13 minute read
Hemoroider
Hemoroider er svært vanlig, men bare halvparten har symptomer og de fleste kan behandles med konservative tiltak. Dersom dette ikke er tilstrekkelig, er strikkligatur, oftest i flere omganger, førstevalget i behandlingen av grad I-III hemoroider. En liten andel trenger operasjon og fortsatt er hemoroidektomi ad modum Milligan-Morgan, gjerne med lukking av anodermen (Ferguson), den operasjonsmetoden som har den beste dokumenterte langtidseffekten.
ARILD NESBAKKEN
AVDELING FOR GASTRO- OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO
KORRESPONDANSE: ARILD NESBAKKEN – ARILD.NESBAKKEN@MEDISIN.UIO.NO
Hemoroider oppstår i plexus av dilaterte arterio-venøse kanaler og bindevev. Interne hemoroider utgjør 90% og oppstår i øvre del av analkanalen, ovenfor linea dentata, hvor disse plexus former de såkalte anale cushions (puter) som er viktige for perfekt, vanntett lukking av analkanalen. Interne hemoroider graderes ut i fra hvor mye de prolaberer i analkanalen (Tabell 1). Den primære lokalisasjonen av interne hemoroider er klokken tre, sju og elleve, hvilket korresponderer til midtre og øvre hemoroidal-vene. Hemoroidene forsynes fra arterier som går radiært langs øvre del av analkanalen, vanligvis seks arterier som er beliggende klokka ett, tre, fem, syv, ni og elleve. Interne hemoroider er kledd av visceralt innervert sylinderepitel og er ikke sensitive for smerte, berøring eller temperatur.
Patogenesen er uklar, men symptomgivende hemoroider er assosiert med økende alder, kronisk obstipasjon, mye pressing ved defekasjon, diaré, graviditet, mye stillesitting og en sjelden gang med svulster i bekkenet. Man antar at de oppstår ved svekkelse eller skader på forankringen av bindevevet i korrekt anatomisk lokalisasjon, slik at vevet løsner, plexus dilateres og forskyves nedover i analkanalen. Eksterne hemoroider utgår fra nedre hemoroidal-plexus, ligger nedenfor linea dentata og er dekket av et modifisert plateepitel kalt anoderm, som inneholder rikelig med somatiske smertereseptorer.
Marisker er løse hudfliker utenfor analåpningen. De kan oppstå spontant, men er også vanlig ved prolaberende hemoroider.
SYMPTOMER
Bare om lag halvparten av personer med hemoroider har symptomer. Ved interne hemoroider er blødning, soiling, kløe og hudirritasjon typiske symptomer. Dersom det ikke foreligger trombosering har ikke pasienten smerter av betydning. Likevel forteller mange pasienter innledningsvis at de plages med blødning og smerter. Ved nærmere utspørring angir de ubehag, men ikke egentlig smerter.
Blødninger oppstår ved defekasjon, sjelden spontant. Hos mange ses kun blod på toalettpapiret etter tørking, andre kan ha friskt rødt blod utenpå avføringen og hos noen kan det dryppe blod i toalettskålen etter defekasjon. Jernmangelanemi på grunn av hemoroideblødning er sjelden.
TABELL 1: Gradering av interne hemoroider basert på hvor mye de prolaberer i analkanalen
Grad I Ses kun ved anoskopi og prolaberer ikke nedenfor linea dentata.
Grad II Prolaberer utenfor analåpningen under defekasjon eller ved bruk av bukpressen, men reponeres spontant og umiddelbart når trykkingen opphører.
Grad III Prolaberer utenfor analåpningen ved defekasjon eller trykking, må manuelt reponeres og vil etterpå holde seg på plass.
Grad IV Er permanent prolabert og etter manuell reponering vil de straks falle fram igjen. De kan bli inneklemte (inkarsererte), det vil si at de ikke kan reponeres.
