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Pioderma superficial secundaria a un hipotiroidismo: a propósito de un caso
El mecanismo patogénico de la susceptibilidad incrementada a la pioderma bacteriana probablemente se relaciona con una barrera cutánea alterada, una hiporreactividad inmunológica o una combinación de ambas. Por ello es fundamental restaurar la barrera cutánea con un correcto manejo tópico de las lesiones.
José Ignacio Gutiérrez Contreras / Asistvet Dermatología / Acreditado en Dermatología por Avepa / Imágenes cedidas por el autor
La identificación de la causa primaria que siempre está detrás de una pioderma de superficie o superficial es de suma importancia para el buen desarrollo del caso clínico que estemos tratando. Muy a menudo este dato se pasa por alto y no queremos profundizar en llegar al diagnostico definitivo, y esto puede ser el principio del fracaso en el buen final de la resolución de la pioderma y, por ende, del caso clínico. El caso que nos ocupa en este artículo es el de una pioderma superficial secundaria a un hipotiroidismo del que el paciente no había sido diagnosticado.
Historia clínica y anamnesis
El paciente es un perro macho castrado de raza Bodeguero Andaluz de 12 años de edad, que presenta en la región externa de ambas extremidades posteriores unas zonas alopécicas junto con áreas erosivo ulcerativas de un tiempo de aparición aproximadamente de 3 meses, por las cuales ha sido medicado y evaluado anteriormente en otros centros veterinarios (figura 1). Anteriormente el paciente ha sido tratado con champuterapia de Aloe vera con una frecuencia de 3 baños semanales y aplicación de pomadas tópicas a base de corticoides, para posteriormente utilizar productos naturales y de herboristería, aproximadamente durante 2 meses sin mejoría ninguna del cuadro clínico, que es cuando es recibido en nuestra consulta de dermatología.
Exploración general
La frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura están dentro de los valores normales. Además, el paciente presenta un buen estado general, sin apatía, anorexia, ni síntomas digestivos accesorios, y con buena actitud.
Exploración dermatológica
Podemos definir las lesiones en este paciente bajo dos patrones dermatológicos en el mismo cuadro clínico: un patrón alopécico difuso situado en los miembros posteriores y otro erosivo-ulcerativo dentro del alopécico (figura 2). La distribución de las lesiones se puede apreciar en la figura 3.
Diagnósticos diferenciales
Entre los diagnósticos diferenciales, se consideró la pioderma superficial secundaria a hipotiroidismo, la pioderma profunda, la demodicosis, la dermatofitosis y la neoplasia cutánea (figura 4).
Pruebas de interpretación inmediata
Fundamentales en la clínica veterinaria, y yo diría que indispensables en dermatología veterinaria, realizamos varias citologías mediante hisopado de las lesiones erosivo-ulcerativas y extendemos en porta, con tinción en medio Diff-quick. Observamos la presencia de múltiples bacterias cocoides intracitoplasmáticas en polimorfonucleares neutrofilos (figura 5). Realizamos un raspado cutáneo de las lesiones que resulta negativo y un cultivo de dermatofitos en medio DTM que, tras 15 días, no evidenció viraje de color del medio y se estimó igualmente su negatividad. Dada la cronicidad de las lesiones del paciente decidimos la realización de una biopsia de tipo punch de unos 6 mm de longitud mayor de una de las lesiones ulceradas del miembro posterior y su posterior envío a laboratorio externo, para descartar de esta manera nuestros otros diagnósticos diferenciales. De la muestra, una zona de piel con tejido subcutáneo, el laboratorio evalúa dos secciones en cortes seriados. La epidermis aparece moderadamente engrosada. Hay focos de erosión conformación de costras superficiales. Las costras presentan neutrófilos degenerados sin evidencia de acantolisis. Hay algunas zonas con estrato córneo compacto y paraqueratosis. La dermis aparece edematosa.
Ventral Dorsal
Figura 3. Distribución de las lesiones del paciente.
Pioderma superficial secundaria a hipotiroidismo
Neoplasia cutánea Pioderma profunda
Dermatofitosis Demodicosis
Figura 4. Diagnósticos diferenciales.
Existen infiltrados moderados intersticiales con linfocitos, mastocitos, eosinófilos e histiocitos. Las células inflamatorias rodean algunas de las unidades foliculoanexales. Existe ligera dilatación infundibular y de las glándulas apocrinas. Hay moderada atrofia de folículos pilosos secundarios.
Diagnóstico definitivo
El diagnóstico definitivo es de una dermatitis subaguda hiperplásica superficial mixta moderada. Existe un proceso inflamatorio superficial de la piel. Las características morfológicas son compatibles con una pioderma bacteriana, posiblemente secundaria a otras enfermedades primarias, frecuentemente dermatitis alérgica o alteraciones hormonales. En animales de avanzada edad es importante considerar la posibilidad de hipotiroidismo como una alteración hormonal que puede inducir una pioderma secundaria. El aspecto es de un proceso pruriginoso.
El resultado de esta biopsia descarta algunos de nuestros diagnósticos diferenciales y nos indica que la causa primaria de esta pioderma superficial puede ser de origen alérgico (descartable en principio por la edad del paciente) o de origen endocrino. Por esta razón, analizamos la tiroides y obtenemos un resultado de T4 (0,6 ug/dl) y una TSH (0,9 ug/dl) que nos lleva a la conclusión de que estamos ante una pioderma superficial secundaria a un hipotiroidismo.
Tratamiento
Como es lógico, actuamos por dos vías diferentes: durante 15 días, aplicamos limpiezas diarias con Douxo® S3 Calm Pads y champuterapia con el champú Douxo® S3 Calm. Para el hipotiroidismo pautamos levotiroxina sódica en dosis de 20 ug/kg/día, durante al menos 30 días. Programamos revisiones cada 15 días para ver la evolución de la pioderma superficial. A los 15 días del tratamiento tópico la mejoría ya era notable (figuras 6 y 7). No obstante, se mantuvieron las limpiezas con Douxo® S3 Calm Pads a días alternos y la champuterapia cada 2 días hasta la siguiente revisión. En dicha revisión realizamos una citología de control de las zonas afectadas, en la que no se evidenció la presencia de bacterias cocoides y la piel era completamente normal, sin lesiones. Llegados a este punto, mantuvimos el tratamiento con levotiroxina sódica para el hipotiroidismo y realizamos un mantenimiento con Douxo® S3 Care champú con una frecuencia de baños semanales, para mantener la integridad de la barrera cutánea, sin que se hayan evidenciado recaídas hasta la actualidad.
