Klinisk kunnskap og forbedringskunnskap – som hånd i hanske?

Plutselig, nærmest over den kjølige marsnatten, måtte vi endre radikalt måten vi omgås, jobber og drifter arbeidet vårt for å møte en ny utfordring i Sars-COV2-viruset. Timevis med fysiske møter, både mellom pasienter og kolleger ble endret eller fjernet – og helt nye måter å arbeide på tvang seg fram. Hvordan kan erfaringen fra denne våren endre hva vi tenker om kontinuerlig forbedring, og kanskje gjøre at vi raskere tar i bruk ny kunnskap og øker pasientsikkerheten? Går kanskje akkurat du med en liten forbedrings-idé i frakken som venter på å bli sluppet fri?

SIV GYDA

Lege i spesialisering Avdeling for Kreftbehandling, OUS HF (til 01.09.20),

Kst. overlege Kreftavdelingen, Nordlandssykehuset Bodø HF (fra 01.09.20) I gjennomsnitt tar det 17 år fra ny, fersk, evidensbasert viten blir forsket frem, til den virkelig blir implementert i daglig bruk (1). Samtidig vet vi fra nasjonale GTT (global trigger tool)-målinger at det i 2018 oppstod pasientskade ved 11,9 prosent av sykehusopphold i somatiske sykehus i Norge, mot 13,7 prosent i 2017. Dette er det laveste nivået som har vært målt siden GTT-undersøkelsen ble startet opp i 2010. De hyppigste pasientskadene var legemiddelrelaterte skader, skader knyttet til kirurgi og urinveisinfeksjon (2). med tanke på årlige nye prosjekter som introduseres på arbeidsplassen. Det å forbedre pasientsikkerhet, innføre nye metoder, bedre kvalitet eller rett og slett måten arbeidet organiseres på, kan være lettere å lykkes med dersom man løfter blikket litt og ser på hvordan hele systemet er bygget opp. Et eksempel på hvordan man kan forstå systemer på er Edward Demings «System of profound knowledge», som mye av den nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen i regi av Helsedirektoratet «Trygg-hjelp-24/7» er bygget rundt.

Dessverre vet vi at kreftpasienter er mer utsatt for pasientskader, både på grunn av alvorlig sykdom, komorbiditet og langvarig komplisert behandling som omfatter kirurgi, systemisk behandling som kjemoterapi og immunterapi samt strålebehandling, gjerne konkomitant. Det er særlig peroral og intratekal cellegiftadministrasjon som bærer med seg risiko for alvorlige feil, men også støttemedikasjon som kan være avgjørende for om pasienten greier å gjennomføre behandling som planlagt er et punkt som ofte kan være problematisk for pasienten (3).

FORBEDRINGSMODELLEN All forbedring begynner med endring, men ikke all endring er forbedring, noe som mange sikkert kan kjenne seg igjen i

Figur 1: Ved å sette forstørrelsesglasset på utfordringen vi vil forbedre, og få forståelse for alle de forskjellige områdene som påvirker denne ser man lettere kompleksitet, sammenhenger og samspill.

Figur 2: Forbedringsmodellen. Først planlegger man forbedringsarbeidet, deretter testes ideer til endring ut fra liten til gradvis større skala.

Ved å forstå hvilke prosesser som driver systemet (menneskelig, teknisk, samhandling) og beskrive disse kan man lettere forstå problemet og hvordan man kan angripe og endre dette til det bedre. Videre bør man kunne følge og beskrive variasjon i tjenesten over tid, for å både kunne kartlegge om det man tror er et problem faktisk er det – og måle/ sjekke/kontrollere at eventuelle endringer som blir testet ut faktisk gir forbedringer. Er variasjon tilfeldig eller ikke-tilfeldig? Det neste punktet er hvordan man lærer gjennom erfaring. Ved å teste ut tiltakene vi ønsker å prøve, først i småskala og deretter i større omfang – kan man lettere se og lære hva som fungerer og ikke. Ved å lære av feil underveis, og involvere flere situasjoner og prosesser, blir de tiltakene man prøver ut oftere bedre i praksis. Ofte er det jo ikke slik at «one size fits all»; alle avdelinger er litt ulike. Sist, men ikke minst – vi reagerer alle forskjellig på endring. Forståelse for endringspsykologi, og hvordan endringer faktisk i stor grad påvirker måten vi arbeider på og forutsigbarheten i arbeidshverdagen er et viktig element (4).

SÅ HVORDAN GÅ FREM I PRAKSIS OM MAN ØNSKER Å FORBEDRE EN PROSESS JMF FORBEDRINGSMODELLEN (4)? 1 Sørg for å ha lederen din med på laget

For å kunne sette av tid og rom til å arbeide med endring er det viktig at ledelsen over deg støtter prosjektet, er enige i målsettingen og kan tilrettelegge for at man har litt tid og rom for å jobbe med dette.