Pasienter med prolaberende hemoroider har ofte soiling, det vil si ufrivillig lekkasje av slim og fuktighet tilblandet avføringsrester, som gir behov for å gå med innlegg for å unngå «bremsespor». Kløe og hudirritasjon er meget vanlig. Det kan utløses av soiling, dessuten av gjenværende avføringsrester som er vanskelig å fjerne etter defekasjon, og fordi huden blir irritert ved overdrevent renhold.
Akutt oppståtte, sterke smerter ved anus er typisk ved tromboserte eksterne hemoroider. Trombose i interne hemoroider er sjelden og gir mindre uttalte smerter, jamfør innervasjonen i de respektive områdene.
Grad IV hemoroider gir ofte betydelig ubehag, soiling og hudproblemer. Dersom de blir inneklemt oppstår økende ødem, sterkere smerter og eventuelt strangulasjon og områder med nekrose.
DIAGNOSTIKK
Sykehistorie med relativt smertefri passasje av avføring, blødning, kløe og irritasjon er typiske symptomer ved ikke-tromboserte hemoroider. Smertefull defekasjon, med eller uten blod, taler mot hemoroider og bør vekke mistanke om annen diagnose, som blant annet analfissur, perianal fistel/abscess, anorektal kreft, proktitt og solitary ulcer syndrom. Blodig og løs avføring gir mistanke om proktitt eller kolitt. Forandret frekvens, konsistens og/eller kaliber på avføringen gir mistanke om kolorektal kreft. Frisk blødning uten andre symptomer kan skyldes polypper eller kreft.
Nyoppstått, frisk rektalblødning er ifølge Helsedirektoratets prioriteringsveileder et alarmsymptom, og hos pasienter over 45 år er veiledende frist for utredning to uker, hos yngre seks uker. Pasienter med mangeårige symptomer, vel forenlig med hemoroider, med økende plager som ikke responderer på konservativ behandling bør henvises til spesialist og etter forfatterens mening mottas til undersøkelse innen et halvår, dersom det ikke er andre indikasjoner på alvorlig sykdom.
Klinisk undersøkelse i benholdere starter med inspeksjon av analåpningen og perineum. Man får best oversikt dersom pasienten kan ligge med 90 grader fleksjon i hofteledd og maksimalt sprikende ben, og dersom legen (eventuelt pasienten) holder nates til side. Ved spriking av analåpningen kan man visualisere distale del av analkanalen.
Man gjør så palpasjon av perianal hud og digital eksplorasjon av analkanalen og rektum. Det skal gjøres anorektoskopi med stivt rektoskop for å utelukke patologi i rektum. Man avslutter undersøkelsen med et kort anoskop. For å vurdere grad av prolaps setter man inn anoskopet og ber pasienten bruke maksimalt bukpress mens man langsomt trekker skopet helt ut. Da får man godt inntrykk av prolabering mens presset opprettholdes og hvordan et eventuelt prolaps reponeres spontant. Dersom pasienten har narkose er det vanskeligere å vurdere prolaps, men man kan forsiktig føre en lett fuktet kompress opp i rektum og deretter trekke den langsomt ut mens man observerer.
Ved koloskopi ser man lett interne hemoroider med loopet skop i rektum, og man får god visualisering av analkanalen når skopet langsomt trekkes ut.
BEHANDLING Konservativ behandling av hemoroider
De fleste pasientene har interne hemoroider av grad I-II med beskjedne, gjerne periodiske plager og konservativ behandling har tilstrekkelig effekt. Alle bør få informasjon om kosthold for å unngå obstipasjon, slik som rikelig drikke, fiberrik diett og regelmessig mosjon, og at man unngår matsorter som erfaringsmessig bidrar til treg mage. Man bør unngå hyppige og langvarige toalettbesøk hvor man sitter og presser for å få ut avføringen.
