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Kongresse
Screening und/oder ≥1 Gadolinium-anreichernden T1-Läsion, wurde das 6mCDP-Risiko in der Siponimod-Gruppe noch stärker gesenkt (–42% im Vergleich zu vPlacebo (p<0,0001) und die mediane Zeit bis zum Erreichen der 6mCDP signifikant verlängert (+79% im Vergleich zu vPlacebo) [2]. Die 7-Jahres-Ergebnisse bestätigen die bereits vorliegenden 5-Jahres-EXPAND-Langzeitdaten zur Wirksamkeit von Siponimod bei SPMS [7].
Elisabeth Wilhelmi, München
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Literatur
1 Wiendl H et al. Effect of ofatumumab on serum immunoglobulin levels and infection risk in patients with relapsing multiple sclerosis over 3.5 years. Virtueller
ECTRIMS-Kongress, Oktober 2021, e-
Poster P931 2 Cree B et al. Estimating long-term effect of siponimod on disability progression versus virtual placebo in SPMS using
RPSFT model: EXPAND data up to 7 years. Virtueller ECTRIMS-Kongress, Oktober 2021, e-Poster P745 3 Fachinformation Kesimpta® 4 Fachinformation Mayzent® 5 Hauser S et al. Ofatumumab versus teriflunomide in relapsing multiple sclerosis.
N Engl J Med 2020;383:546-557 6 Bar-Or A et al. Onset of B-cell depletion with subcutaneous administration of ofatumumab in relapsing multiple sclerosis: results from the APLIOS bioequivalence study. Poster presentation at the Americas
Committee for Treatment and Research in
Multiple Sclerosis (ACTRIMS) Forum;
February 27-29, 2020; West Palm Beach,
FL 7 Arnold DL et al. Long-term effect of siponimod on MRI outcomes in SPMS:
Analyses from the EXPAND study up to 5 years. Virtueller AAN-Kongress, April 2021; ePoster P15.083 8 Latimer NR et al. Assessing methods for dealing with treatment switching in clinical trials: a follow-up simulation study.
Stat Methods Med Res 2018;27:765-784
Zystische Fibrose: CFTR-Modulator Kaftrio® jetzt auch für junge CFBetroffene zugelassen
Mit der Zulassungserweiterung von Kaftrio® (Ivacaftor/Tezacaftor/Elexacaftor) in Kombination mit Ivacaftor steht nun auch für die an zystischer Fibrose erkrankten Kinder ab 6 Jahren mit mindestens einer F508del-Mutation im CFTR-Gen eine effektive Therapie zur Verfügung, die direkt den der Krankheit zugrundeliegenden CFTR-Proteindefekt adressiert. Altersübergreifend kommen in Deutschland nun rund 80% aller Menschen mit CF für eine CFTRModulator-Therapie infrage. Die Bedeutung dieses Meilensteins erläuterte Dr. Tamas Velich, Medical Director bei Vertex Pharmaceuticals (Austria) GmbH, auf einem Fachpressegespräch und gab dabei auch einen Ausblick auf zukünftige Entwicklungen: „Wir arbeiten dafür, den Zugang zu den existierenden Medikamenten auf jüngere Altersgruppen und weitere Genotypen zu erweitern. Wir haben auch nie mit der Grundlagenforschung aufgehört und treiben die Entwicklung neuer CFTR-Modulatoren und Kombinationen voran. Und gemeinsam mit unseren Partnern arbeiten wir an neuen therapeutischen Ansätzen wie mRNA-basierten sowie genetischen Therapien für CF-Betroffene, die aufgrund von sehr seltenen CFTR-Mutationen oder komplett fehlendem CFTR-Protein nicht von CFTR-Modulatoren profitieren können.“
Früher Therapiebeginn verbessert die Prognose nachhaltig
Professor Marcus A. Mall, Berlin, ordnete die Zulassungserweiterung der Tripel-Kombination auf Kinder ab 6 Jahren wissenschaftlich ein und zeigte die Bedeutung dieser neuen Perspektiven für junge CF-Betroffene auf. Da die Lungenerkrankung sowie die extrapulmonalen Manifestationen der CF bereits im Kindesalter beginnen und lebenslang fortschreiten, hat ein früher Therapiebeginn mit CFTR-Modulatoren ein großes Potenzial, irreversible Lungenschäden und weitere Organmanifestationen zumindest zu verzögern oder sogar zu verhindern und damit die Prognose der Betroffenen nachhaltig zu verbessern. Laut Mall ist zudem eine verbesserte Lebenserwartung der Betroffenen zu erwarten, da diese unmittelbar von der Beeinträchtigung der Lungenfunktion beeinflusst wird. „Es war für mich extrem wichtig, die Zulassung ab 6 Jahren zu erhalten, weil wir jetzt die Schulkinder behandeln können. Aber natürlich ist das Ziel, noch früher zu beginnen – idealerweise ab Diagnosestellung nach dem Neugeborenen-Screening.“ Mall fasste die Studienlage zum Einsatz von Ivacaftor/Tezacaftor/ Elexacaftor in Kombination mit Ivacaftor bei Betroffenen ab 6 Jahren zusammen, die auf mindestens einem Allel eine F508del-Mutation im CFTR-Gen aufweisen, und stellte die Ergebnisse einer eigenen Studie mit Kindern im Alter von 6–11 Jahren mit einer F508delMutation und einer Minimalfunktions-Mutation (F/MF) vor. Dabei berichtete er unter anderem über die erreichte Reduktion des Lung-Clearance-Index (LCI2,5), die die für andere CFTR-Modulatoren berichteten Verbesserungen
