I profili nell’estetica del viso

Dr. Maurizio Cavallini Spec. in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica - Milano Membro del Comitato Scientifico SIES Docente CPMA VALET - Bologna

Come migliorare l’estetica e le proporzioni del viso seguendo le cosiddette “proporzioni auree”

L’approccio iniziale a una progettazione di intervento correttivo di tipo estetico effettuato sul viso non può prescindere da un corretto inquadramento di proporzioni delle diverse unità estetiche del viso: questo infatti dovrebbe rispondere a criteri che spesso vengono considerati nelle cosiddette “proporzioni auree”, che regolamentano i rapporti di proporzione fra le tre unità (superiore, media e inferiore) del viso. Il viso, infatti, viene suddiviso in tre macroaree generali : il terzo superiore, che va dall’attaccatura dei capelli alla base delle sopracciglia; il terzo medio, che va dalle sopracciglia alla base della columella nasale; infine il terzo inferiore, che va dalla base della columella alla punta del mento (pogonion). Nella valutazione del quadro estetico del viso, si è spesso indirizzati a valutare il paziente in posizione frontale e si è meno abituati a guardare l’aspetto delle proporzioni e del profilo della persona. In tal senso, quindi, è molto importante valutare il profilo laterale per capire le anomalie che coinvolgono il viso, avendo l’opportunità di valutare le alterazioni di proiezione e quindi l’armonia dei vari distretti e unità estetiche di riferimento. Nella valutazione di profilo, infatti, bisogna anche considerare particolari angolature che forniscono un’armoniosità adeguata e che vanno valutati prima del trattamento: in particolare, l’angolo fronto-nasale (che deve essere di 12-14 gradi), l’angolo labio-columellare (che nell’uomo deve essere di circa 90 gradi e nella donna di 100 gradi circa), l’angolo naso-mentale (che deve essere di circa 130 gradi circa) e l’angolo cervico-mentoniero (che deve essere di circa 85-90 gradi).

LA FRONTE La fronte rappresenta un primo distretto su cui poter intervenire, infatti esistono pazienti che nella visione laterale presentano una variazione della normale rotondità di curvatura, con presenza nella porzione media o medio-inferiore di un solco corrispondente a depressione ossea; in questo caso ci si può avvalere dell’uso di acido jaluronico che, attraverso infiltrazioni eseguite con cinque o sei piccoli boli (0,1 ml ciascuno), o in alternativa con cannula con accesso laterale, può riempire la solcatura mediana.

IL NASO La piramide nasale ha un ruolo molto importante nella definizione di caratteristiche del viso e di caratterizzazione del profilo. In questo caso è necessario fare una precisa valutazione degli angoli fronto-nasale e di quello naso-labiale (angolo di Fomon), che nella donna deve essere di circa 100 gradi, mente nell’uomo di circa 90; il discostamento da questa proporzione porta rispettivamente a un naso a sella o un naso “cadente “, con evidente alterazione di proporzione e di bellezza sia del profilo nasale che del viso in generale. Una correzione di profiloplastica medica (chiamata rinofiller) consente un riequilibrio del profilo nasale volto ad addolcire la forma e le proporzioni della piramide nasale. La selezione della paziente, in questi casi, è molto importante e prevede un’attenta analisi delle strutture ossee e cartilaginee e della dinamica di posizione statica e dinamica della punta nasale, soprattutto per quest’ultima da valutare durante il sorriso, dove si deve valutare se la punta cade o meno durante il movimento: in questo caso è ovvio che vi sia anche il coinvolgimento muscolare del muscolo depressore del setto, che spinge la punta a ruotare e abbassarsi con ulteriore aggravamento dell’inestetismo. Se si decide in base a queste valutazioni che la paziente è una buona candidata, si può procedere con una profiloplastica che prenda in considerazione l’eventuale riempimento della depressione craniale con acido jaluronico inserito con ago perpendicolare a piccoli quantitativi (0,1 ml) in profondità sul piano sopraperiosteo e ben massaggiato per calibrare un suo preciso assestamento di posizionamento: ciò corregge la parte alta della piramide nasale, mascherando l’eventuale gibbosità del dorso e/o l’eccessiva concavità dell’angolo nasale superiore. Se si vuole intervenire per la correzione della punta, abbiamo due opzioni di scelta di procedura che a volte possono anche essere combinate: o con acido jaluronico, se si vuole dare sostegno alla punta, con inserzione e iniezione alla base della columella per dare sostegno, e/o alla punta per dare sostegno e correggere la caduta. Oppure, se la punta ha una caduta ulteriore durante il sorriso per causa di coinvolgimento muscolare, si può fare

