7 minute read
Rektumprolaps – bør laparoskopisk ventral rektopeksi tilbys til alle?
JOHANNES KURT SCHULTZ, NAZIR NAIMY, HILDE GREGUSSEN
GASTROKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS
KORRESPONDANSE: JOHANNES KURT SCHULTZ – JOSC@AHUS.NO
Rektumprolaps er en invaginasjon av rektumveggen. Prolapset kan være internt, og dermed ikke synlig for undersøkeren, eller eksternt, der rektumveggen prolaberer ut av analåpningen. Rektumprolaps er en relativ sjelden tilstand med en forekomst på cirka 0,5% i befolkningen totalt, med en overhyppighet blant kvinner over 50 år (1). Eksterne prolaps vil ofte gi symptomer i form av inkontinens, sliming, blødning og ubehag. Interne prolaps er ofte asymptomatiske. Dype interne prolaps fører ofte til inkontinens. Dessuten kan interne prolaps føre til obstruert defekasjon hos noen. Imidlertid er det litt uklart om prolapset er en følge eller en årsak til tømningsvanskene. Etiologien av rektumprolaps er ikke helt klarlagt, men man mener at det er en kombinasjon av svak bekkenbunn og langvarig press under toalettbesøk. Et internt rektumprolaps progredierer svært sjelden til et eksternt prolaps (2).
UTREDNING
Anamnesen er en vesentlig del av utredningen. Avføringsvaner, inkontinens, obstipasjon eller tømningsvansker bør kartlegges. Mange pasienter med rektumprolaps lider også av urininkontinens eller samtidig genitalprolaps (3, 4). Videre bør alle pasienter med mistanke om rektumprolaps få en fullstendig anoproktologisk undersøkelse med inspeksjon, eksplorasjon, anorektoskopi
FULLVEGGS REKTUMPROLAPS ANALPROLAPS/PROLABERTE HEMORROIDER
og rektal sensibilitetstest (utføres med ballong i rektum som blåses opp for å teste volum ved første sensasjon, avføringstrang og ubehag). Kliniske funn kan være svak sfiktertonus eller gapende anus og hos noen synkron rektocele eller genitalprolaps. Man bør også se etter neoplasmer i rektum. I noen tilfeller kan man finne et solitært rektalt ulcus som er en egen diagnose, ofte assosiert med en paradoksal kontraksjon av bekkenbunnen ved forsøk på defekasjon.
Pasienter med eksterne prolaps vil ofte fortelle at de kjenner at noe kommer ut av anus ved defekasjon, som enten reponerer seg spontant når de slutter å presse eller som de må presse tilbake manuelt. I noen tilfeller er reponering ikke mulig, eller prolapset kommer ut igjen med en gang. Ved mistanke om et eksternt prolaps er det viktig å skille mellom analprolaps (slimhinne eller hemoroider grad 2-4) og et fullveggs rektumprolaps (Figur 1). For å skille anal- og rektumprolaps på poliklinikken må pasienten fremprovosere prolapset ved undersøkelsen dersom prolapset ikke er permanent. I noen tilfeller vil dette være mulig under Valsalvas manøver i beinholdere, men som oftest må pasienten fremprovosere prolapset ved å presse på en dostol (Figur 2). Et fullveggs rektumprolaps kjennetegnes av sirkulære folder og har lignende fasong og farge som en stomi mens et analprolaps kjennetegnes av radiære folder i slimhinnen (Figur 3). Store prolaberte hemoroider vil ofte ha en blålig farge. En annen differensialdiagnose kan være en prolaberende polypp.
