Konservativ behandling relatert til bekkenbunnsmuskulatur for anorektal dysfunksjon

Anorektal dysfunksjon rammer store deler av befolkningen, og årsakssammenhengen er sammensatt. Evidens for konservative behandlingstiltak er begrenset, men trolig har bekkenbunnstrening effekt, spesielt i kombinasjon med andre konservative tiltak som regulering av avføringskonsistens, gode toalettrutiner med avspenning av muskulaturen og minimal trykking under defekasjon. Bekkenbunnsmusklene kan være vanskelig å aktivere og avspenne så det er viktig med individuelt tilpasset opplæring og oppfølging.

INGEBORG H BRÆKKEN

PHD, FYSIOTERAPEUT, SPESIALIST KVINNEHELSE OG MANUELLTERAPI LEDER AV FAGGRUPPEN FOR KVINNEHELSE I NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND KOLBOTN FYSIKALSKE INSTITUTT, NORDRE FOLLO KOMMUNE AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS, BEKKENBUNNSENTERET, FORSKNING OG INNOVASJONSDIVISJON LØRENSKOG

KORRESPONDANSE: INGEBORG H BRÆKKEN – INGEBORG.H.BRAEKKEN@VIKENFIBER.NO

INNLEDNING

Opprettholdelse av anal kontinens er basert på et komplekst samspill mellom motoriske og sensoriske reflekser, rektal compliance, avføringskonsistens og adekvat funksjon i bekkenbunnens muskler, og anorektal dysfunksjon har derfor en kompleks årsakssammenheng. Anorektal dysfunksjon som analinkontinens (AI), tømmevansker og obstipasjon rammer store deler av befolkningen. Mange opplever anorektal dysfunksjon i forbindelse med første graviditet og fødsel, og omtrent en fjerdedel av kvinner har AI sent i svangerskapet, når flatusinkontinens medberegnes. Etter fødselen har en femtedel AI og omtrent en av ti har fekalinkontinens. Kvinner med sfinkterskade etter fødsel er spesielt utsatt (1,2). Forekomst og alvorlighetsgrad er økende med økende alder, og personer med irritabel tarmsyndrom, diarétendens eller tømmevansker, obstipasjon og beboere på sykehjem har økt risiko for å oppleve AI (3,4). Anorektal dysfunksjon påvirker livskvaliteten i stor grad og kan begrense fysisk aktivitet, sosial omgang og reduserer seksuallivet betydelig (3,5). Det er et skjult og ofte tabubelagt problem, og nesten halvparten av dem som har plager har ikke diskutert plagene sine med helsepersonell (6).

AI innebefatter ufrivillig avgang/lekkasje av avføring (fekalinkontinens) og/eller luft (flatusinkontinens). Fecal urgency defineres som ufrivillig avgang av avføring i forbindelse med hastverkstrang (3,7). Meinds og medarbeidere fant i en tverrsnittstudie (N = 1259) at 25% av befolkningen hadde obstipasjon og 8% hadde fekalinkontinens, og at disse lidelsene ofte oppsto samtidig og var vanlige lidelser i befolkningen generelt, selv hos unge og friske

personer (6). De som led av obstipasjon hadde nærmere tre ganger større sannsynlighet for å lide av fekalinkontinens enn de ikke-obstiperte respondentene (6). Obstruert defekasjonssyndrom kjennetegnes av overdrevet pressetrang, følelse av ufullstendig tømming, følelse av blokkering og behov for digital tømming. Tilstander som kan føre til mekanisk obstruksjon kan være rektocele, enterocele, rektalt intern prolaps eller analprolaps. Siden obstipasjon og AI ofte oppstår samtidig, anbefales det at pasienter som søker helsehjelp bør undersøkes for begge (6,7,8).

I dag er det beste evidens (nivå 1) og høyeste grad av anbefaling (grad A) for at bekkenbunsstrening (BBT) er et effektivt tiltak for stressurininkontinens (SUI) og underlivsprolaps. Kvinner med SUI som tilbys BBT har åtte ganger større sannsynlighet for å bli kurert enn ved ingen behandling og tiltaket anbefales som første behandlingsalternativ (9,10) .

