Avføringslekkasje og sakralnervemodulering

MONA RYDNINGEN1, ELINE SVENDSEN2

1 AVDELING FOR GASTROENTEROLOGISK KIRURGI, UNIVERISTETSSYKEHUSET NORD-NORGE (UNN) 2 DET HELSEVITENSKAPELIGE FAKULTET, UIT

KORRESPONDANSE: MONA RYDNINGEN – MONA.RYDNINGEN@GMAIL.COM

Et normalt avføringsmønster kan defineres som en tømmingsfrekvens på mellom tre tømninger daglig og tre tømninger i uka. Mer enn tre tømninger om dagen klassifiseres som diaré og mindre enn tre i uka er forstopppelse. Anorektale funksjonsforstyrrelser rommer et vidt spekter av symptomer som diaré, forstoppelse og tømningsvansker, ufullstendig tømning, avføringslekkasje for fast eller flytende avføring, soiling, passiv lekkasje og hastverkstrang. Avføringslekkasje er fortsatt tabubelagt. Mange pasienter kvier seg for å oppsøke lege. Noen bruker «plager med hemoroider» som forklaring når de søker hjelp for ulike anorektale tilstander. Tall viser også at kun 10% av de med avføringslekkasje faktisk oppsøker lege (1-4).

Avføringslekkasje forekommer hos rundt 8% av befolkningen. Årsaken er multifaktoriell. Risikofaktorer inkluderer stigende alder, gjennomgått kirurgi i bekkenet og kombinasjonsbehandling for kreft, obstetriske skader og nevrologiske tilstander. Andre årsaker er diabetes mellitus, rektal prolaps, gjennomgått behandling for fissurer og fistler, traumer, medfødte misdannelser og funksjonelle forhold som irritabel tarm og obstipasjon, psykiske lidelser og fysiske handikap (4).

Det foreligger ingen internasjonal enighet om definisjon, klassifisering eller gradering av avføringslekkasje. I Rome IV kriteriene er avføringslekkasje definert som gjentatte episoder med lekkasje av avføring med mer enn tre måneders varighet. Dette ekskluderer luftlekkasje og soiling.

Det er heller ikke konsensus om evaluering av behandlingseffekt. I internasjonale studier har det tradisjonelt vært brukt avføringsdagbøker med registrering av antall tømninger og lekkasje i løpet av en eller to uker. Et vanlig inklusjonskriterium har vært «mer enn en ukentlig lekkasjeepisode», mens behandlingseffekt gjerne har blitt definert som 50% reduksjon i antall lekkasjeepisoder.

Dagbøker formidler langt fra hele symptombildet. Avføringslekkasje er sammensatt og påvirker pasientenes liv med en uforutsigbar hverdag preget av angst for lukt og lekkasje, og med behov for umiddelbar tilgang til toalett.

Det er utviklet ulike spørreskjema som kartlegger flere symptomer, inkludert livsstilspåvirkning. I Norge brukes vanligvis Wexners eller St. Marks inkontinens score. Mens Wexners score kartlegger ufrivillig lekkasje av luft, fast eller løs avføring og grad av livsstilspåvirkning de siste fem ukene, gjelder St. Marks score plager de siste fire ukene. St. Marks score inneholder også spørsmål om hastverkstrang, manglende evne til å utsette toalettbesøk i 15 minutt, bruk av forstoppende medikamenter og hjelpemidler som bind og analpropp. Dette gir St. Marks score en skala fra 0-24 i motsetning til Wexners score som er fra 0-20. Disse scoringsverktøyene var i utgangspunktet utviklet som intervjuskjema. I ettertid er de imidlertid validert for selvrapportering og gjort om til ett enkelt scoringsskjema hvorfra både St. Marks og Wexners score kan beregnes. En validert gradering av plager basert på score mangler imidlertid for begge måleinstrumentene. En score på mellom 8-12 regnes vanligvis å være av klinisk betydning der avføringslekkasjen går ut over helse og livskvalitet (5-8).

