41 minute read
En ny hverdag; om etableringen av covid-19 posten på Ullevål
from OnkoNytt 2020-02
by WebPress
Da koronaviruset nådde Oslo jobbet jeg som overlege ved lungekreftseksjonen på Ullevål sykehus. Plutselig endret min hverdag seg da jeg, med flere kollegaer, ble en del av bemanningen ved en av covid-postene på sykehuset. Her er mine refleksjoner gjennom ukene som fulgte.
HENRIK HORNDALSVEEN Overlege
Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 20.03.20: 275 000 bekreftet smittet i verden. 11 000 Covid-19 assosierte dødsfall registrert. 308 nye bekreftede smittetilfeller i Norge siste døgn. 14 pasienter innlagt OUS.
Norge er stengt ned, Sør-Europas kirkeklokker ringer ustanselig og Verdens helseorganisasjon (WHO) har erklært utbruddet av koronaviruset for en pandemi. Covid-19 har satt sitt preg på kreftavdelingen ved Oslo Universitetssykehus (OUS) i over en uke. Inklusjon av pasienter i kliniske studier er stoppet. Flere kolleger er i karantene og stadig færre pasienter dukker opp til sine polikliniske timer. Kreftsenteret har raskt fått etablert beredskapsrom og nye rutiner for mottak av pasienter med mistenkt covid-19, samtidig som vi skal unngå innleggelser av smittepasienter så langt det lar seg gjøre. Antall møter og deltakere på disse er redusert til et minimum. All fellesundervisning er avlyst.
De to infeksjonsmedisinske sengepostene på Ullevål fylles raskt opp. Ytterligere areal skal mobiliseres til koronapasienter. I den daglige e-postoppdateringen informerer ledelsen om at «det kan hende ved en skikkelig krise at vi blir bedt om å bidra med personell til covid-post/medisin. Det er da en fordel at det er på frivillig basis». Jeg føler at det er mange argumenter for å melde seg til tjeneste. Norge og verden står ovenfor en akutt helsemessig utfordring med et potensielt omfang vi ikke har sett i moderne tid. Hver enkelt helsearbeider må bidra for at det store fellesskapet og de små enkeltpasientene kommer best mulig i havn. Det er spennende å være der det skjer. Det er givende å få bruke og videreutvikle egen kompetanse på nye områder. Og det er deilig å føle at applausen fra balkongene er en annerkjennelse vi har gjort oss ørlite grann fortjent til.
Det har kommet en overordnet bestilling fra Helse Sør-Øst til OUS angående covid-beredskap. Kreftavdelingen er bedt om å stille sengepostareal tilgjengelig for koronapasienter fra førstkommende helg. Avdelingsledelsen er offensiv og løsningsorientert. Dette er en dugnad der vi skal bidra med personell i form av sykepleiere, hjelpepleiere, leger og sekretærer. Jeg blir en av dem. Opplæring starter om 2 dager.
Jeg tenker at det er mange gode grunner for å fortsette sitt virke som onkolog også i disse koronatider. Kreftpasientene er en sårbar gruppe som fortjener vår dedikasjon og oppfølging like mye nå som før.
Kollegaene på avdelingen har mer enn nok å gjøre til daglig, om de ikke også skal måtte dekke opp ekstra vakter og poliklinikker som følge av vår covidinnsats. Italia og Spania rapporterer om et betydelig antall alvorlig syke og døde helsearbeidere. Sannsynligvis er det en korrelasjon mellom mengden virus man eksponeres for og risikoen for alvorlig sykdom, slik at også relativt unge, friske personer kan få et fulminant sykdomsforløp ved å vasse i virus på jobb uke etter uke. Og uansett om man selv kun får mild sykdom innebærer det risiko for å overføre viruset til familie og venner utenfor sykehuset. Jeg er ikke redd for å bli syk selv, men det er rart å frivillig skulle utsette seg for noe som potensielt er farlig.
Etableringen av covid-posten ved Kreftsenteret er i full gang. en egen arbeidsgruppe jobber intenst med å få på plass rutiner, endelig bemanningskabal og vaktturnus. Parallelt med dette foregår et omfattende byggeteknisk arbeid for å gjøre sengepostarealet egnet for smittepasienter.
Vi som skal bli covid-leger bruker dagene til å forberede oss best mulig. Dette innebærer kursing i regi av anestesi, hospitering på infeksjonsmedisin og trening i på- og avkledning av smittevernsutstyr. Samt selvstudium av alt fra antivirale medikamenter til respiratorinnstillinger ved alvorlig ARDS. Vi skal ikke ha respiratorer på vår ordinære sengepost, men man vet jo aldri hvordan situasjonen kan være om 2 uker. I hodet mitt surrer Youtube-klipp fra frontlinjen i Bronx og Bergamo.
Det tidvis byråkratiske og økonomistyrte offentlige helsevesenet viser seg fra en annen side nå. Det er riktignok mange møter og e-post-utvekslinger, men beslutninger blir tatt i et raskt tempo. Ansikter trer tydeligere frem. Budsjettene er lagt på hylla. Ingen snakker om effektivisering; det viktige er at vi skal ha nok senger, nok hender, nok utstyr.
For å drifte posten er det etablert et overlegeteam bestående av en hematolog, to nevrologer, to gynekologer og tre onkologer, totalt åtte stykk. Ti LiS innenfor varierende spesialiteter skal også bidra på vår post i tillegg til å ha vakt i mottak. Vi skal ha daglig supervisjon fra en definert infeksjonsmedisiner og er lovet god hjelp fra andre avdelinger og spesialiteter på Ullevål ved behov. Primært skal vi ta imot pasienter med bekreftet covid-19, men også smittemessig uavklarte kreftpasienter skal legges på vår post i påvente av svar på SARS-CoV-2.
Den første pasienten med bekreftet covid-19 legges inn på posten. Det er snakk om en mann under kurativt rettet strålebehandling med lite infeksjonssymptomer, men som av logistiske grunner må være inneliggende under behandlingen. Ved visitten er han svett og klam. Ikke fordi han har feber, men fordi han akkurat har gjennomført 10 armhevinger og 30 knebøy. Han skjønner at han må være isolert, men er lei seg for ikke å kunne få besøk av familien. Han ber oss om å komme innom rommet av og til slik at han ikke skal føle seg så alene. Ti dager senere avslutter han strålebehandlingen som planlagt og skrives ut til hjemmet.
Etter en drøy uke med intense forberedelser er det likevel godt å være i gang. Det vil selvsagt komme langt flere og mer utfordrende pasienter senere. Men smittevernrutinene fungerer. Ledelsen og alle ansatte er positive. Dette skal vi få til i fellesskap.
Påsken ble tilbragt på Ullevål i år. Like greit ettersom hytta uansett er en fjern drøm og alle sosiale tilstelninger er avlyst. På posten har vi liggende fem pasienter med covid-19, fra 30 til 85-års alder. De fleste stabile med litt oksygen-tilskudd på maske, men en eldre mann blir tiltakende dårlig. Han kom inn relativt ubesværet for 3 dager siden. Nå er han høyfebril, puster 40 ganger i minuttet og oksygenmetningen faller. Han benekter å føle seg tungpusten, men virker å forstå at han er svært alvorlig syk. Etter diskusjon i kollegiet og i samråd med anestesilege, overflyttes han til intermediæravdelingen for tettere oppfølging. Til tross for sin alder og noe komorbiditet har han levd et aktivt liv de siste årene. Han dør to dager senere.
Det er besluttet at vi maksimalt kan ha åtte koronapasienter inneliggende samtidig i påsken. Deretter skal sengetallet økes til 16 med en «kohortdel» i nord, og smitteisolering på enkeltrom i sør. Vi skal deles inn i «team nord» og «team sør» med begrenset kontakt mellom teamene av hensyn til smittevern. Dette innebærer forskjellige rom for previsitt og lunsj og separate toaletter. Grunnet rasjonering av smittevernutstyr skal vi kun være en lege inne hos hver pasient om gangen, og smittefrakken på pasientrommet skal gjenbrukes hele vakten.
Stadig færre pasienter med koronavirus legges inn ved OUS. Tre covid-poster på Ullevål er allerede nedlagt eller er i ferd med å lukkes. Også på vår post er det rolige dager. To av overlegene går tilbake til sine opprinnelige oppgaver ved sykehuset, likevel er vi de fleste dagene langt flere leger enn pasienter. Det er god tid til å bedrive gjøremål
som vi vanligvis ikke rekker i løpet av en arbeidsdag.