Ved uttalt kløe og irritasjon er det viktig å unngå overdrevent renhold med mekanisk irritasjon av huden. Samtidig er det viktig å unngå sårhet på grunn av fuktig hud. Ved uttalt kløe kan en ukes kur med hydrokortison salve applisert to ganger daglig være indisert. Adstringerende salver (natriumoleat) kan også lindre kløe. For å beskytte huden mot fuktighet kan man bruke vannavstøtende salve/krem. Ved blødning og prolaps kan man forsøke intraanal applikasjon av salver og stikkpiller med adstringerende, lokalbedøvende og/eller antiinflammatorisk virkning, vanligvis i kurer med maksimalt en til to ukers varighet.
Tromboserte hemoroider
Eksterne hemoroider med mye smerter bør incideres. De visualiseres lett og med spiss skalpell legges en kort radiær incision rett over tromben, og ved trykk fra begge sider kan den klemmes ut. Dersom symptomene har vart mer enn fire-fem dager er vanligvis prosessen på retur og incision er ikke nødvendig. Tromboserte interne hemoroider har ofte mindre uttalte symptomer og krever vanligvis ikke incision. De kan behandles med smertestillende tabletter og eventuelt antiinflammatorisk salve.
Strikkbehandling av interne hemoroider
Når konservative tiltak ikke gir tilstrekkelig symptomlindring, vil man i de fleste tilfeller komme til målet med
strikkligatur, som er en rask og lite ressurskrevende behandling. Metoden er indisert ved grad I-III hemoroider. Strikkene må plasseres godt ovenfor linea dentata for å unngå smerter. Applikasjonen blir mest presis dersom man setter inn et analspekulum som holdes av en assistent, og bruker applikator med hull for innføring av fatteinstrument (Barron’s hemorrhoid ligator). Man kan da trekke hemoroiden nedover og under synets ledelse plassere strikken på korrekt sted. Mer vanlig nå er at man kun har tilgang til engangs-anoskop og ved hjelp av sug trekkes hemoroidestilken inn i skopet og man fyrer av strikken. De fleste anbefaler at man kan sette inntil to strikker per seanse.
Etter en applikasjon bør man palpere strikkene og vurdere om de sitter i korrekt nivå, eventuelt straks fjerne strikker som sitter for lavt. En god del pasienter opplever umiddelbart ubehag og noen besvimer på grunn av vasovagal reaksjon, og en del har tolerabelt ubehag i en til to uker. Minst 5% får vedvarende sterke smerter på grunn av en feilplassert strikk, og strikken må da fjernes. Dersom dette gjøres umiddelbart, kan man vanligvis trekke strikkene av igjen med fingeren uten stor vanskelighet. Dersom man observerer en times tid i håp om at smertene skal gi seg, og deretter forsøker å ta av strikkene, er det vanskeligere fordi pasienten har analspasmer og mer smerter.
Signifikant blødning oppgis hos ca 3%, en sjelden gang kan det oppstå kraftig blødning etter 10-14 dager. Man bør ikke sette strikk under pågående antikoagulasjon, dobbel platehemming, ved annen koagulasjonsforstyrrelse eller ved portal hypertensjon, men det kan gjøres under singel platehemming med Albyl-E. Alvorlig infeksjon, abscess og fistel er også rapportert, og en god oversikt over alle typer komplikasjoner finnes i artikkelen «Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications» (1).
Suksessraten er ca 70% ved grad I-II og 60% ved grad III hemoroider (2). Repetert behandling er ofte nødvendig, gjerne med en til to måneders mellomrom. I en studie fant man en suksessrate etter en, to, tre og fire eller flere behandlinger på henholdsvis 25, 43, 57 og 71 prosent.
Kirurgisk behandling av hemoroider
Operasjon er indisert hos de som har grad IV hemoroider og pasienter med grad I-III som har utilstrekkelig effekt av konservativ behandling og repetert strikkligatur. Det finnes en rekke operasjonsmetoder og valg av metode bør baseres på hvilken som har best langtidseffekt på pasientens plager og lav risikoprofil, gjerne basert på randomiserte kontrollerte studier (RCT). Alvorlighetsgraden av postoperative smerter kan vektlegges i valg av ellers likeverdige metoder.
