Listy kontrolne

z astosowa N ie w N urkowa N iu

Andrzej Górnicki

„...możemy popełnić błąd, ponieważ nie rozumiemy, że zawsze pozostaje obszar niewiedzy. Istnieje nieunikniona omylność, niezależnie od postępów w nauce…”

dr Atula Gawande

Zainspirowany artykułem Garetha Locka na temat wykorzystywania list kontrolnych w środowisku nurkowym, trafiłem na audycje z dr Atulem Gawande – amerykańskim chirurgiem, autorem książki Potęga Checklisty. Były to cztery wykłady zrealizowane przez BBC w ramach audycji „Wykłady Reitha”.

Wtrakcie wywiadu autor przekonywał, w jaki sposób opieka zdrowotna i branża medyczna mogłyby podnieść poziom bezpieczeństwa. Co więcej, w rozmowie podkreślono również, że wszyscy jesteśmy tylko ludźmi – istotami omylnymi, dlatego istnieje granica tego, co możemy osiągnąć w obszarze kontroli. Popełnianie błędów jest rzeczą ludzką i musi być brane pod uwagę przy ocenie niekorzystnych skutków, pomyłek i wynikających z nich incydentów. Podobnie jest w nurkowaniu. Zarówno rekreacyjnym, jak i technicznym. Podejmujemy decyzje i działamy w oparciu o naszą najlepszą wiedzę, ale wciąż wiąże się to z nieodłącznym ryzykiem wypadku, a nawet śmierci. Ponieważ znajdujemy się w nieprzyjaznym środowisku, w którym jeśli coś pójdzie inaczej, niż zaplanowaliśmy, podtrzymanie funkcji życiowych może być poważnie zagrożone.

Dr Atul Gawande mówi o tym, jak ulepszone procedury kontroli mogą poprawić bezpieczeństwo i radykalnie zmniejszyć ilość popełnianych błędów oraz zwiększyć wydajność. Osoby, które regularnie korzystają z list kontrolnych i posiadają ugruntowaną wiedzę dotyczącą ich stosowania, mogą być zaskoczone, wiedząc, że nawet w środowiskach wysokiego ryzyka, takich jak chirurgia, lotnictwo czy przemysł związany z wydobyciem ropy naftowej i gazu, listy sprawdzające często

nie są stosowane (lub są używane niezgodnie z ich przeznaczeniem) pomimo przepisów tego wymagających.

W swojej książce Potęga Checklisty autor opisuje międzynarodowe badania obejmujące prawie cztery tysiące pacjentów. Wynika z nich, że dzięki korzystaniu z list kontrolnych, śmiertelność spadła o 47%, występowanie niepożądanych skutków procedur medycznych spadło o 36%, a pojawienie się infekcji po zabiegach spadło o połowę.

Mogłoby się wydawać, że listy kontrolne nie są niezbędne podczas operacji chirurgicznych lub czynności związanych z pilotowaniem samolotu. W końcu osoby realizujące te zadania są wysoce wyszkolonymi specjalistami, posiadającymi duże doświadczenie. Mimo to listy takie istnieją i są wykorzystywane od lat. Czy ma sens sprawdzanie, czy lekarz umył ręce? Czy pacjent został znieczulony? Czy podwozie samolotu jest wysunięte? Na pozór może wydawać się to śmieszne. Przecież na tym poziomie nikt nie popełnia tak podstawowych błędów! A jednak… Pilotom zdarza się zapomnieć o wysunięciu podwozia, zdarzenia, gdy chirurdzy amputowali niewłaściwą kończynę, usunęli zdrową nerkę lub pozostawili w ciele pacjenta narzędzie chirurgiczne, choć nie wydają się wiarygodne, również miały miejsce.

Przekonanie o własnych kompetencjach, duże doświadczenie, presja otoczenia, obawa przed negatywną oceną przez kolegów, współpracowników

i przełożonych, to najczęstsze powody, dla których osoby wykonujące zadania nie decydują się na korzystanie z list kontrolnych. Śmieszne prawda? Przecież powinno być zupełnie odwrotnie. Niestety…

Samozadowolenie zostało zdefiniowane jako niedopasowanie pomiędzy wyobrażeniem, które ma operator, a rzeczywistą sytuacją – sytuacja się zmieniła, natomiast my nie zauważyliśmy tego i nie uznaliśmy faktu, że tak się stało.

