Focus sullo sguardo: tear trough e protocollo indolore per la zona perioculare by FILLMED

Dr. Aldo Majani Specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica MIAS Outpatient Clinic - Catania Dr. Ugo Majani Specialista in Chirurgia Generale, perfezionato in Medicina e Chirurgia Estetica MIAS Outpatient Clinic - Catania

La tear trough deformity (TTD) è un’alterazione a eziologia multifattoriale al cui manifestarsi contribuiscono 4 fattori: riduzione di volume dei compartimenti adiposi del terzo medio facciale, ipotrofia delle fibre del muscolo orbicolare, indebolimento del ligamento di ritenzione dell’orbicolare e alterazioni cutanee

Quello che analizziamo in questo articolo è un inestetismo molto rilevante per pazienti di entrambi i sessi, che spesso produce risvolti psicologici importanti e può influire negativamente sui rapporti sociali. Avere ben chiara l’anatomia della regione del tear trough è fondamentale per capire patogenesi e terapia. Tear trough, o solco lacrimale, è l’appellativo moderno di quello che Loeb aveva già descritto come solco naso-giugale nel 1961, riferendosi alla concavità presente medialmente tra regione orbitaria e regione malare. Il solco lacrimale che noi vediamo dall’esterno ha una spiegazione anatomica: il tear trough ligament (TTL). Descritto nel 2012 da Wong, si tratta di un legamento osteo-cutaneo che, partendo in profondità dall’osso mascellare, giunge tra la porzione palpebrale e orbitale del muscolo orbicolare dell’occhio. Il TTL origina medialmente a livello dell’inserzione del tendine cantale mediale, decorrendo fino alla linea medio-pupillare. Lateralmente a tale linea, esso si trasforma in una struttura bilamellare denominata orbicularis retaining ligament (ORL), che è alla base della patogenesi di un altro inestetismo, il solco palpebro-malare (in letteratura lid-cheek junction). Il TTL divide due aree anatomiche con caratteristiche molto differenti: cranialmente, la cute presettale è sottilissima e si rileva un’assenza del tessuto sottocutaneo; caudalmente, la cute è spessa e con abbondante sottocute. CLASSIFICAZIONE DELLA TTD La fisiopatogenesi della deformità è fortemente legata a quanto detto. Turkmani, nella sua classificazione pubblicata nel 2017, distingue 5 sottotipi: • Tipo 1 (hill), al di sopra del TTL si manifesta erniazione delle borse adipose, indicazione alla sola blefaroplastica inferiore. • Tipo 2 (valley), ipotrofia isolata del tessuto adiposo malare, inferiormente al TTL, con necessità di reintegrare il volume mancante. • Tipo 3 (hill-valley), combinazione delle due alterazioni precedenti, indicazione al trattamento combinato, sia medico che chirurgico. • Tipo 4 (hill-valley - hill-valley), a causa del rilasciamento della porzione orbitaria del muscolo orbicolare si aggiunge un secondo rigonfiamento inferiore. • Tipo 5 (misto), a destra e a sinistra si manifestano diversi sottotipi. Il tipo 2 e, in parte, il tipo 3, possono essere candidati a un’efficace terapia medica mediante iniezioni di filler, mentre le classi 1 e 4 necessitano prettamente di un trattamento di tipo chirurgico.

COME TRATTARE LA TTD Come già accennato, ogni tipologia di dismorfismo ha la sua tera-

pia. Trattare mediante filler un tipo 1 di Turkmani non ci consentirà di ottenere alcun risultato positivo: rischieremo solo di appesantire ulteriormente l’aspetto dell’area. In tal caso, soltanto una blefaroplastica inferiore può essere utilizzata. Il tipo 3 può beneficiare di un trattamento medico essendo presente uno svuotamento della regione malare, ma il risultato sarà sempre parziale. Occorre pertanto essere sempre chiari con il paziente riguardo agli obiettivi raggiungibili, essendo in questo caso risolutiva nto una blefaroplastica inferiore con trasposizione di tessuto adiposo secondo la tecnica di Loeb-Hamra. Quando riteniamo che il caso clinico sia idoneo al riempimento con acido ialuronico, la tecnica iniettiva e le quantità di acido ialuronico da utilizzare per questa finalità devono essere attentamente valutate, al fine di prevenire gli effetti collaterali e garantire un buon risultato. Presso l’ambulatorio chirurgico MIAS di Catania, adottiamo un protocollo indolore by Fillmed per affrontare le diverse componenti della TTD. • Trattamento esfoliante, al fine di migliorare la qualità cutanea di superficie e ridurre le macchie scure utilizziamo il complesso esfoliante del Bright Peel. Si tratta di un peeling unico per le sue caratteristiche, con un peel complex idoneo per essere utilizzato anche in caso di cute particolarmente sensibile, come quella perioculare. Nell’arco di 40 giorni effettuiamo 3 sedute combinate di Bright Peel® e NCTF®-HA. • Trattamento biorivitalizzante: già da parecchio tempo ci avvaliamo di NCTF®-HA, un complesso costituito da acido ialuronico libero alla concentrazione di 5 mg/ ml associato ad altri 59 elementi tra cui vitamine, minerali, aminoacidi, nucleotidi, coenzimi e antiossidanti. Una recente innovazione di Fillmed è il Nanosoft™, un innovativo device a 3 micro-aghi piramidali (assimilabili a un 36G) e lunghi 0,6 mm che ci consente di trattare l’area palpebrale e periorbitaria in maniera minimamente traumatica e praticamente senza fastidio per la paziente. In tal modo si tratta la componente più superficiale del dismorfismo migliorando la qualità di epidermide e derma. • Trattamento volumetrico: l’inoculazione “step by step” sottoorbicolare e caudalmente rispetto al tear trough ligament di acido ialuronico reticolato mediante cannula da 25 Gauge, consente di ridurre il fastidioso effetto ombra reintegrando il volume mancante.

L’utilizzo della cannula è per noi essenziale poiché, essendo atraumatica, ci consente di infiltrare il prodotto subito sotto il TTL. Il prodotto di scelta per i nostri pazienti è l’Art Filler® Fine Lines, che grazie alla sue caratteristiche fisiche ci consente un trattamento “sicuro” dell’area. Anche nei casi candidati a terapia chirurgica, è nostra abitudine integrare il protocollo terapeutico con sedute multiple di NCTF®-HA inoculato mediante Nanosoft™ + Bright Peel®, al fine di ottenere un miglioramento globale della qualità cutanea nella regione perioculare.

CONCLUSIONI Un corretto inquadramento clinico è fondamentale prima di poter proporre al paziente un protocollo terapeutico efficace.

Le recenti innovazioni che Fillmed Laboratoires offre, ci consentono di ottenere ottimi risultati laddove vi sia un’indicazione alla sola

Medicina Estetica e ci permettono di migliorare ulteriormente i nostri risultati chirurgici. ◼︎