Rundt 70% av pasientene som behandles for endetarmskreft med lav fremre rektumreseksjon, utvikler lav fremre reseksjonssyndrom ( low anterior resection syndrom, LARS). Symptomer på LARS er hastverklekkasje,

Tabell 1 oversikt over ulike komponenter i konservativ behandling som må tilpasses pasientens plager og utfordringer.

Konservativ behandling

Hjelpemidler § 5.1 Bind, analpropper, barriærekrem og våtservietter. Noen av disse hjelpemidlene dekkes på blå resept

Konsistensregulerende midler Prinsippet er at fastere avføring er lettere å holde igjen enn løs. Vanligvis brukes Vi-siblin eller Imodium.

Bekkenbunnstrening Bedre knipeevne kan gjøre det lettere å holde tilbake avføringen, gjennom en kompleks mekanisme med bedre rektal sensibilitet, bedre reservoarfunksjon og styrket tømning.

Tarmskylling/irrigasjon Regelmessig, tilstrekkelig mekanisk tømming av endetarmen som utføres av pasienten selv i hjemmet etter poliklinisk opplæring.Vannet settes inn via et engangskateter ved hjelp av en vakuumpumpe eller miniirrigasjon som ballongsprøyter. Kan brukes ved både forstoppelse, tømmingsvansker og lekkasje.

hyppige og ufullstendige tømninger, varierende konsistens og luft og magesmerter. Måleinstrumentet LARS score er validert og oversatt til flere språk inklusiv norsk. LARS score kartlegger og graderer plagene i ingen, mild og alvorlig LARS (8).

BEHANDLING AV AVFØRINGSLEKKASJE

Målet med behandling av avføringslekkasje er å redusere plager, gi pasientene tilbake kontroll over avføringen og derved gi pasientene en større trygghet. Behandlingen av avføringslekkasje består av konservative og kirurgiske tiltak. Konservativ behandling, eller førstelinjebehandling, kan defineres som all ikke-kirurgisk intervensjon som benyttes for å redusere plagene eller forebygge forverring, inklusiv farmakologisk behandling. Av kirurgiske behandlingsalternativer er sakralnervemodulering (SNM) andrelinjebehandling, mens sekundær sfinkterplastikk tilbys selekterte pasienter. For andre vil stomi være ett alternativ.

KONSERVATIV BEHANDLING

I Norge har vi gjeldene nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av anorektale funksjonsforstyrrelser. Disse retningslinjene ble utviklet av Norsk gruppe for konservativ behandling av anorektale funksjonsforstyrrelser, se vedlagt link: http://nkib.helsekompetanse.no/sites/nkib.helsekompetanse.no/files/AI%20retningslinjer%202019%20pdf.pdf

Konservative behandlingstiltak må skreddersys pasientens plager. Det er også viktig å avklare pasientenes forventninger til symptomreduksjon. Ett viktig prinsipp i all konservativ behandling er å forklare pasienten betydningen av tiltakene: Hvilket problem løses med ulike tiltak og hvordan vil de valgte tiltakene gjøre pasienten kontinent? Kun når pasientene forstår bruk og mulig effekt av ett tiltak, vil de kunne oppleve å gjenvinne kontroll over avføringen. Konservativ behandling kan deles inn i fire deler og tilpasses hver pasient avhengig av symptombildet (tabell 1).

Ved UNN brukes Aarhusmodellen der sykepleiere har ansvaret for den konservative behandlingen. Etter henvisning vurderes egnede pasienter rett til konservativ liste hos sykepleierne, før vurdering hos kirurg. Regelen er at alle nyhenviste skal ha gjennomført en koloskopi i løpet av de siste to årene. Sykepleierne følger så en sjekkliste på alarmsymptomer og undersøker pasientene på dostol. Ved tegn til prolaps eller annen patologi, tilkalles kirurg. Behandling tilpasses så hver pasient avhengig av symptombildet og kontrollopplegg individualiseres.

Enhver behandler som identifiserer en form for anorektal funksjonsforstyrrelse, kan igangsette konservativ behandling. Konservativ behandling bør være startet før henvisning til bekkensenter. Dersom konservativ behandling ikke har tilstrekkelig effekt etter noen måneder, henvises pasientene videre til kirurgisk utredning og behandling. SNM er da neste steg i behandlingen (4).