Dziesięć lat po wdrożeniu programu list kontrolnych na salach operacyjnych, dr Gawande i jego zespół dokonali przekrojowych badań w około 1500 szpitalach w 94 krajach. Chcieli sprawdzić, w jakich obszarach i jak często listy kontrolne są wykorzystywane. Badania pokazały, że stosowane są znacznie częściej w krajach bogatych i rozwiniętych. Młodzi lekarze częściej i chętniej korzystają z list kontrolnych. Wpływ sytuacji również miał znaczenie. W sytuacjach nagłych, związanych z wypadkami, listy kontrolne były rzadziej wykorzystywane. W miejscach, gdzie z przyczyn systemowych (np. brak elementu wyposażenia) wykonanie pełnej listy było niemożliwe, całkowicie rezygnowano z ich użycia. Mimo to badania jednoznacznie pokazują, że wdrożenie list kontrolnych obniża ryzyko pomyłek i błędów wśród wysoko wykwalifikowanego personelu.

Dlaczego więc nie korzystać z krótkich, wydrukowanych w formie plastikowych lub zafoliowanych kart list kontrolnych, w celu sprawdzenia sprzę-

tu, omówienia parametrów nurkowania czy też przygotowania rebreathera. Krótkie listy sprawdzające nawet w formie ustnej, mogłyby być wykorzystywane w zadaniach obarczonych mniejszym ryzykiem, jak np. omówienie podstawowego planu. Osobiście trudno mi sobie wyobrazić dobry argument, aby z takich list nie korzystać. Mimo to na łodziach nurkowych czy w miejscach nurkowych, przed wejściem do wody nie widać, aby nurkowie z nich korzystali. Wśród moich znajomych nurkujących na CCR bardzo niewielu korzysta z formalnych list kontrolnych. Wielokrotnie byłem świadkiem sytuacji, gdy takie listy są, ale nie są wykorzystywane. Na przykład dlatego, że napisane są w języku angielskim, a ich właściciel nie włada tym językiem na tyle dobrze, aby móc w pełni z nich korzystać. W związku z tym nie stosuje ich w ogóle. Innym wytłumaczeniem, które słyszałem, było stwierdzenie, że „mnie na kursie nikt nie uczył/nie kazał takiej listy używać” lub „ja to wszystko pamiętam”. Badania pokazują jednak, że prędzej czy później nawet eksperci (np. piloci myśliwców czy chirurdzy) popełniają błąd w obszarze, w którym są specjalistami. W internetowej dyskusji spotkałem się ostatnio z następującym stwierdzeniem – „jeżeli ktoś potrzebuje listy kontrolnej, aby nurkować na CCR, to nie powinien nurkować na CCR”. Gdyby przyjąć taką retory-

kę oznaczałoby to, że nikt nie powinien nurkować, bo prędzej czy później każdy popełnia jakiś błąd. Jest to po prostu nieodzowny element bycia człowiekiem. Przyznanie się do tego przed sobą i zdanie sobie z tego sprawy, to już znacznie trudniejsza umiejętność. Podzielenie się z innymi wiedzą z takiego zdarzenia to umiejętność, która odróżnia specjalistę od eksperta.

Badania DAN z 2012 roku, dotyczące użycia list kontrolnych w nurkowaniu rekreacyjnym wykazały, że korzystanie z takich list wpływa na zmniejszenie ilości wejść do wody z niewłaściwie skonfigurowanym lub wadliwym sprzętem. Czy przekłada się to na mniejszą ilość wypadków? Wypadki w nurkowaniu prawie nigdy nie są wynikiem jednej przyczyny. Zazwyczaj jest to seria zdarzeń nakładających się na siebie w czasie i powodujących nawałnicę problemów, która prowadzi do tragicznego w skutkach finału. Gareth Lock opisuje to za pomocą Modelu Sera Szwajcarskiego. Zgodnie z prawem Murphiego, jeżeli coś może pójść źle, to tak właśnie się stanie. Elementy nakładają się na siebie, tworząc lukę w naszych procedurach bezpieczeństwa. Eliminacja choć jednego elementu poprzez zastosowanie list kontrolnych może być granicą pomiędzy życiem a śmiercią.

Swój kurs podstawowy MOD1 ukończyłem na rebreatherze Sentinel w kwietniu 2009 roku. Część kursu stanowiło tworzenie naszych własnych list kontrolnych, dotyczących składania i sprawdzenia jednostki, pomimo że ten model miał listę kontrolną wpisaną jako element oprogramowania i niemożliwym było uruchomienie CCR w tryb nurkowy, bez przejścia wszystkich elementów listy. Sama idea „zaszycia” obowiązkowej listy kontrolnej w oprogramowaniu i niejako wymuszenie na użytkowniku jej wykonania wydawało się całkiem sensownym pomysłem. Zdecydowanie eliminowało i zniechęcało użytkownika do użycia nie w pełni sprawnego urządzenia. Niestety, samo wykonanie tej procedury, sposób jej implementacji oraz czas potrzebny na jej wykonanie, pozostawiało wiele do życzenia i na dłuższą metę było uciążliwe dla użytkowników. Badania nad korzyściami i użytecznością list kontrolnych pokazują, że powinny one być proste i zawierać 6 do 8 elementów na listę, a ich wykonanie nie powinno zająć więcej niż 2 do 3 minut. Listy kontrolne mogą być wykorzystywane nie tylko przy składaniu i uruchomianiu urządzeń podtrzymujących życie. Usprawnianie organizacji pracy i dzięki temu unikanie przykrych i wstydliwych wpadek obrazuje, jak ich wykorzystanie zwiększa wydajność i bezpieczeństwo.