2 Lag deg et forbedringsteam Teamet bør være tverrfaglig og inkludere de som blir berørt av

prosessen som skal forbedres. Eksempler på dette kan være medarbeidere eller pasienter, sykepleier, helsesekretær etc. Husk å fordele roller tydelig så du ikke selv blir sittende med «alt», sett av tid til å treffes jevnlig og vær enige om målene som settes. På mange sykehus finnes det veiledere i Pasientsikkerhetsarbeid og egne seksjoner for Pasientsikkerhet, det er veldig verdifullt å knytte seg opp mot denne seksjonen for ekstra hjelp. Pasientsikkerhetsprogrammet.no har også mye god informasjon, verktøy og hjelpemidler tilgjengelige, og arrangerer forbedringsutdanninger både i Norge, Norden og Europa. Sjekk gjerne ut disse sidene. Institute for Healthcare Improvement, IHI.org, er et globalt nettverk som springer ut fra Boston og som også har mange lærerike nettkurs og verktøy.

3

Målsetting: Hva ønsker dere å oppnå – hvor mye og innen når? Er dette et problem som dere virkelig forstår og vil gjøre noe med? Et utfordrende, inspirerende, men også realistisk mål for forbedringen er en viktig motivasjonsfaktor for de som blir berørt av de endringene som man tester ut. Det er viktig at det er forankret i avdelingen og at man er enige om at dette er det man skal arbeide mot.

4

Hvilke endringer kan dere gjøre for å nå målet? Ved å bruke kunnskapsbasert medisin og forskning, lære av hvordan andre løser oppgaven på andre avdelinger, sykehus eller til og med i andre bransjer finner man inspirasjon i teamet til å bestemme seg for hvilke tiltak man tror vil føre til målet. Fine verktøy for dette kan bl.a være «brainstorming», flytskjema, Pareto- og driverdiagram.

5

Hvordan vet dere at en endring faktisk er en forbedring? Gjennom å følge utviklingen under forbedringsarbeidet kan dere tydeligere se om dere er på riktig vei med de tiltakene som blir tester ut. Man setter en resultatindikator som beskriver f.eks. resultatet for pasientene (for eksempel antall, andel eller dager mellom hendelse), og henger sammen med selve målsettingen. En prosessindikator viser om dere «gjør det dere sier dere gjør», altså i hvilken grad tiltakene man tester ut blir gjennomført (for eksempel som en skår eller prosent). Det kan også være aktuelt å ha med en balanserende indikator som får frem om tiltakene man innfører eventuelt har noen ulemper (for eksempel økt tidsbruk?). Ved hjelp av statistisk prosesskontroll ser man lettere endring og variasjon over tid, og om man er på rett vei mot målet med de tiltakene man gjør.

6

Test tiltakene ut i praksis ved hjelp av P(lan)D(o)S(tudy)A(ct)- testing: Planlegg testen(Plan), utfør testen(Do), evaluer hvordan selve testen gikk i praksis (Study) og gjør eventuelle endringer ut fra dette (Act); først i liten skala og deretter ved gradvis å øke omfanget. Da fanger man lettere opp hvordan tiltaket faktisk fungerer i virkeligheten, og kan lære/ endre før man gradvis skalerer opp tiltaket mens man tar med seg det som fungerte, og luker vekk det som ikke ble slik man trodde. Når man er fornøyd med tiltaket, og man ser at det er en reel forbedring, er tiden inne for implementering i daglig drift. Og kanskje videre ut på andre avdelinger eller sykehus om dette fungerer bra?

«TRYGG CYTOSTATIKA» - ET EKSEMPEL PÅ ET FORBEDRINGSPROSJEKT VED KREFTAVDELINGEN, NORDLANDSSYKEHUSET HF

UTFORDRINGEN Helse-Nord har enda ikke innført elektronisk rekvirering av kjemoterapi, slik at vi frem til nå manuelt regner ut kjemoterapidoser. Dette er en sårbar prosess, som vi vet er tryggere å gjøre elektronisk (4). I tillegg har vi de siste årene hatt opp mot 10 % økning per år i aktivitet, årlige nye immunterapi – og cellegiftkombinasjoner, en vedvarende krevende geografi med ofte heftig vær og ansvar for kreftpasienter på mindre lokalsykehus på ofte sykepleie-drevne kjemoterapi-enheter i Nordland.