ricorso alla tossina botulinica tipo A (ricordando che è un trattamento off label e che può dare, in caso di tecnica scorretta, alcuni effetti collaterali sgradevoli, fra cui asimmetrie del labbro superiore): questo approccio permette di andare ad agire sul depressore del setto mediante infiltrazione alla base della columella con poche unità (due, in genere), che permette un rialzo della punta stessa laddove nel sorriso la punta tenda a cadere. Si ricorda che il trattamento del profilo del naso rappresenta un trattamento non scevro da possibili complicanze, fra le quali si segnalano necrosi del dorso nasale o della zona glabellare o la più temuta compressione o embolizzazione retrograda sanguigna arteriosa, che nei casi gravi e rari può anche condurre a disturbi visivi o addirittura cecità. Per tale motivo le regole di good practice devono prevedere: uso del prodotto di acido jaluronico adeguato (corretta concentrazione e grado di cross-linkaggio), quantità da iniettare (piccoli boli da 0,05/0,1 ml), sede di profondità corretta (profonda sopraperiostea), protezione della piramide nasale con le dita della mano controlaterale (per evitare diffusioni indesiderate di acido jaluronico e coinvolgimenti vascolari) e corretta conoscenza dell’anatomia, il tutto supportato da un training pratico specifico. È sempre importante avere a disposizione le jaluronidasi per poter porre rimedio immediatamente a questi inconvenienti che rappresentano un’urgenza di trattamento, dovendoli eseguire nel più breve tempo possibile rispetto al momento della infiltrazione e dell’evidenza della complicanza.

LE LABBRA Altra zona da considerare nelle profiloplastiche mediche è rappresentata dalle labbra. Per la loro valutazione bisogna considerare non solo la loro forma generale (a cuore, a nastro, a ellissi, rotonde, ecc), ma anche i loro gradi di proiezione e proporzione, considerando che il labbro superiore deve rappresentare circa 1/3 del totale e l’inferiore circa 2/3. Tracciando una linea chiamata di Steiner (che congiunge la base della columella al punto più estremo di proiezione della punta del mento), dovremmo valutare una pro-

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trusione di profilo del labbro superiore di circa 1-2 mm rispetto al labbro inferiore. Se tale proiezione di profilo non rispecchia questi canoni, è possibile eseguire una profiloplastica labiale sia del volume che delle proporzioni con acido jaluronico crosslinkato con diverse tecniche (lineare retrograda, a ponfi seriali, transmucosa, trancutanea, ecc).

IL MENTO Nel caso invece del mento, la situazione più frequente riguarda una sua scarsa proiezione, data da un’ipoplasia della porzione sinfisaria dell’osso mandibolare e a volte dei tessuti sottocutanei, e/o accompagnata da un’iperattività del muscolo mentale. Tale condizione porta a un mento “sfuggente” e alla visibilità estetica di un inestetismo chiamato “a buccia d’arancia “ o “a pallina da golf” del mento, con evidenti alterazioni di proporzione ed estetica del mento. Nella valutazione globale del mento è importante valutare anche l’area sottomentoniera nella quale spesso l’angolo cervico-mentoniero (in genere dovrebbe essere di 85-90 gradi) è alterato per la presenza di grasso sottomentoniero associato a lassità cutanea, cose che portano l’angolo a subire delle importanti modificazioni di angolatura sino a riduzione a 6050 gradi. In questo caso la correzione del profilo in quest’area prevede l’utilizzo di infiltrazione iniettiva con sodio desossicolato (un acido biliare come quelli che produciamo fisiologicamente), che è in grado di produrre una adipocitolisi, cioè una rottura della membrana cellulare degli adipociti che produce una riduzione del numero di cellule adipose presenti e quindi una redifinizione del profilo dell’area sottomentoniera. È una procedura che in genere genera un intenso edema post trattamento per qualche giorno e che necessità di quattro-otto settimane per produrre l’effetto di assestamento finale.

CONCLUSIONI Dall’analisi della valutazione generale del viso, quindi, da un lato si è sottolineata la necessità di una nuova “visione” dell’invecchiamento che prenda in considerazione la valutazione di profilo e non solo in visione frontale, e dei rapporti di angoli e misurazioni di proporzione fra le diverse unità estetiche del viso, mentre dall’altro emerge la possibilità di correzione statica (fili di sostegno e rivitalizzanti), volumetrica (acido jaluronico cross linkato) e dinamica (tossina botulinica tipo A), calibrate in trattamenti combinati fra le diverse tecniche e con timing differenziati da conoscere. Ritengo che la selezione del paziente e il suo corretto inquadramento di valutazione all’atto della visita pre-trattamento sia molto importante per fornire i risultati di correzione desiderati e considerando che, laddove i rapporti anatomici e di proporzione si discostino in maniera importante da quelli normali o in caso in cui le condizioni tissutali siano insoddisfacenti, la correzione chirurgica rappresenta la scelta di indicazione adeguata. ◼︎