Både sykepleiere og leger føler i økende grad at vi er til liten nytte og vi stiller spørsmål ved postens rett til videre eksistens. Vi er vant til å være i aksjon, ikke i beredskap. Samtidig opplever våre kolleger på resten av kreftavdelingen tiltakende pasienttilstrømning og travlere dager. Norske helsemyndigheter og toppledelsen ved Ullevål, som sitter med det endelige ansvaret og ser det store bildet, understreker behov for videre koronaberedskap i lang tid fremover. Spørsmålet er hvor lenge vi skal være en del av den.
Den siste uken har vi knapt nok sett pasienter. Morgenmøtene brukes til samtale rundt postens videre skjebne som ligger utenfor våre hender. Myndighetenes inngripende tiltak og folks oppslutning rundt disse har bidratt til å slå ned viruset raskere og mer effektiv enn de fleste av oss hadde trodd. R-tallet ligger rundt 0.5. En gledelig utvikling selvsagt, men som har medført andre arbeidsdager enn vi så for oss for en og en halv måned siden. Vi var forberedt på stormfulle vindkast og haglbyger, ikke på ettermiddagssol og blikkstille vann. Det besluttes at posten stenges for covid-19-pasienter inntil videre. Vi har totalt hatt 30 inneliggende pasienter hvorav tre døde. 27 mennesker lever videre. To ansatte ble smittet og seks sykepleiere havnet i karantene. Forbigående fylles sengene igjen av kreftpasienter. Vi i overlegesjiktet blir stående i våre arbeidskontrakter knyttet til covid-arbeid en drøy måned til, men i praksis kan vi gå tilbake til våre opprinnelige oppgaver kombinert med at vi får tilbud om teoretisk og praktisk «videreutdanning» innen indre- og intensivmedisin. Slik at vi skal kunne være beredt når neste smittebølge kommer.
Norge er langt på vei åpnet opp igjen, Sør-Amerikas kirkeklokker ringer ustanselig og WHO rapporterer om stadig økende antall nye smittetilfeller på verdensbasis. Administrerende direktør ved OUS har bestemt at sengeposten i 3. etasje på Kreftsenteret på Ullevål skal benyttes som beredskapsareal for covid-19-pasienter så lenge pandemien varer. Medisinsk klinikk tar over driften av posten.
Det ble ikke Bronx eller Bergamo. Vi fikk aldri gjort oss fortjent til
applausen fra balkongene. Vi lærte litt om blodgassanalyser og O2-behandling. At pandemier er uforutsigbare. Vi har øvd oss på fleksibilitet og på å takle omstilling. Og vi fikk erfare hvor langt man kan komme når positive, arbeidsvillige mennesker samarbeider på tvers av profesjoner og spesialiteter mot et felles mål.
Viktig sikkerhetsinformasjon sunitinib 1 : Hypertensjon, inkludert alvorlig hypertensjon (> 200 mmHg systolisk eller 110 mmHg diastolisk), er rapportert i forbindelse med sunitinib. - Pasienter skal undersøkes med hensyn til hypertensjon og kontrolleres på en hensiktsmessig måte. Under behandling med sunitinib bør det foretas rutinemessig monitorering av tyreoideafunksjonen hver 3. måned. Samtidig bruk av potente CYP3A4-induktorer eller hemmere bør unngås. Pasientene bør informeres om at depigmentering av hår eller hud kan oppstå under behandling med sunitinib.
Ref.:
1. Sutent SPC 14. februar 2019
13 S u t e n t ® h a r i j u l i 2 0 1 9 h a t t M T i N o r g e i 1 3 å r 1
Indikasjon Sutent ® metastatisk nyrekreft (MRCC*) 1 : Behandling av avansert/metastatisk nyrecellekarsinom (MRCC) hos voksne
*Metastatic Renal Cell Carcinoma
Sutent «Pfizer»
Antineoplastisk middel, protein-tyrosinkinasinhibitor. ATC-nr.: L01X E04 KAPSLER, harde 12,5 mg, 25 mg og 50 mg:Hver kapsel inneh.: Sunitinibmalat tilsv. sunitinib 12,5 mg, resp. 25 mg og 50 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: hypertensjonsbehandling, mens sunitinib seponeres midlertidig. Etter forbedring kan behandling gjenopptas etter legevurdering. Fistel: Ved fisteldannelse skal 12,5 mg: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 25 mg og 50 mg: Gult, rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Behandling av sunitinibbehandling avbrytes. Kun begrensede data om fortsatt bruk av sunitinib foreligger. Hypersensitivitet/angioødem: Ved angioødem pga. hypersensitivitet ikke-operabel og/eller metastatisk malign gastrointestinal stromal tumor (GIST) hos voksne etter at behandling med imatinib har sviktet pga. resistens eller skal sunitinibbehandling avbrytes og standard medisinsk behandling gis. Tumorlysesyndrom (TLS): Sjeldne tilfeller er sett, noen fatale. Risikofaktorer inkluderer intoleranse. Behandling av avansert/metastatisk nyrecellekarsinom (MRCC) hos voksne. Behandling av ikke-operabel eller metastatisk, veldifferensiert høy tumorbyrde, preeksisterende kronisk nedsatt nyrefunksjon, oliguri, dehydrering, hypotensjon og sur urin. Pasienten bør overvåkes nøye, behandles som klinisk pankreatisk nevroendokrin tumor (pNET) med sykdomsprogresjon hos voksne. Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i administrering av indisert, og profylakse med hydrering bør vurderes. Infeksjoner: Alvorlige infeksjoner med eller uten nøytropeni, noen fatale, er sett. Mindre vanlige tilfeller av legemidler til kreftbehandling. For GIST og MRCC er anbefalt dose: 50 mg 1 gang daglig i 4 uker, etterfulgt av en 2 ukers hvileperiode (4/2-syklus). Dette utgjør en fullstendig syklus på 6 uker. Dosen kan endres trinnvis med 12,5 mg om gangen, basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Minimum daglig dose 25 mg, maks. daglig dose 75 mg. For pNET er anbefalt dose: 37,5 mg 1 gang daglig, uten en planlagt hvileperiode. Dosen kan endres trinnvis med 12,5 mg om gangen nekrotiserende fasciitt, inkl. i perineum, noen fatale, er sett. Sunitinib skal seponeres ved utvikling av nekrotiserende fasciitt, og nødvendig behandling startes umiddelbart. Hypoglykemi: Tilfeller med kliniske symptomer og sykehusinnleggelse pga. bevissthetstap er sett. Bør seponeres midlertidig ved symptomatisk hypoglykemi. Hos diabetikere bør glukosenivået kontrolleres regelmessig for å vurdere om dosejustering av antidiabetika er nødvendig. Bilkjøring og bruk av ANNONSE basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Maks. dose i fase 3 pNET-studien var 50 mg daglig. Opphold i dosering kan være påkrevd basert på individuell maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienten bør informeres om at svimmelhet kan oppstå under behandling. Interaksjoner: sikkerhet og tolerabilitet. Dosejustering: Ved kombinasjon med CYP3A4-induktor kan sunitinibdosen økes trinnvis med 12,5 mg om gangen (opptil 87,5 mg pr. dag For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se L01X E04 Samtidig bruk av potente CYP3A4-hemmere kan øke for GIST og MRCC, eller 62,5 mg pr. dag for pNET), basert på grundig undersøkelse av tolerabilitet. Ved kombinasjon med CYP3A4-hemmer (f.eks. ketokonazol) kan sunitinibkonsentrasjonen. Kombinasjonen bør derfor unngås, eller det bør velges et kombinasjonslegemiddel som ikke eller i minimal grad hemmer CYP3A4. det være nødvendig å redusere dosen med 12,5 mg om gangen til et minimum på 37,5 mg pr. dag for GIST og MRCC, eller 25 mg pr. dag for pNET. Glemt dose: Samtidig bruk av potente CYP3A4-induktorer kan redusere sunitinibkonsentrasjonen. Kombinasjon bør derfor unngås, eller det bør velges et kombinasjonslegemiddel Ved glemt dose tas den vanlige forskrevne dosen neste dag. Ekstra dose skal ikke tas. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering ved som ikke eller i minimal grad induserer CYP3A4. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data. Skal ikke brukes under graviditet med mindre det er helt oppstart anbefales ikke ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh A og B). Sunitinib er ikke undersøkt ved Child-Pugh C, og bruk ved alvorlig nedsatt nødvendig. Fertile kvinner skal tilrådes å bruke sikker prevensjon. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Skal ikke brukes. Fertilitet: Kan påvirkes hos menn og leverfunksjon anbefales ikke. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ved oppstart er ikke påkrevd ved lett til alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller ved nyresykdom i kvinner. Bivirkninger: Alvorligste bivirkninger, inkl. fatale: Nyresvikt, hjertesvikt, lungeemboli, gastrointestinal perforasjon og blødninger. De vanligste: Redusert sluttfasen (ESRD) på hemodialyse. Etterfølgende dosejusteringer bør baseres på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt appetitt, smaksforstyrrelser, hypertensjon, fatigue, gastrointestinale forstyrrelser, misfarging av huden og palmar-plantar erytrodysestesisyndrom. Disse vil trolig ikke fastslått. Ingen doseringsanbefalinger kan gis. Eldre ≥65 år: Ingen spesielle doseringsendringer. Administrering: Kan tas med eller uten mat, men samtidig avta ved fortsatt behandling. Hypotyreoidisme kan utvikles. Hematologiske lidelser er blant de vanligste bivirkningene. Andre fatale hendelser som antas å ha inntak av grapefrukt/grapefruktjuice skal unngås. Skal svelges hele. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hud og sammenheng med sunitinib er multiorgansvikt, disseminert intravaskulær koagulasjon, peritonealblødning, binyresvikt, pneumothorax, sjokk og plutselig død. underhudssykdommer: Pasienten bør informeres om at depigmentering av hår eller hud kan oppstå. Andre mulige effekter kan være tørr, tykk eller sprukken hud, Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi, nøytropeni, trombocytopeni, leukopeni. Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Diaré, kvalme, dyspepsi, blemmer, tilfeller av pyoderma gangrenosum eller utslett i håndflaten og på fotsålen. Alvorlige hudreaksjoner er sett, inkl. erythema multiforme (EM), tilfeller som stomatitt, oppkast, abdominale smerter, forstoppelse. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Misfarging av hud, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett ligner Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN), noen med dødelig utfall. Ved symptomer på SJS, TEN eller EM (f.eks. progressivt (eksfoliativt, erytematøst, follikulært, generalisert, makulært, makulopapulært, papulært og pruritisk utslett, psoriasiform dermatitis), endret hårfarge, tørr hud. hudutslett, ofte med blemmer eller slimhinnesår) skal sunitinibbehandling avsluttes. Behandlingen skal ikke gjenopptas ved diagnostisering av SJS eller TEN. Luftveier: Dyspné, neseblødning, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene, artralgi, ryggsmerter. Nevrologiske: Dysgeusi, ageusi, Pasienter har i enkelte tilfeller ved mistenkt EM tålt reintroduksjon av sunitinib ved en lavere dose etter at reaksjonen har avtatt. Noen av disse pasientene fikk smaksforstyrrelser, svimmelhet, hodepine. Psykiske: Søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi og nedsatt appetitt. Øvrige: Fatigue, asteni, mucosainflammasjon, samtidig behandling med kortikosteroider eller antihistaminer. Blødning og tumorblødning: Neseblødning er den vanligste blødningsbivirkningen. Noen tilfeller ødem, perifert ødem, ansiktsødem, pyreksi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Lymfopeni. Gastrointestinale: Gastroøsofageal reflukssykdom, dysfagi, har vært alvorlige, men svært sjelden fatale. Blødningsepisoder er sett, noen av dem fatale, inkl. blødninger i mage-tarm, luft- og urinveier, tumorer (noen ganger gastrointestinal blødning¹, cheilitis, gingival blødning, hemoroider, glossodyni, munnsmerter, munntørrhet, flatulens, proktalgi, munnsår, abdominalt ubehag, assosiert med tumornekrose), og hjernen. Tumorblødning kan inntreffe spontant, og kan ved lungetumor medføre en alvorlig og livstruende lungeblødning. abdominal distensjon, oralt ubehag, rektal blødning, oppstøt, øsofagitt¹. Hjerte/kar: Hjerteiskemi, redusert ejeksjonsfraksjon, rødme, hetetokter, dyp venetrombose. Rutinemessig vurdering av denne bivirkningen bør inkludere fullstendig blodtelling og klinisk undersøkelse. Pasienter som behandles med antikoagulantia bør Hud: Hudavskalling, dermatitt, hudlesjoner, neglsykdom, misfarging av negler, hudreaksjoner, hudsykdom, blemmer, hyperkeratose, pruritus, akne, undersøkes jevnlig ved fullstendig blodtelling (blodplater), koagulasjonsfaktorer (PT/INR) og klinisk undersøkelse. Gastrointestinalt: Diaré, kvalme/oppkast, hyperpigmentering i hud, eksem, erytem, alopesi. Infeksiøse: Virusinfeksjoner (nasofaryngitt og oral herpes), bronkitt, nedre luftveisinfeksjon, pneumoni, abdominale smerter, dyspepsi og stomatitt/smerter i munnen er de hyppigste GI-bivirkningene. Øsofagitt er også sett. Lindrende behandling kan være antiemetika, luftveisinfeksjon, abscess (anal-, gingival-, lever-, pankreas-, perineal-, perirektal-, rektal-, subkutan-, tann- og i ekstremiteter), urinveisinfeksjon, cellulitt, syrenøytraliserende eller medisiner mot diaré. Ved maligne intraabdominale svulster er alvorlige GI-komplikasjoner inkl. perforasjon sett. Hypertensjon: Er sett, hudinfeksjoner, soppinfeksjoner (øsofageal candidiasis og oral candidiasis), sepsis og septisk sjokk¹. Luftveier: Nesetørrhet, dyspné ved anstrengelse, smerter i inkl. alvorlig hypertensjon (>200 mm Hg systolisk eller 110 mm Hg diastolisk). Pasienten skal undersøkes og ev. behandles for hypertensjon. Midlertidig utsettelse svelg og strupehode, nesetetthet, pleuraeffusjon¹, hemoptyse, lungeemboli¹. Muskel-skjelettsystemet: Muskel-/skjelettsmerter, muskelspasmer, myalgi, av behandling anbefales ved alvorlig hypertensjon som ikke kan behandles medikamentelt. Behandlingen med sunitinib kan fortsette så snart hypertensjonen er muskelsvakhet. Nevrologiske: Parestesi, perifer nevropati, hypoestesi, hyperestesi. Nyre/urinveier: Kromaturi, nyresvikt, akutt nyresvikt¹, proteinuri. Psykiske: under kontroll. Hematologisk: Kan gi redusert absolutt nøytrofiltall og redusert platetall (vanligvis reversibelt). Sjeldne dødelige hematologiske hendelser, inkl. Depresjon. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering¹, hypoglykemi. Undersøkelser: Vekttap, lipaseøkning, redusert blodplatetall, reduksjon i antall hvite blodceller, blødning assosiert med trombocytopeni og nøytropene infeksjoner, er sett. Anemi er sett, både tidlig og sent i behandlingen. Fullstendig blodtelling bør utføres ved redusert hemoglobin, amylase, økt amylase/ASAT/ALAT/kreatinin/urinsyre i blod, økt blodtrykk. Øye: Økt tåreflom, øyelokkødem, periorbitalt ødem. Øvrige: begynnelsen av hver syklus. Kardiovaskulært: Kardiovaskulære hendelser, inkl. hjertesvikt, kardiomyopati, venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) redusert til Brystsmerter, smerter, influensalignende sykdom, frysninger. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Pancytopeni. Endokrine: Hypertyreoidisme. lavere enn nedre normalgrense, myokarditt, hjerteiskemi og hjerteinfarkt, noen fatale, er sett. Bør brukes med forsiktighet ved risiko for slike hendelser, eller hvor Gastrointestinale: Pankreatitt, gastrointestinal og intestinal perforasjon, analfistel, kolitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt¹, kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, slike hendelser har forekommet tidligere. Evaluering av LVEF ved baseline og jevnlig under behandling bør vurderes. Det er ukjent om pasienter med tidligere kardiomyopati¹, perikardeffusjon, forlenget QT-intervall, tumorblødning¹. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (abdominal hjertesykdom (hjerteinfarkt, alvorlig/ustabil angina, bypassoperasjon, hjertesvikt, slag, iskemi, lungeemboli) har høyere risiko for å utvikle venstre ventrikkel abscess, abdominal sepsis, divertikulitt, osteomylitt), nekrotiserende fasciitt¹. Lever/galle: Unormal leverfunksjon, kolecystitt og akalkuløs kolecystitt¹, leversvikt¹. dysfunksjon. Kliniske symptomer på kronisk hjertesvikt monitoreres nøye, spesielt ved kardiale risikofaktorer og/eller tidligere hjerte- og karsykdom. Ved hjertesvikt Luftveier: Respirasjonssvikt¹, lungeblødning¹. Muskel-skjelettsystemet: Kjeveosteonekrose (oftest ved kjente risikofaktorer, spesielt eksponering for i.v. bør preparatet seponeres, ved ejeksjonsfraksjon <50% og >20% lavere enn ved baseline bør behandlingen avbrytes eller dosen reduseres. QT-intervall: Forlenget bisfosfonater og/eller tidligere tannsykdom som krevde invasiv tannbehandling), fistel¹. Nevrologiske: Cerebrovaskulær hendelse¹, transient iskemisk anfall, QT-intervall og torsades de pointes er sett. QT-forlengelse kan føre til økt risiko for ventrikulær arytmi, inkl. torsades de pointes. Forsiktighet må utvises ved kjent hjerneblødning¹. Nyre/urinveier: Urinveisblødninger. Undersøkelser: Økt TSH i blod, økt kreatinfosfokinase i blod. Øvrige: Nedsatt sårtilheling. Sjeldne (≥1/10 000 QT-forlengelse, ved bruk av antiarytmika eller legemidler som kan forlenge QT-intervallet, ved relevant hjertesykdom, bradykardi eller elektrolyttforstyrrelser. til <1/1000): Blod/lymfe: Trombotisk mikroangiopati¹. Endokrine: Tyreoiditt. Hjerte/kar: Venstre ventrikkelsvikt, torsades de pointes. Hud: Erythema multiforme¹, Venøse tromboemboliske hendelser: Venøse tromboemboliske hendelser, inkl. dyp venetrombose og lungeemboli, er sett. Tilfeller av lungeemboli med fatal utgang Stevens-Johnsons syndrom¹, pyoderma gangrenosum, toksisk epidermal nekrolyse¹. Immunsystemet: Angioødem. Lever/galle: Hepatitt. Muskel-skjelettsystemet: er sett. Arterielle tromboemboliske hendelser: Arterielle tromboemboliske hendelser, noen fatale, er sett. Hyppigst sett er cerebrovaskulær hendelse, TIA og Rabdomyolyse¹, myopati. Nevrologiske: Posterior reversibelt encefalopatisyndrom¹. Nyre/urinveier: Nefrotisk syndrom. Stoffskifte/ernæring: Tumorlysesyndrom1. cerebralt infarkt. Risikofaktorer, i tillegg til underliggende ondartet sykdom og alder ≥65 år, inkluderte hypertensjon, diabetes mellitus og tidligere tromboembolisk Ukjent frekvens: Hjerte/kar: Aortaaneurismer og -disseksjoner¹. ¹Inkl. fatale hendelser. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Tilfeller av overdosering er sett. sykdom. Aortaaneurismer og/eller -disseksjoner: Er sett (inkl. dødelig utfall). Før behandlingsstart må risikoen vurderes nøye hos pasienter med risikofaktorer som Disse var forbundet med bivirkninger forenlig med sunitinibs kjente sikkerhetsprofil, eller var uten bivirkninger. Behandling: Støttende behandling. Eliminering av hypertensjon eller tidligere aneurismesykdom. Trombotisk mikroangiopati (TMA): TMA-diagnose, inkl. trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og hemolytisk uabsorbert legemiddel kan oppnås ved emetisk prosedyre eller gastrisk tømming, hvis indisert. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Hemmer flere uremisk syndrom (HUS) som noen ganger har ført til nyresvikt eller død, bør vurderes ved hemolytisk anemi, trombocytopeni, fatigue, fluktuerende nevrologiske tyrosinkinasereseptorer som er involvert i tumorvekst, neoangiogenese og metastatisk progresjon av kreft. Sunitinib hemmer reseptorer for platederivert manifestasjoner, nedsatt nyrefunksjon og feber. Ved TMA skal sunitinib seponeres, og rask behandling er nødvendig. Reversering av TMA-effekter er sett etter vekstfaktor (PDGFRα og PDGRF ), vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGFR1, VEGFR2 og VEGFR3), stamcellefaktor (KIT), Fms-lignende tyrosinkinase-3 (FLT3), seponering. Thyreoidea: Laboratoriemåling av thyreoideafunksjon anbefales ved baseline hos alle pasienter. Preeksisterende hypo- eller hypertyreoidisme skal kolonistimulerende faktor (CSF-1R) og glial cellelinjederivert nevrotrofisk faktor (RET). Absorpsjon: T max 6-12 timer. Proteinbinding: 95%, resp. 90% for sunitinib behandles før sunitinibbehandling startes. Under behandling bør rutinemessig monitorering av thyreoideafunksjonen foretas hver 3. måned. I tillegg bør pasienten og primær aktiv metabolitt. Fordeling: Vd: 2230 liter, dette indikerer vevsdistribusjon. Halveringstid: 40-60, resp. 80-110 timer for sunitinib og den primære aktive undersøkes for tegn/symptomer på thyreoideaforstyrrelser. Ved symptomer måles thyreoideafunksjonen og ev. hypo-/hypertyreoidisme/tyreoiditt behandles. desylatmetabolitten. Ved gjentatt daglig dosering akkumuleres sunitinib 3-4 ganger og den primære metabolitten 7-10 ganger. 10-14 dager til steady state. Total Hypotyreoidisme er sett, både tidlig og sent i behandlingen. Pankreatitt: Økning i serumamylase og forbigående økning i serumlipase er sett. Alvorlige oral clearance 34-62 liter/time. Metabolisme: Sunitinib og den primære metabolitten omdannes i hovedsak i lever, via CYP3A4. Utskillelse: 61% via feces, renal pankreasbivirkninger er sett, noen fatale. Ved symptomer på pankreatitt skal behandling avbrytes og adekvat medisinsk behandling gis. Levertoksisitet: Er sett. eliminering 16% av administrert dose. Tilfeller av leversvikt, noen fatale, er sett hos <1% av pasienter med solide svulster. ALAT, ASAT og bilirubinnivå skal overvåkes før behandlingsstart, ila. hver Sist endret: 07.03.2019 behandlingssyklus, og ellers som klinisk indisert. Ved leversvikt avbrytes behandlingen og adekvat medisinsk behandling gis. Nyrefunksjon: Tilfeller av redusert Basert på SPC godkjent av SLV: 14.02.2019 nyrefunksjon, nyresvikt og/eller akutt nyresvikt, noen fatale, er sett. Risikofaktorer, i tillegg til underliggende RCC, inkluderte høy alder, diabetes mellitus, underliggende redusert nyrefunksjon, hjertesvikt, hypertensjon, sepsis, dehydrering/hypovolemi og rabdomyolyse. Sikkerhet ved moderat til alvorlig proteinuri er ukjent. Tilfeller av proteinuri og nefrotisk syndrom er sett. Urinanalyse bør utføres før behandling (baseline) og pasienter bør monitoreres for utvikling av eller Sutent, KAPSLER, harde: H-resept: L01X E04_2 Sunitinib forverring av proteinuri. Sunitinib seponeres ved nefrotisk syndrom. Nedsatt sårtilheling: Er sett. Midlertidig behandlingsopphør anbefales som forebyggende tiltak Styrke Pakning Refusjon Pris (kr) R.gr. Refusjonsberettiget bruk: ved større kirurgiske inngrep. Begrenset erfaring mht. tidspunkt for behandlingsgjenopptak. Beslutningen om å gjenoppta behandling etter et større kirurgisk Varenr. Byttegruppe Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft inngrep bør baseres på klinisk vurdering av rekonvalesens etter kirurgi. Kjeveosteonekrose (ONJ): Er sett. De fleste tilfeller er sett ved tidligere eller samtidig 12,5 mg 30 stk. (boks) H-resept 13238,80 C og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe behandling med i.v. bisfosfonater. Forsiktighet bør utvises ved samtidig eller sekvensiell bruk av sunitinib og i.v. bisfosfonater. Invasiv tannbehandling er også en 036332 - Vilkår: kjent risikofaktor. Før behandling bør tannundersøkelse og passende forebyggende tannbehandling vurderes. Hos pasienter som har fått eller får i.v. bisfosfonater, 25 mg 30 stk. (boks) H-resept 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller spesialist i revmatologi, bør invasiv tannbehandling unngås hvis mulig. Kramper: Er sett. Kramper og symptomer i samsvar med posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES) 036341 - 26440,70 C nevrologi, indremedisin, barnesykdommer eller hud og veneriske sykdommer (hypertensjon, hodepine, redusert oppmerksomhet, endret mental funksjon og synstap inkl. kortikal blindhet), må behandles medisinsk, inkl. 50 mg 30 stk. (boks) H-resept 222 En blå resept kan ekspederes med H-resept som hjemmel hvis resepten er 036351 - 52842,60 C forskrevet før legemiddelet ble overført til H-reseptordningen
