиче‑ скими средствами в Бразилии считаются 32

препараты на основе бензатин бензилпени‑ циллина, действительная лицензия на их производство есть у трех частных фарм‑ компаний – Eurofarma, Laboratório Teuto Brasileiro, Novafarma Indústria Farmacêutica, а так же у государственной FURP. Все они частично зависят от импортных суб‑ станций, и с уходом с локального рынка мировых поставщиков бензатин бензил‑ пенициллина бразильские производители снизили обороты. Минздрав подтвержда‑ ет дефицит антибиотиков, но обещает, что поставки придут в норму уже к концу этого лета. И все же официальная версия властей по поводу безуспешности борьбы с сифи‑ лисом звучит иначе: чиновники возлагают ответственность за свой программный провал на непредохраняющихся граждан. С этой проблемой власти тоже борются, как умеют, – на последнем традиционном карнавале, например, было роздано 70 млн презервативов. Правда, профилактические меры тоже пока не дали масштабного эффекта. В штате Сан‑Паулу число пациентов с сифили‑ сом увеличивается быстрее, чем где‑либо в стране, – за последние семь лет показа‑ тель заболеваемости взлетел почти на 700%. Инфекционист Артур Тимерман из боль‑ ницы Edmundo Vasconcelos в Сан‑Паулу честно назвал происходящее эпидемией и сообщил изданию Folha de S.Paulo, что только в его кабинет ежемесячно приходят не менее 10 новых пациентов, и чаще всего это молодые люди, отказавшиеся от пре‑ зервативов. Месяц назад глава секретариата здравоохранения штата Дэвид Уип выступил с умиротворяющим заявлением: ежедневно сифилис выявляется всего у семи жителей Сан‑Паулу, и регион с таким показателем вполне вписывается в мировую тенденцию роста заболеваемости. По неофициальным данным, в Бразилии за год – с 2013‑го по 2014‑й – носителей инфекции стало примерно на 40% больше. Но это далеко не полная картина: условно корректные обновленные данные есть толь‑ ко у половины штатов страны. Яснее бразильский Минздрав представляет себе проблему врожденного сифилиса, так как собирает отчеты об инфицированных младенцах почти 30 лет. Маловероятно, что это поможет бразильцам выполнить установки ПАОЗ до 2016‑го. За послед‑ нюю пятилетку уровень заболеваемости врожденным сифилисом в Бразилии вырос с 1,98 до 4,7 на тысячу появившихся на свет, и страна выбилась в лидеры ТОП5 с наихуд‑ шими в обеих Америках эпидемическими показателями. n VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА КАРТИНА ЖАНА-БАТИСТА ШАРДЕНА «КАРТОЧНЫЙ ДОМИК»

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

34

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

Пломберный столик Когда в России вспомнят, как делаются качественные стоматологические установки ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

На виртуальной шкале импортозамещения стоматологические установки располагаются чуть выше плинтуса. Доля отечественной продукции в сегменте едва ли превышает 3% рынка, что в годовом денежном выражении составляет 70 млн рублей. Выживать редким российским производителям приходится в предельно жестких условиях: европейские компании в большинстве случаев переигрывают их опциональным наполнением и дизайном, китайские – ценой. Перспектив перелома ситуации почти нет – государственный сектор, основной канал сбыта отечественного стомоборудования, неумолимо сдает позиции, а правящие рынком частники предпочитают импорт.

В 2014 году на рынке стоматологических установок был заключен во многом беспре‑ цедентный для индустрии контракт. Один из крупнейших российских поставщиков профильного оборудования – «Рокада‑Мед» – договорился с ижевской компанией «Денто‑ флекс» о дистрибуции на территории России выпускаемых ею стоматологических устано‑ вок Clear и, более того, инвестициях в само производство. Партнеры возлагают на сотрудничество боль‑ шие надежды. «Сейчас «Дентофлекс», по сути, единственное предприятие, готовое к борьбе с иностранными конкурентами. Нас устраи‑ вает видение собственниками и руководством компании перспектив развития производ‑ ства. Люди здесь готовы слушать и слышать потребности рынка, готовы им следовать», – хвалит контрагентов генеральный директор «Рокада‑Меда» Александр Максимов. В «Дентофлексе» в свою очередь рассчитыва‑ ют с помощью авторитетного дистрибьютора не только увеличить объем выпуска стомато‑ логических установок почти в 10 раз, но и пе‑ рейти из класса «эконом» в более высокий ценовой сегмент. «Рокада‑Мед», выбившийся за последние годы в лидеры сегмента, похоже, искренне пове‑ рил в отечественного производителя стома‑ тологических установок и вознамерился как продвигать его продукцию, так и вкладывать в производство деньги. Характер партнер‑ ства выбивается из общего ряда главным образом потому, что доля импорта в сегменте составляет более 90%, а российское пред‑ ложение обеспечивают единичные игроки, www.vademec.ru

из последних сил конкурирующие с зарубеж‑ ными производителями.

НАМОТАНЫ НА «УС» Период, когда отечественные производители обладали весомым преимуществом в сег‑ менте, датируется 60‑70‑ми годами. Совет‑ ские стоматологи принимали пациентов на установках, произведенных волгоградским заводом медицинского оборудования – «Ме‑ дия‑ЗМО». Ежемесячно единственное про‑ фильное в СССР предприятие обслуживало порядка 1 200 стоматологических кабинетов. «Тогда на заводе работали 2 тысячи человек, – вспоминает директор компании «Волгомедия» Павел Бондаренко. – Производство было пла‑ новое – трудились в две, а то и в три смены, а оборудования на весь Советский Союз все равно не хватало». Первая советская установка УС‑30, или «устрица», как ее прозвали врачи‑стоматоло‑ ги, представляла собой чугунную или силу‑ миновую тумбу, в которую были вмонтиро‑ ваны бормашина, столик для инструментов, плевательница с проточной водой, осветитель и вентилятор. Бывшие работники волгоград‑ ского предприятия убеждены, что на УС‑30

На волгоградских УС‑30 выросли все стоматологи советской школы – врачи, которым сегодня уже за 50 35

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ выросли все стоматологи советской школы – врачи, которым сегодня уже за 50. «Устрицы» были рассчитаны на длительный срок эксплу‑ атации – до 12 лет, замечает Павел Бондарен‑ ко: «Даже сейчас работают установки, которые выпускались в 90‑е. Ломаться там нечему, можно только танком раздавить». Это и были «УСы» последней поставки. В то время в России начали проявлять актив‑ ность компании из Бразилии и Китая, Европы и США. Благодаря свежему дизайну и мно‑ гофункциональности зарубежная продукция стала быстро завоевывать расположение рос‑ сийского потребителя. Одновременно разви‑ вались частные стоматологические практики, ставшие основными приобретателями им‑ портного оборудования. В начале «нулевых» на волне безудержного роста стоматологической индустрии на ап‑ паратном рынке появились и первые отече‑ ственные операторы – ООО «Дентофлекс», ООО «Стомэл‑К», ООО «Утес‑Сервис», ЗАО ОЭЗ «ВладМиВа». Однако отечественным производителям уста‑ новок, в основном экономкласса, пришлось конкурировать с китайской продукцией, представленной в том же стоимостном сег‑ менте. «Китай демпинговал и стремительно глушил российское производство», – вспоми‑ нает коммерческий директор «Дентофлекса» Евгений Иванов. С другой стороны, отвоевать за счет цены сколь‑нибудь значимую долю у европейских конкурентов тоже не получалось – россий‑ ские установки сильно уступали западной мультифункциональности и дизайну. Первым, главным образом из‑за устаревшего советско‑ го интерфейса, в аутсайдеры попало волго‑ градское производство, вынужденное снизить обороты в разы. «Отечественные установки часто ругают за отсутствие дизайна. А ведь это обычная рабочая лошадь, рассчитанная на то, чтобы человек пришел и эксплуатиро‑ вал ее», – спорит о вкусах Павел Бондаренко из «Волгомедии».

