La respuesta al estrés como eje central en la toma de decisiones clínicas

La comunicación, elemento clave en la Experiencia del Referidor

En el último año, AniCura ha puesto el foco en el análisis y la evaluación del proceso de referencia veterinaria en sus hospitales, con el objetivo de conocer qué aspectos se podrían mejorar e implementar una metodología común que optimice la experiencia para todas las partes involucradas.

Texto e imágenes AniCura

Mónica Prieto, South Cluster Marketing and Communications Director en AniCura.

La relación interprofesional entre veterinarios de diferentes centros y los hospitales AniCura es fundamental para garantizar el buen servicio a los pacientes referidos. Mantener una constante comunicación, tener herramientas para el seguimiento de estos pacientes o establecer ágiles protocolos de actuación son algunas de los aspectos clave para garantizar el mejor servicio a los clientes de los centros referidores y a sus mascotas.

Puntos clave del proyecto de Experiencia del Referidor

“Gracias a este proyecto de Experiencia del Referidor, podemos conocer cuáles son las fortalezas y debilidades del proceso de referencia y cuáles son las necesidades de los veterinarios que nos confían sus casos”, comenta Mónica Prieto, South Cluster Marketing

and Communications Director en AniCura.

“En AniCura contamos con hospitales que se dedican exclusivamente a la referencia veterinaria y otros que tienen un modelo híbrido, que atienden a pacientes y a casos referidos. En este proyecto hemos trabajado con ambos modelos para que las conclusiones sean aplicables a todos”.

Análisis cualitativo El proyecto se ha desarrollado en diferentes fases: en la primera parte se han realizado entrevistas individuales y focus group con veterinarios referidores (tanto con aquellos que suelen derivar pacientes a los hospitales AniCura, como con los que no lo han hecho nunca) y talleres de evaluación de la Experiencia del Referidor con Coordinadores, Gerentes y Practice Managers de Hospitales AniCura.

“Gracias a este proyecto de Experiencia del Referidor, podemos conocer cuáles son las fortalezas y debilidades del proceso de referencia y cuáles son las necesidades de los veterinarios que nos confían sus casos”,

“De esta primera fase hemos podido obtener un diagnóstico cualitativo del proceso de referencia y conocer los elementos valorados en el servicio, los puntos de dolor y fortalezas en la experiencia, así como recoger ideas a desarrollar y expectativas a futuro”, comenta Mónica.

Análisis cuantitativo En la segunda fase se llevó a cabo un profundo cuestionario online a referidores para obtener un diagnóstico cuantitativo del servicio. Gracias a esto, se han obtenido algunas conclusiones que ayudarán a que la referencia sea un proceso más efectivo, como que el 70 % de los veterinarios cree que la confianza es el factor diferencial a la hora de elegir un hospital de referencia, por encima de otros factores de decisión como la cercanía o el trato.

El 70% de los veterinarios cree que la confianza es el factor diferencial a la hora de elegir un hospital de referencia y el 96% tiene la percepción de haber crecido profesionalmente durante el proceso.

En cuanto a la calidad del servicio ofrecido, los veterinarios valoraron la experiencia con AniCura en un 8 sobre 10, destacando aspectos clave como la información reportada sobre el caso, las capacitaciones ofrecidas por el hospital, el personal que lo compone o la atención recibida desde el primer contacto, entre otras.

Durante el proceso de referencia, los hospitales AniCura cumplen al 84 % con los requisitos que formaría la experiencia ideal para el veterinario referidor, valorada por encima de otros centros veterinarios. Y al final de ese proceso, el 96 % de los profesionales veterinarios tiene la percepción de haber crecido profesionalmente en su relación con los hospitales AniCura. Conclusiones De todo el trabajo llevado a cabo, se confirma que uno de los aspectos más importantes para los veterinarios referidores es la comunicación durante la experiencia completa del paciente, incluso una vez terminada, para conocer su evolución a largo plazo. “El objetivo de este proyecto es conocer las fortalezas y debilidades del proceso de referencia veterinaria. Gracias a él hemos podido conocer que, aunque la comunicación continuada no es el motivo principal para elegir el centro de referencia, sí lo es para dejar de trabajar con ese centro”, comenta Mónica.

