PROPOSTE PER LA PREVENZIONE DEI DISTURBI
DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA)
Introduzione
I Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DNA) o Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono patologie gravi caratterizzate da un’alterazione delle abitudini alimentari e da un’eccessiva preoccupazione per il peso e per l’immagine fortemente distorta del proprio corpo. Tra i principali comportamenti anomali riferiti all’alimentazione e alla nutrizione ci sono l’anoressia, la bulimia, il disturbo da binge -eating, il disturbo da ruminazione e quello evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo. Nei programmi per i disturbi dell’alimentazione si intersecano problematiche di tipo biologico, psich ico, familiare e socio-culturale, che necessitano di trattamenti specializzati e multidisciplinari da parte di équipe che lavorano in modo integrato.
Tipicamente questi disturbi hanno l’esordio in età evolutiva e colpiscono maggiormente la popolazione femminile.
La letteratura scientifica negli ultimi anni ha proposto ripetutamente all’attenzione dei ricercatori il riscontro che la maggior parte dei disturbi psichiatrici presenta un esordio in età adolescenziale e, sul piano del trattamento, i clinici hanno sottolineato l’utilità degli interventi precoci e della continuità della cura, soprattutto in questa fase cruciale per lo sviluppo della persona: l’esordio precoce rappresenta infatti un problema di primaria im portanza poiché la malnutrizione può comportare danni permanenti in quegli organi e tessuti che non hanno ancora completato il loro sviluppo.
L’intervento precoce comporta la necessità di adottare strumenti di valutazione adeguati all’età e tecniche terapeutiche che si siano dimostrate più efficaci per pazienti in età adolescenziale. D’altro canto, la necessità di mantenere la continuità terapeutica in questa fascia di età, per un periodo di trattamento che può prolungarsi nel tempo, richiede che sia progra mmata una stabilità dell’équipe terapeutica.
L’importanza di interventi precoci è riferita anche nelle Linee Guida NICE 2017, che evidenziano la necessità di considerare la patologia nel suo complesso, per un approccio multidisciplinare e che possa comprendere anche le co-morbilità e le eventuali dipendenze patologiche associate.
Queste osservazioni hanno evidenti implicazioni di politica sanitaria perché la programmazione e l’organizzazione dei servizi dovrebbero garantire il riconoscimento precoce dei casi, anche attraverso protocolli di collaborazione con i pediatri di libera scelta e con i medici di medicina generale e attraverso i contatti con le scuole.
Classificazione
Il Manuale Statistico Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM -5) definisce e distingue i diversi quadri di Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione. Di questi i principali sono:
• Anoressia Nervosa
• Bulimia Nervosa
• Disturbo da Binge-Eating
• Disturbi della Nutrizione o dell’Alimentazione con Specificazione e senza Specificazione
• Disturbo Evitante/Restrittivo dell’Assunzione di Cibo
• Pica
Sempre il DSM-5 definisce inoltre, per l’Anoressia Nervosa, un indice di gravità legato al valore dell’Indice di Massa Corporea (IMC=kg/m2), rispetto al quale si evidenziano 4 livelli di gravità: lieve IMC > 17,0; moderato IMC 16-16,99; grave IMC 15-15,99; estremo IMC<15.
Numero ricoveri e Tasso di ricovero per anno e diagnosi principale in Italia (2014-2018).
Dati
I dati epidemiologici per l’anoressia e la bulimia evidenziano che negli adolescenti e nei giovani adulti dei Paesi occidentali i DNA sono uno dei problemi di salute più comune, con uno dei più alti tassi di mortalità fra le malattie psichiatriche (Resmark et. al, 2019; Smink et. al, 2012).
La situazione epidemiologica nazionale conferma che sia l'anoressia nervosa che la bulimia nervosa sono un problema di salute pubblica di notevole interesse (Donini et al., 2017).
Gli ultimi dati diffusi da Jama Pediatric raccontando di una media globale di 1 giovane su 5 alle prese con disordini alimentari: uno scenario in cui l’Italia si classifica ben oltre il dato mondiale con 1 giovane italiano su 3 affetto da DNA
Come mostra la Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare (SisDCA) con la pandemia i casi di DCA sono aumentati del 30% e le richieste di prima visita del 50%.
Elaborazione del ISS dei dati epidemiologici relativi al 2020.
