Examen citológico en otitis externas

Esta técnica nos permite visualizar los microorganismos implicados como factores secundarios en los casos de otitis externa, así como monitorizar la respuesta terapéutica para, de este modo, ajustar el tratamiento.

Alberto Martín Cordero

VETDERM (México)

La inflamación del canal auditivo usualmente se complica con factores secundarios o perpetuantes, entre los que se encuentran agentes infecciosos, como bacterias y levaduras. Por ello, es necesario realizar un estudio citológico del exudado ótico en todos los casos en los que se evalúen pacientes con otitis externa.

Material necesario

La citología se realiza mediante la obtención de cerumen del interior del conducto auditivo externo.

Los materiales que se requieren son: • Hisopos (preferentemente estériles) • Portaobjetos • Tinción (hemocolorante rápido o de

Wright) • Encendedor • Microscopio • Aceite de inmersión

Toma de muestras

Habitualmente, se toma la muestra del oído externo del paciente por medio de hisopos (figura 1), preferentemente en la unión del canal auditivo vertical con el horizontal (figura 2).

Una técnica alternativa al hisopado es llevar a cabo un aspirado con una sonda de látex de 5F, para lo cual se recorta la punta de la sonda y se introduce en el oído. La sonda, unida a una jeringa de 6 ml llena de aire, se retira en el momento de llegar al fondo del canal vertical. Se extrae el aire para prevenir la entrada de exudado a través de la sonda. Se realiza entonces una succión en el sitio de el portaobjetos. No se han encontrado diferencias en el conteo de levaduras entre las muestras fijadas con calor frente a las muestras sin fijación. Además, la tinción azul es suficiente para cuantificar bacterias, levaduras, queratinocitos y neutrófilos en muestras de canal auditivo externo con evidencia clínica de otitis ceruminosa. Sin embargo, no se han realizado estudios similares evaluando otros microorganismos.

Se deja secar la muestra y, una vez fijada, se procede a la tinción de Wright o Diff Quick. Es importante mencionar que una muestra normal captará de menor forma la tinción, ya que el número de lípidos presentes en la muestra es mayor. Por el contrario, una cantidad de lípidos disminuida en la muestra, si bien captará la tinción de forma excelente, está relacionada con un mayor proceso de inflamación (figura 3).

muestra y, posteriormente, se expulsa el material sobre un portaobjetos para su evaluación citológica.

Para la toma de muestras del oído medio, en el caso en que exista rotura de la membrana timpánica, se puede colocar una sonda de alimentación y pasar a través de esta, con la ayuda de una jeringa, 0,5 ml de solución salina. Por último, se aspira nuevamente con la jeringa. El material obtenido se puede extender y secar en un portaobjetos para su tinción.

Preparación de la muestra

Se rueda el hisopo sobre un portaobjetos, de tal manera que se colocan las muestras de ambos oídos en la misma laminilla. Se debe marcar cada lado del portaobjetos con un lápiz de punta de tungsteno a fin de distinguir la muestra del oído izquierdo de la del derecho o, en

su defecto, definir un lado específico para cada oído. En el caso particular del autor se usa un portaobjetos con biselado, de modo que el lado del biselado corresponde siempre al oído izquierdo. De esta manera, se puede identificar la muestra de cada oído, ya que la población de microorganismos que encontramos en el oído derecho puede no ser la misma que la del izquierdo.

Después de colocar ambas muestras sobre el portaobjetos, se pasa el encendedor por debajo del portaobjetos para fijar la muestra con calor, sin llegar a quemar • Hongos levaduriformes: • Malassezia • Cándida

Se obervarán los siguientes elementos: • Número y morfología de bacterias • Número de levaduras • Número y tipo de leucocitos • Células neoplásicas • Células epiteliales queratinizadas • Células inflamatorias

Bacterias

En muestras obtenidas de oído externo principalmente encontraremos dos tipos de bacterias: bacilos, con forma de barra, y cocos, redondeados (figura 4).

En los problemas de oídos, la citología es una prueba fundamental. En la mayoría de los casos, las alteraciones producidas por la inflamación en el canal auditivo se complican con infecciones secundarias.

Observación microscópica

Se recomienda comenzar con el objetivo de 10x o de 4x y buscar el campo más poblado.

A continuación, se usa el objetivo de inmersión o de 100x, lo cual nos permitirá evaluar la morfología celular e identificar los microorganismos presentes en la muestra. Mediante este objetivo se pueden observar los siguientes microorganismos: • Bacterias • Bacilos • Cocos Bacterias cocoides o cocos

Son las bacterias más comúnmente presentes en la mayoría de las infecciones del oído y normalmente corresponden a los géneros Staphylococcus spp. Enterococcus spp. y Estreptococcus spp. (figura 5).

