Patiententypen in der COPD-Therapie: Sind Pink Puffer oder der Blue Bloater noch aktuell?

Deutlicher Vorteil auch bei NSCLCPatienten mit Hirnmetastasen

Ein Kollektiv mit besonders ungünstiger Prognose sind NSCLCPatienten mit stabilen Hirnmetastasen. Diese Patienten können auch besonders deutlich von der Cemiplimab-Monotherapie profitieren: Eine Post-hoc-Analyse der EMPOWER-Lung 1-Studie ergab eine relative Reduktion des Sterberisiko um 83% (HR: 0,17; p=0,0091; nominaler p-Wert) und eine Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit um 7 Monate (18,7 vs. 11,7 Monate) [9].

Benötigen PD-L1-Hochexprimierer eine Kombinationstherapie?

Erstmals wurde im Rahmen der Cemiplimab-Zulassungsstudie prospektiv gezeigt, dass nicht alle PD-L1-hochexprimierenden Patienten (PD-L1 ≥50%) gleich sind [10]. Bislang gab es hierzu nur retrospektive Auswertungen. Die Monotherapie mit Cemiplimab erwies sich als umso effektiver, je höher die PD-L1-Expression war. Besonders gut sprachen Patienten mit einer PD-L1-Expression ≥90% auf Cemiplimab an. Die objektive Ansprechrate betrug hier 45,9% versus 18,1% unter Chemotherapie. Diese Ergebnisse legen nahe, dass Patienten mit einer PD-L1-Expression >90% mit einer Immunmonotherapie sehr gut behandelt werden können und keine Kombinationstherapie benötigten. Für den klinischen Alltag ist das von hoher Relevanz, weil die Immunmonotherapie in der Regel gut vertragen wird.

Fazit für die Praxis

Mit Cemiplimab steht eine neue Immunmonotherapie für Patienten mit fortgeschrittenem PD-L1positivem (PD-L1 ≥50%) NSCLC ohne therapierbare Treibermutation zur Verfügung, die bei einem breiten Patientenkollektiv eine hohe Wirksamkeit zeigt und das Gesamtüberleben sowie das progressionsfreie Überleben im Vergleich zur Chemotherapie um mindestens 50% verbessern kann. Ob als Erstlinientherapie eine Immunmonotherapie oder eine Kombinationstherapie gewählt wird, sollte sich unter anderem an der Höhe der PD-L1-Expression sowie an den Komorbiditäten und dem Allgemeinzustand der Patienten orientieren.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur

1 Goldstraw P et al. J Thor Oncol 2016; 1:39-51 2 Brahmer J et al. Ann Oncol 2020;31(Suppl 4): S1142-S1215 3 Burdett S et al. J Clin Oncol 2008;26: 4617-4625 4 Bar J et al., J Oncol 2021 Jan 12; 7836264 5 Onkopedia-Leitlinie NSCLC. 2021. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nichtkleinzellignsclc/@@guideline/html/index.html 6 Fachinformation Libtayo®; Stand: Januar 2022 7 Sezer A et al. Lancet 2021;397:592-604 8 Bondarenko I et al. World Conference on

Lung Cancer/WCLC) 2021, Poster

FP04.03 9 Özgüroglu M et al. virtuelle Jahrestagung der Amerikanischen Gesellschaft für klinische Onkologie (ASCO), 04.–08.06.2021. Abstract/Poster #9085 10 Sezer A et al, Ann Oncol 2020, 31(Suppl 4):S1142-S1215 COPD ist eine komplexe Erkrankung mit einer Vielfalt von intra- und extrapulmonalen Komponenten. Diese Diversität macht es schwer, den einen COPDPatienten zu fassen. Bereits in den 1960er Jahren wurden deshalb unterschiedliche Patiententypen wie der Pink Puffer oder der Blue Bloater beschrieben. Für die COPDTherapie sind diese Patiententypen mehr und mehr in den Hintergrund gerückt. Doch in welchen Fällen können sie nach wie vor ihre Berechtigung haben? Bei welchen Patienten-Merkmalen kann z.B. eine duale Bronchodilatation, wie mit Brimica® Genuair® (Aclidinium/ Formoterol), sinnvoll sein?

