Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història

La Comissió Deontològica va celebrar el 16 de juny de 2021 una sessió en format webinar per descriure el paper que han tingut les malalties infeccioses al llarg de la història i reflexionar sobre els aspectes ètics en situacions de pandèmia.

Des que l’ésser humà va començar a organitzar-se en societats i a crear nuclis de persones que vivien juntes en un mateix espai, les malalties contagioses van començar a tenir protagonisme. A mesura que la població mundial creixia, les malalties es podien estendre i afectar diverses regions del planeta i convertir-se en una amenaça per a les poblacions. Va ser llavors quan es van començar a documentar les primeres pandèmies, que han estat capaces de transformar i influir en el curs de la història i han deixat la seva empremta en les poblacions.

Durant el webinar es van abordar les repercussions ètiques de les pandèmies al llarg de la història.

Escanegeu aquest codi per obtenir més informació sobre el webinar i per veure’l

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història

Ponents

Carme Vila Gimeno

Infermera. Membre Associació Febe d’Història d’Infermeria de Llengua Catalana.

Montserrat Venturas Nieto

Infermera. Cap de Gestió Infermera de l’Hospital Clínic de Barcelona. Professora associada de la Universitat de Barcelona. Membre de la Comissió Deontològica del COIB i membre de la Comissió de Bioètica de la Universitat de Barcelona.

Moderadora

Paola Galbany Estragués

Infermera. Llicenciada en Antropologia Social i Cultural, Doctora en Ciències Infermeres. Professora titular del Departament d’Infermeria Fonamental i Medicoquirúrgica de la Universitat de Barcelona. Presidenta del COIB.

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història

Article de síntesi

Les pandèmies al llarg de la història i el seu impacte ètic Montserrat Ventura Nieto

1. Introducció

Els llibres d’història documenten a les seves pàgines esdeveniments que han marcat l’evolució de la humanitat. Es tracta, bàsicament, de conflictes entre persones, lluites de poder i guerres. Alguns textos també fan referència al paper que han tingut les malalties infeccioses en l’evolució de les societats, un enemic invisible que ha estat part de la vida de l’ésser humà. Els bacteris, virus, fongs i protozous han estat sempre en el nostre entorn natural i evolucionen i s’adapten contínuament a l’entorn, responent a les agressions externes. Per això, en el decurs de la història sempre hi ha hagut una batalla contínua pel control i erradicació dels agents microbiològics.

D’altra banda, la supervivència de molts bacteris i virus depèn de la capacitat d’infectar l’ésser humà. Les infeccions han guanyat moltes batalles i han ocasionat la mort de milions de persones.

Des de l’origen de la humanitat se sap que el medi ambient influeix en la salut de les persones. Els metges de l’Edat Mitjana veien en la corrupció de l’aire l’origen de la pesta. Per això els llatzerets, sota la protecció de Sant Llàtzer, recloïen els malalts i els imposaven quarantenes en ports o en zones allunyades de les ciutats. La distància física i les quarantenes han estat històricament els principals mitjans per lluitar contra les malalties. Des que l’ésser humà va començar a organitzar-se en societat i a crear nuclis de persones que convivien juntes en un mateix espai, les malalties contagioses van començar a tenir un impacte més gran.

Quan la població mundial va anar creixent i va augmentar el moviment de persones entre diversos territoris es van començar a documentar les primeres pandèmies. Aquests episodis han transformat el curs de la història i han deixat una petjada en les poblacions. Aquest és el cas de l’epidèmia de pesta que es va produir durant el mandat de l’emperador romà Justinià (482-565), que va ser especialment violenta a Constantinoble, on va ocasionar la pèrdua de gairebé el 40 % de la seva població.

2. Les grans epidèmies a la història

Entre les principals epidèmies que ha viscut la humanitat en destaquen les següents:

• L’epidèmia de pesta negra. Va afectar Europa durant el segle XIV. La malaltia va fer disminuir més d’un 60 % la població del continent, que va passar de 80 milions a 30. En aquell moment se n’ignoraven les causes i el tractament. La malaltia tenia una gran capacitat de propagació i segles més tard es va descobrir que tenia un origen animal, concretament les rates, que durant l’Edat Mitjana convivien amb les persones a les ciutats. A través dels vaixells i d’altres mitjans de transport, aquests animals es podien desplaçar lluny i propagar la malaltia. Al llarg de la història s’han produït altres epidèmies de pesta negra.

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història

• Epidèmies per Variola virus, causant de la malaltia de la verola humana, que pren el seu nom de les pústules que apareixien a la pell de les persones afectades. Es tractava d’una malaltia greu i molt contagiosa que va portar com a conseqüència una disminució molt important de la població. Aquesta afecció es va expandir per Amèrica quan els conqueridors van creuar l’oceà, on va provocar una gran mortaldat entre una població que no tenia defenses davant del virus. L’any 1980 es va erradicar gràcies a la vacunació massiva.

• La pandèmia de grip de 1918, també coneguda amb el nom de grip espanyola, va aparèixer el mes de març de 1918, al final de la Primera Guerra Mundial (1914-1918). El primer cas es va registrar en un hospital dels Estats Units. La malaltia va ser batejada amb el nom de grip espanyola perquè durant el conflicte Espanya es va mantenir neutral i la informació hi circulava amb llibertat, a diferència del que passava als països que estaven en guerra, que van mantenir en secret la informació. El virus, molt virulent, es va estendre per tot el món amb el moviment de les tropes. La mortalitat va ser d’entre el 10 % i el 20 % de les persones infectades.

Altres malalties contagioses que han provocat pandèmies ha estat la grip asiàtica (1957), la grip de Hong Kong (1968) i el virus de la immunodeficiència humana (VIH). Aquest darrer és el causant de la síndrome d’immunodeficiència adquirida (sida), que es va detectar per primer cop l’any 1981. Gràcies al seu desconeixement inicial, el virus de la sida es va estendre amb molta rapidesa. Aquesta malaltia ha pogut causar uns 25 milions de morts a tot el món (Huguet Pane, 2020).