Ved utredning av tømningsvansker og obstruert defekasjon benyttes bildediagnostikk i form av defekografi og røntgen kolon transittid. Defekografi er en funksjonell undersøkelse av selve tømmingsprosessen. Rektum fylles med en røntgen eller MR kontrastholdig grøtete masse og pasienten bes å tømmes under pågående bilde undersøkelse for å etterligne en defekasjon. Ved konvensjonell defekografi merkes tynntarmen og rektosigmoid med intraluminal kontrast og det settes inn en kontrastholdig tampong i vagina. Pasienten sitter på en dostol under tømming og gjentatte bilder tas ved gjennomlysning. Ved MR defekografi tas vanligvis bildene i liggende stilling
FIGUR 2 Rektumprolaps versus analprolaps
FIGUR 4 Internt rektumprolaps. 1= Skjematisk framstilling av internt prolaps. 2-5 Defekografi med gradvis utvikling av bekkenbunnsdescens, enterocele og intern prolaps. Grad fire. IS= intern prolaps (engels Intussusception), EC = enterocele, PCL= Pubocoxxigeal linje, RC= rektocele, V= vaginal tampong med contrast, AC= analkanal, RM= radiomaker utvendig ved analåpningen.
og det er ofte vanskelig for pasientene å tømme tarmen av den grunn. Resultatene av undersøkelsen blir derfor ikke like pålitelige som ved konvensjonell defekografi, mens fremstilling av bløtvevet er mye bedre. Defekografi gir informasjon både om rektumprolaps, tømmingsprosessen, bekkenbunnsdescens og om det foreligger sigmoideocele, enterocele og rektocele (Figur 4).
I følge Oxford klassifikasjonen deles interne rektumprolaps inn i fire radiologiske grader. Grad en og to er prolaps som ikke når analkanalen, grad tre berører analkanalen, mens grad fire går inn i analkanalen. Ved grad fem foreligger det et eksternt prolaps (5). Ved et manifest eksternt prolaps er imidlertid defekografi som regel ikke indisert. Mange av pasientene med rektumprolaps har tømningsvansker som både kan være følge av eller årsaken til selve prolapset. Pasienter som kun har interne prolaps bør derfor utredes med røntgen kolon transittid for å utelukke «slow transitt»-obstipasjon. Et radiologisk fremstilt internt prolaps er ikke i seg selv en operasjonsindikasjon!
KONSERVATIV BEHANDLING:
Eksterne rektumprolaps kan som regel ikke bli korrigert uten operasjon (1). Det finnes imidlertid noen pasienter med reponible prolaps som kun kommer ut når de er forstoppet. For disse pasientene vil regulering av avføringen noen ganger være nok. Et annet unntak er barn og unge voksene der rektumprolaps oftest er selvbegrensende. I denne aldersgruppen vil konservative tiltak med avføringsmidler og biofeedback med instruksjoner om toalettvaner, med fokus på å unngå unødvendig press, ofte være adekvat behandling (6).
Asymptomatiske interne prolaps vil som regel ikke bli diagnostisert og trenger ingen behandling. Det finnes lite data om symptomer ved lavgradige interne prolaps (Oxford grad en og to), og de er nok ofte asymptomatiske. En nederlandsk studie fant at interne rektumprolaps som når analkanalen (Oxford grad tre eller fire) hyppigst er assosiert med inkontinens, mens det nest hyppigste funnet er tømningsvansker (obstruktiv defekasjonssyndrom – ODS) (5). Konservativ behandling retter seg hoved-
sakelig mot disse to symptomene. Vanlige konservative tiltak som kan brukes er undervisning i toalettvaner med å unngå overdrevent press, bulkdannende avføringsmidler som Vi-Siblin® (ispaghulafrøskall), bekkenbunnstrening i regi av spesialutdannet fysioterapeut eller sykepleier, biofeedback og eventuelt anal irrigasjon. Det er viktig å utelukke og behandle andre årsaker for analinkontinens eller obstruert defekasjon samtidig.