Et pasientsikkerhetstilsyn påpekte i 2016 at vi manglet systematiske prosedyrer for administrasjon og dosering. Vi gikk gjennom antall avvik meldt i perioden 2013-2017 hvor vi avdekket 10-12 avvik per år knyttet opp mot beregning, administrasjon og rutiner rundt cellegiftbehandlingen. Dette inkluderte feil knyttet til utregning (doser), feil type cellegift, for høy akkumulert dose og feil administrasjon, og utgjorde fra 20-45 % av totalt meldte avvik per år avhengig av totalt antall avvik. Hvert enkelt av disse avvikene kan potensielt bli svært skadelig for den pasienten det gjelder – vi ønsket derfor å forbedre dette og igangsatte et prosjekt våren 2017. Ingen av disse avvikene hadde vært knyttet til dødsfall.

Vi satte oss et konkret mål/ resultatindikator om: «50 % reduksjon i antall avvik på Kreftavdelingen som omhandler dosering/ administrasjon av cellegift innen 01.08. 2018, det vil si cirka 48 dager mellom hvert avvik.» Hvorfor valgte vi ikke «ingen meldte avvik», som burde være et hårete og attraktivt mål? Jo, det at avvik og uønskede hendelser blir meldt og registrert bedrer pasientsikkerheten – så for oss, som også har et ønske om at avvik skal bli meldt for å kunne bedre systemet ble derfor valget å halvere antall meldte avvik. Så lenge mennesker er ansvarlig for systemet kan man aldri eliminere helt at det skjer feil og avvik, men man må ha et best mulig system for å forhindre dette i størst mulig grad og lære av de feil som dessverre skjer.

FORBEDRINGSTEAMET Vi satte sammen et team som representerte de forskjellige yrkesgruppene som er med under administrasjon og dosering av cellegift hos oss. Teamet besto av en kreftsykepleier, avdelingsoverlege, LIS-lege (undertegnede) og en tidligere pasient. I tillegg fikk vi tidlig og fortløpende respons fra produksjonsavdelingen ved sykehusapoteket, og veiledning fra Pasientsikkerhetsprogrammet som ledd i «Forbedringsutdanning for leger» som undertegnende deltok på. Det å være tverrfaglig var utrolig lærerikt. Vi oppdaget blant annet at på tross av at

Figur 3: Eksempel på et driverdiagram hvor målet settes helt til høyre, deretter deler man opp i primær- og sekundærdrivere (hvem har ansvar for dette) – og så helt til venstre hvilke ideer/ tiltak som kan føre til målet og man ønsker å teste ut.

Figur 4: Antall nyoppstartede cellegiftkurer i prosent hvor leger har brukt sjekkliste ved dosering av cellegift fra juni 2018-juli 2019

vi er en liten avdeling var det forskjellig kultur blant sykepleiere og leger på for eksempel det å melde, ta opp og lære av avvik. Pasientperspektivet fra brukeren vår ga oss ofte nye innspill, og når vi valgte å bruke pasientene i sykepleiersjekklisten og turte å være mer åpen om våre egne meldte avvik var det nettopp fordi hun kunne fortelle mer om hva dette gjorde med henne som pasient.

TILTAK Gjennom å «bryte» ned prosessen fra en pasient ankommer sykehuset, vurderes hos kreftlegen som rekvirerer cellegift, får behandling og går hjem igjen, identifiserte vi hvilke sårbare punkter vi hadde. Ut fra dette igangsatte vi flere tiltak (vist i driverdiagrammet under), hvor vi særlig fokuserte på å utvikle en sjekkliste for leger, og egen sjekkliste for sykepleiere. Ved å lære fra bl.a. World Health Organizations kirurgiske sjekkliste som har vist markant bedring av mortalitet, ønsket vi å lage lokale sjekklister tilpasset vår avdeling som særlig gikk på dosering og administrasjon av cellegift (5, 6).

Vi satte i gang flere tiltak som man kan se i figuren over. Hele veien fokuserte vi også spesielt på å melde

fra og fortløpende ta opp avvik i både legegruppen og sykepleiergruppen, samt skape en kultur hvor det er greit å si fra på tvers av linjer og yrkesgrupper. Tiltakene som krevde mest tid gjennom testing var særlig sjekklistene som er gjengitt under. Prosessmålet ble følgende: «Sjekkliste for lege/sykepleier skal brukes på > 70% av pasientene innen 3 måneder (1.april 2018), og på > 95 % innen 6 måneder (1.august 2018)».

SÅ HVORDAN GIKK DET? Vi opplevde faktisk først en økning i meldte avvik, noe vi tror var en konsekvens av at vi hadde mer fokus på hvor viktig det er at små og store avvik blir meldt. Bare slik kan de fanges opp og systemet bedres, og vi kan bli bedre til å skape en læringskultur for avvik. Etter hvert ser vi nå færre avvik totalt, vi fanger opp og diskuterer «nestenfeil» raskere og det er også lettere for sykepleiere å si ifra til legene når de stusser på noe.

