el papel de la especie felina

Figura 3. Imagen endoscópica de la cavidad nasofaríngea en la que se observa en la mitad inferior el techo de la faringe (F), el anillo estenótico (E) y el paladar blando en la parte superior (P).

y rotura de la membrana estenosante (figura 6). Se realizó la síntesis del paladar blando con un patrón continuo de sutura monofilamento reabsorbible de 3/0.

Tras el cierre se visualizaron las coanas mediante visión endoscópica retrógrada, completando así el procedimiento (figura 7).

Discusión

La inflamación crónica supone la patología más frecuente en la cavidad nasal del gato, seguida de la neoplasia (Hunt et al., 2002). Por otro lado, la EN es poco frecuente en gatos y es el resultado de un proceso de cicatrización de la mucosa nasofaríngea asociado a trauma, enfermedades infecciosas o aspiración nasofaríngea de vómito (Reed & Gunn-Moore, 2012). En nuestro caso existe un antecedente de enfermedad nasal de origen infeccioso con sintomatología crónica, por lo que es probable la relación entre esta y la formación de la estenosis. Además, existen escasas referencias bibliográficas sobre problemas digestivos concomitantes a EN en gatos siendo el megaesófago y la hernia de hiato deslizante la patología digestiva descrita. En estos casos se sospechó una relación entre la obstrucción aérea, provocada bien por estenosis o pólipo inflamatorio, que afectan a la nasofaringe y la enfermedad digestiva, pues en todos los casos se observó una remisión completa del megaesófago o hernia hiatal tras la resolución de la patología nasofaríngea (DeSandre-Robinson et al., 2011; ITOH et al., 2015).

Todos los casos consultados en la bibliografía describen una mejoría completa del cuadro sintomático digestivo tras la eliminación de la estenosis. Nuestra paciente felina presentó síntomas respiratorios y digestivos de manera simultánea, si bien el cuadro digestivo respondió favorablemente tras la administración de tratamiento sintomático y dietético, incluso antes de la resolución de la estenosis, mejorando notablemente la condición corporal del animal. Por ello, no podemos demostrar una relación directa entre la estenosis y el megaesófago, aunque esta es altamente sospechosa.

El diagnóstico de la EN se basa en medios de imagen, entre los que el más sensible es la endoscopia retrógrada de la nasofaringe, aunque la radiografía, el TAC y la resonancia magnética también son utilizadas (Berent, 2016). Nuestra opinión como endoscopistas es que la endoscopia, ante la sospecha de una estenosis nasofaríngea, sirve tanto para su diagnóstico como para la valoración de la morfología de la membrana estenosante y la determinación de su ubicación. Estas ventajas le dan a la endoscopia un valor añadido pues, aparte del diagnóstico, nos ofrece información relevante sobre la ubicación exacta dentro de la nasofaringe (rostral o caudal) y el estado de la membrana estenosante (perforada o imperforada). Estos detalles, a nuestro parecer, son importantes con el fin de seleccionar el tratamiento adecuado ya que una membrana perforada podría dilatarse con un balón de endoscopia mientras que, si no lo está, el tratamiento de elección sería quirúrgico. En nuestra experiencia, y como información complementaria, la utilización de una óptica rígida de 2,7 mm de diámetro y 70º de visión permite una excelente visión de la porción caudal de la nasofaringe en gatos tras la retracción del velo del paladar, por lo que debería considerarse como un método alternativo complementario al endoscopio flexible.

Se describen varios tratamientos para la eliminación de la estenosis dependiendo de los medios disponibles, ubicación y presentación de la membrana estenosante. Como hemos comentado anteriormente, una membrana perforada puede dilatarse mediante balón de dilatación (Boswood et al., 2003). Los balones recomendados oscilan entre los de 10 y 15 mm, siendo el diámetro más utilizado el de 15 mm (Glaus et al., 2005). El balón se introduce en dirección aboral con su guía por una ventana nasal hasta ubicarlo en el anillo estenosante para, posteriormente, incrementar su presión gradualmente hasta conseguir la dilatación deseada. En nuestro caso conseguimos el paso de la guía por el anillo, pero no fuimos capaces de introducir el balón por la cavidad nasal. Es probable que el pequeño tamaño de la gata (2,8 kg) y una cavidad nasal reducida impidieran el paso del balón. No se insistió en la introducción del balón para evitar daño iatrogénico ya descrito en otros procedimientos con cateterización de la cavidad nasal en gatos. En los estudios consultados de serie de casos se realizó la dilatación en animales con un peso igual o superior a 4 kg con éxito en todos ellos (Glaus et al., 2005), por lo que el tamaño del animal (en nuestro caso 2,8 kg) podría constituir un factor limitante a la hora de realizar la dilatación con balón de la EN. Otros tratamientos descritos incluyen la resección quirúrgica de la membrana estenosante mediante palatoplastia y flap (Griffon & Tasker, 2000), palatoplastia extendida (Burdick et al., 2018), palatotomía media (MITTEN, 1988) y retracción con dilatación mediante fórceps vascular (Henderson et al., 2004).

En el caso descrito, tras el intento de dilatación con balón, se intentó el acceso a la estenosis mediante la retracción del velo del paladar. No se consiguió alcanzar la estenosis dada su posición rostral en la cavidad, justo caudal a las coanas. En este momento decidimos realizar la palatotomía por la línea media. Esta técnica ha sido descrita con buenos resultados para la EN en ubicación rostral (MITTEN, 1988). En este momento se usó el fórceps vascular para romper la membrana y exponer ampliamente toda la cavidad tal y como describen otros cirujanos (Henderson et al., 2004). Esta combinación de técnicas nos permitió resolver la patología y la recuperación del animal fue favorable desde el posoperatorio inmediato y durante los tres meses posteriores (fecha de terminación del artículo). Hay que tener en cuenta que se describió hasta un 30 % de recidiva de la EN cuando se utilizó la dilatación con balón endoscópico, por lo que es recomendable comunicar al propietario la necesidad de vigilar la aparición de signos obstructivos respiratorios en los meses siguientes a la dilatación (Pollack et al., 2017).

