L’Ecografia del volto in Medicina Estetica

Dr. Simone Ugo Urso Specialista in Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso, Medico Estetico - Bologna Docente CPMA VALET - Bologna

L’analisi ecografica del viso è il futuro! Conoscere e valutare l’anatomia e i tessuti del nostro paziente ci permette di lavorare in sicurezza, di migliorare le tecniche iniettive, di riconoscere i trattamenti precedenti, quindi, aumentare la qualità del nostro operato

In un’epoca tecnologica e fortemente improntata sul risultato estetico come la nostra, una conoscenza approfondita delle strutture anatomiche del viso e l’utilizzo di un adeguato supporto digitale risultano essenziali per un’esecuzione precisa e sicura delle diverse procedure di Medicina e Chirurgia Estetica. Sebbene la maggior parte delle reazioni avverse gravi non sembrino avere un’alta frequenza statisticamente significativa rispetto al numero di procedure di Medicina Estetica eseguite in tutto il mondo, le possibili complicanze, anche ai più semplici trattamenti, possono risultare piuttosto spiacevoli se non addirittura irreversibili: un’iniezione di tossina botulinica di tipo A nel posto sbagliato può portare a un risultato sbagliato oppure la somministrazione di un filler può inavvertitamente provocare una spiacevole complicanza. Di conseguenza, una conoscenza precisa delle caratteristiche anatomiche e della loro posizione, supportata dall’utilizzo di apparecchiature tecnologiche come l’ecocolordoppler, può risultare essenziale sia al fine della diagnosi che a una diminuzione considerevole dei possibili effetti collaterali. Oggi, quasi tutte le specialità mediche hanno abbracciato l’esame ecografico come strumento diagnostico rapido, indolore e poco costoso. Purtroppo, in Medicina Estetica non viene ancora sfruttato appieno il potenziale di questi esami e sul territorio nazionale sono ancora pochi i medici che ne usufruiscono. Lo studio preliminare delle immagini ecografiche consente di esaminare tutti gli aspetti anatomici superficiali e profondi del viso (cutaneo, vascolare, adiposo, muscolare, ghiandolare) e di determinare la posizione e la composizione dei filler precedentemente somministrati. Consente di mappare il sistema vascolare e i suoi flussi, di identificare le sue varianti anatomiche e soprattutto di evidenziare le complicanze acute e pregresse. Infine permette di ecoguidare l’operatore per poter eseguire i trattamenti in sicurezza. Oltre a un’approfondita conoscenza dell’anatomia del viso e delle sue caratteristiche tessutali, per eseguire un esame ultrasonografico è richiesta una certa destrezza e manualità. Per poter procedere correttamente a un’analisi ecografica del viso è infatti indispensabile la perfetta adesione della superficie della sonda alla pelle, per poter così consentire una migliore trasmissione degli ultrasuoni alla superficie da esaminare. L’operatore deve però prestare molta attenzione a non comprimere il tessuto sottostante con la sonda, poiché così facendo potrebbe alterare l’immagine e dunque i risultati dell’esame.

IMMAGINI ECOGRAFICHE L’esame ecografico si basa sull’analisi delle immagini elaborate dal computer, a partire dalla conversione in impulsi elettrici delle onde ultrasonore di ritorno generate e raccolte dalla sonda. Le immagini risultanti rappresentano echi di diversa ampiezza (e dunque i diversi strati del tessuto attraversato) in una scala di grigi. A differenza delle sonde a bassa frequenza utilizzate per analizzare gli organi profondi del corpo, per lo studio dei distretti superficiali e profondi del viso è necessario utilizzare sonde lineari ad alta frequenza variabile superiori ai 7,5 Mhz, idealmente tra 18 MHz e 20 MHz. Attualmente sono in fase di sviluppo sonde a frequenza maggiore (fino a 70 MHz) che sicuramente rimpiazzeranno le sonde attuali, ma che al momento risultano proibitive a causa del loro elevato costo. Le immagini ecografiche si leggono in relazione alle caratteristiche di riflessione degli echi e a seconda dell’ecogenenicità delle diverse strutture organiche si otterranno immagini tendenti al nero per le strutture ipoecogene (con scarso riflesso del segnale ecografico) e immagini tendenti al bianco per quelle iperecogene (con una riflettanza maggiore). Nello specifico, le immagini si distinguo-

Arteria mentale destra a 1mm dal periostio Area di sicurezza mandibolare anteriore

no in immagine anecoica (gli echi ultrasonografici non riflettono nessuna struttura organica e l’immagine comparirà completamente nera. Probabilmente siamo in presenza di fluidi ematici o sierosi, acqua o ascessi in forma di raccolte o falde), immagine ipoecoica (presenza di una modesta riflessione di echi, la struttura appare grigio scura, tipico della riflessione dei tessuti muscolari e delle strutture ghiandolari – parotide), immagine isoecoica (la struttura appare grigio chiara e si confonde con il tessuto circostante per via di una riflessione degli echi molto simile. Appaiono così il grasso, il derma e il tessuto sottocutaneo) e immagine iperecoica (l’immagine appare bianca poiché gli echi si riflettono completamente. Così appaiono la struttura ossea, i denti e le aree dense di collagene - legamenti).