Discusión del caso
En el diagnóstico de las piodermas superficiales es muy importante realizar citologías cutáneas para identificar qué tipo de pioderma estamos observando, y la naturaleza de las bacterias responsables de la misma. Debemos utilizar como primera opción siempre tratamiento tópico, y no caer en la comodidad de administrar antibioterapia por sistema; ni mucho menos usar antibióticos de segunda elección sin realizar un cultivo y antibiograma previo en el caso de que sea necesario. En los perros hipotiroideos se producen con frecuencia piodermas bacterianas. Las infecciones bacterianas pueden ser localizadas (pododermatitis u otitis externas), multifocales o generalizadas y pueden ser superficiales (foliculitis) o profundas (furunculosis). El mecanismo patogénico de esta susceptibilidad incrementada a la pioderma bacteriana se relaciona con probabilidad con una barrera cutánea alterada, una hiporreactividad inmunológica o una combinación de ambas. De ahí lo sumamente importante que es restaurar la barrera cutánea con un correcto manejo tópico de las lesiones, por ejemplo con Ophytrium solo o en combinación con clorexhidina. Aunque normalmente ante la presencia de bacterias se recomienda el uso de antisépticos como la clorhexidina del 2-4 %, en este caso se escogió el producto con elevada concentración de Ophytrium para hidratar, regenerar y aliviar la irritación de la piel, ya que se consideró que controlar la causa primaria y ayudar a restaurar la barrera cutánea sería suficiente para la resolución de la pioderma. Como los perros hipotiroideos no parecen en principio estar en riesgo de infecciones cutáneas, estas pueden deberse a un defecto de la piel o a una alteración inmunológica cutánea local. Algunos de estos perros, además, pueden presentar una dermatitis por Malassezia, especialmente en regiones seborreicas como las áreas de intertrigo o las tienen localizadas en una otitis externa por Malassezia. Cuando la seborrea, la pioderma bacteriana o la dermatitis por Malassezia son atribuidas al hipotiroidismo canino, el prurito puede ser considerable, a veces parecido al que produce la sarna sarcóptica. Por tanto, debemos utilizar para el manejo multifuncional del caso, fármacos antipruriginosos como el oclacitinib (apoquel) a las dosis recomendadas por el fabricante.
Bibliografía disponible en www.grupoasis.com/argos/bibliografias/ pioderma239.docx
6 7
Figuras 6 y 7.
Mejoría notable de las lesiones tras tratamiento tópico.
Original Arquivet, ahora en sacos de 3 kg
La línea Original de Arquivet se presenta ahora también en sacos de 3 kg. Incluye dos nuevas variaciones: Adult Mini de Pollo y Adult de Cerdo Ibérico. Esta línea de alimentación natural premium ha sido desarrollada por veterinarios para ofrecer una dieta saludable y equilibrada a perros de todas las razas y tamaños. Elaborada con un alto contenido en carne y pescado como fuente de proteínas de alto valor biológico, aporta gran apetencia y digestibilidad. Su equilibrio entre proteínas, ácidos grasos esenciales (omega-3 y omega-6), minerales, vitaminas y fibra es óptimo.
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Centauro adquiere la distribución de Hurtta
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Metrotab Vet, el nuevo metronidazol de Virbac en forma de comprimidos para perros y gatos
Novedad destacada
Virbac presenta Metrotab Vet, su nuevo metronidazol en forma de comprimidos para perros y gatos. Está indicado para el tratamiento de infecciones del tracto gastrointestinal causadas por Giardia spp. y Clostridia spp., y para el tratamiento de infecciones del tracto urogenital, cavidad oral, garganta y piel causadas por bacterias anaerobias estrictas sensibles al metronidazol, una de las soluciones más efectivas que existen. Los comprimidos son muy palatables gracias a su sabor a pollo y pueden dividirse en dos o cuatro partes iguales para asegurar la administración de la dosis correcta. Metrotab Vet, que está incluido en la categoría D de la clasificación de antibióticos para uso veterinario, se comercializa en tres presentaciones que se adaptan a todas las necesidades a la hora de pautar el tratamiento de los animales de compañía: 250 mg, 500 mg y 1.000 mg. Todos los envases incluyen 100 comprimidos. Con la comercialización de Metrotab Vet, Virbac se mantiene firme en su compromiso de ofrecer al sector soluciones ideales para mejorar el bienestar animal y facilitar la labor diaria de los veterinarios.
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Parada cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar en perros y gatos. Primeros auxilios y soporte vital describe el protocolo de actuación en reanimación cardiopulmonar (RCP): identificación del problema, medidas inmediatas, masaje cardiaco, ventilación asistida y respiración artificial. Expone medidas de soporte vital avanzado y revisa los trazados electrocardiográficos más frecuentes. Incluye también los tratamientos más extendidos, sus reglas de seguridad y las opciones terapéuticas clásicas y novedosas en parada cardiorrespiratoria en perros y en gatos.
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Nuevo envase Red Cell 900 ml
VetNova presenta la fórmula Red Cell en envase de 900 ml exclusivo, que además incorpora un nuevo tapón dosificador. Red Cell retrasa la aparición de la fatiga y mejora el rendimiento deportivo en caballos de deporte, además de maximizar la funcionalidad y la recuperación muscular. Aporta 21 vitaminas y minerales en una fórmula líquida con sabor a yuca de gran palatabilidad. Está indicado para caballos con déficits nutricionales, de hierro y otras vitaminas y minerales, o con necesidades especiales como yeguas gestantes y lactantes, potros debilitados y animales de edad avanzada, etc.
Autora: Elena M. Martínez de Merlo Editorial: Servet
La segunda edición del Atlas de citología clínica del perro y del gato da respuesta a cuestiones como cuántos pacientes acuden a las consultas veterinarias con bultos o cómo diagnosticarlos correctamente. Sin duda, en este ámbito la citología se revela como una técnica de gran interés. En esta nueva edición del atlas se mejoran y actualizan los contenidos para ayudar a los profesionales a extraer la mayor cantidad posible de información de cada muestra citológica.