НЕРВНЫЕ СИЛЫ «Медия‑ЗМО» сломался в 2007 году – здание продали, а сотрудников распустили. По мне‑ нию генерального директора «Рокада‑Меда» А лександра Максимова, ликвидация произ‑ водства в Волгограде была ожидаемой: «20 лет назад на одном из совещаний производителей

Когда дорогое импортное оборудование ломалось, стоматолога могли выручить мобильные установки из Белгорода 36

стоматологического оборудования руковод‑ ству завода указали на то, что их продукция не соответствует современным требованиям». Волгоградцы с такой оценкой не согласны и по‑прежнему считают, что их установки отвечают всем мировым стандартам, а тот факт, что они продали завод и перезапустили производство уже в частной компании, как раз это и подтверждает. Окончательно обрушил позиции отечествен‑ ных производственников кризис 2008 года – в этот период российские компании либо вовсе уходили из индустрии, либо пытались диверсифицировать производство. Тогда со стоматологическим оборудованием про‑ стились ульяновский «Утес‑Сервис» и воро‑ нежский «Стомэл‑К». Удержаться же на рынке через перепрофилирование производства, в частности, наладив выпуск гинекологиче‑ ского оборудования и устройств для салонов красоты, смог только ижевский «Денто‑ флекс». Сохранили верность сегменту выход‑ цы из волгоградского ЗМО, организовавшие предприятие «Волгомедия», чья продуктовая линия сократилась до одной позиции – сто‑ матологических кресел. «Сначала мы хотели комплектовать кабинет полностью, – расска‑ зывает Павел Бондаренко. – Но когда грянул кризис, нам стало не до возвращения всей номенклатуры». Продолжило работать в сегменте и белгород‑ ское предприятие «ВладМиВа», специали‑ зирующееся на производстве передвижного стоматологического оборудования. «15 лет на‑ зад, когда мы начали производство, у нас была своя ниша – мобильные установки эконом‑ класса, – рассказывает генеральный директор компании Владимир Чуев. – Когда дорогие импортные установки ломались, стоматолога, не желающего из‑за простоя терять клиентуру, спасали наши «мобики». Свой новый звездный час отечественные про‑ изводители почувствовали во время курсовой истерии конца 2014 года. В девальвации рубля российские промышленники увидели шанс для конкуренции с Китаем. Владельцы и менеджеры «ВладМиВы», вооду‑ шевленные внезапной возможностью конкури‑ ровать с иностранцами, быстро переориентиро‑ вались с мобильных на портативные аппараты. По словам Владимира Чуева, из‑за финансового кризиса начали приобретать популярность стоматологические услуги на дому, и сразу появилась потребность в оборудовании, кото‑ рое можно положить в машину, доставить куда угодно и быстро развернуть на месте.

ПРИЗЫВ НА СВЕРХУРОЧНУЮ Стоимость стоматологических установок отечественного происхождения не превышает 100 тысяч рублей – за сопоставимую сумму VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

ФОТО: PHOTOXPRESS

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

можно приобрести и китайское оборудование. Однако последнего, по словам представителей российского медпрома, хватает на пару лет службы – установки часто ломаются, ре‑ монтировать их бессмысленно, приходится выкидывать. Европейские и американские модели выступа‑ ют на рынке особняком, не вступая в конку‑ ренцию ни с российской, ни с китайской про‑ дукцией. «Мы работаем в сегменте «премиум». Стоимость наших установок сегодня варьиру‑ ется от $12 тысяч до $80 тысяч в зависимости от функционала и комплектации, – говорит коммерческий директор российского офиса немецкой KaVo Сергей Минашкин. – А купить китайскую установку до кризиса можно было за 70–80 тысяч рублей». Дорогостоящие устройства, произведенные в Германии, Финляндии, Словакии, эксплу‑ атируются сегодня преимущественно в част‑ ных кабинетах и клиниках. А вот государ‑ ственные и муниципальные поликлиники, обновляющие парк за счет средств ОМС и госпрограмм, в непростых условиях перехо‑ да отрасли на одноканальное финансирова‑ ние вполне могут стать стабильным каналом сбыта для продукции отечественного проис‑ хождения. При этом, как подчеркивают сами производители, за счет простоты и надежно‑ сти выпускаемые в России устройства могут обеспечить бесперебойную эксплуатацию при большой загруженности. В частности, отече‑ ственное оборудование лучше адаптировано к специфике электросетей, проще говоря, скачкам напряжения – импортные установки, снабженные электроникой, чаще ломаются, принося пользователям убытки. «Наше обо‑ рудование сделано по самой надежной схеме – максимум пневмоавтоматики, минимум элек‑ троники», – нахваливает непритязательность ижевской марки Clear Евгений Иванов. Врачи‑стоматологи, оказывающие услуги на отечественном оборудовании, также заме‑ чают разумное соотношение цены и качества. По словам Андрея Емелина, практикующего в сызранской стоматологической поликли‑ нике, выбирать аппаратуру для бюджетных кабинетов нужно исходя из ее ремонтопри‑ годности: «Российскую установку у нас может починить слесарь‑механик. А для ремонта импортного оборудования придется вызывать сервисную службу компании‑производителя или дистрибьютора, а это дополнительные издержки». Тем не менее интерес государственных опера‑ торов вряд ли сможет обеспечить российским производственникам значительную долю рынка в перспективе. Частный сектор, уже завоевавший две трети пациентской аудито‑ рии, продолжит наступление на бюджетные и хозрасчетные госпредприятия. www.vademec.ru

Стоматологическая установка базовой комплектации включает в себя кресло, осветительный блок, блок инструментов, аспирационную систему и бутыль с дистиллированной водой

Да и протекции государства отечественные производители не наблюдают, напротив, сетуют на бюрократические препоны при получении регудостоверений на свои изделия. «Чтобы что‑то зарегистрировать, я должен по‑ тратить порядка 2 млн рублей и около полуто‑ ра-двух лет, для нас это колоссальные деньги и катастрофические простои, – сокрушается коммерческий директор «Дентофлекса» Евге‑ ний Иванов. – И пока некоторые зарубежные компании за три‑четыре месяца добиваются разрешения и уже начинают продавать, мы продолжаем обивать пороги». Впрочем, российские игроки не теряют надежды найти своего потребителя. Если до 2014 года ижевская компания выпускала до 100–150 стоматологических установок, то за счет начавшегося с казанским «Рока‑ да‑Медом» сотрудничества уже в первом полу‑ годии 2015‑го отгрузила свыше 200 комплек‑ тов, а в 2016‑м намерена выйти на уровень в тысячу единиц. Кроме того, «Дентофлекс» с помощью партне‑ ров начал разработку более дорогих установок с расширенной комплектацией. «Мы сейчас занимаемся модернизацией, – рассказыва‑ ет Иванов. – Будем докупать недостающее оборудование, чтобы уйти от субподрядчи‑ ков. Планируем выйти на 70% собственного производства». n 37

Ацетилсалициловая кислота – испытание временем

Что произойдет завтра? завтра? Что интересного интересного произойдет КАРДИОМАГНИЛ — ПРЕПАРАТ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 1998

КАРДИОМАГНИЛ — ПРЕПАРАТ ДЛЯ КАРДИОМАГНИЛ — ПРЕПАРАТ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНОПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

1990 1990 В 1990 году единственной В 1990 годусетью единственной всемирной всемирной сетью сеть — была телефонная была телефонная сеть — через год появился интернет через год появился интернет

от 127 руб. за упаковку от 127 руб. за упаковку

Что инте

от 127 руб. за упаковку

1998 В 1998 году единственной В 1998 году единственной способом узнать «где Вы» способом узнать «где Вы» было спросить у прохожебыло спросить у прохожего — через год появились го — через год появились первые GPS-навигаторы 1990 первые GPS-навигаторы В 1990 году ед 2005 2005 всемирной се В 2005 году в Солнечной В 2005 году в Солнечной была телефон системе системе через год появ было 9 планет, через год было 9 планет, их осталось 8 через год их осталось 8

