Patologías quirúrgicas del oído medio en el gato

La mayor parte de las otitis medias en gatos no son sépticas y están asociadas a pólipos, sin una otitis externa concomitante, por lo que la cirugía de elección en la mayoría de los casos es una osteotomía ventral de la bulla timpánica.

Manuel Jiménez Peláez1 , LV, MRCVS, Dipl. ECVS y Elena Lozano Onrubia2, GV

1Especialista diplomado europeo en Cirugía de pequeños animales. Socio fundador, co-director y responsable del Servicio de Cirugía. 2Internado de Cirugía. Aúna Especialidades Veterinarias - IVC Evidensia (Valencia) Imágenes cedidas por los autores

Anatomía

La bulla timpánica del gato, a diferencia de la del perro, se compone de dos cavidades: una grande con posición ventromedial (hipotímpano) y una rostrolateral de menor tamaño (mesotímpano) (figuras 1A y 1B). Dichas cavidades están separadas por un septo óseo que tiene una pequeña apertura en su región medial.

El plexo timpánico se localiza en la región del hueso promontorio, en la superficie dorsomedial de la bulla. Al estar más expuesto que en la especie canina, es muy susceptible de sufrir un daño iatrogénico y, consecuentemente, un síndrome de Horner (figura 2).

El interior de la bulla timpánica está recubierto de un epitelio formado por células ciliadas y secretoras en una mayor proporción que el epitelio canino.

Las funciones principales del oído medio son: la conducción de las ondas de sonido, equilibrar la presión atmosférica y eliminar secreción hacia la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio o tubo auditivo.

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Figuras 1A y 1B. Imágenes esquemáticas comparativas que ilustran las diferencias entre la bulla timpánica en el gato (1A) y en el perro (1B). En el gato se compone de dos cavidades: una grande con posición ventromedial (hipotímpano) y una rostrolateral de menor tamaño (mesotímpano).

Patologías frecuentes

Otitis media

La otitis media séptica es la más frecuente en perros (secundaria a una otitis externa), pero es mucho más rara en gatos.

En la especie felina la otitis media suele ser aséptica y secundaria a enfermedades inflamatorias víricas nasofaríngeas. Se acumula líquido espeso mucoso en la bulla timpánica (figuras 3A y 3B) y/o también puede cursar con pólipos (origen epitelial) en oído medio (bulla timpánica) (figuras 4A y 4B) y/o nasofaringe (figuras 5A y 5B).

Existe cierta controversia con respecto al origen de los pólipos y su relación con infecciones virales de vías respiratorias altas. También pueden estar relacionados con una exposición a antisépticos, o deberse a una obstrucción del drenaje por el tubo auditivo que provoca una reacción epitelial que induce la formación del pólipo.

Los pólipos son masas inflamatorias no neoplásicas que se originan en el tejido epitelial, presente en la bulla timpánica (figuras 4A y 4B) o en el tubo auditivo o trompa de Eustaquio (figuras 5A y 5B). Son la causa más frecuente de otitis media en gatos y afectan principalmente a gatos jóvenes. Estos pólipos pueden localizarse únicamente dentro de la bulla timpánica (figuras 4A y 4B), o se pueden extender a la nasofaringe (a través del tubo auditivo) (figuras 5A y 5B) o al canal auditivo externo (a través de la membrana timpánica) (figuras 6A y 6B).

Los signos clínicos pueden ser muy diversos y variarán en función de la patología subyacente: pacientes asintomáticos, síndrome vestibular (28 % causados por

En la especie felina la otitis media suele ser aséptica y secundaria a enfermedades inflamatorias víricas nasofaríngeas.