ANATOMIA ECOGRAFICA La pelle è il primo tessuto incontrato dagli echi, si suddivide in epidermide (iperecoica) e derma (isoecoico) e corrisponde alla parte alta dell’immagine ecografica. Questo tessuto è estremamente variabile nel suo spessore nei vari distretti del corpo e dipende dall’età, dal sesso e dall’etnia del paziente. In alcuni distretti gli strati sono molto sottili, il che rende la lettura più difficile, ma generalmente il riconoscimento è immediato. I muscoli invece appaiono in modo ecograficamente misto, in quanto costituiti da tessuto con strutture vascolo-connettivali iperecogene interposte a tessuto ipoecogeno a componente adipocitaria. Caratteristica del tessuto muscolare è l’essere circoscritto da una sottile linea iperecogena che corrisponde all’epimisio. Il riconoscimento delle strutture muscolari può essere facilitato dal loro movimento (contrazione e rilasciamento). Le strutture tendinee appaiono sempre iperecogene, ma non è sempre facile la loro identificazione. Il tessuto adiposo può apparire isoecogeno o ipercogeno, a seconda dell’eventuale presenza di tessuto fibroso al suo interno. Il grasso superficiale adeso allo SMAS nello strato sottocutaneo appare più isoecogeno, mentre il compartimento profondo adeso al periostio appare più iperecogeno. Il tessuto connettivo appare iperecogeno al contrario dei fasci nervosi e delle ghiandole che appaiono ipoecogeni. Queste ultime, inoltre, appaiono diffusamente omogenee (come ad esempio la parotide). Infine le ossa, i denti e le cartilagini creano un’immagine fortemente iperecogena, che può nascondere le strutture adese a causa della forte riflessione degli echi. L’anatomia ecografica del sistema vascolare merita un discorso a parte. Quest’analisi ci consente: - di stabilire il flusso ematico e le sue caratteristiche (normale o turbolento); - di determinare la natura del vaso (vena o arteria); - di valutare la direzione e velocità del flusso; - di mappare soprattutto la posizione dei vasi. Grazie alle informazioni così ottenute si potrà andare a trattare al meglio l’area in questione e ne conseguirà l’importanza di una conoscenza anatomica precisa del sistema arterioso per poter riconoscere rapidamente le possibili e molteplici varianti anatomiche. Il riconoscimento della natura del vaso non dipende da una diversa colorazione dell’analisi Eco-Color-Doppler, bensì con la tecnica di compressione del trasduttore sul tessuto dal momento che la vena tenderà a collabire al contrario dell’arteria. Grazie all’accuratezza delle misure bidimensionali ottenute ecograficamente (fino a meno di un millimetro), possiamo determinare la profondità e la criticità del posizionamento di alcune arterie per poter agire con i trattamenti in assoluta sicurezza. Le possibili varianti anatomiche vascolari raggiungono una percentuale di incidenza superiore al 12%.

Arteria Temporale Profonda

ECOGRAFIA IN MEDICINA ESTETICA

corso teorico-pratico

Obiettivo del corso Il corso di ecografia in medicina estetica vuole far conoscere un nuovo modo di approcciare l’esame clinico e diagnostico nel rapporto tra il medico ed il paziente. In questi ultimi anni l’esame ecografico, in quanto esame non invasivo, indolore e poco costoso, ha affiancato quasi tutte le branche della medicina moderna. In medicina estetica sta muovendo i primi passi, ma da subito si sta delineando il suo importante ruolo anche in questo settore. L’approccio ecografico ci consente di valutare in maniera precisa ed in vivo l’anatomia e la struttura dei tessuti superficiali sia del corpo sia del viso; soprattutto per quest’ultimo ci consente di poter identificare e mappare il sistema vascolare e tutte le sue varianti anatomiche, di identificare la posizione e la struttura dei muscoli e di valutare lo stato di invecchiamento dei compartimenti adiposi superficiali e profondi. Un corretto esame ecografico ci permette quindi di lavorare con un alto coefficiente di sicurezza soprattutto nei trattamenti iniettivi evitando le più fastidiose complicanze, di raffinare le tecniche di esecuzione con trattamenti ecoguidati ed infine di valutare i risultati ottenuti.