„Rosa Schnaufer“ und „Blauer Huster“

Der Pink Puffer weist in der Regel eine schlanke bis abgemagerte Statur auf und leidet primär unter Dyspnoe. Diese Luftnot kann Resultat eines Emphysems sein, das unabhängig vom Schweregrad zu einem schnellen jährlichen FEV1 Verlust beitragen kann. Weitere Kennzeichen des Pink Puffers sind die Vergrößerung der Lungenvolumina und die Störung der Diffusionskapazität für Kohlenstoffmonoxid [1]. Ganz anders stellt sich der Blue Bloater (chronischer Bronchiti-

ker) dar. Charakterisiert durch eine massige Gestalt, leidet er vorrangig an ausgeprägter Schleimüberproduktion. Durch das häufige Auftreten einer Hyperkapnie und Hypoxämie entwickelt der Blue Bloater sekundär zum Teil eine pulmonale Hypertonie und kardiovaskuläre Komorbiditäten [1].

Patient ist nicht gleich Patient

Können COPD-Patienten immer ganz klar einem Typus zugeordnet werden? Viele Patienten weisen – in unterschiedlichem Ausmaß – sowohl ein Lungenemphysem als auch eine chronische Bronchitis auf oder besitzen zusätzliche Merkmale. Also scheint die Antwort ganz klar Nein zu sein. Dennoch zeigte eine Studie mit 331 COPD-Patienten, dass bei 43,2% ein Emphysem dominierte und bei 44,7% eine chronische Bronchitis [2]. Noch interessanter als die Frage nach der Dominanz der Charakteristika ist jedoch der Sinn der Stereotypisierung. Die Verbesserung der Therapie könnte das zentrale Argument sein. So wiesen Siafakas und Kollegen darauf hin, dass inflammatorische Patiententypen wie z.B. der chronische Bronchitiker ein inhalatives Kortikoid (ICS) benötigen [3]. Auch in einer Subgruppenanalyse der TRIBUTEStudie konnte mit der ICS-haltigen Triple-Therapie (Glycopyrronium/ Formoterolfumarat/Beclometason) eine signifikante Reduktion der Exazerbationsrate im Vergleich zu einem langwirksamen Anticholinergikum (LAMA)/langwirksamen Beta-2-Mimetikum (LABA) (Glycopyrronium/Indacaterol) erreicht werden [4]. Anders sieht die Studienlage bei COPD-Patienten mit Emphysem aus. Bei ihnen zeigte die Triple- Therapie (Glycopyrronium/Formoterolfumarat/Beclometason) keinen signifikanten Vorteil gegenüber LAMA/LABA (Glycopyrronium/Indacaterol) hinsichtlich der Exazerbationssenkung [4]. In einer weiteren Publikation wiesen die Autoren sogar darauf hin, dass ein COPD-Patient mit Emphysem, der von Dyspnoe und Lungenüberblähung betroffen ist, eine duale Bronchodilatation z.B. mit einem LAMA/LABA benötigt [3]. Dass LAMA/LABA die Überblähung reduzieren können, zeigte auch eine Studie von Sethi et al. [5]: Die zweimal täglich anzuwendende Kombination aus Aclidinium und Formoterol (Brimica® Genuair®) bewirkte z.B. bei der 24-Stunden-Spiromerie in Woche 24 (Subgruppenanalyse) eine stärkere Reduktion der Lungenüberblähung (AUC0-24h/24h FVC) als die Monotherapien Aclidinium, Formoterol oder Tiotropium [5].

Wie kann die Zukunft aussehen?

Individualisierung rückt immer mehr in den Fokus der Therapie. Eine individuelle Behandlung schließt aber nicht zwangsweise die Phänotypisierung der COPDPatienten aus. Die Erweiterung der Patiententypen etwa um den „komorbiden COPD-Phänotyp“, den „körperlich fragilen“ oder den „Patienten mit Emphysem primär im oberen Lungenlappen“ könnte zu einer Optimierung der Therapie beitragen [6]. Andere Ansätze wie die „treatable traits“, bei denen u.a. Biomarker mit über die Therapie entscheiden, bieten ebenso eine interessante Diskussionsgrundlage und gewähren eventuell einen Ausblick in die Zukunft [6]. Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur

1 Candela M et al. Multidiscip Resp Med 2019;14:18 2 Izquierdo-Alonso JL et al. Resp Med 2013;107:724 3 Siafakas N et al. COPD 2017;14:367 4 Papi A et al. Lancet 2018;391:1076 5 Sethi S et al. Int J Chronic Obstr Pulmon

Dis 2019;14:667 6 Houben-Wilke S et al. Eur Respir Rev 2018;27:180027