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Dechra lanza Sedanine
Dechra presenta en el mercado español su nuevo producto: Sedanine, un gel oral a base de maleato de acepromazina para perros. Se puede utilizar en la sedación y preanestesia y también como antiemético en la prevención del vómito por mareo. Se presenta en frascos de 10 ml con una jeringa dosificadora para facilitar su administración. Su fórmula en gel facilita la administración del producto. Sedanine es el nuevo producto de sedación de Dechra para animales de compañía, junto con Sedator, Sedadex y Solupam, y amplía todavía más su gama de anestesia y analgesia.
■ Para más información: Dechra Veterinary Products S.LU. www.dechra.es
OzoVet, innovación, eficacia y seguridad de los aceites ozonizados
OzoVet es la primera línea formulada con aceites vegetales ozonizados para el cuidado de la piel con alteraciones o afecciones cutáneas en animales. Gracias a la combinación de principios activos con el elevado potencial de los aceites ozonizados, los productos OzoVet favorecen la restauración de la barrera cutánea y la recuperación del estado fisiológico natural de la piel. El aceite ozonizado constituye una herramienta de valor novedosa y muy versátil en la dermatología veterinaria; sin contraindicaciones; especialmente indicado para la prevención, tratamiento y como coadyuvante.
Advantix y Seresto estrenan sus nuevas campañas de televisión
Elanco Animal Health lanzó las nuevas campañas de sus antiparasitarios Advantix y Seresto con el estreno de dos spots que pudieron verse en televisión hasta el 20 de mayo. Las campañas contaban con un espacio específico en https://es.mimascotayyo. elanco.com/es, donde se pueden encontrar consejos sobre desparasitación de animales de compañía, información sobre la leishmaniosis y respuestas a las consultas más frecuentes sobre cada uno de los productos comercializados por Elanco. Los spots de Advantix y Seresto pueden verse en el canal de Youtube de Elanco VetConecta (www.youtube.com/c/AdvantixSeresto/videos) y en las redes sociales de ambas marcas. Los dos videos tienen una importante presencia digital y ya cuentan con miles de visualizaciones.
Ceva promueve el bienestar felino en su segundo Cat Day
Ceva Salud Animal reunió a 100 profesionales el 21 de abril en Zaragoza en su segundo Cat Day, que promueve salud y bienestar felino y ayuda a las clínicas veterinarias a mejorar la experiencia de pacientes y tutores. Jaime Viscasillas, diplomado europeo en anestesia y analgesia veterinaria, habló sobre la evaluación y el control del dolor en el gato; y Fidel Causse, responsable de la clínica Animalvisión (Málaga), explicó conceptos y puntos clave para afrontar una consulta de oftalmología felina. Los asistentes también vieron cómo estructurar los diagnósticos diferenciales teniendo en cuenta nuevos factores, de la mano de Marta Amat, diplomada europea en bienestar animal y medicina del comportamiento. Finalmente, Isaac Carrasco, acreditado en dermatología por AVEPA, abordó el gato con prurito.
Royal Canin y la Fundación ONCE del Perro Guía continuarán colaborando en 2022, reforzando una relación que iniciada en 2019 y que trabaja en aspectos como formación, nutrición y divulgación. Durante este año, Royal Canin apoyará el proyecto de perros guía a través de distintas vías. Por un lado, mediante su contribución a la formación de los profesionales y el apoyo a las actividades de cría, socialización y entrenamiento. Por otro lado, la colaboración entre ambas organizaciones permitirá a Royal Canin proveer de soluciones nutricionales a medida a los perros guía de la ONCE, contribuyendo así a su desarrollo saludable para que puedan desempeñar su importante labor en las mejores condiciones posibles.
Fundación Vet+i presenta la quinta edición del Máster en Dirección y Gestión de Empresas enfocado a la industria de sanidad animal, organizado conjuntamente con la escuela de negocios ESIC Business&Marketing School. El máster continúa con su objetivo de cubrir la demanda en el campo de la sanidad animal, basado en valores del liderazgo, compromiso y excelencia en un sector en claro crecimiento, e integra los elementos que permiten la transferencia de conocimientos y su aplicación práctica en la industria de la sanidad animal. El nuevo curso comenzará el 20 de enero de 2023 y tendrá una duración de 405 horas (305 presenciales y 100 online), hasta noviembre de 2023 en Madrid. Más información en www.vetmasi.es.
Vetoquinol lanza una beca de 50.000 euros para el estudio de trastornos de movilidad en gatos
Vetoquinol ha anunciado la creación de una beca Mobility Program para el estudio de movilidad en gatos, que incluye una dotación máxima de 50.000 euros para apoyar un estudio que identifique soluciones reales para el manejo de los trastornos de la movilidad felina utilizando el alimento complementario para la movilidad y flexibilidad de las articulaciones Flexadin Advanced, en combinación con fisioterapia o sin ella. Los participantes deben ser veterinarios, con o en proceso de obtener un título avanzado, y el tiempo máximo del estudio será de dos años. La fecha límite de presentación de solicitudes es el próximo 1 de octubre. Para obtener más información, los interesados pueden ponerse en contacto con su representante de Vetoquinol.
#Respet presenta a las clínicas embajadoras de su imagen en España
Zoetis lanzó recientemente una campaña para seleccionar, dentro del colectivo veterinario, a los embajadores del #Respet para 2022. De entre las más de 200 clínicas que se presentaron se han seleccionado a los nueve embajadores de tres centros veterinarios: Rocío de Aletheia Jiménez Rodríguez y Carmen Llorens Artaza (Clínica Reanimalia, Cádiz); Julia Bibián, Mamen Jiménez, Noelia Generelo, Alba Bandrés y Beatriz Escudero (Policlínica Veterinaria Oza, Huesca); y Cristina Avedillo y Valeriano Lloreda (Hospital Vetsia, Madrid). Los embajadores no van a ser solo la imagen de Zoetis a lo largo del año, sino que además compartirán cuáles son esas prácticas que les han llevado a ser los representantes de #Respet en España.
