Complicaciones en cirugía pulmonar (y II

Figura 10. Úlceras y costras en la zona escapular de un gato con una alergia a las pulgas. Las lesiones son el resultado de un prurito intenso y los traumatismos autoinfligidos por el propio animal. La piel de esta zona es más gruesa y las lesiones son compatibles con una placa costrosa. Figura 11. El mismo paciente de la figura 1.6 curado; el animal presenta una cicatriz que contrae parcialmente la piel que rodea el ojo.

Figura 12. Cicatriz en un paciente que tenía graves nódulos y úlceras en la cara debido a una infección por Cryptococcus spp. Las cicatrices se despigmentan con frecuencia cuando la capa de células basales ha resultado afectada. Esta es la capa de la epidermis en la que se encuentran los melanocitos y, si el daño es grave, se produce una pérdida permanente de pigmento.

Figura 14. Alopecia simétrica que afecta a los flancos y muslos de un gato con alergia a las pulgas. La piel subyacente es normal mientras que el pelo ha sido arrancado de forma simétrica en ambos lados. Cuando se evalúa a un paciente con alopecia es importante valorar si el pelo se elimina con facilidad (como en la foliculitis) o si se arranca debido al prurito. En este caso, el pelo había sido arrancado por el propio paciente. Si no ha podido hacerse una anamnesis muy completa, esto puede determinarse examinando el extremo de los pelos circundantes. Si está roto, significa que ha habido una agresión.

Figura 16. Habones eritematosos secundarios a una reacción alérgica a la sedación. El eritema se debe a una vasodilatación y se vuelve blanco cuando se ejerce presión. Figura 13. Paciente diagnosticado con dermatofitosis causada por Microsporum canis. Se trata de un caso de foliculitis: la caída del pelo es focal y está causada por una agresión directa al folículo piloso. Los dermatofitos se extienden hacia la periferia, por lo que las lesiones son típicamente circulares. La cara es una de las zonas en las que suelen desarrollarse las lesiones.

Figura 15. Hipotricosis en un paciente con alergia a las pulgas cuyo cuadro se encuentra parcialmente controlado con el tratamiento. La zona no está completamente desprovista de pelo, pero tiene un pelaje más escaso que las zonas circundantes.

Figura 17. Eritema y excoriaciones en un paciente con alergia. En este caso, el eritema se debe a un infiltrado inflamatorio y no se vuelve blanco con la presión. En algunas áreas la piel está engrosada y coincide con una placa concurrente.

Liquenificación

Es el término usado para describir un incremento del grosor de la piel. Se asocia frecuentemente a aumento de la pigmentación, enfermedad crónica y prurito.

Habones

Es un término histológico para designar un aumento del grosor del estrato córneo de la piel y se utiliza frecuentemente para la descripción clínica de la formación de costras en las almohadillas y la nariz.

El término úlcera se utiliza para describir la pérdida de epidermis en todo su grosor, y puede ser consecuencia de un prurito intenso.

Otros términos de uso frecuente en dermatología

Alopecia

Es el término adecuado en dermatología para describir la falta de pelo. Puede ser generalizada o localizada. La alopecia puede ser resultado del prurito y de que el propio paciente se arranque el pelo como manifestación de un acicalamiento excesivo o el resultado de una foliculitis, como se observa en las dermatofitosis (figura 13). La distribución de la alopecia es muy importante para la clasificación de los posibles diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, la alopecia simétrica es consecuencia del prurito y un reflejo de las zonas del cuerpo que cada paciente es capaz de alcanzar fácilmente (figura 14).

Hipotricosis

Es una disminución del número de pelos en una zona de la piel. Por ello, el pelaje se ve menos denso, aunque sigue habiendo pelos en el área (figura 15).

Se diferencia de la alopecia en que esta consiste en una ausencia total de pelos en la zona.

Eritema

Enrojecimiento de la piel causado por vasodilatación (en cuyo caso el color cambia a blanco cuando se aplica una ligera presión sobre la lesión) (figura 16), o por un proceso inflamatorio (figura 17), en cuyo caso no se observa ningún cambio al aplicar presión. El eritema puede ser generalizado o presentarse en forma de manchas (p. ej., máculas).

Hiperpigmentación

La presencia excesiva de pigmento en la epidermis hace que la piel aparezca más oscura de lo normal. Es más frecuente en enfermedades cutáneas crónicas.