2.1. La construcció de les ciutats

La Revolució Industrial va ser un procés de profundes transformacions econòmiques, socials, culturals i tecnològiques que es va produir entre els anys 1760 i 1840. Va tenir el seu origen a Anglaterra i va provocar fortes repercussions en la salut de les persones. La industrialització va comportar un èxode massiu de població de les zones rurals a les ciutats on es construïen les fàbriques. Els pagesos es van convertir en obrers que van passar a viure amb les seves famílies amb condicions insalubres a prop de les fàbriques o de les mines on treballaven. La industrialització va suposar un creixement desordenat de les ciutats, on els barris obrers van esdevenir veritables laberints, amb carrers foscos, sense pavimentar i sense clavegueram. Per això, van ser un terreny fèrtil per a l’aparició i l’extensió de malalties.

Des de finals del segle XVIII, van aparèixer moviments que demanaven que s’airegessin les ciutats. Acusaven les mateixes ciutats i la gent que hi vivia de ser responsables dels brots de còlera i de les febres contínues que hi apareixien (tifus, malària, febre groga, escarlatina, etc.), així com de malalties cròniques com la tuberculosi. Aquestes epidèmies feien estralls en els barris obrers, els barris de la pobresa. En aquell moment, es discutia quin paper tenia la pobresa i l’alimentació deficient en l’aparició d’aquestes infeccions. A Anglaterra, pionera en la industrialització, les autoritats opinaven que cada individu havia de fer-se càrrec de la seva pròpia salut i benestar. Per això, es va delegar en els

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història governs municipals la responsabilitat de millorar els aspectes sanitaris. Pel que fa a l’arquitectura, es considerava que totes les cases i carrers havien de construir-se respectant certs criteris.

2.2 Malaltia, professió i cuidatge

A partir de la segona meitat de segle XIX, gràcies als canvis econòmics, polítics, socials, demogràfics, cientificotècnics i culturals, es van deixar de percebre les malalties com la conseqüència de fenòmens sobrenaturals. L’activitat de la cura va iniciar la seva professionalització a Gran Bretanya, amb una formació reglada i sistemàtica.

Amb l’aparició de les teories higienistes, es va avançar molt en el coneixement de les causes de les malalties. En aquell moment, va néixer a Anglaterra el concepte de salut pública, que estava lligat al desenvolupament de la industrialització i al desenvolupament econòmic. S’hi van promoure reformes socials que van portar a l’organització de la infermeria, tant en ordes religiosos controlats per l’Església com de manera independent i remunerada, per protegir les persones més necessitades. Als països amb cultura catòlica, la cura dels malalts no va ser considerada una professió, ja que s’entenia com una tasca de caritat i humilitat cristiana, realitzada per l’Església. Aquesta norma cuidadora la van dur a terme religioses o persones laiques amb inclinació religiosa fins a meitat de segle XX (Valls Molins, 2007).

Com ens refereix Alex Attewell al seu article publicat a la revista Prespectivas (Attewell, 1998), Florence Nightingale es va fer cèlebre guarint els malalts i els ferits durant la Guerra de Crimea (1854-1856). Quan va acabar el conflicte, Nightingale va escriure uns 200 llibres, informes i opuscles que van tenir una repercussió important en la sanitat militar, l’assistència social a l’Índia, l’organització dels hospitals civils, les estadístiques mèdiques i, en general, l’assistència als malalts. Nightingale va crear noves institucions per a la formació de metges militars i d’infermeres d’hospitals. Sempre es va inclinar per la formació laica de les infermeres. El 1859 va començar a negociar la creació d’un centre de formació d’infermeres a l’Hospital St. Thomas de Londres (Attewell, 1998).

En aquest centre, ensenyava l’“art de la infermeria”. L’ofici d’infermera es convertia en una ocupació digna per a la dona i el llum d’oli de Florence Nightingale va passar a ser l’emblema de la professió, símbol de l’esperança transmesa als ferits de Crimea, a la cultura i a l’estudi. El 1934 es va crear la Florence Nightingale Foundation.

Al llibre Notes d’Infermeria, publicat per primer cop l’any 1959, Nightingale va establir les bases de la infermeria professional. L’objectiu essencial del seu model era conservar l’energia vital de la persona atesa partint de l’acció que exerceix la naturalesa sobre els individus, posant-los en les millors condicions perquè la natura actués sobre ells. La teoria de Nightingale se centrava en el medi ambient. Ella creia que, per aplicar unes cures infermeres adequades, era imprescindible disposar d’un entorn saludable. Afirmava que hi ha cinc punts essencials per assegurar la salubritat: l’aire pur, l’aigua pura, uns desguassos eficaços, la neteja i la llum. Era la seva teoria de l’entorn, que constitueix la base de la cura. Aquesta teoria s’ha utilitzat per formar directrius generals a infermeres des de fa més de cent cinquanta anys.

La

infermera,

l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història

Joyce J. Fitzpatrick proposa el model de la Perspectiva de vida (Fitzpatrick, 1982), que accepta que la salut és una dimensió humana en continu desenvolupament que afavoreix sempre el coneixement del sentit de la vida.

A París, Napoleó III, inspirat en les idees de govern de Londres sobre la salut pública, va impulsar la reforma urbanística de la capital francesa. El 1854 va desmantellar els tuguris de París i va potenciar l’obertura d’avingudes àmplies, connectant-les amb zones estratègiques del centre de la ciutat, va crear espais verds, va netejar els carrers i va construir reserves d’aigua potable, aqüeductes per transportar l’aigua a les cases i una xarxa de galeries per recollir les aigües residuals. L’arquitectura i l’urbanisme van tenir un paper decisiu en la lluita contra les epidèmies.

Tot i així, hi ha autors que han vist darrere d’aquests plantejaments urbanístics l’intent de facilitar l’entrada dels exèrcits a les ciutats per sufocar rebel·lions i evitar la col·locació de barricades, amb la construcció de grans avingudes.

En el cas de Barcelona, l’anomenat Pla Cerdà és un exemple clar de l’urbanisme higienista, que va repercutir en l’augment de l’esperança de vida dels seus habitants. Amb el seu Pla, l’enginyer Ildefons Cerdà va reduir la densitat de la ciutat antiga amb el traçat de l’Eixample i va projectar zones verdes a l’interior de les illes de cases.

3. Context sociosanitari de Catalunya de principis del segle XX

“A principis de segle XX, l’assistència hospitalària estava socialment reservada als malalts pobres, atesos per beneficència. Els que tenien mitjans econòmics eren atesos particularment en els seus domicilis. En tots dos casos, els metges feien les visites corresponents per al diagnòstic i prescripció dels malalts. Però el metge no estava tot el dia a peu del malalt.” (Sabaté Casellas, 1992).