Los veterinarios dan el salto en la medicina preventiva felina en la presentación de los nuevos volúmenes de Purevax
Noticia destacada
Boehringer Ingelheim reunió el 28 de abril a los veterinarios con los referentes y acreditados por AVEPA Albert Lloret (medicina felina), Salvador Cervantes (medicina felina) y Jaume Fatjó (medicina del comportamiento) en la jornada “Un gran salto en la medicina preventiva felina”. La sesión se enmarcó en la puesta de largo de las nuevas presentaciones en volumen reducido de 0,5 ml de la gama Purevax. Carolina Atkinson, brand manager de antiparasitarios de prescripción, y Esteve Berga, brand manager & PMO Pets de Boehringer Ingelheim Animal Health España, destacaron la labor de concienciación de los veterinarios para que los propietarios cuiden y protejan a sus gatos y preserven la salud pública bajo el concepto One Health. Fernando Alegre, asesor técnico veterinario en Biológicos, explicó por qué Purevax es referencia en medicina felina y Esteve Berga ofreció las primeras pinceladas sobre la novedad que para los veterinarios supone este nuevo volumen que facilita la administración y es más cómoda y segura porque permite una inyección rápida y una menor inflamación local. Carolina Atkinson y Marta León, asesora técnica veterinaria de Boehringer Ingelheim Pets, repasaron también las nuevas indicaciones terapéuticas de NexGard COMBO.
Fundación Affinity impulsa Huscan, una intervención asistida con perros para menores que han sufrido abusos
La Fundación Affinity y la Generalitat de Catalunya, a través de la Dirección General de Atención a la Infancia y la Adolescencia, han puesto en marcha Huscan, un programa de intervención asistida con animales de compañía dirigida a menores víctimas de abusos sexuales. Su objetivo es mejorar la comunicación de niños y adolescentes con los técnicos psicosociales y reducir sus niveles de estrés y ansiedad. “La vinculación que se establece entre niño y perro se percibe como una relación de seguridad porque el animal no juzga. Esto permite que esté más abierto a la intervención de los profesionales y que, por tanto, se establezca una comunicación mucho más tranquila”, explica Maribel Vila, responsable de Terapias de Fundación Affinity.
MSD Animal Health destaca la importante labor de los veterinarios en la salud pública
Cada año, el último sábado de abril se celebra el Día Mundial del Veterinario. Una fecha para recordar la importante labor que estos profesionales de la salud animal desarrollan en la lucha frente a enfermedades que afectan a los animales, personas y medio ambiente. Como reconocimiento a su labor, MSD Animal Health lanzó en sus perfiles sociales la campaña “Veterinarios, protectores de la salud pública” para visibilizar su importante trabajo a través de los testimonios de los propios protagonistas. Según los últimos datos del INE, en España hay más de 34.400 veterinarios colegiados. Mujeres y hombres que cada día trabajan en beneficio de sanidad y bienestar animal; producción y control de alimentos; y medio ambiente.
Dingonatura, nuevo patrocinador del equipo paralímpico español
El Comité Paralímpico Español y Dingonatura han alcanzado un acuerdo por el que la compañía se convierte en patrocinadora del equipo en el ciclo que desembocará en los Juegos de París 2024. Además, la entidad se hace con el naming de uno de los equipos de promesas paralímpicas, en este caso el de piragüismo, apostando así también por el deporte de formación y de base. Dingonatura quiere dar máxima visibilidad al deporte de personas con discapacidad y a sus protagonistas y une su nombre a una importante nómina de patrocinadores y colaboradores que ayudan de una manera fundamental a que los deportistas paralímpicos puedan llegar en las mejores condiciones a las grandes competiciones internacionales.
El grupo Zendal adquiere el 46 % de Maymó
El grupo Zendal ha firmado un acuerdo con el grupo Maymó por el que la compañía biotecnológica con sede en O Porriño ha adquirido un 46 % de las acciones de Maymó (Maymó, Iven y Mayvet). De este modo, Zendal se convierte en socio estratégico para el grupo Maymó a la vez que fortalece su división de salud animal en el marco de su plan estratégico para los próximos años, que contempla entre otros ejes un reforzamiento de esta área de negocio para consolidar su posición en el sector. La alianza entre ambas empresas, claramente complementarias en el ámbito de la salud animal, refuerza la apuesta por la innovación y la investigación, líneas en las que ambas compañías comparten proyectos desde 2017.
Terapia tópica en procesos queratoseborreicos
Maite Verde, Laura Navarro, Sergio Villanueva, Diana Marteles, Antonio Fernandez y Marta Borobia
Departamento de Patología Animal, Hospital Veterinario Universidad de Zaragoza / mverde@unizar.es
Dra. Maite Verde
DVM PhD Catedrática en la Universidad de Zaragoza (UZ). Miembro del Comité ejecutivo de la AEEVE (Asociación de Establecimientos Europeos para la Enseñanza Veterinaria) en representación de España y Portugal. Actualmente trabaja en el Departamento de Medicina y Cirugía Animal y es responsable del Servicio de Diagnóstico Veterinario Dermatológico en el Hospital Clínico de la Universidad de Zaragoza. Miembro del Grupo de Dermatología de AVEPA, de la Sociedad Europea de Dermatología, de la Sociedad de Medicina Interna Veterinaria y de la Asociación de Veterinarios de Diagnóstico Laboratorial. Fue presidenta electa de AVEPA. Ha publicado más de 60 artículos y capítulos de libros y ha impartido numerosas conferencias en cursos, congresos y seminarios, en el ámbito de la Dermatología y la Medicina Interna de Animales de Compañía. Sus campos de interés científico incluyen fundamentalmente la endocrinología y las enfermedades inmunomediadas de la piel.