*по данным IMS MAT12 Май 2015

Сокращённая инкислота Струкция по применению. торговое название: мнн плёночной или группировочное название: Ацет Сокращённая инСтрукция по применению. торговое название: Кардиомагнил®. мнн или группировочное название: Ацетилсалициловая + Гидроксид магния. Лекарственная форма: Кардиомагнил®. таблетки, покрытые оболочкой. показаСокращённая ин Струкция по применению. торговое название: Кардиомагнил®. мннсосудов. или группировочное название: Ацетилсалициловая кислота + таких Гидроксид магния.и инфаркта Лекарственная таблетки, покрытые плёночной оболочкой. показа- сердечно ния к применению: профилактика миокардаформа: и тромбоза кровеносных сосудов. Первичная ния к применению: профилактика повторного инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, как повторного тромбоз острая сердечная недостаточность при наличии факторов риска. профилактика Профилактиниятромбоэмболии к применению: инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов. Первичнаяповышенная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, таких как вмешательств тромбоз и острая сердечная недостаточность наличии факторов риска. Профилактика тромбоэмболии после хирургических сосудах. Нестабильная стенокардия. противопоказания: повышенная чувствительно ка после профилактика хирургических повторного вмешательств на сосудах. Нестабильная стенокардия. противопоказания: чувствительность к АСК, вспомогательным веществам препарата и надругим НПВП; кровоизлияние в при головной мозг; склонность к кровотечению; ка тромбоэмболии после хирургических вмешательств на сосудах. Нестабильная стенокардия. противопоказания: повышенная чувствительность к АСК, астма, вспомогательным веществам препарата и другим НПВП; кровоизлияние поражение в головной желудочно-кишечного мозг; склонность к кровотечению; бронхиальная индуцированная приемом салицилатов и НПВП; эрозивно-язвенное тракта; желудочно-киш бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и НПВП; эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта; желудочно-кишечное кровотечение; тяжелая почечная недостаточность; беременность; период лактации; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и НПВП; эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта;целиком желудочно-кишечное кровотечение; почечная детский недостаточность; беременность; периодприменения лактации; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; приём стяжелая метотрексатом; возрастсердечно-сосудистых до 18 лет. Способ и дозы: таблетки проглатывают целиком или ра одновременный приём с метотрексатом; детский возраст до 18 лет. Способ применения и дозы: таблетки проглатывают или одновременный разжевывают, запивая водой. Первичная профилактика заболеваний при наличии факторов риска: 1 таблетодновременный приём с метотрексатом; детский до 18 лет. Способ применения и дозы: таблетки проглатывают целиком или запивая водой. Первичная сердечно-сосудистых при наличиитромбоэмболии после факторов риска: таблеткаразжевывают, Кардиомагнила, содержащая АСК в дозепрофилактика 150 мг, в первые сутки, затем по 1 заболеваний таблетке Кардиомагнила, содержащей АСК в1дозе 75 мг, 1 раз ка Кардиомагнила, содержащая АСК в дозе 150 мг, возраст в первые сутки, затем по 1 таблетке Кардиомагнила, содержащей АСК в дозе 75 мг, 1 раз в сутки. Профилактика повторного инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов; профилактика хирурка Кардиомагнила, содержащая АСКнестабильная в дозе 150 мг,стенокардия: в первые сутки, затем Кардиомагнила, по 1 таблетке Кардиомагнила, содержащей АСК вмг, дозе 75 мг, 1 разгических впобочные сутки.вмешательств Профилактика инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов;повышенная профилактика тромбоэмболии после сосудах; нестабильная стенокардия: 1 таблетка содержащаякровоточивость, АСК в дозе 75–150 мг,хирур1боль, раз в сутки. гических вмешательств на сосудах; 1 таблетка содержащая АСК в дозе 75–150 1 раз в сутки. действия: наповторного крапивница, отёк Квинке, тошнота, изжога, рвота, Кардиомагнила, бронхоспазм, головная боль, гических вмешательств на сосудах; нестабильная стенокардия: 1 таблетка Кардиомагнила, содержащая АСК в дозе 75–150 мг, 1 раз в сутки. побочные действия: крапивница, отёк Квинке, тошнота, изжога, рвота, бронхоспазм, повышенная кровоточивость, головная бессонница. Полный перечень побочных эффектов содержится в инструкции по применению.

C осторожностью: при подагре, гиперурикемии, нал бессонница. Полный перечень побочных эффектов содержится в инструкции по применению. C осторожностью: при подагре, гиперурикемии, наличии в анамнезе язвенных поражений желудочно-кишечного тракта или желудочно-кишечных кровотечений, почечной и / или печёбессонница. Полный перечень побочных астмы, эффектов содержится в инструкции применению.

C осторожностью: подагре, гиперурикемии, наличии впротивопоказания. анамнезе язвенных пораженийастмы, желудочно-кишечного тракта или кровотечений, и / или печёночной недостаточности, бронхиальной сенной лихорадки, полипоза носа, аллергических состояниях, вопочечной II триместре беременности. Име ночной недостаточности, бронхиальной сенной лихорадки, полипоза поноса, аллергических состояниях, во при II триместре беременности. Имеются Необходимо ознакомиться с инструкцией по желудочно-кишечных применению или получить консультацию специалиста. ночнойвыхода недостаточности, бронхиальной астмы, сенной лихорадки, полипоза носа, аллергических состояниях, во II триместре беременности. Имеются противопоказания. Необходимо Дата выхода рекламы: август 2015 август 2015 г.г. ознакомиться с инструкцией по применению или получить консультацию специалиста. Дата рекламы: август 2014 г. Дата выхода рекламы: август 2015 г.

О О О « Т а к е д а Ф а р м а с ь ю т и к а л с » , г . М о с к в а , у л . У с а ч ё в а , д . 2 , с т р . 1 , т е л . + 7 4О9О5О 9«3Т3а-к5е5д-а1 Ф1 ,а фр ма ка сс :ь ю+ 7т и4к9а5л с5 »0 ,2 г- .1 М 6 -о2с 5к Рв аУ , №у л П. NУ 0с 1а 3ч 8ё в7 а5 ,/ 0д1. о2 т, с2 т5р. .1 12 ,. 2т0е0л7. + 7 4 9 ООО «Такеда Фармасьютикалс», г. Москва, ул. Усачёва, д. 2, стр. 1, тел. +7 495 933-55-11, факс: +7 495 502-16-25 РУ № ПN013875/01 от 25.12.2007

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИ Имеются протИвопоказанИя, необходИмо ознакомИться ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ Сс ИнструкцИей ИНСТРУКЦИЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ПОЛЬЗЫ За более чем столетнюю историю с момента открытия ацетилсалициловая кислота (АСК) остается объектом пристального внимания ученых. АСК признана золотым стандартом лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Появление на фармрынке «защищенных» форм АСК снижает риск возникновения побочных эффектов ее применения и открывает для нее новые горизонты в будущем. СМЕЛЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ И УПУЩЕННОЕ ВРЕМЯ Лечебные свойства ивовой коры были известны еще древним египтянам, но из‑за побочного действия на желудочно‑кишечный тракт ее применение было весьма ограниченно. Спустя несколько тысячелетий, в 1897 году, благодаря трудам ученых ацетилсалициловая кислота в ее нынешнем виде была в конце концов синтезирована. Препарат быстро завоевал популярность как эффективное жаропонижающее, а затем – противовоспалительное и обезболивающее средство, однако потребовалось еще почти 80 лет, чтобы ученые выяснили механизм его действия. В 1971 году британский химик и фармаколог

Джон Вейн обнаружил, что ацетилсалициловая кислота подавляет синтез медиаторов воспаления – простагландинов и тромбоксанов – веществ, участвующих в процессе свертывания крови. За свое открытие Вейн получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1982 году. Впрочем, отсутствие адекватных гипотез, объясняющих механизм действия АСК, не помешало практикующим врачам заметить, что она эффективна для профилактики и лечения заболеваний сердечно‑сосудистой системы. Впервые это заметил еще в 1948 году американский врач Лоуренс Крэйвен1. Он выписывал своим пациентам с заболеваниями сердечно‑сосудистой системы АСК и выяснил, что у них реже происходят инфаркты. Однако понадобилось еще 40 лет, чтобы препарат получил широкое распространение в кардиологической практике. Только в 1980 году американское Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) одобрило использование ацетилсалициловой кислоты с целью профилактики повторных инсультов, а начиная с 1996 года – и инфаркта миокарда.

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ Во всем мире применение АСК стало золотым стандартом профилактики заболеваний сердечно‑сосудистой системы и их осложнений, таких как инфаркт миокарда. С этой целью только в США АСК применяют более 50 млн человек. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, прием ацетилсалициловой кислоты на 31% снижает риск повторного инфаркта миокарда2. В качестве первичной профилактики АСК применяется при гипертонической болезни, что позволяет уменьшить риск развития инфаркта миокарда на 36% 3. И все это благодаря антиагрегантному действию АСК: она необратимо блокирует синтез циклооксигеназы‑1 сосудистых стенок и тромбоцитов, что приводит к нарушению образования тромбоксана А2. В результате этого тромбоциты теряют способность к агрегации и не происходит сужения просвета артерий. МИНИМУМ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ С одной стороны, препараты АСК признаны золотым стандартом антиагрегантной терапии, что основано на статистически значимых данных о снижении числа случаев инфаркта миокарда и смерти от сосудистых причин. С другой стороны, наряду с высокой степенью эффективности АСК может вызывать побочные гастроинтестинальные явления. Так, по данным американских экспертов, длительный прием даже низких доз АСК связан с увеличением риска желудочно‑кишечных осложнений в 2–4 раза 4. Одно из основных нежелательных действий АСК – возникновение язв на слизистой оболочке желудочно‑кишечного тракта, что может приводить к развитию кровотечений. Ученые выяснили, что выраженность нежелательных эффектов зависит от дозы АСК, а затем доказали, что антиагрегантное действие лекарственного средства проявляется при приеме низких дозировок – 75 мг препарата в сутки5. В последующем были разработаны «защищенные» кишечнорастворимые и буферные формы препарата, в которых АСК сочетается с невсасывающимися антацидами.