Tiltak for AI kan deles inn i konservativ, medikamentell eller kirurgisk behandling. De store Cochrane metaanalysene har ikke sikkert kunnet fastslå effekt av disse tre behandlingskategoriene (11). Til tross for dette anbefales det at individuelt tilpassede konservative tiltak som BBT, regulering av avføringskonsistens, anal irrigasjon og riktig tømmeteknikk bør være første behandlingsvalg da det kan gi god behandlingseffekt for både AI og kronisk obstipasjon. Tiltakene er kostnadseffektive og har lite bivirkninger (7,8,12).

BEKKENBUNNSTRENING (BBT)

BBT er strukturert styrketrening av alle viljestyrte muskler i bekkenbunnen, primært levator ani, men også sfinkter ani externus og de overfladiske musklene i dia- fragma urogenitale. BBT utføres relativt likt for kvinner og menn, uavhengig av diagnose og følger de samme internasjonalt anbefalte retningslinjene som for styrketrening av all annen skjelettmuskulatur, med et klart dose-responsforhold, gjerne med tre serier av åtte til tolv kontraksjoner og progressivt økende belastning med ytre vekter (13). For å kunne ha effekt av BBT er det en forutsetning at muskulaturen kan kontraheres slik at det gir et løft i kranial retning og en sammentrekning rundt urethra, vagina og anus, med minst mulig bruk av annen muskulatur slik som buk-, sete-, kjeve- og lårmuskulatur (13). Da man ikke kan trene med ytre vekter ved BBT kan treningsdosen bli høy nok hvis treningsfrekvensen økes, gjerne daglig (10,13). Progresjon er et viktig treningsprinsipp og kan sikres ved å øke holdetiden under hver kontraksjon til ti sekunder, øke antall kontraksjoner per serie fra åtte til tolv stykk, redusere tidsintervallet i pausene mellom seriene til to minutter, endre typen kontraksjoner til å også inkludere raske sammentrekninger ‘på toppen av holdet’ og å velge mer utfordrende utgangsstillinger fra liggende til sittende og stående hvor tyngdekraften utgjør en større rolle (5,10,14). Endringer de første seks til åtte ukene skyldes i hovedsak bedring i teknikk og nevromuskulære forhold. Endret muskulær styrke når sitt maksimale nivå etter fire til seks måneder med systematisk trening. Styrken vil nå et platå som kan måles og dokumenteres med manometri (upubliserte data Brækken et al 2010). Elektromyografi (EMG) med vaginale overflateelektroder er mindre egnet til dette (15). Hvis man ikke utfører BBT regelmessig vil styrken avta over tid, på linje med all annen styrketrening. De fleste trenger kun å trene BBT en gang per uke for å opprettholde denne styrken og dette kalles vedlikeholdstrening.

Hva skjer med bekkenbunnmusklene under en fødsel? Bekkenbunnsmusklene, spesielt musculus puborectalis, strekkes opptil 3,5 ganger sin lengde under en vaginal fødsel (16). Styrke og utholdenhet i bekkenbunnsmusklene er ca 50% dårligere seks uker etter fødsel enn under graviditeten (17). Kvinner med skader i levator ani har 47% lavere muskelstyrke og utholdenhet enn de som ikke blir diagnostisert med dette (17). Kvinner som opplever sfinkterruptur ved fødsel har økt risiko for AI etter fødsel (2,5).

Hvor mange utfører en korrekt bekkenbunnskontraksjon? En forutsetning for effektiv BBT er at pasienten kan utføre en aktiv kontraksjon av musklene i bekkenbunnen, men bekkenbunnsmuskulaturen kan være vanskelig å lokalisere og kontrahere (10). En belgisk studie fant at 57% av førstegangsfødende kvinner ikke klarte å trekke sammen bekkenbunnsmusklene korrekt rett etter fødsel, og 45% av de som var overbevist at de gjorde det riktig, gjorde feil (18). Opplæring utført av fysioterapeut førte til at nesten alle klarte å utføre en korrekt kontraksjon (redusert fra 57% til 3%). Pasientene bør få en grundig individuell opplæring i riktig måte å kontrahere samt spenne av muskulaturen. Dette gjøres best ved en undersøkelse som inkluderer palpasjon av muskelfunksjon vaginalt eller rektalt (7,8,10).

