34 minute read
Palliativ strålebehandling ved maligne lymfomer, myelomatose og leukemier
from OnkoNytt 2020-02
by WebPress
ALEXANDER FOSSÅ Overlege
Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet INNLEDNING OG OVERSIKT
Maligne lymfomer utgjør over 50 forskjellige entiteter og kan ramme personer i alle aldre. For didaktiske formål kan maligne lymfomer inndeles i Hodgkin lymfom (HL) og Non-Hodgkin lymfom (NHL).Iden siste gruppen har vi indolente og aggressive former [1]. Primærbehandling og utsikter til kurasjon varierer betydelig mellom de forskjellige entitetene. Pasienter med HL og aggressive NHL, uansett stadium, vil ofte kunne kureres ved førstegangs sykdom og mulig også ved første residiv. For enkelte vil kurativ behandling fortsatt være aktuelt ved senere residiver. For pasienter med indolente lymfomer, typisk ved follikulære lymfomer og marginalsonelymfomer, har behandlingen kurativt siktemål kun i tidlige stadier. De fleste pasienter i gruppen indolente NHL har utbredt sykdom ved diagnosetidspunktet, og for disse finnes i dag ikke kurativ behandling. Det samme gjelder myelomatose, en systemisk sykdom av maligne plasmaceller, som i dag heller ikke kan kureres. Likevel har pasienter med lavgradige lymfomer eller myelomatose mange behandlingsmuligheter som gir forbedrede leveutsikter. Forventet 5-års overlevelse ved follikulære lymfomer er nå i nærheten av 90 % og ved myelomatose rundt 50 % [2-5]. Pasientene vil ofte kun trenge behandling ved symptomgivende progresjon.
Palliativ behandling, altså all behandling som gis der kurasjon er
urealistisk, vil ha som mål å lindre og forebygge plager samt, om mulig, å forlenge overlevelsen. Både maligne lymfomer og myelomatose er strålefølsomme maligniteter, og strålebehandling er godt egnet for pasienttilpasset palliativ behandling. Ofte kan meningsfulle kliniske effekter, inklusiv objektive responser, oppnås med lavere doser enn ved de fleste solide svulster. Men ved de forskjellige lymfomene og ved myelomatose er det stor variasjon i alder, forventet sykdomsforløp, effekt av tilgjengelig systemisk behandling og overlevelse, selv ved erkjent palliative forløp. Dette må tas hensyn til når en bruker strålebehandling. Ved palliativ behandling av HL og aggressive NHL med lang forventet overlevelse kan systembehandling og/eller strålebehandling derfor minne mer om kurative behandlingsopplegg. Selv ved erkjent palliativ strålebehandling kan dette bety at man velger å gi denne alene, eller i tilslutning til systembehandling som konsolidering med doser og fraksjoneringsregimer som ligger opp mot kurativ intenderte regimer. Også for lavgradige NHL og myelomatose vil bruk av stråleterapi avhenge av klinisk forløp, muligheter for annen systemisk behandling og sannsynlig videre overlevelse. Generelt kan en si at der en forventer bedre overlevelse og ønsker mer varig lokal kontroll bør strålebehandling i høyere doser, og med flere fraksjoner, foretrekkes. Motsatt, i tilfeller med forventet kort overlevelse kan doser og fraksjoneringsregimer tilpasses, og behovet for kun kortsiktig
tumorkontroll veies opp mot toksisitet og tidsbruk.
Definisjon av målvolum ved palliativ bestråling av lymfomer og myelomatose er ofte lik den ved kurativ bestråling av lymfomer. Behandlingsmålet, for eksempel ønsket varighet av tumorkontroll eller symptomlindring alene, vil veilede utforming av målvolum og hensyn til normalvevstoleranse. Dersom en ønsker å konsolidere effekten av kjemoterapi ved regional begrenset sykdom, gis strålebehandling mot opprinnelig tumor/residivområdet etter «involved site» prinsippet [6-10]. Opprinnelig tumorområde inkluderes i clinical target volume (CTV) og inkluderer hele lymfeknuteregionen i aksialplanet der det er naturlig. I kraniokaudal retning legges en margin på 1-2 cm for usikkerhet. Normalvev som var dislosert (lunge, nyre eller muskulatur), men ikke infiltrert før kjemoterapi, kan ekskluderes fra CTV («ballongeffekten»). Dersom det er synlig makrotumor uten kjemoterapi, eller restlesjoner etter kjemoterapi som skal bestråles, vil dette definere «gross tumor volume» (GTV). Marginer til CTV er da gjerne 1 cm i transversalplan, inkluderer hele lymfeknuteregionen i transversalplan, og minimum 1 cm kraniokaudalt. CTV kan avgrenses mot ikke infiltrerte naboorganer og tilpasses problemstillingen. Der det er mye sykdom andre steder som ikke bestråles eller kontrolleres på andre måter, blir margin til CTV mindre vesentlig. Større marginer kan være ønskelig hvis en vil sikre seg bedre mot lokale residiver. [6, 7]. Marginer til internal target volume (ITV) genereres og friseres etter liknende prinsipper som annen onkologisk behandling [8-10]. Fraksjonering vil ved lengre palliativt siktemål være ganske lik kurativ behandling, for eksempel 2 Gy x 15-18 eller 3 Gy x 10 ved aggressive NHL [11], 2 Gy x 12 ved indolente NHL [11], 2 Gy x 10-15 ved Hodgkin lymfom [10] og 2-3 Gy x 10-15 ved myelomatose [12]. Ved kortere siktemål vil enklere regimer som 3 Gy x 8-10, 4 Gy x 5 og 8 Gy x 1 (se nedenfor) være aktuelle. Det er viktig å vurdere forventet akutt toksisitet, men denne vil ofte være akseptabel. Hensynet til sentoksisitet kan dog være vesentlig hos enkelte med lang overlevelse. Likeledes bør tidlige seneffekter, som munntørrhet etter bestråling av spyttkjertler, vurderes. Tilpasninger må ofte gjøres for områder som rebestråles i palliativt øyemed.
I de senere år har man forsøkt avkortede lavdose bestråling med 2 Gy x 2 ved flere former for lavgradige NHL og også ved noen former for aggressive lymfomer [13, 14]. Disse gir, selv ved store felt, lite toksisitet og bør vurderes for flere pasienter.
Der smertelindring alene er målet for behandling av pasienter med kort forventet overlevelse, kan en også bruke engangsfraksjoner på 8 Gy. Slike engangsfraksjoner er studert ved andre tumorformer og kun i mindre grad i hematologiske neoplasier som lymfomer og myelomatose.
Under følger en oversikt over bruk av palliativ strålebehandling ved hovedgruppene av lymfomer og myelomatose. Vi vil forsøke å gi en beskrivelse av hvordan bruken kan tilpasses den enkelte pasientens situasjon og forventet sykdomsutvikling.