Figura 2. Imagen posoperatoria (después de una osteotomía ventral de la bulla timpánica) en un gato que muestra un síndrome de Horner (protrusión del tercer párpado, miosis pupilar y anisocoria, ptosis palpebral y enoftalmos), por daño iatrogénico. Figuras 3A y 3B. Imágenes quirúrgicas endoscópicas durante la realización de una OVBT (osteotomía ventra de la bulla timpánica) en un gato con la bulla timpánica llena de líquido espeso mucoso (3A) y toma de muestra con un hisopo estéril para cultivo (3B), aunque en la mayoría de los casos ese líquido no es séptico. Figuras 4A y 4B. Imágenes quirúrgicas durante la realización de una OVBT para retirar un pólipo en la bulla timpánica de un gato (4A) y una vez el pólipo ha sido retirado, en la que se aprecian ambas cavidades de la bulla timpánica abiertas y limpias (4B).

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Figuras 5A y 5B. Imágenes quirúrgicas durante la realización de un abordaje transpalatino para retirar un pólipo nasofaríngeo de gran tamaño en un gato (5A) y una vez el pólipo ha sido retirado, donde se aprecia la salida dilatada del tubo auditivo a nasofaringe (5B). Figuras 6A y 6B. Extracción externa de un pólipo en canal auditivo externo de un gato. El pólipo se originaba en la bulla timpánica, llegando al canal auditivo externo a través de la membrana timpánica, por lo que la segunda parte del tratamiento fue la realización de una OVBT para extraer el resto y origen del pólipo, y así limitar las recidivas.

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Figura 7. Imágenes de una TC en un gato con un pólipo de gran tamaño en nasofaringe que proviene de la bulla timpánica, a través del tubo auditivo.

Figuras 8A y 8B. Imágenes de dos RM en dos gatos diferentes, uno con un pólipo en nasofaringe (8A) y el otro con pólipos en ambas bullas timpánicas (8B).

Figura 11. Imagen de RM en un gato con un carcinoma de células escamosas muy invasivo, no quirúrgico, que afecta/atraviesa el canal auditivo externo y el oído medio.

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otitis media/interna), síndrome de Horner por afección del plexo simpático (miosis, enoftalmia, ptosis y prolapso del tercer párpado) (figura 2), alteraciones en la deglución, descarga nasal, estertor respiratorio, otorrea o descarga purulenta.

El diagnóstico se llevará a cabo inicialmente con una anamnesis y exploración física completa, incluyendo un examen neurológico. Bajo sedación profunda o anestesia general se debe realizar una exploración de la cavidad oral (importante la región retropalatina, usando un pequeño gancho de esterilización) y del oído externo (otoscopia y/o videootoscopia). Tiene un importante valor diagnóstico la evaluación de la membrana timpánica: convexidad/protrusión, pérdida de transparencia, cambio en su color o perforación son todos indicadores de enfermedad en el oído medio. Es importante recordar que una membrana timpánica de aspecto normal no excluye una otitis media. Cuando hay sospecha de otitis interna puede ser necesaria la extracción y análisis del líquido cefalorraquídeo, ya que puede existir una meningoencefalitis bacteriana secundaria, mucho más frecuente en perros que en gatos.

Hay que completar el protocolo diagnóstico con pruebas de imagen avanzada: tomografía computarizada (figura 7) (TC) o resonancia magnética (RM) (figuras 8A y 8B) para evaluar las bullas timpánicas y la nasofaringe correctamente. La TC con contraste IV suele ser suficiente para el diagnóstico y también es más accesible en España. Con ella se detallan mejor las superficies óseas (figura 9), pero es algo menos sensible a la hora de detectar estadios tempranos de la enfermedad. La resonancia magnética sería la prueba de elección, y la más sensible, para la evaluación del oído medio e interno en gatos, aunque la definición ósea es peor. El diagnóstico definitivo de un pólipo siempre tendrá que ser con el estudio histopatológico.

Neoplasias

Las neoplasias que afectan al oído medio suelen originarse en el canal auditivo externo (figura 10). Los tumores derivados de la cavidad timpánica o del tubo auditivo son extremadamente raros. Las neoplasias de origen timpánico son las siguientes: adenocarcinoma de células ceruminosas, carcinoma de células escamosas, carcinoma de origen desconocido y linfoma. La aparición de signos neurológicos (síndrome de Horner o vestibular) en presencia de neoplasia es más frecuente en gatos que en perros. Una vez que el tumor invade la bulla timpánica rara vez se benefician de la cirugía (figura 11). En los casos que solo afectan al canal auditivo y no atraviesan el cartílago, el tratamiento de elección es una ablación total del conducto auditivo externo (figura 10).