Cómo mejorar el proceso de derivación de casos que requieren de una mayor especialización

Optimizar el proceso de referencia veterinaria pasa por compartir una serie de mejores prácticas, como desarrollar un sistema de notificaciones y alertas sobre las pruebas y estados del caso desde que el paciente llega al hospital y, en cada una de las etapas de la atención prestada; interesarse por la satisfacción al cierre de los casos para detectar posibles incidencias; mejorar los tiempos de respuesta o los informes finales del caso, así como facilitar la relación entre el veterinario y paciente para poder hacer un seguimiento continuado.

En este sentido, AniCura pondrá en marcha una serie de medidas a corto plazo, entre las que se encuentran: ■ La creación de una Guía de Referencia Veterinaria que sirva para poner en práctica la metodología que se ha perfeccionado gracias a este proyecto de Experiencia de Referidor. ■ Talleres de co-creación para dar forma a la propuesta de valor hacia el veterinario referidor, así como a su traslación al cuidador. ■ El desarrollo de herramientas tecnológicas para que los veterinarios puedan tener una comunicación fluida con su hospital de referencia y conocer en todo momento el estado del caso referido a través de un sistema de notificaciones instantáneo y eficaz.

“El desarrollo de estas medidas es una muestra de nuestro compromiso con nuestros centros colaboradores, en beneficio de sus clientes y pacientes”, concluye Mónica.

La respuesta al estrés como eje central en la toma de decisiones clínicas

En el ejemplo de este artículo, nuestro objetivo es que la anestesia, el procedimiento y la hospitalización de la paciente tengan un efecto mínimo en su respuesta al estrés para garantizar un rápido retorno a la normalidad.

Texto e imágenes Matt Gurney

Vamos a plantear un caso clínico. Se presenta en consulta una gata sénior que recientemente ha dejado de comer. En la exploración presenta dolor bucal y se ausculta un soplo en el corazón que, según el historial de la paciente, no ha sido detectado antes. Al consultarle sobre la frecuencia respiratoria del animal, su tutor dice que a veces nota que parece respirar un poco más rápido cuando descansa. ¿Qué habría que hacer? Nos preocupa que la gata esté sufriendo debido al dolor dental. Por tanto, necesitamos evaluarla más a fondo, lo que requeriría anestesia. Pero también nos preocupa ese soplo cardiaco y su gravedad. ¿Es mejor dejarla estar? Está incómoda debido al dolor. ¿Deberíamos iniciar la analgesia oral, por ejemplo con un AINE? ¿El cumplimiento tendrá éxito, si la gata no come y ya es reacia a la manipulación oral? en el momento de la anestesia para reducir esos riesgos.

El cuadro 2 recoge las preguntas que se deberían considerar en este caso. Una vez que hayamos considerado estas preguntas habremos mitigado el riesgo y, con suerte, nos sentiremos más seguros con nuestro enfoque.

Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS)

Planteemos este caso usando los principios del protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery). La ERAS ha estado a la orden del día en Medicina Humana desde la década de 1980, cuando Kehlet et al. determinaron por primera vez que cuanto más pronunciada es la respuesta al estrés en el periodo perioperatorio, más prolongada es la recuperación de la cirugía. Las pautas recientes suelen enumerar entre 15

y 20 factores perioperatorios que deben tenerse en cuenta en los programas de recuperación mejorada.

Como ejemplo de medicina humana, cabe destacar que un programa ERAS óptimo para cirugía abdominal mayor (y específico para esta cirugía) incluye cirugía mínimamente invasiva (de manera ideal, un abordaje laparoscópico); evitar la preparación mecánica del intestino; evitar la sobrecarga de líquidos antes de la administración de analgesia epidural (o, preferiblemente, evitar la analgesia epidural); fluidoterapia dirigida por objetivos; profilaxis intensiva para evitar las náuseas, los vómitos y el dolor posoperamuestran que la evaluación posoperatoria debe incluir un resultado funcional específico del procedimiento, además de las puntuaciones de dolor informadas por el paciente. El ejemplo en el caso de la paciente sometida a una intervención dental sería que volviera a comer, lo que debe planificarse y monitorearse para garantizar que se le ofrezca una comida apetecible en un ambiente libre de estrés después de la cirugía.