Introducción
La piel es el órgano más extenso del organismo y su principal función es proporcionar una barrera de defensa eficaz entre el medio interno y el medio externo a través de las estructuras epidérmicas. La queratinización es un proceso fisiológico que implica a todos los estratos de la epidermis, permitiendo una renovación continua, precisa, e inadvertida de las células epidérmicas. Los factores que regulan la queratinización pueden alterarse por influencia de agentes externos al individuo o anomalías internas, como enfermedades metabólicas y endocrinas, o por alergias. También, en menor medida, pueden aparecer alteraciones congénitas de la queratinización. La cornificación de la epidermis implica, además de la trasformación de los queratinocitos en células anucleadas muertas, la formación de una matriz intercelular rica en lípidos específicos que ejerce una función amortiguadora sobre los estratos de las células anucleadas, aplanadas, del estrato córneo. Además, la matriz lipídica confiere permeabilidad a la barrera cutánea, regula la descamación y también ejerce funciones antimicrobianas. El estrato corneo está formado por capas de células muertas estrechamente unidas que impiden la penetración de elementos
externos, formando una magnífica barrera permeable selectiva. Las estructuras de unión entre los queratinocitos están formadas por corneodesmosomas, lípidos intercelulares organizados en varias capas hidrófobas, integrinas o proteínas de adhesión, y por enzimas hidrolíticas responsables de la reorganización molecular de todas estas estructuras. Cualquier alteración en estos mecanismos da lugar a disrupciones en las funciones de la barrera cutánea y trastornos de la permeabilidad. La producción de escamas es una respuesta adaptativa que intenta reparar la funcionalidad perdida del efecto barrera del estrato córneo. Cuando la barrera no es capaz de realizar su trabajo adecuadamente, se produce una superregulación de la síntesis de lípidos y la epidermis se torna hiperplásica para aportar más lípidos al estrato córneo y, además, se suele complicar con el desarrollo de un proceso inflamatorio. La mayoría de las alternaciones de la queratinización y de la cornificación son secundarias a enfermedades alérgicas de la piel (figura 1A), ectoparasitismos (figura 1B), enfermedades inmunomediadas, y enfermedades metabólicas/endocrinas (figura 1C). Las patologías primarias de la cornificación aparecen cuando se dan mutaciones espontáneas o hereditarias en los genes que regulan las proteínas estructurales, el metabolismo de los lípidos o su transporte. Los perros y gatos con alteraciones primarias de la queratinización o de la cornificación presentan signos clínicos a edades muy tempranas. Entre las alteraciones primarias de la cornificación, la más frecuente es la ictiosis de grado medio en los perros Golden Retriever (figura 2) y en los American Bulldog.
Por tanto, los preparados para uso tópico pueden contener distintos principios activos, buscando determinadas acciones como hidratar, restablecer la estructura del estrato córneo, o controlar el crecimiento de microorganismos de la superficie cutánea. Existen en el mercado una amplia variedad de productos como Dermoscent ®, que disponen de una extensa gama de preparados (lociones, cremas, champús, espumas, spot-on).
Signos clínicos, causas y diagnóstico de los procesos queratoseborreicos
En una piel sana es imposible observar signos de queratinización anormal. Pero, cuando la piel es agredida, responde de muy diversas formas, siendo una de las más frecuentes la presencia de exceso de descamación, de costras, o un aspecto untuoso del manto. Consideramos que existe un trastorno de la queratinización cuando el manto tiene aspecto reseco y sin brillo; cuando aparecen manguitos o cilindros foliculares; o cuando se aprecia un manto de aspecto graso que, además, puede desprender mal olor. También cuando observamos acné, comedones, liquenificación y callosida-
A B C
Figura 2. La alteración primaria de la cornificación más frecuente es la ictiosis de grado medio en perros de raza Golden Retriever, como el de la imagen, y en los American Bulldog.
des en las zonas de los codos y corvejones (figura 3A), hiperqueratosis nasal o hiperqueratosis de las almohadillas plantares (figura 3B), dermatitis escamosas de los bordes de los pabellones auriculares, o hiperplasia de la glándula de la cola. En algunos cuadros seborreicos también pueden aparecer lesiones de tipo inflamatorio, como pápulo-pústulas y collaretes. Las causas de los trastornos de la queratinización se agrupan en torno a dos grandes grupos: causas primarias (congénitas/ hereditarias) y causas secundarias.
Entre las causas primarias se incluyen ictiosis (figura 2), adenitis sebácea, dermatitis que responde a la suplementación con cinc, acrodermatitis de los Bull Terriers, síndrome comedolítico del Schnauzer, displasias de glándulas sebáceas, hiperplasia de la glándula de la cola, hiperqueratosis nasales y digitales congénitas, dermatosis seborreicas de los márgenes auriculares e hiperqueratosis de los salientes óseos. La mayoría de causas son de tipo secundario alérgicas (alergia ambiental, alimentaria, por picaduras de pulgas), parasitarias (demodicosis, cheyletiellosis, sarna sarcóptica, sarna notoédrica, otocariosis, pediculosis, leishmaniosis), complejo pénfigo, complejo lupus, dermatofitosis, sobrecrecimiento de Malassezia, dermatitis actínica, endocrinopatías, síndrome hepatocutáneo, y neoplasias o paraneoplasias (linfoma epiteliotropo, carcinoma de células escamosas, síndrome exfoliativo felino ligado o no a timoma y alopecia paraneoplásica felina). En todos los casos de cuadros queratoseborreicos es preciso establecer un listado de diagnósticos diferenciales y un protocolo de pruebas diagnósticas a seguir hasta alcanzar el diagnóstico definitivo.
La mayoría de las alteraciones de la queratinización son de tipo secundario, por lo que será fundamental que apliquemos un tratamiento específico para controlar la enfermedad subyacente y, además, utilizaremos terapia sintomática para conseguir una recuperación más rápida. En las alteraciones primarias de la queratinización, por el momento, solo existe la opción de aplicar tratamientos sintomáticos. El pronóstico es incierto y la mejoría, con la terapia disponible, es muy variable. El tratamiento tópico puede ser de gran ayuda en el control de los síntomas. El tipo de productos tópicos que vayamos a aplicar a cada paciente dependerá, por una parte, de los resultados obtenidos en la exploración de la piel y el manto (escamas, grasa, comedones, manguitos foliculares) y las pruebas laboratoriales realizadas en la clínica (observación de sobrecrecimiento bacteriano o de levaduras en la citología de superficie).
Por otra parte, la terapia tópica tendrá como objetivo tratar de aportar a la epidermis principios activos que le ayuden a mejorar la funcionalidad perdida, consecuencia de anomalías en el equilibrio hídrico y lipídico. Por tanto, los preparados para uso tópico pueden contener distintos principios activos, buscando determinadas acciones como hidratar, restablecer la estructura del estrato córneo, o controlar el crecimiento de microorganismos de la superficie cutánea. Existen en el mercado una amplia variedad de productos como Dermoscent®, que disponen de una extensa gama de preparados (lociones, cremas, champús, espumas, spot-on). En este caso particular, Dermoscent BIO BAM® es una gran alternativa como terapia tópica frente a las alteraciones de la queratinización.