Bacterias bacilares o bacilos

Corresponden a los géneros Pseudomonas spp., Proteus spp. Dentro del género Escherichia spp., también puede observarse la bacteria E. coli (figura 6).

Hongos levaduriformes

La levadura más comúnmente presente en el conducto auditivo externo pertenece al género Malassezia spp. (figura 7), aunque también pueden aparecer otras del género Candida spp.

Artefactos en la citología

Durante la evaluación citológica podemos encontrarnos con estructuras que se asemejan a bacterias. Es necesario recordar que las bacterias se tiñen de color morado con la tinción de Wright o las

Figura 1. Toma de muestra de exudado ótico por medio de un hisopo. Figura 2. La zona más idónea para la toma de la muestra es la unión del canal auditivo vertical con el horizontal. El hisopo se debe introducir de una forma inclinada. Figura 3. Se observa que la muestra a la izquierda retuvo una gran cantidad de tinción, lo cual está asociado a una menor cantidad de lípidos debido a una mayor inflamación. Figura 4. Población mixta de bacterias bacilares y cocoides.

Figura 9. Levaduras con presencia de algunos gránulos de melanina (pigmento marrón). establecer una evaluación para la mejora clínica de los pacientes.

Sin embargo, algunas de ellas presentan una falta de reproducibilidad o distan de ser prácticas para el clínico.

Una de las técnicas más recientemente evaluadas establece la valoración de los factores que se reflejan en la tabla, de tal manera que se diferencia entre hallazgos de pacientes normales y pacientes con infecciones.

En el estudio realizado por Udenberg et al., los investigadores evaluaron un total de 10 campos con el objetivo de inmersión (100x); se estableció un conteo máximo de 20 para polimorfonucleares; 30 para bacterias extracelulares y 10 para bacterias intracelulares y levaduras. El conteo de los restos de material nuclear se estableció como presente o ausente para cada campo de inmersión.

Este artículo es un extracto de la obra Manual práctico sobre las otitis externas en perros

Disponible en store.grupoasis.com Tel.: 976 461 480

de tipo Romanowsky, a fin de no confundirlas con alguno de los siguientes artefactos: • Los gránulos de melanina y las células epiteliales queratinizadas escamosas se pueden confundir con los bacilos. Se tiñen de color café (figura 8). • Los precipitados se pueden confundir con bacterias cocoides. Son grandes, grupos indistinguibles. Se tiñen de azul o negro debido a una inadecuada filtración de la tinción.

Evaluación y conteo citológico

Se han descrito diferentes técnicas cuantitativas con el objetivo de realizar un conteo citológico y, de esta manera,

Puntos clave de la citología del oído

• Es una prueba diagnóstica efectiva y de bajo coste. • Permite la identificación, en todos los casos, de factores predisponentes, primarios y perpetuantes o secundarios de otitis externa. • Se utiliza para el tratamiento de las enfermedades primarias subyacentes, de tal modo que ayuda a seleccionar el antibiótico tópico o sistémico correcto. • Es necesario llevar a cabo la limpieza de los oídos de manera superficial o profunda, dependiendo del caso concreto, con el fin de maximizar la penetración antibiótica. • Se deben realizar citologías de seguimiento para evaluar la efectividad del tratamiento.

Clasificación de microorganismos presentes en pacientes normales y afectados en el estudio de Udenberg et al. 2014 Parámetro Perro normal Perro infectado

Polimorfonucleares Ausentes Presentes Restos de material nuclear Se presume o ausente Presentes

Cocos extracelulares <2-5 por campo de inmersión

>2-5 por campo de inmersión Cocos intracelulares Ausentes Presentes

Bacilos extracelulares <2-5 por campo de inmersión >2-5 por campo de inmersión Bacilos intracelulares Ausentes Presentes

Cirugía laparoscópica en pequeños animales

El Hospital Veterinario de Referencia UCV realiza cirugías laparoscópicas y técnicas asistidas por laparoscopia o endoscopia de manera habitual. Dadas sus ventajas, las opciones quirúrgicas mínimamente invasivas deben valorarse siempre que se requiera un tratamiento quirúrgico.

Nuria Fernandez-Salesa LdaVet, DiplECVS. EBVSÒ Especialista Europeo en Cirugía de Pequeños Animales. Imágenes cedidas por la autora

En la última década ha habido grandes avances en la cirugía laparoscópica en pequeños animales. Cirugías como la ovariectomía laparoscópica son ya rutinarias en muchas clínicas y hospitales veterinarios. Además, los propietarios de pequeños animales empiezan a ver las ventajas de estas técnicas y a reclamarlas activamente1. Otras cirugías, sin embargo, se reservan solo a hospitales altamente especializados. Los beneficios de la cirugía laparoscópica son muchos e incluyen: reducción de las complicaciones posoperatorias, del dolor y del estrés posoperatorio y reducción del tiempo a retorno a actividad normal2-5 . En el Hospital Veterinario de Referencia UCV realizamos cirugías laparoscópicas y técnicas asistidas por laparoscopia o endoscopia de manera habitual. A continuación os describimos las técnicas más comúnmente realizadas en nuestro hospital.

