Les renforts arrivent, sommes-nous prêts ?

Depuis le temps qu’on en parle et qu’on les attend, ils feront enfin leur entrée sur le marché du travail d’ici quelques mois : les techniciens et techniciennes en pharmacie !

Ce sujet me tient particulièrement à cœur parce que, depuis la création de ce nouveau diplôme d’études collégiales (DEC), en septembre 2021, je me suis impliquée dans la formation de ces futurs professionnels de la santé. Car, oui, les techniciens et techniciennes en pharmacie (TP) seront des professionnels de la santé; et ce titre est tout à fait justifié puisque leur bagage sera impressionnant.

Nous aurons donc très bientôt, à nos côtés en pharmacie, une aide précieuse supplémentaire à qui nous pourrons déléguer de nombreuses activités. Mais, le pharmacien est méfiant de nature. Nous sommes toujours portés à vérifier deux fois notre travail et celui de notre équipe. Allons-nous être en mesure de lâcher prise sur certaines de nos tâches ? Il le faut !

Je tiens à vous rassurer, le DEC en techniques de pharmacie est extrêmement complet : fonctionnement des systèmes du corps humain, mécanismes d’action des médicaments, gestion de personnel, réglementation en pharmacie, et j’en passe. Les étudiants travaillent fort pour assimiler la théorie et ils bénéficient ensuite d’installations complètes, reproduisant exactement les différents milieux de travail, pour mettre leurs connaissances en pratique.

Ils sont presque prêts, mais le sommes-nous ?

Environ 150 étudiants finiront leur formation de DEC en techniques de pharmacie et seront à la recherche d’un emploi en mai 2024. D’autres, des assistants techniques expérimentés, ont choisi le programme de reconnaissance des acquis et des compétences (RAC), et ils devraient eux aussi finir leur parcours à ce moment-là ou un peu plus tôt.

Les établissements de santé ont commencé à organiser leur chaîne de travail. Ils ont déjà créé les futurs postes de techniciens et établi une échelle salariale, ce qui est une très bonne nouvelle. C’est probablement le cas aussi de quelques pharmacies communautaires, mais pour beaucoup de pharmaciens, cette nouvelle profession n’est pas encore concrète. Probablement que certains ne savent toujours pas quelle place leur faire exactement, combien les payer ou quelles tâches leur attribuer.

Quelques communications ont annoncé leur arrivée, mais cela reste flou dans l’esprit de beaucoup. Il est vrai que leur rôle n’était pas tout à fait défini quand la formation a commencé, il y a 2 ans, mais cela a évolué en cours de route et c’est de plus en plus clair.

Quelle place leur faire dans notre équipe ?

Le rôle du technicien en pharmacie sera de superviser et de gérer en grande partie l’équipe technique de la pharmacie. Il sera responsable des horaires, des formations, de l’embauche. Il s’assurera que le travail soit bien fait, il réglera les problèmes, veillera à augmenter la performance de l’équipe, etc.

À la suite de sa formation, le technicien en pharmacie aura de très bonnes notions de biologie, de pharmacologie et de pharmacocinétique. Il nous faudra utiliser ses compétences en lui attribuant des tâches à sa hauteur.

Il rédigera également des procédures et s’assurera de leur mise en place; il créera des outils de travail et des protocoles et contribuera aussi aux études cliniques en établissements de santé, etc.

Voilà quelques pistes de réflexion. Certaines tâches lui seront donc déléguées, mais d’autres seront créées, car il s’agit bel et bien d’une nouvelle profession.

Une belle occasion à saisir !

Même s’il faut patienter encore quelques mois avant de pouvoir embaucher un technicien en pharmacie, dans certains cégeps une période de stages commencera cet automne. Une occasion en or de voir ce que cette aide pourra nous apporter ! Les stages ne font pas partie d’emblée du programme de tous les cégeps qui proposent le DEC en techniques de pharmacie, mais c’est le cas de plusieurs; ces stages pourront se faire en milieu communautaire ou hospitalier et se dérouleront pendant quelques semaines.