Come affermato dall’ISS, tramite il comunicato stampa N°20/2022 del 15 marzo 2022, “i dati più recenti relativi a una survey conclusasi a febbraio 2021, basata sull’incrocio di diversi flussi informativi analizzati dal Consorzio interuniversitario CINECA, ci confermano un aumento della patologia di quasi il 40% rispetto al 2019: nel primo semestre 2020 sono stati rilevati nei diversi flussi informativi 230.458 nuovi casi contro i 163.547 del primo semestre 2019. Il carico assistenziale globale dei nuovi casi e casi in trattamento è stato rilevato nel 2020 nel numero di 2.398.749 pazienti. Un dato sottostimato poiché esiste in questa patologia una grande quota di pazienti che non arriva alle cure. Inoltre i ricercatori nel Manuale per la cura e la prevenzione dei disturbi dell’alimentazione e delle obesità evidenziano come la caratteristica clinica propria dei DNA (con la presenza di forme subdole) impedisce di avere certezza sulla loro prevalenza ed incidenza.
Ad oggi si ipotizza che in Italia ci siano ben oltre 3 milioni di persone alle prese con disordini alimentari, ma sono dati dettati empirici e non dall’esistenza di precisi riferimenti epidemiologici e appositi registri.
I dati della survey rivelano inoltre un ulteriore abbassamento dell’età di esordio (il 30% della popolazione ammalata è sotto i 14 anni) e una maggiore diffusione nella popolazione maschile (nella fascia tra i 12 e 17 anni comprende il 10%).
La tendenza negli ultimi anni ad un esordio sempre più precoce è un aspetto di notevole interesse per il campo della psicopatologia, con notevoli e indubbie connessioni fra psicologia clinica e psicologia dinamica e dello sviluppo, e fa sì c he debbano considerarsi, con attenzione, i fattori di rischio socio-culturali di esposizione della popolazione giovanile, adolesce nziale e preadolescenziale nel nostro contesto nazionale.
Con un lavoro di revisione della letteratura scientifica in ambito epidemiologico, è stato evidenziato che l’incidenza (numero di nuovi casi di malattia, in una popolazione, in un determinato periodo di tempo) dell’anoressia nervosa è stimata per il sesso femminile in almeno 8 nuovi casi per 100.000 persone in un anno, e fra lo 0.02 e 1.4 nuovi casi nel sesso maschile.
L’incidenza della bulimia nervosa è stimata in almeno 12 nuovi casi per 100.000 persone, in un anno per il genere femminile e di circa 0.8 nuovi casi per 100.000 persone, in un anno per il genere maschile.
Cause
Non sono stati identificati, ad oggi, fattori di rischio unici e specifici direttamente collegati allo sviluppo di un DNA con un rapporto causa /effetto; piuttosto si può parlare di un insieme di fattori predisponenti, genetici, biologici, familiari e psicosociali che intervengono nello sviluppo del disturbo.
Il documento di consenso sui disturbi del comportamento alimentare redatto dell'Istituto superiore di sanità in collaborazione con la AUSL Umbria 2 riconosce come condizioni predisponenti:
la familiarità per disturbi del comportamento alimentare, depressione, abuso di sostanze
possibili eventi avversi/traumatici, malattie croniche dell'infanzia e difficoltà alimentari precoci
l'appartenenza a gruppi sociali nei quali è maggiore la pressione socio -culturale verso la magrezza (modelle, ginnaste, danzatrici, ecc )
la percezione e interiorizzazione dell'idea le di magrezza
l'insoddisfazione dell'immagine corporea
la scarsa autostima e perfezionismo
stati emotivi negativi.
Sono inoltre stati identificati dalla ricerca come fattori associati allo sviluppo dei DNA i comportamenti dietetici persistenti, il sovrapp eso /obesità in infanzia e adolescenza, critiche e vissuti di stigma al riguardo del peso e del corpo.
Quadro normativo
La commissione per la legge di bilancio del 2022 ha approvato un emendamento che sancisce l’inserimento dei DCA nei Livelli essenziali di assistenza (Lea), che saranno così individuati al di fuori del capitolo della “salute mentale”, e ha stanziato 25 milioni di fondi per il periodo 20222023 (15 milioni per il 2022, 10 milioni per il 2023) per finanziare i piani regionali per le patologie legate ai disordini dell’alimentazione.