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übertrifft. Darüber hinaus wurden durch die Therapie mit Kaftrio® schnelle, anhaltende und klinisch bedeutsame Verbesserungen der Lungenfunktion (gemessen als Prozent vom Sollwert des forcierten Einsekundenvolumens, ppFEV1), der Lebensqualität (gemessen am Score der respiratorischen Domäne des CFQ-R) sowie der Schweißchloridkonzentration im Vergleich zu Placebo erzielt. Dabei traten weder neue Sicherheitssignale auf, noch zeigten sich signifikante Unterschiede in der Rate unerwünschter Ereignisse zwischen Placebo- und Verum-Gruppe. Wie Mall ausführte, wurden in seinem Zentrum auch alle Kinder, die bisher Lumacaftor/Ivacaftor erhielten, auf die neue Tripel-Therapie umgestellt: „Wir haben gesehen, dass die Tripel-Therapie eine noch bessere Aktivierung der CFTRFunktion erzielt.“
Stärkung der Adhärenz
M. Sc. Psych. Johanna Gardecki, Frankfurt/Main, referierte zum Thema Adhärenz bei der Behandlung von Kindern mit zystischer Fibrose. „Von den an CF Erkrankten und den Eltern betroffener Kinder wird eine fortwährende mentale und emotionale Anpassung an den dynamischen Krankheitsverlauf mit körperlichen und psychosozialen Herausforderungen, wie der lebenslangen, komplexen und zeitintensiven Therapie, gefordert“, erläuterte Gardecki und ergänzte: „Das Konzept der Adhärenz steht für das Einverständnis mündiger Patienten, den gemeinsam vereinbarten Therapieplan einzuhalten und am Behandlungsprozess aktiv mitzuwirken; nicht für die Umsetzung der ärztlichen Vorgaben (Compliance).“ Besondere Herausforderungen im Kindesalter sind laut Gardecki die durch die Therapie eingeschränkte Freizeit, die kindgerechte Kommunikation sowie Trotzphasen und Machtkämpfe, die unter Umständen auch in der Therapie ausgelebt werden. Die Adhärenz lässt sich fördern, etwa durch soziale Unterstützung, positive Erfahrungen, gute Organisation sowie eine kreative Kopplung der Therapie an Aktivitäten wie Spiele oder gemeinsame Rituale und Belohnungen. „Die Einführung der Tripel-Therapie in die Behandlung der Kinder kann die Adhärenz stärken und die Betroffenen neu motivieren“, betonte Gardecki. „Die Neuausrichtung der Behandlung kann die Chance einer frühen Diagnose erhöhen und Zuversicht vermitteln, dass die Therapie den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann.“ Elisabeth Wilhelmi, München
24.02.22 15:53
Für die optimale Behandlung der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Colitis ulcerosa und Morbus Crohn ist eine patientenindividuelle Vorgehensweise erforderlich. Wie die Strategien dafür aussehen können, diskutierten Experten auf einem von Takeda unterstützten Symposium anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Darüber hinaus demonstrierten sie die Effektivität des α4β7-IntegrinAntagonisten Vedolizumab* (Entyvio®) bei erwachsenen Patienten mit mittelschweren bis schweren aktiven Formen von Colitis ulcerosa/Morbus Crohn im Vergleich zu Placebo, aber auch im direkten Vergleich mit dem Tumornekrosefaktor-alpha (TNFα)Antagonisten Adalimumab bei Colitis ulcerosa. Dass randomisierte kontrollierte Studien und RealWorld-Untersuchungen dabei zu vergleichbaren Ergebnissen kommen, unterstreicht die Validität der Daten. Wichtig ist bei der Wahl der Therapie auch die Sicherheit eines Medikaments. Dies war daher ein weiteres Thema des Symposiums mit Fokus auf das Sicherheitsprofil des darmselektiv wirkenden Vedolizumab.
* Vedolizumab (Entyvio®) ist zugelassen für erwachsene Patienten mit mittelschweren bis schweren aktiven Formen von Colitis ulcerosa/Morbus Crohn, die entweder auf eine konventionelle Therapie oder einen
TNFα-Antagonisten unzureichend angesprochen haben, nicht mehr darauf ansprechen oder eine Unverträglichkeit gegen eine entsprechende Behandlung aufweisen.
