de descamación en cachorros

Complicaciones en cirugía pulmonar (y II)

El número de intervenciones a nivel torácico ha aumentado de manera exponencial en las últimas décadas. La identificación temprana de las incidencias durante el periodo perioperatorio resulta fundamental para realizar una intervención rápida y eficaz sobre el paciente.

Gerardo García Alonso, Enrique Villaluenga y José Luis Puchol de Celis

Servicio de Cirugía y Traumatología Hospital Veterinario Puchol (Madrid) Imágenes cedidas por los autores

Contaminación pleural

La contaminación o sembrado de la cavidad pleural se puede producir tanto durante el abordaje como en el procedimiento quirúrgico, especialmente ante la manipulación de tumores, abscesos o áreas de necrosis con una consistencia friable o lábil40 .

Para reducir el riesgo de diseminación, resulta esencial el manejo cuidadoso de los tejidos, el conocimiento y la visualización adecuada de estructuras anatómicas y el uso de compresas que permitan aislar la lesión tanto de la cavidad pleural como del resto de estructuras (figura 1).

No obstante, en aquellas ocasiones en las que se sospeche de contaminación o siembra a pesar del uso de medidas preventivas, se valorará realizar un lavado torácico. El pronóstico es bueno en el caso de diseminación bacteriana41 , y reservado cuando se produzca siembra tumoral42 . verificar tanto la correcta colocación de las grapas, especialmente en sus extremos, como la compresión que estas generan sobre el bronquio y/o el parénquima pulmonar. En caso de duda, es preferible utilizar una grapadora de menor tamaño, o bien valerse de hemoclips o suturas que permitan reforzar zonas concretas de la línea de grapas5 .

A pesar de la seguridad de estos dispositivos, se recomienda evitar su utilización en tejidos edematosos, inflamados o no viables, por lo que la planificación a la hora de seleccionar la zona de disparo y la ubicación y dirección de la línea de grapas resulta clave en este tipo de cirugías.

Cabe reseñar que, en aquellos casos en los que se produzca neumotórax en el periodo postoperatorio, se valorará la reintervención cuando la producción de aire sea mayor de 2 ml/kg/h o exista una fuga persistente de más de 7 días de duración. Durante la cirugía es de utilidad realizar

un test de inmersión con la finalidad de detectar la zona problemática.

Durante el periodo de hospitalización, resulta fundamental instaurar medidas como la colocación de un collar isabelino y un vendaje estéril para proteger el drenaje torácico y evitar el desarrollo de neumotórax accidental por arrancamiento del sistema y/o el lamido y mutilación de la herida quirúrgica. Su retirada es recomendable tan pronto como sea posible.

Figura 1. El uso de compresas que permitan aislar la lesión puede ser útil para evitar la siembra tumoral en la zona de acceso quirúrgico.

Fracaso en el sellado de la vía aérea y neumotórax

La fuga de aire es una de las complicaciones más frecuentes tanto a nivel intraoperatorio como en el periodo postoperatorio temprano, donde puede cursar con un neumotórax cuyo manejo resulta insidioso43,44. Esta situación puede repercutir en el periodo de hospitalización del animal, incrementar la morbilidad del paciente43-45, e incluso precisar de una reintervención en casos graves.

Durante el acto quirúrgico, la fuga aérea puede deberse a una combinación de factores como la disección inapropiada del bronquio, el daño parenquimatoso durante la retracción, la resección o la manipulación pulmonar43,44, la selección inadecuada del material de sutura o de la grapadora quirúrgica o la complejidad de la técnica empleada para la sutura bronquial y/o del parénquima pulmonar.

Mientras, su desarrollo en el postoperatorio está relacionado en la mayoría de las ocasiones con el cierre parenquimatoso inadecuado, la aparición de una fístula broncopleural44,45, o bien con ciertos procesos que afectan de manera directa al parénquima46, como el enfisema pulmonar (figuras 2, 3 y 4).

Sea como fuere, en aquellos casos en los que se aprecie una fuga a nivel bronquial durante la cirugía, se aconseja la oclusión temporal con un clamp vascular, y el posterior refuerzo de la zona quirúrgica con un patrón de sutura recurrente horizontal y una sutura simple continua en el borde de la incisión, especialmente cuando el bronquio sea de gran tamaño.

Del mismo modo, cuando se observe una pérdida constante y acusada de aire en aquellos casos en los que se utilice una grapadora quirúrgica, se habrá de o por la presencia de una fuga aérea prolongada durante el periodo postoperatorio47 .

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de piotórax se encuentran la efusión pleural, la toracocentesis o la biopsia intratorácica previas a la cirugía torácica10. Asimismo, la duración del acto quirúrgico y el número de tubos de drenaje torácico utilizados durante el postoperatorio podrían contribuir en mayor o menor medida al desarrollo de esta condición clínica10 .

El abordaje terapéutico del piotórax puede ser conservador (basado en la administración de antibióticos y la realización de lavados pleurales), quirúrgico o bien requerir de la combinación de ambos. La elección del tratamiento más adecuado resulta un desafío, ya que dependerá de los signos clínicos, la causa subyacente y la gravedad del proceso48 .

Aunque un estudio realizado a inicios de siglo estableció que aquellos animales en los que se optaba por el abordaje quirúrgico del piotórax presentaban un mejor pronóstico22, investigaciones más recientes han determinado la ausencia de diferencias significativas entre el tratamiento médico o quirúrgico de este proceso49 .