Hipopigmentación

La piel o el pelo tienen una coloración más clara de lo normal. Con frecuencia, es el resultado de una lesión en la zona de la membrana basal que provoca daños en los melanocitos y caída de pigmento en la dermis superior. Puede observarse en enfermedades autoinmunitarias o procesos posinflamatorios.

Este artículo es un extracto de la obra Enfermedades dermatológicas felinas desde un enfoque clínico

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47th World Small Animal Veterinary Association World Congress and the XIX FIAVAC Congress (WSAVA/ FIAVAC 2022)

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Uso de la combinación de benazeprilo y espironolactona en el paciente mitral crónico de clase C del ACVIM: revisión de la literatura y experiencias clínicas

Esta “serie de casos” describe el uso de benazepril-espironolactona, pimobendan y furosemida en el tratamiento de perros con MDVM e IC y documenta cómo los signos clínicos y la calidad de la vida (a través de la puntuación del cuestionario FETCH) mejoran significativamente en los pacientes tratados, así como también la ausencia de reacciones adversas.

Chiara Locatelli / DIMEVET, Università degli Studi di Milano, Lodi / Imágenes cedidas por la autora / Este estudio fue apoyado por Ceva Salud Animal con el uso de Cardalis®. Gracias a los Médicos Veterinarios que participaron en este estudio clínico.

Enfermedad degenerativa de la válvula mitral

La enfermedad degenerativa de la válvula mitral (MDVM) es la enfermedad cardíaca más común en los perros, que representa aproximadamente el 75 % de las enfermedades cardiovasculares [20]. La MDVM es más común en machos que en hembras y en perros pequeños (<20 kg); el primer signo clínico, en la mayoría de los pacientes, es la aparición de un soplo típico, con punto de máxima intensidad en la base del corazón, en el lado izquierdo, años antes del desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC) [10, 11, 20]. En perros pequeños, la enfermedad tiene un curso generalmente lento, aunque en algunos casos puede progresar rápida e impredeciblemente [10, 11]. La etiología de la MDVM aún se desconoce, aunque en las razas más afectadas, como el Cavalier King Charles Spaniel y el Dachshund, se ha hipotetizado un componente hereditario vinculado a un modelo poligénico [25-27]. Actualmente, no existe un tratamiento quirúrgico de reparación valvular que pueda aplicarse de manera generalizada; la terapia médica es, por lo tanto, la piedra angular del manejo del paciente y tiene como objetivo retrasar la progresión de la enfermedad, garantizar al paciente una buena calidad de vida y prolongar su supervivencia.

Las directrices del ACVIM de 2019

Las directrices del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) han introducido importantes actualizaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento (médico, quirúrgico y dietético) [5,20]. La fuerza de estas recomendaciones se basa tanto en la cantidad como en la calidad de la evidencia científica disponible para apoyar las decisiones diagnósticas y terapéuticas. En este sentido, las recomendaciones de 2019 introducen el concepto de terapia cuádruple en la clase ACVIM C. • Diurético de asa (furosemida / torasemida). • Inhibidor de la ECA (IECA). • Pimobendan. • Espironolactona] [20]. Los objetivos de este enfoque terapéutico son mejorar la hemodinámica, retrasar la progresión de la enfermedad, controlar los signos clínicos aumentando la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad de vida, y finalmente prolongar la esperanza de vida mediante el uso de diferentes moléculas con mecanismos de acción complementarios.

