POLIARTERITE NODOSA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA

Arthur Rafhael Amorim Alves Esmeraldo Medicina/UFCA arthur_esmeraldo@hotmail.c om Mayara Santana Nobrega de Figueiredo Medicina/UFCA mayarasnf@hotmail.com José Lucas Tavares Anselmo Medicina/UFCA joselucas_ta@hotmail.com Thalita do Nascimento Silva Medicina/UFCA thalitanasc@hotmail.com

Raissa Araújo Rolim Medicina/UFCA raissa_rolim@hotmail.com

Aloisio Antonio Gomes de Matos Brasil Professor /UFCA aloísio.antonio@hotmail.com

1 Introdução

O termo “vasculite” pode ser definido como inflamação e necrose de vasos sanguíneos. Comumente, é utilizado para se referir à doença arterial. (DILLON; ELEFTHERIOU; BROGAN, 2010). Um amplo e heterogêneo grupo de síndromes resulta de tal processo, uma vez que qualquer tipo, tamanho e localização do vaso sanguíneo pode ser acometido. As vasculites e suas consequências podem ser as primeiras ou únicas manifestações de uma doença; alternativamente, as vasculites podem ser uma manifestação secundária de outra doença primária, podendo ser induzidas por drogas ou por processos infecciosos. As vasculites podem estar restritas a um único órgão, como também à pele, ou podem envolver vários sistemas orgânicos simultaneamente. (LONGO, 2012). Do ponto de vista histopatológico, as vasculites apresentam uma característica em comum: a presença de infiltrado inflamatório e necrose fibrinoide na parede dos vasos, que resulta em lesão estrutural vascular. Esta lesão pode ser focal, quando afeta parte do vaso, causando enfraquecimento da parede, formação de aneurismas e hemorragia; ou segmentar, quando afeta toda a circunferência , com consequente oclusão vascular e isquemia dos tecidos. (MACHADO, 2014). A etiologia das vasculites é claramente multifatorial. (SCOTT; WATTS, 2000). Entre as potenciais influências sobre a expressão das citadas doenças, destacam-se a etnia, os genes relacionados ao HLA, o sexo e os fatores ambientais (luz ultravioleta, infecções, toxinas, drogas, tabagismo e cirurgia). A patogênese é desconhecida na maioria das síndromes vasculíticas. (BARROS, 1998). Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que os mecanismos imunológicos são os mais prevalentes, embora frequentemente não esteja estabelecido como eles são deflagrados e perpetuados. As síndromes vasculíticas são entidades nosológicas pouco frequentes, com incidência anual de 40–54/1.000.000 indivíduos, o que dificulta o reconhecimento destas enfermidades. O pico da incidência das vasculites encontra-se no grupo etário 65-74 anos. Segundo Lane, Watts e Scott (2005), todos os grupos etários podem ser afetados pelas vasculites. A incidência específica de cada vasculite é influenciada pela idade, raça, localização geográfica e sazonalidade (MACHADO, 2014). Devido a essa baixa incidência anual apresentada pelas vasculites e pelo seu difícil diagnóstico, que envolve muito raciocínio clínico, os discentes monitores de reumatologia do curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFCA) decidiram elaborar este relato de caso, bem como uma revisão de literatura, visando a elucidar os principais aspectos relacionados à sintomatologia, ao diagnóstico e ao tratamento da Poliarterite Nodosa em nosso meio.

2 Fundamentação teórica

A Poliarterite Nodosa (PAN) é uma vasculite primária necrotizante associada com nódulos aneurismáticos ao longo da parede de artérias musculares de médio calibre. Sua clássica apresentação foi descrita por Kussmaul e Maier em 1866. (KUSSMAUL; MAIER, 1866 apud DILLON; ELEFTHERIOU; BROGAN, 2010). A prevalência populacional estimada para PAN é de 2 a 33 /milhão de indivíduos, com uma incidência anual estimada em 4,4 a 9,7/milhão na população. Sua incidência aumenta com a idade, com pico na 6ª década de vida, e existe uma predominância no sexo masculino na razão de 2:1. (HARRIS, 1999 apud NEVES et al, 2001).