EVIDENS FOR BBT OG AI

Det er færre som opplever AI enn urininkontinens. Mange studier, som har evaluert effekten av BBT, har vært designet med en utvalgsstørrelse som har vært basert

FIGUR 1. Måling av muskelstyrke (MVC: Maksimal viljestyrt kontraksjon), utholdenhet (PFM edurance) og vaginalt hviletrykk (resting pressure) med manometri (Mano by Camtech AS). Gjengitt med tillatelse (19).

på å kurere urininkontinens, men har ikke vært dimensjonert for AI. Disse studiene viser derfor ofte liten eller ingen effekt av BBT for AI, da de har inkludert for få personer med AI (5,11). Imidlertid kan RCTene med god metodisk kvalitet som har AI som primært utfallsmål i tillegg til en intervensjon med BBT, og som følger anbefaling for styrketrening, konkludere med at BBT har noe dokumentert effekt på AI (11). Johannessen og medarbeidere underbygget dette i en RCT utført på 109 kvinner med analikontinens etter fødsel (5). Det var en signifikant forskjell i reduksjonen av St. Marks-score fra baseline til post-intervensjon til fordel for BBT, men kvinner som ikke fulgte anbefalt BBT og de med store, persisterende skader på sfinkterapparatet hadde mindre effekt. En relativt ny Cochrane-oversikt fant seks RCTer på postnatale kvinner med vedvarende fekalinkontinens (1). Det var usikkert om BBT reduserte AI i den sene postnatale perioden sammenlignet med vanlig behandling, men effekten av BBT blant kvinner med sfinkterskade etter fødsel var lovende. Siden anorektale lidelser har en svært sammensatt årsakssammenheng, er det anbefalt å kombinere ulike konservative tiltak som BBT med andre tiltak som kostholdsrådgivning, tømmeteknikker, regulering av avføringskonsistens og endring av livsstilsfaktorer (7).

BBT og biofeedback

Biofeedback er et hjelpemiddel som brukes for å kunne visualisere aktiviteten i bekkenbunnsmuskulaturen (maksimal viljestyrt kontraksjon og avspenning). Manometri (Figur 1), EMG eller ultralyd kan brukes som biofeedback. Biofeedback anbefales for pasienter som har prøvd og feilet andre enklere behandlinger, som å endre kostholdet eller bruke medisiner, eller de sliter med nedsatt muskulær kontroll av levator ani og sfinkter ani (7,11). Enkelte små RCTer kan tyde på at BBT med biofeedback er mer effektivt enn BBT alene for AI, men effekten er usikker (11).

BBT og elektrostimulering

Til tross for at en rekke observasjonsstudier har vist lovende resultater på at elektrostimulering kan redusere AI, spesielt i kombinasjon med BBT, er kunnskapsgrunnlaget for bruk av elektrostimulering lavt, resultatene på kort sikt er sprikende og effekten på lang sikt er usikker (11). Til tross for at det er lite kunnskap om hvilke pasientgrupper som har best effekt av elektrostimulering, anbefaler den nederlandske fysioterapeutforbundet elektrostimulering for pasienter med liten voluntær sfinkteraktivitet (8). En kombinasjon av BBT med biofeedback og elektrostimulering ser ut til å være mer effektivt enn elektrostimulering alene for å øke styrken i bekkenbunnsmuskulaturen (11).

Teoretisk rasjonale for hvorfor BBT virker

Forståelsen av hvordan og hvorfor BBT er effektiv i behandling er basert på den anatomiske, biomekaniske og treningsvitenskapelige forståelsen av hva som skjer under en enkelt bekkenbunnskontraksjon og effekten av

FIGUR 2. Figur og 4D ultralydbilde av levator hiatus areal (LHarea, skrå heltrukne linjer), muskellengden (stiplet linje), levator hiatus antero-posterior diameter (LHap), levator hiatus right-left diameter (LHrl), muskel tykkelse (t), pubic symphysis (PS). Gjengitt med tillatelse (19).

regelmessig styrketrening over tid (10,13). Ved BBT vil man få en økt styrke og utholdenhet primært på grunn av hypertrofi av muskulaturen (14). Det vil høyst sannsynlig bli økt antall mitokondrier og bedret blodsirkulasjon på lik linje med annen skjelettmuskulaturs fysiologiske adaptasjon til styrketrening (13). I tillegg til bedret styrke vil dette potensielt gi en bedret muskulær kontroll og avspenningsevne. Evnen til avspenning i bekkenbunnsmuskulaturen er spesielt viktig under defekasjon, for å unngå paradoksal kontraksjon, og for personer med smertetilstander i bekkenbunnen (Figur 3).