Les techniciens et techniciennes en pharmacie vont nous apporter ce que nous attendons depuis si longtemps : de la stabilité dans nos équipes grâce à une formation reconnue et complète. Le marché va devoir s’adapter ainsi que l’organisation de nos laboratoires. Réjouissons-nous de ce changement qui ne sera que bénéfique et en ligne avec l’évolution actuelle de notre profession. Souhaitons qu’on les accueille et les intègre à nos milieux et qu’on soit en mesure de valoriser cette nouvelle profession afin de maintenir l’engouement et les inscriptions dans les huit cégeps offrant actuellement ce programme.

C’est l’été, profitons-en pour réfléchir à cette nouvelle étape du développement de la pharmacie au Québec, à cette nouvelle occasion d’améliorer encore la qualité de notre travail, tout en y voyant une solution potentielle à la pénurie de main-d’œuvre.

Je vous souhaite à tous d’excellentes vacances. n

Objectifs d’apprentissage

À l’issue de cette leçon de formation continue, vous serez plus à même de :

1. Identifier les personnes atteintes de diabète de type 2 pour qui un traitement par agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) serait bénéfique, conformément aux Lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada, pour :

• une réduction du risque cardiovasculaire

• l’atteinte des objectifs glycémiques, tout en minimisant l’hypoglycémie

• une aide à la gestion du poids

2. Discuter des considérations pratiques concernant les agonistes des récepteurs du GLP-1, telles que la posologie, les effets secondaires, l’utilisation chez des populations particulières et les effets sur d’autres comorbidités.

3. Formuler un plan de gestion et le communiquer succinctement à l’équipe de soins spécialisée dans le diabète.

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, lisez les questions de test. Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (5 bonnes réponses sur 7).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

D Claration

Les auteurs et réviseurs experts de cette leçon de FC ont chacun déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire.

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

Diabète de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rôle du pharmacien dans les soins

Par Susie Jin, RPh, CDE CRE communautaire sont examinés, dans lesquels les pharmaciens peuvent identifier les personnes atteintes de diabète de type 2 dont la prise en charge n’est pas optimale, puis les aider à améliorer leurs résultats cliniques.

Scénario 1

Vous vérifiez le renouvellement de l’ordonnance pour une insuline basale(5) dans votre pharmacie communautaire. Tom est un client de longue date. Voici ce que vous savez de lui :

SUIVEZ CETTE FORMATION À :

Fait : Le diabète de type 2 (DT2) est une affection cardiovasculaire (CV) et TOUTES les personnes atteintes de DT2 devraient être évaluées pour déterminer leur risque de morbidité/mortalité d’origine CV et, lorsque cela est cliniquement pertinent, se voir proposer des agents antihyperglycémiants pour réduire le risque de morbidité/mortalité d’origine cardiovasculaire et rénale(1,2).

Fait : Il existe une corrélation entre le DT2 et l’excès d’adiposité et toutes les personnes vivant avec un surpoids ou une obésité devraient se voir proposer un soutien parmi les piliers de la prise en charge de l’obésité, y compris la prise en charge médicale de la nutrition, la pharmacothérapie et/ou la chirurgie bariatrique(3)

Fait : Moins de 50 % des personnes atteintes de diabète de type 2 atteignent les objectifs fixés en matière de taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c)(4)

Ce programme vise à fournir aux pharmaciens une approche par étapes, fondée sur des données probantes, pour soutenir les personnes atteintes de diabète de type 2, en mettant l’accent sur l’optimisation du traitement par agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) dans le cadre d’une pratique en pharmacie. Deux scénarios courants dans une pharmacie

• 63 ans

• Médicaments qu’il prend actuellement :

- Metformine 500 mg; 2 comprimés par voie orale; deux fois par jour

- Sémaglutide 0,5 mg; injection sous-cutanée (SC) de 0,5 mg, une fois par semaine

- Canagliflozine 100 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

- Insuline dégludec 100 U/mL; injection sous-cutanée (SC) de 28 unités, une fois par jour

- Périndopril 8 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

- Amlodipine 5 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

- Atorvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

- Atorvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

• Tom demande un renouvellement de sa médication au moment prévu pour le faire et vous avez évalué qu’il était adhérent à son traitement.