Nel 2018 viene presentato il Disegno di Legge N. 903 d'iniziativa dei senatori BINI, FARAONE e BOLDRINI “Disposizioni in materia di prevenzione e di cura delle patologie e dei disturbi del comportamento alimentare”. L'esame in sede redigente in 12a Commissione Igiene non è mai proseguito: si è infatti bloccato nell'ultima se duta del 5 maggio 2021
Mappatura territoriale dei centri dedicati alla cura dei DNA
Il Ministero della Salute indica un’attenzione particolare all’invio del paziente alla più vicina struttura specialistica multidisciplinare per i Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DNA), per una valutazione più approfondita e per la definizione di un programma di trattamento.
Tuttavia tale procedura risulta tutt’altro che immediata a causa di un numero infinitesimale di strutture rispetto ai bisogni effettivi.
Secondo i dati diffusi dall'Istituto Superiore di Sanità nella nota stampa del 15 marzo 2022, la mappatura dei Centri a tale data conta 108 strutture.
Sul portale trasparenza del Ministero della Salute al 8 marzo 2023 risultano registrati 136 centri su tutto il territorio nazionale e 84 associazioni.
Non solo in termini assoluti il numero totale risulta insufficienze a coprire le richieste di soccorso, ma va anche sottolineato che la maggior parte di queste strutture sono ambulatori, che offrono quindi solo un primo livello di assistenza, mentre sono di gran lunga meno i centri che offrono altri 3 tipi di strutture e competenze (day-hospital, ricovero ospedaliero e riabilitazione residenziale).
In particolare, stando alle informazioni presenti sul portale trasparenza del Ministero:
Su tutto il territorio nazionale solo 50 centri consentono il ricovero ospedaliero e solo 32 la riabilitazione residenziale.
In Molise non è presente nessun centro dedicato alla cura dei DNA.
In Campania, nonostante 9 centri dedicati alla cura dei DNA, nessuno di questi offre riabilitazione residenziale. Questo servizio non è neanche garantito neanche in Calabria, Friuli Venezia Giulia, Marche, Molise e Puglia. Solo 2 regioni hanno più di 3 centri che offrono questo servizio (Lombardia e Toscana).
Per quanto riguarda il ricovero ospedaliero sono 15 le regioni con almeno una struttura dedicata (mancano Basilicata, Calabria, Molise e Puglia, oltre alle province autonome di Trento e Bolzano). Di queste 15, solo in 6 sono presenti più di 2 centri e solo in 4 (EmiliaRomagna, Lombardia, Piemonte e Toscana) sono presenti più di 3 centri.
Mappatura territoriale dei centri dedicati alla cura dei Disturbi della Nutrizione e dell'Alimentazione, elaborata in base ai dati contenuti nel portale trasparenza del Ministero della Salute
LE NOSTRE PROPOSTE
Le patologie inerenti ai disturbi gravi del comportamento alimentare hanno una particolarità: un’altissima mortalità, ma anche un’altissima percentuale di guarigione. Questo paradosso ci mostra che tramite la prevenzione e la cura tempestiva al sorgere dei primi sintomi è sempre possibile la guarigione , se invece le cure non sono adeguate e tarda ad arrivare sarà molto più probabile che la malattia si complichi e produca effetti nefasti.
Per questo è fondamentale garantire tempestiva identificazione e tempestiva cura dei DCA.
1. PREVENZIONE PRIMARIA (Educazione, sensibilizzazione, informazione)
1.1. Introdurre programmi nelle scuole primarie e secondarie, all’interno dell’orario didattico, volti a sviluppare negli studenti:
Competenza in salute (health literacy) relativa all’al imentazione
Senso critico nei confronti dei messaggi dei mass-media e sui social network
Autostima
Secondo alcuni esperti dare informazioni sui Disturbi dell’Alimentazione può essere addirittura controproducente e dannoso: il rischio può essere quello di indicare a quei ragazzi che vivono un momento di difficoltà o di disagio la “via di sfogo”, una via che viene seguita attraverso processi di imitazione e di identificazione (ricordiamo che per alcune persone l’anoressia e, in misura minore la bulimia, sono condizioni idealizzate). Per questo motivo è bene diffidare di programmi preventivi basati solo sull’informazione nei riguardi di questi disturbi.
Al contrario, molti studi hanno invece appurato che interventi che stimolino la discussione e lo sviluppo di un maggior senso critico nei confronti dei messaggi dei mass -media possono essere utili. Questo tipo di interventi non si occuperebbero quindi esclusivamente di DCA, ma fornirebbero approfondimenti nutrizionali e si occuperebbero dello sviluppo della persona, con particolare attenzione a identificare ed eventualmente modificare nozioni e convinzioni errate, spesso radicate nei giovani.