Com refereixen Montserrat Venturas Nieto, en la seva tesi doctoral La evolución de la profesión enfermera en el Hospital Clínic de Barcelona: Una investigación histórica 19062018 (Venturas Nieto, 2018), i Arrizabalaga, Martínez i Prado, a la publicació realitzada per la Residència d’Investigadors La salut en la història d’Europa (1998), des de finals de segle XVIII la industrialització va comportar males condicions de vida i de treball de les masses proletàries que procedien de l’èxode rural i s’amuntegaven a les ciutats europees, que estaven creixent molt ràpidament. Per això, els higienistes6 advertien a les autoritats públiques de l’extensió de la misèria que, per a ells, era l’origen de la major part de les malalties. Per aquest motiu, avisaven els governs sobre l’aparició de malalties lligades a les dures condicions laborals de la indústria, denunciant les grans diferències de mortalitat i morbiditat entre rics i pobres.

El discurs social dels higienistes de l’època va ser clarament econòmic, polític i liberal, i coincidia amb la crítica dels comportaments públics i privats de les classes populars. Te-

6 El Moviment higienista és un movimient arquitectural i d’urbanisme que defensa l’aplicació de les teories higienistes. Va ser el fruit, a principis del segle XX, dels treballs de metges i politics que lluitaven contra la insalubritat dels habitatges parisencs i la propagació de la tuberculosi

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història nia un to moralitzador i atribuïa les causes de la misèria i la malaltia a la immoralitat dels treballadors i no a les desigualtats socials. Aquesta visió de la malaltia culpabilitzava el proletariat dels seus problemes, considerant determinades malalties una patologia social. Així, es van erigir mesures de sanejament urbà, amb intervencions socials basades en tres pilars fonamentals: la construcció d’habitatges obrers, el control de la prostitució i la vigilància de la salut a l’àmbit de treball industrial. Aquestes mesures estaven limitades per criteris de rendibilitat econòmica. També s’hi van afegir campanyes en favor de la previsió social de les capes populars, en sintonia amb els valors burgesos. (Arrizabalaga, Martínez, & Pardo, 1998).

A Catalunya, els hospitals eren institucions d’origen cristià, que tenien l’obligació d’atendre els malalts i els desemparats. Al segle XIX, aquesta noció de caritat cristiana va ser substituïda pel concepte de beneficència pública i, posteriorment, pel d’assistència social. En aquest context, es va fer palesa la manca d’hospitals. La llei de Beneficència de 18497 va dictaminar que la titularitat dels hospitals podia ser de l’Estat, de les diputacions o dels ajuntaments, segons la tipologia del centre. La Llei de Sanitat de 1855, al seu article 64, va conformar un sistema d’assistència sanitària pública a domicili per a pobres, a càrrec dels ajuntaments (Venturas Nieto, 2018).

Durant el segle XIX, la població que podia necessitar assistència hospitalària eren els malalts pobres, amb la qual cosa la resta de persones no necessitava utilitzar els hospitals. Tot i així, durant aquest període hi havia una manca de capacitat per atendre les demandes de la població. A Barcelona, al principi no hi havia més estructura hospitalària que l’Hospital de la Santa Creu, de beneficència privada, que a poc a poc va anar deixant d’atendre els militars (1814), els expòsits (1853) i els bojos (als anys 1890). (Ausin Hervella, 2007).

Els orígens de l’atenció hospitalària a Catalunya es remunten a l’Edat Mitjana. El primer hospital barceloní de què es tenen notícies és l’Hospital dels Mesells o Casa dels Mesells, que estava dedicat a acollir leprosos des del segle IX. Al segle XI es va fundar l’Hospital d’en Guitart, que posteriorment va passar a anomenar-se Hospital de la Canonja i Hospital o Casa de la Seu o de la Santa Eulàlia i de la Santa Creu. L’Hospital de Guitart i l’Hospital de Marcus van ser creats per particulars i mantingut per donatius dels ciutadans, amb l’ajuda i la protecció dels bisbes barcelonins.

Entre el 1401 i el 1926, l’Hospital de la Santa Creu va ser l’Hospital General de Barcelona. Estava instal·lat en un edifici gòtic de segle XV. Es va crear amb la finalitat d’albergar en un únic edifici els diversos hospitals que hi havia a la ciutat de Barcelona l’any 1401, fusionant els sis hospitals existents: l’Hospital Desvilar o de l›Almoina (1308) i l’Hospital de Marcus (segle XII) –ambdós regits pel Consell de la ciutat–, l’Hospital Colom (segle XIIXIII) i l’Hospital Vilar o de Sant Macià –regits pel Bisbat–, i l’Hospital de Santa Eulàlia (segle XII) i l’Hospital de Santa Margarida –dependents del capítol catedralici de Barcelona.

L’Hospital de la Santa Creu es va edificar al Raval de Barcelona, al lloc on es trobava l’Hospital Colom i els seus patis annexos. L’hospital estava constituït per sales de malalts, farmàcia, església, cementiri, claustres, patis, forns de pa, dipòsits d’intendències

7 http://www.boe.es/datos/pdfs/BOE/1849/5398/A00001-00002.pdf

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història i estables. L’Hospital de la Santa Creu reivindicava constantment que era un centre de beneficència privada i particular. Aquest hospital, d’acord amb els criteris higiènics i assistencials del segle XIX, havia quedat totalment obsolet. Els requeriments del moment eren que l’hospital havia d’estar fora del nucli poblacional i disposar de sales diferenciades per patologies i per edats. Els malalts mentals estaven aïllats. El model d’hospital, basat en la caritat i en les donacions de particulars, s’enfrontava a un corrent progressista molt crític, que defensava una gestió més cívica de la beneficència i el finançament i el control per part del poder polític, en què l’assistència sanitària i social fos un dret dels pobres, no una concessió voluntària. L’Hospital de Sant Llàtzer s’encarregava d’atendre els malalts de lepra. Funcionava com un annex de l’Hospital de la Santa Creu.

L’any 1853, l’atenció als expòsits8, que inicialment estava integrada a l’Hospital de la Santa Creu, va passar a dependre de la Diputació i s’oferia a la Casa Maternitat i Expòsits.