Die Ansprüche an das Therapieergebnis steigen
„Bei der Auswahl einer individuell adäquaten Therapieoption für einen Patienten mit Morbus Crohn muss eine Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen Effektivität und Verträglichkeit der Behandlung sowie den Risiken durch die Grunderkrankung erfolgen“, erklärte Professor Hubertus H. Nietsch, Halle (Saale). Ein wichtiges Kriterium sei außerdem, dass die Erwartungen von Arzt und Patient an die Therapie zumindest teilweise übereinstimmen. Insgesamt gelte es, den Patienten so zu informieren, dass mit ihm gemeinsam eine Entscheidung gefällt werden kann. Diesen Aussagen stimmte Professor Stefan Schreiber, Kiel, mit Blick auf die Colitis ulcerosa zu und ergänzte: „Bei der Auswahl einer bestimmten Behandlungsoption sollten neben den Effektivitäts- und Sicherheitsdaten aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) auch Real-World-Studien in Betracht gezogen werden, denn RCTs bilden den praktischen Alltag nur zum Teil ab.“ Nietsch betonte, dass in den vergangenen Jahren die Ansprüche an das Ergebnis einer CED-Therapie deutlich gestiegen seien. Dies lasse sich u. a. an den aktuellen Empfehlungen des STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease)-Konsortiums ablesen. „Zukünftig wird bei der Colitis ulcerosa möglicherweise eine ‚Multilayered Remission‘ unter Einbeziehung einer symptomatischen, endoskopischen und auch einer histologischen Remission als Therapieziel angestrebt werden. Bei Morbus Crohn wird künftig die transmurale Remission im Fokus stehen.“ Langfristiges Ziel sollte Nietsch und Schreiber zufolge eine dauerhafte Modulation der Erkrankung sein.
Zielerreichung unter Vedolizumab bei Colitis ulcerosa
In diesem Kontext stellte Schreiber die Studie VARSITY vor, die bisher einzige Head-to-Head-Studie mit 2 Biologika bei Colitis ulcerosa. Sie lieferte wichtige Erkenntnisse zu den einzelnen Aspekten der Multilayered Remission: Bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa zeigte sich eine Überlegenheit des α4β7-Integrin-Antagonisten Vedolizumab gegenüber dem TNFα-Inhibitor Adalimumab in Bezug auf klinische Remission und endoskopische Verbesserung in Woche 52 (31,3% vs. 22,5%; p=0,006 bzw. 39,7% vs. 27,7%, p<0,001). Auch eine histologische Remission, bestimmt anhand von Geboes-Score (GS <2) und Robarts-Histopathologie-Index (RHI <3), wurde unter Vedolizumab in Woche 52 häufiger nachgewiesen als unter Adalimumab (GS: 10,4% vs. 3,1%; RHI: 37,6% vs. 19,9%). Noch einen Schritt weiter geht Schreiber zufolge der neue kombinierte Endpunkt Disease Clearance, der in einer Post-hoc-Analyse von VARSITY ausgewertet wurde. Dieser Endpunkt war definiert als Kombination aus klinischer Remission (partieller Mayo-Score ≤2 und kein einzelner Subscore >1; ohne Sigmoidoskopie-Subscore) und endoskopischer Verbesserung (endoskopischer Mayo-Subscore ≤1) plus Fehlen einer histologischen Krankheitsaktivität (minimale histologische Krankheitsaktivität: RHI <5). Wie die auf dem Kongress der ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) 2021 vorgestellte Analyse ergab,
wurde unter Vedolizumab eine Disease Clearance in Woche 52 von fast doppelt so vielen Patienten erreicht wie unter Adalimumab (29,2% vs. 16,3%).
Von welchem Endpunkt profitieren Patienten mit Colitis ulcerosa am meisten?
„Um die Bedeutung der therapeutischen Ziele bei der Behandlung der Colitis ulcerosa in Zukunft noch besser beurteilen zu können, wurde die VERDICT-Studie initiiert“, berichtete Professor Raja Atreya, Erlangen. Darin werden 3 Vedolizumab-Gruppen untersucht: Behandlungsziel in Gruppe 1 ist die kortikosteroidfreie symptomatische Remission, in Gruppe 2 zusätzlich die endoskopische Remission und in Gruppe 3 kommt noch die histologische Remission hinzu. „Nur mit einer derartigen prospektiven Studie können wir vergleichen, welcher Endpunkt für unsere Patienten am besten geeignet ist, um Komplikationen wie Hospitalisierung, Kolektomien oder Rescue-Therapie zu verhindern“, so die Erwartung Atreyas.