Ovariectomía y orquidectomía laparoscópica

Las esterilizaciones por laparoscopia son, sin duda, las más frecuentemente realizadas en nuestro hospital y en la mayoría de los centros6. Esta técnica ofrece mayor visualización del tracto urogenital durante el procedimiento y, por lo tanto, reduce el riesgo de daño inadvertido de las estructuras urinarias como los uréteres y los vasos ováricos y uterinos y el resto de vísceras abdominales. La ovariectomía laparoscópica se realiza a través de uno a tres puertos de acceso por los que se introduce la óptica y los instrumentos laparoscópicos. Para la coagulación del pedículo ovárico y el útero proximal se utiliza un sellador de vasos que coagula y corta el pedículo efectivamente. La cirugía tiene una duración media de 20-45 minutos y la perra es dada de alta el mismo día de la intervención. La orquidectomía laparoscópica en perros con criptorquidia abdominal se realiza a través de dos puertos por los cuales se introducen la óptica y una pinza de agarre laparoscópica que extrae el testículo al exterior. La ligadura del pedículo se realiza de manera extracorpórea. La recuperación es rápida y el perro es dado de alta el mismo día de la intervención.

Gastropexia laparoscópica

En las razas predispuestas a la dilatacióntorsión gástrica o en aquellos perros que hayan desarrollado signos clínicos de dilatación, se puede realizar una gastropexia laparoscópica en el momento de la esterilización o como procedimiento electivo. También se puede realizar en casos bien seleccionados con dilatación gástrica o con dilatación-torsión parcial o crónica. Las ventajas son claras en comparación con la técnica abierta: menor tiempo quirúrgico, menor dolor posoperatorio, mayor visualización y comodidad para el cirujano, cicatriz mucho menor y recuperación más rápida7 .

Existen varias técnicas para la realización de la gastropexia en las que se puede realizar una intervención asistida por laparoscopia8 o completamente laparoscópica9 . En la técnica asistida, la óptica se introduce por un puerto subumbilical y se introduce una pinza de agarre a través del punto de gastropexia por el cual se extrae el antro pilórico y se realiza la gastropexia tradicional a través de este orificio. En la técnica completamente laparoscópica se realiza la gastropexia mediante sutura intracorpórea, ahorrándose así una incisión en la piel. Sin embargo, requiere más destreza por parte del cirujano.

La aparición de la adrenalectomía laparoscópica ha permitido disminuir el dolor posoperatorio y el tiempo de hospitalización y reducir aún más la morbilidad y mortalidad23,24 .

Biopsias por laparoscopia

La laparoscopia nos permite obtener biopsias de prácticamente todo el tracto gastrointestinal sin necesidad de realizar la incisión clásica para una laparotomía exploratoria. También permite inspeccionar las vísceras abdominales mediante palpadores y retractores laparoscópicos. Las biopsias hepáticas por laparoscopia se obtienen mediante una pinza de biopsia o un lazo de sutura preligado y tienen una calidad muy superior a las obtenidas mediante trucut guiado por ecografía10 . La pinza de biopsia nos permite obtener múltiples biopsias de los diferentes lóbulos, seleccionando así las zonas afectadas por la patología. El lazo, además, también nos permite la resección de masas de pequeño tamaño para su biopsia. Junto con las biopsias hepáticas, comúnmente realizamos la colecistocentesis asistida por laparoscopia. Esta técnica permite una evaluación del aspecto de la pared de la vesícula biliar y una visualización directa de la punción. También se pueden realizar biopsias del tracto gastrointestinal con técnicas mínimamente invasivas. Mediante separadores

especiales, se puede realizar una inspección de todo el intestino y obtener biopsias indicadas para cada caso. Esta técnica permite obtener biopsias del estómago, intestino delgado, páncreas, hígado y nódulos linfáticos en perros y en gatos11,12 . Todas estas técnicas permiten reducir la morbilidad asociada a estas técnicas diagnósticas tan necesarias en la clínica de pequeños animales.