Если при приеме обычной лекарственной формы ацетилсалициловой кислоты пик концентрации препарата в крови наблюдается через 40–50 минут, то после приема кишечнорастворимых форм* – примерно через 4 часа 6. При этом кишечнорастворимая пленка не защищает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки от агрессивного воздействия ацетилсалициловой кислоты. Согласно японскому исследованию, проведенному под руководством Y. Hirata7, при приеме препаратов АСК, имеющих кишечнорастворимую оболочку, была отмечена тенденция к более частому снижению уровня гемоглобина из‑за скрытого кишечного кровотечения в сравнении с буферной формой АСК (2% и 0,3% соответственно) 8 . По данным другого исследования (H. Endoa) 9, при приеме кишечнорастворимых форм АСК по сравнению с буферными количество эрозий увеличивается в 1,6 раза, язв – в 5,7 раза10. Так что на сегодняшний день имеются данные в пользу того, что наиболее безопасными являются буферные формы лекарственного средства. ЭВОЛЮЦИЯ ФОРМ Единственной буферной формой ACK в России является препарат Кардиомагнил, представляющий собой сочетание низких доз5 ацетилсалициловой кислоты (75 и 150 мг/сутки – в соответствии с международными рекомендациями)11 и гидроксида магния – невсасывающегося антацида, обладающего протективными свойствами в отношении слизистой оболочки желудка. Преимущество гидроксида магния – немедленное защитное действие после приема препарата, которое продолжается в течение всего времени, пока АСК находится в желудке. Гидроксид магния не нарушает всасывания ацетилсалициловой кислоты, что позволяет снизить риск побочных эффектов ангиагреганта. Кроме того, как показал целый ряд исследований, буферные препараты АСК очень хорошо переносятся. Например, в группе Кардиомагнила проявления диспепсии развивались реже, чем в группе кишечнорастворимой формы препарата ТромбоАСС12.

* в исследовании изучался кишечнорастворимый препарат АСК Ecotrin® 1. http://zdorovie.com/medicine/pharmaceutics/saga‑ob‑aspirine/13831/3, http://www.popmech.ru/science/10264‑era‑nemiloserdiya‑lekarstva/ 2. http://medicinescience.ru/readarticles/showarticleview/66 3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlo¨f B, Elmfeldt D, Julius S, Me´nard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood‑pressure lowering and low‑dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755–1762.

4. Bhatt D.L., Scheiman J., Abraham N.S. et al. ACCF / ACG / AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. // J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52 (18):1502–17.

5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (6): приложение 2; http://www.rmj.ru/articles_5964.htm 6. Sagar K. A., Smyth M. R. A comparative bioavailability study of different aspirin formulations using on-line multidimensional chromatography. J Pharm Biomed Anal 1999; 21: 383–392 7. Hirata Y., Kataoka H., Shimura T. et al. Incidence of gastrointestinal bleeding in patients with cardiovascular disease: buffered aspirin versus enteric‑coated aspirin. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2011; 46: 803–809 8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21501103 9. Endoa H., Sakaib E., Higurashib T. Differences in the severity of small bowel mucosal injury based on the type of aspirin as evaluated by capsule endoscopy. Digestive and Liver Disease 2012; 44:833–838.

10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749649 11. 013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013; 34 (38): 2949‑3003. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии». Рабочая группа по подготовке текста: Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Кардиологический вестник 2015; 1: 5–30.

12. Яковенко Э. П., Краснолобова Л. П., Яковенко А.В. и соавт. Влияние препаратов ацетилсалициловой кислоты на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка у кардиологических пациентов пожилого возраста. Сердце 2013; 12(3): 145–150

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

опытным путем

Инсульт-привет Как ресторатор из Улан-Удэ возглавил борьбу за срочную диагностику поражений мозга Текст: Алексей Каменский

В мрачном соревновании за звание главной причины человеческой смерти инсульт идет почти вровень с ин‑ фарктом. В 2011 году от ишемической болезни сердца умерли 7 млн человек, от инсульта – 6,2 млн. Через год инсульт сократил разрыв, прибавив полмиллиона жертв против 300 тысяч у инфаркта. По прогнозам Амери‑ канской ассоциации кардиологов, в 2020 году на нарушения мозгового кровообращения будет приходиться больше половины сердечно‑сосудистых заболеваний. Смертность от инсульта сильно зависит от срочности действий врачей. Российская компания DRD Biotech решила дать медикам в руки сильный козырь – возмож‑ ность диагностировать инсульт за 20 секунд без использования дорогостоящих аппаратов КТ и МРТ. Стартап и сам действует так же стремительно, как его экспресс‑тест: недавно созданная компания нашла частного ин‑ вестора и вплотную подошла к сколковским инвестициям. Коллеги инноваторов интересуются идеей, однако очень сомневаются в возможности ее широкого применения.

Генеральный директор DRD Biotech Анжей Жимбиев, предприниматель из Улан‑Удэ, изначально не был связан с медициной. По образованию экономист и финансист, он, несмотря на молодость, успел попробовать силы в самых разных областях бизнеса. «Мы много работали в сфере мобильной связи – занимались модным одно время сервисом, короткими номерами, по которым можно узнать все что угодно, от расписания поез‑ дов до наличия лекарств в аптеках, а также заказать билеты или, скажем, новую мелодию звонка», – рассказывает Жимбиев. Он до сих пор, по данным «СПАРК-Интерфакс», явля‑ ется совладельцем улан‑удэнской компании «Мобстайл». Есть у Жимбиева и опыт работы по привлечению средств через фонды. Зани‑ мался он, помимо прочего, и ресторанным бизнесом. Еще одна из принадлежавших ему копаний помогала бурятскому Республи‑ канскому агентству по физической культуре и спорту в организации фестивалей, хотя сво‑ им основным родом деятельности обозначала «маркетинговые исследования». Но о про‑ шлых начинаниях Жимбиев теперь вспоми‑ нает неохотно. Последние два года он почти круглосуточно занят новым медицинским проектом. Смена приоритетов произошла благодаря его давней знакомой – известному

Чтобы определить наличие в крови биомаркеров инсульта, DRD Biotech нужно 19 секунд 40

нейробиологу Светлане Дамбиновой. Она тоже родом из Улан‑Удэ, но последние 15 лет живет и работает в Америке. География стартапа DRD Biotech прихотлива: со второй ключевой фигурой проекта, невро‑ логом Евгенией Александровой, Дамбинова встретилась в США. Обе приехали на науч‑ ную конференцию, случайно познакомились и немедленно обнаружили общий интерес, называющийся словом «глутамат». Глутама‑ ты – главные нейротрансмиттеры централь‑ ной нервной системы. То есть вещества, хи‑ мическим образом передающие возбуждение от клетки к клетке. А лександрова изучала уровень глутаматов в крови у пациентов в ко‑ матозном состоянии и после выхода из комы, а Дамбинова делала доклад о биомаркерах глутаматных рецепторов. Глутаматы поло‑ жили начало знакомству, а биомаркеры его скрепили: А лександрова приняла приглаше‑ ние Светланы Дамбиновой посетить ее аме‑ риканскую лабораторию, изучающую био‑ маркеры, по наличию которых в крови можно пытаться судить о тех или иных заболеваниях или повреждениях. В частности, об инсульте и черепно‑мозговой травме.