Terapia tópica para el control de sobrecrecimiento de microorganismo sobre la superficie cutánea
Es necesario controlar las infecciones preexistentes en la superficie de la piel antes de empezar con una terapia antiseborreica más específica, ya que el solo hecho de la presencia de agentes bacterianos y Malassezia complicará y empeorará los cuadros seborreicos. En general, es recomendable tratar el sobrecrecimiento bacteriano con champús a base de clorhexidina, etil-lactato, triclosan o peróxido de benzoílo. Cuando hay presencia significativa de Malassezia es preferible la utilización de champús como PYO Clean Champú de Dermoscent®, combinado con miconazol o con ketoconazol. También se pueden aplicar antisépticos en forma de espumas (foam, mousse, spot-on) como PYOclean® Mousse o PYOclean® Spray o PYO spot de Dermoscent® para controlar los microorganismos de la superficie de la piel, permitiendo una buena combinación con los champús espaciando los baños con aclarados.
A B
Figura 3. Las callosidades en las zonas de los codos y corvejones (A) y la hiperqueratosis de las almohadillas plantares (B) son algunos de los trastornos de la queratinización que podemos observar.
Los champús diseñados para el tratamiento de alteraciones de la queratinización incluyen entre sus principios activos sustancias queratolíticas y queratoplásticas; y se combinan con otras moléculas humectantes, emolientes, antisépticos, o ácidos grasos esenciales. Las sustancias queratolíticas como el peróxido de benzoílo favorecen la separación de las escamas de la capa córnea y tienen interés en los procesos hiperqueratósicos. Los compuestos queratoplásticos ayudan a estabilizar el proceso de queratinización. Cuando el proceso queratoseborreico es leve, suele ser suficiente con un champú emoliente suave y un humectante. La pauta de aplicación de los champús antiseborreicos suele iniciarse con baños dos veces a la semana durante tres semanas, aunque puede prolongarse a juicio del clínico, según necesidad. Una vez aplicado el champú, es deseable que
permanezca en contacto con la piel de 5 a 10 minutos. Después se procederá a un buen aclarado. Una vez terminado el aclarado se pueden aplicar sprays o lociones con sustancias emolientes o aceites que ayudan a reducir el índice de pérdida de agua transepidérmica y, por tanto, a evitar el resecamiento de la piel. En los casos de seborrea seca, con abundante descamación, no es adecuado utilizar champús muy desengrasantes, que potencian la sequedad y pueden agravar el cuadro. Suele resultar interesante en los casos con mucho componente descamativo y graso empezar lavando al paciente con un champú no medicado, para limpiar la piel. Después de aclarar con abundante agua, habrá quedado la piel en mejores condiciones para que el champú tratante antiseborreico penetre y actué mejor. En las seborreas secas preferimos el uso de champús antiseborreicos suaves, poco agresivos, como Essential 6® Sebo Champú de Dermoscent® .
Terapia tópica hidratante y reestructurante
Otro aspecto importante que se debe controlar controlar en los animales con defectos de la queratinización es el mantenimiento del grado de hidratación de la piel, además de evitar que incremente el índice de pérdida de agua transepidérmica (TEWL), lo que es constante en perros y gatos con un estrato córneo alterado. Por ello, después de los baños resulta beneficioso aplicar hidratantes en loción, en pulverizados o en spot-on. La aplicación de reestructurantes de la barrera cutánea, como proteínas o aceites vegetales, puede ayudar a recuperar la estructura y funcionalidad perdidas. Entre los productos eficaces con estas características se hallan diversos tipos de proteínas vegetales, ceramidas y ácidos grasos esenciales. Entre los agentes humectantes que pueden emplearse en procesos descamativos leves, de forma independiente o bien acompañando a champús de tratamiento están: Aloe vera, propilenglicol, coloides de avena, glicerina, ácido láctico, urea o ácido carboxílico; también se puede utilizar en forma de lociones o pulverizaciones o en spot-on como Essential 6® spot-on de Dermoscent® después del baño y no requieren aclarado posterior.
Los agentes emolientes suavizan la capa córnea y ayudan a restablecer la capa lipídica. Entre los ingredientes con esta actividad que podemos encontrar en los productos comercializados están el aceite de coco, el aceite de jojoba, la lanolina, los ácidos grasos esenciales, las parafinas y las ceras. Existen en el mercado diversos preparados con estos compuestos, como Dermoscent BIO BALM® , mencionado anteriormenete, también en formas galénicas de cremas y ungüentos que son muy útiles para tratar lesiones de tipo hiperqueratósico localizadas en estructuras cutáneas especiales como las almohadillas plantares, la trufa o las áreas de los salientes óseos (figura 3A).
Bibliografía
• Gallegos-Alcala P, Jimenez M, Cervantes-García D, Salinas E. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 10661. https://doi.org/10.3390/ijms221910661. • Lefevre-Utile A, Braun C, Haftek M, Aubin F. Int J Mol Sci.. 2021: 22: 11676. http://doi.org/103390/ ijms222111676. • Rios A, Verde MT, Yotti C.. Ed. Multimedica. 2021: 551-58. • Marsella R, Cornegliani L, Ozmen I et al. Vet Dermatol. 2017; 28(6):577-e140. • Catarino M, Cambarros-García D, Mimouni P et al. Vet Dermatol. 2018; 29(2): 134-e53.
MSD Animal Health presenta Nobivac Respira Noticia destacada Bb frente a Bordetella bronchiseptica
MSD Animal Health ha presentado al sector Nobivac Respira Bb una nueva e innovadora vacuna inyectable para perros que protege frente a Bordetella bronchiseptica, una de las causas más comunes del complejo respiratorio infeccioso canino (CIRD) una enfermedad muy contagiosa causada por varios microorganismos que afectan a las vías respiratorias de perros de diferentes edades bien sea de forma individual o en colectividades. “La vacuna subcutánea es una alternativa si hay una cierta dificultad para poner la vacuna intranasal. Tanto en un animal inmunocompetente como en un animal inmunocomprometido va a ser segura”, destacó el doctor Fernando Fariñas, director del Instituto de Inmunología Clínica y Enfermedades Infecciosas e investigador del Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga, durante un webinar organizado por MSD Animal Health al que se registraron más de 900 profesionales de la veterinaria. Bordetella bronchiseptica es, junto a adenovirus canino tipo 2 (CAV-2), virus del moquillo canino (CDV), herpesvirus canino (CHV) y virus de la parainfluenza canina (CPiV), uno de los principales agentes que causan el CIRD. Estudios muestran una prevalencia de esta bacteria de hasta el 45,6 % en perros asintomáticos y del 78,7 % en perros con síntomas respiratorios.