Zielerreichung unter Vedolizumab bei Morbus Crohn
Als Beispiel für die Effektivität von Vedolizumab bei Morbus Crohn präsentierte Nietsch die Studie VISIBLE 2, die Basis für die Zulassung des α4β7-IntegrinAntagonisten als subkutane Injektion zur Erhaltungstherapie bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn war. Der randomisierten, placebokontrollierten Studienphase (Vedolizumab s.c. 108mg oder Placebo alle 2 Wochen) ging eine 6-wöchige offene Induktionsphase voraus, in der alle 644 Patienten 300mg Vedolizumab i.v. in Woche 0 und 2 erhielten. Unter den 410 Patienten, die in Woche 6 ein klinisches Ansprechen auf die i.v. Induktion mit Vedolizumab gezeigt hatten, erreichten signifikant mehr Patienten mit Vedolizumab s.c. den primären Endpunkt klinische Remission (Crohn‘s Disease Activity Index, CDAI ≤150) in Woche 52 als in der Placebogruppe (48% vs. 34,3%; p=0,008). Außerdem kam es bei mehr Patienten unter Vedolizumab s.c. als unter Placebo in Woche 52 zu einem verstärkten klinischen Ansprechen (Abnahme des CDAI ≥100 Punkte im Vergleich zur Baseline; 52,0% vs. 44,8%) und zu einer kortikosteroidfreien Remission (45,3% vs. 18,2%, p=0,167). Auch der explorative, auf CDAI-Aspekten beruhende Endpunkt „patientenberichtete klinische Remission in Woche 52“ wurde unter Vedolizumab s.c. häufiger erreicht als unter Placebo. „Die Studie VISIBLE 2 zeigte, dass die subkutane Gabe von Vedolizumab nach einer Induktion mit intravenösem Vedolizumab eine effektive und sichere Erhaltungstherapie für Patienten mit mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn darstellt“, kommentierte Nietsch die Ergebnisse. Dass die Wirkung von Vedolizumab bei Morbus Crohn dabei rasch einsetzt, machte Nietsch anhand einer beim ECCO 2021 vorgestellten Post-hoc-Analyse von VISIBLE 2 deutlich: Die Auswertung der Patient-reported Outcomes (tägliche Stuhlfrequenz und abdominelle Schmerzen) deutet auf ein Ansprechen der Induktion mit Vedolizumab i.v. innerhalb der ersten 14 Tage der Behandlung hin.
Konsistent günstiges Sicherheitsprofil
Atreya unterstrich, dass neben der Effektivität das Sicherheitsprofil entscheidend für die Wahl einer bestimmten Therapieoption bei CED sei. Einen wichtigen Aspekt stellt insbesondere bei Patienten mit Morbus Crohn das Infektionsrisiko dar: Diese Patienten haben ein im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöhtes Mortalitätsrisiko, bedingt durch ein höheres Risiko für infektiöse und parasitäre Erkrankungen. Das Risiko für schwere/opportunistische Infektionen kann durch die Behandlung der CED weiter gesteigert werden. „Insbesondere für eine Kombinationstherapie aus TNFα-Inhibitor plus Thiopurin gibt es diesbezüglich ein negatives Signal“, so Atreya. „Ein überzeugendes Sicherheitsprofil weist dagegen Vedolizumab auf“, ergänzte er und untermauerte dies durch Daten von Colombel et al., die unter Vedolizumab (n=2.830) niedrigere expositionskorrigierte Inzidenzraten für Infektionen zeigten als unter Placebo (n=504). „Dies könnte durch eine schlechtere Krankheitskontrolle der Placebo-Patienten bedingt sein“, kommentierte Atreya. Diese Daten stehen im Einklang mit den von Schreiber vorgestellten Sicherheitsdaten aus VARSITY: Aufgrund seines immunsuppressiven Wirkmechanismus traten unter Adalimumab etwa ein Drittel mehr Infektionen und Infestationen auf als unter dem darmselektiv wirkenden Vedolizumab. Bei den mit Vedolizumab behandelten Patienten kam es über 52 Wochen insgesamt seltener zu unerwünschten Ereignissen als in der Adalimumab-Gruppe (62,7% vs. 69,2%). Auch schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten
unter Vedolizumab seltener auf als unter Adalimumab (11,0% vs. 13,7%). Entsprechende Ergebnisse für Biologika-naive Patienten ergab auch die Studie EVOLVE: Unter Vedolizumab wurden signifikant weniger schwerwiegende unerwünschte Ereignisse sowie signifikant weniger schwerwiegende Infektionen beobachtet als unter einer Therapie mit TNFα-Blockern. Abschließend zitierte Atreya aus einem Review-Artikel von Click und Regueiro aus dem Jahr 2019. Auf der Grundlage der verfügbaren Risikodaten erstellten die Autoren eine Sicherheitspyramide für die biologischen Wirkstoffe und Therapieschemata, die ihre eigene Meinung und Interpretation der verfügbaren Literatur abbildet. Aus Sicht der Autoren steht das Sicherheitsprofil von Steroiden und die Kombination aus Thiopurinen und Anti-TNFα-Blocker ganz unten, darüber folgen Thiopurine oder Tofacitinib, dann Anti-TNFαBlocker als Monotherapie, dann Ustekinumab und ganz oben steht Vedolizumab.