SAKRALNERVEMODULERING (SNM)

SNM som behandling av avføringslekkasje ble først beskrevet av Matzel i 1995. To av tre pasienter var kontinente seks måneder etter behandlingen, mens én oppga bedring. I 1999 ble SNM innført ved UNN Tromsø, og behandlingen tilbys nå ved fire senter i Norge: Akershus universitetssykehus, Haukland universitetssykehus, St. Olavs Hospital og UNN (9).

SNM er i dag etablert andrelinjebehandling for avføringslekkasje. Indikasjonene for behandling med SNM er ukentlig lekkasje for fast eller flytende avføring etter gjennomgått konservativ behandling. I tillegg brukes behandlingen hos selekterte pasienter med irritabel tarm, obstruktivt defekasjonssyndrom og ved ulike kroniske smertetilstander, inklusiv endometriose og ved en rekke

FIGUR 1 Topografisk markering av mediale kant av sakrale foramina og nedre begrensning av ileosacralledd. Krysset i H’en markerer S3 foramen. Gjengitt med tillatelse fra Medtronic, Inc. FIGUR 2. Optimal plassering av elektroden langs S3 nerve-roten. Gjengitt med tillatelse fra Medtronic, Inc.

urologiske tilstander. Dobbelinkontinens, kombinasjon av urin- og avføringslekkasje, er en positiv prediktor for effekt. Tidligere har SNM også vært prøvd ut for kronisk obstipasjon, men langtidsresultatene kan ikke forsvare videre utprøving for denne tilstanden. Dersom pasienten har flere tilstander eller sammensatte bekkenbunndysfunksjoner, kan SNM også vurderes etter en helhetsvurdering om manglende effekt av konservativ behandling (4,10).

SNM gjøres nå etter en internasjonalt standardisert kirurgisk prosedyre på operasjonsstua med lokalbedøvelse og sedasjon eller i narkose. Pasienten leires i mageleie med knekk i hoftene. Anus og tær er synlig og ofte dekket over med steril plastfilm. Topografien tegnes opp under gjennomlysning (figur 1). En elektrode legges så inn langs de sakrale nerverøttene under gjennomlysning og med monitorering av sfinkterreaksjon for optimal plassering (figur 2). Elektroden kobles så til en impulsgenerator (IPG) (figur 3). Systemet generer en mild elektrisk impuls som fører til en kompleks modulering av motoriske, sensoriske og autonome nervebaner i det sentrale og perifere nervesystem. Dette bidrar til en normalisering av vannlating- og avføringsfunksjon (figur 4) (11).

SNM gjøres tradisjonelt som en totrinns prosedyre. Trinn en er en testfase PNE (Perkutan Nerve Evaluering) over tre uker der elektroden er koblet til en ekstern IPG. Pasientene skriver avføringsdagbøker i hele perioden. De med 50% reduksjon i antall lekkasjeepisoder selekteres så til videre behandling. Pasienten møter så til trinn to for en ny operasjon med implantasjon av en intern IPG (Interstim©). Interstim II kobles til elektroden og legges i en dyp subkutan lomme på nates, slik at det blir ett lukket systemet under huden (figur 4) (10,11).

Fra 2017 er prosedyren revurdert og komprimert til direkte implantasjon av IPG dersom gitte forutsetninger er til stede peroperativt, omtalt som one-stage. Bakgrunnen for dette er mer enn 90% positive tester under trinn en, innføring av standardisert metode i 2017 og pågående prospektiv registrering av alle pasientløp i norsk register for analinkontinens, NRA. I en randomisert multisenterstudie er også one-stage studien evaluert. Resultatene er imidlertid fortsatt under bearbeiding, men prosedyren er innført som standard ved flere sykehus i Norge. Selv om vi må anta at noen ikke kommer til å ha effekt av behandlingen, er fordelen med one-stage at pasientene nå kun går gjennom ett inngrep fremfor to. Dette sparer pasientene for to sykehusopphold og bedrer operasjonskapasiteten vår. Infeksjonsraten forutsettes også å bli mindre, da pasientene unngår perioden med ekstern IPG, som kan øke risiko for infeksjon (10, 11).