ВИД ИЗ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОКНА В России так называемая больничная ле‑ тальность от инсульта – одна из самых высоких в мире, пишут авторы проведенного в 2013 году под эгидой МГМУ им. И.М. Сече‑ нова исследования «Медико‑экономическая оценка и обоснование совершенствования организационных форм оказания стацио‑ нарной помощи при мозговом инсульте». И во многом это связано с трудностями Vademecum #28 (95) 10–16 августа, 2015

Фото Photoxpress

[стартап]

своевременной диагностики. Чувствительны к ней оба вида инсульта – и ишемический, когда в каком‑то участке мозга нарушается кровообращение, и геморрагический, он же внутримозговое кровоизлияние. «В первые четыре с половиной часа после начала забо‑ левания существует так называемое тера‑ певтическое окно, когда тромболитическая терапия дает наибольший эффект, и с ее помощью можно лизировать (растворить) тромб. Для более агрессивного вмешатель‑ ства, например, хирургического удаления тромба из сосуда, окно остается открытым даже дольше, первые шесть часов, – объяс‑ няет Евгения А лександрова, медицинский директор DRD Biotech. – Если все правильно и вовремя сделать, симптоматика инсульта может практически полностью исчезнуть». Но чтобы воспользоваться «окном», объясня‑ ет невролог, надо как можно быстрее понять, что речь именно об инсульте. Симптоматики для этого мало, нужны компьютерная и маг‑ нитно‑резонансная томография, которые по‑ зволяют «заглянуть в мозг» и своими глазами увидеть, что же там стряслось. Но «скорая» рентгеновские аппараты с собой, как пра‑ вило, не возит, так что может лишь предпо‑ лагать, что произошел инсульт. Даже если пациента везут в больницу, время может быть упущено. «По идее, лучше сразу понимать, произошло ли кровоизлияние в мозг, потому что при этом может потребоваться помощь нейрохирурга, который есть далеко не во всех больницах», – объясняет А лександрова. К тому моменту, когда КТ покажет врачам, что произошло кровоизлияние, перевозить пациента в другую клинику уже нет времени: специалиста вызывают на место. Но и на это тоже нужно время, тогда как «окно возмож‑ ностей» может захлопнуться. Еще острее проблема «Что делать?» встает перед скорой помощью в малонаселенных и труднодоступ‑ ных районах. Уровень квалификации врачей здесь обычно ниже, а везти пациента в боль‑ ницу надо дальше: тем быстрее надо поста‑ вить диагноз. А ресурсов для этого нет. Экспресс‑анализ, который разрабатывает DRD, способен помочь во всех этих случаях, говорит А лександрова. Он основан на кон‑ статации наличия в крови тех самых био‑ маркеров, которые свели участниц проекта. Плюс такого исследования – его можно сде‑ лать быстро, а везти для этого с собой слож‑ ное оборудование не требуется. Тестом, когда он появится, можно будет снабдить любого врача скорой помощи, говорит А лександрова. Светлана Дамбинова занималась биомар‑ керами несколько десятилетий – сначала в Петербургском государственном медицин‑ ском университете им. академика И.П. Пав‑ лова, затем в своей лаборатории в Атланте. www.vademec.ru

Тест, над которым работает DRD, выглядит просто: капелька крови наносится на специальную полоску, и изменение ее цвета показывает наличие биомаркеров

С Жимбиевым они были знакомы давно. Однажды в разговоре он предложил создать компанию, в которую она вложит свои выда‑ ющиеся разработки, а он – умения в сфере бизнеса. Идея побороться за сколковский грант родилась едва ли не раньше, чем сама компания. Но фонд «Сколково» вкладывает средства только в компании с другими ин‑ весторами – их поиском и занялся Анжей Жимбиев. Он и сам выступил в роли инвесто‑ ра – правда, по его собственному признанию, небольшого. Формально ему принадлежит 100% ООО «ДРД», но это владение, говорит Жимбиев, носит «технический характер»: когда появятся новые инвесторы, его пакет «превратится практически в ничто». Светла‑ на Дамбинова стала научным руководителем проекта. Жимбиев развернул в Улан‑Удэ бурную деятельность. Проблема труднодоступно‑ сти в Бурятии вполне актуальна: если экс‑ пресс‑тест где‑то и пригодится, то респу‑ блика – один из самых удачных вариантов. В конце июля в городе прошла конференция по проблемам инсультов, на которой пер‑ вый заместитель министра здравоохранения республики Александр Занданов сообщил: «Для ускорения работы мы предлагаем новый инновационный метод. Надеемся, что в даль‑ нейшем это войдет в стандарт оснащения машин скорой помощи». Фраза построена так, что не придерешься, поэтому стоит от‑ метить: инновационный метод пока не готов, 41

опытным путем В России больничная летальность от инсульта – одна из самых высоких в мире возможность его применять, не говоря уж о «вхождении в стандарт», стартаперы обе‑ щают не раньше 2018 года. Но превентивное продвижение продукта – неплохой метод приманивания бизнес‑ангелов. Жимбиев рассказал VM, что необходимый для получе‑ ния сколковского гранта частный инвестор уже найден: он тоже из Улан‑Удэ и, подобно Жимбиеву, с медициной не связан. DRD Biotech, говорится в презентации компании на сайте «Сколково», требуется 150 млн руб‑ лей на три года (вместе с инвестициями са‑ мого фонда – вдвое больше). Деньги должны выделяться поэтапно, и для каждого этапа компания должна найти второго инвесто‑ ра, вкладывающего такую же сумму, как «Сколково». Уже найденный частник дол‑ жен вместе со «Сколково» покрыть расходы первого года – 50 млн рублей. «У некоторых проектов получается так, что один государ‑ ственный фонд дает грант, а соинвестором выступает другой фонд, уже венчурный, но деньги, по сути, тоже государственные. А у нас инвестор – настоящий частник», – гордится Жимбиев. Окончательное решение об инвестициях в DRD Biotech «Сколково» должно принять в сентябре – состоится за‑ щита проекта на специальной комиссии. Это последний этап, говорит Жимбиев, предыду‑ щие компания успешно прошла.

БЫЛ, ЕСТЬ ИЛИ БУДЕТ Зачем компании 300 млн рублей? «Мы ре‑ шили начать с четырех биомаркеров, – рас‑ сказывает Евгения А лександрова. – Один из них – белок, говорящий об ишемическом повреждении мозга, второй – о травма‑ тическом. Еще два являются антителами к первым двум белкам, то есть, в принципе, свидетельствуют о тех же повреждениях». Но разница есть, и существенная. Исходный белок‑биомаркер появляется в крови через несколько минут после инсульта. Анти‑ тела к нему вырабатываются позже, через день‑два, зато и сохраняются в организме дольше, иногда до нескольких месяцев. Обнаружив их, можно постфактум опре‑ делить, был ли инсульт. Эти же антитела дают возможность предсказать, ждать ли его в будущем. В этом последнем случае одного исследования мало, нужно провести несколько последовательных тестов: если содержание антител нарастает, риск инсульта 42

повышается. По антителам можно отслежи‑ вать и эффективность лечения: если назначе‑ на профилактическая терапия, а антител все больше, значит, эффекта нет. Тест, над которым работает DRD, выгля‑ дит просто: капелька крови наносится на специальную полоску, и изменение ее цвета показывает наличие биомаркеров. Для углубленного анализа полоску надо будет сфотографировать на iPhone, но первые ре‑ зультаты можно получить и без этого. «У нас уже есть прототип тест‑полоски. Мы показали, что в принципе исследование возможно, а для реакции достаточно 19 се‑ кунд», – рассказывает о проделанной работе Евгения А лександрова. Но осталось сделать еще немало. Во‑первых, выделить несколько веществ, с которыми будут взаимодействовать биомаркеры, сравнить их между собой и вы‑ брать лучшее – самое чувствительное и спец‑ ифичное. То есть такое, которое с высокой вероятностью информирует об инсульте, ког‑ да он есть, и не информирует о нем, когда его нет. Американское FDA, в частности, требует, чтобы и чувствительность, и специфичность метода составляли не менее 85%. Во‑вторых, надо будет провести клинические исследования, сравнивая результаты экс‑ пресс‑теста DRD Biotech и других методов, действенность которых уже доказана. КИ тестов в чем‑то проще, чем лекарственных препаратов, говорит А лександрова: не надо доказывать их безопасность для пациентов. И все‑таки, как и в случае с лекарствами, это весьма дорогостоящая процедура. Расходы компании вплоть до этапа создания опыт‑ ного производства, по оценке Жимбиева, должны составить те самые 300 млн рублей. До запуска серийного производства и вывода экспресс‑теста на рынок – 500 млн рублей. Лицензии на разработки, путем развития которых и будет создан «окончательный продукт», DRD были предоставлены амери‑ канской компанией CIS Biotech, с которой сотрудничала Дамбинова, говорит Жимби‑ ев. Уехав в 2000 году в Америку, она сумела так устроить дело, что и в США работа шла, и связи с Россией не разорвались. Исследова‑ ния в ее лаборатории в Атланте ведутся под эгидой кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова. Открытия, мож‑ но сказать, поделили между Америкой и Рос‑ сией. Американская CIS Biotech развивает так называемые ELISA‑тесты на биомаркеры инсульта, показывающие результат через несколько часов (ELISA – аббревиатура ан‑ глийских слов enzyme‑linked immunosorbent assay). А DRD разрабатывает экспресс‑анализ тех же биомаркеров. Клинические исследо‑ вания ELISA‑тестов проводились уже не раз, говорит А лександрова. Доказано, что их Vademecum #28 (95) 10–16 августа, 2015

[стартап]

Фото Photoxpress

чувствительность и специфичность превы‑ шают 85%. Сам тест ELISA уже продается в Европе и Азии, но пока не для медицин‑ ских, а лишь для исследовательских целей, так как еще не получил одобрения FDA.