2.1 Etiologia

Apesar da maioria dos casos de PAN ser idiopática, estão descritas associações com o vírus da hepatite B (HBV) e com a leucemia de células cabeludas como sendo importantes na patogênese de alguns casos. Outros agentes desencadeadores descritos são vírus da hepatite C, vírus da HIV, citomegalovírus, parvovírus B19, bem como reações a drogas como Minociclina e Dapsona. Na PAN da infância, observou-se associação com elevados

Caderno de Experiências títulos de antiestreptolisina (ASLO), sugerindo infecção prévia por estreptococos do grupo A. (FAUCI, 1998 apud NEVES et al, 2001; MARINS et al, 2008).

2.2 Fisiopatologia

A PAN é caracterizada por reação inflamatória com necrose fibrinoide em paredes de artérias. Por outro lado, a PAN não acomete as veias, em contraste com outras formas de vasculites sistêmicas, particularmente as vasculites ANCA associadas (Granulomatose de Wegener, Poliangiíte Microscópica e Síndrome de Churg-Strauss), além de não desencadear inflamação granulomatosa. O infiltrado celular é pleomórfico, contendo leucócitos polimorfonucleares e células mononucleares (linfócitos) em quantidades e estágios de diferenciação variáveis. Fragmentos de leucócitos (leucocitoclasia) podem ser notados. Esta necrose da parede arterial resulta em uma aparência eosinofílica e homogênea, referida como necrose fibrinoide. Interrupção da lâmina elástica interna e externa é observada, podendo evoluir para o desenvolvimento de dilatação aneurismática. (COSTA; NOGUEIRA, 2006; SILVA JUNIOR et al, 2010; NEVES et al 2001).

2.3 Quadro Clínico

Por se tratar de uma vasculite sistêmica necrotizante, caracterizada por um processo inflamatório agudo das artérias de pequeno e médio calibre, a poliarterite nodosa pode acometer os mais diversos sistemas do organismo em que este tipo de vasculatura esteja presente (SILVA JUNIOR, 2010). É importante ressaltar que a patologia em questão não compromete a circulação venosa, preservando também, na maior parte dos casos, os vasos sanguíneos mais finos, como os capilares (IMBODEN, 2014). O quadro clínico é bastante variável e geralmente se inicia com o aparecimento de sintomas constitucionais inespecíficos, tais como febre, astenia, mialgia e emagrecimento (NEVES, 2001). Com o curso da doença, que é marcado por intervalos assintomáticos, o acometimento se torna mais direcionado a determinados órgãos pelos quais a PAN mostra predileção, entre eles pele, nervos periféricos, trato gastrointestinal e rins (SILVA JUNIOR, 2010). a. Pele As manifestações cutâneas mais comuns são o livedo reticularis, o fenômeno de Raynaud, os nódulos subcutâneos, as úlceras e as alterações isquêmicas das extremidades dos dedos (NEVES, 2001). O livedo pode ter distribuição difusa nos membros e nas nádegas, enquanto que os nódulos e as úlceras predominam nos membros inferiores, mais especificamente ao redor dos maléolos, panturrilha e dorso dos pés (IMBODEN, 2014). b. Articulações O acometimento articular ocorre em 50% dos casos e é marcado pela poliartrite assimétrica não deformante das grandes articulações das extremidades inferiores (NEVES, 2001). c. Nervos periféricos

A neuropatia periférica é referida no início da doença em cerca de 10% dos casos, podendo ser encontrada em 50% a 70%, ao longo da evolução. A apresentação mais freqüente é a mononeurite múltipla, geralmente afetando nervos distais, de forma assimétrica (sural, radial, tibial, fibular, ulnar ou mediano). Dor e parestesia precedem a paresia, rapidamente seguida de amiotrofia. (SATO, 2003). d. Trato gastrointestinal A dor abdominal pós-prandial (“angina intestinal”) é o sintoma mais freqüente associado ao TGI, que é acometido em cerca de 40 a 50% dos casos. Através da angiografia das artérias mesentéricas, pode ser detectada a presença de microaneurismas, cuja ruptura pode ter complicações desastrosas (IMBODEN, 2014). e. Parênquima renal O processo inflamatório vasculítico atinge os rins em 40% das vezes. Quando isto acontece, as artérias renais e as interlobulares são as mais freqüentemente acometidas, podendo surgir, com a evolução do quadro, a insuficiência renal e/ou a hipertensão sistêmica de origem renovascular (IMBODEN, 2014). f. Aparelho cardíaco