AGGRESSIVE NON HODGKIN LYMFOMER De vanligste entitetene i denne gruppen er diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), mantelcelle lymfom, Burkitts lymfom og forskjellige typer modne T-celle lymfomer.
Hovedbehandlingen for disse lymfomene, både ved tidlige og avanserte stadier, vil som regel være kurativt intendert og består av intensiv kjemoterapi, ofte kombinert med immunterapi mot B-celle antigenet CD20. Mantelcellelymfomer kan med moderne behandling respondere godt og residivfri overlevelse kan være lang, men varig kurasjon er usikkert selv med dagens behandling. Enkelte typer vil også få konsoliderende høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) ved god respons på primærbehandlingen. Strålebehandling i doser mellom 30-40 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner kan være aktuelt som konsolidering ved flere (lymfomer?). Dette gjelder spesielt ved tidlige stadier mot opprinnelig tumorvolum, eller ved utbredte stadier med opprinnelig store lesjoner (såkalt «bulky» lesjoner), mot restlesjoner etter behandling eller mot risikoområder for residiv, for eksempel manifestasjoner utenfor lymfeknuter, såkalte E-lesjoner. Pasienter som ikke tåler kjemoterapi (høy alder, komorbidiet) kan få strålebehandling alene, og ved lokaliserte stadier kan denne være kurativ eller gi relativt lang progresjonsfri overlevelse [15]. Her velger en ofte totaldose og fraksjonsstørrelse som ved kurative opplegg. Ved mer utbredt sykdom utenfor størrelsen av et fornuftig strålefelt er utsiktene til sykdomskontroll med strålebehandling alene begrenset. Her vil strålebehandlingen heller involvere de største og symptomgivende områdene. Overlevelsen forventes å være kort siden dette som regel er raskt voksende tumores. En kan derfor velge enklere fraksjonseringsregimer og lavere totaldoser (se nedenfor).
Ved sykdom som ikke responderer på 1. linje, eller ved residiv, vil mange pasienter tilbys ny annenlinjes systembehandling. Yngre pasienter som responderer på et nytt regime kan gjennomgå HMAS med kurativ intensjon. Strålebehandling kan gis som ytterligere konsolidering. Eldre pasienter, eller de med komorbidet som gir økt behandlingsrelatert toksisitet, vil sjelden kureres. Ved god effekt av 2. linje behandling, sene residiv og lokaliserte stadier ved residiv, kan strålebehandling imidlertid bidra til lang overlevelse og endog helbredelse. Strålebehandling vil da gis etter 2. linje kjemoterapi som ved førstegangs sykdom med liknende målvolum, doser og fraksjonsstørrelser [13].
Pasienter som ikke har effekt av 2. linje, eller de med senere residiv, vil oftest være kandidater for palliativ behandling. Denne kan bestå av systemisk behandling, da gjerne med lavdoseregimer og gunstigere toksisitetsprofil. Strålebehandling kan inngå etter mer vanlige palliative prinsipper, dvs mot symptomgivende og truende lesjoner som gir smerter, medullakompresjon, obstruksjon av mage-tarmkanalen eller urinveier etc. Leveutsiktene hos slike pasienter vil ofte være begrenset, og dose og fraksjonsstørrelse bør gjenspeile dette. Enkelte pasienter kan ha meget god nytte av strålebehandling, selv med kjemorefraktær sykdom.
Dersom en ønsker å konsolidere effekten av kjemoterapi ved regional begrenset sykdom, gis strålebehandling mot opprinnelig residivområde. Dette kan for eksempel være et område der tumor affiserte spinalkanalen, og man ønsker å forebygge lokalt residiv og komplikasjoner best mulig. Ellers bestråles, i hovedsak, synlig tumor med marginer (se ovenfor). Fraksjonering vil ved lengre palliativt siktemål være ganske lik kurativ behandling, for eksempel 2 Gy x 15-18 eller 3 Gy x 10. Ved kortere siktemål vil enklere regimer som 3 Gy x 8-10 og 4 Gy x 5 være aktuelle.
I de senere årene har man forsøkt lavt doserte regimer med 2 Gy x 2 ved DLBCL og ved MCL [13]. Erfaringer fra andre typer aggressive lymfomer foreligger i liten grad. Der smertelindring alene er målet hos pasienter med kort forventet overlevelse, kan en bruke engangsfraksjoner på 8 Gy.
PRIMÆRT CNS LYMFOM Primært og lokalisert lymfom i sentralnervesystemet (CNS) er en sjelden entitet, men krevende entitet å behandle. Dersom mulig, gis intensiv CNS-rettet kjemoimmunterapi med kurativ intensjon. Konsolidering med strålebehandling er omdiskutert, både fordi effekt på overlevelse ikke har vært lett å påvise, og pga risiko for nevrologiske bivirkninger på lang sikt [16, 17]. Strålebehandling brukes i dag lite som primærbehandling i Norge. Ved residiv vil kun yngre pasienter være aktuelle for ny kurativ behandling.
Som palliasjon er strålebehandling aktuelt for pasienter som ikke kan tåle kjemoimmunterapi, både som primærbehandling og ved residiv[16, 18]. Strålebehandling gis mot hele hjernen. Vanlig dose er 30-40 Gy i fraksjonsstørrelse 2-3 Gy. Fokusert strålebehandling kun mot synlig tumor gitt alene, for eksempel ved tidligere bestråling, eller som tillegg som «boost» etter total hjerne bestråling, er mulig [18]. Median overlevelse på mellom 1 og 2 år er rapportert [16-18].
INDOLENTE NON HODGKIN LYMFOMER Den vanligste entiteten innen gruppen indolente lymfomer er follikulære lymfomer, i mindre grad marginalsonelymfomer og lymfoplasmacytiske lymfomer. Også pasienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) vil kunne motta strålebehandling etter lignende prinsipper som indolente lymfomer. Mycosis fungoides, et indolent T-celle lymfom med predileksjon i hud, omtales særskilt.
I lokaliserte stadier (stadium I og tidlige stadium II) kan strålebehandling av lavgradige lymfomer være kurativ behandling. Det har vist seg at 2 Gy x 12 (totalt 24 Gy) er best egnet for langvarig lokal kontroll og helbredelse i slike tilfeller [11, 19]. De aller fleste pasienter med follikulære lymfomer, lymfoplasmacytiske lymfomer samt KLL har dog avansert stadium fra diagnosetidspunktet. Her er kjemoterapi, immunterapi og, etter hvert, forskjellige biologiske behandlingsprinsipper vesentlige. Indikasjonen for systembehandling er fortsatt langsiktig palliasjon, gjerne med overlevelse over to tiår eller mer [2]. Strålebehandling for avanserte stadier er aktuelt ved lokaliserte residiver/progresjon, lokale plager ved ellers lite behandlingstrengende sykdom, eller der systembehandling ikke lenger er aktuelt. Ved lokaliserte residiver, eller lokale lymfommasser som gir symptomer lang tid etter forrige behandling, kan dose og fraksjonering gjerne ligge opp til kurative opplegg. Dette gjenspeiler nettopp et perspektiv på sykdommen over mange år. 24 Gy i 2 Gy fraksjoner har vist seg å gi høyere responsrater og lengre remisjonsvarighet enn enklere regimer, også i palliative forløp [19].