Etter uttesting og endring av sjekklistene i praksis, hvor særlig punktet hvor legene skulle dobbeltregne hverandre var utfordrende å få tid til / lære seg i daglig bruk, fant vi en form vi var fornøyde med og som fungerte. Ved å følge med på bruk i praksis (antall kurer hvor sjekklisten ble brukt) ble det også en påminnelse på at disse skulle brukes.

I tillegg valgte vi å henge opp resultatindikatoren vår, altså meldte avvik, på pasientsikkerhetstavlen vår ute i gangen i form av et «Safety

Sjekkliste lege dosering av cytostatika - Riktig vekt, høyde og M2? - Blodprøver? - EKG/ hjertefunksjon nødvendig? - Regnet cytostatika fra oppdatert kurskjema i Docmap? - Akkumulerte doser aktuelt? - Dosereduksjon nødvendig? - Tydelig utfylt cytostatikarekvisisjon - Journalført utregning i eget notat i

DIPS? - Annen lege dobbeltregnet kur?

STOPP: Med det du vet nå – er dette riktig kur i rett dose til riktig pasient på rett tidspunkt?

 Timeout med sykepleier når du leverer cytostatikarekvisisjon. Er det noe spesielt med denne pasienten vi må tenke på?

Tabell 1: Sjekkliste lege. Sjekkliste Kreftsykepleier - Blodprøver sjekket? - Kur sjekket med spl og opp mot doseringsnotat? - Backflow sjekket? - Id.sjekk av pasient mot kur - Forbehandling tatt? - Bivirkninger? - Har pasienten vært innlagt siden forrige kur? - Endringer i vekt? - ECOG-status

WHO- ECOG performance status 0: I stand til å utføre alle normale aktiviteter uten restriksjoner 1: Innskrenking i belastende aktiviteter, men oppegående og i stand til å utføre lettere arbeid. 2: Mobil og selvhjulpen, men ikke i stand til å utføre noe arbeid. Oppegående, mer enn 50% av dagen. 3: Selvhjulpen i begrenset grad. Bundet til seng eller stol mer enn 50% av dagen. 4: Helt ute av stand til å stelle seg selv.

Tabell 2: Sjekkliste sykepleier

cross», hvor røde uker viser der hvor det er meldte avvik. Denne henger sammen med en pasientinformasjon som forklarer prosjektet og figuren. Dette, og også det å bruke pasientene selv til identifisering før cellegiftkuren starter som et punkt i sykepleiesjekklisten, har utelukkende blitt møtt positivt av pasientene – og vi har fått responser på at de føler seg tryggere. «Safety cross» er også en illustrativ måte å se raskt sårbare perioder for avvik (for eksempel i perioder med ferieavvikling; påske, sommer, inn mot jul) – slik at man da kan være ekstra observant og sette inn nødvendige tiltak. Siden avvik hos oss heldigvis er en sjelden hendelse, valgte vi å bruke «Safety cross» som en enkel og illustrativ måte å vise frem resultatene våre til pasienten og besøkende. Vi fulgte også med på både prosess- og resultatindikatoren ved hjelp av rundiagram som ble sendt ut på mail og gjennomgått med jevne mellomrom.

Som en ekstra klapp på skulderen var det veldig stas å vinne både

Helse Nords og Nordlandssykehuset forbedringspris i 2018, og med prispengene fikk vi mulighet til å spre forbedringsprosjektet til de andre kreftavdelingene i Nordland som vi har et tett samarbeid med.

KONKLUSJON Selv om mange av driftsendringene som skjedde og skjer i kjølvannet av koronapandemien ikke representerte en forbedring, har mange fått øynene opp for hvor raskt og spenstig helsevesenet kan endre seg – i noen tilfeller til et tryggere og mer kunnskapsbasert system. I Hippokratisk ånd bør vi alltid søke «å hjelpe, eller i det minste ikke å skade» (7). Så slipp forbedringsideen fri fra frakken, ta med deg din kliniske kunnskap og hiv deg uti det – forbedringsarbeid er skikkelig gøy!

Referanser:

Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no.

Bilde: Eksempel fra vårt Safety cross på Pasientsikkerhetstavlen som viser status til og med uke 32, 2019. Hvert tall representerer ukenummer, grønne uker uten meldte avvik, røde uker med meldte avvik.