Bien qu’une première « vérification clinique » lors de la délivrance d’un renouvellement de l’insuline basale de Tom puisse NE PAS révéler de problèmes, vous décidez d’appliquer l’approche progressive de l’optimisation du traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1, telle que décrite dans le

Soutenu par une subvention à l’éducation sans restriction de Novo Nordisk Canada

Tableau 1, afin de déterminer si la prise en charge du DT2 de Tom est individualisée de manière optimale.

UNE PROTECTION CARDIOVASCULAIRE SERAIT-ELLE BÉNÉFIQUE POUR TOM?

Diabète Canada a créé une ressource d’auto-évaluation intitulée « What medications should I be taking to reduce my risk of diabetes complications? » (Quels médicaments devrais-je prendre pour réduire mon risque de complications liées au diabète?)(6) Cette ressource, rédigée dans un langage centré sur la personne, est particulièrement utile, car elle facilite les conversations et nous rappelle que les maladies cardiovasculaires artérioscléreuses établies inclus un antécédent d crise cardiaque d’accident vasculaire cérébral, d’angioplastie, de pontage aorto-coronarien (PAC), demaladie artérielle périphérique (MAP) et d’angine. De même, un risque de néphropathie chronique(7) peut être déterminée en deux temps : en demandant à la personne si on lui a déjà dit qu’elle avait une fonction rénale diminuée et/ou des protéines dans les urines. Au cours de la conversation avec Tom, celui-ci répond « non » aux problèmes de circulation. Il ajoute qu’on ne lui a jamais dit qu’il souffrait de néphropathie ou d’insuffisance cardiaque.

Cependant, grâce au système de dispensation de la pharmacie, vous savez que Tom a plus de 60 ans et qu’il est traité avec une statine et des antihypertenseurs. Vous reconnaissez que « OUI », une protection cardiovasculaire serait bénéfique pour Tom(1,2) et vous confirmez qu’il prend la dose minimale de sémaglutide démontrée pour cette protection (c’est-à-dire 0,5 mg par voie SC, une fois par semaine)(1,2).

LE TAUX D’HBA1C DE TOM EST-IL SUPÉRIEUR À SON OBJECTIF PERSONNALISÉ?

Les équipes des pharmacies peuvent avoir accès aux analyses sanguines par le biais de différentes sources. Certaines ont accès aux bases de données des laboratoires provinciaux, d’autres doivent demander au client de fournir des analyses sanguines récentes, et d’autres encore peuvent demander des analyses sanguines récentes à des équipes de soins de santé interprofessionnelles (par exemple, au prestataire de soins primaires ou au programme local d’éducation des diabétiques). Lorsqu’on lui pose la question, Tom vous dit que son dernier taux d’HbA1c, obtenu il y a environ 6 semaines, était de 6,9 %. Bien que Tom ne vérifie pas régulièrement sa glycémie, ni à l’aide de la glycémie capillaire ni à l’aide d’un capteur de surveillance du glucose en continu (SGC), il nie n’avoir jamais ressenti de symptômes d’hypoglycémie(8). Vous examinez le tableau mis à jour des taux cibles d’HbA1c de Diabète Canada(9) et par le biais d’une prise de décision partagée, Tom convient qu’il aimerait avoir un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 7 %. Comme Tom prend actuellement de l’insuline, un agent susceptible de provoquer une hypoglycémie, vous le soutenez dans son choix de taux cible d’HbA1c. Vous reconnaissez que Tom a atteint son objectif en matière de taux d’HbA1c personnalisé et passez à la ligne suivante du Tableau 1 (une aide à la gestion du poids serait-elle bénéfique pour une personne atteinte de DT2?) pour déterminer si le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 de Tom a besoin d’être optimisé.

UNE AIDE À LA GESTION DU POIDS SERAIT-ELLE BÉNÉFIQUE POUR TOM?

