Akutte brokk

Hensikten med dette innlegget er å gi enkle råd om akutt brokkirurgi til LIS vakt. Rådene er basert på egne erfaringer og European Hernia Society (EHS) sine retningslinjer.

KRISTIN KJELLEVOLD

GASTRO-GENERELL KIRURGISK SEKSJON, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: KRISTIN RAGNHILD KJELLEVOLD – UXKJKD@VESTREVIKEN.NO

HVEM SKAL OPERERES AKUTT?

Ved inneklemt brokk som ikke lar seg reponere kan CT-undersøkelse være nyttig. Er det brokk eller annen etiologi (hydrocele med mer)? Ved inneklemt tarm er det indikasjon for akutt operasjon. Sterke smerter fra inkarserert fettvev i brokkport kan også være grunn for operasjon på vakttid.

Ved inneklemt brokk som lar seg reponere må eventuell tarmskade vurderes. Et viktig klinisk tegn er endring fra lokal smerte til peritonitt når iskemisk tarmsegment blir reponert til bukhulen. Klinisk tilstand, blodprøveresultat og eventuelt CT-svar må sammenholdes - vurder ø-hjelps operasjon.

HVEM SKAL OPERERES ELEKTIVT FOR Å UNNGÅ AKUTT KIRURGI?

Femoralhernier, skrotalhernier og residivhernier gir størst risiko for inneklemming. Dette er typiske tilstander hos pasienter som blir avvist for elektiv kirurgi på grunn av høy alder og komorbiditet. Risiko ved akutt kirurgi er langt større enn ved elektiv kirurgi. Derfor bør elektiv kirurgi vurderes hos skrøpelige pasienter som har risiko for akutt inneklemming av brokk.

HVORDAN OPERERE?

Akutt brokkirurgi skal utføres på en trygg måte som gir minst mulig traume og risiko for sårinfeksjon. Ha en plan for hvordan eventuell tarmskade kan avdekkes og repareres. Det er nesten alltid riktig å legge nett. Syntetiske nett legges ved «clean and clean-contaminated” prosedyrer, det vil si også ved ikke-viabel tarm, der det gjøres tarmreseksjon. Ved fekal kontaminering skal andre løsninger, som suturplastikk eller bruk av biologisk eller biodegraderbart nett, vurderes.

LYSKEBROKK – BROKKPORT KRANIALT FOR LYSKEBÅND

Lær deg laparoskopisk lyskebrokkplastikk - Det har kommet for å bli (inntil robotkirurgien tar over). Laparoskopisk lyskebrokkplastikk minsker risiko for smerter og sårinfeksjon, sammenliknet med åpen operasjon, og gir mulighet for inspeksjon av tarm i samme seanse.

Ved lyskebrokkirurgi må nettet plasseres preperitonealt, og det finnes to alternative operasjonsmåter: Total ekstraperitoneal plastikk (TEP) og transabdominal preperitoneal plastikk (TAPP).

TAPP har den fordelen at du kommer intraabdominalt og får inspisert tarmen idet brokkesekken reponeres. Bakdelen er nedsatt oversikt ved ileus med svært dilatert tarm. Du må øve deg på laparoskopisk sutur-teknikk fordi peritoneum må lukkes med v-loc sutur (herniestapler kan være kronglete å bruke og tackere kan gi smerter). Sy fortløpende med første innstikk i nedre blad av peritoneum, andre i øvre blad og så videre. Start i hjørnet lengst fra deg og sy mot deg.

Ved TEP slipper du å lukke peritoneum, men det kan være vanskelig å reponere brokket fordi du ikke ser brokkinnholdet og ikke kan trekke direkte i det. Du kan eventuelt gå gjennom peritoneum med kamera for å inspisere tarm etter at du har lagt nettet. Vær obs på at peritoneum da henger ned som et segl og kan begrense oversikten.