JEVTANA ® (cabazitaxel)

Jevtana «sanofi-aventis» Cytostatikum, taksan. ATC-nr.: L01C D04 KONSENTRAT OG VÆSKE TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 60 mg/1,5 ml: 1 sett inneh.: I) Hetteglass (1,5 ml nominelt volum, 1,83 ml fyllevolum): Kabazitaksel 60 mg, polysorbat 80, sitronsyre. II) Hetteglass (4,5 ml nominelt volum, 5,67 ml fyllevolum): Etanol 96%, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Jevtana i kombinasjon med prednison eller prednisolon er indisert for behandling av voksne med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som tidligere har gjennomgått et behandlingsregime med docetaksel.Dosering: Bruk bør innskrenkes til avdelinger som er spesialisert i administrering av cytostatika, og bør bare gis under tilsyn av lege med erfaring i bruk av kjemoterapi mot kreft, se for øvrig Forsiktighetsregler. Premedisinering: Følgende bør gis minst 30 minutter før hver administrering av kabazitaksel for å redusere risikoen for og alvorlighetsgraden av hypersensitivitet: Antihistamin (deksklorfeniramin 5 mg eller difenhydramin 25 mg eller tilsv.), kortikosteroid (deksametason 8 mg eller tilsv.) og H2-antagonist (ranitidin eller tilsv.). Antiemetisk profylakse anbefales (oral eller i.v.). Tilstrekkelig hydrering må sikres under hele behandlingen for å unngå komplikasjoner som nyresvikt. Anbefalt dosering: 25 mg/m 2 gitt hver 3. uke, kombinert med oral prednison eller prednisolon 10 mg daglig under hele behandlingen. Dosejustering: Dosen bør justeres ved følgende bivirkninger:

Bivirkning Langvarig nøytropeni grad 1 ≥3 (lengre enn 1 uke) til tross for egnet behandling, inkl. G-CSF Febril nøytropeni eller nøytropen infeksjon Dosejustering Utsett behandlingen inntil nøytrofiltallet er >1500 celler/mm 3 , reduser deretter dosen til 20 mg/m 2 . Utsett behandlingen inntil bedring eller tilfriskning, og inntil nøytrofiltallet er >1500 celler/mm 3 , reduser deretter dosen til 20 mg/m 2 .

Diaré grad 1 ≥3 eller vedvarende diaré til tross for egnet behandling, inkl. væskeog elektrolyttsubstitusjon Utsett behandlingen inntil bedring eller tilfriskning, reduser deretter dosen til 20 mg/m 2 .

Perifer nevropati grad 1 >2 Utsett behandlingen inntil bedring, reduser deretter dosen til 20 mg/m 2 .

