Nytt fra faggruppene

Bli kjent med Norsk gastrointestinal cancer gruppe (NGICG)

Neste år, mer spesifikt 11. mars, feirer NGICG sitt 30 års jubileum! Professor Olav Dahl og professor Kjell Magne Tveit, to av i alt fire initiativtakere, fortalte om NGICGs bakgrunn og historie i Onkonytt nr. 1 2019. NGICG har vokst seg stor i løpet av de snart tredve årene faggruppen har eksistert, og NGICG spiller i dag en sentral rolle for å utbre kunnskap om og interesse for gastrointestinal cancer. Viktige oppgaver er å bidra til forskning og forbedring av diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med kreft i fordøyelsessystemet.

EVA HOFSLI

Overlege og spesialist i onkologi, Kreftklinikken, St. Olavs hospital,

Førsteamanuensis NTNU, leder NGICG, og leder Forskningssenter for kolorektal kreft ved NTNU og St. Olavs hospital ORGANISERING NGICG er organisert gjennom tre undergrupper: NGICG-ØV (øsofagusventrikkel), NGICG-HPB (lever, pankreas, galleveier) og NGICG-CR (kolorektal). Sistnevnte har også ansvar for tynntarms- og analkreft. Lederne for undergruppene er i dag Egil Johnsen (ØV), gastrokirurg ved OUS og professor ved UiO, Kristoffer Lassen (HPB), gastrokirurg ved OUS og Hartwig Kørner (CR), gastrokirurg ved HUS og professor ved UiB. I disse tre faggruppene sitter, i tillegg til kirurgiog onkologi- representanter fra de fire helseregionene, også en representant fra Kreftregisteret og representanter fra andre spesialiteter som patologi, radiologi og indremedisin.

Styret er organisasjonens øverste myndighet og består av inntil 12 medlemmer som velges for 4 år. Styret består av en gastroenterologisk kirurg og en onkolog fra hvert av de fire helseregionene, lederne av hver av de tre faggruppene og en representant fra Kreftregisteret. Styrets oppgaver er bl.a. å arbeide med offentlige myndigheter og andre organisasjoner for å fremme sine synspunkter. Utarbeidelse og revisjon av nasjonale handlingsprogram står selvsagt veldig sentralt i arbeidet faggruppene gjør, og er tidkrevende. Uten frivillig gratis innsats fra mange fagpersoner hadde dette arbeidet ikke vært mulig. HANDLINGSPROGRAM NGICG har utarbeidet og reviderer jevnlig handlingsprogram for kreft i spiserør, magesekk, tynntarm (adenokarsinom), tykk- og endetarm, analkanalen/perianal området og bukspyttkjertel. Når det gjelder kreft i galleganger/galleblære og lever (HCC) har HDIR ennå ikke gitt oss oppdrag å utarbeide nasjonale handlingsprogram, slik at for disse entitetene har vi retningslinjer utarbeidet av NGICG-HPB, men som ennå ikke har formell status som nasjonale. Årsaken til at HDIR ennå ikke har gitt NGICG oppdraget med å utarbeide nasjonale handlingsprogram for disse kreftformene, er så langt vi vet av ressursmessig årsak, noe som jo er et tankekors. NGICG-HPB har også utarbeidet retningslinjer for cystiske pankreaslesjoner. Alle retningslinjer og handlingsprogram finnes på NGICGs hjemmeside (https://ngicg.no/).

De fleste handlingsprogram revideres årlig, men vi opplever at behandlingstida i HDIR tar lang tid, slik at vi nå vil legge ut reviderte handlingsprogram på våre hjemmesider idet revidert utgave sendes HDIR. Dette ikke minst for å sikre lik geografisk håndtering av pasienter, altså spre endringer og implementering av disse til alle i Norge som behandler pasienter med kreft i fordøyelsessystemet.

FORSKNING NGICGs tre faggrupper er involvert i flere studier, enten som initiativtakere til studier, eller som samarbeidspartnere i ulike internasjonale studier. På hjemmesida vil det fremgå hvilke studier NGICG er involvert i. Spesielt NorWait studien er det knyttet mye spenning til. Dette er en systematisk oppfølging av pasienter med endetarmsskreft som har gjennomgått neoadjuvant radiokjemoterapi, og som ved komplett remisjon følges tett med kontroller med det mål at kirurgi ikke blir nødvendig.

KREFTREGISTERETS ÅRSRAPPORTER Kreftregisteret samarbeider tett med klinikere, helseforetak, patologilaboratorier m.fl. for å skape legitimitet og forankring i de nasjonale kliniske miljøer i arbeidet med kvalitetsregistrene.

