Fagartikkel
Restproduksjon av binyrebarkhormon ved autoimmun Addisons sykdom er vanlig Autoimmun Addisons sykdom er en alvorlig hormonsykdom. Vi undersøkte grad av restproduksjon av binyrebarkhormon ved sykdommen. Restproduksjon kan påvirke prognose og behandlingsmuligheter. Åse Bjorvatn Sævik, lege, Ph.d.-stipendiat; 1,2,3 Eystein Sverre Husebye, professor, overlege; 1,2,3 Marianne Øksnes overlege, førsteamanuensis. Klinisk institutt 2 og 2 K.G. Jebsen-senter for autoimmune sykdommer, Universitetet i Bergen, Seksjon for hormonsjukdommar, 3Medisinsk klinikk, Haukeland Universitetssjukehus. 1
Åse Bjorvatn Sævik
Marianne Øksnes
Eystein Sverre Husebye
Addisons sykdom - en alvorlig sykdom Primær binyrebarksvikt (Addisons sykdom) er en sjelden, men potensielt livstruende hormonsykdom, noe vanligere hos kvinner enn hos menn (60/40)1. I vår del av verden er autoimmunitet den vanligste årsaken, og 86 % av norske Addison- pasienter er positive for 21-hydroksylase autoantistoff 1,2. Sykdommen utvikler seg gradvis, og etter hvert som den immunmedierte destruksjonen progredierer, tapes stadig mer av binyrebarkens hormonproduserende celler (figur 1). Når om lag 90 % av det funksjonelle vevet er destruert, utvikler pasienten symptomer og tegn relatert til mangel på kortisol og aldosteron3. Klinikken er gjerne uspesifikk med uttalt slapphet, vekttap, svimmelhet/ortostatisme, kvalme og oppkast, men lavt blodtrykk, salthunger og hyper pigmentering – spesielt i bøyefurer og på slimhinner gir viktige hint om diagnosen. Mistanken kan som regel enkelt bekreftes ved måling av (lav) kortisol og (høy) ACTH i en blodprøve tatt om morgenen4. Dersom blodprøvesvarene er tvetydige kan en stimuleringstest med 250 μg synacthen (syntetisk ACTH-peptid) i.v. avklare diagnosen. En mangelfull respons, definert som serum kortisol under 485 nmol/L etter 60 minutter, tyder på binyrebarksvikt5. Pasienter med Addisons sykdom trenger daglig erstatning av binyrebarkhormonene kortisol (et glukokortikoid) og aldosteron4 (et mineralkortikoid). I Norge brukes vanligvis 25 mg cortisonacetat
14
(Cortison®), gjerne fordelt på 2-3 doser, hvor mesteparten tas tidlig på dagen for å erstatte kortisol. Noen pasienter har bedre effekt av hydrokortison med forsinket frigjøring i form av Plenadren®. I tillegg gis fludrokortison (Florinef®), oftest gis 0,1 mg (0,05-0,2 mg) om morgenen, for å erstatte aldosteron. For å unngå potensielt dødelige binyrekriser er det viktig å øke kortisondosen ved interkurrent sykdom eller annen større påkjenning4. Videre må pasientene utrustes med Solu-Cortef (kortisol) og gis trening i hvordan sette injeksjonen selv4. Pasientene utstyres også med et diagnosekort til bruk ved akutt sykdom, og diagnosen skal registreres i pasientens kjernejournal. Bevart produksjon av binyrebarkhormon? Den hormonerstattende behandlingen bedrer symptomene og redder liv, men hindrer ikke sykdommen i å progrediere. Den rådende oppfatningen er derfor at pasienten før eller siden mister all egenproduksjon av binyrebarkhormon. Vi og flere andre hadde imidlertid funnet individer med noe restproduksjon selv etter mange års sykdom6-9 (Figur 1). Spørsmålet er likevel hvor utbredt fenomenet var og om det har klinisk betydning. På jakt etter svar tok vi initiativ til en klinisk multisenterstudie for å kartlegge forekomsten av bevart restproduksjon ved autoimmun Addisons sykdom. Videre ønsket vi å undersøke om pasienter med restproduksjon skiller seg fra dem
uten når det gjelder livskvalitet, arbeidsevne, medikamentbehov og forekomst av binyrekriser. Materiale og metode Vi inviterte pasienter med autoimmun Addisons sykdom ved 17 sykehus i Norge, Sverige og Tyskland. Vi sikret autoimmun etiologi ved kun å inkludere pasienter positive for 21-hydroksylase autoantistoff og med fast bruk av hormonerstattende behandling med glukokortikoid og mineralkortikoid. Pasienter som brukte Plenadren byttet over til Cortison eller hydrokortison minst 1 uke før prøvetagningen. Blodprøvene ble tatt kl. 8-9 på morgenen etter minst 18 timer uten Cortison/ hydrokortison og 24 timer uten Florinef og analysert for binyrebarkhormoner, inkludert forløpere og metabolitter, med væskekromatografi tandem-massespektrometri (LC-MS/ MS) analyse. Per i dag finnes ingen etablert definisjon av restproduksjon ved autoimmun Addisons sykdom. Det finnes heller ingen kjente markører for å skille endogene og eksokogene binyrebarkhormon. Her definerte vi glukokortikoid restproduksjon som kvantifiserbar nivåer av både serum kortisol (>0,914 nmol/L) og forløperen 11-deoksy kortisol (> 0,114 nmol/L) målt ved LC-MS/MS10. Mineralkortikoid restproduksjon ble definert som kvantifiserbart serum aldosteron (> 8 pmol/L) i tillegg til forløperen kortikosteron (>0,114 nmol/L).
Indremedisineren 3 • 2020