Strålebehandling vil være aktuelt etter mange regimer med systemisk behandling, og der slike ikke lenger har effekt. Ofte har pasienter som følger slike regimer kortere forventet overlevelse. Strålebehandling kan da gis mot tumor som gir symptomer, eller truer med å gi symptomer i nær fremtid, for lokal kontroll og symptomlindring. Også her anses 2 Gy x 12 som den beste behandling for langvarig kontroll, men lavere doser og større fraksjonsdoser er mulig. Spesielt rasktvoksende lesjoner og lesjoner som truer luftveier eller medulla kan være aktuelle for slike behandlingsserier. Ved mistanke om, eller verifisert transformasjon, kan behandlingsserier som ved aggressive lymfomer være nødvendig, som 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 8-10. Store områder kan inkluderes i felt med små doser, 2 Gy x 2, og gi god og relativt langvarig sykdomskontroll med lite toksisitet [19, 20].
Definisjon av målvolum ved palliativ bestråling av lavgradige lymfomer vil være lik den som er skissert for høygradige lymfomer ovenfor.
MYCOSIS FUNGOIDES Mycosis fungoides (MF) er en kronisk forløpende lymfomsykdom utgående fra T-lymfocytter med predileksjon for hud. Det er den vanligste formen for kutane lymfomer. Med unntak av få pasienter med svært begrenset utbredelse i hud (en eller opptil tre nærliggende lesjoner; stadium IA) er sykdommen som regel generalisert og behandlingen langsiktig palliativ. Pasientene har gjerne kløende
hudutslett, ulcererende plaques og tumores eller generalisert erytrodermi som ledende symptomer. Lokal strålebehandling er en av mange behandlingsformer som kan gi symptomlindring alene, eller i kombinasjon med andre behandlingsformer.
Siden sykdommen uansett er generalisert i hud, er synlig eller lokal plagsom sykdom med en knapp margin på 1-2 cm aktuelt volum [21, 22]. Bestrålingen involverer ofte elektroner med bolus for god dekning i hudoverflaten. Det er sjelden nødvending med store doser, internasjonalt er 4 Gy x 2 eller 8 Gy x 1 anbefalt [21-23]. Rebestråling er ofte mulig. Større doser i flere fraksjoner, for eksempel 20-30 Gy i 2-3 Gy per fraksjon, kan være aktuelt ved rebestråling, større lesjoner med tumorpreg, tegn til transformasjon eller tumoraffeksjon i lymfeknuter eller viscerale organer [21, 22].
For noen pasienter er helhud elektronbestråling mulig, der hele hudoverflaten fra tå til isse kan dekkes av store elektronfelt. Oslo Universitetssykehus/Radiumhospitalet er eneste institusjon i landet som tilbyr dette [21, 22].
HODGKIN LYMFOM. Ved Hodgkin lymfom vil de aller fleste pasienter kureres i første linje med kjemoterapi, ofte supplert med strålebehandling [1] . Også ved første residiv er siktemålet gjerne kurativt, da med alternativ kjemoterapi, konsoliderende HMAS og ofte strålebehandling. Strålebehandling alene kan være kurativt ved diagnose i tidlige stadier, hvilket er viktig for pasienter som ikke kan tåler kjemoterapi.
Pasienter med refraktær sykdom, eller de som responderer på residivbehandling men ikke kan gå igjennom høydosebehandling, bør vurderes for strålebehandling, spesielt om store deler av, eller hele residivet, kan inkluderes. Ved slike potensielt kurative opplegg brukes gjerne doser på 20-30 Gy med 10-15 fraksjoner. Selv om kurasjon ikke oppnås, er det trolig at strålebehandling, også som rebestråling, bidrar til sykdomskontroll og varig remisjon. For enkelte pasienter med residiv etter to eller flere linjer med kjemoterapi kan kurasjon fortsatt være en mulighet. Dette gjelder spesielt ved behandling med nye medikamenter som Brentuximab vedotin og «checkpoint» hemmere, gjerne supplert med strålebehandling. Hva som da er langsiktig palliativ eller kurativ behandling, kan være vanskelig å avgjøre på forhånd. Langtidsoverlevere er gjerne blant dem som har fått strålebehandling, selv etter flere linjer med systembehandling [24]. Når en slik gunstig utgang er mulig, kan doser og fraksjonering ofte ligge opp mot de kurative regimene.
Et tydelig mindretall av pasienter med Hodgkin lymfom, der systembehandling ikke forventes å ha effekt eller ikke kan gis av andre grunner, er aktuelle for ren palliativ bestråling med situasjonstilpassede doser og fraksjonering, gjerne 2-3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 [25]. Som ren smertelindring kan sannsynligvis også 8 Gy x 1 brukes. Om lavere doser som 2 Gy x 2 har effekt ved Hodgkin lymfom, er i liten grad undersøkt.
MYELOMATOSE Myelomatose er en systemisk sykdom der de maligne plasmacellene i hovedsak affiserer benmargen og skjelettet. Selv om sykdommen fortsatt ikke kan kureres, har overlevelsen bedret seg betraktelig de senere årene, med stadig nye systemiske behandlingsvalg år med stadig nye systemiske behandlingsvalg [3, 4]. Avhengig blant annet Avhengig av blant annet alder, almenntilstand og hvor i behandlingsforløpet man er, kan prognosen variere betraktelig og være vanskelig å forutse.
Hos de aller fleste pasienter er myelomatose forbundet med ostelyser. Disse kan føre til tumorvekst i omliggende bløtvev og gi smerter, patologiske frakturer, nevrologiske skader som medulla- eller nervekompresjon. Pasienter med frakturfare eller manifeste frakturer bør diskuteres med kirurg før strålebehandling for mulig kirurgisk stabilisering. I slike tilfeller kan strålebehandling gis postoperativt. For smerter i en osteolytisk ryggvirvel som ikke gir medullakompresjon, kan vertebroplastikk vurderes.
En spesielt viktig og hyppig problemstilling for onkologer er truende eller manifest medulla kompresjon, gjerne utgående fra affiserte ryggvirvler. For raskt utviklende medullakompresjon med nevrologiske utfall må kirurgisk intervensjon vurderes før strålebehandling da rask dekompresjon og stabilisering kan gi raskere og mer varig nevrologisk bedring [26]. Dersom kirurgisk intervensjon ikke anses mulig eller ønskelig, kan også strålebehandling alene gi gode resultater ved medullakompresjon [27]. Valg av primær tilnærming i denne situasjon vil ofte avhenge av hvordan en oppfatter prognosen hos den enkelte pasienten. Prognostiske verktøy for pasienter med myelomatose og malign medullakompresjon er forsøkt utviklet [28].