Es tractava d’un annex de la Casa de la Misericòrdia. En aquest centre es registraven uns índexs de mortalitat molt elevats. La Diputació, sensible al tema, va construir la nova Maternitat de Les Corts9. Però en aquesta Maternitat no atenien de manera pública els embarassos ni els parts, que durant el segle XIX no van tenir assistència pública.

Ni la Diputació ni l’Ajuntament de Barcelona van construir hospitals generals. En canvi, van existir iniciatives vinculades a la beneficència privada, relacionades amb ordres religioses, com els hospitals del Sagrat Cor (1879), del Nen Déu (1892) i dels Nens Pobres (1890), així com els asils de Sant Joan de Déu (1867) i de Sant Rafael (1888). Aquests centres cobrien parcialment les necessitats de les persones i advocaven amb la idea que la beneficència podia venir de la banda privada. Al barri de Gràcia, també existia l’Hospital Evangèlic (1880), que tenia poca capacitat, i, al mateix districte, hi havia un petit hospital instal·lat en una casa particular. (Ausin Hervella, 2007).

Al 1888, durant l’època de governador civil Luis Antúnez, es va crear un hospital per al tractament de les malalties venèries de les prostitutes al carrer Berenguer el Vieno número 6, que tenia el nom d’Hospital de la Mercè. Es tractava d’un petit hospital distribuït en sales segons el nivell d’assistència. Va ser el primer hospital creat a Barcelona per l’administració pública, finançat amb diners públics. Cal tenir en compte que, al començament del segle XX, els habitants de Barcelona patien moltes crisis econòmiques, les jornades laborals eren, habitualment, de 12 i 14 hores diàries, els salaris eren baixos, i hi havia una elevada inseguretat laboral i una absència d’assegurances mèdiques. A més, hi havia una elevada mortalitat, amb una esperança de vida reduïda, i uns nivells elevats d’analfabetisme i d’insalubritat (Ausin Hervella, 2007).

Després de moltes demandes de particulars i d’institucions, es va obrir l’Hospital Clínic de Barcelona. Durant el curs 1877-1878, el claustre de la Facultat de Medicina va acordar demanar al Ministeri de Sanitat la construcció d’una nova facultat i d’un hospital (Hervella, 2007). Segons es recull als articles publicats a l’època, les obligacions

8 Expòsit. Consultat al Diccionari de la Reial Acadèmia Espanyola. Nadó abandonat o exposat o confiat a un establiment benèfic.

9 Durant el Segle XIX, la Maternitat de Las Corts, continúa sent una institució d’atención exclusiva per els nens expòsits. No atenia a las mares (Hervella, 2007).

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història hospitalàries de la Diputació i de l’Ajuntament no es veien suplertes legalment per a la construcció del nou hospital i la legislació vigent no obligava l’Estat a construir cap hospital d’aguts ni de crònics a la ciutat; només feien referència a la construcció d’un hospital per a persones amb trastorns mentals. Les obligacions de construir un hospital docent tampoc estaven definides en cap norma. En canvi, sí que n’estaven obligats la Diputació i l’Ajuntament, que havien de contribuir a la construcció del nou centre facilitant-hi els terrenys. No obstant això, els desacords sobre la ubicació i els pagaments, juntament amb la lentitud del Ministeri, va fer que les obres no comencessin fins a la dècada de 1890. L’Hospital Clínic de Barcelona va ser inaugurat l’any 1906.

Entre els anys 1920 i 1924 es va institucionalitzar la sanitat i van aparèixer molts projectes innovadors. L’element característic va ser la higiene social i la capacitat d’intervenció directa i massiva en el medi social i familiar, a través de la realització de campanyes sanitàries. Aquestes campanyes van sorgir per fer front a les plagues que tenien una major incidència en la mortalitat i la morbiditat, en la pau social i en l’eficiència dels països industrialitzats. Entre aquestes plagues destacaven la tuberculosi, la mortalitat infantil i les malalties venèries. D’altres com el paludisme, el tracoma, o les malalties i els accidents laborals van rebre una atenció desigual depenent del país (Arrizabalaga, Martínez, & Pardo, 1998). Per primera vegada, a Espanya es va dur a terme una planificació sanitària, utilitzant brigades sanitàries mòbils, proporcionant formació continuada als professionals sanitaris, organitzant les primeres campanyes de lluita i creant la figura de les “visitadores sanitàries”10 (Gascón-Pérez, Galiana-Sánchez, Bernabeu-Mestre, 2002; Guba, Lincoln, 1998).

El desplegament propagandístic i educatiu mitjançant cartells, ràdio o cinematògraf va arribar al seu punt àlgid amb la incorporació d’aquest nou professional sanitari, que tenia una major facilitat per entrar a les llars i garantir el seguiment de les normes higièniques (Arrizabalaga, Martínez, Pardo, 1998).

L’assistència sanitària va prendre llavors un sentit social (Hervás i Puyal, 2004). Però amb l’arribada de la dictadura de Primo de Rivera el 192311, s’acabaren les il·lusions de la Mancomunitat, i tot aquest projecte quedà interromput. Al 1931 es recuperà la demo-

10 Aquestes “visitadores sanitàries” tenien un paper rellevant visitant les cases humils, ajudant les mares a la feina dels fills, divulgant normes per evitar les epidèmies, tenint cura dels malalts, etc. Es va fundar l’Escola Nacional de Sanitat. El 1933 es va crear el cos de visitadores sanitàries. La seva instrucció constava d’un curs de dos anys de formació generalista i un any de formació especialitzada. Entre el 1933 i el 1935 es van formar un total de 76 visitadores sanitàries, que estaven disposades a treballar en els dispensaris de tuberculosos, els centres secundaris d’higiene rural i els serveis d’higiene infantil. El 1934 es va fundar l’Associació Professional de Visitadores Sanitàries. Gascón-Pérez, E. Galiana- sanchez , ME i Bernabeu-Mestre, J. (2002). L’acció Social de les visitadores i instructores sanitària, Revista de Treball Social i Salut, 43. Pp. 149-174.

11 http://www.historiasiglo20.org/HE/12b-1.htm El Directori Militar va prendre ràpidament mesures:

• Prohibició de la bandera i l’himne català i restricció de l’ús de la llengua catalana al terreny privat.