Fabian Sandner, Nürnberg
COVID-19-Impfung bei MS: Keine signifikante Beeinträchtigung der Impfantwort unter Teriflunomid
Die Multiple Sklerose (MS) bedingt per se weder ein erhöhtes Risiko, an COVID-19 zu erkranken, noch ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf der Infektion. Dennoch ist selbstverständlich ein konsequenter Impfschutz für die Patienten von größter Bedeutung. Dabei ist zu bedenken, dass infolge der krankheitsmodifizierenden Therapie (Disease Modifying Therapy, DMT) die Schutzwirkung der Impfung geschmälert sein kann. Keine signifikante Beeinträchtigung des Impfschutzes besteht aktuellen Befunden zufolge, wenn Patienten unter einer Behandlung mit Teriflunomid (Aubagio®) gegen SARS-CoV-2 geimpft werden, so das Fazit der Experten bei der Fortbildungstagung MScience. MShift von Sanofi Genzyme.
Chancen der COVID-19-Impfung auch bei der MS nutzen
An der hohen Bedeutung der Impfung gegen COVID-19 ist laut Professor Heinz Wiendl, Münster, auch bei einer manifesten MS nicht zu zweifeln. Denn ebenso wie der Allgemeinbevölkerung droht insbesondere Patienten mit MS und Komorbidität sowie älteren Menschen das Risiko eines schweren Verlaufs der COVID-Erkrankung. Von einem erhöhten Risiko hierfür ist zudem bei einer höhergradigen Behinderung auszugehen. Laut Professor Sven Meuth, Düsseldorf, gibt es außerdem Hinweise auf Impfdurchbrüche unter Therapie mit CD20 und S1P. Die Impfung gegen COVID-19 ist bei Patienten mit MS generell sicher, wie Wiendl darlegte. Es ist nicht mit vermehrten Nebenwirkungen zu rechnen. Die unerwünschten Begleitwirkungen entsprechen denen bei gesunden Impflingen. Die Impfung führt außerdem nur selten zu einer neurologischen Verschlechterung, die zudem in aller Regel transient ist. Trotzdem existiert aufgrund der Vielzahl von gegenwärtig durchgeführten Impfungen in der Bevölkerung eine Reihe von Beobachtungen von Impfreaktionen. Das bekräftigen laut Dr. BorisAlexander Kallmann, Bamberg, Erfahrungen, die im Rahmen einer Studie in Israel gemacht wurden. Die Häufigkeit der Impfreaktionen war in dieser Erhebung bei Patienten mit MS und bei gesunden Kontrollpersonen vergleichbar. Außerdem war die Schubrate bei Patienten mit MS mit 2,1% und 1,6% nach der 1. respektive der 2. Impfung genauso hoch wie bei nicht geimpften Patienten mit MS.
Erhaltene Impfantwort unter Teriflunomid
Problematisch kann allerdings nach dem Ergebnis einer prospektiven Kohortenstudie* das Impfansprechen unter einigen DMT bei der MS sein. In der Studie wurden die Impfreaktionen von 120 Patienten mit MS analysiert, die mit Ocrelizumab, Rituximab oder Ofatumumab sowie mit Fingolimod, Ozanimod, Cladribin oder Teriflunomid behandelt wurden. Als Kontrollgruppe fungierten therapienaive Patienten mit MS. Bei den Studienteilnehmern waren vor der Impfung keine Antikörper gegen SARS-CoV-2 nachweisbar. 4 Wochen nach der Impfung erfolgte dann eine erneute Antikörperbestimmung. Während unter den Anti-CD20-Antikörpertherapien und ebenso unter den S1P-Modulatoren Fingolimod und Ozanimod eine eingeschränkte Immunantwort festgestellt wurde, resultierte unter Cladribin und unter Teriflunomid ein hoher Antikörpertiter. Die Impfreaktion entsprach nach Kallmann derjenigen bei therapienaiven Patienten. Die Befunde spiegeln sich in der Empfehlung
* Disanto G et al. JAMA Neurol 2021; 78:1529-1531
der KKNMS-Pocket Card6 wider, in der von einer ausreichenden Wirksamkeit der Covid-19-Impfung unter einer Therapie mit Teriflunomid ausgegangen wird. Die Studienbefunde zeigen, dass das Impfansprechen unter klassischen Immunsuppressiva und insbesondere unter B-Zell-depletierenden Therapien und S1P-Modulatoren vermindert ist, und haben nach Meuth praktische Konsequenzen: Unter einer solchen Therapie muss der optimale Zeitraum für die Impfung geplant werden, wobei gegebenenfalls auch eine Intervallverlängerung der entsprechenden Immuntherapien zu erwägen ist. Während somit die humorale Immunantwort gemessen am Antikörpertiter nach einer AntiCD20-Antikörpertherapie sowie einem S1P-Modulator reduziert ist, scheint die T-zelluläre Antwort unabhängig von der Therapiewahl erhalten zu sein.