Observam-se alterações eletrocardiográficas em mais de 50% dos pacientes, contudo manifestações clínicas são menos comuns, sendo a mais freqüente taquicardia sinusal. Pode apresentar-se clinicamente como infarto do miocárdio (IAM) silencioso, cardiomegalia (20%) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) secundária a IAM ou HAS. Pericardite é rara e geralmente é decorrente de uremia. A PAN não está associada diretamente a lesão orovalvar. (FROTA, 2004). g. SNC e outros Pequena porcentagem dos pacientes com PAN apresenta lesões do sistema nervoso central. As manifestações clínicas mais comuns são encefalopatia e acidentes vasculares encefálicos (IMBODEN, 2014). A disfunção cerebral ou

cerebelosa ocorre em virtude de situações de vasculite difusa, e os déficits motores focais surgem em decorrência de isquemia ou hemorragia cerebral (NEVES, 2001). No que diz respeito a outros órgãos, os olhos podem ser acometidos por lesões de artérias oftálmicas ou pela hipertensão arterial, que determina retinite secundária; os testículos por vezes encontram-se edemaciados e dolorosos, com presença de nódulos não relacionados a trauma ou infecção; e os pulmões costumam ser poupados (FROTA, 2004).

2.4 Diagnóstico

O Colégio Americano de Reumatologia (ACR, na sigla em inglês) estabeleceu, em 1990, dez critérios para o diagnóstico de PAN, considerando fatores clínicos, laboratoriais, angiográfico e histológico: perda de peso involuntária acima de 4 kg; livedo reticularis; dor ou hipersensibilidade testicular (não causada por trauma, infecção, ou outras causas); mialgias, astenia ou polineuropatia (fraqueza muscular ou redução de sensibilidade de membro inferior); mononeuropatia ou polineuropatia; elevação recente da pressão diastólica acima de 90 mmHg; elevação da creatinina sérica acima de 1,5 mg/dl; sorologia positiva para o vírus da hepatite B (HBsAg ou anticorpos no plasma); presença de microaneurismas em arteriografia (não causados por arteriosclerose ou fibrodisplasia muscular); biópsia arterial com infiltrado contendo polimorfos nucleares (granulócitos ou granulócitos e leucócitos mononucleares). O diagnóstico pode ser proposto na presença de três destes critérios, com uma sensibilidade de 82% e uma especifidade de 87%. (BARROS; BARROS, 1998; LIGHTFOOT et al, 1990; HERNÁNDEZ-RODRÍGUEZ et al, 2014). Após a investigação clínica com o preenchimento dos critérios descritos anteriormente o diagnóstico definitivo da PAN depende da evidência histológica de vasculite. A biopsia de órgãos clinicamente afetados, como nervos periféricos, testículo e pele, tem uma sensibilidade de 65%. A angiografia seletiva da região abdominal (tronco celíaco e artérias renais) pode evidenciar a presença de estenoses irregulares e de múltiplos microaneurismas característicos da PAN. (NEVES et al, 2001). Quanto ao diagnóstico diferencial, percebe-se que sexo e idade são elementos importantes no raciocínio de diagnóstico das vasculites como grupo heterogêneo de doenças, por exemplo, a síndrome mucocutânea e vascular de Kawasaki é uma arterite PAN-símile da infância. A arterite de Takayasu acomete primordialmente mulheres jovens, enquanto a arterite craniana é característica da terceira idade. (STAUB, 2008)

2.5 Tratamento

O uso de corticosteroide é a medicação de primeira linha para o tratamento da PAN. Deve-se iniciar o tratamento com altas doses, iniciando com dose única diária, geralmente, ou doses divididas de prednisona, variando de 40 a 60 mg/dia. (SILVA JUNIOR et al, 2010; NEVES et al, 2001). A Ciclofosfamida é o imunossupressor de escolha para induzir remissão da doença na dose de 2 mg/kg/dia ou em forma de pulsoterapia (0,6 g/m2 superfície corpórea) intravenosa, mensal, até completar um total de 6 a 12 ciclos. A ciclofosfamida reduz a mortalidade em pacientes com doença importante. Tratamento concomitante com trimetoprim-sulfametoxazol pode ser considerado, para reduzir o risco de infecção oportunística (pneumonia por Pneumocystis jiroveci). (SILVA JUNIOR et al, 2010; DILLON; ELEFTHERIOU; BROGAN, 2010).