Det er opprettet fagråd for hvert kvalitetsregister med representanter fra ulike regioner og fagområder, og NGICG har så langt bidratt sterkt med årsrapport for tykk-og endetarmskreft og kreft i spiserør og magesekk. Etter hvert vil det også utarbeides årsrapporter for andre kreftformer i GI systemet.

VÅRMØTE Vårmøte er NGICGs årlige faglige møte som arrangeres i april. De siste årene har Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi (NFGK) vært medarrangør, men fra 2020 har NGICG igjen valgt å stå som arrangør alene, først og fremst fordi vi ønsker at dette møte kun skal ha fokus på maligne lidelser og ikke også benigne, slik NFGK ønsker. Vårmøte 2020 ble som vel de fleste vet avlyst pga. pandemien. Dette var selvsagt veldig synd, møte var så å si full booket lang tid i forveien, og økonomien sikret gjennom godt samarbeidet med sponsorer fra industrien. Dersom pandemi situasjonen tillater det, tar vi sikte på å arrangere møte neste april, med foredrag som planlagt i år.

AKTUELLE SAKER TaTME saken Denne saken har opptatt mye av arbeidet i NGICG-CR siste året. Transanal total mesorektal eksisjon (TaTME) ble etter 2010 introdusert som et alternativ til TME. NGICGCR viser i sin publikasjon i januar utgaven av British Journal of Surgery (BJS) at det var 6,7 ganger høyre sannsynlighet (hazard ratio 6,7 med konfidensintervall 2,9 – 15,3) for lokalt tilbakefall etter TaTME de første to årene etter operasjonen sammenlignet med standard kirurgi: etter en oppfølgingstid på 2,4 år, var det estimerte lokale residivrisiko 11,6 % etter TaTME, mot 2,4 % etter standard kirurgi. Det var også en signifikant høyere forekomst av anastomose lekkasjer: 8,4 % mot 4,5 % (Transanal total mesorectal excision for rectal cancer has been suspended in Norway, H. Wasmuth et al, BJS 2020; 107: 121–130). Disse resultatene har skapt mye debatt, men viser at det å innføre en ny (og populær) operasjonsmetode bør skje innenfor kontrollerte studier, slik NGICG faktisk anbefaler i sitt handlingsprogram.

Innføring av DPD test Fluoropyrimidiner som iv. 5-FU og peroral kapecitabin befester fortsatt sin rolle som den viktigste komponenten i den cellegiften vi gir ved GI cancer. Om lag 5 % av pasientene har endringer i genet som koder for enzymet dihydropyrimidindehydrogenase (DPD). Dette enzymet inngår i nedbrytningen av fluoropyrimidiner, og redusert eller delvis redusert aktivitet i dette enzymet kan føre til at disse pasientene kan får uttalte og livstruende bivirkninger av fluoropyrimidiner. Det er nå fra SLV og NGICGs side anbefalt up-front testing av alle pasienter som skal ha behandling med 5-FU, kapecitabin eller tegafur. Hvorvidt det foreligger mangel på DPD kan testes på to måter, enten som en DPYD genotypetest eller som en funksjonell test (fenotype). De største sykehusene i Norge er nå i ferd med å etablere metoder for testing på DPD mangel.

Egen pasientforening for tarmkreft Tarmkreft er den nest hyppigste kreftformen i Norge med omlag 4600 nye tilfeller årlig. Så langt har denne pasientgruppen vært lite synlig i samfunnet, noe som trolig skyldes at tarmrelaterte problemstillinger fortsatt er vanskelig å ta opp i offentligheten. NORILCO er en snart 50 år gammel pasientorganisasjon for pasienter med utlagt tarm relatert til en rekke sykdommer, som inflammatorisk tarmsykdom, andre ikke-maligne tarmsykdommer, eller tarmkreft. I 2013 fikk NORILCO gjennom avtale med Kreftforeningen ansvaret for også å representere pasienter med kreft i alle avsnitt i mage-tarm kanalen, men det har så langt vært krevende å få til en god organisering av pasienter med kreft i mage-tarm kanalen innenfor NORILCO. NGICG har derfor tatt initiativ til å opprette en egen pasientforening for tarmkreft, og vi håper samarbeidet med både Kreftforeningen og NORILCO vil gjøre at vi lykkes med dette.

HJEMMESIDA TIL NGICG NGICG har som mål at hjemmesida til organisasjonen skal tjene som en nyttig informasjonskanal til alle landets leger som behandler pasienter med kreft i mage-tarm kanalen. Vi vil derfor tilstrebe å legge ut informasjon fortløpende, slik at alle behandlere i Norge kan nås når viktige endringer foreligger. Vi ønsker gjerne innspill far kolleger om informasjon som bør formidles ut i det ganske land.