Potenzielle antivirale Effekte von Teriflunomid
Für eine Behandlung mit Teriflunomid sprechen nach Kallmann auch Befunde, die auf einen möglichen antiviralen Effekt des Wirkstoffs hinweisen. Dieser könnte direkt durch den Wirkmechanismus der Substanz bedingt sein. So bewirkt Teriflunomid eine selektive und reversible Inhibition des Enzyms Dihydroorotat-Dehydrogenase (DHODH) und hemmt damit die De-novo-Pyrimidinsynthese. Dadurch wird laut Kallmann die Verfügbarkeit von Nukleotiden begrenzt und das Voranschreiten der Phasen des Zellzyklus verhindert. „Das kann möglicherweise die Virusreplikation erschweren, weil benötigte Stoffe in der Wirtszelle reduziert sind“, so Kallmann. Es gibt darüber hinaus Hinweise, dass Teriflunomid die Proliferation von durch Epstein-Barr-Viren (EBV) transformierten B-Zellen in vitro hemmt und das Entstehen einer EBV-induzierten lymphoproliferativen Erkrankung unterbinden kann.
Keine erhöhte Infektionsrate
Teriflunomid weist zudem ein günstiges Sicherheitsprofil auf. Unter der Therapie kann es laut Kallmann zu einem geringen Abfall der Lymphozyten und Neutrophilen von bis zu 15% kommen, was jedoch das Infektionsrisiko nicht erhöht – die Infektionsraten sind bei Patienten mit und ohne Lymphopenie vergleichbar. Für die Therapiesicherheit von Teriflunomid sprechen laut Kallmann auch das vereinfachte Lebermonitoring unter der Therapie sowie die Zulassung des Wirkstoffs für die Behandlung von Kindern ab dem 10. Lebensjahr.
Fabian Sandner, Nürnberg
Digitale Transformation und psychische Gesundheit:
Online-Therapieprogramm deprexis®
Der hybride Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) stand 2021 unter dem Leitthema „Digitale Transformation und psychische Gesundheit“, was einmal mehr den hohen Stellenwert der Digitalisierung und der Nutzung digitaler Therapieprogramme in der Psychiatrie unterstreicht. Am Beispiel von deprexis®, dem bislang einzigen dauerhaft im DiGA-Verzeichnis gelisteten OnlineTherapieprogramms zur Behandlung von Depressionen, wurden die breiten Einsatzmöglichkeiten der digitalen Psychotherapie diskutiert.
Hoher Bedarf an digitalen Versorgungsangeboten
Mit Beginn der COVID-19-Pandemie hat sich der Einsatz digitaler Versorgungsangebote im Bereich psychischer Erkrankungen einer aktuellen Erhebung zufolge um mehr als 90% im Vergleich zum Zeitraum Oktober bis Dezember 2019 erhöht. „Die Digitalisierung in der Medizin kommt nicht nur in Form virtueller Videosprechstunden der Arzt-Patienten-Kommunikation zugute, sondern in Form von digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGAs) auch der Psychotherapie und der Begleitung der Patienten“, konstatierte Professor Dieter F. Braus, Eltville. Denn es hat sich herausgestellt, dass die Nutzung der ambulanten Psychotherapie via Videosprechstunde von etwa einem Drittel der Patienten nicht erreicht wird. „Die immensen Chancen und der hohe Bedarf an DiGAs sind schon lange bekannt“, pflichtete Professor Michael Landgrebe, Hausham, bei. Was dem breiten Einsatz jedoch in den letzten Jahren im Weg stand, waren unzureichende Evidenz, erhebliche Qualitätsunterschiede und Vergütungsfragen. Diese initialen Hürden sind zumindest bei einigen DiGAs inzwischen ausgeräumt, so Landgrebe weiter. Folgerichtig hebt die DGPPN in einer Stellungnahme hervor, dass Internet-gestützte Interventionen die Chance bieten, die aktuelle
Versorgungssituation zu verbessern – vorausgesetzt sie basieren auf wissenschaftlich anerkannten Verfahren und erfüllen die Sicherheitsstandards.
DiGA-Verzeichnis gibt Überblick über zertifizierte, rezeptierbare Anwendungen
Seit dem Inkrafttreten des digitalen Versorgungsgesetzes (DVG) Ende 2019 gibt es erstmals klar festgelegte Qualitätsstandstandards für Internet-basierte Interventionen. Die aufgrund von wissenschaftlichen Erkenntnissen als wirksam bewerteten Apps werden – entweder vorläufig oder dauerhaft – in das DiGA-Verzeichnis des BfArM aufgenommen. Sie können dann von Ärzten und Psychotherapeuten auf Rezept verordnet werden. Dauerhaft gelistete DiGA haben ihre Wirksamkeit anhand von klinischen Studien bereits sicher nachweisen können, vorläufig gelistete müssen diesen Nachweis innerhalb eines Jahres anhand zusätzlicher Studien noch endgültig erbringen. Dauerhaft gelistet sind derzeit nur 4 Programme: deprexis® in der Indikation Depression sowie 3 weitere Apps zur Behandlung der nichtorganischen Insomnie, Angststörungen und Alkoholabhängigkeit.