No obstante, cuando se opte por un abordaje conservador, la pauta antibiótica habrá de ajustarse acorde al resultado del antibiograma, y mantenerse durante no menos de 4-6 semanas. Además, la correcta colocación y funcionamiento del drenaje resulta crucial para realizar lavados seriados de la cavidad pleural con la finalidad de disminuir la carga bacteriana e inflamatoria.

Mientras que en gatos es recomendable realizar el lavado torácico con aproximadamente 100 ml de suero salino fisiológico o Ringer Lactato en cada lavado50, en perros se utilizará un volumen de 5 a 20 ml/kg, dos veces al día. Además, en ambos casos la combinación de la solución de lavado con heparina parece aumentar la supervivencia tanto a corto como a largo plazo49 .

En cualquier caso, la reintervención quirúrgica se considera necesaria en animales refractarios al tratamiento médico, ante la persistencia de la efusión o el empeoramiento marcado de los signos clínicos y/o en aquellos casos en los que el drenaje resulte dificultoso o se produzca una obstrucción reiterada del tubo (figura 5).

En aquellos casos en los que se aprecie una fuga a nivel bronquial durante la cirugía, se aconseja la oclusión temporal con un clamp vascular, y el posterior refuerzo de la zona quirúrgica con un patrón de sutura recurrente horizontal y una sutura simple continua en el borde de la incisión.

Piotórax

El empiema es una complicación grave y frecuente en cirugía torácica, que generalmente se produce ante la rotura de la esterilidad en el periodo perioperatorio, la infección ascendente desde el drenaje torácico, la persistencia de detritus o cuerpos extraños en el tórax (por ejemplo, espigas),

Figura 5. Absceso costal y pleural izquierdo con reacción del mediastino craneal asociado a cuerpo extraño no identificable. Cortesía de Sergio P. Monteagudo Franco.

Figura 6. La correcta disección del bronquio, evitando la laceración o tracción excesiva es fundamental para evitar el desarrollo de fístulas broncopleurales.

En el momento de la cirugía, la inspección sistemática y minuciosa del tórax es esencial para determinar la causa del empiema, planteando el desbridamiento del tejido no viable y la omentalización transdiafragmática en aquellos casos en los que la resección completa del material necrótico o del absceso no sea posible51 . Asimismo, el lavado copioso previo al cierre quirúrgico puede resultar decisivo para diluir la “sopa inflamatoria” y disminuir la concentración bacteriana49,52 .

Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva, como la toracoscopia, pueden resultar de utilidad para determinar la causa del piotórax, ya que permiten una recuperación más rápida y están asociadas a un menor dolor postoperatorio, disminuyendo el periodo de ingreso hospitalario en comparación con aquellos animales en los que se opta por el abordaje convencional mediante toracotomía lateral o esternotomía media53 .

Fístula broncopleural

La fístula broncopleural, que puede presentarse tanto durante el acto quirúrgico como en el periodo postoperatorio, consiste en la comunicación entre un bronquio y la superficie pleural y tiene como consecuencia final la salida del aire al espacio pleural54-56 .

De manera habitual, esta situación se encuentra relacionada con la tracción excesiva del hilio pulmonar o la visualización deficiente del mismo, aunque durante el postoperatorio puede ser consecuencia del retraso en la cicatrización o bien de la necrosis del tejido bronquial ante la disección errática o la presión excesiva de la sutura57,58 (figura 6).

En ambos casos, el tratamiento radica en la estabilización del animal, la búsqueda de la comunicación con la superficie pleural y la sutura el defecto. En cambio, en aquellos casos en los que exista una pérdida de tejido considerable y en los que no se puedan emplear suturas, requerirán de técnicas como flaps musculares o incluso del pericardio.

En todo caso, su prevención se basa el manejo y la disección cuidadosa del hilio pulmonar para preservar la vascularización. Del mismo modo, en aquellas intervenciones que requieran de grapadora quirúrgica, se procederá a la introducción y selección cuidadosa del lugar donde estas van a ir ubicadas, evitando realizar una tracción excesiva durante la colocación de las mismas.

Osteomielitis

La osteomielitis es una complicación que se puede presentar de forma aguda o crónica aunque, en general, su detección es tardía. Esta condición ocasiona un cuadro clínico heterogéneo, que puede oscilar entre la aparición de signos leves (como tumefacción, rubor o dolor en la zona) o graves (por ejemplo, abscesos, dehiscencia de la herida, neumotórax o piotórax).

Entre las causas más comunes se encuentran la falta de asepsia quirúrgica, la inestabilidad a nivel esternal (debida a una técnica deficiente o a la selección errónea del material utilizado para el cierre de la esternotomía) o bien la diseminación hematógena de bacterias de los géneros Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp., Proteus spp. o Pseudomonas spp.59

Los métodos de diagnóstico complementario como la radiografía y la tomografía computarizada son útiles para su diagnóstico; pueden apreciarse cambios como osteólisis, o remodelación ósea desde las 2-3 semanas posteriores al inicio del proceso.

En estos casos, se recomienda realizar citología y cultivo, así como instaurar tratamiento antibiótico en función de los resultados obtenidos. Además, en ciertas ocasiones se requerirá el desbridamiento quirúrgico, la retirada de los implantes, e incluso la exéresis de las esternebras implicadas.

En esternotomía media, se recomienda llevar a cabo una reducción anatómica perfecta y una estabilización rígida que garantice una correcta cicatrización. Estudios recientes han determinado que el cierre de la esternotomía mediante cerclajes en 8 disminuye el desplazamiento interfragmentario, facilitando la aposición adecuada60 .

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