Lichtensteins metode er også nødvendig å kunne. Fordelen med åpen lyskebrokkirurgi er at den kan gjøres i spinal/lokal anestesi. Dessuten er store skrotalhernier vanskelige å reponere laparoskopisk. Tarm kan eventuelt reseseres og anastomoseres gjennom brokkporten, men det er ikke å anbefale på grunn av lite mobil tarm i en trang brokkport. Alternativt kan diagnostisk laparoskopi gjøres etter Lichtenstein, og tarmskade kan repareres via minilaparotomisnitt. Snitt over lyskebåndet gir dårlig oversikt over femoralkanalen og det er vanskelig å lukke femoralkanalen ved fremre plastikk (åpen kirurgi).

FEMORALHERNIE - BROKKPORT KAUDALT FOR LYSKEBÅND

Ved et inneklemt femoralhernie sitter brokkinnhold fast i en trang kanal som begrenses av lyskebåndet, ramus superior og femoralkar. I motsetning til brokk over lyskebåndet opptrer femoralhernier hyppigst hos kvinner. Husk generelt å palpere lysker hos alle med ileus, og spesielt hos eldre, tynne kvinner! Femoralhernier har stor tendens til inneklemming, med risiko for tarmskade. Ved klinisk undersøkelse er brokket lokalisert nedenfor lyskebåndet og medialt. De er ofte små og irreponibele, og kan være klinisk vanskelige å skille fra lyskebrokk. Rekvirer eventuelt CT og be radiolog spesifisere typen brokk.

Femoralhernier bør repareres med preperitoneal plastikk, altså TEP eller TAPP. Ved laparoskopi kan man skyve ned peritoneum, dissekere rundt brokkporten og anlegge et flatt nett. Dette er ikke mulig ved fremre plastikk.

Brokksekken er ofte ødematøs og inneholder væske, eventuelt tarm, og er typisk vanskelig å reponere. Ytre kompresjon er ofte nytteløst, og laparoskopisk utvidelse av brokkporten kan være løsningen. Et tips til laparoskopisk reponering er å fripreparere rundt brokk brokkporten. Vær bevisst på beliggenheten av vena femoralis. Bruk vekselsvis bipolar tang og kald saks. Diatermer og klipp forsiktige små tak i lyskebåndet anteriort og medialt inn mot pecten (ikke lateralt mot kar). Trekk i peritoneum/ brokksekken mellom hvert klipp – den gir etter til slutt!

NAVLEBROKK

Ved overvekt og risiko for sårinfeksjon er det fordelaktig med laparoskopisk reparasjon, med samtidig inspeksjon av tarmen. Brokkporten bør lukkes sutur (v-loc 0). Bruk «Endoclose» hvis du har lite erfaring med laparoskopisk suturering. Tråden føres da gjennom bukveggen og knyttes suprafascielt. Anlegg nett perperitonealt eller intraperitonealt etter erfaring. Preperitonealt er anbefalt i guidelines.

Ved åpen operasjon kan spesialnett for navlebrokk (ventral patch) brukes. Det kan legges intraperitonealt, men EHS sin anbefaling er preperitoneal anleggelse. Hvis tarm reponeres fra brokksekken peroperativt kan den inspiseres direkte. Hvis tarm reponeres preoperativ, vurdere diagnostisk laparoskopi.

«Rives-Stoppa» operasjon, der nettet legges mellom bakre fascieblad og rektusmuskulatur, kan være en god løsning ved store navlebrokk. Prosedyren krever større hudsnitt og mer disseksjon. Vurder Mayoplastikk hvis brokkport < 1 cm. Bruk ikke-resorberbar eller langsomt-resorberbar sutur.

ARRBROKK/VENTRALHERNIE

Prøv å unngå akutt kirurgi. Større ventralhernier krever en gjennomtenkt plan for rekonstruksjon. Blant annet bør hele arret dekkes med nett, ikke bare ett enkelt hull. Samme vurdering gjelder ved parastomale hernier.

PARAØSOFAGEAL BROKK

Anlegg nasogastrisk sonde for dekompresjon av ventrikkel. Vurder deretter om det foreligger risiko for iskemi av brokkinnholdet. Det kan være indikasjon for akutt gastroskopi for å vurdere ventrikkelslimhinnen. Eventuelt må pasienten direkte til akutt kirurgi. Ring bakvakt!