• Política de “mà dura” en tot el referent a l’ordre públic

• Formació de la Unió Patriòtica, partit únic sota la direcció d’un militar. Es tractava de seguir el model feixista imposat per Mussolini a Itàlia.

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història cràcia i es proclamadà la 2a República12,13, que acabà el 1936, quan esclatà la Guerra Civil espanyola14. En aquest període de República va sorgir de nou la possibilitat de dur a terme una política sanitària des d’un govern autonòmic.

3.1. Epidèmies a la ciutat de Barcelona

Com explica Venturas (2018), les necessitats de la població, pel que fa a assistència hospitalària a Barcelona, eren importants. Durant el segle XIX, Barcelona va patir diverses epidèmies. Hi va haver una epidèmia de còlera en els anys 1884-1885, una altra de grip entre 1889 i 1890, i una altra de còlera el 1890. L’epidèmia de 1885 va ser la que va tenir més afectats i va ser la primera epidèmia en què hi s’hi van dur a terme activitats preventives, donat que se’n coneixien les causes i es va poder identificar el vibrió en les aigües (Hervella, 2007; Ausin Hervella, 2007). El còlera-morbo asiàtic, la malaltia epidèmica més temuda, estava associat a la necessitat de controlar les condicions ambientals d’on s’originava. Es considerava que els corrents d’aire exercien un paper important en la disseminació del virus a partir dels objectes contaminats. A Barcelona, les morts provocades pel còlera van representar només una desena part de les que va provocar la tuberculosi en el període de 1880-1893. Encara que el simbolisme que comportava el còlera el feia molt temut, les epidèmies provocades per aquesta malaltia s’associaven a la misèria, la insalubritat, la desesperació i l’alarma social. Durant aquesta epidèmia de còlera es va dur a terme assistència a domicili als pobres i es va obrir un hospital a La Vinyeta, però Barcelona va seguir sense instal·lacions per a l’aïllament i l’assistència dels malalts.

A finals del segle XIX, un altre esdeveniment important a Barcelona va ser l’arribada a port dels militars que tornaven de les guerres de Cuba i Filipines. Per poder atendre els ferits, la ciutat va improvisar noves instal·lacions. Pel que fa als asils públics, a Barcelona la principal institució era la Casa de Misericòrdia, gestionada per l’Ajuntament i l’Església. Aquest espai estava dedicat especialment a les dones. A principis del segle XIX, va entrar a escena La Casa de la Caritat, impulsada per la Capitania General i després per la Diputació. Amb la institucionalització de la beneficència, va passar a dependre totalment de la Diputació. La Casa de la Caritat albergava els pobres i els captaires. Amb l’Exposició de 1888, per millorar la imatge de la ciutat, es va obrir l’Asil Municipal del Parc, que albergava pobres i malalts mentals (Venturas Nieto, 2018).

L’article 64 de la Llei de Sanitat de 185515 obligava les poblacions a establir l’hospitalitat domiciliària. Els ajuntaments havien de subministrar als necessitats l’atenció mèdica i farmacèutica, aliments i roba. Però aquest tema no va ser resolt i va ser la beneficència privada, a través de l’Església, la que va acabar atenent aquestes necessitats, a través de les aportacions de les parròquies, la caritat cristiana, etc. Per la part laica, va destacar l’Associació dels Amics dels Pobres, que fins al començament de la Segona República

12 http://www.historiasiglo20.org/HE/13a-1.html

13 http://www.lavanguardia.com/hemeroteca/20110414/54140548248/asi-vivio-la-vanguardia-la-proclamacion-de-la-republica-catalana.html

14 http://www.historiasiglo20.org/HE/14.htm

15 http://www.boe.es/datos/pdfs/BOE//1855/1068/A00001-00002.pdf. Article 64 Llei General de Sanitar 1855.

La infermera, l’ètica i la pandèmia Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història va fundar i va gestionar moltes de les cases de socors de la ciutat de Barcelona. No va ser fins al 1890, cinc anys més tard, que l’Ajuntament de Barcelona no va començar a assumir l’Article 64 de la Llei de Sanitat de 1855.

Quant als avenços científics de la Medicina que es van desenvolupar al segle XIX, Barcelona presentava un retard en relació amb Europa Central. El Congrés Mèdic celebrat a l’Exposició de 188816 va suposar un punt d’inflexió important en la nova medicina de Barcelona, en què es van dur a terme avenços destacats en els àmbits de l’oftalmologia, la psiquiatria i la neurologia, es va incorporar l’analítica en la microbiologia, la química mèdica i el radiodiagnòstic. A més, es van aplicar noves tècniques quirúrgiques, l’antisèpsia i l’asèpsia, i es va incorporar l’estadística mèdica i epidemiològica. Tot això es va aconseguir a través d’impulsos particulars. Una de les altres millores importants a l’època van ser les noves instal·lacions de la Maternitat de Les Corts, l’assistència domiciliària, el consultori del Cos Mèdic Municipal, el Laboratori de Microbiologia Municipal i l’Hospital Clínic de Barcelona.

El Dr. Ferran Sabaté, en la seva Tesis Doctoral (Sabaté Casellas, 1992), explica que el 1904 la vigilància i cura dels malalts als hospitals de Catalunya estava parcialment coberta per la dedicació voluntariosa d’algunes ordes religioses, que suplien aquesta manca de coneixements amb la seva bona voluntat i dedicació, com el cas de l’Hospital Clínic de Barcelona, on les Germanes de la Caritat de Santa Anna s’encarregaven de la cura dels malalts i del funcionament de l’Hospital.

Davant aquesta demanda de cures, van sorgir les “vetlladores de malalts”. Aquestes persones, majoritàriament de gènere femení, exercien per vocació o per necessitats econòmiques o d’habitatge de cuidadores de malalts.

L’augment del nombre de vetlladores va contribuir a que el Ministeri d’Instrucció Pública promulgués una Reial Ordre el 25 d’abril de 191517,18, que va crear el Cos d’Infermeres com a primer pas en l’organització de la professió.

L’epidèmia de febre tifoide que va patir Barcelona l’any 1914 va posar de manifest la necessitat de disposar de personal preparat per a la cura dels malalts enllitats. Aquesta evidència, juntament amb l’interès del Montepío de Santa Madrona, va accentuar la necessitat de trobar professions femenines remunerades i adients per a les dones tutelades pel Montepío. La Junta del Patronat va contactar amb metges i institucions sanitàries per organitzar-ne la formació professional. A l’abril de 1917 es va iniciar un curs teòric de 30 lliçons. Es va fundar l’Escola de Santa Madrona (Sabaté Casellas, 1992).