Pasienten kan opereres i ryggleie eller mageleie. Det kan gjøres i narkose, spinal/epidural anestesi, eller i lokalanestesi (eventuelt med perianal blokkade) dersom kirurgen har stor erfaring. Uansett bør det settes lokalanestesi fordi det gir mindre postoperative smerter (3). Det er også vist at Nitroglycerin salve (4) eller Diltiazem salve (5) reduserer postoperative smerter.
Antibiotikaprofylakse er vanligvis ikke indisert, men kan brukes hos immunsupprimerte og ved uttalt cellulitt. De vanligste operasjonsmetodene ved interne hemoroider beskrives i det følgende.
Åpen hemoroidektomi, Milligan-Morgans operasjon (også kalt konvensjonell hemoroidektomi)
Denne operasjonen anses fortsatt som gullstandard og den metoden som nyere metoder bør evalueres opp mot. Målet er å fjerne overflødig vev uten å eksidere for mye anoderm, gjennomføre disseksjon uten sfinkterskade og å gjøre kontrollert ligering av hemoroidestilken ved basis. Den eksterne komponent fattes med to små tenger ut mot hjørnene av den kløverblad-formede hudlappen som skal fjernes. Man setter lokalanestesi under anodermen, i planet mot interne sfinkter. Incisjonen legges med skalpell (knivblad nummer 15) innover mot hemoroidebasis som en omvendt V, og man dissekerer anodermen med hemoroidestilk fra underliggende sfinkter med kniv, diatermi og/eller saks mens man sørger for god hemostase. Stilken ligeres ved basis. Man kan fjerne 2 eller 3 hemoroidesøyler i samme inngrep, men det må være 1 cm intakt hud mellom søylene etter eksisjon for å unngå striktur.
En systematisk oversiktsartikkel og metaanalyse som inkluderte åtte RCT av moderat metodologisk kvalitet, konkluderte med at konvensjonell hemoroidektomi har bedre langtidsresultat enn strikkligatur ved grad II-III hemoroider, men medførte mer postoperative smerter, flere komplikasjoner og lengre tids sykmelding (6).
Lukket hemoroidektomi, Fergusons operasjon
Operasjonen er identisk med Milligan-Morgan, men etter reseksjon lukker man såret helt, eventuelt beholdes en liten åpning for drenasje (semi-lukket teknikk). I en stor RCT med sammenligning av åpen og lukket hemoroidektomi, fant man at lukket teknikk ga mindre postoperative smerter, raskere sårtilheling og noe mindre postoperativ blødning (7). Langtidsresultatene anses som likeverdige (8).
Staplet hemoroidopexi, Longos operasjon
Det kreves spesialutstyr som gir ekstrakostnad. Gjennom et spesielt anoskop settes en tobakkspungsutur som fatter mukosa og submukosa rundt circumferensen av rektum ca 3 cm ovenfor linea dentata. Deretter setter man inn stiftemaskinen, strammer tobakkspungsuturen rundt stammen, lukker og fyrer av stiftemaskinen. Derved reseseres en ca 2 cm lang circumferensiell stripe av mukosa og submukosa. Det gjøres ingen eksisjon av prolabert vev, men reseksjonen skal trekke opp igjen og fiksere hemoroidevevet, dessuten vil noe av blodtilførselen til hemoroidene fjernes.
Longos operasjon ble introdusert som smertefri og teknisk enkel. Det er gjort en rekke metaanalyser som sammenligner Longos og Milligan-Morgans operasjon, og de viser entydig at de som er operert med Longos metode har noe mindre smerter de første seks ukene etter operasjonen (9-11). Tilbakefall av hemoroider og prolaps med behov for ny operasjon er imidlertid signifikant høyere (Tabell 2), og andelen med tenesmer, urgency og inkontinens er i de fleste metaanalyser høyere etter Longos operasjon. Noen har varige betydelige tenesmer og urgency. Påstanden om at Longos operasjon er smertefri og teknisk enkel er ikke korrekt, etter forfatterens mening bør operasjonen kun foretas av erfaren gastrokirurg. Livskvalitet og kostnadseffektivitet er bedre etter konvensjonell hemoroidektomi enn etter Longos operasjon (12).