El doctor Nacho Calvo, jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Veterinario Vetsia (Madrid) y diplomado del Colegio Europeo de Cirujanos Veterinarios (ECVS), impartió el 25 de mayo un práctico taller virtual sobre cirugía básica de rodilla y hombro patrocinado por Boehringer Ingelheim. El ponente expuso a los veterinarios el abordaje cráneo-lateral a la rodilla y su estabilización con una sutura extracapsular, así como de la transposición de la tuberosidad tibial de manera segura y de la imbricación y desmotomía para el tratamiento de la luxación de rótula. Además, mostró los abordajes a la articulación del hombro para tratar la osteocondritis disecante (OCD).
La doctora Marta Amat analiza el reto que supone el diagnóstico diferencial en etología
Los colegios de veterinarios españoles patrocinaron el WebSeminar “El diagnóstico diferencial en etología: todo un reto”, impartido el 12 de mayo por la doctora Marta Amat, responsable del Servicio de Etología Clínica del Hospital Clínico Veterinario de la UAB. Los veterinarios asistentes analizaron las consultas de comportamiento más frecuentes, tanto en los centros generalistas como en los de referencia. En esta formación online se expusieron varios casos clínicos para que los veterinarios se familiarizaran con las diferentes partes de las que consta una visita, tanto en perros como en gatos. La doctora Amat se detuvo especialmente en el diagnóstico diferencial y en el uso de psicofármacos como parte de las opciones del tratamiento.
La visión One Health forma parte de las señas de identidad de Ceva Salud Animal y se resume en su lema corporativo: “Juntos, más allá de la salud animal”. Con este mensaje de colaboración en la búsqueda de soluciones globales a los actuales retos sanitarios, la compañía se unió el pasado 23 de marzo al evento Spain One Health Summit 2022. “Aunque somos una empresa de salud animal, estamos muy comprometidos con el enfoque One Health. Contamos con un amplio porfolio de vacunas para luchar contra las zoonosis, contra las resistencias antimicrobianas y también contra las enfermedades transmitidas por los alimentos”, destacó Susana Mesonero, One Health project manager de Ceva durante el evento.
Purina dona más de 300 kg de alimento para los cachorros de Fundación Canem
Purina colaborará con Fundación Canem, a quien proveerá de 315 kg de alimento en 210 sacos a través de Purina One Mini para alimentar a sus cachorros. A través de acciones como estas, la compañía refuerza su compromiso por hacer más de lo que realmente importa: “La nutrición es la base de lo que hacemos y cuidar a las mascotas desde el bol, con la mejor alimentación, es fundamental para ellos pero también para nosotros”, explica Mark El Khoury, director general de Nestlé Purina. “Seguiremos apoyando a iniciativas como las de Fundación Canem, que ayudan a mejorar la vida de las personas que más lo necesitan gracias a la gran labor de los perros de asistencia o terapia”, añade.
Vetoquinol presenta Phovia en el Congreso de Especialidades de AVEPA
Vetoquinol España estuvo presente en el Congreso de Especialidades de AVEPA-GTA, celebrado en Zaragoza los días 22 y 23 de abril. La empresa mostró a los asistentes la terapia por energía lumínica FLE, una nueva opción en dermatología veterinaria para ayudar a mejorar la calidad de vida de mascotas y propietarios. La nueva solución, Phovia, acelera la regeneración de la piel mediante estimulación lumínica. Compuesto por una lámpara led y un gel cromóforo, Phovia utiliza la energía FLE para lograr la fotobiomodulación a nivel celular. Se trata de un nuevo enfoque para las heridas y afecciones cutáneas que se aplica en la clínica veterinaria, y que consigue acortar los tiempos de recuperación de la mascota, contribuyendo al bienestar animal.
Nexo Centros Veterinarios celebra la XXVII Jornada de Gerentes volviendo a la “normalidad”
Nexo Centros Veterinarios celebró en abril su XXVII Jornada de Gerentes en Sitges volviendo a la “normalidad” y de manera presencial tras las restricciones vividas por la COVID-19. Los responsables de las franquicias conocieron de primera mano las novedades sobre el CRM Nexovet o la Ley del Medicamento, así como analizaron la situación del mercado veterinario. La jornada contó con la presencia de Lluis Bosch, corresponsable del Servicio Urgencias y Cuidados Intensivos de la UAB, y Xavier Roura (ECVIM-CA, PhD), profesor de Medicina Interna de pequeños animales en la UAB, para tratar temas como la hospitalización básica y avanzada, el manejo clínico de la diabetes en perros y gatos, el hipertiroidismo felino o el hiperadrenocortismo canino.
La importancia de la protección de los caballos a través de la prevención
Zoetis celebró el 25 de abril una jornada presencial para veterinarios de caballos en Huelva centrada en el programa sanitario equino con el objetivo de resaltar la importancia de una adecuada protección mediante una correcta prevención. Manuela Jiménez, gerente de Marketing de Rumiantes y Equino en Zoetis España, trató expuso cómo asegurar la sanidad equina a través de un completo programa vacunal y antiparasitario. Álvaro Chacón-Manrique, account manager de Rumiantes y Equino en Zoetis España, facilitó herramientas de protección como la gama de vacunas Equip y la de antiparasitarios Equest. Miguel Ángel Valera, veterinario y consultor, puso el foco en los planes de salud para los caballos por tres razones principalmente: prevención, fidelización y facturación.