En conclusión, la EN es una patología respiratoria que puede cursar con megaesófago concomitante, provocando un empeoramiento en la condición corporal del gato. La endoscopia es un medio de diagnóstico muy útil que permite no solo el diagnóstico, sino la toma de decisiones sobre el tratamiento posterior, ya sea endoscópico o quirúrgico. Por último, la resolución de la EN puede pasar por el uso combinado de técnicas endoscópicas y/o quirúrgicas, ya que el tamaño del animal puede resultar un factor limitante en el uso del balón de dilatación.

Figura 4. Balón de endoscopia sobre la ventana nasal izquierda. En este momento se visualizó la guía del balón y su paso por la estenosis con la visión retrógrada del endoscopio, sin embargo, no se pudo introducir el balón por la cavidad nasal. Figura 5. Retracción del paladar blando mediante gancho de esterilización. En la parte inferior se observa la pinza vascular con la punta dirigida hacia la nasofaringe. No se consiguió la dilatación por este método.

Figura 6. Palatotomía simple por la línea media y exposición de la cavidad nasofaríngea. En la imagen se observa una amplia apertura de la membrana estenótica tras su rotura mediante la pinza vascular. Figura 7. Visualización endoscópica retrógrada de la coana izquierda en decúbito dorsal tras la apertura de la estenosis. La presencia de sangre y moco en la cavidad es habitual tras el procedimiento y puede dificultar la visualización correcta de la nasofaringe por lo que es recomendado el lavado abundante de la misma con suero salino. Bibliografía:

Berent, A. C. (2016). Diagnosis and Management of Nasopharyngeal Stenosis. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 46(4), 677–689. https:// doi.org/10.1016/J.CVSM.2016.01.005 Boswood, A., Lamb, C. R., Brockman, D. J., Mantis, P., & Witt, A. L. (2003). Balloon dilatation of nasopharyngeal stenosis in a cat. Veterinary Radiology & Ultrasound : The Official Journal of the American College of Veterinary Radiology and the International Veterinary Radiology Association, 44(1), 53–55. https://doi. org/10.1111/J.1740-8261.2003.TB01449.X Burdick, S., Berent, A. C., Weisse, C., Palma, D., Asprea, L., Lamb, K., & Tozier, E. (2018). Interventional treatment of benign nasopharyngeal stenosis and imperforate nasopharynx in dogs and cats: 46 cases (2005–2013). Journal of the American Veterinary Medical Association, 253(10), 1300–1308. https://doi.org/10.2460/javma.253.10.1300 DeSandre-Robinson, D. M., Madden, S. N., & Walker, J. T. (2011). Nasopharyngeal stenosis with concurrent hiatal hernia and megaesophagus in an 8-year-old cat. Journal of Feline Medicine and Surgery, 13(6), 454–459. https://doi.org/10.1016/J.JFMS.2011.01.007 Glaus, T. M., Gerber, B., Tomsa, K., Keiser, M., & Unterer, S. (2005). Reproducible and long-lasting success of balloon dilation of nasopharyngeal stenosis in cats. The Veterinary Record, 157(9), 257–259. https://doi. org/10.1136/VR.157.9.257 Griffon, D. J., & Tasker, S. (2000). Use of a mucosal advancement flap for the treatment of nasopharyngeal stenosis in a cat. Journal of Small Animal Practice, 41(2), 71–73. https://doi.org/10.1111/j.1748-5827.2000.tb03166.x Henderson, S. M., Bradley, K., Day, M. J., Tasker, S., Caney, S. M. A., Hotston Moore, A., & Gruffydd-Jones, T. J. (2004). Investigation of nasal disease in the cat--a retrospective study of 77 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery, 6(4), 245–257. https://doi.org/10.1016/J.JFMS.2003.08.005 Hunt, G. B., Perkins, M., Foster, S. F., Barrs, V. R. D., Swinney, G., & Malik, R. (2002). Nasopharyngeal disorders of dogs and cats: A review and retrospective study. Compendium on Continuing Education for The Practicing Veterinarian, 24, 184–200. ITOH, T., NISHI, A., UCHIDA, K., CHAMBERS, J., & SHII, H. (2015). Resolution of Megaesophagus after Excision of a Nasopharyngeal Polyp in an 8-month-old Cat. Japanese Journal of Veterinary Anesthesia & Surgery, 46(4), 77–79. https://doi.org/10.2327/JJVAS.46.77 MITTEN, R. W. (1988). Nasopharyngeal stenosis in four cats. Journal of Small Animal Practice, 29(6), 341–345. https://doi.org/10.1111/J.1748-5827.1988.TB02294.X Pollack, S. Z., Chapman, P. S., & Klag, A. (2017). Balloon dilation for the treatment of nasopharyngeal stenosis in seven cats. JFMS Open Reports, 3(2), 205511691772998. https://doi.org/10.1177/2055116917729987 Reed, N., & Gunn-Moore, D. (2012). Nasopharyngeal disease in cats: 2. Specific conditions and their management. Journal of Feline Medicine and Surgery, 14(5), 317–326. https://doi.org/10.1177/1098612X12444998