Online-Therapien für Patienten mit Depression schließen Versorgungslücke
„Der Bedarf an Online-Therapien im Bereich der Depression ist besonders groß“, gab Landgrebe zu bedenken. Mit knapp 20 Wochen ist die durchschnittliche Wartezeit auf einen ersten Termin in der Richtlinienpsychotherapie inakzeptabel lang. In ländlichen Gebieten sind zeitaufwändige Anfahrtswege ein weiteres Hindernis für eine adäquate psychotherapeutische Versorgung. Durch die Verordnung Internet-basierter Anwendungen, die flexibel genutzt werden können, die Qualitätskriterien erfüllen und nachweislich wirksam sind, kann die bestehende Versorgungslücke geschlossen werden. Zu den am besten untersuchten DiGAs gehört deprexis®. Die Wirksamkeit der einzigen dauerhaft im DiGA-Verzeichnis gelisteten psychotherapeutischen App wurde in zahlreichen Studien nachgewiesen. Eine aktuelle Metaanalyse aus 12 randomisierten Studien mit insgesamt 2901 Teilnehmern bestätigte signifikante und klinisch relevante Effekte auf depressive Symptome – sowohl bei der Anwendung mit als auch ohne Begleitung durch einen Therapeuten (durchschnittliche Effektstärke 0,51).
deprexis®: Breit einsetzbar, verordnungs- und erstattungsfähig
Für den Einsatz des Online-Therapieprogramms bei Depressionen bieten sich laut Landgrebe zahlreiche Möglichkeiten: • zur Verringerung des Fortschreitens der Depression während der Wartezeit, • zur Vorbereitung auf und/oder
Ergänzung zu einer Psychotherapie • als Zugang zu einer Therapie für Personen in unterversorgten und ländlichen Gebieten • als Zugangsalternative für Patienten mit Hemmung gegenüber einem persönlichen Gespräch • gegebenenfalls als Ersatz einer
Psychotherapie (z.B. in unterversorgten Gebieten) • bei Patienten, die berufstätig und zeitlich eingeschränkt sind • in der stationären Nachsorge im
Rahmen des Entlassmanagements als Brücke zwischen der ambulanten und stationären
Versorgung • zur Überbrückung von Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz Die Verordnung von deprexis® ist einfach: Der Arzt oder Psychotherapeut stellt ein Rezept aus (PZNNr.:17265872), das der Patient bei seiner gesetzlichen Krankenversicherung einreicht. Der Patient erhält dann von der Krankenkasse einen Zugangscode, mit der er die Webanwendung freischalten und für 90 Tage nutzen kann.
Gute Erfahrungen mit deprexis® im Versorgungsalltag
Dipl.-Psych. Otto Willich, Wilhelmshaven, berichtete über seine Erfahrungen mit deprexis® bei rund 90 Patienten mit Depression im tagesklinischen Bereich. Das interaktive Therapieprogramm geht flexibel auf die Reaktionen des Nutzers ein. Es besteht aus 10 verschiedenen Modulen, überwiegend aus dem Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie. Mit Hilfe verschiedener Fragebögen erhebt das Programm regelmäßig den Symptomverlauf und gibt dem Patienten eine grafische Rückmeldung, die er an seinen Therapeuten weiterleiten kann. „Das erlaubt ggf. auch eine enge Verknüpfung der digitalen Psychotherapie mit der Face-to-Face-Therapie und kann die Qualität der Versorgung nochmals steigern“, so Willich. Um den bestmöglichen Erfolg zu erreichen, sollte der Patient das Online-Therapieprogramm ein- bis zweimal pro Woche jeweils 30 bis
40 Minuten nutzen. Durch kurze Erinnerungen oder Nachfragen, z.B. per E-Mail, kann der Therapeut eine regelmäßige Anwendung unterstützen. Denn auch Patienten mit einer relativ guten Adhärenz neigen laut Willich mitunter zu einer Anwendungspause und sind dankbar, wenn sie zur Weiterarbeit mit deprexis® motiviert werden. Zudem hat er die Erfahrung gemacht, dass deprexis® die Therapeuten-Patienten-Bindung verbessert: „Die Patienten erleben es als eine besondere Art von Zuwendung, wenn der Therapeut zusätzlich zu den anderen Maßnahmen das Therapieprogramm als Ergänzung empfiehlt und in die Behandlung integriert.“ Von Vorteil ist es, wenn die Behandler das Programm gut kennen und sich selbst damit vertraut gemacht haben. Auch bei „schwierigen“ Patienten mit der Hauptdiagnose Depression und begleitenden Persönlichkeits- oder Angststörungen hat Willich gute Erfolge erzielt. Diese Patienten können insbesondere von den Entspannungsübungen und den hilfreichen Tipps und Anregungen profitieren.
Elisabeth Wilhelmi, München
Titelbild: Aus der Wurzel der Südafrikanischen Kapland-Pelargonie (Pelargonium sidoides) wird durch Auszug mit Ethanol der Spezialextrakt EPs® 7630 hergestellt, der als Wirkstoff in Umckaloabo® enthalten ist (Quelle: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG).