Ved langkommet sykdom vil myelomatose av og til manifestere seg som bløtdelstumores. Dette opptrer gjerne hos gjennombehandlete pasienter med få gode, gjenværende valg for systemisk behandling. Også denne typen lesjoner vil være egnet for palliativ strålebehandling.
Pasienter med symptomatisk lokal utbredelse av myelomatose kan klare seg med lavere stråledoser enn de en gir ved solitære plasmacytomer med kurativ intensjon (her ofte 40 Gy eller mer). Studier viser at forskjellige doser og fraksjoneringsregimer kan brukes avhengig av forhold som behandlingsmål og pasientens prognose [12]. Ved medullakompresjon viser en retrospektiv studie som sammenliknet korte regimer (8 Gy x 1 og 4 Gy x 5)
med lengre regimer (deriblant 3 Gy x 10 eller 2 Gy x 20) signifikant bedre resultater hva angår motorisk funksjon etter 6 og 12 måneder for de lengre behandlingsseriene [29]. Det var ingen tydelig forskjell mellom de forskjellige lange behandlingsseriene som for eksempel 3 Gy x 10 eller 2 Gy x 20. En randomisert studie med 101 pasienter med symptomatisk skjelettsykdom sammenliknet 8 Gy x 1 og 3 Gy x 10 [30]. Studien viste ingen forskjell i grad av smertelindring, men livskvalitet og funksjonsnivå var signifikant bedre for pasienter som fikk det fraksjonerte regimet. Det er viktig å være klar over at større studier som sammenlikner fraksjoneringsregimer for strålebehandling av skjelettmetastaser, med eller uten medulla kompresjon, ofte inneholder få pasienter med myelomatose og derfor ikke tillater noen konklusjon for denne meget strålefølsomme entiteten direkte. Det samme kan gjelde for andre maligne hematologiske sykdommer med skjelettaffeksjon.
Nylig har man internasjonalt anbefalt følgende fraksjoneringsregimer for behandling av myelomatose [12]:
For lesjoner der smertelindring er målet, kan korte regimer brukes: 8 Gy x 1 (spesielt ved kort forventet overlevelse) eller 4 Gy x 5. Alternativt, spesielt ved store volum eller rebestråling, kan konvensjonell fraksjonering med 20-30 Gy i 10-15 fraksjoner brukes.
For pasienter med malign medullaeller nerverotskompresjon, større tumormasser, og der lengre sykdomskontroll anses meningsfullt, gis 30 Gy i 10-15 fraksjoner.
Pasienter med myelomatose har i dag langt flere behandlingsmuligheter enn før, og de lever lenger. Med lengre levetid og flere residiver vil antall pasienter med nytte av strålebehandling øke. Det synes viktig å, i størst mulig grad, spare benmargsfunksjonen ved å vurdere indikasjonen for strålebehandling kritisk. Dette gjelder også for pasienter som fortsatt er kandidater for mobilisering av autologe hematopoietiske stamceller og senere HMAS. Ved sykdomsdebut med smertefulle skjelettlesjoner er det således ofte fornuftig å avvente effekt av systemisk behandling før en gir strålebehandling. Normalvevsreaksjoner ved strålebehandling synes ikke å være potensert i særlig grad ved bruk av nyere systemiske behandlinger for myelomatose, slik vi ved behov kombinerer strålebehandling med pågående systemisk behandling.
Bestråling av bløtdelsmanifestasjoner ved myelomatose følger de samme retningslinjer som ovenfor.
Målvolum ved myelomatose er som regel definert av makroskopisk synlig tumor ved CT eller MR. Det er vanlig å inkludere en margin på opptil 1 cm for lokal mikroskopisk spredning for å forebygge lokalt residiv. En vil ofte ha noe større margin på opptil 3 cm i lengderetning der en bestråler lange rørknokler, også her for å forebygge kantresidiver som må rebestråles. CTV kan begrenses der det med liten sannsynlighet foreligger bløtvevssykdom utenfor en knokkel eller i tilstøtende organer. Hvorvidt en ønsker å inkludere hele ryggvirvelen i CTV, der en lesjon i samme virvel skal bestråles, blir en vurdering. Å bruke anatomiske strukturer for å plassere feltgrenser, som å bestråle en eller to virvler over og under den symptomatiske og derfor behandlingstrengende ryggvirvelen, anses i dag som foreldet.
LEUKEMIER OG MYELOPROLIFERATIVE SYNDROMER Strålebehandling kan være aktuelt for lokale problemer som krever palliasjon ved forskjellige former for leukemi og ved myeloproliferative sykdommer. Ofte vil dette være tilfelle hos pasienter som har vært igjennom tilgjengelig systembehandling, og som har få andre behandlingsvalg. De vanligste problemstillingene er splenomegali med eller uten ekstramedullær hematopoiese eller hyperplenisme,
symptomgivende glandelsvulst, ekstramedullære manifestasjoner av leukemier eller CNS progresjon.
Bestråling ved splenomegali er et vesentlig alternativ til splenektomi for mange pasienter, spesielt ved redusert almenntilstand eller høy alder [31]. For fagpersoner utenfor onkologien er det viktig å huske på denne mulighet for palliativ behandling. Doser og fraksjonering rapportert i litteraturen varierer, men for mange former for leukemi, eller ved myelofibrose, vil 5-10 Gy gitt i 0,5-1,0 Gy fraksjoner være vanlige regimer. Spesielt ved ekstramedullær hematopoiese i milten bør en være forsiktig, gi små doser per fraksjon, og gjerne bare 2-3 fraksjoner per uke samtidig som effekt og bivirkninger overvåkes. Gjentatt behandling er mulig. Vanlige bivirkninger kan være forbigående forverring i cytopenier før en bedring inntreffer, et problem som kan bli alvorlig ettersom? mye av pasientenes hematopoiese er lokalisert i milten. I en oversikt over resultater av miltbestråling på tvers av hematologiske lidelser er det rapportert at mellom 59 og 78 % av pasientene opplevde en reduksjon av miltstørrelsen, smerter eller cytopenier med en median varighet av symptomlindring på 6-12 måneder [32].
Ved ekstramedullære lesjoner av leukemier kan strålebehandling gi god palliasjon [33]. For myeloide leukemier, der slike lesjoner omtales som chloromer eller myeloide sarkomer, vil doser på 24 Gy i 2 Gy fraksjoner kunne brukes for de fleste pasienter. Lavere totaldoser mellom 6 og 20 Gy kan også gi symptomlindring der kortere behandlingsserier er nødvending. Likende prinsipper må antas å gjelde for lymfatiske leukemier [34].
Referanser:
Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no.