Akynzeo® 300 mg/0,5 mg harde kapsler edsakelig metaboliseres av CYP3A4 og med smalt terapeuti sk Hver kapsel inneh.: Netupitant 300 mg, palonosetronhydroklorvindu. Netupitant kan øke eksponeringen for kjemoterapeuti ka id ti lsv. palonosetron 0,5 mg, sorbitol 7 mg, sukrose 20 mg, busom er CYP3A4-substrater og pasienten bør derfor overvåkes tylhydroksyanisol (E 320), propylenglykol, hjelpestoff er. Fargestfor økt toksisitet av kjemoterapeuti ka. Netupitant øker eksponoff : Gult, rødt og sort jernoksid (E 172), ti tandioksid (E 171). eringen for deksametason signifi kant, se Dosering, og kan også pisyklus. Overfølsomhet for innholdsstoff ene. Graviditet. bør ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemaltomer oppstår. For utf yllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A04A A55. Ved samti dig bruk av CYP3A4-hemav sterke CYP3A4-induktorer bør unngås. Akynzeo kan øke edsakelig via CYP3A4. En netupitantdose på 300 mg gir moderat hemming av CYP3A4. Palonosetron metaboliseres av fl ere CYP-enzymer, hovedsakelig CYP2D6, med mindre bidrag fra CYP3A4 og CYP1A2. Basert på in vitro-studier hverken hemmer eller induserer palonosetron CYP450- isoenzymer ved klinisk relevante konsentrasjoner. Bør brukes med forsikti ghet ved samti dig bruk med substanser som hovpåvirke eff ekten av kjemoterapeuti ka som trenger akti vering Indikasjoner ved CYP3A4-metabolisme. Mulige eff ekter av økt plasmakonVoksne: Forebygging av akutt og forsinket kvalme og oppkast sentrasjon av midazolam eller andre benzodiazepiner som forbundet med høyemetogen cisplati nbasert kjemoterapi mot metaboliseres av CYP3A4, bør vurderes ved samti dig bruk. kreft . Forebygging av akutt og forsinket kvalme og oppkast forNetupitant hemmer UGT2B7 in vitro, og forsikti ghet anbefales bundet med moderat emetogen kjemoterapi mot kreft . ved samti dig bruk av UGT2B7-substrater. Netupitant hemmer Dosering med unormal nyrefunksjon). Forsikti ghet anbefales derfor ved Voksne: 1 kapsel ca. 1 ti me før oppstart av hver kjemoterasamti dig bruk av digoksin eller andre P-gp-substrater. Anbefalt oral deksametasondose bør reduseres ca. 50% ved Graviditet, amming og ferti litet samti dig bruk. Graviditet: Kontraindisert. Graviditetstest bør tas før behanSpesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosedling. Ferti le kvinner må bruke sikker prevensjon under behanjustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunksdlingen og ≤1 måned ett er behandling. Ingen data på bruk hos jon (Child-Pugh 5-8). Brukes med forsikti ghet ved sterkt nedsatt gravide. Dyrestudier med palonosetron indikerer ingen direkte leverfunksjon (Child-Pugh ≥9) pga. mulig økt netupitantekspoeller indirekte skadelige eff ekter mhp. reproduksjonstoksisitet, nering. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. men netupitant har vist reproduksjonstoksisitet, inkl. teratogen Bruk bør unngås ved terminal nyresykdom som krever hemodiaeff ekt hos kanin, uten sikkerhetsmargin. lyse. Barn og ungdom: Sikkerhet og eff ekt er ikke fastslått . Eldre: Amming: Ukjent om palonosetron eller netupitant utskilles i Dosejustering ikke nødvendig. Forsikti ghet bør utvises hos eldre morsmelk. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Bør ikke >75 år, pga. lang halveringsti d og begrenset erfaring. brukes ved amming. Amming bør opphøre under behandling og Administrering: Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele i 1 måned ett er siste dose. (kapselen er fylt med tre tablett er og en myk kapsel). Ferti litet: Netupitant: Ingen eff ekt er observert i dyrestudier. Kontraindikasjoner hos rott er.