DIDATTICA A CURA DI: Dr.ssa Paola Molinari - Dr. Simone Ugo Urso DATE DEL CORSO: 30 Ottobre 2021

CREDITI ECM: 8 crediti (previa compilazione del test)

RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna 051.6388334/051.0216405/051.320170 - www.valet.it - info@valet.it

APPLICAZIONE DELL’ESAME ECOGRAFICO L’accuratezza dell’esame ecografico delle strutture anatomiche, oltre a garantire una maggiore precisione in fase di operazione, permette di valutare lo stato e lo spessore della pelle, di seguire la risposta del trattamento e di prevenire o monitorare la progressione di alcune complicanze. In aggiunta alla normale attività di mappaggio, infine, le onde ultrasonore possono rilevare e identificare la presenza e l’entità dei riempitivi cosmetici più comunemente usati. Molti piccoli inestetismi (come asimmetrie, gonfiori e svuotamenti) possono essere valutati correttamente con la tecnica ecografica in aggiunta a un attento esame obiettivo e a una comparazione fotografica del paziente. Inoltre, è possibile determinare anche la posizione del filler (superficiale, subdermica, profonda e periostea) e di identificare possibili complicanze (come necrosi, ascessi, granulomi e pseudocisti). Per un’identificazione corretta, è indispensabile conoscere le caratteristiche ecografiche dei diversi trattamenti riempitivi, la loro ecogenicità e le possibili alterazioni dovute alle loro proprietà riflettenti intrinseche. Non diversamente dalle strutture anatomiche, i trattamenti si suddividono in tipi anecoici, solitamente in caso di componenti idrofile, e in tipi iperecogeni, principalmente in presenza di materiali sintetici. L’esame ecografico non si limita a rintracciare i trattamenti presenti, ma anche a verificarne lo stato. Ad esempio, l’Eco-Color-Doppler può segnalare un’iper-vascolarizzazione nella periferia dei depositi di riempitivo a causa di eventuali alterazioni infiammatorie. È possibile anche datare il tempo trascorso da un trattamento a base di acido ialuronico (HA) in relazione alla sue ecogenicità. Infatti un posizionamento recente avrà un alto contenuto di acqua e una ridotta riflessione di echi, apparendo anecoico sul monitor. Invece un residuo di HA meno recente, contendendo una minor percentuale di acqua, risulterà in un primo momento ipoecoico e successivamente isoecoico. Per quanto riguarda la forma del filler visualizzata ecograficamente, si presenta come una raccolta tendenzialmente ovale o ellittica, indipendentemente dal fatto che sia stato iniettato con ago o con cannula, e generalmente appare come un deposito arrotondato anecoico. Tra i più importanti contributi che l’ecografia del viso possa dare alla Medicina Estetica vi è sicuramente quello della topografia dei vasi, al fine di ridurre la complicanza dell’occlusione vascolare causata dall’iniezione di filler. Se da un lato può essere relativamente semplice diagnosticare un’occlusione clinicamente apparente (per via di uno sbiancamento dell’area trattata), la diagnosi risulta molto più complessa nelle situazioni in cui non subentra un cambiamento visivo esteriore. Un esame ecografico invece può agevolmente rivelare all’operatore l’area di occlusione causata dal filler a prescindere dalla presenza dello sbiancamento. Inoltre si può facilmente distinguere un’occlusione da un’ematoma per via della presenza di flusso sotto la raccolta. L’ecografia si rivela molto utile anche nell’identificazione di aree dove la somministrazione del filler causa una compressione vasale e non un’occlusione. In tal caso, l’ecografia permette l’eventuale somministrazione della ialuronidasi in modo ultraselettivo. Per finire, viene riportato di seguito una parziale casistica di immagini ecografiche di alcune soluzioni usate per trattamenti riempitivi: - Immagini della idrossiapatite di calcio: La biostimolazione filler con il CaHa è composta da microsfere di carbossimetilcellulosa nel tessuto e appare in forma fortemente iperecoica, al punto da lasciare posteriormente un cono d’ombra. La stimolazione collagenica apparirà dunque intorno al tessuto trattato con immagine iperecogena. Le microsfere persisteranno per un tempo variabile che oscilla tra mesi e anni. - Immagini da acido polilattico:

Questo tipo di biostimolazione, data da un polimero che misura fino a 60 micron (quindi molto grande), deve necessariamente essere miscelata con lidocaina e soluzione salina prima di essere iniettata, pertanto la sua somministrazione causa un forte imbibimento del tessuto, creando

Deposito di Filler di Silicone al labbro superiore Reazione infiammatoria post iniezione Filler di Acido Ialuronico nella nasogeniena

un’immagine ecografica a forma di nuvola iperecogena. - Immagine di filler di silicone: Questa biostimolazione non è biodegradabile, in quanto il silicone è una sostanza sintetica. La tendenza di questo prodotto è quella di diffondersi in maniera omogenea attraverso il tessuto, ma è anche una sostanza capace di creare una forte reazione infiammatoria granulomatosa. Ecograficamente si apprezza un’immagine omogenea di una miscela di collagene e silicone, tecnicamente definita “snow storm”, che impedisce di visualizzare le normali strutture anatomiche più profonde e posteriori.

CONCLUSIONI La pratica dell’ecografia e dell’EcoColor-Doppler è ubiquitaria nelle diverse branche specialistiche mediche, ma ancora non è molto attuata in Medicina Estetica. L’utilizzo delle onde ultrasonore offre un metodo d’indagine veloce, non invasivo, indolore e poco costoso che permette una diagnosi più accurata, un corretto mappaggio vascolare, un’importante valutazione delle possibili complicanze da filler e dunque il loro trattamento; il tutto per migliorare la qualità e la sicurezza del nostro operato nei confronti del nostro paziente. ◼︎

RIFERIMENTI: • Dayan SH. Complications from toxins and fillers in the dermatol- ogy clinic: recognition, prevention, and treatment. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013;21:663–73. • Giannini S, Ecografia del volto in medicina estetica. Edra Edizioni 2019. • Prendergast PM. Anatomy of the face and neck. In: Shiffman MA, Di Giuseppe A, editors. Cosmetic surgery: art and techniques. Berlin: Springer; 2013. p. 29–45. • Kim HJ, Seo KK, Lee HK, Kim J. Clinical anatomy of the face for filler and botulinum tox-in injection. Singapore: Springer; 2015. • You-Jin Choi et coll.. Ultrasonographic analyses of the forehead region for injectable treatments. Ultrasound in Med. & Bill., Vol. 45, No 10, pp. 26412648, Elsevier 2019. • Gerd Fabian Volk et coll.. Quantitative ultrasonography of facial muscles in patients with chronic facial palsy. 50(3):358-65 Muscle Nerve, sept 2019. • Wortsman X, Wortsman J. Sonographic outcomes of cosmetic procedures. Am J Roentgenol. 2011;197:W910–8. • Cotofana S, Pretterklieber B, Lucius R, Frank K, Haas M, Schenck TL, et al. Distribution pattern of the superior and inferior labial arteries: impact for safe upper and lower lip augmentation procedures. Plast Reconstr Surg. 2017;139:1075–82. • Gocmen-Mas N, Edizer M, Keles N, Aksu F, Magden O, Lafci S, et al. Morphometrical aspect on angular branch of facial artery. J Craniofac Surg. 2015;26:933–6. • Hughes MC, Bredoux C, Salas F, Lombard D, Strutton GM, Fourtanier A, Green AC. Comparison of histological measures of skin photoaging. Dermatology. 2011;223:140–51. • Wortsman X. Identification and complications of cosmetic fillers: sonography first. J Ul-trasound Med. 2015;34:1163–72. • Wortsman X, Wortsman J. Polyacrylamide fillers on skin ultra- sound. J Eur Acad Derma-tol Venereol. 2012;26:660–1. • Pérez-Pérez L, García-Gavín J, Wortsman X, Santos-Briz Á. Delayed adverse subcutaneous reaction to a new family of hyal- uronic acid dermal fillers with clinical, ultrasound, and histologic correlation. Dermatol Surg. 2017;4erapy. Skin Res Technol. 2017;23:243–8.

SIMETRO

Filler a base di idrossiapatite di calcio

INDICAZIONI Ristabilisce il volume del viso e modella il contorno naturale del volto, con effetto immediato e duraturo

COMPOSIZIONE Contiene più del 55%* di idrossiapatite di calcio sotto forma di microsfere, glicerina e carbossimetilcellulosa

*la più alta concentrazione rispetto ai competitors BIODEGRADABILE

BIOCOMPATIBILE

LENTAMENTE ASSORBIBILE MA NON PERMANENTE

ANALLERGICO

RISULTATI NATURALI FINO A 2 ANNI