Underernæring under kreftbehandling

INGVILD PAUR Klinisk ernæringsfysiolog og forskningsansvarlig.

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus

DENA H. ALAVI Klinisk ernæringsfysiolog og PhD stipendiat.

Avdeling for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo og Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus

SIGBJØRN SMELAND Professor

Avdeling for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo og Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus

RUNE BLOMHOFF Klinikkleder

Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus; Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Utviklingen innen kreftområdet har vist stadig bedre behandlingsresultater og bedre overlevelse de siste årene. Dette krever store behandlingsressurser og det er forventet at ressursinnsatsen forbundet med kreft vil øke fordi flere får kreft, på grunn av befolkningsøkningen og særlig i alder over 70 år, og fordi nye behandlingsmuligheter kommer til. Er det likevel slik at viktige basale behov hos pasienten, som ikke dreier seg om behandling av selve kreftsykdommen, havner i skyggen av nye behandlingsmuligheter? Vi vet at kreftpasienter har økt risiko for underernæring og mer kunnskap og mer målrettet innsats på ernæring som en integrert del i pasientforløpet vil kunne bedre ernæringsstatus (1) og ernæringsbehandling er også vist å kunne bedre overlevelse (2-4) og livskvalitet (1, 2, 5).

PASIENTER MED KREFT ER SPESIELT UTSATTE FOR UNDERERNÆRING Underernæring og vekttap har lenge vært koblet til økt mortalitet og kortere levetid hos pasienter med kreft (6, 7). Underernæring kan oppstå på grunn av at selve kreftsykdommen gir økte behov, og fordi behandlingen, ernæringsrelaterte symptomer og psykologisk påvirkning kan føre til lavt næringsinntak (6-9). Tidligere var underernæring hos kreftpasienter hovedsakelig knyttet til kakeksi hos pasienter med avansert kreftsykdom med spredning, men nyere forskning har vist at underernæring er relativt vanlig i alle faser av kreftsykdom inkludert pasienter med lokalisert sykdom. Tidlig fokus på ernæring kan forebygge underernæring og dette kan sannsynligvis ha prognostiske konsekvenser for pasienten.

I vurderingen av underernæring inngår vekttap, kroppsmasseindeks (BMI), og næringsinntak og –opptak, næringsbehov og kroppssammensetning. For kreftpasienter som er i risiko for underernæring (ICD-10 kode E46.00), har moderat (ICD-10 kode E44.00) eller alvorlig underernæring (ICD-10 kode E43.00) skal, i henhold til nasjonale faglige retningslinjer og pasientsikkerhetsprogrammet, årsaker til underernæringen kartlegges. Basert på kartleggingen skal pasienten tilbys individuelt tilpasset ernæringsbehandling, ofte i samråd med en klinisk ernæringsfysiolog.

Figur 1: Samme BMI, ulik kroppssammensetning. CT-bilder av to pasienter med lik BMI tilsvarende fedme (BMI 30 kg/m2), men med vidt ulik mengde skjelettmuskelmasse (rødt), fettinfiltrasjon i skjelettmuskelmasse (grønt), samt visceralt fett (gult).

ER DET KUN AVMAGREDE KREFTPASIENTER SOM ER UNDERERNÆRTE? Fordi underernæring ikke kun er basert på kroppsvekt, opptrer tilstanden på tvers av undervekt, normalvekt og overvekt. Til tross for stabil vekt kan det skje større endringer i kreftpasienters kroppssammensetning. Ved bruk av vekt som indikasjon for eller mål på ernæringsbehandling kan endringer i muskel og fettmasse forbli uoppdaget (figur 1). Lav muskelmasse i kombinasjon med nedsatt muskelstyrke defineres som sarkopeni (10). I en norsk populasjon av pasienter med lokalisert tykk- og endetarmskreft var 59 % av pasientene overvektige eller hadde fedme, og 22 % hadde sarkopeni (11). Kombinasjonen lav muskelmasse og overvekt/ fedme (ofte oppgitt som «sarcopenic obesity») er metabolsk mest uheldig for pasientene (7). En studie gjennomført på kanadiske pasienter med kreft i respirasjonssystemet eller GI-traktus viste at 15 % av pasienter med fedme (BMI>30 kg/ m2) også hadde lav muskelmasse (12). Kombinasjonen lav muskelmasse og høy fettmasse er ekstra utfordrende å identifisere ved hjelp av tradisjonelle metoder som BMI.