La tuberculosi, principalment pulmonar, va ser la malaltia que més es va atendre a l’Hospital Clínic de Barcelona, sobretot durant la primera meitat de segle XX. La seva incidència estava repartida per tota la societat, tot i que la possibilitat de medicació i de recuperació era diferent segons el perfil socioeconòmic dels afectats. La classe social

16 https://es.wikipedia.org/wiki/Josep_Maria_Garrut. (Garrut, 1888). Congrés de Ciències Mèdiques.

17 1915 Reial Ordre de 7 de maig (Infermeres)(1915, 1915)

18 https://www.um.es/documents/479763/2033837/Gaceta+Madrid+141+21051915.pdf/6e5069a2-b925-48f7-a727-accccf0c1495

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història que estava més afectada era la dels joves obrers durant el període industrial, a causa de les seves dures condicions de vida. La tuberculosi estava considerada una malaltia relacionada amb la pobresa, la insalubritat, l’alcoholisme i la immoralitat. Anteriorment, la tuberculosi s’havia relacionat amb el romanticisme19.

A Espanya, el 1751 Ferran VI va promulgar un edicte que deia que totes les persones afectades de tuberculosi havien de ser ingressades en un sanatori. D’aquesta manera, es va iniciar l’era dels sanatoris antituberculosos. Al segle XIX el tuberculós va començar a ser considerat un perill per a la societat i es va estigmatitzar la malaltia i les persones que la patien. (Gofman, 2008).

A finals del segle XIX, a través de Koch i Pasteur, es va començar a conèixer el paper dels microbis i dels virus en el desenvolupament de les malalties infeccioses. Les epidèmies de tuberculosi eren devastadores i no hi havia mitjans per frenar-les. Les mesures preventives i pal·liatives per als qui emmalaltien eren tenir una alimentació correcta, mantenir les cases netes, airejades i assolellades, sortir a l’aire lliure, respirar aire pur a la muntanya i, si hi havien mitjans, respirar aire pur en un sanatori.

Durant aquests anys, l’arquitectura dels edificis va afavorir la higiene. Així, s’hi van dissenyar grans finestres a les escoles, els hospitals i les cases perquè hi entrés el sol, l’aire i la llum. Es van cobrir les parets dels hospitals amb rajoles per afavorir-ne la neteja. La doctrina higienista va influir en les construccions fins a final de la dècada dels anys 60 del segle passat.

Segons refereix Paola Galbany-Estragués (2014) al seu article “Cures Infermeres a portadors de Tuberculosi en un Sanatori Espanyol, 1943-1975”, el primer sanatori que es va fer a Espanya va ser l’Hotel balneari de Busot, inaugurat a Alacant el 1897, que estava destinat a la classe social alta. El primer sanatori del país que va tenir continuïtat va ser inaugurat el 1911 a Terrassa. El Sanatori de l’Esperit Sant, a Santa Coloma de Gramenet, es va construir seguint una filosofia de cures cristianes per atendre els malalts tuberculosos pobres que es trobaven en una fase terminal de la seva malaltia. A l’Hospital Clínic de Barcelona l’any 1928 es van inaugurar sales per atendre malalts tuberculosos, gràcies a donatius particulars.

Als escassos registres infermers que s’han trobat i a partir dels relats de diversos professionals que treballaven al centre barceloní durant aquella època, sabem que la medicació habitual que s’hi subministrava als malalts eren les sulfamides i començava a administrar-s’hi la penicil·lina20. Durant els anys 40 del segle passat, la penicil·lina va fer

19 François Laplantine (1999), en el seu llibre Antropologia de la Malaltia, refereix que, en determinades èpoques, es relacionava la tuberculosi amb la passió i els sentiments. L’autor parla del personatge central de la novel·la de Thomas Mann La Muntanya Màgica, Hans Castorp, un personatge que expressa el propi pensament del novel·lista influenciat per l’època i el context social en el qual vivia, on el personatge afectat per la malaltia de la tuberculosi és transformat en un «elegit», i on l’altura de Davos, la muntanya i el sanatori, són llocs que alliberen, llocs de veritat, on es despullen de les conviccions de l’època. Per a Thomas Mann, la malaltia permet l’ésser humà accedir a un plaer intens que mai coneixerà l’individu de bona salut Laplantine, Françoise (1999). Antropologia de la Malaltia. Ediciones del Sol. Sèrie Antropològica. Buenos Aires. Argentina (Laplantine, 1999)

20 La penicil·lina va ser descoberta per Alexander Fleming al setembre de 1928, en un cultiu d’estafilococs contaminat per fongs del gènere penicillium

La infermera, l’ètica i la pandèmia Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història possible la consecució de grans avenços en l’àmbit de la salut. Als anys 1940, Espanya patia els efectes de la postguerra, amb una incidència molt elevada de fam i de pobresa, que afavorien i agreujaven les malalties infeccioses com la poliomielitis i la tuberculosi. En aquest context, la penicil·lina va permetre salvar moltes vides.

4. La pandèmia de covid-19

La pandèmia de covid-19 és una de les majors tragèdies humanes i sanitàries que ha patit la humanitat durant l’era moderna. La situació és semblant a la que s’ha viscut en moments de guerra i catàstrofes, que al llarg de la història han condicionat l’evolució de la professió infermera i han determinat les bases ètiques de la professió, en situacions en què el sistema sanitari és insuficient per atendre les necessitats més bàsiques i elementals dels malalts. Tot i així, la pandèmia de la covid ha tingut algunes particularitats que s’allunyen de situacions anteriors. La crisi del coronavirus ha comportat problemes ètics en l’àmbit de l’assistència hospitalària i en espais institucionalitzats com les residències de gent gran. La pandèmia de la covid-19 ha comportat problemes ètics que afecten els principis i els valors que es recullen al Codi d’ètica de les Infermeres i Infermers de Catalunya.