El uso de escalas de dolor validadas nos ayudará; y, con el dolor dental, conside-

remos los cambios faciales que muestran esos gatos. Se ha demostrado que la posición de las orejas y la forma del hocico cambian significativamente en respuesta al dolor y son un elemento clave de la Escala de dolor de Glasgow (cuadro 3).

Los principios de la clínica Cat Friendly desempeñan un papel en la reducción

Se sabe que los bloqueos nerviosos para gatos sometidos a extracciones dentales dan como resultado una reducción de los requisitos anestésicos y una mayor comodidad después de la operación.

Abordaje individual

Nuestra opción óptima para este gato es una evaluación completa para cuantificar esos riesgos. Por tanto, elegimos la ecocardiografía para evaluar si hay cambios estructurales en el corazón. Para realizar nuestra exploración cardiaca tenemos en cuenta las directrices del ACVIM para determinar el alcance de la enfermedad cardiaca y comprender si la paciente se beneficiaría del tratamiento (cuadro 1). Este debería ser un gran avance para nosotros, ya que esos resultados nos ayudarán a decidir si es apta para la anestesia y, de ser así, qué precauciones debemos tomar torios; limitación de los opiáceos intraoperatorios y posoperatorios mediante el uso de analgésicos no opiáceos; y evitar drenajes y catéteres innecesarios (Joshi & Kehlet 2016). Se ha demostrado que estos factores reducen complicaciones posoperatorias, como el íleo, las náuseas y los vómitos, y fomentan la alimentación temprana. La movilización temprana es esencial.

Reducir el estrés

Uno de nuestros objetivos para reducir el inicio de la respuesta al estrés es plantear una anestesia suave: prevenimos la nocicepción gracias al uso de analgésicos y a una adecuada anestesia, pero sin que esta sea demasiado profunda. Se sabe que, en humanos, incluso periodos breves de anestesia profunda se correlacionan con una mayor incidencia de delirio postoperatorio y una disminución de la función cognitiva.

Los agonistas alfa-2 encajan perfectamente en este caso, ya que proporcionan sedación y analgesia dependientes de la dosis, y trabajan sinérgicamente con los opioides (Grimm et al. 2000). Sin embargo, si nos sentimos cómodos usando estos medicamentos en este caso es gracias a nuestra ecocardiografía previa a la anestesia. Los estudios iniciales en perros indican una reducción en las hormonas del estrés medidas en casos de premedicación con medetomidina, en comparación con la acepromacina (Vaisanen 2002) y la experiencia clínica muestra una anestesia más suave con la premedicación con medetomidina o con dexmedetomidina.

El Congreso de la ISFM ofrecerá esta ponencia

En el Congreso de la ISFM 2022, que tendrá lugar en Rodas, Matt Gurney tratará, entre otros, los aspectos relacionados con el bienestar en la anestesia, el manejo del dolor y el impacto del dolor en el bienestar mental. Además, el especialista participará en paneles de discusión con Danielle Gunn-Moore, Sarah Heath y Clare Rusbridge.

Acceda a la reserva a través de este código QR:

Acceda a través de este QR a las directrices del ACVIM para la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de las miocardiopatías en gatos.

El uso de escalas de dolor validadas nos ayudará; y, con el dolor dental, consideremos los cambios faciales que muestran esos gatos.

En este sentido, las técnicas analgésicas multimodales tienen un papel primordial, en especial la anestesia local preventiva. Podemos mejorar la comodidad del paciente y reducir el uso de opioides posoperatorios con estas técnicas, teniendo siempre en cuenta que la analgesia debe ser específica para cada paciente y procedimiento.

