T ERAPIE V HEMATOLOGII
spívá k jejich morbiditě a často komplikuje průběh jejich základního onemocnění. Klíčovým mechanizmem vzniku těchto anemií je porucha metabolizmu železa a vliv působení zánětlivých cytokinů. Studují se nové molekuly s efektem na absorpci železa ze stravy, jeho transport a jeho produkci v játrech. Feroportin, transferin, erytroferon a TMPRSS6 jsou zkoušeny pro svůj potenciál ovlivnit přetížení železem. Je zkoušeno i jejich použití coby modulátorů vstřebávání železa u beta-talasemie. V klinickém zkoušení jsou i další léky s cíleným efektem na oxidativní stres (agonisté peroxiredoxinu-2) a na metabolizmus erytrocytů (inhibitor glycinového transportéru typu 1 nebo agonisté pyruvátkinázy). Předběžné výsledky ukazují, že kombinace léků může vést ke zlepšení anemie účinněji než jednotlivé molekuly v monoterapii. Méně časté vrozené anemie vznikají na podkladě poruch erytrocytární membrány, enzymatické výbavy erytrocytů nebo na podkladě poruch metabolizmu železa. Často vedou k výrazné morbiditě a mortalitě pacientů. Největší výzvou je v dnešní době odhalení molekulární podstaty těchto anemií, které umožní v budoucnu cílenou léčbu ovlivňující mechanizmy vzniku. Výzkum modifikátorů kauzálních změn rovněž přispívá k personalizaci léčby pacientů s vrozenou anemií. V oblasti poruchy erytrocytárních enzymů byly u pacientů s deficitem pyruvátkinázy prokázány zvýšené adhezivní vlastnosti erytrocytární membrány – podobně jako u srpkovité anemie. To potvrzuje, že patologická destrukce alterované membrány erytrocytů vede k jejich zvýšené adhezi a je společným rysem tohoto typu hemolytických anemií. Práce ko-
7
lektivu autorů z Mezinárodního registru deficitu pyruvátkinázy prezentovaná na ASH 2021 rovněž prokázala rozvoj přetížení železem i u pacientů bez trvalé závislosti na transfuzích. Na americkém kongresu byly předneseny práce o efektu mitapivatu, které prokázaly jeho pozitivní efekt nejen u deficitu pyruvátkinázy, ale i u některých forem talasemií a srpkovité anemie. Hematoonkologičtí pacienti a očkování proti covidu-19 Vzhledem k vysokému riziku mortality i morbidity v souvislosti s covidem-19 u pacientů s hematologickými malignitami, které bylo zdokumentováno v řadě studií, je vakcinace významnou součástí prevence onemocnění. Zároveň je ale třeba mít na paměti, že v důsledku základního onemocnění a jeho léčby mají tito pacienti sníženou imunitní odpověď. MUDr. Jan Kořen se ohlédl za daty prezentovanými k dané problematice na prosincovém kongresu Americké hematologické společnosti (ASH). V jedné prospektivní studii bylo hodnoceno 722 pacientů s hematologickými malignitami, kteří byli rozděleni do 17 kohort podle svého základního onemocnění a léčby. Byla jim podána vakcína Spikevax (Moderna), před aplikací a 28 dní po první i druhé dávce jim byla vyšetřena hladina IgG protilátek proti spike proteinu SARS-CoV-2 (anti-S protilátek). Hranice pozitivity byla stanovena jako více než 300 AU/ml. Po druhé dávce jí bylo dosaženo u 56 % očkovaných pacientů, 29 % nedosáhlo sérokonverze a u 15 % byla hladina anti-S IgG 10–300 AU/ml. Dostatečné hladiny protilátek po očkování druhou dávkou bylo dosaženo u většiny pacientů s chronickou myeloidní leu-
kemií (CML) léčených tyrozinkinázovými inhibitory, s akutní myeloidní leukemií (AML) na vysokodávkované léčbě nebo krátce po ní, s myeloproliferativními neo plaziemi (MPN) léčenými ruxolitinibem, s mnohočetným myelomem (MM) včetně těch léčených daratumumabem nebo krátce po vysokodávkovaném melfalanu a také s neléčenou chronickou lymfocytární leukemií (CLL). Nedostatečná odpověď na očkování proti covidu-19 byla u pacientů s AML na hypometylační léčbě, s CLL na ibrutinibu, s non-hodgkinským lymfomem (NHL) na léčbě rituximabem nebo krátce po ní, krátce po auto- i alogenní transplantaci nebo léčbě CAR-T. V jiné studii prezentované na ASH 2021, které se MUDr. Kořen věnoval, byla účinnost očkování proti covidu-19 hodnocena s ohledem na léčbu ve skupině 320 pacientů s MM. V době podání mRNA vakcíny jich bylo 44 % léčeno anti-CD38 protilátkou, 11 % bispecifickou protilátkou a 18 % bylo bez léčby. Z 260 hodnotitelných pacientů jich 84 % mělo po očkování detekovatelné anti-S protilátky s mediánem 149 AU/ml, což bylo signifikantně méně než u zdravé kontrolní skupiny (medián 300 AU/ml). Protilátky nevytvořilo 16 % pacientů, z nich 59 % bylo na léčbě anti-CD38 a 32 % na léčbě bispecifickou protilátkou – oba tyto faktory byly potvrzeny multivariační analýzou jako významně negativní pro sérokonverzi. U séronegativní skupiny byla rovněž prokázána snížená buněčná odpověď.
Redakce kongresového zpravodajství (připraveno s využitím www.phd.cz/ pdf/21_0087_Prazsky_hematologicky_ den_e-verze-2.pdf)
DIFUZNÍ VELKOBUNĚČNÝ B-LYMFOM
Na terapeutickém nebi vyšla POLARIX a ukazuje směr k delšímu přežití bez progrese V léčbě nově diagnostikovaného difuzního velkobuněčného B-lymfomu (DLBLC) je již téměř dvě desetiletí standardem chemoimunoterapie. Kolem 40 % pacientů však stále zůstává bez možnosti vyléčení. Do terapeutických kombinací se však nově hlásí konjugát protilátka-léčivo. Jak v úvodu svého „post-ASH“ sdělení na 22. pražských hematologických dnech připomněl prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., přednosta I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN v Praze, v léčbě DLBLC lze vysledovat několik zásadních přelomů. V 50.–60. letech minulého
století to byl objev cytostatik, který přinesl první dílčí zlepšení výsledků léčby. V dalším desetiletí přispěly kombinace těchto chemoterapeutik (CHOP) k tomu, že část pacientů s DLBLC už mohla být i vyléčena. Dalších bezmála 25 let se však neudálo téměř nic, co by výsledky dále
zlepšilo, až v roce 2000 byla prezentována data o signifikantním prodloužení celkového přežití ve prospěch kombinace CHOP s anti-CD20 monoklonální protilátkou rituximabem (R-CHOP). Od té doby se v různých studiích s dalšími novými modalitami a jejich kombinacemi vystřídalo