3 Metodologia

As informações contidas neste trabalho foram obtidas inicialmente por meio de revisão do prontuário do paciente do ambulatório de reumatologia, que ocorre semanalmente na UFCA, do qual participam os acadêmicos do sétimo semestre e os monitores de reumatologia, sob orientação do docente dessa disciplina. Os monitores atuam auxiliando os acadêmicos no atendimento dos pacientes. Após a revisão do prontuário seguiu-se pesquisa bibliográfica a qual foi realizada em revistas eletrônicas nacionais e internacionais abrangendo relatos de caso, estudo de casos, artigos de revisão, artigos originais e metanálise publicados no período de 1990-2014. Os artigos foram obtidos nas bases de dados: SciELO - Scientific Electronic Library Online (http://www.scielo.org), LILACS –Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências, da Saúde e MEDLINE - Literatura Internacional em Ciências da Saúde. Os descritores utilizados foram: Poliartrite nodosa e vasculites. Os artigos utilizados foram selecionados de acordo com sua relevância, atualidade, publicação em revistas conhecidas e confiáveis. Alguns artigos que não apresentavam metodologia adequada ou não abordavam a área de interesse foram descartados. Foi assinado pelo paciente termo de Consentimento Livre e Esclarecido, informando sobre a confidencialidade de suas informações, sendo permitida a exposição do caso para comunidade científica.

C.R.S., sexo masculino, 41 anos, pardo. O paciente, previamente hígido até outubro de 2012, apresentou-se ao ambulatório de reumatologia da UFCA, em outubro de 2013, com a queixa de dor, edema, eritema e calor em joelhos. Outras queixas referidas foram: febre diária (3839oC) matinal e vespertina; cefaleia bitemporal, pulsátil, intensa, acompanhada de náuseas, vômitos e fonofobia, aliviada pelo uso de tramadol 50mg; artralgias, edema, calor e rubor em cotovelos e mãos; parestesia em regiões plantares; dor em região da coluna cervical; placas eritematosas, dolorosas e com alteração de sensibilidade em dorso; nódulos subcutâneos; perda ponderal não intencional de 19kg em 12 meses. Negou histórico de diabetes mellitus, hipertensão arterial ou ter realizado transfusão sanguínea. O paciente também relatou, há alguns meses dessa consulta, episódio de paraparesia flácida, o que o impediu de deambular por nove meses. Ao exame físico, verificou-se paciente com pressão arterial de 110x70mmHg e presença de uma placa eritematosa não descamativa em região do dorso do ombro esquerdo, com aproximadamente 15 cm. Ao exame neurológico, notou-se força grau 5 em membros superiores (MMSS) proximal, e grau 4 em membros inferiores (MMII) proximal e grau 5 em MMII distal, sem alteração de reflexo ou de sensibilidade. Os testes laboratoriais, apresentados pelo paciente, mostraram: hemoglobina de 13,50 g/dL, hematócrito de 43,2%, leucócitos de 8410 células/mm³ com diferencial normal, 370.000 plaquetas/mm³, ureia de 22,57 mg/dL , creatinina de 1,28 mg/dL, VDRL não reagente, FTA-ABS IgM e IgG não reagentes. Considerando o quadro clínico supracitado, foram solicitados exames para pesquisa de doenças do tecido conjuntivo (FR, FAN, anti-CCP, VHS,PCR, IgE toral), doenças infecciosas (PPD, baciloscopia do escarro) e doenças cardíacas (ECG e Holter de 24h). O paciente também foi encaminhado ao ambulatório de neurologia da UFCA. Em consulta no serviço de neurologia, em outubro de 2013, foi encontrado espessamento dos nervos sural direito, ulnar bilateral e fibular bilateral. Com isso, as hipóteses diagnósticas inicialmente propostas foram de Hanseníase (Reação tipo 1) e infecção pelo HIV e, por isso, exames para confirmar essas doenças foram solicitados (antiHIV 1 e 2, pesquisa de Mal de Hansen na linfa e biópsia da lesão do dorso). Posteriormente, na segunda consulta no ambulatório de Reumatologia da UFCA, o paciente, que negava hipertensão arterial, relatou episódio de crise hipertensiva, tendo necessitado de internamento hospitalar. Após alta, o paciente iniciou uso de anti-hipertensivo (losartana). Os sintomas constitucionais persistiram e estavam mais intensos e novas lesões cutâneas foram observadas. Dos exames apresentados nessa consulta, apenas o valor da IgE sérica total encontrava-se alterado (Valor encontrado: 559,00kU/L e Valor de referência: < 140,00 kU/L). Em razão disso, iniciou-se tratamento com cascata de predinisona (iniciando com 30 mg/dia e mantendo 10 mg/dia até a próxima consulta), PACO ® 06/06h e Amitriptilina 25 mg/dia . A hipótese diagnóstica de Hanseníase (Reação tipo 1) continuou sendo considerada. Na consulta subsequente, notou-se a valor elevado da proteinúria na urina de 24h (372 mg/24h) e persistência do valor elevando da IgE sérica (493 kU/L). Dessa forma, foi mantida prednisona 20mg 12/12h, losartana 50mg 12/12h, tramadol 50mg de 8/8h, amitriptilina 25mg e iniciou-se metotrexato 25mg/semana, ácido fólico 05 mg/semana, hidroclorotiazida 25mg/dia, carbonato de cálcio 600mg + vitamina D 400 IU 12/12h e fluoxetina 40mg/dia É comum no quadro clínico da PAN, a hipertensão arterial de início rápido. A doença pode progredir para uma insuficiência renal devido à vasculite. (SILVA JÚNIOR et al, 2010). Nas consultas seguintes, o quadro de febre, mialgias e artralgias persistia. Os exames que pesquisaram doenças do colágeno (FR, FAN, antiCCP, VHS, PCR) ou infecciosas (anti-HIV 1 e 2, anti-HBsAgg, HBsAg, anti-HCV) apresentaram resultados negativos, exceto o anti-HBc IgG, que apresentou-se reagente. O paciente começou a referir oligúria, constipação e aumento do volume abdominal. O principal fator ambiental relacionado à PAN é a infecção pelo HBV. No entanto, a frequência de infecção por HBV e presença de PAN no mundo desenvolvido diminuiu de 36% na década de 1970 para 7-10% na atual conjectura. (COLMEGNA et al, 2005). Essa redução pode ser atribuída aos programas de imunização para HBV e também a triagem de doadores de sangue. O padrão ouro para o diagnóstico de PAN é a demonstração de inflamação focal, segmentar, necrosante e panmural de artérias de médio calibre, com predileção para bifurcações e pontos de ramificação das artérias musculares. (COLMEGNA et al, 2005) O valor preditivo positivo da biópsia de um certo tecido é frequentemente proporcional à evidência de envolvimento clínico desse tecido. Os tecidos mais selecionados para biópsia são a pele, os nervos sural, fibular ou radial e o tecido muscular. (COLMEGNA et al, 2005). O paciente em questão foi submetido à biópsia de pele de região acometida pelas placas eritematosas. Segundo o laudo do exame histopatológico, observou-se perivasculite linfocitária.