4.1. L’autocura de les infermeres en un context d’alta contagiositat i incertesa

Les infermeres han tingut un paper protagonista durant la pandèmia. La seva funció és cuidar les persones, a partir de l’evidència científica i de manera professionalitzada. Per fer-ho, necessiten estar moltes hores al costat de la persona atesa. De fet, les infermeres són els professionals de la salut que passen més temps al seu costat. Per aquest motiu, han tingut un risc de contagi molt elevat.

Durant la pandèmia, els malalts ingressats als hospitals no han pogut estar amb els seus familiars i persones properes. En aquesta situació, la infermera ha estat la persona que han tingut més a prop. Aquesta circumstància ha posat en evidència uns problemes ètics a què els professionals s’han hagut d’enfrontar, com ara el conflicte entre la cura de la persona i l’autocura de la infermera. Aquest fet està definit en el valor de responsabilitat professional del Codi d’Ètica de les Infermeres i Infermers de Catalunya (2013). Durant la primera etapa de la pandèmia han augmentat les hores de treball, l’angoixa psicològica, la fatiga, l’estrès moral, la incertesa i la por, amb la qual cosa l’autocura personal s’ha vist reduïda.

4.2. La priorització en la distribució de recursos escassos

La pandèmia ha col·lapsat el sistema de salut, tant les unitats de crítics com la resta de recursos assistencials. La manca de recursos ha obligat a establir prioritats, intentant que les decisions hagin estat al màxim d’equitatives i justes possibles. Es va prioritzar l’atenció de les urgències vitals i, en la mesura del possible, aquelles que podien degenerar en irreversibles.

La insuficiència de recursos que ha comportat aquesta crisi sanitària ha posat moltes infermeres en situació d’haver de decidir a qui donaven prioritat i a qui no en la provisió de les cures, en un context en què no s’han pogut satisfer les necessitats de salut de totes les persones. Aquesta situació ha comportat que s’hagin viscut situacions dramàtiques.

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Aspectes ètics en situació de pandèmia al llarg de la història

L’enorme increment de llits de cures de malalts crítics va suposar un dràstic increment de ràtio de malalts per infermera, a què fa referència el valor de justícia i les seves corresponents normes del Codi d’Ètica de les Infermeres i infermers de Catalunya (2013).

4.3. La defensa dels drets dels malalts i la seva autonomia

En una situació d’alarma sanitària, pot arribar a ser necessari limitar els drets de les persones, però aquesta limitació s’ha d’establir per llei i ha de ser proporcional. La infermera és una de les principals garants dels drets de les persones en relació amb la seva salut. Sempre ha de garantir que la persona no serà abandonada i tindrà les cures que necessita en el marc de les circumstàncies del moment i que es respectaran els seus drets i la seva dignitat.

En un cas de pandèmia, els drets que corren més risc de ser vulnerats i que són més defensats per les infermeres són el dret a la intimitat i a la confidencialitat de les dades, el dret a rebre unes cures personalitzades i humanitzades (compassió i amabilitat), i els drets a l’acompanyament i a l’assistència espiritual.

Els equips de protecció individuals, necessàries per a la protecció, s’han convertit en un mur que dificulta i entorpeix la relació amb la persona.

La crisi sanitària que hem viscut ha tret a la llum molts problemes ètics en la prestació de les cures infermeres. Són problemes específics caracteritzats per l’escassetat de recursos, l’alt risc de contagi i la preservació dels drets de les persones.

5. Conclusions

El temps ens dirà si la crisi de la covid-19 influirà en l’arquitectura dels centres sanitaris i d’altres edificis, com ho van fer pandèmies anteriors, amb la construcció d’espais més amplis i millor ventilats. El que s’evidencia és que en les últimes dècades els ciutadans han adquirit una major consciència respecte de la seva salut i qualitat de vida.

Les pandèmies que han existit anteriorment es van viure d’una manera molt diferent, ja que la mateixa percepció del risc sobre la pròpia salut era també molt diferent. La població tenia altres necessitats i amb això altres preocupacions i la informació sobre les malalties i la mort arribava de manera molt diferent a les persones. Des de mitjans del segle XX fins ara, la societat ha canviat radicalment la seva relació amb la salut i la seva visió de la mort.

L’impacte de les malalties infeccioses no és només demogràfic, sinó que és important contemplar la influència que han tingut en el comportament social de les generacions que han viscut o viuen amb aquestes afeccions, ja que la història és una mirada al passat que ens permet entendre el present.

La infermera, l’ètica i la pandèmia Paradigma d’autonomia infermera: Valors i ètica de la professió

Bibliografia

1. 1855, L. G. (7 de diciembre de 1855). www.boe.es/datos/pdfs/BOE//1855/1068/ A00001-00002.pdf. Obtingut de Gaceta de Madrid: www.boe.es/datos/pdfs/ BOE//1855/1068/A00001-00002.pdf

2. 1915, R. O. (7 de mayo de 1915). 1915 Real Orden de 7 de mayo (Enfermeras). Recuperado el 11 de abril de 2017, de 1915 Real Orden de 7 de mayo (Enfermeras): 1915 Real Orden de 7 de mayo (Enfermeras)

3. 1942, B. O. (1942). Boletin Oficial del Estado. Ley de 14 de diciembre de 1942. Madrid.

4. Arrizabalaga, J., Martínez, A., & Pardo, T. (1998). La Salud en la Historia de Europa. Barcelona, Barcelona, España: Residencia de Investigadores CSIC-Generalitat de Catalunya.

5. Attewell, A. (marzo de 1998). Florence Nigthtingale (1820-1910). Prespectivas: revista trimestral de educación comparada, XXVIII(1), 173-189.

1. Ausin Hervella, J. L. (2007 de 2007). http://ajuntament.barcelona.cat/arxiumunicipal/arxiuhistoric/sites/default/files/ArxiuHistoric/Continguts/Documents/Fitxers/ ausintext.pdf. (J. L. Ausin Hervella, Ed.) Recuperado el 5 de 2015, de http://ajuntament.barcelona.cat/arxiumunicipal/arxiuhistoric/sites/default/files/ArxiuHistoric/ Continguts/Documents/Fitxers/ausintext.pdf

2. Bernabeu Mestre, J., & Gáscon Pérez, E. (1999). Historia de la Enfermería de Salud Pública en España (1860-1977). Alicante, Alicante, España: Publicaciones de la Universidad de Alicante.