Opdivo «Bristol-Myers Squibb» Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på nefritt eller nyresykdom. De fleste pasientene har asymptomatiske økninger i Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff. ATC-nr.: L01X C17 serumkreatinin. Immunrelaterte endokrinopatier: Alvorlige endokrinopatier, inkl. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme, binyreinsuffiKONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Nivolumab 10 mg, natriumsitratdihydrat, natriumklo- rid, mannitol, dietylentriaminpentaeddiksyre, polysorbat 80, natriumhydroksid/saltsyre (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Melanom: Monoterapi eller i kombinasjon med ipilimumab til behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom hos voksne. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjonen av nivolumab med ipilimumab en økning i progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. Adjuvant behandling av melanom: Som monoterapi til adjuvant behandling av voksne med melanom med involvering av lymfeknuter eller metastatisk sykdom som har gjennomgått fullstendig reseksjon. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): Som monoterapi til behandling av lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft etter tidligere kjemoterapi hos voksne. Nyrecellekarsinom (RCC): Monoterapi til behandsiens (inkl. sekundær binyrebarksvikt), hypofysitt (inkl. hypopituitarisme), diabetes mellitus og diabetisk ketoacidose er observert. Pasienten bør overvåkes for kliniske tegn og symptomer på endokrinopatier og for hyperglykemi og endringer i thyreoideafunksjon (ved oppstart av behandling, periodisk under behandling, og som indisert basert på klinisk evaluering). Pasienten kan oppleve fatigue, hodepine, endringer i mental status, magesmerter, uvanlig avføringsmønster og hypotensjon, eller uspesifikke symptomer som kan ligne andre årsaker, som f.eks. hjernemetastaser eller underliggende sykdom. Med mindre alternativ etiologi er identifisert, bør dette anses som immunrelatert. Immunrelaterte hudbivirkninger: Alvorlig utslett er observert, se Dosering. Sjeldne tilfeller av SJS og TEN, noen med dødelig utfall, er observert. Dersom symptomer eller tegn på SJS eller TEN oppstår, bør behandlingen med nivolumab ling av avansert nyrecellekarsinom etter tidligere behandling hos voksne. Kombinasjonsterapi med ipilimumab til førstelinjebeeller nivolumab/ipilimumab seponeres og pasienten henvises til et spesialistsenter for utredning og behandling. Ved SJS eller TEN handling av voksne med avansert nyrecellekarsinom med intermediær/høy risiko. Klassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL): Som mo- anbefales permanent seponering av behandlingen. Forsiktighet bør utvises hos pasient med tidligere alvorlig eller livstruende hudnoterapi til behandling av voksne med residiverende eller refraktær klassisk Hodgkins lymfom etter autolog stamcelletransplantabivirkning, tidligere behandlet med andre immunstimulerende kreftlegemidler. Andre immunrelaterte bivirkninger: Tilfeller av Vogtsjon (ASCT) og behandling med brentuksimabvedotin. Plateepitelkreft i hode og hals (SCCHN): Som monoterapi til behandling av tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkreft i hode og hals hos voksne med progresjon under eller etter platinabasert behandling. Urotelialt karsinom: Som monoterapi til behandling av lokalavansert inoperabelt eller metastatisk urotelialt karsinom hos voksne der tidligere platinabasert behandling har mislyktes. Dosering: Behandling må initieres og overvåkes av lege med erfaring i kreftbehandling. Pasienten må utleveres pasientkort og informeres om risiko ved bruk. Monoterapi: Anbefalt dose er enten 240 mg hver 2. uke eller 480 mg hver 4. uke avhengig av indikasjon i følgende tabell: Koyanagi-Haradas syndrom og hypoparatyreose er rapportert. Tilfeller av myotoksisitet (myositt, myokarditt og rabdomyolyse), noen med fatalt utfall, er rapportert med nivolumab eller nivolumab/ipilimumab. Hvis en pasient utvikler tegn og symptomer på myotoksisitet, skal nøye overvåkning igangsettes og pasienten umiddelbart henvises til spesialist for vurdering og behandling. Ut ifra alvorlighetsgraden av myotoksisiteten, skal nivolumab eller nivolumab/ipilimumab holdes tilbake eller seponeres (se Dosering) og egnet behandling innledes. En grundig vurdering må gjøres dersom diagnosen myokarditt mistenkes. Pasienter med hjerteeller hjertelungesymptomer bør utredes for potensiell myokarditt. Ved mistanke om myokarditt, bør behandling med en høy dose steroider (preIndikasjon 1 Anbefalt dose og infusjonsvarighet dnison 1-2 mg/kg/dag eller metylprednisolon 1-2 mg/kg/dag) raskt igangsettes, og en kardiologisk konsultasjon med diagnostisk undersøkelse iht. gjeldende kliniske retningslinjer skal raskt utføres. Så snart en myokardittdiagnose er fastslått, skal behandling Melanom (avansert eller adjuvant behandling) 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter eller 480 mg hver 4. uke i løpet av 60 minutter med nivolumab, eller nivolumab i kombinasjon med ipilimumab, holdes tilbake eller seponeres permanent (se Dosering). TransplantatNyrecellekarsinom (RCC) 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter eller 480 mg hver 4. uke i løpet av 60 minutter avstøtning av solide organer er sett hos pasienter behandlet med PD-1-hemmere. Behandling med nivolumab kan øke risikoen for Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter transplantatavstøtning hos mottakere av solide organer. Fordelen av behandling med nivolumab vs. risiko for mulig transplantatavstøtning bør vurderes hos disse pasientene. Infusjonsreaksjoner: Alvorlige infusjonsreaksjoner er rapportert. Ved alvorlig eller livsKlassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL) 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter truende infusjonsreaksjon skal infusjonen avsluttes og hensiktsmessig medisinsk behandling igangsettes. Pasienter med milde eller Plateepitelkreft i hode og hals (SCCHN) 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter moderate infusjonsreaksjoner kan få nivolumab eller nivolumab/ipilimumab med tett oppfølging. Sykdomsspesifikke forholdsregler: Urotelialt karsinom 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter Avansert melanom: Pga. manglende data bør forsiktighet utvises hos pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjerneeller leptomeningeale metastaser, okulært/uvealt melanom, autoimmun sykdom, pasienter som tidligere har mottatt systemiske 1 Iht. indikasjon som monoterapi. immunsuppressiver, og pasienter med grad 4-bivirkninger relatert til anti-CTLA-4-behandling. Sammenlignet med nivolumab som Dersom pasienter med melanom eller RCC må bytte fra behandlingsregimet med 240 mg hver 2. uke til behandlingsregimet med 480 monoterapi gir kombinasjon av nivolumab med ipilimumab en økning i PFS kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. Formg hver 4. uke, bør den første dosen på 480 mg administreres 2 uker etter den siste dosen på 240 mg. Dersom pasienter må bytte bedringen i OS var tilsvarende for nivolumab i kombinasjon med ipilimumab og nivolumab som monoterapi hos pasienter med høy fra behandlingsregimet på 480 mg hver 4. uke til behandlingsregimet på 240 mg hver 2. uke, bør den første dosen på 240 mg admiPD-L1-ekspresjon i tumor (PD-L1 >1%). Før oppstart av kombinasjonsbehandlingen rådes leger til å evaluere de individuelle pasientnistreres 4 uker etter den siste dosen på 480 mg. Nivolumab i kombinasjon med ipilimumab: Melanom: Anbefalt dose for de 4 og tumorkarakteristikkene nøye, og ta i betraktning de observerte fordeler og toksisiteten til kombinasjonen i forhold til nivolumab første dosene er 1 mg/kg nivolumab i kombinasjon med 3 mg/kg ipilimumab administrert i.v. hver 3. uke. Dette følges av 2. fase der som monoterapi. Melanompasienter med raskt progredierende sykdom: Vurder den forsinkede innsettende effekten av nivolumab nivolumab som monoterapi administreres i.v. som enten 240 mg hver 2. uke eller som 480 mg hver 4. uke, som vist i tabellen under. For monoterapifasen bør 1. dose med nivolumab administreres 3 uker etter siste dose med kombinasjonen nivolumab og ipilimumab hvis det gis 240 mg hver 2. uke, eller 6 uker etter siste dose med kombinasjonen nivolumab og ipilimumab hvis det gis 480 mg hver 4. uke. før behandling startes opp hos denne pasientgruppen. Adjuvant behandling av melanom: Data mangler vedrørende adjuvant behandling hos melanompasienter med følgende risikofaktorer: Tidligere autoimmun sykdom, enhver tilstand som krever systemisk behandling med enten kortikosteroider (≥10 mg prednison eller tilsv. daglig) eller andre immunsuppressiver, tidligere behandling mot meKombinasjonsfase, hver 3. uke i 4 doseringssykluser Monoterapifase lanom (med unntak av pasienter behandlet med kirurgi, adjuvant radioterapi etter nevrokirurgisk reseksjon av lesjoner i CNS og tidligere adjuvant interferon fullført ≥6 måneder før randomisering), tidligere behandling med anti-PD-1-, anti-PD-L1-, anti-PD-L2-, Nivolumab 1 mg/kg i løpet av 30 minutter 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter eller anti-CD137- eller anti-CTLA 4-antistoff (inkl. ipilimumab eller annet antistoff eller legemiddel som retter seg spesifikt mot T-celleIpilimumab 3 mg/kg i løpet av 90 minutter 480 mg hver 4. uke i løpet av 60 minutter kostimulering eller sjekkpunktsignalveier) og pasienter <18 år. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet og etter nøye nytte-/risikovurdering hos disse. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): Pga. manglende data bør forsiktighet utvises hos pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjernemetastaser eller autoimmune sykdommer, symptomatisk interstitiell lungeNyrecellekarsinom: Anbefalt dose er 3 mg/kg nivolumab i kombinasjon med 1 mg/kg ipilimumab administrert i.v. hver 3. uke sykdom og pasienter som mottatt systemiske immunsuppressiver før inklusjon. Ta hensyn til den forsinkede innsettende effekten for de første 4 dosene. Dette følges av 2. fase der nivolumab som monoterapi administreres i.v. som enten 240 mg hver 2. uke eller som 480 mg hver 4. uke, som vist i tabellen under. For monoterapifasen bør 1. dose med nivolumab administreres 3 uker etter siste dose med kombinasjonen nivolumab og ipilimumab hvis det gis 240 mg hver 2. uke, eller 6 uker etter siste dose med kombinasjonen nivolumab og ipilimumab hvis det gis 480 mg hver 4. uke. av nivolumab før oppstart av behandling hos pasienter med dårlige prognoser og/eller aggressiv sykdom. Ved NSCLC av typen ikkeplateepitelkarsinom ble det observert et høyere antall dødsfall innen 3 måneder med nivolumab sammenlignet med docetaksel. Faktorer assosiert med tidlig død var dårligere prognostiske faktorer og/eller mer aggressiv sykdom, kombinert med lav eller ingen PD-L1-ekspresjon i tumor. Nyrecellekarsinom: Pga. manglende data bør forsiktighet utvises ved behandling med nivolumab, inkl. komKombinasjonsfase, hver 3. uke i 4 doseringssykluser Monoterapifase binasjonsbehandling, hos pasienter med tidligere eller samtidige hjernemetastaser, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon. Klassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL): Pga. manglende data bør forsiktighet utNivolumab Ipilimumab 3 mg/kg i løpet av 30 minutter 1 mg/kg i løpet av 90 minutter 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter 480 mg hver 4. uke i løpet av 60 minutter eller vises hos pasienter med aktiv autoimmun sykdom og symptomatisk interstitiell lungesykdom. Komplikasjoner ved allogen hematopoetisk stamcellebehandling (HSCT) ved klassisk HL: Pga. manglende data bør potensiell nytte av HSCT og mulig økt risiko for transplantasjonsrelaterte komplikasjoner vurderes i hvert enkelt tilfelle. Behandling kan øke risikoen for alvorlig GVHD og død hos pasienter som har gjennomgått allogen HSCT, hovedsakelig hos dem som har hatt GVHD tidligere. Hos disse pasientene bør nytten Behandlingsvarighet og behandlingsmodifikasjoner ved monoterapi eller kombinasjonsbehandling: Behandlingen, enten som moav behandling med nivolumab vurderes opp mot den potensielle risikoen. Hode- og halskreft: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved noterapi eller i kombinasjon med ipilimumab, bør fortsette så lenge det er observert en klinisk fordel eller til behandlingen ikke lenger baseline, aktive hjerneeller leptomeningeale metastaser, aktiv autoimmun sykdom, medisinske tilstander som krever systemisk imtolereres av pasienten. For adjuvant behandling er maks. behandlingsvarighet 12 måneder. Atypisk respons (dvs. en initiell forbigående munsuppresjon eller karsinom i nasofarynks eller spyttkjertel som de primære tumorstedene, ble ekskludert fra den kliniske stuøkning av tumorstørrelse eller små, nye lesjoner innen de første månedene etterfulgt av reduksjon i tumorstørrelse) er sett. Det anbefales å fortsette behandling med nivolumab, inkl. kombinasjonsbehandling, hos klinisk stabile pasienter med tidlige tegn på sykdomsprogresjon inntil bekreftelse av sykdomsprogresjon. Doseeskalering eller -reduksjon anbefales ikke. Basert på individuell sikkerhet og toleranse kan doseutsettelse eller seponering være nødvendig. Retningslinjer for permanent seponering eller tilbakeholdelse av doser: dien på SCCHN. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye vurdering av potensiell nytte/risiko på individuell basis. En bør ta hensyn til den forsinkede innsettende effekten av nivolumbab før oppstart av behandling hos pasienter med dårlige prognoser og/eller aggressiv sykdom. Ved hode- og halskreft ble det observert et høyere antall dødsfall innen 3 måneder med nivolumab sammenlignet med docetaksel. Faktorer assosiert med tidlig død var ECOG-funksjonsImmunrelaterte bivirkninger Alvorlighetsgrad (NCI-CTCAE v4) Behandlingsmodifikasjoner status, rask progressiv sykdom etter tidligere platinaterapi og høy tumorbyrde. Urotelialt karsinom: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjerneeller leptomeningeale metastaser, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon ble ekskludert fra de kliniske studiene på urotelialt karsinom. Pga. manglende data bør nivolumab brukes Pneumonitt Grad 2 Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake, radiografiske med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye individuell vurdering av potensiell nytte/risiko. Hjelpestoffer: Inneholder 2,5 mg/ unormaliteter bedres og behandling med kortikosteroider er fullført. ml natrium, noe som bør tas i betraktning ved natriumkontrollert diett. Sikkerhetsinformasjon: Alle som forskriver Opdivo skal være Diaré eller kolitt Grad 3 eller 4 Grad 2 Seponer behandlingen permanent. Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og ev. behandling med kjent med spesiell sikkerhetsinformasjon for leger og retningslinjer for behandling. Risiko av behandling må diskuteres med pasient. Bilkjøring og bruk av maskiner: Pasienten bør tilrådes å utvise forsiktighet ved kjøring eller bruk av maskiner pga. potensielle bivirkninger, som fatigue, til reaksjonen på preparatet er kjent. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk kortikosteroider er fullført. interaksjonsanalyse. Farmakokinetiske interaksjonsstudier er ikke utført. Pga. potensiell innvirkning på farmakodynamisk aktivitet, Grad 3 bør det unngås å bruke systemiske kortikosteroider og andre immunsuppressiver før oppstart av nivolumab. Bruk av systemiske monoterapi + ipilimumab Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og behandling med kortikosteroider er fullført. Seponer behandlingen permanent. immunsuppressiver etter oppstart av nivolumabbehandling, synes ikke å motvirke responsen på nivolumab. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data. Studier i dyr har vist embryoføtal toksisitet. Humant IgG4 krysser placenta. Nivolumab er et IgG4 og har derfor potensiale til å overføres fra mor til foster. Nivolumab anbefales ikke under graviditet eller til kvinner som kan bli gravide som ikke bruker sikker prevensjon, med mindre klinisk nytte oppveier potensiell risiko. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevenANNONSE Grad 4 Seponer behandlingen permanent. sjon i minst 5 måneder etter siste dose. Amming: Det er ukjent om nivolumab utskilles i morsmelk. Antistoffer utskilles i morsmelk, og Hepatitt Grad 2 (økt ASAT, ALAT eller totalbilirubin) Utsett dosen(e) inntil laboratorieverdiene går tilbake til baseline og ev. risiko for nyfødt barn/spedbarn kan ikke utelukkes. Fertilitet: Data mangler. Bivirkninger: Nivolumab som monoterapi: Svært vanlige behandling med kortikosteroider er fullført. (≥1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni. Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Generelle: Fatigue. Hud: Pruritus, utslett. Undersøkelser: AmylaseNefritt og nyresykdom Grad 3 eller 4 (økt ASAT, ALAT eller totalbilirubin) Grad 2 eller 3 (økt kreatinin) Seponer permanent. Utsett dosen(e) inntil kreatinin går tilbake til baseline og ev. behandling med kortikosteroider er fullført. økning, anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hyperkalsemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi, leukopeni, lipaseøkning, lymfopeni, trombocytopeni, økt ALAT, økt ASAT, økt alkalisk fosfatase, økt kreatinin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreoidisme, hypo-tyreoidisme. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, forstoppelse, kolitt, munntørrhet, oppkast, stomatitt. Generelle: Feber, ødem (inkl. perifert ødem). Hud: Alopesi, erytem, tørr hud, vitiligo. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon, overfølGrad 4 (økt kreatinin) Seponer behandlingen permanent. somhet. Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Kar: Hypertensjon. Luftveier: Dyspné, hoste, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: ArtEndokrinopatier Symptomatisk grad 2 eller 3 hypotyreoidisme, hypertyreoidisme, hypofysitt Grad 2 binyreinsuffisiens Grad 3 diabetes Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og ev. behandling med kortikosteroider(ved symptomer på akutt inflammasjon) er fullført. Ved hormonsubstitusjonsbehandling bør behandlingen opprettholdes ved symptomfrihet. ralgi, muskelskjelettsmerter. Nevrologiske: Hodepine, perifer nevropati, svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Undersøkelser: Hypermagnesemi, hypernatremi, hypoglykemi, vekttap, økt totalbilirubin. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Eosinofili. Endokrine: Binyreinsuffisiens, diabetes mellitus, hypofysitt, hypopituitarisme, tyreoiditt. Gastrointestinale: Gastritt, pankreatitt. Generelle: Brystsmerter, smerte. Hjerte: Perikardsykdom, takykardi. Hud: Erythema multiforme, psoriasis, rosacea, urticaria. Infeksiøse: Bronkitt, pneumoni. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Pleuraeffusjon. Muskel-skjelettsystemet: Artritt, polymyalgia revmatiGrad 4 hypotyreoidisme, Grad 4 hypertyreoidisme Seponer behandlingen permanent. ka. Nevrologiske: Autoimmun nevropati (inkl. parese i ansiktsnerve og 6. hjernenerve), polynevropati. Nyre/urinveier: Nyresvikt (inkl. Grad 4 hypofysitt, Grad 3 eller 4 binyreinsuffisiens akutt nyreskade), tubulointerstitiell nefritt. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering, metabolsk acidose. Øye: Tåkesyn, tørre øyne, uveitt. Grad 4 diabetes Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Endokrine: Diabetisk ketoacidose. Gastrointestinale: Duodenalsår. Hjerte: Arytmi (inkl. ventrikkelHudbivirkninger Grad 3 utslett Grad 4 utslett Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og behandling med kortikosteroider er fullført. Seponer behandlingen permanent. arytmi), atrieflimmer, myokarditt. Hud: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Kar: Vaskulitt. Lever/galle: Kolestase. Luftveier: Lungeinfiltrasjon. Muskel-skjelettsystemet: Myopati, myositt (inkl. polymyositt), rabdomyolyse, Sjøgrens syndrom. Nevrologiske: Demyelinisering, encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, myastenisk syndrom. Svulster/ cyster: Histocytisk nekrotiserende lymfadenitt (Kikuchi lymfadenitt). Ukjent frekvens: Endokrine: Hypoparatyreoidisme. ImmunsysStevens-Johnsons syndrom (SJS) eller toksisk temet: Sarkoidose, transplantatavstøtning av solide organer. Infeksiøse: Aseptisk meningitt. Stoffskifte/ernæring: Tumorlysesynepidermal nekrolyse (TEN) drom. Øye: Vogt-Koyanagi-Haradas syndrom. Nivolumab 1 mg i kombinasjon med ipilimumab 3 mg: Svært vanlige (≥1/10): EndoMyokarditt Grad 2 myokarditt Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og behandling med krine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, diaré, kolitt, kvalme, oppkast. Generelle: Fatigue, feber. Hud: Pruritus, Andre Grad 3 eller 4 myokarditt Grad 3 (første hendelse) kortikosteroider er fullført. Seponer behandlingen permanent. Utsett dosen(e). utslett. Luftveier: Dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Undersøkelser: Amylaseøkning, anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hypoglykemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi, leukopeni, lipaseøkning, lymfopeni, nøytropeni, trombocytopeni, økt ALAT, økt ASAT, økt alkalisk fosfatase, økt kreatinin, økt totalbilirubin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Eosinofili. Endokrine: Binyreinsuffisiens, hypertyreoidisme, hypofysitt, hypopituitarbivirkninger Grad 3 myokarditt Seponer behandlingen permanent. isme, tyreoiditt. Gastrointestinale: Forstoppelse, munntørrhet, pankreatitt, stomatitt. Generelle: Smerte, ødem (inkl. perifert ødem). Grad 4 eller tilbakevendende grad 3, vedvarende Seponer behandlingen permanent. Hjerte: Takykardi. Hud: Alopesi, erytem, tørr hud, urticaria, vitiligo. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon, overfølsomhet. Infeksigrad 2 eller 3 til tross for behandlingsmodifikasjon, eller når kortikoiddosen ikke kan reduseres til 10 mg prednisolon eller tilsvarende pr. dag øse: Pneumoni, øvre luftveisinfeksjon. Kar: Hypertensjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Hoste, lungeemboli, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Muskel-skjelettsmerter. Nevrologiske: Perifer nevropati, svimmelhet. Nyre/urinveier: Nyresvikt (inkl. akutt nyreskade). Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Hyperkalsemi, hypermagnesemi, hypernatremi, vekttap. Øye: Tåkesyn, uveitt. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Diabetes mellitus, diabetisk ketoacidose. Gastrointestinale: Duodenitt, gastritt, intestinal Nivolumab eller nivolumab/ipilimumab skal seponeres permanent ved grad 4 eller tilbakevendende grad 3-bivirkninger og vedvarperforasjon. Generelle: Brystsmerter. Hjerte: Arytmi (inkl. ventrikkelarytmi), atrieflimmer, myokarditt. Hud: Psoriasis. Immunsystemet: ende grad 2 eller 3-bivirkninger til tross for håndtering. Når nivolumab administreres i kombinasjon med ipilimumab og et av legemidlene holdes tilbake, bør det andre legemidlet også holdes tilbake. Dersom doseringen gjenopptas etter tilbakehold, bør enten kombinasjonsbehandlingen eller nivolumab som monoterapi gjenopptas basert på evaluering av den enkelte pasient. Spesielle pasient- grupper: Nedsatt leverfunksjon: Unødvendig med dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data ved moderat eller alvorlig ned- satt leverfunksjon er for begrenset til å trekke konklusjoner. Administreres med forsiktighet ved moderat (totalbilirubin >1,5 × til 3 × øvre normalverdi (ULN) og enhver ASAT-verdi) eller alvorlig (totalbilirubin >3 × ULN og enhver ASAT-verdi) nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Unødvendig med dosejustering ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Data ved alvorlig nedsatt nyreSarkoidose. Infeksiøse: Bronkitt. Luftveier: Pleuraeffusjon. Muskelskjelettsystemet: Artritt, myopati, myositt (inkl. polymyositt), rabdomyolyse, Sjøgrens syndrom, spondylartropati. Nevrologiske: Autoimmun nevropati (inkl. parese i ansiktsnerve og 6. hjernenerve), encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, nevritt, peroneusparese, polynevropati. Nyre/urinveier: Tubulointerstitiell nefritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse. Ukjent frekvens: Endokrine: Hypoparatyreoidisme. Hjerte: Perikardsykdom. Immunsystemet: Transplantatavstøtning av solide organer. Infeksiøse: Aseptisk meningitt. Stoffskifte/ernæring: Tumorlysesyndrom. Øye: Vogt-Koyanagi-Haradas syndrom. Nivolumab 3 mg i kombinasjon med ipilimumab 1 mg: Svært vanlige (≥1/10): Enfunksjon er for begrenset til å trekke konklusjoner. Barn og ungdom <18 år: Ingen tilgjengelige data. Eldre ≥65 år: Dosejustering unøddokrine: Hypertyreoidisme, hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Diaré, kvalme, oppkast. Generelle: Fatigue, feber. Hud: Pruritus, utvendig. Data fra pasienter med SCCHN, adjuvant melanom og førstelinje RCC ≥75 år er for begrensede til å trekke konklusjoner. Klasslett. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, muskel-skjelettsmerter. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Undersøkelser: Amylaseøkning, sisk Hodgkins lymfom: Data fra pasienter ≥65 år er for begrensede til å trekke konklusjoner. Tilberedning/Håndtering: Tilberedning anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hyperkalsemi, hypoglykemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi, leukopeni, av infusjonsvæsken, se pakningsvedlegget eller SPC. Ubrukt infusjonsvæske skal ikke oppbevares til senere bruk. Ubrukt legemiddel samt avfall bør destrueres iht. lokale krav. Administrering: Til i.v. bruk. Infusjonen gis over 30 eller 60 minutter, avhengig av indikasjon og dose, se ovenfor. Må administreres gjennom et inline, sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbinding, med porestørrelse 0,2–1,2 µm. Skal ikke administreres som hurtig i.v. injeksjon eller bolusinjeksjon. Den totale dosen som kreves kan infunderes direkte som en 10 mg/ml oppløsning eller kan fortynnes med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske eller glukose 50 mg/ml (5%) injeksjonsvæske. Ved administrering i kombinasjon med ipilimumab bør nivolumab gis først, etterfulgt av ipilimumab på samme dag. Bruk separate infusjonsposer og filtre for hver infusjon. Skyll linjen med natriumklorid 0,9% eller glukose 5% etter avsluttet administrering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Når nivolumab administreres i kombina- sjon med ipilimumab, henvises det til preparatomtalen for ipilimumab før behandlingsstart. Immunrelaterte bivirkninger har forelipaseøkning, lymfopeni, nøytropeni, trombocytopeni, økt ALAT, økt ASAT, økt alkalisk fosfatase, økt kreatinin, økt totalbilirubin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Binyreinsuffisiens, diabetes mellitus, hypofysitt, tyreoiditt. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, forstoppelse, kolitt, munntørrhet, pankreatitt, stomatitt. Generelle: Brystsmerter, frysninger, smerte, ødem (inkl. perifert ødem). Hjerte: Takykardi. Hud: Erytem, tørr hud, urticaria. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon, overfølsomhet. Infeksiøse: Konjunktivitt, pneumoni, øvre luftveisinfeksjon. Kar: Hypertensjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Dyspné, hoste, pleuraeffusjon, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Artritt, muskelkramper, muskelsvakhet. Nevrologiske: Hodepine, perifer nevropati, svimmelhet. Nyre/urinveier: Nyresvikt (inkl. akutt nyreskade). Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Hypermagnesemi, hypernatremi, vekttap. Øye: Tåkesyn. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Eosinofili. Endokrine: Diabetisk ketoacidose, hypopituitarisme. Gastrokommet hyppigere når nivolumab ble administrert i kombinasjon med ipilimumab, sammenlignet med nivolumab som monoterapi. intestinale: Gastritt. Hjerte: Arytmi (inkl. ventrikkelarytmi), myokarditt. Hud: Alopesi, erythema multiforme, psoriasis, Stevens-Johnsons De fleste immunrelaterte bivirkningene ble bedre eller gikk tilbake med hensiktsmessig behandling, inkl. oppstart med kortikostesyndrom, vitiligo. Infeksiøse: Aseptisk meningitt, bronkitt. Muskel-skjelettsystemet: Myositt (inkl. polymyositt), polymyalgia revmatika, roider og behandlingsmodifikasjoner. Kardiale og pulmonale bivirkninger, inkl. lungeembolier, rapportert ved kombinasjonsterapi. rabdomyolyse. Nevrologiske: Autoimmun nevropati (inkl. parese i ansiktsnerve og 6. hjernenerve), myasthenia gravis, polynevropati. Pasienten bør overvåkes kontinuerlig for kardiale og pulmonale bivirkninger, i tillegg til kliniske tegn, symptomer og unormale laboratoriefunn som indikerer elektrolyttforstyrrelser og dehydrering før og regelmessig under behandlingen. Nivolumab i kombinasjon med ipilimumab bør seponeres ved livstruende eller tilbakevendende alvorlige kardiale og pulmonale bivirkninger. Pasienten bør overvåkes kontinuerlig (og i minst 5 måneder etter siste dose), da bivirkninger kan oppstå når som helst under eller etter seponering av behandling. Ved mistenkte immunrelaterte bivirkninger bør tilstrekkelig evaluering gjøres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen bør nivolumab eller nivolumab/ipilimumab holdes tilbake og kortikosteroider administreres. Hvis det brukes immunsuppresjon med kortikosteroider til behandling av en bivirkning og denne er bedret, bør en nedtrapping på minst 1 måneds varighet igangsettes. Immunsuppressiv behandling uten kortikosteroider bør legges til ved en Nyre/urinveier: Tubulointerstitiell nefritt. Stoffskifte/ernæring: Metabolsk acidose. Øye: Uveitt. Ukjent frekvens: Endokrine: Hypoparatyreoidisme. Overdosering/Forgiftning: Ingen tilfeller av overdose er rapportert. Behandling: Pasienten overvåkes nøye mht. bivirkninger, og adekvat symptomatisk behandling må igangsettes øyeblikkelig. Se Giftinformasjonens anbefalinger for monoklonale antistoffer L01X C på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG4, monoklonalt antistoff (HuMAb), fremstilt i ovarieceller fra kinesisk hamster ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes til programmert celledød-1 (PD-1)-reseptorer og blokkerer interaksjonen med ligandene PD-L1 og PD-L2. Binding av PD-L1 og PD-L2 til PD-1-reseptoren, som er uttrykt på antigenpresenterende celler, og kan være uttrykt på tumorer eller andre celler i tumorens mikromiljø, gir hemming av T-celleforverring eller ingen forbedring til tross for bruk av kortikosteroider. Nivolumab eller nivolumab/ipilimumab bør ikke gjenopptas proliferasjon og cytokinsekresjon. Nivolumab potenserer T-cellerespons, inkl. antitumorrespons, ved å blokkere binding av ligandene mens pasienten får immunsuppressive doser med kortikosteroider eller annen immunsuppressiv behandling. Profylaktiske antibiotil PD-1-reseptoren. Kombinert nivolumab- (anti-PD-1) og ipilimumab- (anti-CTLA-4) mediert hemming resulterer i forbedret antitika bør benyttes for å forebygge opportunistiske infeksjoner hos pasienter som får immunsuppressiv behandling. Nivolumab eller tumorrespons ved metastatisk melanom. I syngene tumormodeller hos mus resulterte blokkering av både PD-1 og CTLA-4 i synnivolumab/ipilimumab skal seponeres permanent ved enhver alvorlig immunrelatert bivirkning som gjenoppstår og ved enhver livstruende immunrelatert bivirkning. Immunrelatert pneumonitt: Alvorlig pneumonitt eller interstitiell lungesykdom, inkl. fatale hend- elser, er observert. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på pneumonitt slik som radiografiske endringer, dyspné og hypoksi. Immunrelatert kolitt: Alvorlig diaré eller kolitt er observert. Pasienten skal overvåkes for diaré og tilleggssymptomer fra kolitt, slik som abdominalsmerter og slim eller blod i avføring. Cytomegalovirus (CMV)-infeksjon/reaktivering er rapportert hos pasienter med kortikosteroid-refraktær immunrelatert kolitt. Infeksiøs diaré og diaré av annet opphav skal utelukkes, og hensiktsmessige laboratorieprøver og undersøkelser må utføres. Ved kortikosteroid-refraktær immunrelatert kolitt skal det vurderes om det skal legges til et immunsuppressivt legemiddel til kortikosteriodbehandlingen eller om kortikosteriodbehandlingen skal erstattes med annen ergetisk antitumoraktivitet. Halveringstid: Nivolumab monoterapi: Geometrisk gjennomsnittlig clearance, terminal t 1/2 og gjennomsnittlig eksponering ved steady state ved doser på 3 mg/kg annenhver uke for nivolumab var hhv. 7,9 ml/time og 25 dager og 86,6 µg/ml. Nivolumab i kombinasjon med ipilimumab: 1 mg/kg nivolumab administrert i kombinasjon med 3 mg/kg ipilimumab øker Cl av nivolumab med 29% og Cl av ipilimumab med 9%. 3 mg/kg nivolumab administrert i kombinasjon med 1 mg/kg ipilimumab, øker Cl av nivolumab med 1% og Cl av ipilimumab reduseres med 1,5%. Oppbevaring og holdbarhet: Bør fra et mikrobiologisk synspunkt brukes umiddelbart. Brukeren er ansvarlig for oppbevaringstid og -forhold, som bør være <24 timer ved 2-8°C, beskyttet fra lys, og <8 timer ved romtemperatur, med mindre fortynning er utført under aseptiske forhold. Pakninger og priser: 4 ml (hettegl.) kr behandling. Immunrelatert hepatitt: Alvorlig hepatitt er observert. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på hepatitt, 5 390,40. 10 ml (hettegl.) kr 13 415,20. 24 ml (hettegl.) kr 32 145,80. slik som økning i transaminaser og totalbilirubin. Immunrelatert nefritt og nyresykdom: Alvorlig nefritt og nyresykdom er observert. Sist endret: 17.02.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 23.01.2020
