kardiologie
Echokardiografické vyšetření u nemocných s podezřením na plicní arteriální hypertenzi Prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D. II. interní klinika — klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Souhrn: Echokardiografie je základní neinvazivní modalitou v diagnostickém algoritmu plicní hypertenze. V předkládaném článku jsou rozebrány echokardiografické přístupy pro kvantitativní i kvalitativní odhad tlakových poměrů v malém oběhu, hodnocení velikosti a funkce pravostranných srdečních oddílů a též možnosti echokardiografie stran vyjádření se k pravděpodobnému hemodynamickému typu plicní hypertenze. Echokardiografické vyšetření by dle stávajících doporučení Evropské kardiologické společnosti mělo na základě komplexního hodnocení několika parametrů stanovit pravděpodobnost přítomnosti plicní hypertenze u daného jedince, na jejímž základě je pak stanoven další diagnostický postup včetně indikace invazivního hemodynamického vyšetření. To je stále zlatým standardem pro hodnocení tlakových poměrů v malém oběhu, na jehož základě je indikována cílená léčba plicní hypertenze včetně plicní arteriální hypertenze. Klíčová slova: echokardiografie, plicní hypertenze, trikuspidální regurgitace, pravá komora, pravá síň, dolní dutá žíla
Úvod Plicní hy per tenze ( PH ) je obecně asociována s nedobrou prognózou postižených jedinců, ať již je navýšení tlaku v plicnici podmíněno plicní arteriální hypertenzí (PAH), plicním onemocněním, patologií levého srdce či jinou příčinou. PH představuje patofyziologickou jednotku, která je stále primárně definovaná hemodynamicky na základě invazivně, tj. katetrizačně naměřené hodnoty středního tlaku v plicnici (PAMP) ≥ 25mmHg v klidu. Vzhledem k invazivnímu charakteru jsou však ke katetrizačnímu vyšetření a verifikaci přítomnosti PH indikováni jen nemocní, u nichž je podezření na PH vyjádřeno na základě neinvazivních vyšetření. Echokardiografické vyšetření je v současnosti zásadní neinvazivní vyšetřovací metodou v diagnostice PH pro svou relativně vysokou přesnost v nepřímém odhadu tlakových poměrů v malém oběhu a schopnost detailně zhodnotit morfologicko-funkční stav srdečních oddílů, chlopní, perikardu a vyjádřit se tak i k možné hemodynamické příčině PH, tj. zda jde pravděpodobně o PH prekapilární, postkapilární etiologie, či je podkladem PH zkratová vada vedoucí k hyperkinetické cirkulaci. V tomto článku budou probrány možnosti echokardiografie při komplexním hodnocení nemocných s podezřením na PH včetně možných
úskalí a její postavení v současných doporučeních Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnostiku a léčbu PH (1).
Odhad tlaků v plicnici Nejpřesnějším způsobem kvantifikačního odhadu tlakových poměrů v plicnici je v současnosti odhad systolického tlaku (PASP) z trysky trikuspidální regurgitace zachycené kontinuálně dopplerovskou technikou. Rychlost trysky trikuspidální regurgitace odráží totiž okamžitý rozdíl mezi tlaky v pravé komoře (PK) a pravé síni (PS) neboli tlakový gradient (PG) mezi PK a PS, který lze z rychlosti trikuspidálního jetu (V) spočítat pomocí zjednodušené Bernoulliho rovnice (PG=4xV2). Pokud není přítomna obstrukce ve výtoku PK, tj. nejčastěji některá z forem stenózy plicnice, je na vrcholu systoly tlak v PK identický s PASP. Hodnota maximální rychlosti trysky trikuspidální regurgitace (TR-Vmax) pak odráží maximální PG mezi PS a plicnicí na vrcholu systoly (Obr. 1). Jestliže k takto změřenému maximálnímu PG trysky trikuspidální regurgitace připočteme odhadovaný tlak v PS (RAP), dostáváme odhad PASP. Dle stále platných společných doporučení echokardiografických společností jsou za normální klidové hodnoty TR-Vmax považovány rychlosti ≤ 2,8–
2,8 m/s, resp. za normální PASP hodnota do 36 mmHg. Nálezy PASP v rozmezí 36–40 mmHg by měly být hodnoceny jako hraniční, nad 40 mmHg pak jako svědčící pro přítomnost PH. Odhad RAP je probrán níže (2). Odhad PASP z TR-Vmax korigované o odhad RAP byl poprvé publikován americkými autory v roce 1984 a následně mnohonásobně validován ve studiích využívajících simultánní či časové blízké invazivní stanovení PASP (3). Existují však i práce, které ukazují na možnost klinicky relevantní neshody mezi invazivně a neinvazivně hodnoceným PASP (4). Na základě jejich detailního rozboru je možné vytknout několik důležitých doporučení pro co nejpřesnější metodologii echokardiografického odhadu PASP a jeho možné limitace. Vždy by měl být hodnocen jen kvalitní kontinuálně dopplerovský záznam trysky trikuspidální regurgitace s jasně definovanou TR-Vmax. V praxi je často při nekvalitním záznamu TR-Vmax „odhadována“, což může vést k nadhodnocení i podhodnocení PASP, často výraznému. Ke kvalitnímu, jasně definovanému profilu kontinuálně dopplerovského záznamu trysky trikuspidální regurgitace využíváme řady projekcí, i nestandardních, kdy cílem je co nejvíce paralelní průchod paprsku kontinuálního Dopplera s regurgitační tryskou, a to v oblasti její tzv. vena
39