Bien que vous n’ayez jamais demandé à Tom sa taille et son poids (l’IMC n’a pas été calculé), vous estimez, sur la base de son apparence, que Tom vit avec un surpoids, voire une obésité, en tant que comorbidité. À ce titre, vous reconnaissez qu’en plus d’interventions visant à promouvoir un comportement sain, une dose plus élevée d’agoniste des récepteurs du GLP-1 pourrait être bénéfique pour Tom(1). Dans le cas de Tom, vous considérez que le sémaglutide peut être augmenté à une dose maximale de 2,0 mg, par voie SC, une fois par semaine, ce qui est adapté aux personnes atteintes de DT2 pour réduire la glycémie(10), tout en gardant à l’esprit que le sémaglutide est également approuvé pour la prise en charge de l’obésité à une dose maximale de 2,4 mg, par voie SC, une fois par semaine(11)

TOM PREND-IL DES MÉDICAMENTS ASSOCIÉS À L’HYPOGLYCÉMIE (C’ESTÀ-DIRE DES SULFONYLURÉES ET/OU DE L’INSULINE)?

Tom utilise de l’insuline basale pour le traitement de son DT2 et présente un risque d’hypoglycémie(12).

MESURES ET DOCUMENTATION AU PRESCRIPTEUR Problème lié aux médicaments(13). L’une ou l’autre des situations suivantes, ou les deux, s’appliquent :

✓ Le médicament n’est pas aussi efficace que nécessaire (réponse sous-optimale)

✓ La dose est trop faible

COMMENTAIRE SUR LE PROBLÈME LIÉ AUX MÉDICAMENTS :

Même si Tom suit un traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 à une posologie qui a démontré une protection cardiovasculaire et qu’il a atteint son taux cible d’HbA1c, l’utilisation par Tom d’une insuline basale pour gérer son diabète de type 2 le maintient dans une situation de risque d’hypoglycémie et de prise de poids. Pour minimiser le risque d’hypoglycémie et favoriser la gestion du poids, par le biais d’une prise de décision partagée, je recommande que le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 de Tom soit optimisé.

↑ du sémaglutide à 1,0 mg, par voie SC, une fois par semaine avec une ↓ de l’insuline basale concomitante*; puis réévaluer après un minimum de 4 semaines et envisager une

↑ du sémaglutide à 2,0 mg, par voie

SC, une fois par semaine avec une ↓ supplémentaire de l’insuline basale*.

* Voir ci-dessous le plan d’action du pharmacien pour la réduction de l’insuline basale

PLAN D’ACTION DU PHARMACIEN, DISCUSSION AVEC LE PATIENT ET COMMENTAIRES (13)

En appliquant le cadre des 5A pour le changement de comportement(14), Tom a accepté le plan de gestion suivant :

• Il a été démontré que les interventions en faveur d’un comportement sain : choix d’aliments pauvres en glu- cides(15) abaissent les taux d’HbA1c, réduisent les besoins en insuline, réduisent la variabilité de la glycémie et favorisent la perte de poids. D’autres études montrent également des taux plus élevés de rémission du diabète, une amélioration des taux de triglycérides et une réduction du besoin de médicaments à court terme.

• Optimiser la dose du traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 : augmenter le sémaglutide de 0,5 mg, par voie SC, une fois par semaine à 1,0 mg, par voie SC, une fois par semaine; avec un plan de réévaluation au plus tôt après 4 semaines et envisager une nouvelle augmentation du sémaglutide à 2,0 mg, par voie SC, une fois par semaine (avec ou sans nouvelle diminution simultanée de l’insuline basale).

• Diminuer l’insuline basale : en règle générale, étant donné que le taux d’HbA1c de Tom est actuellement au taux cible, diminuer la dose d’insuline basale de 20 %(16). Cependant, étant donné que Tom est impatient de mettre en œuvre un programme alimentaire pauvre en glucides, il lui est conseillé de diminuer son insuline basale de 50 %(30), passant de 28 unités, par voie SC, une fois par jour, à 14 unités, par voie SC, une fois par jour. La façon de traiter l’hypogly- cémie(8) a été revue et Tom est mis en garde, lui indiquant de diminuer encore l’insuline dégludec s’il a des glycémies basses. Les Lignes directrices de Diabète Canada « Conduisez de façon sécuritaire »(17) ont également été passées en revue.