1 Grad iht. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE 4.0). Dersom pasienten fortsatt opplever noen av disse bivirkningene ved 20 mg/m 2 kan dosereduksjon til 15 mg/m 2 vurderes, ev. bør behandlingen avsluttes. Data for doser <20 mg/m 2 er begrenset. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Kabazitaksel metaboliseres i stor grad i lever. Ved total bilirubin >1 til <1,5 × ULN, eller ASAT >1,5 × ULN, reduseres dosen til 20 mg/m 2 , og gis med forsiktighet og nøye overvåkning. Ved total bilirubin >1,5 til <3 × ULN reduseres dosen til 15 mg/m 2 ; begrensede effektdata er tilgjengelig. Ved total bilirubin >3 × ULN skal ikke kabazitaksel gis. Nedsatt nyrefunksjon: Kabazitaksel utskilles minimalt via nyrene. Ingen dosejustering er nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon som ikke krever dialyse. Pasienter med nyresykdom i sluttfasen må behandles med forsiktighet og monitoreres grundig under behandlingen. Barn og ungdom <18 år: Bruk er ikke relevant. Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre: Ingen spesifikk dosejustering er anbefalt. Tilberedning/Håndtering: Det er viktig å utføre tilberedningsprosedyren korrekt. Hetteglassene med konsentrat og oppløsningsvæske inneholder et ekstra fyllevolum. Hele innholdet av oppløsningsvæsken på 5,67 ml skal tilsettes konsentratet i første fortynning for at konsentrasjonen av kabazitaksel i premiks skal bli 10 mg/ml. Se SPC eller pakningsvedlegg for detaljer og bruksanvisning. Blandbarhet: Preparatet må ikke blandes med andre legemidler unntatt de som brukes til fortynningen. Infusjonsbeholdere av PVC og infusjonssett av polyuretan må ikke brukes under tilberedning og administrering av infusjonsvæsken. Administrering: Gis som 1-times i.v. infusjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for kabazitaksel, andre taksaner eller noen av hjelpestoffene, inkl. polysorbat 80. Nøytrofiltall <1500/mm 3 , alvorlig nedsatt leverfunksjon (bilirubin ≥3 × ULN), samtidig vaksinering med gulfebervaksine. Forsiktighetsregler: Hypersensitivitetsreaksjoner: Alle pasienter må premedisineres. Pasienten bør overvåkes nøye mht. hypersensitivitetsreaksjoner, særlig under 1. og 2. infusjon. Hypersensitivitetsreaksjoner kan inntreffe i løpet av noen få minutter etter oppstart av infusjonen, og fasiliteter og utstyr for behandling av hypotensjon og bronkospasme må derfor være tilgjengelig. Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner, inkl. generalisert utslett/erytem, hypotensjon og bronkospasme, kan inntreffe og krever umiddelbar seponering av kabazitaksel og hensiktsmessig behandling. Benmargssuppresjon: Benmargssuppresjon manifestert som nøytropeni, anemi, trombocytopeni eller pancytopeni kan oppstå. Nøytropeni: Profylakse med G-CSF kan gis iht. gjeldende retningslinjer for å redusere risikoen for eller håndtere nøytropenikomplikasjoner (febril nøytropeni, vedvarende nøytropeni eller nøytropen infeksjon). Primærprofylakse med G-CSF bør overveies ved klinisk høyrisiko, f.eks. alder >65 år, redusert funksjonsevne, tidligere episoder med febril nøytropeni, omfattende tidligere strålingsfelter, dårlig ernæringsmessig status, eller annen alvorlig komorbiditet, som predisponerer for økte komplikasjoner av vedvarende nøytropeni. Profylakse med G-CSF begrenser insidens og alvorlighetsgrad av nøytropeni. Ukentlig måling av fullstendig blodtall er helt nødvendig under 1. behandlingssyklus og deretter før hver behandlingssyklus, slik at dosen kan justeres hvis nødvendig. Dosen bør reduseres dersom febril nøytropeni eller vedvarende nøytropeni inntreffer til tross for hensiktsmessig behandling. Behandlingen bør ikke gjenopptas før nøytrofiltallet er økt til ≥1500/mm 3 . Gastrointestinale lidelser: Abdominal smerte og ømhet, feber, varig forstoppelse, diaré, med eller uten nøytropeni kan være tidlige tegn på alvorlig GI-toksisitet og krever rask behandling. GI-blødning, perforering, ileus, kolitt, inkl. fatalt utfall, er sett. Forsiktighet anbefales ved høy risiko for GI-komplikasjoner, f.eks. nøytropeni, eldre, bruk av NSAID, antitrombotika, eller antikoagulantia, strålebehandling i bekkenet og tidligere GI-sykdom. Kvalme, oppkast, diaré og dehydrering: Ved diaré kan pasienten behandles med et vanlig brukt antidiarroikum. Diaré kan forekomme oftere hos pasienter som tidligere har gjennomgått stråling i mage-/underlivsregionen. Dehydrering er vanligst hos pasienter ≥65 år. Hensiktsmessige tiltak skal iverksettes for å rehydrere pasienten og for å overvåke og korrigere serumelektrolyttnivået, spesielt kalium. Behandlingsutsettelse eller dosereduksjon kan være nødvendig ved diaré grad 1 ≥3. Ved kvalme eller oppkast kan vanlig brukt antiemetikum gis. Perifer nevropati: Perifer nevropati, perifer sensorisk nevropati (f.eks. parestesier, dysestesier) og perifer motorisk nevropati er sett. Pasienten bør rådes til å kontakte lege ved symptomer på nevropati som smerte, brennende følelse, prikking, nummenhet eller svakhet. Legen bør vurdere tilstedeværelse eller forverring av nevropati før hver behandling. Behandling bør utsettes inntil bedring av symptomene. Dosen bør reduseres fra 25 mg/m 2 til 20 mg/m 2 ved vedvarende perifer nevropati grad 1 >2. Nyresvikt: Nyresykdom er rapportert i forbindelse med sepsis, alvorlig dehydrering pga. diaré, oppkast og obstruktiv uropati. Nyresvikt (inkl. fatal) er sett. Hensiktsmessige tiltak må igangsettes for å identifisere årsak og iverksette intensiv beANNONSE handling av pasienten. Tilstrekkelig hydrering må sikres gjennom hele behandlingsforløpet. Pasienten bør rådes til å umiddelbart rapportere enhver signifikant endring i daglig urinvolum. Serumkreatinin bør måles ved baseline, ved hver blodtelling, og dersom pasienten rapporterer endring i urinutskillelse. Behandlingen bør stoppes ved nyresvikt grad 1 ≥3. Respiratoriske sykdommer: Interstitiell pneumoni/pneumonitt og interstitiell lungesykdom (inkl. fatal) er sett. Hjertearytmier: Hjertearytmier er rapportert, takykardi og atrieflimmer er vanligst. Eldre (≥65 år): Kan ha større sannsynlighet for å få enkelte bivirkninger, inkl. nøytropeni og febril nøytropeni, utmattelse, feber, diaré, obstipasjon, asteni, dyspné, UVI, dehydrering og svimmelhet. Anemi: Anemi er sett. Hemoglobin og hematokrit bør kontrolleres før behandling og ved tegn eller symptomer på anemi eller blodtap. Forsiktighet anbefales ved hemoglobin <10 g/dl og hensiktsmessige tiltak bør iverksettes etter klinisk indikasjon. Hjelpestoffer: Oppløsningsvæsken inneholder 573,3 mg 96% etanol, tilsv. 