Som tabell 2 viser vil minst en fjerdedel av pasientene ha noe restsymptomer etter hemoroideoperasjon og det er viktig å informere om dette før operasjonen.
Hemoroidearterie ligatur (HAL), Transanal arterial dearterialization (THD)
Via et spesielt anoskop identifiseres de seks hemoroidearteriene med laser doppler og ligeres. I en systematisk oversiktsartikkel fant man 28 studier med 2904 pasienter, studiene ble totalt sett vurdert som av dårlig kvalitet, og konkluderte med tilbakefall av hemoroider hos 18% (360%) og postoperativ blødning hos 5% (13). I en RCT fant man at pasienter operert med HAL hadde høyere andel med tilbakefall enn de som var operert med Longo, 13% versus 7% (14). I en annen RCT fant man tilsvarende ved kort observasjon, men ved lang observasjon var tilbakefall lik etter de to metodene (15). I en oversiktsartikkel som så på ni ulike operasjonsmetoder hos 2800 pasienter fant man at Longos operasjon og HAL var de metodene som hadde høyest andel tilbakefall (16).
HAL kan kombineres med reseksjon av prolaps og kalles da HAL-RAR (RAR – rectoanal repair) eller HAL med anopexi. I en svensk RCT ble HAL-RAR sammenlignet med konvensjonell hemoroidektomi og konklusjonen var at HAL-RAR pasientene hadde mindre smerter første uke etter operasjonen, men det var ingen forskjell i smerter totalt, men etter ett år hadde de mer soiling og grad II hemoroider enn de som var operert med konvensjonell teknikk (17).
Konklusjonene er ikke helt entydige og det har vist seg vanskelig å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier av god kvalitet. Det synes å være bred enighet om at primærbehandlingen ved grad I-III hemoroider bør være strikkligatur. Dersom man ikke kommer til målet med denne behandlingen er det aktuelt med operasjon. Grad IV hemoroider bør primært behandles med operasjon. Det er etter min vurdering ikke dokumentert at noen andre operasjonsmetoder har like godt langtidsresultat som konvensjonell hemoroidektomi, og eneste fordel med andre metoder er at pasienten kan ha noe mindre postoperative smerter; dog er ingen operasjonsmetode smertefri. Om det kan finnes mindre undergrupper som kan ha bedre langtidsresultater etter andre operasjonsmetoder enn konvensjonell hemoroidektomi, er enda ikke dokumentert.
REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no
Tabell 2. Langtidsresultater etter hemoroideopexi ad modum Longo og konvensjonell1 (eksisjons-) hemoroidektomi
Symptom/ Outcome Antall pas inkludert Prosentandel
Andel symptomfrie ved kontroll
Hemoroider ved kontroll 1097
140 Konvensjonell operasjon Longos operasjon Sign
74 % 67 %
*2
0 8 % *
Fortsatt blødninger
Andel fortsatt prolaps
Behov for ny operasjon
Pruritus 1006
1191
453
556 17 % 15 %
5 % 12 %
3 % 9 %
25 % 21 % ns3
ns
Soiling / Inkontinens
Fekal urgency etter > 2 år
Marisker 717
176
782 11 % 10 %
11 % 15 %
17 % 22 % ns
ns
Stenose / outlet obstruction 197 4 % 4 %
1 Milligan-Morgan / Ferguson, 2 * = signifikant forskjell, 3 ns = ikke signifikant ns
LHP® FiLaC® SiLaC®
laser solutions in coloproctology
Minimally invasive laser therapies of hemorrhoids, fistulas and sinus pilonidalis.
Visit our website for more information www.mikronmed.se/coloproctology