Cirugía de pequeños animales: diferentes opciones de aprendizaje, el mismo énfasis en la práctica
Noticia destacada
Improve International ya incluye en su oferta formativa diferentes tipos de posgrados en cirugía de pequeños animales: presencial y semipresencial (que combina sesiones online y presenciales). Las dos versiones están disponibles en su catálogo formativo para 2022-2023. La marca ofrece a los alumnos diferentes metodologías de aprendizaje que se adaptan a sus necesidades de formación, a su agenda profesional y a sus preferencias. Las dos modalidades comparten el mismo contenido de calidad, ponentes de prestigio mundial y énfasis práctico, pero difieren en el soporte utilizado. “La formación presencial es nuestra versión más tradicional y se compone de 25 módulos divididos en dos años”, explica Rui Lobão, business development director de Improve International. La próxima versión de este posgrado tiene lugar en Barcelona este junio de 2022. Los alumnos también pueden optar por la versión semipresencial, que combina sesiones teóricas online y 10 prácticas presenciales, lo que permite a los alumnos “una mayor flexibilidad de horarios y menos gastos de transporte”. Una nueva edición de este programa está prevista para principios de 2023. Más información en https://improveinternational.com/es/
AVEPA firma un convenio con el Consejo de Colegios Veterinarios de Cataluña para el reconocimiento de sus acreditados
Amalia Agut, presidenta de la Asociación de Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA), y Ricard Parés, presidente del Consejo de Colegios Veterinarios de Cataluña, han firmado un convenio que favorecerá la formación y desarrollo profesional de los veterinarios mediante el reconocimiento por parte del consejo de los acreditados AVEPA en las distintas especialidades veterinarias, que ejercen en su área geográfica. “Hay muchos proyectos en los que AVEPA, el consejo catalán y otras organizaciones colegiales españolas pueden y deben trabajar conjuntamente, y entre estos, el reconocimiento de los acreditados es el paso clave para dar respuesta a la demanda de propietarios como de los propios veterinarios de nuestro sector”, explicó Agut.
Entrevista a José Alberto Montoya. Dirofilariosis felina
A pesar de su alta incidencia, existe muy poca prevención y sensibilización de esta enfermedad en los gatos.
JOSÉ ALBERTO MONTOYA ALONSO
DVM, MsC, bi PhD Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC). Especialista en bienestar animal y en salud animal. Catedrático de medicina y cirugía animal del Departamento de Patología Animal en la Facultad de Veterinaria de Las Palmas de Gran Canaria.
Como experto en dirofilariosis, ¿podrías hablarnos de qué sucede en esta enfermedad en los gatos?
La dirofilariosis felina es una enfermedad que, pese a tener una alta incidencia, está infradiagnosticada y tiene una escasa profilaxis. Esto nos lleva a una situación en la que hay muy poca prevención y sensibilización de esta enfermedad, tanto por parte de los propietarios como de los propios veterinarios. Todo esto se traduce en que hay muchos gatos afectados por esta enfermedad, pocos gatos protegidos correctamente y prácticamente ninguna sensibilización por parte de propietarios y muy poca por parte de veterinarios. Con una problemática tan evidente, se evidencia la responsabilidad sanitaria
que tenemos los veterinarios y que estamos pasando por alto por el momento.
¿Cuáles son las diferencias entre la dirofilariosis en el perro y el gato?
Se trata de dos enfermedades completamente diferentes.
Los perros son hospedadores de Dirofilaria immitis, es decir, el parásito completa su ciclo biológico en ellos, por lo que son fuente de contagio tanto para gatos como para personas.
En cambio, el gato actúa como un hospedador imperfecto y atípico para Dirofilaria immitis en el que el ciclo biológico de Dirofilaria raramente se completa.
Por lo tanto, para que exista la enfermedad en el gato, deben existir perros infectados.
¿Qué retos tiene el veterinario clínico en relación con esta enfermedad en los gatos?
El principal reto frente al que se enfrenta es la concienciación propia.
La dirofilariosis es una enfermedad con una alta prevalencia en nuestro país, y es imprescindible que el veterinario esté sensibilizado sobre la existencia de esta enfermedad en su zona de influencia y en los gatos que él trata en su clínica.
Además, es importante que conozca la enfermedad en todos sus ámbitos: por qué se manifiesta de formas diferentes, su sintomatología (que puede ir desde un cuadro respiratorio hasta un cuadro asintomático), etc. El veterinario debe ser capaz de identificar la enfermedad y ofrecer las medidas
preventivas suficientes a los propietarios de gatos.
Los gatos indoor que no salen nunca de casa, ¿están libres de riesgo de contraer esta enfermedad?
La dirofilariosis felina es una enfermedad que se transmite a los gatos a través de la picadura de diferentes tipos de mosquitos: Culex, Aedes, Anopheles, Culiseta, etc.
En general, tenemos la idea errónea de que los gatos indoor, al no salir de casa, no están en riesgo de contraer enfermedades vectoriales como esta. Sin embargo, los mosquitos son insectos capaces de entrar en el interior de las viviendas y picar a los gatos igual que pican a las personas.
De hecho, muchos estudios han demostrado que la prevalencia de dirofilariosis felina en gatos indoor y outdoor es similar. Esto confirma que los gatos indoor también están en riesgo de contraer esta enfermedad.
¿Cuáles son las consecuencias de la dirofilariosis en el gato? ¿Podrías hablarnos de qué signos clínicos suelen presentarse?
Por desgracia, la dirofilariosis felina es una
enfermedad muy grave que puede ser mortal para el gato.
En cuanto a los síntomas clínicos, las formas inmaduras producen una enfermedad respiratoria que en muchas ocasiones se confunde con asma. De hecho, muchos pacientes que están diagnosticados de asma en realidad tienen HARD (heartworm-associated respiratory disease; enfermedad respiratoria asociada a dirofilariosis). Estos procesos pueden no ser mortales, y se pueden tratar y prevenir fácilmente.
Las formas adultas, que son menos frecuentes, suelen generar cuadros fundamentalmente respiratorios muy graves que pueden conducir a la muerte del gato.
Una o dos dirofilarias adultas son suficientes para matar al animal. Algún animal infectado puede curarse espontáneamente, pero lo normal es que el cuadro sea mortal.
En muchas ocasiones, los gatos se mueren sin mostrar síntomas clínicos, y hasta que se realiza la necropsia no se detecta el parásito. Esto se produce en un 20 % de los casos asintomáticos.
Otra sintomatología asociada que pueden mostrar los gatos infectados es letargia, pérdida de peso, vómitos y diarrea.
Además, en el gato puede haber localizaciones ectópicas del parásito que den otro tipo de sintomatología, por ejemplo, neurológica, gastrointestinal, etc.
Sin embargo, lo más frecuente es que padezca procesos respiratorios o un cuadro asintomático (30 % de los casos), y es precisamente esto lo que lo vuelve difícil de diagnosticar.
¿Cuál crees que sería el mejor modo para diagnosticarla en los gatos?
Para su diagnóstico es importante utilizar varios métodos: diagnóstico por anticuer-