Hay que completar el protocolo diagnóstico con pruebas de imagen avanzada: TC o RM para evaluar las bullas timpánicas y la nasofaringe correctamente. En las neoplasias que solo afectan al canal auditivo y no atraviesan el cartílago, el tratamiento de elección es una ablación total del conducto auditivo externo.

Tratamiento

Tratamiento médico/conservador

En el caso de otitis medias sin presencia de otitis externa, el tratamiento médico es muy limitado y la respuesta a dicho tratamiento, insuficiente en muchas ocasiones. Este tipo de otitis no suelen tener buena respuesta a largo plazo con antibioterapia (ni tópica ni sistémica) ya que suelen ser otitis medias, no secundarias a otitis externas, y asépticas. Se puede realizar un cultivo del contenido del oído medio mediante una miringotomía para evaluar si existe una infección y si el paciente es candidato a tratamiento con antibiótico.

En el caso de lesiones polipoides que protruyen hacia el canal auditivo externo, se puede realizar una extracción por tracción (figuras 6A y 6B) pero, al no localizar el origen o pedículo del pólipo, la extracción en la mayoría de los casos es incompleta, lo cual conlleva una alta tasa de recurrencia (57 %). Se disminuye esta recurrencia a un 10-13 % cuando la tracción del pólipo se realiza con una técnica endoscópica transtimpánica, con curetaje del compartimento dorsolateral de la bulla y/o con administración de corticoides en el periodo posoperatorio.

En el caso de pólipos que protruyen hacia la nasofaringe, se debe realizar, bajo anestesia general, una exploración oral asistida idealmente por endoscopia. Para obtener una buena visualización de la nasofaringe se debe traccionar el paladar blando hacia craneal y dorsal utilizando ganchos o suturas de tracción. La técnica de extracción del pólipo puede ser por tracción o utilizando electrocirugía o láser de diodo, tratando de eliminar la base del pólipo siempre que sea visible. En casos extremos de pólipos de gran tamaño o localización compleja, puede ser necesario un abordaje transpalatino (figuras 5A y 5B).

Aquellos pacientes que presenten signos neurológicos o pólipos con alto riesgo de recurrencia (de gran tamaño, cuando no es visible el pedículo o con localizaciones múltiples), deben ser tratados quirúrgicamente, ya que hay un riesgo alto de que el tratamiento conservador no sea efectivo.

La extracción del pólipo puede ser por tracción o utilizando electrocirugía o láser de diodo, tratando de eliminar la base del pólipo siempre que sea visible.

Tratamiento quirúrgico: osteotomía ventral de la bulla timpánica (OVBT)

La mayor parte de las otitis medias en gatos no son sépticas y están asociadas a pólipos, sin una otitis externa concomitante, por lo que la cirugía de elección en

Figura 13. Imagen quirúrgica de trepanación de la bulla timpánica utilizando una aguja acoplada a un portabrocas Jacobs.

la mayoría de los casos es una osteotomía ventral de la bulla timpánica (VBO).

Es importante tener unas buenas imágenes de TC (figuras 7 y 9) o resonancia magnética (figuras 8A y 8B) preoperatorias para delimitar el pólipo y valorar si es necesario un abordaje combinado (OVBT + abordaje intraoral/transpalatino y/o videootoscopia pre o intraoperatoria).

Esta técnica está contraindicada en aquellos casos que presenten una neoplasia invasiva (figura 11) o en los que exista una otitis externa concomitante, en cuyo caso la técnica de elección sería una ablación total del canal auditivo (TECA) (figura 12).

Si existe patología bilateral se puede realizar una OVBT bilateral en el mismo tiempo anestésico, usando dos pequeños abordajes.