14 ml øl eller 6 ml vin. Skadelig for alkoholikere. Må tas i betraktning ved høyrisikogrupper som pasienter med leversykdom eller epilepsi. Evne til å kjøre bil og bruke maskiner: Pasienter bør rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner dersom de opplever bivirkninger som utmattelse og svimmelhet. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse.In vitro-studier har vist at kabazitaksel hovedsakelig metaboliseres via CYP3A (80-90%) og hemmer CYP3A. CYP3A-hemmere: Sterke CYP3A-hemmere forventes å øke konsentrasjonen av kabazitaksel, og samtidig bruk bør unngås. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av moderate CYP3A-hemmere. CYP3A-induktorer: Sterke CYP3A-induktorer forventes å redusere konsentrasjonen av kabazitaksel, og samtidig bruk bør unngås. Samtidig bruk av johannesurt (prikkperikum) bør unngås. OATP1B1-substrater: OATP1B1-substrater, som statiner, valsartan og repaglinid, anbefales ikke gitt 12 timer før til 3 timer etter infusjon. Vaksiner: Vaksinering med en levende eller levende svekket vaksine bør unngås hos pasienter som er immunkompromitterte av kjemoterapeutika, pga. risiko for alvorlige eller fatale infeksjoner. Drepte eller inaktiverte vaksiner kan gis, responsen kan imidlertid være redusert.Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet ved maternotoksiske doser og at kabazitaksel krysser placentabarrieren. Kan forårsake føtal skade, og anbefales ikke brukt under graviditet eller av kvinner som kan bli gravide. Amming: Utskillelse av kabazitaksel og metabolitter i morsmelk er påvist hos dyr. Risiko for det diende barnet kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes ved amming. Fertilitet: Dyrestudier har vist at kabazitaksel påvirker reproduksjonssystemet hos hannrotter og hannhunder. En effekt på fertilitet kan ikke utelukkes hos menn. Pga. mulige effekter på menns kjønnsceller og potensiell eksponering via seminalvæske, bør menn som behandles bruke sikker prevensjon i hele behandlingsperioden og i inntil 6 måneder etter siste dose. Pga. potensiell eksponering via seminalvæske, bør menn som behandles unngå at en annen person kommer i kontakt med ejakulatet gjennom hele behandlingsperioden. Menn anbefales å søke råd om lagring av spermier før behandlingen. Bivirkninger: Se SPC for utfyllende opplysninger. Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, anemi, leukopeni, trombocytopeni. Gastrointestinale: Diaré, kvalme, oppkast, konstipasjon, abdominale smerter. Hud: Alopesi. Luftveier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerte, artralgi. Nevrologiske: Dysgeusi. Nyre/urinveier: Hematuri. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi. Øvrige: Utmattelse, asteni, feber. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Febril nøytropeni. Gastrointestinale: Dyspepsi, smerter i øvre del av magen, hemoroider, gastroøsofageal reflukssykdom, rektal blødning, tørr munn, oppblåst mage. Hjerte/kar: Atrieflimmer, takykardi, hypotensjon, dyp venetrombose, hypertensjon, ortostatisk hypotensjon, hetetokter, flushing. Hud: Tørr hud, erytem. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Septisk sjokk, sepsis, cellulitt, urinveisinfeksjon, influensa, cystitt, øvre luftveisinfeksjon, herpes zoster, candidiasis. Kjønnsorganer/bryst: Bekkensmerter. Luftveier: Orofaryngeal smerte, pneumoni. Muskel-skjelettsystemet: Smerte i ekstremitetene, muskelspasmer, myalgi, muskel-skjelett-brystsmerte, smerter i flanken. Nevrologiske: Perifer nevropati, perifer sensorisk nevropati, svimmelhet, hodepine, parestesi, letargi, hypoestesi, isjias. Nyre/urinveier: Nyresvikt, inkl. akutt nyresvikt, dysuri, renal kolikk, pollakisuri, hydronefrose, urinretensjon, urininkontinens, obstruksjon i urethra. Psykiske: Uro, forvirring. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering, hyperglykemi, hypokalemi. Undersøkelser: Vektnedgang, ASAT-økning, transaminaseøkning. Øre: Tinnitus, vertigo. Øvrige: Perifert ødem, inflammasjon i mucosa, smerte, brystsmerte, ødem, kuldegysninger, uvelhet. Øye: Konjunktivitt, økt tåreflod. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Nyre/urinveier: Cystitt pga. radiation recall-fenomen, inkl. hemoragisk cystitt. Ukjent: Gastrointestinale: Kolitt, enterokolitt, gastritt, nøytropen enterokolitt, blødning, perforering, ileus, tarmobstruksjon. Luftveier: Interstitiell pneumoni/pneumonitt, interstitiell lungesykdom. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Forverring av bivirkninger som benmargssuppresjon og gastrointestinale lidelser. Behandling: Overvåkning på spesialavdeling, og terapeutisk G-CSF så fort som mulig. Symptomlindrende tiltak. Se Giftinformasjonens anbefalinger for taksaner L01C D side c. Oppbevaring og holdbarhet: Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Etter åpning: Hetteglassene med konsentrat og oppløsningsvæske må brukes umiddelbart. Se SPC eller pakningsvedlegg for oppbevaring og holdbarhet etter fortynning. Pakninger og priser: 1 sett (hettegl.) 50928,30 kr. Sist endret: 02.12.2019 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag) Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 16.07.2019. Kan forskrives på H-resept.