3. Bernabeu Mestre, J., Carrillo Garcia, C., Galiana-Sanchez, M. E., & García-Paramio, M. P.-L. (2013). Género y profesión en la evolución histórica de la Enfermería Comunitaria en España. Enfermería Clínica, 284-289.

4. d’Ètica, C. (2013). Codi d’Ètica de les infermeres i infermers de Catalunya. Barcelona: Bengar Gràfiques S.L.

5. Fulcarà Torroella, M. D. (2011). La Residència d’Estudiants de Catalunya (19211939). Barcelona, Barcelona, España: Publicacions de la Universitat de Barcelona.

6. Galbany-Estragués, P. (2014). Pilar Argelés Massó: enfermera pionera en Cataluña por su labor en la gestión de los cuidados. Temperamentum, 19.

7. Galbany Estragués, P. (2011). Evolución de los cuidados enfermeros en el Hospital de l’Esperit Sant de Santa Coloma de Gramanet 1917-2010. Evolución de los cuidados enfermeros en el Hospital de l’Esperit Sant de Santa Coloma de Gramanet 1917-2010. Barcelona, Barcelona, España: Universidad de Barcelona.

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Paradigma d’autonomia infermera: Valors i ètica de la professió

8. Galbany-Estragués, P. (2014). Cuidados enfermeros en portadores de Tuberculosis en un Sanatorio Español, 1943-1975. Rev.Latino-Am, Enfermagem, 22, 476-83.

9. Garcia Castillo, N. (2013). Los sistemas formativos enfermeros durante la Guerra Civil española (1936-1939), de G. segura López y cols. Temperamentum(18).

10. Garrut, J. M. (1888). www.wikipedia.org. Recuperado el 11 de abril de 2017, de https://es.wikipedia.org/wiki/Josep_Maria_Garrut.

11. Gascón-Pérez, E., Galiana-Sánchez, M., & Bernabeu-Mestre, J. (2002). La acción social de las visitadoras e instructoras sanitaria. Revista de Trabajo Social y salud, 43, 149-174.

12. Gofman, E. (2008). Estigma: La identidad Deteriorada. Buenos Aires, Argentina: Amorrortu.

13. González, J., & Otero, A. (2007). La penicilina llega a España: 10 de marzo de 1944, una fecha histórica. Revista Española Quimioterapia, 20(4), 446-450.

14. Guba, E., & Lincoln, Y. (1998). Competings Paradigms in Qualitative Research. The Lanscape of Qualitive Research, 195-220.

15. Hervás i Puyal, C. (2004). Sanitat a Catalunya durant la República i la Guerra Civil. Politica i organització sanitàries: l’impacte del conflicte bèl·lic. Barcelona, Barcelona, Barcelona: Institut Universitari d’Història Jaume Vicens i Vives. Universitat Pompeu Fabra.

16. Hervella, J. L. (2007). La Beneficencia pública en la Barcelona de finales del siglo XIX. La Beneficencia pública en la Barcelona de finales del siglo XIX (pág. 12). Barcelona: Institut de Cultura. Ajuntament de Barcelona.

17. h ttp://ajuntament.barcelona.cat/arxiumunicipal/arxiucontemporani/es/canal/ un-gran-esdeveniment-lexposicio-universal-de-1888. (s.f.).

18. http://ajuntament.barcelona.cat/arxiumunicipal/arxiucontemporani/es/canal/ un-gran-esdeveniment-lexposicio-universal-de-1888. Recuperat l’11 d’abril de 2017, de http://ajuntament.barcelona.cat/arxiumunicipal/arxiucontemporani/es/ canal/un-gran-esdeveniment-lexposicio-universal-de-1888: http://ajuntament.barcelona.cat/arxiumunicipal/arxiucontemporani/es/canal/un-gran-esdeveniment-lexposicio-universal-de-1888

19. h ttps://www.um.es/documents/479763/2033837/Gaceta+Madrid+141+21051915.pdf/6e5069a2-b925-48f7-a727-accccf0c1495. (21 de juny de 1915). https://www.um.es/documents/479763/2033837/Gaceta+Madrid+141+21051915.pdf/6e5069a2-b925-48f7-a727-accccf0c1495. Recuperat el 11 d’abril de 2017, de https://www.um.es/documents/479763/2033837/Gaceta+Madrid+141+21051915.pdf/6e5069a2-b925-48f7-a727-accccf0c1495: https:// www.um.es/documents/479763/2033837/Gaceta+Madrid+141+21051915.pdf/6e5069a2-b925-48f7-a727-accccf0c1495

La infermera, l’ètica i la pandèmia Paradigma d’autonomia infermera: Valors i ètica de la professió

20. Huguet Pane, G. (2020). Grandes Epidemias Historia. National Geographic. Obtenido de https://historia.nationalgeographic.com.es/a/grandes-pandèmias-historia_15178

21. III.=1909, H. C. (1909). Hospital Clínico de la Facultad de Medicina de Barcelona. Año III.=1909. Barcelona, Barcelona, España: Imprenta Joaquin Horta.

22. Laplantine, F. (1999). Antropología de la Enfermedad. Buenos Aires, Argentina: Ediciones del Sol. Serie Antropológica.

23. Ley General de Beneficiencia, 2. d. (20 de junio de 1849). http://www.boe.es/datos/ pdfs/BOE/1849/5398/A00001-00002.pdf. Recuperado el 11 de abril de 2017, de http://www.boe.es/datos/pdfs/BOE/1849/5398/A00001-00002.pdf

24. Sabate Casellas, F. (1992). Política Sanitària i Social de la Mancomunitat de Catalunya (1914-1924). Política Sanitària i Social de la Mancomunitat de Catalunya (19141924). Barcelona: Universitat de Barcelona.

25. Valls Molins, R. (2007). Història de la professió d’infermería. Barcelona, Barcelona, España: Publicacions i Edicions Universitat de Barcelona.

26. Venturas Nieto, M. (2018). La evolución de la profesión enfermera en el Hospital Clínic de Barcelona. Una investigación Histórica (1906-2018). (M. Venturas Nieto, Ed.) Barcelona, Barcelona: Tesis Doctoral. Universitat Jaume I: Castelló de la Plana.

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Paradigma d’autonomia infermera: Valors i ètica de la professió

La infermera, l’ètica i la pandèmia

Paradigma d’autonomia infermera: Valors i ètica de la professió