Extracción de cálculos urinarios con técnicas mínimamente invasivas

Los cálculos urinarios son una patología frecuente en nuestro hospital. Es por eso que realizamos técnicas de extracción de cálculos de manera frecuente y, en la mayoría de los casos se utilizan técnicas de mínima invasión. En este campo, la cirugía más realizada es la cistolitotomía percutánea (PCCL, siglas en inglés)13,14. Para ello, introducimos de manera percutánea una óptica a través de un puerto en el ápex vesical que nos permite visualizar los cistolitos. Mediante lavados retrógrados a presión, se expulsan los cistolitos a través del puerto. Los cistolitos restantes se extraen con el uso de pinzas o canastillas endoscópicas. Finalmente, comprobamos con un endoscopio flexible toda la longitud de la uretra para verificar la extracción de todos los cálculos. Esta cirugía nos permite reducir marcadamente la cicatriz quirúrgica (11,5 cm) y el tiempo de hospitalización15 . Estos pacientes suelen darse de alta el día siguiente a la cirugía. Además, también realizamos otras técnicas mínimamente invasivas como tratamiento de la urolitiasis, como la nefrolitotomía endoscópica para aquellos casos con nefrolitiasis con sintomatología asociada16 y la colocación del SUB (Subcutaneous Ureteral Bypass)17,18 .

Toracoscopia y pericardiectomía

La exploración de la cavidad torácica se puede abordar tradicionalmente mediante una toracotomía intercostal o una esternotomía media. Ambas técnicas se consideran altamente invasivas y están asociadas con un dolor posoperatorio moderado. La toracoscopia permite evaluar las estructuras torácicas y mediastínicas de una manera mucho menos invasiva. Está indicada para la obtención de muestras pleurales en casos de efusión pleural idiopática con o sin colocación de un puerto pleural, la resección de tumores mediastínicos, la lobectomía pulmonar y la pericardiectomía, entre otros19 . Las técnicas toracoscópicas reducen el dolor posoperatorio y el tiempo de hospitalización comparado con pacientes en los que se realiza cirugía abierta20. Además, mediante estas técnicas reducimos el riesgo de dehiscencia de la herida y la posible complicación fatal de pneumotórax.

Adrenalectomía laparoscópica

La adrenalectomía es una cirugía que a menudo se asocia con una alta morbilidad y mortalidad21. Sin embargo, en los

Figura 4. Cistolitotomía percutánea. Imagen del flushing retrógrado a través de la cámara e imagen de la cistoscopia. Figura 5. Adrenalectomía laparoscópica. Adrenalectomía izquierda, disección de la masa del polo craneal del riñón izquierdo con sellador de vasos.

últimos años se ha conseguido disminuir la tasa de mortalidad cambiando el manejo perioperatorio de estos pacientes con tratamientos prequirúrgicos y la optimización del cuidado posoperatorio22. Además, la aparición de la adrenalectomía laparoscópica ha permitido disminuir el dolor posoperatorio y el tiempo de hospitalización y reducir aún más la morbilidad y mortalidad23,24 . En estos casos es muy importante realizar un plan diagnóstico completo previamente a la cirugía para entender la complejidad de cada caso y diagnosticar si se trata de un tumor cortical o medular y la influencia de otras comorbilidades en cada paciente. A pesar de las obvias ventajas de la adrenalectomía laparoscópica, existen limitaciones para esta técnica, ya que se recomienda seleccionar bien los pacientes en función del tamaño de la masa y la invasión de vasos u órganos cercanos25. Además, se debe realizar una buena comunicación con el propietario antes de la cirugía, ya que suelen ser pacientes de edad avanzada y con otras enfermedades crónicas.

Conclusión

La cirugía laparoscópica en pequeños animales es segura y ofrece muchas ventajas frente a la cirugía tradicional. Por lo tanto, las opciones quirúrgicas mínimamente invasivas deben valorarse siempre que se requiera un tratamiento quirúrgico. Estas técnicas aún son muy nuevas en la medicina y cirugía veterinarias, pero están en continuo desarrollo y cada vez son más las técnicas descritas disponibles para nuestros pacientes. Además, los propietarios cada vez reclaman más este tipo de procedimientos para sus animales. Sin embargo, cabe recordar que estas cirugías no solo requieren un equipamiento e instrumental especializado, sino que también es indispensable recibir la formación adecuada y adquirir la experiencia necesaria para optimizar los resultados que ofrecen los artículos citados en este texto. Todas las cirugías de mínima invasión tienen sus complicaciones asociadas y es necesario conocerlas y estar siempre preparado/a para abrir el tórax o el abdomen en caso de hemorragia u otras complicaciones. En el Hospital Veterinario de Referencia UCV ofrecemos todas estas cirugías y muchas otras. Nuestro equipo cuenta con diplomados europeos, americanos y británicos en cirugía de mínima invasión y radiología intervencionista. La diplomatura es la especialización más alta a la que se puede llegar en medicina veterinaria. Si tenéis algún caso que queráis comentar con nosotros y debatir las posibles opciones quirúrgicas, no dudéis en poneros en contacto a través del teléfono (963 217 113) o correo electrónico (hospitalveterinario@ucv.es).