Risulta importante valutare l’efficacia dei programmi preventivi: crediamo giusto prevedere una prima fase di avvio dei programmi in un campione di scuole primarie e secondarie e una seconda fase per accertarne l’efficacia.
1.2. Obbligo per le agenzie di moda di provare, con un certificato siglato da un medico del lavoro abilitato, che lo stato di salute dei modelli e delle modelle, con particolare riguardo al so indice di massa corporeo, sia compatibile con l’esercizio della sua professione.
Provvedimenti simili sono stati approvati anche in altri paesi: dal 2007 in Spagna tutte le modelle devono sottoporsi a una visita medica prima di partecipare alle sfilate , dal 2013 in Israele le modelle devono avere un IMC non inferiore a 18,5 (il parametro per l’OMS sotto il quale una persona è da considerarsi sottopeso) e in Francia nel 2015 è stata approvato una legge che obbliga modelle e modelli ad avere un certificato medico che attesti il loro stat o di salute. In Italia per sfilare alla settimana della moda di Milano è necessario un IMC superiore a 18,5
2. PREVENZIONE SECONDARIA (Identificazione precoce dei soggetti a rischio)
Prevenzione secondaria in ambito scolastico
Oggi si assiste a un esordio medio sempre più precoce e addirittura casi di bambini che si ammalano di disturbi alimentari a 10-11 anni. I nuovi pazienti, ovvero quelli che hanno avuto l’esordio in questi ultimi due anni, sono tutti adolescenti e preadolescenti
2.1. Sportello psicologico permanente e gratuito in tutte le scuole secondarie.
Questa proposta rientra nel più ampio tema della tutela della salute mentale, soprattutto tra i più giovani. Siamo convinti non solo che garantire un supporto psicologico all’interno delle scuole secondarie sia assolutamente necessario, ma anche questo sarebbe uno strumento molto efficace per identificare i casi di DCA fin dalle loro fasi iniziali.
2.2. Formazione finalizzata all’identificazione dei DCA e aggiornamento professionali del personale docente delle scuole primarie e secondarie sui disturbi del comportamento alimentare.
Sebbene lo sportello psicologico possa costituire un valido strumento di monitoraggio all’interno delle scuole, questo potrebbe non essere sufficiente. Riteniamo necessario che l’intero corpo docente riceva una formazione adatta a riconoscere i soggetti affetti da DCA.
2.3. Questionari validati autosomministrati come strumento per la raccolta di informazioni come forma di screening preventivo utile ai fini del riconoscimento e della presa in carico precoce dei soggetti affetti da disturbi della nutrizione e dell’alimentazione in ambito scolastico.
Prevenzione secondaria in ambito sportivo
Come indicato dal Ministero della Salute, l’attività sportiva, soprattutto quella legata ai cosiddetti “lean sport”, tra cui quelli a categoria di peso, quelli di endurance, tecnico combinatori ed estetici, può essere a rischio per l’insorgenza di DCA.
Alcuni sport sono più frequentemente coinvolti:
• Sport a categoria di peso (arti marziali, lotta, pugilato, equitazione)
• Sport di endurance (corsa di lunga durata; ciclismo, nuoto, sci da fondo)
• Sport tecnico combinatori ed estetici (ginnastica artistica; danza, tuffi, nuoto sincronizzato; pattinaggio artistico)
• Sport in cui è valutata la prestazione individuale (danza, pattinaggio artistico, ginnastica artistica)
2.4. Corsi dedicato ai DCA all’interno della formazione necessaria per diventare tecnici e istruttori sportivi.
2.5. Attività di screening attraverso la visita di idoneità alla pratica sportiva (agonistica e non) ed esami pre-gara a campione per sport di peso, di endurance, tecnico combinatori ed estetici e in cui è valutata la prestazione individuale, utili ai fini del riconoscimento e della presa in carico precoce dei soggetti affetti da DCA in ambito sportivo
3.
PREVENZIONE TERZIARIA (Trattamento e riduzione dei sintomi)
3.1. Uno nuovo studio epidemiologico nazionale condotto dal Ministero della Salute per capire quanti sono davvero gli italiani che hanno queste patologie.
