Faglig påfyll
Kasuistikk
Ektopisk graviditet i keisersnittarr (Ceasarean scar pregnancy, CSP) Ashi Ahmad
Overlege ved Kvinneklinikken Ahus og ved fostermedisinsk avd. Rikshospitalet
Jette Stær-Jensen
Overlege ved Kvinneklinikken Ahus
En 36 år gammel kvinne ble henvist fra privat gynekolog grunnet mistanke om ektopisk graviditet i tidligere keisersnittarr, også beskrevet som «ceasarean scar pregnancy» (CSP). Hun var G06P02, hvorav ett normalt svangerskap og fødsel, men ved siste fødsel forløst med akutt keisersnitt i uke 32 grunnet mistanke om veksthemmet foster. Deretter hadde pasienten hatt to spontanaborter. Hun var fulgt med s-HCG grunnet tidligere historikk med spontanaborter, som hadde vist normal stigning. Ved 8 uker amenoré kontaktet hun gynekolog grunnet nedre magesmerter og spotting. Ved undersøkelse ble det påvist tom gestasjonssekk med diameter 26 mm som var implantert i arrområdet fra hennes tidligere keisersnitt, og hun ble henvist videre til lokalsykehus. Ved undersøkelse på lokalsykehuset bekreftes overnevnte funn. Man fant en veldig retroflektert uterus med gestasjonssekk implantert anteriort og lavt ved indre mormunnsåpning. Ved bruk av fargedoppler visualiseres funksjonell placentasirkulasjon mot en tynn fremre uterinvegg på under 2mm. Grunnet usikker svangerskapslengde valgte man å ta HCG i serum. S-HCG hadde verdi på 8020 (IE/L) dag 1 og 5620 (IE/L) på dag 3. Dag 6 var denne falt til HCG 2950 (IE/L), med uendrede ultralydfunn. Caesarean scar pregnancy (CSP) Ektopisk graviditet i arrvev etter tidligere keisersnitt er en relativt sjelden tilstand, som ubehandlet er forbundet med høy morbiditet (1). Tilstanden ble første gang beskrevet i 1978. Forekomsten oppgis til ca. 1,5 per 10 000 i en kohortstudie fra Storbritannia og har vært økende parallelt med økt keisersnittfrekvens og bedre ultralyddiagnostikk (2). Patogenesen består i at blastocysten implanterer seg i tidligere arr i uterus, enten som partiell CSP på arret, med manglende decidua basalis direkte i myometriet, eller som komplett CSP i «niche» for tidligere arr. Sistnevnte forekommer sjeldnere (3). Retroflektert uterus med tidligere keisersnitt er beskrevet som risikofaktor (4).
16
Medlemsblad for Norsk Gynekologisk Forening
Diagnostikk Diagnosen stilles med transvaginal ultralyd i 2D eller 3D, ved følgende funn: 1) Tom uterinhule og tom endocervical kanal 2) Implantasjon av gestasjonssekk/placenta i området for tidligere keisersnittarr 3) Manglende eller tynt myometrium mellom gestasjonssekken og anteriore uterinvegg (noen steder angitt med grense på <2 mm) 4) Rikelig blodstrøm rundt gestasjonssekken, undersøkt med fargedoppler Diagnosen stilles enklest tidlig i 1. trimester, da gestasjonssekken i 2. trimester vil kunne bevege seg opp i fundus og mistolkes som et normalt implantert svangerskap. Diagnosen kan likevel sannsynlig gjøres ved funn av anterior placenta, og da ved å påvise økt vaskularisering i området mellom placenta og urinblære. Dette er viktig, da CSP er assosiert med og beskrevet å være en forløper for patologisk invasiv placenta («Placenta Accreta Spektrum disorder», PAS). Behandling og håndtering Omtrent 50% av CSP ender med spontanabort i løpet av 1. trimester, og ca halvparten av disse vil trenge kirurgisk behandling for å oppnå hemostase. Kvinner med CSP som fortsetter inn i 2. til 3. trimester vil ha betydelig økt risiko for komplikasjoner i form av obstetrisk blødning og hysterektomi (5). Følgelig er det anbefalt å fraråde pasienten å kontinuere svangerskapet når CSP påvises (1). Atskillelige behandlingsalternativer er beskrevet i litteraturen (6). Blant disse er ekspektans, medisinsk behandling (systemisk eller lokal behandling med metothrexate) og kirurgisk behandling (revisio, hysteroskopisk-, transvaginal- eller laparoskopisk reseksjon), og det kan se ut til at det har vært et skifte over tid i favør av kirurgisk håndtering ved vital CSP (7). For å oppnå økt kunnskap om mest optimale behandlingsmetode har man etablert et internasjonalt CSP-register (https://csp-registry.com/). En stor systematisk oversiktsartikkel over 52 behandlingsstudier viste at medisinsk behandling med metothrexate hadde en suksessrate på rundt 75%, og 13% av pasientene fikk alvorlige komplikasjoner. Høyeste suksessrate ble rapportert ved kirurgisk behandling av CSP (transvaginal- eller laparoskopisk reseksjon), på >97% (6). I en fersk publikasjon behandlet Jurkovics gruppe i Storbritannia 62 kvinner med vital CSP, med ultralydveildet evacuatio med sug og anleggelse av Shirodkar cerclage for hemostase. Av disse trengte 10% blodtransfusjon, men det var ingen tilfeller av hysterektomi (5). Ved anembryonalt svangerskap eller tom gestasjonssekk kan ekspekterende holdning velges med tette kontroller frem til s-HCG er nær 0 (8).
