Analfissur

EMIR PINJO1,2 OG JASNA AVDAGIC1

1KIRURGISK AVDELING, DIAKONHJEMMET SYKEHUS, OSLO 2ALERIS SYKEHUS, OSLO

KORRESPONDANSE: EMIR PINJO – EMIR.PINJO@DIAKONSYK.NO

INTRODUKSJON

Analfissur er en vanlig benign tilstand, med lik prevalens hos kvinner og menn. Det forekommer hos både barn og voksne. Med en livstidsinsidens på 11% er anale fissurer et vanlig problem i helsetjenesten (1). Analfissur er definert som en lineær overfladisk rift i anoderm, som strekker seg opp i analkanalen.

Analfissur kan være akutt eller kronisk. Akutt analfissur ser ut som en enkel rift i anoderm.

Kronisk analfissur har varighet over åtte uker og har morfologiske kjennetegn som arraktige sårkanter, sentinel tag og synlige underliggende muskelfibre av indre sfinkter (2). Omtrent 40% av pasientene med akutt analfissur vil få et kronisk forløp (3).

Anale fissurer kan klassifiseres i primære og sekundære fissurer basert på patogenesen. Årsaken til primære fissurer er ikke helt etablert, men et kjernemoment er spasme/ hypertonisitet i interne sfinkter, som fører til lokal iskemi og hemmer sårtilheling (4). Derfor er behandlingsstrategien å redusere sfinktertonus for å bedre blodtilførsel til området og slik fremme sårtilhelingen. Dette gjøres enten med medisiner som glyceryl trinitrater, kalsiumantagonister og botulinumtoksin eller med kirurgisk intervensjon som lateral intern sfinkterotomi (5).

Analfissur hos pasienter med normal eller hypoton anal sfinkter er vanlig i postpartum perioden og hos eldre (6).

Sekundære fissurer kan oppstå etter tidligere anal kirurgi eller være assosiert med infeksiøs, inflammatorisk og neoplastisk patologi (7).

DIAGNOSE

Anale fissurer oppstår oftest hos pasienter med forstopppelse og etter passasje av hard avføring. De manifesterer seg med analsmerter og frisk rektalblødning, som blod på papiret. Smertene kan vedvare i flere timer etter defekasjon. Analfissur er en klinisk diagnose som stilles ved inspeksjon av området rundt endetarmsåpning. Undersøkelsen utføres i benholdere ved at nates dras forsiktig til side slik at riften kan ses i distale del av analkanalen. Hoveddelen av fissurene er lokalisert til bakre midtlinje (klokken seks i benholdere) i opptil 90% av tilfeller, og fremre midtlinje (klokken 12 i benholdere). Hos 3% av pasientene finner man fissurer samtidig i både bakre og fremre midtlinje (8).

Analfissurer lokalisert lateralt i endetarmsåpningen og multiple fissurer bør vekke mistanke om underliggende sykdom som for eksempel Crohns sykdom, tuberkulose, HIV, syfilis, hematologisk kreft, anal kreft og dermatologisk sykdommer (psoriasis) blant andre (9).

Primære fissurer er vanlig hos yngre pasienter av begge kjønn. Analfissur hos pasienter eldre enn 65 år er mer sannsynlig sekundære og disse pasientene bør undersøkes for underliggende sykdom (10). Hos disse er det viktig å utelukke andre årsaker til rektalblødning og analsmerte.

BEHANDLING

Behandlingsmuligheter er både medisinske og kirurgiske. Mens akutte fissurer som regel tilheler med konservative tiltak (sittebad, kostholdsråd, avføringsmedisin og lokale medikamenter), krever kroniske fissurer oftest kirurgisk intervensjon (11).

Målet med behandlingen av anale fissurer er å få fissuren til å gro, at smertene og blødningen opphører og samtidig minimere risikoen for analinkontinens som følge av intervensjon (12).

Konservativ tilnærming med kostholdsendring og laksantia er initial behandling. Dersom dette ikke lykkes kan man legge til medikamenter. Salver som nifedipin (kalsiumantagonist) og nitroglycerin virker ved å redusere anal sfinktertonus, og bedrer slik blodtilførselen og dermed sårtilhelingen. Kalsiumantagonister (nifedipin og diltiazem) har vist å være like effektive som nitroglycerin, men gir færre bivirkninger ettersom nitroglycerin hyppig gir hodepine (oppstår hos 30% av behandlede pasienter) og hypotensjon (8).

En metaanalyse, utført av Nelson et al., som undersøkte medisinsk behandling for kronisk analfissur anga at medisinsk behandling har en kurasjonsrate som er «kun marginalt, men signifikant bedre» enn placebo, med risiko for tilbakefall på rundt 50% (13).

BOTULINUMTOKSIN

Injeksjon av botulinumtoksin er generelt ansett som trygt og gir betydelig symptomlindring. Sammenlignet med nifedipin og nitroglycerin er det bedre og mer effektivt.

Botulinumtoksin blokkerer perifer acetylkolinfrigjøring ved presynaptiske kolinerge nerveterminaler, og gir på den måten kjemisk deinnervering av interne sfinkter. Intramuskulær effekt av botulinumtoksin avtar vanligvis 12 uker etter injeksjon. Denne midlertidige relaksasjonen av sfinkter gir rom for mukosal tilheling. Dosering av botulinumtoksin varierer mellom 50 og 100 IE, oppløst i saltvann. Injeksjonen fordeles som oftest på to innstikksteder (på venstre og høyre side, klokken tre og klokken ni i benholdere), selv om det ikke er konsensus om mengde stoff, innstikksted og antall injeksjoner (14). Komplikasjoner til injeksjon av botulimuntoksin er perianale smerter, hematom og infeksjon. Postoperativ (oftest midlertidig) inkontinens reporteres hos 14% av pasientene (15). Botulinumtoksin kan ikke injiseres ved visse tilstander som hypersensitivitet mot virkestoff, graviditet, myasthenia gravis og amyotrofisk lateral sklerose (10). Dessverre vil en signifikant del av pasientene ikke bli bedre med kun konservativ behandling, disse vil trenger kirurgisk behandling (16).