Under en enkelt viljestyrt kontraksjon reduseres den muskulære åpningen rundt urinrør, skjede og endetarm, levator hiatus, med 25 % fra 20 cm2 i hvile til 15 cm2 under kontraksjon (19). Muskellengden forkortes 21 % fra 12,5 cm til 9,7 cm, og lukker dermed levator hiatus. Bekkenorganene forflyttes omtrent dobbelt så mye i kranial retning sammenlignet med anterior retning mot symphysis pubis under en enkelt bekkenbunnnskontraksjon og stabiliserer med dette hele bekkenbunnen.

Effekten av BBT over tid fører til morfologiske endringer i bekkenbunnen. I en randomisert kontrollert studie som inkluderte 109 kvinner med underlivsprolaps ble det funnet betydelige morfologiske endringer etter seks måneder med BBT (14). Posisjonen på bekkenorganene ble målt i stående avspent stilling med 4D ultralyd. Blærehalsen og rektalampullen ble elevert med henholdsvis 4,3 og 6,7 mm i kranio-ventral retning. Arealet for levator hiatus ble redusert med 1,8 cm2 og muskeltykkelsen puborectalis økte med 16 %. (Figur 2)

Under Valsalvas manøver strekkes bekkenbunnsmusklene betydelig og arealet på levator hiatus øker. Treningsgruppen hadde en mindre økning i arealet for levator hiatus under Valsalva i forhold til kontrollgruppen, noe som kan tyde på forbedret automatisk funksjon og økt stabilitet når bekkenbunnsmusklene blir sterkere (14).

ANDRE KONSERVATIVE TILTAK

I tillegg til BBT består konservativ behandling også av en nøye gjennomgang av livsstilsfaktorer, regulering av avføringskonsistens, toalettrutiner, defekasjonsstilling, informasjon om inkontinensprodukter, perianal hudpleie, kostråd, fysisk aktivitet og mosjon, avledningsmanøver, tibialisstimulering og tarmirrigasjon (7,8,12). Overvekt er kanskje den mest modifiserbare risikofaktoren for AI (3), og kosthold og fysisk aktivitet er derfor svært viktige konservative tiltak (7). Toalettrutiner inklusiv paradoksal kontraksjon vil bli beskrevet i denne artikkelen da tiltakene til dels omhandler kontraksjon og avspenning av bekkenbunnsmuskulatur.

Toalettrutiner og paradoksal kontraksjon

Under defekasjon vil den anorektale vinkelen lettere reduseres hvis knærne er høyere enn hoftene og dette medfører oftest en raskere og mer komplett tarmtømming (7).

FIGUR 3. Bildet øverst illustrerer en paradoksal kontraksjon av bekkenbunnsmusklene under defekasjon. Dette fører til økning i den anorektale vinkelen i forhold til når muskulaturen er avspent (bildet nederst). Gjengitt med tillatelse (Bildene er fra E-læringsprogram for tømmingsproblemer, Bekkensenteret, Akershus universitetssykehus - www.ahus.no/bekkensenteret)

NICE guidlines anbefaler at en unngår unødvendig pressing/trykking under avføring (12). Bekkenbunnsmusklene inklusiv bindevev vil strekkes og de indre organene vil bli presset nedover. Dette er spesielt ugunstig for defekasjon dersom en har rektocele, enterocele, rektalprolaps eller analprolaps. For å unngå å presse er det viktig å utnytte den gastrokoliske refleks ved å tilrettelegge for toalettbesøk etter måltider og å ikke utsette toalettbesøk ved avføringstrang (7,12). Avføringsdynamikk er en postural og respiratorisk teknikk for å hjelpe avføring. Den involverer koordinering av diafragma, samtidig med avspenning i abdominalmuskulatur og bekkenbunnsmuskulatur, med den hensikt å rette ut analkanalen og redusere den anorektale vinkelen. Det er derfor anbefalt å sitte med beina på en krakk, i en lett fremoverbøyd avslappet stilling samtidig som en puster med magen og har avspenning i bekkenbunnsmusklene (7,12). Hvis bekkenbunnsmusklene kontraheres i stedet for å avspennes kalles dette en paradoksal kontraksjon og det medfører en økning i den anorektale vinkelen og vil hindre tarmtømning (7,12) (Figur 3). Ved effektiv BBT vil styrken og utholdenheten i bekkenbunnsmuskulaturen øke og de fleste opplever bedret motorisk kontroll slik at det er lettere å aktivere muskulaturen og «slippe den» for å få en god avspenning (10,14).