Diuréticos

Después de la estabilización del paciente agudo, se recomienda la administración de furosemida (2 mg/kg cada 12 horas V.O., o la mínima dosis eficaz para mantener estables las condiciones del paciente y prevenir la recurrencia del edema pulmonar) [20]. Algunos miembros del panel recomiendan la sustitución de la furosemida por torasemida, en particular para aquellos animales en los que el tratamiento del edema pulmonar agudo ha sido especialmente difícil o ha tenido un éxito limitado (EEV moderada) [20]. La recomendación de la torasemida en el paciente de la clase ACVIM C se fundamenta en los resultados del estudio TEST, que incluyó a 366 perros (180 torasemida vs 186 furosemida) de los cuales alrededor del 70 % fueron tratados con furosemida durante 2/3 meses antes de la inclusión [15]. La torasemida no fue inferior a la furosemida en el tratamiento del IC congestiva y también demostró que reduce el riesgo de muerte cardíaca o empeoramiento del IC en 2 veces [15]. Resultados similares para apoyar el uso de torasemida en esta fase provienen del estudio CARPODIEM (publicado siguiendo las pautas de ACVIM 2019), que incluyó a 319 perros (161 torasemida vs 158 furosemida) y que usó torasemida como diurético de “primera elección” (los perros incluidos, no habían sido tratados previamente con furosemida) [9]. Debe recordarse que, por sus efectos beneficiosos en la reducción de la congestión, los diuréticos de asa estimulan la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) a través de diferentes mecanismos (reducción de la perfusión renal e inhibición del sistema de transporte de sodio-potasio-cloro de la mácula densa) [28].

Tabla 1. Síntomas clínicos considerados y su nivel de gravedad.

Intolerancia al ejercicio Ausente Leve (es capaz de recorrer distancias cortas; pero se fatiga con distancias largas) Moderada (recorre cortas distancias con dificultad) Grave (imposibilidad de hacer ejercicio)

Disnea Ausente Respiración dificultosa Respiración con dificultad evidente (puede estar en decúbito lateral) Respiración alterada (el perro se mantiene en decúbito esternal)

Tos Ausente Ocasional (alguna vez a la semana) Frecuente (varias veces al día) Persistente (cada hora o con más frecuencia) Síncope Ausente Presente La recomendación de la torasemida en el paciente de la clase ACVIM C se fundamenta en los resultados del estudio TEST, que incluyó a 366 perros (180 torasemida vs 186 furosemida) de los cuales alrededor del 70 % fueron tratados con furosemida durante 2/3 meses antes de la inclusión [15].

Los inhibidores de la ECA y la espironolactona

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es el principal mecanismo de compensación que pone en marcha el organismo frente a la IC [4]. Su activación crónica, sin embargo, es perjudicial, ya que favorece la remodelación cardíaca y la progresión de la enfermedad [4, 6]. Por esta razón, el bloqueo del SRAA mediante fármacos específicos, como el IECA y la espironolactona, es importante en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Se ha demostrado que los IECA ralentizan la progresión de la ICC, mejoran el estado clínico y aumentan del tiempo de supervivencia del paciente [7, 16, 32, 35]. Las guías ACVIM 2019 recomiendan los IECA (enalapril o benazepril) a una dosis de 0,5 mg/kg VO cada 12 horas o una dosis equivalente de otros IECA (LOE débil) [20]. Cabe señalar, sin embargo, que el estudio (BENCH) que apoya el uso de benazepril en esta fase, lo utilizó a 0,25 mg una vez al día [7]. Además, los estudios farmacocinéticos han demostrado efectos similares para dosis de 0,25 y 0,5 mg/kg una vez al día [33]. El estudio VALVE (publicado siguiendo las pautas de ACVIM 2019), comparó la terapia con ramipril + furosemida y pimobendan con furosemida más pimobendan no demostrando diferencias significativas en los tiempos de supervivencia entre los dos grupos [34]. Las limitaciones importantes de este estudio incluyen el hecho de que los sujetos incluidos recibieron dosis extremadamente altas de furosemida y no tomaron espironolactona. De hecho, se ha demostrado que los IECA no siempre logran suprimir eficazmente la producción de aldosterona a lo largo del tiempo, con el consiguiente aumento de los niveles de esta hormona en circulación. Este fenómeno se conoce como “escape de aldosterona” (ABT). Los estudios científicos a este respecto han demostrado que las do-

sis de IECA superiores a las indicadas en el prospecto no son suficientes para prevenir la ABT (cuadro 1). Por esta razón, se apuntó a un bloqueo del RAAS a diferentes niveles. La espironolactona actúa compitiendo con los receptores de aldosterona (receptores de mineralocorticoides), evitando el efecto proinflamatorio y fibrótico de esta hormona [6, 31]. En combinación con IECA, este medicamento previene el fenómeno de ABT. Las guías ACVIM 2019 recomiendan la espironolactona 2 mg/kg cada 24/12 horas (LOE moderada) [20]. Se ha demostrado que la espironolactona reduce el riesgo de muerte/empeoramiento cardíaco por ICC en un 55 %. Se ha demostrado que su uso a 2 mg/kg una vez al día frente a placebo además de IECA (± furosemida ± digitálicos) reduce el número de muertes por causas cardíacas/renales y no se ha asociado con un mayor número de efectos adversos y/o hiperpotasemia [8,24].