TECENTRIQ Nytt om refusjon JA i Beslutningsforum ved:
Ikke-småcellet lungekreft (se indikasjonstekst pkt. 1) (2)
▼ TECENTRIQ «Roche» Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff. ATC-nr.: L01X C32
KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 840 mg og 1200 mg: Hvert hetteglass inneh.: Atezolizumab 840 mg, resp. 1200 mg, L-histidin, konsentrert eddiksyre, sukrose, polysorbat 20, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Urotelialt karsinom (UC): Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk UC etter tidligere platinaholdig kjemoterapi, eller som ikke anses som egnet for cisplatin og hvor tumor har et PD-L1-uttrykk ≥5%. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): I kombinasjon med bevacizumab, paklitaksel og karboplatin som førstelinjebehandling av voksne med metastatisk, ikke-plateepitel NSCLC. Ved EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC er kombinasjonen indisert kun etter at egnede målrettede behandlinger har mislyktes. Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk NSCLC etter tidligere kjemoterapi. Pasienter med EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC bør også ANNONSE ha mottatt målrettede behandlinger før de mottar atezolizumab. I kombinasjon med nab-paklitaksel og karboplatin som førstelinjebehandling av voksne med metastatisk NSCLC som ikke er EGRF-mutant eller ALK-positiv. Utbredt småcellet lungekreft (ES-SCLC): I kombinasjon med karboplatin og etoposid som førstelinjebehandling av voksne med ES-SCLC. Trippel-negativ brystkreft (TNBC): I kombinasjon med nab-paklitaksel til behandling av voksne med inoperabel lokalavansert eller metastatisk TNBC hvor tumor har PD-L1-ekspresjon ≥1%, og som ikke tidligere er behandlet med kjemoterapi for metastatisk sykdom. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalens. Voksne inkl. eldre ≥65 år: Behandling skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Pasienter med tidligere ubehandlet UC eller TNBC bør få behandling basert på uttrykk av PD-L1 i tumor bekreftet ved validert test. Monoterapi: Anbefalt dose: 840 mg i.v. hver 2. uke, 1200 mg i.v. hver 3. uke, eller 1680 mg i.v. hver 4. uke. I kombinasjon med bevacizumab, paklitaksel og karboplatin ved NSCLC: Anbefalt dose: I induksjonsfasen gis 1200 mg som i.v. infusjon etterfulgt av bevacizumab, paklitaksel, og deretter karboplatin, hver 3. uke i 4 eller 6 sykluser. Induksjonfasen etterfølges av en vedlikeholdsfase uten kjemoterapi med 1200 mg, etterfulgt av bevacizumab, som i.v. infusjon hver 3. uke. I kombinasjon med nab-paklitaksel og karboplatin ved NSCLC: Anbefalt dose: På dag 1 i induksjonsfasen gis 1200 mg som i.v. infusjon, etterfulgt av nab-paklitaksel og karboplatin. Dette gjentas hver 3. uke i 4 eller 6 sykluser. I tillegg gis nab-paklitaksel på dag 8 og dag 15 i hver 21-dagers syklus. Etter induksjonsfasen følger en vedlikeholdsfase uten kjemoterapi der 1200 mg gis som i.v. infusjon hver 3. uke. I kombinasjon med karboplatin og etoposid ved ES-SCLC: Anbefalt dose: På dag 1 i induksjonsfasen gis 1200 mg som i.v. infusjon, etterfulgt av karboplatin og deretter etoposid som i.v. infusjoner. I tillegg gis etoposid på dag 2 og dag 3. Dette gjentas hver 3. uke i 4 sykluser. Etter induksjonsfasen følger en vedlikeholdsfase uten kjemoterapi der 1200 mg gis som i.v. infusjon hver 3. uke. I kombinasjon med nab-pakliteksel ved TNBC: Anbefalt dose: 840 mg som i.v. infusjon, etterfulgt av 100 mg/m 2 nab-paklitaksel. I hver 28-dagers syklus gis atezolizumab på dag 1 og dag 15, og nab-paklitaksel på dag 1, dag 8 og dag 15. Behandlingsvarighet: Inntil manglende klinisk nytte eller til uhåndterbar toksisitet. Ved ES-SCLC eller førstelinje NSCLC-behandling i kombinasjon med karboplatin og nab-paklitaksel, inntil sykdomsprogresjon eller uhåndterbar toksistitet. Behandling etter sykdomsprogresjon kan vurderes av den behandlende lege. Ved TNBC inntil sykdomsprogresjon eller uhåndterbar toksisitet. Dosereduksjoner anbefales ikke. For anbefalte dosejusteringer ved spesifikke bivirkninger, se Forsiktighetsregler. Glemt dose: Uteblitt planlagt dose bør gis så snart som mulig. Tidspunktene må da justeres for å opprettholde korrekt doseringsintervall. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt leverfunksjon. Ingen data ved moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett/moderat nedsatt nyrefunksjon. Utilstrekkelige data ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Annet: Pasienter med ECOG funksjonsstatus ≥2 ble ekskludert fra kliniske studier på NSCLC og andrelinjebehandling av UC. Tilberedning/Håndtering: Konsentrat skal fortynnes i natriumklorid 9 mg/ml injeksjonsvæske i infusjonspose. Etter fortynning skal endelig konsentrasjon være 3,216,8 mg/ml atezolizumab. Ved dose 840 mg fortynnes 14 ml konsentrat (1 hettegl. à 840 mg), ved dose 1200 mg fortynnes 20 ml konsentrat (1 hettegl. à 1200 mg), og ved dose 1680 mg fortynnes 28 ml konsentrat (2 hettegl. à 840 mg). Posen vendes forsiktig. Inspiser visuelt for partikler og misfarging før administrering. Infusjonen bør gis umiddelbart etter tilberedning. Se pakningsvedlegget for ytterligere informasjon. Skal ikke blandes med andre legemidler enn natriumklorid 9 mg/ml injeksjonsvæske i infusjonspose av PVC, polyolefin, polyetylen eller polypropylen. Administrering: I.v. infusjon. Startdosen gis i løpet av 60 minutter. Hvis 1. infusjon tolereres godt, kan alle påfølgende infusjoner gis i løpet av 30 minutter. Skal ikke gis som i.v. støtdose eller bolus. Andre legemidler skal ikke gis gjennom samme infusjonsslange. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Pasientkort: Forskriver må være kjent med opplæringsmateriell for helsepersonell. Risikoen ved behandling skal diskuteres med pasienten. Pasienten gis et pasientkort og gis beskjed om å alltid ha kortet med seg. Immunrelaterte bivirkninger: Kan påvirke flere kroppssystem. Kan forekomme etter siste dose. De fleste var reversible ved seponering av atezolizumab og oppstart av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Ved mistanke om slike bivirkninger anbefales grundig evaluering for å bekrefte etiologi/utelukke andre årsaker. Avhengig av bivirkningens alvorlighetsgrad bør atezolizumab holdes tilbake og kortikosteroider gis. Permanent seponering kreves ved grad 4-toksisitet eller tilbakevendende grad 3-toksisitet, med unntak av endokrinopatier som er kontrollert med hormonsubstitusjon. Ved grad 2/3 holdes atezolizumab tilbake, men behandlingen kan gjenopptas hvis bivirkningen bedres til grad 0-1 innen 12 uker og kortikosteroiddosen er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Ved bedring til grad ≤1 bør kortikosteroider trappes ned i en periode på ≥1 måned. Hvis det ikke kan kontrolleres med systemiske kortikosteroider kan administrering av andre systemiske immunsuppressiver vurderes. Immunrelatert pneumonitt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på pneumonitt. Ved grad 2 bør behandlingen holdes tilbake og behandling med 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter innledes. Hvis symptomene bedres til grad ≤1 bør kortikosteroider trappes ned over en periode på ≥1 måned. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved grad 3/4 pneumonitt. Immunrelatert hepatitt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på hepatitt. ASAT, ALAT og bilirubin bør overvåkes før behandlingsstart, regelmessig under behandling og som klinisk indisert. Behandlingen bør holdes tilbake hvis grad 2-hendelse (ALAT eller ASAT >3-5 × ULN eller bilirubin >1,5-3 × ULN) vedvarer i >5-7 dager, og behandling med 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter bør innledes. Ved bedring til grad ≤1 bør kortikosteroider trappes ned over en periode på ≥1 måned. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved grad 3/4-hendelser (ALAT eller ASAT >5 × ULN eller bilirubin >3 × ULN). Immunrelatert kolitt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på kolitt. Behandlingen bør holdes tilbake ved grad 2/3 diaré (≥4 avføringer/dag over baseline) eller kolitt (symptomatisk). Hvis symptomene ved grad 2 diaré eller kolitt vedvarer i >5 dager eller kommer tilbake, bør behandling med 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv. innledes. Ved grad 3 diaré eller kolitt bør behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) innledes. Etter symptombedring bør 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter innledes. Ved bedring til grad ≤1, bør kortikosteroidene trappes ned over en periode på ≥1 måned. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved grad 4 (livstruende, rask intervensjon indisert) diaré eller kolitt. Immunrelaterte endokrinopatier: Pasienten bør overvåkes for kliniske tegn/symptomer på endokrinopatier. Thyreoideafunksjon bør overvåkes før oppstart av, og regelmessig under behandling. Egnet behandling ved unormale thyreoideafunksjonstester ved baseline bør vurderes. Asymptomatiske pasienter med unormale thyreoideafunksjonstester kan få atezolizumab. Ved symptomatisk hypotyreose bør atezolizumab holdes tilbake og substitusjonsbehandling med thyreoideahormon innledes ved behov. Isolert hypotyreose kan kontrolleres med substitusjonsbehandling og uten kortikosteroider. Ved symptomatisk hypertyreose skal atezolizumab holdes tilbake, og et antityreoid legemiddel innledes ved behov. Når symptomene er under kontroll og thyreoideafunksjonen bedret, kan atezolizumabbehandling gjenopptas. Ved symptomatisk binyrebarksvikt bør atezolizumab holdes tilbake, og behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/ kg/dag metylprednisolon e.l.) bør innledes. Ved symptombedring bør behandlingen etterfølges av 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter. Ved bedring til grad ≤1, bør kortikosteroider trappes ned over en periode på ≥1 måned. Behandlingen kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag, og når pasienten er stabil på substitusjonsbehandling (hvis nødvendig). Ved grad 2/3 hypofysitt bør atezolizumab holdes tilbake, og behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) bør innledes. Hormonsubstitusjon bør initieres etter behov. Ved symptombedring bør behandlingen etterfølges av 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter. Ved bedring til grad ≤1, bør kortikosteroidene trappes ned over en periode på ≥1 måned. Behandlingen kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag, og når pasienten er stabil på substitusjonsbehandling (hvis nødvendig). Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved grad 4 hypofysitt. Insulinbehandling bør innledes ved diabetes mellitus type 1. Atezolizumab bør holdes tilbake ved grad ≥3 hyperglykemi (fastende glukose >250 mg/dl eller 13,9 mmol/liter). Hvis metabolsk kontroll oppnås kan atezolizumabbehandling gjenopptas. Immunrelatert meningoencefalitt: Pasienten bør overvåkes for kliniske tegn/symptomer på meningitt/encefalitt. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved enhver grad av meningitt/encefalitt. Behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) bør innledes. Ved symptombedring bør behandlingen etterfølges av 12 mg/kg/dag prednisonekvivalenter. Utslett: Ved grad 3 bør atezolizumab holdes tilbake og gjenopptas når utslettet er borte og kortikosteroider er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumab seponeres permanent ved utslett grad 4. Immunrelaterte nevropatier: Pasienten bør overvåkes for symptomer på motorisk og sensorisk nevropati. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved enhver grad av myastenisk syndrom/myasthenia gravis eller Guillain-Barrés syndrom. Innledning av systemiske kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter) bør vurderes. Immunrelatert pankreatitt: Pasienten bør overvåkes nøye for tegn/symptomer på akutt pankreatitt. Atezolizumabbehandling bør holdes tilbake ved økning i serumamylase/-lipase til grad ≥3 (>2 × ULN) eller grad 2/3 pankreatitt. Behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) bør innledes. Ved symptombedring bør behandlingen etterfølges av 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas når nivåene bedres til grad ≤1 innen 12 uker, eller når symptomene på pankreatitt har gått over og kortikosteroider er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumab seponeres permanent ved grad 4 eller enhver grad av tilbakevendende pankreatitt. Immunrelatert myokarditt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på myokarditt. Atezolizumabbehandling bør holdes tilbake ved grad 2 myokarditt, og det bør settes i gang behandling med systemiske kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter). Atezolizumab kan gjenopptas hvis bivirkningen bedres til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddosen er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling må seponeres permanent ved grad 3/4 myokarditt. Immunrelatert nefritt: Pasienten bør overvåkes for endringer i nyrefunksjonen. Atezolizumabbehandling bør holdes tilbake ved grad 2 nefritt og behandling med systemiske kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter) bør igangsettes. Atezolizumab kan gjenopptas hvis bivirkningen bedres til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddosen er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling må seponeres permanent ved grad 3/4 nefritt. Immunrelatert myositt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på myositt. Atezolizumabbehandling bør holdes tilbake ved grad 2/3 myositt, og
Godkjente indikasjoner for TECENTRIQ (3)
Urotelialt karsinom (UC):
Trippel-negativ brystkreft (TNBC):
Refusjon: JA (1)
Utbredt småcellet lungekreft (ES-SCLC):
Refusjon: Under metodevurdering (6)
Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC):
1.