• Surveiller la glycémie dans un but précis :Tom a accepté de surveiller sa glycémie dans un but précis :

1. ajuster son insuline basale en temps voulu, sachant que l’insuline dégludec est augmentée au plus tôt tous les 3 jours(5); et 2. favoriser une conduite sécuritaire(17) et la prévention et la gestion de l’hypoglycémie(8).

Remarque : Le risque d’acidocétose diabétique euglycémique dû à la prise simultanée par Tom d’un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) a été atténué par deux facteurs :

1. Tom pense qu’il est capable de suivre un régime pauvre en glucides, et NON un régime cétogène; et 2. Tom a récemment été diagnostiqué avec un diabète de type 2, au cours des six dernières années, ce qui suggère généralement une fonction préservée des cellules bêta du pancréas(18)

PRINCIPAUX POINTS D’APPRENTISSAGE

TIRÉS DE L’ÉTUDE DE CAS DE TOM :

1. Même si une personne a atteint son taux cible d’HbA1c, il est possible d’améliorer les résultats sur la santé si elle prend des médicaments associés à l’hypoglycémie et/ou à la prise de poids. Dans la mesure du possible, il faut réduire le risque d’hypoglycémie en diminuant les doses ou en arrêtant les médicaments associés à l’hypoglycémie et en optimisant les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et par inhibiteurs du SGLT2.

2. Même si une personne est déjà sous inhibiteur du SGLT2 avec protection cardio-rénale, il est possible d’améliorer les résultats sur la santé en examinant s’il y a une raison impérieuse de recourir au traitement par agoniste des récepteurs du GLP 1 :

• Les paramètres glycémiques du patient ne sont pas conformes aux objectifs (HbA1c, temps passé dans l’intervalle cible, temps passé en dessous de l’intervalle cible, temps passé au-dessus de l’intervalle cible, variabilité glycémique)

• Le patient prend-il des médicaments susceptibles de provoquer une hypoglycémie?

• Une aide à la gestion du poids pourrait-elle être bénéfique pour la personne?

Scénario 2

Claire vous consulte pour une revue des médicaments post-hospitalisation, car elle vient de sortir d’un séjour de 5 jours à l’hôpital pour une pneumonie. Voici ce que vous savez de Claire (d’après le logiciel de votre pharmacie) et ce que vous avez déterminé en discutant avec elle :

• 72 ans

• Médicaments qu’elle prend actuellement :

- Metformine 500 mg; 2 comprimés par voie orale deux fois par jour

- Empagliflozine 10 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour

- Sitagliptine 100 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour

- Telmisartan 80 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour

- Rosuvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour

- Oxybutynine 5 mg; 1 comprimé par voie orale deux fois par jour

• Vous demandez à Claire sa taille et son poids et calculez que son IMC est d’environ 32 kg/m2, soit une obésité (classe 1).

• Claire est autonome et vit dans son propre appartement. Elle est assez active, fait du bénévolat au YMCA local et n’utilise pas de canne ni d’autres aides à la mobilité.

• Avant même d’être hospitalisée pour une pneumonie, on a dit à Claire que ses « reins laissaient échapper des protéines » et qu’elle avait une fonction rénale inférieure à 50 %.

• Le taux d’HbA1c de Claire (qui est resté stable avant et après l’hospitalisation) : 7,8 %

• Claire était sous dulaglutide 1,5 mg, par voie SC, une fois par semaine il y a 8 ans, mais le traitement a été arrêté en raison d’effets gastro-intestinaux indésirables et remplacé par la sitagliptine 100 mg, par voie orale, une fois par jour.

Alors que certains professionnels de la santé considéreraient qu’une personne âgée ayant un taux d’HbA1c de 7,8 % est dans la cible (taux cible d’HbA1c de Diabète Canada de 7,1 à 8,5 % pour une personne fragile et/ou atteinte de démence)(9), vous constatez que Claire ne suit pas de traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 et vous décidez d’appliquer une approche par étapes pour optimiser le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 , comme indiqué dans le Tableau 1, afin de déterminer si la prise en charge du DT2 de Claire est optimale pour cette dernière.