ШКОЛА ТРИЛЛИОНЕРА В DRD немного сотрудников, зато есть боль‑ шой и представительный Консультативный научно‑медицинский совет. В него помимо самой Светланы Дамбиновой входят директор НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Алек‑ сандр Потапов, главный невролог Санкт‑Пе‑ тербурга Александр Скоромец и другие весьма известные фигуры. Добавляют значимости проекту и оценки потенциального объема рынка, сделанные Жимбиевым. DRD нацели‑ вается на рынки стран БРИКС (соответству‑ ющее соглашение о разделе «сфер влияния» есть с CIS Biotech). Оценивать именно рынок экспресс‑тестов на инсульт в этих странах невозможно, говорит Жимбиев, по той про‑ стой причине, что его пока нет, и никто даже не знает, как он будет выглядеть. Зато можно посчитать, сколько денег в целом тратится на лечение инсульта в странах БРИКС. Оцен‑ ка Жимбиева на основе данных из открытых источников – $20 млрд в год, или 1 трлн руб‑ лей. Потери, связанные с инсультом, огром‑ ны, они увеличиваются и за счет того, что в тяжелых случаях из активной жизни выпа‑ дают сразу два человека – сам больной и тот, кто за ним ухаживает, напоминает Евгения Александрова. Сам по себе анализ с помощью биомаркеров существует уже довольно давно. Сейчас его очень активно применяют в онкологии, для диагностики инфаркта миокарда. Начали применять в диагностике сепсиса. Но этот ме‑ тод никогда не бывает единственным: напри‑ мер, для констатации инфаркта должны быть загрудинные боли, не купируемые нитрогли‑ церином, данные ЭКГ, плюс анализ на био‑ маркеры, так называемый тропониновый тест. Через эту призму и рассматривают врачи планы DRD Biotech (саму компанию никто из опрошенных VM специалистов не знает). «Вопрос в том, определяется таким образом риск инсульта или сам факт, что он прои‑ зошел, – размышляет Людмила Гераскина, ведущий научный сотрудник отделения острых нарушений мозгового кровообраще‑ ния ФГБНУ «Научный центр неврологии». – Если инсульт уже случился, то биомаркеры нам в этой ситуации, прямо скажу, не нуж‑ ны. Медик будет ориентироваться на кли‑ ническую ситуацию». Для развития метода требуется фармакоэкономическая оценка. Пока же использовать биомаркеры в диагно‑ стике инсульта, говорит Гераскина, нерацио‑ нально, потому что все равно результат будет www.vademec.ru

Каждые 1,5 минуты в России происходит один инсульт

не стопроцентным и скорому началу лечения это не поможет: «Пока не будет нейровизу‑ ализации, дифференцированную терапию применять нельзя». Есть попытки изменить правила, признает Гераскина, но пока они ни к чему не привели, так что о скором успехе проекта говорить не приходится. Гораздо больше нравится врачам идея оцени‑ вать с помощью тест‑полоски риск инсульта у здоровых людей. Работы в этом направлении ведутся, констатируют они, но о конкрет‑ ных результатах никто не слышал. Поиску биомаркеров посвящено сейчас много иссле‑ дований, говорит доцент кафедры факультет‑ ской терапии №1 МГМУ им. И.М. Сеченова, кардиолог Антон Родионов: «Дело за малым – в клинических исследованиях показать чувствительность и специфичность этого теста в различных ситуациях». Есть другой чисто организационный способ ранней диа‑ гностики инсульта, напоминает Гераскина: в Германии для этого создаются мобильные бригады врачей, оснащенные средствами визуализации, то есть аппаратами КТ и МРТ. Но на российских дорогах германский опыт если и применим, то по крайней мере не везде. Увеличивает шансы DRD и то, что фармако‑ экономическая оценка интересует в России скорее коммерческую медицину. Если метод, как пообещал бурятский чиновник, вой‑ дет в стандарт оснащения скорой помощи, доказывать его выгоды изготовителям экс‑ пресс‑тестов просто не потребуется. n 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Дерзание на спицах Как Илизаров с помощью гаечного ключа изменил мировую ортопедию ТЕКСТ: РОМАН КУТУЗОВ

Гавриил Илизаров изобрел, внедрил и широко популяризовал принципиально новый метод лечения тяжелейших патологий костно‑мышечной системы при помощи своего знаменитого аппарата Илизарова. Поначалу его метод называли шарлатанским, потом – чудом. Но неменьшим чудом можно считать и то, что в жестких условиях плановой экономики СССР Илизарову удалось вдали от столиц, в небольшом уральском городе Кургане, построить собственную маленькую «империю», куда к нему ездили на поклон влиятельные и знаменитые люди не только из Советского Союза, но и со всего мира.

КНИИЭКОТ УЧЕНЫЙ В 1977 году Москве четверокласснице Лиане Цицаве сделали операцию по исправлению подвывиха тазобедренного сустава. Результаты оказались неудачными. «Я ходила на костылях, два года меня родители возили в Евпаторию на целебные грязи, но становилось только хуже. В конце концов, я вообще уже не могла ходить, просто не вставала», – вспоминает Лиана в ин‑ тервью VM. И только пять лет спустя знакомые рассказали родителям девочки, что в уральском Кургане есть институт Гавриила Илизарова: «Если он не помо‑ жет, то не поможет никто». Как выяснилось, попасть туда было непросто: очередь на операцию растянулась на несколь‑ ко лет. Курганский научно‑исследовательский институт экспериментальной и клинической ор‑ топедии и травматологии (КНИИЭКОТ) к тому времени был уже известен: там лечились олим‑ пийский чемпион Валерий Брумель, знаменитый итальянский путешественник и альпинист Карло Маури, сын иранского шаха и, что не менее, а может, и более важно, сын главы МВД СССР Игорь Щелоков. «Что уж теперь скрывать, мамин брат был первым секретарем горкома КПСС, и к нам в гости од‑ нажды приехали высокопоставленные чиновни‑ ки из Кремля. Они спросили: почему ваша дочь все время сидит, не встает? А когда узнали о моей беде, пообещали помочь», – говорит Цицава.

«Внутри было все: свое почтовое отделение, завод по производству аппаратов Илизарова, магазины, библиотеки, концертные залы, выступления артистов каждый вечер» 44

Так девочка уже девятиклассницей попала в Курган. Посмотрев ее снимки, Илизаров сказал: «Еще не знаю как, но ты будешь ходить». И слово свое сдержал. Многие, кстати, отмечали эту особенность Илизарова: к каждому пациенту он подходил строго индивидуально, собирая из стандартных элементов – дуг, спиц, колец, полуколец, стерж‑ ней и гаек – подходящую для конкретного случая конструкцию. Костная ткань нарастает очень медленно, на один‑два миллиметра в день, поэтому паци‑ енты в институте жили по четыре‑пять месяцев, а некоторые и дольше. При строительстве нового комплекса, в который КНИИЭКОТ переехал в 1983 году, это было учтено. Институт стал собственным маленьким царством Илизарова. «Гавриил Абрамович фактически вывел его из подчинения Минздрава, это было государство в государстве, здесь только что монету не чека‑ нили. Внутри было все: свое почтовое отделение, завод по производству аппаратов Илизарова, магазины, библиотеки, концертные залы, высту‑ пления артистов каждый вечер», – вспоминает Цицава. После своего излечения она не потеряла связи с институтом (сейчас – Российский науч‑ ный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова), регулярно ез‑ дит туда и собирает материалы для серии истори‑ ческих очерков о легендарном враче.