Pracując w jednej z baz nurkowych, proponowałem często tworzenie i wykorzystanie list kontrolnych w różnych sytuacjach. Jednym z dość kłopotliwych i powtarzających się problemów był niekompletny sprzęt dla osób, które pod okiem Divemastera miały wykonać nurkowanie próbne z łodzi. Niejednokrotnie okazywało się, że jakiegoś elementu sprzętu brakuje lub np. jest on w niewłaściwym rozmiarze. Stworzenie odpowiedniej listy dla osób przygotowujących sprzęt rozwiązało ten problem.

Stworzenie odpowiedniej listy kontrolnej oraz umieszczenie jej we właściwym, znanym zainte-

resowanym osobom miejscu oraz szybki kurs jej używania, rozwiązał problem braków zaopatrzenia. Samo jednak wprowadzenie list nie jest wystarczające. Umieszczenie informacji oraz prośba o każdorazowe sprawdzenie poziomu oleju i płynu chłodniczego w służbowej ciężarówce, nie uchroniło przed zatarciem silnika. Wszystko dlatego, że informacja nie została odpowiednio przekazana wszystkim zainteresowanym. Osoba, która nie wiedziała o niesprawnych wskaźnikach, widziała informację o sprawdzeniu poziomu płynów i stanie pojazdu, ale nie wiedziała, co ona oznacza w praktyce. Była przejętą nową rolą kierowcy w ciężarówce pełnej sprzętu na górskich wąskich drogach. To pokazuje, że lista kontrolna jest bezużyteczna, jeżeli nie wiemy jak mamy z niej skorzystać oraz co oznaczają elementy w niej zawarte. W zespole po stronie operatorów musi również być przekonanie o wartości korzystania z takich rozwiązań. Z badań dr. Gawande wynika, że w salach operacyjnych, gdzie wprowadzano listy kontrolne, korzystano z nich tylko w momencie, gdy osoba nadzorująca ich wykorzystanie była obec-

na.

W nurkowaniu na CCR spotkałem się z teorią, że sprawdzenie urządzenia przed nurkowaniem nie wymaga listy kontrolnej w formie fizycznej, ponieważ powinniśmy (podobnie jak na obiegu otwartym) sprawdzić wszystko z pamięci. Istotne jest jednak to, abyśmy zaakceptowali fakt, że jesteśmy tylko ludźmi, a więc możemy popełnić błąd i wskutek rozproszenia, długiej przerwy lub innych czynników, możemy pominąć któryś z elementów i tego nie wykryć. W wydanej w zeszłym roku książce Close Calls wiele z opisanych przypadków „niebezpiecznych zdarzeń” dotyczy sytuacji, w których znani i doświadczeni eksploratorzy, często posiadający wieloletni staż instruktorski, znaleźli się w tarapatach, ponieważ zignorowali lub zapomnieli jakiejś ze standardowych procedur postępowania w danej sytuacji. W szczególnych warunkach, gdy nakładają się dodatkowo inne zmienne, pominięcie jakiejś procedury czy zachowanie niezgodne z przyjętymi standardami może otworzyć lukę i doprowadzić do sytuacji niebezpiecznych lub wręcz tragicznych w skutkach. Jeżeli te bardzo doświadczone osoby popełniły błędy, to my również możemy.

Listy kontrolne zapewniają operatorowi strukturę, której należy przestrzegać, aby mieć pewność, że zadania zostały faktycznie wykonane. Ustrukturyzowane formy przekazu zapewniają, że zarówno osoba przekazująca informacje, jak i słuchacz wiedzą, że wszystko, co miało być omówione, faktycznie omówione zostało. Powinno to skutkować tym, że jeśli osoba przekazująca informacje coś przegapi, to inni mogą jej o tym przypomnieć. Natomiast jeśli forma przekazu jest przypadkowa, to wówczas reszta zespołu nie wie, czy coś zostało pominięte przez przypadek, czy też pominięte celowo. Sytuacja komplikuje się dodatkowo, gdy odbiorcy biorą udział w spotkaniu po raz pierwszy i nie wiedzą jakiego typu informacje mają im zostać przekazane. Nie mają wówczas możliwości poprawienia czy dopytania prowadzącego.

Dla osób nurkujących samodzielnie, bez partnera, lista kontrolna jest jeszcze ważniejsza. Ponie-