Herausgeber: Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Resch, Deutsches Institut für Gesundheitsforschung gGmbH, Ossecker Str. 172, 95030 Hof
Univ.-Prof. Dr. med. Hermann Eichstädt, Leiter Bereich Kardiologie RZP Potsdam und Geschäftsführer BBGK e.V. Berlin Konstanzer Straße 61 10707 Berlin
Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. M. Alexander, Infektiologie, Berlin Prof. Dr. L. Beck, Gynäkologie, Düsseldorf Prof. Dr. Berndt, Innere Medizin, Berlin Prof. Dr. H.-K. Breddin, Innere Medizin, Frankfurt/Main Prof. Dr. K. M. Einhäupl, Neurologie, Berlin Prof. Dr. E. Erdmann, Kardiologie, Köln Prof. Dr. Dr. med. E. Ernst, University of Exeter, UK Prof. Dr. K. Falke, Anästhesiologie, Berlin Prof. Dr. K. Federlin, Innere Medizin, Gießen Prof. Dr. E. Gerlach, Physiologie, München Prof. Dr. H. Helge, Kinderheilkunde, Berlin Prof. Dr. R. Herrmann, Onkologie, Basel Prof. Dr. W. Jonat, Gynäkologie, Hamburg Prof. Dr. H. Kewitz, Klin. Pharmakol. Berlin Prof. Dr. B. Lemmer, Pharmakologie, Mannheim/Heidelberg Prof. Dr. med. R. Lorenz, Neurochirurgie, Frankfurt Prof Dr. J. Mann, Nephrologie, München Dr. med. Veselin Mitrovic, Kardiologie, Klinische Pharmakologie, Bad Nauheim Prof. Dr. R. Nagel, Urologie, Berlin Prof. Dr. E.-A. Noack, Pharmakologie, Düsseldorf Prof. Dr. P. Ostendorf, Hämatologie, Hamburg Prof. Dr. Th. Philipp, Innere Medizin, Essen Priv.-Doz. Dr. med. B. Richter, Ernährung – Stoffwechsel, Düsseldorf Prof. Dr. H. Rieger, Angiologie, Aachen Prof. Dr. H. Roskamm, Kardiologie, Bad Krozingen Prof. Dr. E. Rüther, Psychiatrie, Göttingen Prof. Dr. med. A. Schrey, Pharmakologie, Düsseldorf Dr. Dr. med. C. Sieger, Gesundheitspolitik u. Gesundheitsökonomie, München Prof. Dr. E. Standl, Innere Medizin, München Prof. Dr. W. T. Ulmer, Pulmologie, Bochum
Schriftleitung: Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Resch, Deutsches Institut für Gesundheitsforschung gGmbH, Ossecker Str. 172, 95030 Hof E-Mail: info@d-i-g.org E-Mail persönlich: k.l.resch@d-i-g.org Die Zeitschrift erscheint 6 mal im Jahr; Jahresabonnement € 66,00 inkl. MwSt. zzgl. Versandspesen. Einzelheft € 11,00 inkl. MwSt. zzgl. Versandspesen. Studenten-Abo zum halben Preis. Der Abonnementpreis ist im Voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.
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VERLAG PERFUSION
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1 Fachinformation Ryeqo®. Gedeon Richter, Stand Juli 2021. 2 Al-Hendy A, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 18;384(7):630–642. Ryeqo 40 mg/1 mg/0,5 mg Filmtabletten. Wirkstoffe: Relugolix, Estradiol, Norethisteronacetat. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 40 mg Relugolix, 1 mg Estradiol (als Hemihydrat) und 0,5 mg Norethisteronacetat. Sonst. Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Mannitol, Poly(O-carboxymethyl)stärke-Natriumsalz, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Hypromellose Typ 2910, Titandioxid, Triacetin, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O. Anwendungsgebiet: Zur Behandlung mäßiger bis starker Symptome von Uterusmyomen bei erwachsenen Frauen im gebärfähigen Alter. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. d. Wirkstoffe o. sonst. Bestandteile; bestehende o. frühere venöse thromboembolische Erkrankung; bestehende o. frühere arterielle thromboembo- lische kardiovaskuläre Erkrankung; bekannte thrombophile Erkrankungen; bekannte Osteoporose; Kopfschmerzen mit fokalen neurologischen Symptomen o. Migräne mit Aura; bekannte o. vermutete sexualhormonabhängige Malignome; bestehende o. vorausgegangene (benigne oder maligne) Lebertumoren; bestehende o. vorausgegangene schwere Lebererkrankung, sofern sich die Leberfunktionswerte nicht normalisiert haben; Schwangerschaft, vermutete Schwangerschaft u. Stillzeit; Blutungen unbekannter Ursache im Genitalbereich; begleitende Anwendung hormoneller Kontrazeptiva. Nebenwirkungen: Häufig: Hitzewallungen; Uterusblutung (umfasst Menorrhagie und Metrorrhagie); Reizbarkeit; Dyspepsie; Alopezie, Hyperhidrosis, nächtl. Schweißausbrüche; Mamma-Zyste, Libido vermindert. Gelegentlich: Uterine Ausstoßung eines Myoms. Warnhinweise: Enthält Lactose. Verschreibungspflichtig. Zulassungsinhaber: Gedeon Richter Plc., Gyömrői út 19-21., 1103 Budapest, Ungarn. Stand der Information: Oktober 2021.