БЕЛОВЕЖСКАЯ ГУЩА За право считаться родиной Гавриила Илиза‑ рова до сих пор спорят Россия, Азербайджан, Белоруссия и Польша. Действительно, непросто разобраться, что происходило с его семьей в бур‑ лящем 1921 году, когда только‑только распалась Российская империя, а СССР еще не был соз‑ дан – полыхала гражданская война. Официальная биография утверждает, что он ро‑ дился в городе Беловеж Белорусской ССР, однако VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

ФОТО ПРЕДОСТАВЛЕНЫ РНЦ ВТО ИМ. Г.А. ИЛИЗАРОВА

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

на карте такой город не найти, зато есть польское село Беловежа на самой границе с нынешней Беларусью – именно его называет родиной Или‑ зарова «Википедия». Вскоре после рождения ребенка отец погиб, и се‑ мья переехала к родственникам матери в азер‑ байджанский город Кусары, расположенный у самой границы с российским Дагестаном. Решение стать врачом Илизаров принял в 11 лет, когда учился в пятом классе. «Как‑то я забрался в сад и наелся яблок, зеленых, а их, как оказалось, незадолго до этого опрыскали ядохимикатами. Ну, я и отравился. Началось жут‑ кое сердцебиение, живот болел невообразимо, я чувствовал, что вижу все хуже и хуже… Фельд‑ шер дал мне пить много воды, потом заставил засунуть два пальца в рот и, когда я отдал все, что выпил, сделал мне укол напоследок и ушел, а я впал в блаженство и заснул. Проснулся совер‑ шенно здоровым и подумал: вот это да, вот это здорово!» –цитирует Илизарова книга о совет‑ ских врачах «Сомнения и настойчивость». Экстерном закончив школу, молодой человек поступил в Крымский медицинский институт, но учебе помешала война – институт эвакуирова‑ ли в Казахстан. Там в 1944 году Гавриил Илизаров и получил в ускоренном порядке диплом, после чего был направлен по распределению сельским врачом в больницу села Долговка Курганской области. «В 20 с небольшим лет я стал единственным вра‑ чом в округе, которая по размерам превосходила Швейцарию. Мне выделили избу, сарай, корову и петуха. Чуть позже я раздобыл двух куриц. www.vademec.ru

Слева направо: Юрий Сенкевич, Гавриил Илизаров, Карло Маури, Тур Хейердал

В качестве транспорта я получил старую кобылу и розвальни (на лето – телегу). В моем ведении находились районная больница, поликлини‑ ка и три человека обслуживающего персонала: шестидесятилетняя санитарка, хромой завхоз и уборщица. Работал на двух ставках, но, по сути, действовал за полтора десятка врачей. Ежедневно я разъезжал во все концы своей «Швейцарии» и пытался лечить все: простуду, кожные болезни, травмы, сердце, нервы, свинку, желудочно‑ки‑ шечные заболевания, глаза, уши; удалял аппен‑ диксы, принимал роды», – цитируют Илизарова Валерий Брумель и Александр Лапшин, авторы книги «Не измени себе». Илизаров даже начал выполнять пластические операции, исправляя «волчью пасть» (расщелина нёба) и форму носа. Но уже тогда душа молодого врача лежала к травматологии и ортопедии: читая литературу, он понял, что у этого направления есть развитие. Основным инструментом травма‑ толога‑ортопеда была гипсовая повязка – изобре‑ тение, которому уже в те времена исполнилось свыше 100 лет.

СПИЦ ВАГОН При всех своих достоинствах гипсовая повяз‑ ка мешала движениям, ограничивала кровоо‑ бращение, нарушала кожное дыхание, а самое главное – не обеспечивала достаточно надеж‑ ной фиксации костных отломков. Со временем конечность начинала «болтаться» в гипсе, что приводило к нарушению процесса сращивания костей.

45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «В моем ведении находились районная больница, поликлиника и три человека обслуживающего персонала: шестидесятилетняя санитарка, хромой завхоз и уборщица» Метод наложения фиксирующих скоб прямо на кость требовал как минимум двух опера‑ ций – для их установки и снятия. Наиболее перспективным Илизарову пока‑ зался метод компрессионного остеосинтеза, когда кости сращивались под давлением, для чего их прошивали выше и ниже перелома специальными спицами, которые впоследствии было легко извлечь. Однако всеми его предше‑ ственниками этот метод был забракован как бесперспективный. «В качестве отломков я использовал распилен‑ ное древко лопаты. Через дерево я пропускал спицы, скреплял их дугами, полудугами, закру‑ чивал гайками – ничего не клеилось. Как толь‑ ко я натягивал одну спицу, ослабевала другая. И наоборот. На зарождение и оформление идеи аппарата, на поиски его конструкции у меня ушло четыре года», – вспоминал Илизаров. В 1949 году его пригласили работать в Курган, но своих экспериментов Илизаров не оставил. И вот в 1951 году он изобрел первый прототип своего аппарата, как утверждал сам Илизаров, во сне. «Суть моего открытия заключалась в следую‑ щем: чтобы костные отломки держались отно‑ сительно друг друга неподвижно, спицы надо было пропускать сквозь них не параллельно, а крест‑накрест. И крепить их следовало не ду‑ гами, а кольцами. Только тогда аппарат превра‑ щался в единую монолитную конструкцию», – говорил он. Первое сообщение об открытии он сделал на заседании Курганского областного научного общества хирургов в декабре 1951 года. Заявка на изобретение была подана 9 июня 1952 года, авторское свидетельство №98471 выдано 30 июня 1954 года. В следующем году в Илизаровском центре пла‑ нируют отпраздновать 65‑летие этого открытия. Но это сейчас, а тогда до успеха было очень и очень далеко.

СЛЕСАРЬ‑ТРАВМАТОЛОГ После многочисленных опытов на собаках ученый публикует статьи и выступает с докла‑ дами, добиваясь возможности испробовать свой метод на людях. В конце концов при содействии

46

второго секретаря городского комитета КПСС Илизарову разрешили открыть в областной больнице небольшое собственное отделение на восемь коек. Первыми пациентами он не без расчета выбрал двух слесарей‑точильщиков. Завод металли‑ ческих конструкций, где они работали, со‑ трудниками дорожил и пообещал за излечение сделать пять аппаратов. Результаты оказались впечатляющими. Боль‑ ной встал на сломанную ногу уже на третий день после операции, а через три недели был выписан из больницы полностью трудоспособ‑ ным, притом что на заживление такого перело‑ ма традиционными методами уходило от двух с половиной до четырех месяцев. К 1957 году Илизаров вылечил 90 больных в возрасте от 6 до 67 лет. Однако несмотря на это, коллеги продолжали сомневаться. Например, на состоявшейся в том же году кон‑ ференции в Свердловске (ныне Екатеринбург) против метода Илизарова были высказаны сле‑ дующие доводы: «Доктор Илизаров демонстри‑ рует слесарный подход в хирургии»; «Прекра‑ щение фиксации костей на 17‑й день граничит с лихачеством»; «Это иллюзия. Чудес не бывает. Для сращения необходим определенный биоло‑ гический цикл»; «Зарубежные специалисты на‑ стаивают на традиционных сроках лечения».

VADEMECUM #28 (95) 10–16 августа, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

ФОТО ПРЕДОСТАВЛЕНЫ РНЦ ВТО ИМ. Г.А. ИЛИЗАРОВА

Научный центр – это город в городе

Тем временем Илизаров продолжал нарабаты‑ вать опыт, параллельно совершенствуя и модер‑ низируя свой аппарат. Спустя 10 лет после первого открытия он сделал второе – обнаружил, что спицы могут успешно работать не только на сжатие костных отломков, но и на растяжение, позволяя таким образом постепенно наращивать длину кости. Резуль‑ таты удлинения казались невероятными – 10 сантиметров, 24 сантиметра, 43 сантиметра. Пока ученые недоверчиво качали головами, некоторые медицинские начальники требовали от Илизарова в обмен на поддержку сделать их соавторами открытия. В книге «Не измени себе» немало страниц посвящено описанию самых различных козней и интриг, окружавших его и его изобретение. Все изменилось после того, как врач принял участие в судьбе олимпийского чемпиона Вале‑ рия Брумеля.