UNE PROTECTION CARDIOVASCULAIRE SERAIT-ELLE BÉNÉFIQUE POUR CLAIRE? En discutant avec Claire et en vérifiant les analyses de sang et d’urine, vous avez identifié que Claire souffre d’une néphropathie chronique(7). Vous avez noté que Claire est sous inhibiteur du SGLT2, un traitement procurant une protection cardio-rénale qui réduit la progression de la néphropathie et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque(1). Bien que l’on ne sache pas si l’association d’un inhibiteur du SGLT2 et d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 peut apporter un bénéfice cardiovasculaire et/ou rénal supplémentaire(2), vous savez que, contrairement aux inhibiteurs du SGLT2, les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 ont démontré une réduction du risque d’événements cardiovasculaires majeurs chez les personnes de plus de 60 ans présentant deux facteurs de risque cardiovasculaire(1) (Claire est traitée pour une hypertension, une dyslipidémie et une obésité androïde), et que le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 a démontré une réduction de l’albuminurie(19).

LE TAUX D’HBA1C DE CLAIRE EST-IL SUPÉRIEUR À SON TAUX CIBLE D’HBA1C?

Bien que Claire soit âgée de 72 ans, selon l’Échelle de fragilité clinique(20), Claire est plus active que la plupart des personnes de son âge et lorsqu’on lui pose la question, elle s’attribue un score de 2 ou 3. D’après le chapitre sur les personnes âgées de Diabète Canada(21), un taux d’HbA1c correspondant à un score d’indice de fragilité de 2 ou 3 serait un taux cible individualisé inférieur ou égal à 7,0 %(22). En comparaison, le tableau des taux cibles de Diabète Canada(9) nous indique que nous pouvons envisager un taux d’HbA1c individualisé de 7,1 à 8,0 % pour un adulte qui perd son autonomie sur le plan fonctionnel. Cependant, en discutant avec Claire, vous déterminez qu’elle est autonome sur le plan fonctionnel et qu’elle est capable de s’occuper elle-même des activités de la vie quotidienne(23) et des activités déterminantes de la vie quotidienne(24). De plus, le tableau des taux cibles nous rappelle qu’il est démontré qu’un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 % réduit le risque de néphropathie chronique (notez que Claire a un diagnostic de néphropathie chronique) et de rétinopathie et qu’il pourrait être envisagé si Claire peut maintenir son risque d’hypoglycémie à un faible niveau. Claire convient que son taux d’HbA1c actuel de 7,8 % est supérieur à son taux cible d’HbA1c inférieur ou égal à 7,0 % et, comme Claire ne prend pas de médicaments provoquant des hypoglycémies, elle pourrait envisager un taux cible d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 %.

UNE AIDE À LA GESTION DU POIDS SERAIT-ELLE BÉNÉFIQUE POUR CLAIRE?

L’IMC de Claire est de 32 kg/m2, et une observation visuelle confirme une répartition adipeuse au niveau d’abdomen. Une aide à la gestion du poids pourrait être bénéfique pour Claire grâce à un traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1.

CLAIRE PREND-ELLE DES MÉDICAMENTS ASSOCIÉS À L’HYPOGLYCÉMIE (C’EST-À-DIRE DES SULFONYLURÉES ET/OU DE L’INSULINE)?

Claire ne prend pas actuellement de médicaments associés à l’hypoglycémie.

MESURES ET DOCUMENTATION AU PRESCRIPTEUR

Vous expliquez à Claire que même si le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 qu’elle prenait auparavant a été arrêté en raison d’effets indésirables gastro-intestinaux (GI) présumés (inconfort abdominal et diarrhée), de nouvelles données indiquent que les bienfaits potentiels du traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 pour Claire l’emporteraient sur les effets indésirables gastro-intestinaux, souvent gérables. Claire accepte de reprendre le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 et vous discutez de la façon d’atténuer les effets indésirables gastro-intestinaux, tels qu’ils sont énumérés dans le Tableau 2. Compte tenu de la fonction rénale diminuée de Claire, vous vérifiez que les doses de médicaments de Claire sont toutes adaptées à la fonction rénale(25)

PROBLÈME LIÉ AUX MÉDICAMENTS (13)