Kontrollopplegget etter SNM varierer ved ulike institusjoner, men stort sett kontrolleres pasientene av sykepleiere eller fysioterapeuter, ikke av kirurg. Ved UNN ringes pasientene etter 1, 6 og 12 måneder, deretter årlig. Kun de med behandlingssvikt tilbys poliklinisk kontroll. I tillegg følges pasientene via Norsk register for analinkontinens (NRA) etter ett og fem år.

Under 4% av pasientene opplever infeksjon som gjør at utstyret må fjernes. Smerter rundt IPG’en eller utstrålen-

FIGUR 3. Interstim II og elektroden. Gjengitt med tillatelse fra Medtronic, Inc. FIGUR 4. Sakralnervemodulering. Interstim II kobles til elektroden og legges i en subkutan lomme under huden. Gjengitt med tillatelse fra Medtronic, Inc.

de smerter i underekstremitetene korrigeres vanligvis ved omprogrammering av systemet. Noen vil ha behov for reoperasjon med revisjon. Dagens IPG varer i over syv år, men når den er tom for strøm, må den byttes ut med en ny på operasjonsstuen. Systemet kan også enkelt fjernes ved manglende effekt, uten at nervene er varig påvirket. Systemet er fra 2020 MR-kompatibelt. Alle pasientene har ett kort med beskrivelse av utstyret som er viktig for rett innstilling av MR-maskinen for trygg undersøkelse.

En del pasienter med psykisk sykdom har vansker med å forholde seg til behandlingen, og indikasjon må vurderes nøye hos denne gruppen.

NORSK REGISTER FOR ANALINKONTINENS (NRA)

NRA er et nasjonalt kvalitetsregister som var ferdig utviklet og ble tatt i bruk i 2013. Det ble besluttet å følge opp resultatene etter behandling både med SNM og sfinkterplastikk på bakgrunn av skuffende langtidsresultater etter sfinkterplastikk, samtidig som SNM ble introdusert også for de med påvisbare sfinkterdefekter. I dag registreres data på alle sykehus i Norge hvor prosedyrene gjennomføres. Oppfølgingsskjemaet fylles ut av pasienten selv etter ett og fem år postoperativt, og tar opp spørsmål om livskvalitet, seksualliv og helsetilstand, samt St. Marks score. Resultatene gjennomgås i en årsrapport, der det blant annet vurderes om kvalitetsindikatorene er oppfylte.

Kvalitetsindikatorene i NRA er blant annet at mer enn 70% av pasientene skal ha positiv test under trinn en. Når det gjelder effekt ett år etter trinn to, er målet at 30% av pasientene skal oppnå en St. Marks score under ni, mens 50% av pasientene skal ha St. Marks score under 12. I tillegg er målet å holde infeksjonsraten under 4%.

Ved UNN Tromsø har vi nylig gjennomgått alle behandlingsforløpene registrert i NRA siden oppstart i 2013. Vi fant en signifikant reduksjon i St. Marks score både hos de 114 pasientene med ett års oppfølging og de 49 pasientene med fem års oppfølging. NRAs kvalitetsmål for effekt ble møtt, da over 50% oppnådde St. Marks score under 12, og over 30% oppnådde St. Marks score under 9, ett år etter prosedyren. Det var registrert to infeksjoner, som er under grensen på 4% definert som NRAs kvalitetsmål (14).

Nesten ni av ti pasienter rapporterte reduksjon i St. Marks score. Hvorvidt den gjennomsnittlige scoren er klinisk relevant, er imidlertid utfordrende å besvare ut fra variabler og tall fra NRA. Det er i dag ingen internasjonal konsensus om hvilke endepunkt som skal brukes for å gradere alvorlighetsgrad av avføringslekkasje og hvilken reduksjon eller grense som defineres som god effekt. En internasjonal gruppe jobber imidlertid med å etablere kjerneendepunkt for fremtidig forskning på avføringslekkasje (15,16).

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no