Refusjon: JA. (2) Anbudsvinner * (5)
Refusjon: NEI
Refusjon: NEI
* Innføres for PD-L1 negativ ikke-småcellet lungekreft i anbud fra 1. april 2021, men under den pågående covid-19-pandemien kan Tecentriq likevel vurderes for denne indikasjonen (7)
Bivirkninger Sikkerheten av atezolizumab som monoterapi er basert på samlede data fra 3178 pasienter på tvers av flere tumortyper. De vanligste bivirkningene (> 10 %) var fatigue (35,9 %), nedsatt appetitt (25,5 %), kvalme (23,5 %), hoste (20,8 %), dyspné (20,5 %), pyreksi (20,1 %), diaré (19,7 %), utslett (19,5 %), muskel- og skjelettsmerter (15,4 %), ryggsmerter (15,3 %), oppkast (15,0 %), asteni (14,5 %), artralgi (13,9 %), kløe (12,6 %) og urinveisinfeksjon (11,6 %). Sikkerheten av atezolizumab gitt i kombinasjon med andre legemidler, har blitt evaluert hos 3425 pasienter på tvers av flere tumortyper. De vanligste bivirkningene (≥ 20 %) var kvalme(36,4 %), anemi (36,1 %), fatigue (35,0 %), nøytropeni (34,9 %), alopesi (32,5 %), diaré (29,2 %), perifer nevropati (28,2 %), utslett (27,5 %), forstoppelse (26,8 %), ANNONSE nedsatt appetitt (24,8 %), trombocytopeni (23,8 %) og muskel- og skjelettsmerter (20,6 %). TECENTRIQ er forbundet med immunrelaterte bivirkninger. Tidlig identifikasjon og intervensjon kan bidra til å redusere alvorlighetsgraden og varigheten. Lever- og thyreoideafunksjon bør overvåkes før oppstart av, og regelmessig under, behandling. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger bør det gjøres grundig evaluering for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Se TECENTRIQ SPC for håndtering av bivirkninger. (8)
kortikosteroidbehandling (12 mg/kg/dag prednison eller tilsv.) igangsettes. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddosen er redusert til ≤10 mg orale prednisonekvivalenter pr. dag. Atezolizumabbehandling bør seponeres permanent ved grad 4 eller tilbakevendende grad 3 myositt, eller når kortikosteroiddosen ikke kan reduseres til ≤10 mg prednisonekvivalenter pr. dag innen 12 uker etter at hendelsen oppstod. Infusjonsrelaterte reaksjoner: Infusjonshastigheten bør reduseres/behandlingen avbrytes ved reaksjoner av grad 1/2. Seponeres permanent ved grad 3/4-reaksjoner. Ved grad 1/2 kan atezolizumab gis videre under nøye overvåkning. Premedisinering med antipyretikum og antihistaminer kan vurderes. Ved metastatisk NSCLC: Den kombinerte risikoen ved behandlingsregimet med atezolizumab, bevacizumab, paklitaksel og karboplatin bør vurderes nøye før oppstart. Ved metastatisk TNBC: Nøytropeni og perifere nevropatier som oppstår under behandlingen, kan være reversible ved opphold av nab-paklitaksel. Se SPC for nab-paklitaksel for spesifikke forsiktighetsregler og kontraindikasjoner for dette legemidlet. Populasjoner med manglende data: Atezolizumab brukes med forsiktighet og etter nøye nytte-/risikovurdering ved tidligere autoimmun sykdom, tidligere pneumonitt, aktiv hjernemetastase, hiv, hepatitt B-/hepatitt C-infeksjon, betydelig kardiovaskulær sykdom, hematologiske avvik og inadekvat organfunksjon, hos pasienter som har fått levende, svekket vaksine i løpet av de siste 28 dagene, systemiske immunstimulerende midler de siste 4 ukene eller systemiske immunsuppressiver de siste 2 ukene, ved funksjonsstatus ≥2 ved baseline, ved urotelialt karsinom der enhver kjemoterapi er uegnet, og ved NSCLC med klar tumorinfiltrasjon i de store årene i thorax eller klar kavitasjon av pulmonære lesjoner. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ved fatigue bør pasienten frarådes å kjøre bil og bruke maskiner inntil symptomene avtar. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ingen legemiddelinteraksjonsstudier er utført. Ingen metabolske interaksjoner forventes. Systemiske kortikosteroider/immunsuppressiver: Bør unngås før behandlingsstart pga. mulig interaksjon med atezolizumabs farmakodynamiske aktivitet og effekt. Kan imidlertid brukes til å behandle immunrelaterte bivirkninger etter oppstart med atezolizumab. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Skal ikke brukes ved graviditet med mindre klinisk tilstand gjør det nødvendig. Kvinner som kan bli gravide må bruke sikker prevensjon under og i 5 måneder etter avsluttet behandling. Ingen studier på utvikling og reproduksjon er utført. Studier i murine dyremodeller har vist at preparatet kan føre til immunrelatert frastøtning av fosteret, og føre til fosterdød. Dette indikerer risiko for at bruk under graviditet kan skade fosteret, inkl. økt frekvens av abort eller dødfødsel. IgG 1 krysser placenta, og atezolizumab kan derfor overføres fra moren til fosteret. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Atezolizumab forventes å være til stede i den første melken, og deretter i små mengder. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Bivirkninger: Monoterapi: Svært vanlige: Gastrointestinale: Diaré (inkl. akutt avføringstrang, hyppig avføring og gastrointestinal hypermotilitet), kvalme, oppkast. Generelle: Asteni, fatigue, feber. Hud: Pruritus, utslett (inkl. akne, pustuløs akne, dermatitt, akneiform dermatitt, allergisk dermatitt, bulløs dermatitt, generalisert eksfoliativ dermatitt, legemiddelutslett, eksem, infisert eksem, erytem, erythema multiforme, øyelokkserytem, eksfoliativt utslett, øyelokksutslett, erythema fixatum, follikulitt, abscesser, generalisert erytem, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, erytematøst utslett, follikulært utslett, generalisert utslett, makuløst utslett, makulopapuløst utslett, papuløst utslett, papuloskvamøst utslett, kløende utslett, pustuløst utslett, vesikuløst utslett, seboreisk dermatitt, hudeksfoliasjon, hudtoksisitet, hudsår, toksisk epidermal nekrolyse, toksisk huderupsjon). Infeksiøse: Urinveisinfeksjoner (inkl. cystitt, pyelonefritt, nyreinfeksjon, bakteriell, fungal). Luftveier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskel-skjelettsmerter (inkl. myalgi), ryggsmerter. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Vanlige: Blod/lymfe: Trombocytopeni (inkl. redusert platetall). Endokrine: Hypotyreoidisme (inkl. autoimmun hypotyreoidisme, autoimmun tyreoiditt, unormalt TSH-nivå i blod, nedsatt TSH-nivå i blod, økt TSH-nivå i blod, euthyroid sick-syndrome, struma, myksødem, myksødemkoma, thyreoideasykdom, unormal thyreoideafunksjonstest, tyreoiditt, akutt tyreoiditt, nedsatt tyroksin, nedsatt fritt tyroksin, økt fritt tyroksin, økt tyroksin, nedsatt trijodtyronin, unormalt fritt trijodtyronin, nedsatt fritt trijodtyronin, økt fritt trijodtyronin). Gastrointestinale: Dysfagi, kolitt (autoimmun, iskemisk, mikroskopisk, ulcerøs), magesmerte, orofaryngeal smerte (inkl. orofaryngealt ubehag og irritasjon i hals). Generelle: Frysninger, influensalignende sykdom. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon (inkl. cytokinfrigjøringssyndrom, overfølsomhet, anafylaksi). Kar: Hypotensjon. Lever/galle: Hepatitt (inkl. ascites, autoimmun hepatitt, hepatocellulær skade, akutt hepatitt, levertoksisitet, leversykdom, legemiddelindusert leverskade, leversvikt, leversteatose, leverlesjon, blødende øsofagusvaricer, øsofagusvaricer), økt ALAT, økt ASAT. Luftveier: Hypoksi (inkl. nedsatt oksygenmetning), nasofaryngitt, pneumonitt (inkl. lungeinfiltrasjon, bronkiolitt, interstitiell lungesykdom, strålingspneumonitt), tett nese. Stoffskifte/ernæring: Hyperglykemi, hypokalemi, hyponatremi. Mindre vanlige: Endokrine: Binyreinsuffisiens (inkl. primær binyreinsuffisiens), diabetes mellitus (inkl. diabetes mellitus type 1, diabetisk ketoacidose, ketoacidose), hypertyreoidisme (inkl. Graves’ sykdom, endokrin oftalmopati, eksoftalmus). Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl. autoimmun pankreatitt, akutt pankreatitt, økt lipase, økt amylase). Muskel-skjelettsystemet: Myositt (inkl. rabdomyolyse, polymyalgia revmatica, dermatomyositt, muskelabscess, myoglobinuri). Nevrologiske: Guillain-Barrés syndrom (inkl. demyeliniserende polynevropati), meningoencefalitt (inkl. encefalitt, meningitt, fotofobi). Sjeldne: Endokrine: Hypofysitt (inkl. forstyrrelser i kroppstemperaturreguleringen). Hjerte: Myokarditt. Nevrologiske: Myastenisk syndrom (inkl. myasthenia gravis). Nyre/urinveier: Nefritt (inkl. Henoch-Schönleins purpura-nefritt). Kombinasjonsbehandling: Svært vanlige: Blod/lymfe: Anemi, leukopeni (inkl. nedsatt antall hvite blodceller), nøytropeni (inkl. redusert nøytrofiltall, febril nøytropeni, nøytropen sepsis, granulocytopeni), trombocytopeni (inkl. redusert platetall). Endokrine: Hypotyreoidisme (inkl. autoimmun hypotyreoidisme, autoimmun tyreoiditt, unormalt TSH-nivå i blod, nedsatt TSH-nivå i blod, økt TSH-nivå i blod, euthyroid sick-syndrome, struma, myksødem, myksødemkoma, thyreoideasykdom, unormal thyreoideafunksjonstest, tyreoiditt, akutt tyreoiditt, nedsatt tyroksin, nedsatt fritt tyroksin, økt fritt tyroksin, økt tyroksin, nedsatt trijodtyronin, unormalt fritt trijodtyronin, nedsatt fritt trijodtyronin, økt fritt trijodtyronin). Gastrointestinale: Diaré (inkl. akutt avføringstrang, hyppig avføring og gastrointestinal hypermotilitet), forstoppelse, kvalme, oppkast. Generelle: Asteni, fatigue, feber. Hud: Alopesi (inkl. madarose, flekkvist håravfall, total alopesi, hypotrikose), pruritus, utslett (inkl. akne, pustuløs akne, dermatitt, akneiform dermatitt, allergisk dermatitt, bulløs dermatitt, generalisert eksfoliativ dermatitt, legemiddelutslett, eksem, infisert eksem, erytem, erythema multiforme, øyelokkserytem, eksfoliativt utslett, øyelokksutslett, erythema fixatum, follikulitt, abscesser, generalisert erytem, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, erytematøst utslett, follikulært utslett, generalisert utslett, makuløst utslett, makulopapuløst utslett, papuløst utslett, papuloskvamøst utslett, kløende utslett, pustuløst utslett, vesikuløst utslett, seboreisk dermatitt, hudeksfoliasjon, hudtoksisitet, hudsår, toksisk epidermal nekrolyse, toksisk huderupsjon). Infeksiøse: Lungeinfeksjon (inkl. pneumoni, bronkitt, nedre luftveisinfeksjon, kolseksaserbasjon, infeksiøs pleuraeffusjon, trakeobronkitt, atypisk pneumoni, lungeabscess, pyopneumothoraks). Luftveier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskel-skjelettsmerter (inkl. myalgi, skjelettsmerter), ryggsmerter. Nevrologiske: Hodepine, perifer nevropati (inkl. autoimmun nevropati, perifer sensorisk nevropati, polynevropati, herpes zoster, perifer motorisk nevropati, nevralgisk amyotrofi, perifer sensorimotorisk nevropati, toksisk nevropati, aksonal nevropati, lumbosakral pleksopati, nevropatisk artropati, perifer nerveinfeksjon), svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Hypomagnesemi, nedsatt appetitt. Vanlige: Blod/lymfe: Lymfopeni (inkl. nedsatt antall lymfocytter). Gastrointestinale: Smaksforstyrrelse, stomatitt. Lever/galle: Økt ALAT, økt ASAT. Luftveier: Dysfoni. Nyre/urinveier: Proteinuri (inkl. hemoglobinuri, nefrotisk syndrom), økt kreatinin i blod. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, hyponatremi. Undersøkelser: Økt alkalisk fosfatase i blod. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Nøye overvåkning mht. tegn/symptomer på bivirkninger og adekvat symptomatisk behandling igangsettes. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01X C32 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Fc-modifisert, humanisert immunglobulin G 1 (IgG 1 ) monoklonalt antistoff som bindes til PD-L1 (programmert celledødligand-1). Produseres i ovarieceller fra kinesisk hamster ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Binder seg direkte til PDL1 på tumorceller og/eller tumorinfiltrerende immunceller, blokkerer både PD1- og B7.1-reseptorer på T-celler og antigenpresenterende celler. Stopper PDL1/PD1-mediert hemming av immunresponsen, inkl. reaktivering av antitumor immunrespons, uten å indusere antistoffavhengig cellulær cytotoksisitet. Atezolizumab berører ikke PDL2/PD1-interaksjonen, og lar PDL2/PD1-medierte inhibitoriske signaler vedvare. Fordeling: Vd ss 6,91 liter. Halveringstid: 27 dager. Clearance: 0,2 liter/dag. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Skal ikke ristes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Bør fra et mikrobiologisk synspunkt brukes umiddelbart. Brukeren er ansvarlig for oppbevaringstid og -forhold som normalt bør være <24 timer ved 2-8°C eller <8 timer ved ≤25°C etter tilberedning, med mindre fortynning har foregått under kontrollerte og validerte aseptiske forhold. Pakninger og priser: 840 mg: 14 ml (hettegl.) pris kr. 35059,30. 1200 mg: 20 ml (hettegl.) kr 50069,10. Sist endret: 16.03.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 13.02.2020
