Oncoteam

HAASTIGE SPOED…

Elena van der Hall-Nita, die in 2019 de Grote Apothekers - assistenten Kennistest won, zal dit jaar haar ervaringen met jullie delen. Dit verhaal gaat over een fout die ze acht jaar geleden maakte en waar ze veel van geleerd heeft. Leerzaam voor alle apothekersassistenten!

Acht jaar geleden… Ik werkte bij een openbare apotheek (een andere dan waar ik nu werk). Het is vrijdagmiddag kort voor sluitingstijd. Het was een hectische dag geweest en ik ben blij dat het weekend nadert. Met de sleutel van de apotheek in mijn hand wacht ik tot de laatste drie minuten voorbij zijn en de deur op slot kan. Een jongeman komt rennend binnen: “Gelukkig, jullie zijn nog open!” Ik wil eigenlijk zeggen dat we gaan sluiten, maar ja, dat doe je niet in een apotheek.

De jongeman overhandigt mij een recept voor zijn pasgeboren zoon, één dag oud is hij. Het is een handgeschreven recept voor trimethoprim-suspensie 10 mg/ml, met de dosering: voor de nacht 6 mg. Bij navraag van de indicatie van het middel krijg ik te horen dat bij de laatste echo van de baby een afwijkend plekje op zijn urinewegen te zien was. De kinderarts heeft besloten om de baby de komende weken preventief te behandelen met het antibioticum.

Op vrijdagmiddag sta ik het laatste halfuur altijd alleen in de apotheek. Er is dus niemand die mijn recepten controleert. Ik maak het recept snel klaar en ik lever de suspensie aan de vader af. Ik doe de deur op slot en ik ga naar huis, terwijl ik me verheug op een welverdiend weekend.

Maandagochtend vraagt de apotheker of ik meteen naar zijn kantoor kan komen. Hij vertelt me dat bij een van de recepten van de vrijdag ervoor iets goed fout is gegaan. Het ging om het recept van trimethoprim. De baby heeft 10 keer zoveel van het antibioticum binnen gekregen als de bedoeling was. In plaats van ‘voor de nacht 0,6 ml innemen’ had ik getypt: ‘voor de nacht dag 6 ml innemen’. Mijn fout is pas zaterdagochtend door de apotheker ontdekt toen hij de recepten thuis ging nakijken. De apotheker is daarop direct naar de ouders gegaan om te vertellen dat de dosering verkeerd was.

Als je zoiets hoort, denk je meteen aan het allerergste. In mijn hoofd speelde zich een doemscenario af met tragische gevolgen. Je denkt aan de onschuldige baby die door jouw handelen ernstig letsel kan oplopen. Ik vraag aan de apotheker of ik de ouders kan spreken, maar die raadt me dat sterk af. De ouders zijn woedend en willen een officiële klacht indienen bij de inspectie.

Ik was daarna ontzettend bang. Bij ieder recept voor een kind dat ik kreeg, had ik hartkloppingen en was ik benauwd. Ik durfde geen recepten meer af te leveren zonder dat ik de berekeningen talloze keren had gedaan. ’s Nachts sliep ik slecht en ik begon heel erg aan mijzelf als apothekersassistente te twijfelen. Ik wilde zelfs met mijn baan stoppen en iets anders gaan doen.

De ouders hebben uiteindelijk geen klacht ingediend. Hun huisarts heeft wel melding gemaakt bij het Portaal voor patiënt - veiligheid (voorheen CMR). De baby heeft er gelukkig niets aan overgehouden. En ik ben blij dat ik door ben gegaan met mijn werk.

Deze gebeurtenis heeft mij geleerd dat ik me door niets of niemand moet laten haasten. Als patiënten aan de balie vinden dat ze te lang moeten wachten op een recept, dan zeg ik: “Pas als ik zeker weet dat alles klopt, krijgt u uw medicatie mee.” <