Kirurgiske behandlingsmuligheter består av lateral intern sfinkterotomi (LIS), fissurektomi og anal advancement flap.

LATERAL INTERN SFINKTEROTOMI (LIS)

Ved LIS spalter man delvis muskelfibre av interne anale sfinkter for å redusere sfinktertonus som fremmer sårtilheling. Denne metoden brukes vanligvis når man ikke kommer i mål med medisinsk behandling. Inngrepet kan utføres med åpen eller lukket teknikk, under lokalanestesi eller i generell anestesi. Amerikanske retningslinjer støtter inngrepet med nivå 1A evidens, grunnet høy suksessrate sammenlignet med topiske nitrater, kalsiumantagonister og botulinumtoksin (16). LIS er effektiv behandling for kronisk analfissur, men kompromitteres av høy forekomst av postoperativ analinkontinens. Den høye inkontinensraten kan også øke over tid (5). En mer konservativ versjon av inngrepet, hvor man deler interne sfinkter opp til øvre begrensning av fissuren heller enn til linea dentata er assosiert med mindre inkontinensplager og like god tilhelingsrate. En nylig metaanalyse av 44 randomiserte kontrollerte studier fant at LIS var det mest effektive behandlingsalternativet, med tilhelingsrate på 93,1%. Dog fikk 9,4% av pasientene postoperativ inkontinens (5).

Anatomiske forskjeller mellom menn og kvinner, så vel som endringer under graviditet og fødsel, gjør kvinner mer utsatt for inkontinensplager i løpet av livet. Det er derfor ikke anbefalt å utføre LIS på kvinner i fertil alder (18). LIS bør ikke tilbys pasienter med underliggende fekal inkontinens, uansett alvorlighetsgrad, og i de fleste tilfeller ekskluderer dette kvinner med tidligere obstetriske skader, pasienter med inflammatorisk tarmsykdom og pasienter med sfinkterskader grunnet tidligere anorektal kirurgi. Andre komplikasjoner av LIS-kirurgi er blødning, perineal abscess og «keyhole» defekt.

For å bevare sfinkter kan kroniske analfissurer behandles med fissurektomi og anokutan advancement flap.

FIGUR 1: Houseflap. Bildet er gjengitt med pasientens samtykke

FISSUREKTOMI

Fissurektomi innebærer eksisjon av fissuren, slik at man endrer en kronisk fissur til en akutt fissur samtidig som man bevarer sfinkterkomplekset (19). Fissurektomi har en tilhelingsrate på 80%, med postoperativ inkontinens risiko på 4,9% (5). Fissurektomi kan kombineres med botulinumtoksin-injeksjon eller topiske midler som nirtoglycerin eller nifedipin. Kroniske fissurer innbefatter ofte arrvev som ikke direkte kan behandles med botulinumtoksin-injeksjon, derfor synes kombinasjon av fissurektomi og botulinumtoksin mer adekvat (20).

ANOKUTAN ADVANCEMENT FLAP

Et annet kirurgisk alternativ for kroniske fissurer er anokutan advancement flap (V-Y advancement flap, rotational flap, “house” flap). Den er spesielt egnet hos pasienter uten sfinkterspasme, hos de med slapp interne sfinkter eller ved tidligere sfinkterskade (21). Anokutan advancement flap rapporteres også som et trygt og effektivt behandlingsalternativ ved resistente kroniske fissurer uavhengig av analtonus og kjønn (22). Hos pasienter med sfinkterspasme er anokutan advancement flap og samtidig botulinum-injeksjon et alternativ (10). Anal advancement flap tilfører friskt velsirkulert vev til fissurbunnen, og når det kombineres med fissurektomi, bedrer det sårtilheling og reduserer risiko for anal stenose (23). Metoden er assosiert med gode tilhelingsrater og lav risiko for analinkontinens (24).

KONKLUSJON

Analfissur er en vanlig tilstand som kan behandles medisinsk eller kirurgisk. Konservative tiltak med kostholdsråd og laksantia er initial behandling. Medisinsk behandling av anale fissurer er trygt og med få alvorlige bivirkninger. Lokal behandling med kalsiumantagonister eller nitroglycerin bør være initial behandling av kroniske fissurer. Botulinum-injeksjon kan vurderes som et alternativ eller hos pasienten som ikke får tilstrekkelig effekt av topiske midler. Ved vedvarende kroniske fissurer kan kirurgiske intervensjoner som fissurektomi (eventuelt med samtidig botulinum-injeksjon) benyttes. Ved behandlingsresistente fissurer kan LIS vurderes. LIS er en effektiv behandlingsmetode av kroniske fissurer, men kompromitteres av høy postoperativ inkontinensrate. Anokutan advancement flap er en behandlingsmulighet, spesielt for pasienter med slapp interne sfinkter og ved tidligere sfinkterskade, men kan også brukes som et effektivt sfinktersparende kirurgisk alternativ uavhengig av analtonus og kjønn.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no