Ønsker du relevant faglige oppdateringer fra Sanofi, hold mobilkamera over firkanten og gi ditt samtykke.

: A SUPERIORITY STUDY 1

Sammenlignet JEVTANA ® med abiraterone eller enzalutamide hos pasienter med mCRPC* som tidligere hadde fått behandling med docetaxel, og som hadde sykdomsprogresjon i løpet av 12 mnd. på alternativ AR-rettet behandling. JEVTANA ® forbedret rPFS og OS signifikant sammenlignet med abiraterone eller enzalutamide: • 46% relativ risikoreduksjon for radiografisk progresjon • 36% relativ risikoreduksjon for død

Radiografisk progresjonsfri overlevelse (rPFS):

median rPFS 8.0 mnd. vs 3.7 mnd. (HR=0.54, 95% CI: 0.40-0.73; P<0.001) 1

Overall survival (OS):

median OS 13.6 mnd. vs 11.0 mnd. (HR=0.64, 95% CI: 0.46-0.89; P=0.008) 1

JEVTANA i kombinasjon med prednison eller prednisolon er indisert for behandling av voksne pasienter med metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft som tidligere har gjennomgått et ANNONSE behandlingsregime med docetaxel

Bivirkninger

Alvorlige bivirkninger grad ≥3 oppsto i like stor utstrekning i begge behandlingsgruppene. Antallet bivirkninger som førte til død 30 dager etter at den siste behandlingen ble administrert, forekom mindre hyppig med Jevtana (7 pasienter [5.6%]) enn med AR-rettet behandling (14 pasienter [11.3%]).

n (%)

Samtlige bivirkninger Samtlige bivirkninger grad 3 ≥ Samtlige alvorlige bivirkninger Samtlige bivirkninger som førte til behandlingsavbrudd Samtlige bivirkninger som førte til død (i løpet av 30 dager siden siste behandling ble administrert)

CBZ (N=126)

124 (98,4) 71 (56,3) 49 (38,9) 25 (19,8) 7 (5,6)

ARTA (N=124)

117 (94,4) 65 (52,4) 48 (38,7) 11 (8,9) 14 (11,3)

CBZ=cabazitaxel, ARTA=abirateron eller enzalutamid

Alvorlige bivirkninger

• Forekomsten av alvorlige bivirkninger var sammenlignbare i Jevtana gruppen (38.9%) og i gruppen som fikk AR-rettet behandling (38.7%) • Bivirkninger som førte til behandlingsavbrudd var hyppigere i Jevtana gruppen (19.8%) sammenlignet med gruppen som fikk

AR-rettet behandling (8.9%) • Bivirkninger som førte til død i løpet av evalueringsperioden fra randomisering til 30 dager etter at den siste behandlingen ble administrert, forekom mindre hyppig med Jevtana (7 pasienter [5.6%]) enn med AR-rettet behandling (14 pasienter [11.3%]) • Bivirkninger grad 3 ≥ som oppsto oftere med Jevtana versus i gruppen som fikk AR-rettet behandling var asteni, eller fatigue (i 4.0% vs. 2.4% av pasientene), diarè (3.2% vs. ingen pasienter), perifer nevropati (3.2% vs. ingen pasienter), og febril neutropeni (3.2% vs. ingen pasienter)

Nøytropeni grad 3 ≥ ble observert hos 55 av 123 pasienter (44.7%) som fikk Jevtana