Pimobendan

Pimobendan es un inodilatador, es decir, inotrópico y vasodilatador. Mejora el gasto cardíaco, reduciendo la precarga y la postcarga y aumentando la contractilidad miocárdica.

Actualmente, no se ha demostrado ningún efecto de pimobendan sobre el sistema RAAS. Las guías de ACVIM recomiendan pimobendan en la clase C (0,25-0,3 mg/ kg cada 12 horas, LOE fuerte) [20].

Justificación del uso combinado de espironolactona y benazepril además de la terapia “estándar” con diurético de asa y pimobendan

Aunque se han estudiado diferentes combinaciones de tratamientos farmacológicos para la IC, los datos disponibles tras la administración de las 4 moléculas simultáneamente en una población homogénea por gravedad (ACVIM clase C) siguen siendo escasos. El objetivo de este estudio

clínico es aumentar los datos disponibles sobre el uso de espironolactona-benazepril en el tratamiento de perros con MDVM en clase ACVIM C a través de la evaluación de parámetros objetivos, clínicos e instrumentales a corto plazo (3 meses), incluida la forma de administración de terapia y la valoración de la calidad de vida mediante el cuestionario de “Evaluación Funcional de la Salud Cardíaca” (FETCH) [17].

que pudieran interferir con la evaluación de la eficacia el tratamiento cubierto por el estudio clínico; • tratados con benazepril y espironolatona previamente. Cada animal inscrito fue sometido a una visita a la inclusión (G0) y a los 90 días (G90). A los 30 días se realizó una entrevista telefónica para la completar el cuestionario FETCH. En las visitas a G0 y G90 se evaluó la presencia y gravedad de los síntomas clínicos (tabla 1), SHV medida, evaluación al mismo tiempo de la presencia/ausencia de congestión venosa y/o edema pulmonar, y las dimensiones del atrio izquierdo/ aorta (LA/Ao) y ventrículo izquierdo en la ecocardiografía y (LVIDDN).

Se ha demostrado que el uso de la espironolactona a 2 mg/kg una vez al día frente a placebo además de IECA (± furosemida ± digitálicos) reduce el número de muertes por causas cardíacas/renales y no se ha asociado con un mayor número de efectos adversos y/o hiperpotasemia [8,24].

Materiales y métodos

Criterios de inclusión: • perros de cualquier edad, raza, sexo y peso; • diagnóstico de MDVM (soplo cardíaco de 3/6 con punto de máxima intensidad en el brote mitral e imagen ecocardiográfica típica: engrosamiento y prolapso de los colgajos mitrales y regurgitación valvular); • signos clínicos sugestivos de IC (intolerancia al ejercicio y/o disnea); • evidencia radiográfica de cardiomegalia (VHS > 10,5) y congestión pulmonar venosa y/o edema; • evidencia ecocardiográfica de remodelación atrio- ventricular izquierdo (LA/Ao ≥ 1.6 y LVIDDN ≥ 1.7). Criterios de exclusión: • perros destinados a la reproducción, gestantes, lactantes o que padezcan enfermedades cardíacas como cardiopatías congénitas o adquiridas distintas de la MDVM; • insuficiencia cardíaca congestiva aguda que requiere hospitalización; • enfermedades o afecciones concomitantes con signos clínicos o terapia

Tratamiento

Furosemida (dosis adecuada para mantener una frecuencia respiratoria en reposo <30 respiraciones por minuto) [29], asociación benazepril-espironolactona (0,25 mg/kg + 2 mg/kg cada 24 horas) y pimobendan 0,25 mg/kg cada 12 horas. El propietario tuvo que anotar como administraba los comprimidos (combinación espironolactona + benazepril): ingestión espontánea o con alimentos.