Forsikti ghetsregler Vanlige (≥1/100 ti l <1/10): Gastrointesti nale: Forstoppelse. Bør ikke brukes ti l å forebygge kvalme og oppkast i dagene ett er Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Fati gue. Mindre vanlige kjemoterapi dersom det ikke er i forbindelse med en ny admin(≥1/1000 ti l <1/100): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukocytose. istrering av kjemoterapi. Skal ikke brukes ti l å behandle kvalme Gastrointesti nale: Abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, fl atulens, og oppkast ett er kjemoterapi. Forstoppelse: Da palonosetron kvalme. Hjerte/kar: AV-blokk grad I, kardiomyopati , ledningskan øke tykktarmens passasjeti d, bør pasienter med anamnese forstyrrelser, hypertensjon. Hud: Alopesi, urti caria. Luft veier: med forstoppelse eller tegn på subakutt intesti nal obstruksjon, Hikke. Nevrologiske: Svimmelhet. Psykiske: Søvnløshet. Stovervåkes ett er administrering. Forstoppelse med fekal impaksoff skift e/ernæring: Redusert appeti tt . Undersøkelser: Økte jon som krever sykehusinnleggelse kan forekomme. Serotoninlevertransaminaser, økt alkalisk fosfatase og økt kreati nin i ergt syndrom: Serotoninergt syndrom har forekommet ved bruk blod, QT-forlengelse i EKG. Øre: Verti go. Øvrige: Asteni. Sjeldne av 5-HT3-antagonister alene eller i kombinasjon med andre (≥1/10 000 ti l <1/1000): Blod/lymfe: Leukopeni, lymfocytose. serotoninerge legemidler (inkl. SSRI og SNRI), og egnet obserGastrointesti nale: Dysfagi, belegg på tungen. Hjerte/kar: vasjon for symptomer anbefales. QT-forlengelse: Det bør utvises Arytmi, AV-blokk grad II, grenblokk, mitralinsuffi siens, myokforsikti ghet ved samti dig bruk av legemidler som øker QT-ti den ardiskemi, ventrikulære ekstrasystoler, hypotensjon. Infeksiøse: og hos pasienter som har eller har risiko for å utvikle forlenCysti tt . Muskel-skjelett systemet: Ryggsmerter. Nevrologiske: gelse av QT-ti den. Dett e omfatt er anamnese eller familieanamnese med QT-forlengelse, elektrolyttf orstyrrelser, stuvningssvikt, Hypoestesi. Psykiske: Akutt psykose, endret humør, søvnforstyrrelser. Stoff skift e/ernæring: Hypokalemi. Undersøkelser: Økt ANNONSE bradyarytmi, ledningsforstyrrelser og bruk av anti arytmika eller bilirubin og økt kreati nkinase MB i blod, ST-segmentreduksjon i andre legemidler som medfører QT-forlengelse eller elektrolytEKG, unormalt ST-T-segment i EKG, økt troponin. Øye: Konjunktf orstyrrelser. Hypokalemi og hypomagnesemi bør korrigeres ti vitt , tåkesyn. Øvrige: Varmefølelse, ikke-kardiale brystsmerter, før behandling. Hjelpestoff er: Inneholder sorbitol og sukrose og smaksforstyrrelser. absorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel. Kan inneholde spor Overdosering/Forgift ning av leciti n som kommer fra soya. Pasienter med kjent overfølNetupitantdoser ≤600 mg og palonosetrondoser ≤6 mg er brukt somhet for peanøtt er eller soya bør derfor overvåkes nøye for uten sikkerhetsproblemer. tegn på allergisk reaksjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Har Behandling: Seponering og generell symptomati sk behandling moderat påvirkning på evnen ti l å kjøre bil og bruke maskiner. og overvåkning. Pga. anti emeti sk eff ekt og stort Vd vil hhv. Kan utløse svimmelhet, søvnighet eller fati gue. Pasienten bør legemiddelindusert emese og dialyse ikke være eff ekti vt. gis råd om ikke å kjøre eller bruke maskiner dersom slike sympSe Gift informasjonens anbefalinger: A04A A55 Interaksjoner Pris AUP kr.736,30,- mere, kan netupitants plasmakonsentrasjon øke. Ved samti dig bruk av CYP3A4-induktorer, kan netupitants plasmakonsentrasjon reduseres og gi redusert eff ekt. Samti dig bruk av sterke CYP3A4-hemmere foretas med forsikti ghet og samti dig bruk Akynzeo med varenummer 376235 har refusjon ett er § 14-21 med refusjonskode-53, vilkår 9 plasmakonsentrasjonen av samti dig administrerte legemidler som metaboliseres av CYP3A4. Netupitant metaboliseres hovBasert på godkjent SPC 29.05.2020 P-gp (kan være klinisk relevant hos kreft pasienter, særlig de Palonosetron: Nedbrytning av seminiferøst epitel er observert

Bivirkninger