Técnica quirúrgica • El paciente se posiciona en decúbito dorsal, con la extremidades hacia caudal y utilizando un cojín/manta/empapador para estirar el cuello y alinearlo con la mandíbula. • Se realiza un abordaje ventral cervical rostral paramediano. Las referencias anatómicas para realizar un correcto abordaje son: la sínfisis mandibular, el borde caudal de la mandíbula y la laringe; estas tres regiones forman un

triángulo, y la incisión debe realizarse en el centro (3-5 cm). • Con ayuda de separadores y disección de los planos musculares (platisma, digástrico, mylohioideo, hiogloso y estilogloso) y separación la glándula salivar mandibular y la bifurcación de las venas maxilar y linguofacial; se localiza mediante palpación la superficie ventral de la bulla timpánica. Hay que tener precaución con el nervio hipogloso, el cual transcurre cercano a la arteria lingual, en dirección a la base de la lengua. • Se realiza una trepanación cuidadosa de la bulla timpánica utilizando una aguja acoplada a un portabrocas Jacobs

(figura 13). Se debe ampliar el abordaje hacia lateral utilizando gubias o pinzas de Kerrison hasta exponer ambas cavidades. • Se realiza un lavado minucioso de ambas cavidades, utilizando suero salino estéril y la aspiración. Se debe extraer el pólipo desde la base, tratando de eliminar todo el tejido inflamatorio sin dejar restos de epitelio (figuras 4A, 4B, 14A y 14B). • Se debe evitar traumatizar la región medial de la bulla, donde se encuentra el hueso promontorio y el plexo timpánico simpático, minimizando así las probabilidades de desarrollar un síndrome de Horner en el posoperatorio (figura 2). Igualmente hay que evitar la zona dorso-medial de la bulla timpánica, para limitar el daño en el oído interno, que podría resultar en un síndrome vestibular periférico (figura 15).

El cierre se realiza de manera rutinaria por planos. • Al tratarse de exudado/mucosidad aséptica, no suele ser necesario colocar drenajes tras esta intervención, pero sí es recomendable obtener una muestra para su análisis microbiológico (cultivo y antibiograma) (figuras 3A y 3B).

Las principales complicaciones asociadas a esta patología y técnica quirúrgica son: seromas (raramente presentan infección), hemorragia, síndrome de Horner (figura 2) (25-80 % de los casos, normalmente autolimitante, si dura >6 semanas la recuperación completa es muy poco probable), síndrome vestibular (figura 15) (4-42 % de los casos, puede ser iatrogénico quirúrgico o preoperatorio, suele ser temporal), obstrucción de la vía aérea en casos bilaterales o recurrencia de la otitis media si la bulla no ha sido drenada suficientemente.

Es importante tener unas buenas imágenes de TC o resonancia magnética preoperatorias para delimitar el pólipo y valorar si es necesario un abordaje combinado.

Las principales complicaciones asociadas a esta patología y técnica quirúrgica son: seromas, hemorragia, síndrome de Horner, síndrome vestibular, obstrucción de la vía aérea, o recurrencia de la otitis media si la bulla no ha sido drenada suficientemente.

Pronóstico

El pronóstico de la resolución de pólipos en el oído medio en la especie felina se considera excelente. En casos en los que existía sordera preoperatoria, no se suele recuperar de manera sistemática tras la intervención quirúrgica.

Si el paciente presentaba una neoplasia, el pronóstico varía: en caso de que el tumor afecte únicamente al canal auditivo externo y no presente metástasis, el pronóstico es bueno tras la extracción completa (TECA) (figuras 10 y 12).

Por otro lado, en aquellas neoplasias que afectan al oído medio, el pronóstico es muy reservado, ya que en la mayoría de los casos no es posible realizar una resección oncológica completa con márgenes amplios (figura 11).

Figura 15. Imagen preoperatoria en un gato con una otitis media/interna, que muestra un síndrome vestibular periférico.

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