Descripción

Catorce veterinarios dedicados a la cardiología, distribuidos por toda Italia, incluyeron 32 perros con MDVM en la clase ACVIM C (crónica): 11 hembras (9 esterilizadas) y 21 machos con una edad y un peso promedio (±desviación estándar) de 11 (±3) años y 9 (±6) kg. Entre los sujetos inscritos, el 30 % eran cruces; las razas más representadas fueron el Cavalier King Charles Spaniel (15 %), el Yorkshire Terrier (12 %) y el Maltés (9 %). El 34 % de los sujetos tomaron la combinación benazepril-espironolactona espontáneamente sin necesidad de administración con alimentos. No se informaron reacciones adversas. La mediana de la puntuación FETCH en el momento de la inclusión fue de 18,5 (rango 14-32) y fue estadísticamente diferente de D30 (6,5, rango 3,25-25; p<0,01) y D90 (6,5, rango 3,25-25,4; p ><0,01). También se encontró que la frecuencia cardíaca a D90 era estadísticamente más baja (140±27 vs 119±26 latidos por minuto; p= 0,04).

Se reducen la intolerancia al ejercicio (figura 1), la disnea (figura 2) y la tos estadísticamente significativa a D90 con respecto a la inclusión (p: 0,04 respectivamente; p <0,01 y p<0.01). En ningún perro se detectaron síncopes.

El valor medio de VHS (± DS) en el momento de la inclusión no fue estadísticamente diferente en comparación con D90 (11,7±0,7 vs 11.4±0.8): congestión venosa y edema pulmonar en cambio, se han reducido (tanto para p <0,01) (figura 3).

La relación atrio izquierdo/aorta se reduce estadísticamente (p = 0,02) en G90 en comparación con la inclusión (rango 2,28 1,922,5 vs 2.04 rango 1.6-2.45).

LVIDDN no muestra variaciones significativas (1,8 rango 1.8-2.15 vs rango 1.8 1.8-2)

Discusión y conclusiones

Esta “serie de casos” describe el uso de benazepril-espironolactona, pimobendan y furosemida en el tratamiento de perros con MDVM e IC. El estudio no ciego y tampoco cuenta con un grupo control, por lo que no permite sacar conclusiones sobre la superioridad de este tipo de tratamiento (basado en el uso de 4 moléculas y con mecanismos de acción complementarios y sinérgicos), pero sí documenta cómo los signos clínicos y la calidad de la vida (a través de la puntuación del cuestionario FETCH) mejoran significativamente en los pacientes tratados, y también la ausencia de reacciones adversas. La asociación de estas dos moléculas, benazepril-espironolactona, encuentra su fundamento de uso en primer lugar en el control completo del RAAS, pero no se debe perder de vista la importancia del aumento del cumplimiento por parte del propietario: la terapia del paciente que sufre una MDVM es crónica y, como tal, debe ser optimizada con el fin de favorecer la correcta administración, por ejemplo, reduciendo el número de comprimidos (una en lugar de dos) y la frecuencia (una vez al día en lugar de 2 veces al día). Para apoyar el uso combinado de estos dos principios activos, el estudio DELAY (87 perros tratados con benazepril + espironolactona versus 92 con placebo), publicado tras el consenso de ACVIM de 2019, ha demostrado en perros con MDMV preclínico (clase ACVIM B2) su efecto beneficioso sobre la reducción o incluso la reversión de la remodelación cardíaca, a partir de imágenes diagnósticas y concentraciones de NT-proBNP inferiores en el grupo de tratamiento al final del seguimiento. Además, el aumento en el nivel de aldosterona urinaria en el grupo de tratamiento confirmó el efecto farmacológico de la combinación benazepril-espironolactona [12].

Figura 1. Gráfico de barras que representa el porcentaje de individuos que presentan intolerancia al ejercicio el día de la inclusión y el día 90.

Figura 2. Gráfico de barras que representa el porcentaje de individuos que presentan diversos grados de disnea el día de la inclusión y el día 90.

Figura 3. Gráfico de barras que representa a los individuos que presentaban edema pulmonar en el momento de la inclusión y a día 90.

Intolerancia al ejercicio

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n Ausente n Leve n Grave

n Ausente n A ratos dificultosa n Dificultosa

n Presente n Ausente

Día 0 Día 90

Disnea

Día 0 Día 90

Edema

Día 0 Día 90

La asociación de estas dos moléculas, benazepril-espironolactona, encuentra su fundamento de uso en primer lugar en el control completo del RAAS, pero no se debe perder de vista la importancia del aumento del cumplimiento por parte del propietario.