ПЕРЕЛОМНЫЙ МОМЕНТ Молодой легкоатлет стал героем страны в 19 лет, когда в 1961 году в трех специально органи‑ зованных советско‑американских поединках по прыжкам в высоту переиграл американского олимпийского чемпиона Джона Томаса. Чем‑ пион СССР, чемпион Европы, чемпион мира, золотая медаль Олимпийских игр 1964 года в Токио… www.vademec.ru

Источник успехов и наград Валерия Брумеля казался неисчерпаемым, но 5 октября 1965 года случилась трагедия. Знакомая мотогонщица предложила подвезти Брумеля после трениров‑ ки, не удержалась на скользкой осенней доро‑ ге, врезалась в ограждение, Валерий вылетел из седла и ударился о бетонный столб. Левая нога была переломана полностью, ступня фак‑ тически держалась на мышцах и сухожилиях. В институте Склифосовского, куда доставили пострадавших, встал вопрос об ампутации. Ногу Брумелю все‑таки спасли, но из‑за серии операций она укоротилась на 5 сантиметров, передвигаться он мог только на костылях. Лишь через два года после катастрофы кто‑то из поклонников посоветовал Брумелю обратиться за помощью к Гавриилу Илизарову, тот как раз в 1966 году возглавил проблемную лабораторию во Второй курганской городской больнице. Доктор взялся за эту задачу, и они вместе с Бру‑ мелем совершили, казалось бы, невозможное – в 1969 году спортсмен собрал друзей на крытом стадионе и взял высоту 2 м 5 см. Брумель вернулся в спорт, правда, ненадол‑ го – уже в 1970 году легкоатлет порвал ахиллово сухожилие, соревнования все‑таки пришлось оставить. Но добра он не забыл: пользуясь своей известностью, Брумель изо всех сил пропаган‑ дировал в СССР и за рубежом новую чудодей‑ ственную методику Гавриила Илизарова. И его усилия не пропали даром: в 1969 году лаборатория Илизарова преобразуется в фи‑ лиал Ленинградского научно‑исследователь‑ ского института травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Годом позже в Кургане с триумфом проходит всесоюзный симпозиум, посвященный методу Илизарова. Не чуждый театральности док‑ тор (кстати, как вспоминают современники, большой любитель карточных фокусов и люби‑ тельских спектаклей) устроил целое представ‑ ление: сначала показал коллегам рентгеновские снимки страшных травм и врожденных увечий опорно‑двигательного аппарата, потом устроил «парад» своих исцеленных больных. Опирав‑ шейся на трость женщине он, почти как Ии‑ сус «расслабленному» из библейской притчи, сказал: «Оставьте палку, зачем вам она?» И та выпустила трость из рук и свободно пошла сама. «Так прошли перед нами, один за другим, все те, кто по вызову Гавриила Абрамовича, тут же бросив все свои дела, приехали в Курган… Он хотел спуститься в зал… но еще долго не мог уйти со сцены. Сидевшие в зале встали и молча, сурово аплодировали», – описывают этот сим‑ позиум в книге «Сомнения и настойчивость». В 1971 году Минздрав СССР принял решение учредить КНИИЭКОТ, которым Гавриил Или‑ заров руководил до своей кончины в 1992 году. «Он работал до самого последнего дня.

47

Оперировал, руководил, ездил с лекциями по всему миру. Его приглашали перебрать‑ ся и в Краснодар, и в Москву, и за границу, но у него никогда и мыслей таких не было. Здесь ему было сподручнее, удобнее», – рассказывает о знаменитом враче в интервью VM его уче‑ ница, заведующая 17‑м отделением РНЦ ВТО им. Илизарова Анна Аранович.

На вытяжку После смерти Гавриила Илизарова РНЦ воз‑ главил его ученик, член‑корреспондент РАМН Владимир Шевцов. Как утверждает опубликованная в 2005 году в «Медицинской газете» статья «Что будет с на‑ следием Илизарова?», он начал с того, что уволил дочь Илизарова Светлану, потом Валентину Ка‑ лякину, 12 лет проработавшую в РНЦ заместите‑ лем директора, и еще целый ряд сотрудников. Впрочем, позднее Шевцов в интервью газете «Курган и курганцы» все эти обвинения отверг, заявив, что в 1993‑1994 годах центр финансиро‑ вался едва ли на треть от потребностей и сохра‑ нить его удалось лишь чудом.

48

Памятник основателю РПЦ ВТО им. Илизарова

«Знаете, он [Илизаров. – VM] не оставил цен‑ тру никакого завещания, недописанных книг, рукописей, записок – все его бумаги были упакованы и увезены к родственникам. У нас ничего не осталось, кроме фотографий, которые собрали у сотрудников и поместили в музее… Что же касается дальнейшего развития метода Илизарова, то здесь мы действуем по своему разумению», – парировал Шевцов. Впрочем, теперь это дело прошлое. С 2010 года у РНЦ ВТО новый руководитель – молодой (на момент назначения – 36 лет) врач‑верте‑ бролог Александр Губин, до того работавший директором научно‑исследовательского центра Санкт‑Петербургской педиатрической медицин‑ ской академии. Он не был знаком с Илизаровым, зато в 2011 году стал сопредседателем Общероссийского народ‑ ного фронта в Курганской области и доверенным лицом Владимира Путина. Будучи федеральным государственным бюджет‑ ным учреждением, центр принимает пациентов бесплатно, в рамках квот на высокотехнологич‑ ную медпомощь, однако учится и зарабатывать. Например, отделение Анны Аранович специали‑ зируется на удлинении костей методом Илизаро‑ ва. «У меня в отделении 35 коек, в год 250–280 че‑ ловек удлиняем на 10–20 сантиметров, из них примерно пятая часть – это те, кому ставим диагноз «субъективно низкий рост», то есть это им кажется, что он низкий. Разумеется, такое увеличение роста делается не за счет бюджета», – говорит она. По данным сайта «Ярасту.ру», в прошлом году операция по увеличению роста в РНЦ ВТО обхо‑ дилась пациенту в 120–180 тысяч рублей. Таким образом, только одно из двух десятков отделений РНЦ может зарабатывать на коммер‑ ческих услугах 6–10 млн рублей в год. К сожалению, заместитель директора РНЦ ВТО Елена Воронович отказалась рассказать VM о со‑ временной деятельности центра, если ей на со‑ гласование не будет представлена вся статья. Согласно официальной информации, сейчас в центре работают стационар на 800 коек и кон‑ сультационное отделение на 250 посещений в день, всего в РНЦ ежегодно проходят лечение 10 тысяч пациентов с ортопедической и нейро‑ ортопедической патологией, в центре трудятся свыше 1,5 тысячи специалистов. «Он [Илизаров. – VM] был неординарной лич‑ ностью, не кривлю душой, говоря, что он был гениален, это проявлялось во всем. Он же не был просто травматологом‑ортопедом, не занимался какой‑то узкой областью. У нас и физиология, и биохимия, нейрохирурги работают. Я всегда говорю нашим: кто бы мы были без него? Ну, просто хорошие врачи, возможно, кандидаты наук. Что нас сделало известными и знамениты‑ ми? Это Илизаров и его метод», – говорит Анна Аранович. n Vademecum #28 (95) 10–16 августа, 2015

Фото предоставлены РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова

опытным путем

ЭФФЕКТИВНАЯ КОМБИНАЦИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ЛЮБОЙ ЭТИОЛОГИИ В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И ГОРЛЕ

ГАЛАВИТ® + ОРАЛСЕПТ® Высокое качество лечения при снижении вероятности побочных эффектов

ГАЛАВИТ® – ИННОВАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ

ОРАЛСЕПТ® (БЕНЗИДАМИН) – СПРЕЙ ДЛЯ ГОРЛА

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ:

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ:

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЮБОЙ ЭТИОЛОГИИ

• • •

Иммуномодулирующий – нормализует активность иммунных клеток в лимфоидной ткани Противовоспалительный – регулирует выработку противовоспалительных цитокинов в лимфоидной ткани Регенерационный – восстанавливает поврежденную

С ЛОКАЛЬНЫМ ТРОЙНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

•

• Противовоспалительный – мощный •

воспалением ткань, исключает формирование грубого рубца, сохраняет функцию ткани

Имеет высокий индекс безопасности. Действует как на местном, так и на системном уровне.

Анальгетический – как местный анестетик, быстро снижает боль в горле ингибитор цитокинов

Антимикробный – обладает широким спектром антимикробной активности (бактерии, вирусы, грибы, в том числе в отношении Candida)

Не обладает системным действием и побочными эффектами НПВП.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНАЦИИ ГАЛАВИТ®+ ОРАЛСЕПТ® ДЛЯ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРЛА И ПОЛОСТИ РТА Комбинация Галавит® + Оралсепт® усиливает антимикробное и/или противовирусное действие, а также увеличивает противовоспалительный эффект. Фармакологические свойства комбинации Галавит® + Оралсепт® дают возможность начать лечение на ранних стадиях болезни, при первом обращении пациента, не дожидаясь результатов анализа чувствительности к антибиотикам. Более того, уникальный фармакологический эффект комбинации, вероятнее всего, приведет к тому, что воспалительный процесс полностью разрешится без антибиотиков. Дополнительными преимуществами эффективной терапии будут быстрое купирование боли в горле и высокий индекс безопасности лечения.

www.galavit.ru www.oralsept.ru реклама

Просьба ознакомиться с инструкцией.

РУ: ЛСР-008746/09; Р N 000088/03; Р N 000088/2 РУ: ЛП-002669