OPPSUMMERING:

Velfungerende bekkenbunnsmuskulatur er avgjørende for å hindre inkontinens og muliggjøre god tarmtømming. Til tross for få studier med god kvalitet, er det grunn til å tro at BBT har effekt for pasienter med anorektal dysfunksjon. Videre kan BBT i kombinasjon med andre konservative tiltak som kostholdsrådgivning, tømmeteknikker, regulering av avføringskonsistens og endring av livsstilsfaktorer være effektivt. BBT bør gjennomføres i førstelinjetjenesten av en fysioterapeut med kompetanse innen kvinnehelse og være basert på en god undersøkelse samt følge et strukturert styrketreningsprogram. Det er viktig å ha et godt flerfaglig og tverrfaglig samarbeid for denne pasientgruppen og tilrettelegge for en pasientsentrert behandling i et biopsykososialt perspektiv.

Det er behov for godt utformede RCTer med tilstrekkelige utvalgsstørrelser, validerte utfallsmål og langsiktig oppfølging når det gjelder tiltak for anorektale tilstander.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

I LIVE ELLER LEVE?

Revestive gir økt frihet1

63 % av pasientene som ble behandlet med Revestive fikk minst 20 %reduksjon fra baseline i ukentlig PN/IV-volum mot 30 % med placebo etter 6 måneder1

2

REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller spor av tetrasyklinrester. Aktiv eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene. Forsiktighetsregler: Voksne: Kolorektale polypper: Koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved behandlingsstart. Gastrointestinal neoplasi, inkl. lever- og gallegang: Ved neoplasi skal det fjernes, ved malignitet må behandling seponeres. Symptomer relatert til galleblære og gallegang, pankreassykdommer, og gjentagende tarmobstruksjon: behovet for fortsatt behandling skal revurderes. Barn: Kolorektale polypper/neoplasi: Før behandlingsoppstart bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Koloskopi/sigmoidoskopi anbefales etter ett års behandling, deretter hvert 5. år på kontinuerlig behandling med Revestive og ved gastrointestinale blødninger som er nye eller uten kjent årsak. SBS-pasienter skal være under nøye oppfølging iht. retningslinjer for klinisk behandling. Pasienter med SBS er utsatt for dehydrering som kan føre til akutt nyresvikt. Parenteral ernæring må justeres nøye for å unngå væskeoverbelastning eller dehydrering. Elektrolyttbalanse og væskestatus må overvåkes nøye under behandling, særlig ved initial behandlingsrespons og seponering. Risiko for dehydrering; seponering av Revestive foretas med forsiktighet. Interaksjoner: mulighet for økt absorpsjon av legemidler som tas samtidig. Graviditet og amming: bør ikke brukes. Hyppigst rapporterte bivirkninger: Gastrointestinale (abdominal distensjon, abdominalsmerte, kvalme, oppkast), reaksjoner på injeksjonsstedet, luftveisinfeksjon, hodepine og gastrointestinal stomikomplikasjon. Alvorlige bivirkninger: Hjertesvikt, pankreatitt og obstruksjon i tarm. Indikasjon: Til behandling av pasienter ≥1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi. Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen. Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes. Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 110 579,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 226 537,10. H-resept. Reseptgruppe: C.

For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 16.12.2021) www.legemiddelsok.no

REFERANSER

1. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, et al. Teduglutide Reduces Need for Parenteral Support Among Patients With Short Bowel Syndrome With Intestinal Failure. Gastroenterology. 2012;143(6):1473-81 2. Revestive SPC (godkjent 16.12.21) avsnitt 4.1-4.6 og 4.8. Se www.legemiddelsok.no