Se sabe que los bloqueos nerviosos para gatos sometidos a extracciones dentales dan como resultado una reducción de los requisitos anestésicos y una mayor comodidad después de la operación. Un trabajo reciente recomienda la analgesia a largo plazo para gatos con enfermedades dentales graves después de extracciones (Watanabe et al., 2018), con el objetivo de mejorar la recuperación.

Las técnicas de anestesia local son imprescindibles en todos los casos dentales (ver cuadro 3). Claramente, la puntuación en la escala de dolor tiene un papel fundamental para determinar la comodidad del paciente. Los estudios realizados por Kehlet et al. en personas

Cuadro 1. Directrices del ACVIM.

Cuadro 2. Preguntas que responder al planificar una anestesia.

• ¿Cuánta confianza tenemos en nuestra evaluación? • ¿El gato es apto para la anestesia ahora, o se requiere un periodo de estabilización y luego una evaluación adicional? • ¿Está el gato cerca de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)? Si hay alguna duda, no es candidato a la anestesia y es probable que lo conduzcamos a una ICC. • ¿Debemos tener cuidado con los fluidos durante la anestesia? • ¿Hay fármacos que debamos evitar? • ¿Cómo podemos optimizar nuestra analgesia para reducir la liberación de catecolaminas y el consiguiente aumento de la carga de trabajo cardiaco que provoca? • ¿Deberíamos mantener al gato hospitalizado para seguimiento la noche posterior al procedimiento? • ¿Hemos preparado al propietario para este procedimiento? ¿Entiende por qué estamos adoptando este enfoque?

del estrés y la mejora de la recuperación de cualquier procedimiento. El simple hecho de asegurarse de que todos los pacientes posoperatorios se recuperen en un espacio solo para gatos, tranquilos y bien supervisados, que tengan un lugar donde esconderse en su jaula (figura 2) y que sean manejados con cuidado y lejos de perros y otros gatos optimizará su cuidado.

A través de los siguientes códigos QR podrá acceder a: • Vídeos de bloqueos de los nervios maxilares y mandibulares.

• Una descripción general adicional sobre el manejo del dolor agudo en gatos, en las directrices de 2022 de la ISFM.

Con una evaluación preoperatoria cuidadosa, podemos cuantificar los riesgos relacionados con la anestesia. Estos hallazgos nos permiten considerar cuidadosamente nuestro enfoque anestésico y tomar las mejores decisiones para cada paciente en particular. También ayuda a reducir drásticamente nuestros niveles de estrés si podemos entender el riesgo para el animal y explicárselo a sus tutores.

Figura 2. Una simple caja de cartón en una jaula de la clínica ofrece al gato un lugar para esconderse, de manera que se reduce su estrés y se optimiza su recuperación.

Referencias:

• Grimm KA, Tranquilli WJ, Thurmon JC, Benson GJ. Duration of nonresponse to noxious stimulation after intramuscular administration of butorphanol, medetomidine, or a butorphanol-medetomidine combination during isoflurane administration in dogs.

Am J Vet Res. 2000 Jan;61(1):42-7. doi: 10.2460/ajvr.2000.61.42.

PMID: 10630776. • Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95. doi: 10.1093/bja/63.2.189. PMID: 2669908. • Kehlet H & Joshi GP. Enhanced Recovery After Surgery: Current

Controversies and Concerns. Anesth Analg. 2017 Dec;125(6):21542155. doi: 10.1213/ANE.0000000000002231. PMID: 29190219. • Väisänen M, Raekallio M, Kuusela E, Huttunen P, Leppäluoto J,

Kirves P, Vainio O. Evaluation of the perioperative stress response in dogs administered medetomidine or acepromazine as part of the preanesthetic medication. Am J Vet Res. 2002 Jul;63(7):96975. doi: 10.2460/ajvr.2002.63.969. Erratum in: Am J Vet Res. 2002

Oct;63(10):1358. PMID: 12118677. • Watanabe, R., Doodnaught, G., Proulx, C., Monteiro, B., Beauchamp, G., Dumais, Y., & Steagall, P. (2018) Pain scores, analgesic requirements and food intake in cats with oral disease undergoing dental treatment. Proceedings of the World Congress of

Veterinary Anaesthesia. p138