OPERASJONSINDIKASJON:
Eksterne rektumprolaps hos eldre pasienter er som regel en operasjonsindikasjon om ikke pasienten er meget skrøpelig/sengeliggende. Lett reponibelt prolaps med lite plager kan eventuelt behandles konservativt, som beskrevet ovenfor. Ved interne prolaps er indikasjonsstillingen vesentlig vanskeligere. Som hovedregel skal pasienter med interne prolaps ikke opereres. Man bør være spesielt tilbakeholdende å tilby operasjon til unge menn. De aller fleste kan behandles med konservative tiltak og alle konservative tiltak bør være prøvd tilstrekkelig før man vurderer operasjon. Dette er essensielt siden ingen operasjonsmetode er risikofri og de funksjonelle resultatene ikke er overbevisende.
OPERASJONSMETODER:
Det finnes et mangfold av forskjellige operasjonsmetoder for rektumprolaps. Felles for alle er at evidensgraden for å velge den ene fremfor den andre er veldig lav. Man skiller i hovedsak mellom transanale- (Altermeier eller Delormes) og transabdominale inngrep. Altemeiers operasjon er en reseksjon av overflødig tarm der man syr en håndsydd rekto- eller koloanal anastomose (7). Ved Delormes operasjon fjerner man kun overflødig slimhinne og plikerer overflødig tarmvegg som et trekkspill, mens mukosa sys sammen igjen til slutt (8). Begge metodene har tradisjonelt blitt brukt spesielt hos skrøpelige pasienter. Morbiditeten ved begge operasjonene er imidlertid ikke ubetydelig og residivraten synes å være høyere enn ved transabdominale prosedyrer og transanal kirurgi tilbys derfor først og fremst pasienter der man må utføre inngrepet i spinal (9).
Ved transabdominale tilgang kan man enten kun fiksere rektum (rektopeksi) eller utføre en kombinasjon av peksi og reseksjon (reseksjonsrektopeksi). Både ren sutur-rektopeksi og peksi ved hjelp av nett ventralt eller dorsalt for rektum er beskrevet (1). Laparoskopisk ventral nett-rektopeksi (laparoscopic ventral mesh rectopexi - LVMR) ble først beskrevet av D’Hore og Penninckx i 2006 (10) og har blitt en dominerende metode ved de fleste sentra. Tanken bak å plassere nettet fortil er at det er fremsiden av prolapset som er førende, samt at dette er den mest bevegelig delen der trykket er størst. Samtidig gir inngrepet mulighet for å delvis lukke fossa Douglasi for å forhindre fremtidig entero- eller sigmoideocele og for å løfte opp bakre vaginalvegg. Det finnes ingen konsensus om hvilke type nett som er best å bruke (11). På grunn av lavere pris har imidlertid de fleste gått over til syntetiske nett. LVMR er sannsynligvis den mest brukte metoden ved behandling av rektumprolaps nå til dags, selv om evidensen for dens superioritet ovenfor andre metoder er svak. Man må være klar over komplikasjonsrisikoen som omfatter både netterosjon (vaginalt eller rektalt), kroniske smerter og kronisk nettinfeksjon. Det er viktig at pasientene informeres godt om dette på forhånd. Bruken av denne metoden ved interne prolaps med ODS er omdiskutert og evidensen for at LVMR fører til bedring av ODS symptomer er lav og kun basert på små pasientserier og kohortstudier (11).
KONKLUSJON:
Fullveggs eksterne- og interne rektumprolaps er sannsynlig to forskjellige entiteter der interne prolaps sjeldent progredierer til eksterne prolaps. Laparoskopisk ventral nett-rektopeksi er effektivt for å korrigere den anatomiske feilstillingen, men de funksjonelle resultatene står ikke i sterk sammenheng med den anatomiske korreksjonen. Inngrep bør først og fremst forbeholdes pasienter med eksterne prolaps. Pasienter med interne prolaps og ODS, der alle konservative tiltak er prøvd, kan vurderes for operasjon, men bør informeres nøye om eventuelle bivirkninger og ofte dårlige funksjonelle resultat.
REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no