Nenhum exame complementar ou achado clínico isoladamente indica com segurança a presença ou ausência de PAN (COLMEGNA et al, 2005). Portanto, o diagnóstico dessa vasculite requer a integração de achados clínicos e de exames complementares (angiografia e resultados da biópsia). Clinicamente, a PAN deve ser suspeitada em um paciente com importantes sintomas constitucionais e acometimento de vários sistemas. No caso em relato, o diagnóstico de PAN baseou-se nas recomendações do ACR. O paciente apresentou seis dos dez critérios: mialgias, perda ponderal involuntária, polineuropatia confirmada por eletroneuromiografia, sorologia positiva para Hepatite B, biópsia de pele compatível com perivasculite linfocitária e PA diastólica> 100mmHg. A PAN é uma doença aguda e às vezes fatal. (COLMEGNA et al, 2005). O prognóstico da PAN com e sem tratamento varia. Tem-se observado, nos casos com terapia imposta, taxas de sobrevida em torno de 80% em 5 anos. No entanto, sem tratamento, as taxas de sobrevida foram de 50% no primeiro e de 13% no quinto ano de doença. (SILVA JÚNIOR et al, 2010). O paciente em estudo foi encaminhado aos ambulatórios de gastroenterologia e infectologia da UFCA e segue em tratamento com os especialistas. Como indica a literatura (SILVA JUNIOR et al, 2010; NEVES et al, 2001), foi iniciado tratamento com corticoide, bem como, associado o Metotrexato, como maneira de poupar usos altos de prednisona. Persistindo com sintomatologia, será indicada a terapêutica com Ciclofosfamida para buscar a remissão da doença.

5 Considerações finais

O nosso paciente em questão se encaixa em vários aspectos da Poliarterite Nodosa: faixa etária, sexo, etiologia pelo HBV, apresentação inicial da doença bem inespecífica. A partir da utilização de corticoide no plano terapêutico, inicia-se o acompanhamento da evolução das queixas, e espera-se a melhora clínica.

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