Både Europeiske retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring hos kreftpasienter (7, 13) og internasjonale diagnosekriterier for underernæring (14) anbefaler å inkludere måling av kroppssammensetning i ernæringskartleggingen. På norske sykehus blir dette ikke rutinemessig praktisert, og en hovedgrunn er mangel på tilgjengelige og presise målemetoder.

HVORDAN KAN MAN UNDERSØKE OM EN PASIENT HAR LAV MUSKELMASSE ELLER SARKOPENI? Bioelectrical Impedance Analysis (BIA), Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA), og Computed Tomography (CT) er noen av metodene for måling av kroppssammensetning. CT blir regelmessig brukt i diagnostiseringen og oppfølgingen av kreftpasienter. Til tross for at CT-bildene ligger tilgjengelig i bildearkivene, har disse ikke tidligere blitt benyttet for å estimere kroppssammensetning. Ved bruk av eksisterende CT-bilder kan man relativt enkelt identifisere pasienter med lav muskelmasse

(15). Vi har nylig vist at «kunstig intelligens» kan benyttes til å effektivisere uthenting av data om kroppssammensetning fra CT-bilder (Alavi et al, upubliserte resultater).

For diagnosen sarkopeni kreves kombinasjonen av lav muskelmasse og lav muskelstyrke. Muskelstyrke kan måles ved enkle tester som håndgripestyrke eller en «chair stand test» (10). Fysisk funksjon kan i tillegg brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av sarkopeni (10).

UNDERERNÆRING OG LAV MUSKELMASSE ER EN VIKTIG ÅRSAK TIL AVBRUTT ELLER REDUSERT BEHANDLING Mange kreftpasienter skal gjennom krevende og langvarig medikamentell behandling som ofte strekker seg over mange måneder. En konsekvens av underernæring kan være at kreftbehandlingen må dosereduseres, utsettes eller i verste fall avbrytes på grunn av toksisitet (7, 16). Lav muskelmasse er en risikofaktor for gjennomføringsevne av kreftbehandlingen (17). Tall fra pasienter med tykk- og endetarmskreft viste at pasienter med lav muskelmasse hadde 12 ganger høyere risiko for dose-reduserende toksisitet ved cellegiftbehandling sammenlignet med pasienter uten lav muskelmasse (18). Gjennomføringsgrad og doseintensitet kan være avgjørende for effekt av behandlingen som igjen kan ha betydning for tilbakefall og overlevelse. Underernæring er sterkt assosiert med redusert kjemoterapidose, økt toksisitet og mer komplikasjoner etter kirurgi (16, 19), og disse konsekvensene er spesielt forbundet med lav muskelmasse (11- 13).

EFFEKT AV ERNÆRINGSBEHANDLING I 2019 publiserte Schuetz og medarbeidere i Lancet (20) resultatene av en stor randomisert kontrollert studie i en pasientpopulasjon av innlagte pasienter med underernæring, hvor kreft var den nest hyppigste årsak til innleggelse. Pasientgruppen som fikk individuell ernæringsbehandling, hadde økt 30 dagers overlevelse og færre alvorlige hendelser sammenlignet med gruppen som fikk standard behandling (20). Pasienter med kreft opprettholder i større grad ernæringsstatus når de får individtilpasset ernæringsbehandling med vanlig mat sammenlignet med standard næringsdrikker eller standard kostråd (21). Ravasco og medarbeidere (2) fant at pasienter med tykk- og endetarmskreft som fikk individtilpasset ernæringsbehandling også hadde bedre overlevelse, mindre akutt toksisitet og senskader av behandlingen og bedre livskvalitet enn pasienter som fikk standard næringsdrikker eller standard kostråd. Alvorlig underernæring kan være vanskelig å reversere, men også i palliativ fase av kreftsykdom har ernæringstiltak vist å forlenge overlevelse og forbedre livskvalitet (22). ERNÆRING UNDER KREFTBEHANDLING Ønsket effekt av ernæringsbehandling under kreftbehandling er primært å opprettholde eller normalisere ernæringsstatus for å forhindre underernæring. Ernæringsbehandling avhenger blant annet av diagnose, stadium av sykdommen, alder og preferanser, og det finnes en rekke europeiske retningslinjer for diagnosespesifikk ernæringsbehandling (7, 13, 2327). Felles for disse retningslinjene er en sterk anbefaling om å vurdere risiko for underernæring hos alle pasienter, og å sørge for adekvat inntak av energi (kalorier) og protein. I 2021 kom praktiske retningslinjer for klinisk ernæring ved kreft (27). Disse retningslinjene er delt i råd som er relevante for alle pasienter med kreft, og mer spesifikke råd ved kirurgi, stråleterapi, medisinsk kreftbehandling og for palliative pasienter. Kort oppsummert gis følgende anbefalinger:

Råd som gjelder alle pasienter med gjennom et kreftforløp: • Vurder risiko for underernæring ved diagnosetidspunkt og ved jevne mellomrom gjennom hele forløpet (med risikovurderingsverktøy anbefalt i Nasjonale faglige retningslinjer for sykdomsrelatert underernæring) • Ved underernæring eller risiko for underernæring: - kartlegg næringsinntak, ernæringsrelaterte symptomer,

muskelmasse, fysisk funksjon og systemisk inflammasjon - start opp ernæringsbehandling i form av kostråd, behandling av ernæringsrelaterte symptomer eller næringsdrikker for å øke inntaket

• Hvis oralt inntak er inadekvat anbefales enteral ernæring.

Parenteral ernæring anbefales kun hvis enteral ernæring ikke er mulig eller tilstrekkelig. • Dietter som har restriksjoner på energiinntak frarådes • Høydose tilskudd av mikronæringsstoffer frarådes med mindre spesifikke mangeltilstander er dokumentert

Ved kirurgi • ERAS-protokoll (Enhanced

Recovery After Surgery) (28) anbefales for alle pasienter med kreft som skal gjennomgå kurativ eller palliativ kirurgi

Ved stråleterapi • Under strålebehandling (spesielt ved stråling av hode-hals, toraks og GItraktus) bør adekvat næringsinntak sikres gjennom individuelle kostråd og/eller næringsdrikker for å unngå avbrutt eller utsatt behandling • Sonde (nasogastrisk eller PEG) anbefales ved stråleindusert mukositt eller obstruerende svulster i hode-hals eller toraks.

Ved medikamentell kreftbehandling • Sikre adekvat næringsinntak gjennom individuelle kostråd og/ eller næringsdrikker og oppretthold fysisk aktivitet under medikamentell kreftbehandling

Palliative pasienter • Risiko for underernæring og kartlegging av ernæringsrelaterte symptomer bør også gjennomføres hos palliative pasienter. Pasienter kan være i palliativ fase i flere måneder til flere år. Også for disse pasientene kan underernæring redusere livskvalitet, funksjonsnivå, toleranse for behandling og overlevelse. • Hos palliative pasienter bør mulige positive effekter av ernæringsbehandling (overlevelse og livskvalitet) i samråd med pasienten veies opp mot en eventuell byrde av behandlingen før oppstart av ernæringsbehandling

HVEM HAR ANSVARET FOR ERNÆRINGSBEHANDLINGEN TIL KREFTPASIENTER? En studie fra to norske universitetssykehus viste at kun 40 % av underernærte pasienter fikk spesialisert ernæringsbehandling (29). Samtidig blir vekttap og lavt matinntak sjelden tatt med i legens vurdering av pasientens helsestatus (7). I klinikken er det onkologen eller kirurgen som har dette ansvaret for ernæringsbehandling som en del av et helhetlig behandlingstilbud.

Pasienter med kreft får i økende grad poliklinisk behandling, og har derfor i stor grad behov for ernæringsoppfølgning også utenfor sengepostene. På Oslo Universitetssykehus er det opprettet en spesialpoliklinikk for ernæringsbehandling av kreftpasienter. På ernæringspoliklinikken har de kliniske ernæringsfysiologene mer enn 3000 konsultasjoner i året, og følger flere grupper av pasienter med kreft i faste forløp. I løpet av 2020 er svært mange av disse konsultasjonene gjennomført som videokonsultasjoner, noe som muliggjør oppfølgning også når pasientene ikke har anledning til å reise til ernæringspoliklinikken.

OPPSUMMERING Underernæring og lav muskelmasse er hyppig forekommende hos pasienter med kreft, og forekommer også hos overvektige pasienter eller hos pasienter med lokalisert sykdom. Store endringer i kroppssammensetning kan skjules bak en stabil vekt, og vekt alene er derfor ikke et godt mål på ernæringsstatus. Vurdering av ernæringsstatus bør derfor omfatte kartlegging av muskelmasse som kan gjøres med tilgjengelige CT bilder. Underernæring er vist å negativt påvirke både livskvalitet og overlevelse og kartlegging av ernæringsstatus skal derfor inngå i det helhetlige behandlingsforløpet for kreftpasienter. Underernæring skal følges opp med spesifikke tiltak og fokuset for ernæringsbehandling er å dekke energi og proteinbehov.

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no