L’univo studio epidemiologico nazionale ad oggi è “I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione: un’epidemia nascosta.”, frutto del Progetto CCM Azione Centrale Del Ministero della Salute Segretariato Generale “Piattaforma per il contrasto alla Malnutrizione in tutte le sue forme ”. Tale studio fa però riferimento agli anni 2014-2018, periodo quindi antecedente alla Pandemia da Covid 19 e alle misure restrittive che ne sono derivate, eventi che hanno cambiato profondamente le nostre vite e hanno avuto un’influenza importante nella diffusione dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.
Crediamo che poter disporre di dati epidemiologici più precisi e aggiornati relativi ai DNA nel nostro paese sia necessario per permettere alle istituzioni di adeguare l’offerta assistenziale dedicata ai bisogni reali, riuscendo a garantire una maggiore equità delle cure alle persone affette da tali gravi patologie in tutto il territorio nazionale.
3.2. Una commissione permanente nella conferenza stato -regioni che possa gestire i soldi stanziati dal governo e come le regioni poi devono spenderli su questo tema . Tale commissione avrà inoltre il compito di effettuare una ricognizione della normativa prodotta da ogni Regione in materia di Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione , allo scopo di dare piena espressione degli specifici provvedimenti e del modello organizzativo adottato da ciascuna Regione.
Ad oggi la priorità è rendere omogenea l’assistenza in tutto il territorio nazionale e superare le difformità regionali: la parcellizzazione dei sistemi regionali è un grave problema e non rende omogenea l’offerta assistenziale. In Italia è necess aria una diffusione omogenea degli ambulatori per i disturbi alimentari su tutto il territorio nazionale e in ogni regione dovrebbero essere presenti centri di ricovero e riabilitativi. Molte regioni invece ancora oggi non hanno una rete completa di assistenza.
3.3. Una mappatura completa da parte del Ministero della Salute, con il supporto delle Regioni, di tutte le aziende sanitare e ospedaliere nelle quali sono costituite unità funzionali specialistiche adibite al trattamento dei DCA, specificando quali sono i livelli di trattamento previsti e l’adozione, previo studio epidemiologico nazionale, di criteri quantitativi per la distribuzione di centri dedicati sul territorio italiana che possa garantire livelli di assistenza adatti ai bisogni effetti, in riferimento a tutti i livelli di trattamento previsti, e impegna le regioni a rispettare tali criteri.
I dati che vengono riportati ci raccontano un aumento della patologia, diffuso in tutto il territorio nazionale, ma anche la difficoltà di accesso alle cure in molte regioni italiane, con gravi conseguenze sulla prognosi, che risulta essere influenzata soprattutto dalla precocità dell’intervento e dalla continuità delle cure.
L’iter normalmente inizia con il pediatra e/o medico di base che dovrebbe segnalare alla famiglia un centro di riferimento specialistico presente sul territorio. Ma la mappa dei centri è spesso sguarnita, soprattutto in alcune zone d’Italia.
3.4. Formazione finalizzata all’identificazione e la presa in carico dei DNA del personale sanitario, in particolare dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta e di tutte le figure professionali coinvolte nella gestione dell’emergenza e urgenza (Dipartimenti di Emergenza e Urgenza, Pronto soccorso, operatori 118 e Guardia medica). Inserire inoltre tale formazione nei programmi ECM (Educazione Continua in Medicina) delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere di tutto il territorio nazionale, con corsi di aggiornamento multiprofessionali e audit clinici successivi.
In Italia il nostro obiettivo, da qui ai prossimi anni, dovrebbe essere infatti quello di riuscire a diffondere quanto più possibile le conoscenze che si hanno su queste patologie così complesse e giovani, facendo in modo, nel frattempo, che le persone che hanno già competenze su questo genere di disturbi siano messe nelle condizioni di poter curare quanta più gente possibile.
Bibliografia
1. “I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione: un’epidemia nascosta.”
https://www.ccm-network.it/imgs/C_27_MAIN_progetto_577_1_file.pdf
2. Disegno di Legge N. 903 d'iniziativa dei senatori BINI, FARAONE e BOLDRINI
“Disposizioni in materia di prevenzione e di cura delle patologie e dei disturbi del comportamento alimentare”
https://www.senato.it/leg/18/BGT/Schede/Ddliter/50838.htm
3. “PERCORSO LILLA IN PRONTO SOCCORSO” del Ministero della Salute
https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2961_allegato.pdf
4. Comunicato stampa N°20/2022 del Istituto Superiore di Sanità
https://www.iss.it/primo-piano/-/asset_publisher/3f4alMwzN1Z7/content/id/6778881