✓ La patiente a besoin d’un traitement médicamenteux supplémentaire

Commentaire Sur Le Probl Me Li Aux M Dicaments

Le taux d’HbA1c de Claire (7,8 %) est supérieur au taux cible pour un adulte autonome sur le plan fonctionnel. Il est à noter qu’en comparaison avec les inhibiteurs du SGLT2 dont l’effet hypoglycémiant diminue lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 45 ml/min/1,73m2, les agonistes des récepteurs du GLP-1 maintiennent une diminution importante de la glycémie(2). Pour Claire, les avantages potentiels du traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 sont les suivants :

• Protection cardiovasculaire possible (diminution du risque d’événements cardiovasculaires majeurs), comme cela a été observé dans des études menées auprès de personnes souffrant de néphropathie chronique et de personnes âgées de plus de 60 ans présentant deux facteurs de risque cardiovasculaire(1, 2)

• Une forte réduction de la glycémie sans hypoglycémie pour favoriser l’atteinte des objectifs glycémiques(1, 2) Il convient de noter que l’abaissement des paramètres glycémiques à leur niveau cible peut également réduire l’incidence des symptômes de l’hyperglycémie, tels que la polyurie (souvent observée sous forme d’incontinence urinaire chez la personne âgée)

• Une réduction de l’albuminurie(19)

• Une aide à la gestion du poids(1, 2)

J’adresse Claire à votre cabinet pour discuter de l’arrêt de son traitement par inhibiteur de la DPP-4 (sitagliptine) et de la mise en place d’un traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 différent du précédent (Claire prenait auparavant du dulaglutide qui a été arrêté il y a 8 ans). Pour rappel, l’effet incrétine du traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 est plus fort (puissance pharmacologique, ayant un effet incrétine exogène mimétique direct de type GLP 1) que le traitement par inhibiteur de la DPP-4 (puissance physiologique, exerçant une action incrétine indirecte par l’inhibition de la dégradation du GLP-1 endogène)(26). Comme les inhibiteurs de la DPP-4 n’inhibent pas le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 exogène, lorsque le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 est en place, le traitement par inhibiteur de la DPP-4 est redondant(16) :

• Liraglutide 0,6 mg, par voie SC, une fois par jour pendant 1 semaine, puis augmenter à 1,2 mg, par voie SC, une fois par jour; réévaluer après un minimum d’une semaine de 1,2 mg, par voie SC, une fois par jour; puis

Diabète de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rôle du pharmacien dans les soins envisager d’augmenter à 1,8 mg, par voie SC, une fois par jour.

PLAN D’ACTION DU PHARMACIEN, DISCUSSION AVEC LE PATIENT ET COMMENTAIRES (13)

Si vous êtes d’accord pour reprendre le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1, je ferai un suivi pour soutenir Claire avec une augmentation individualisée de la posologie du traitement par agoniste du GLP-1 (éventuellement de plus petites augmentations de la dose sur des intervalles progressifs prolongés en faisant attention aux choix alimentaires) pour soutenir l’optimisation de la posologie du traitement par agoniste du GLP-1 de Claire. Je soutiendrai également Claire avec des exercices de Kegel et je surveillerai la polyurie de Claire en envisageant une éventuelle réduction de la posologie ou l’arrêt de l’oxybutynine, si la polyurie de Claire a été exacerbée par des niveaux élevés de glucose sanguin.

Considérations futures : Conformément aux recommandations du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI)(27), Claire présente un risque élevé d’infections invasives à pneumocoques (IIP) et il est recommandé de revoir l’état de ses vaccins contre les infections à pneumocoque, notamment en envisageant de lui administrer un vaccin pneumococcique conjugué 20-valent à un moment opportun.

PRINCIPAUX POINTS D’APPRENTISSAGE

TIRÉS DE L’ÉTUDE DE CAS DE CLAIRE :

1. En raison des avantages potentiels du traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 (protection cardiovasculaire, forte réduction de la glycémie sans risque d’hypoglycémie et aide à la perte de poids), si une personne a déjà pris un agoniste des récepteurs du GLP-1 et l’a arrêté en raison d’une intolérance gastro-intestinale, il convient d’envisager de réessayer un agoniste des récepteurs du GLP-1 avec un soutien et des conseils supplémentaires pour gérer les effets indésirables sur le plan gastro-intestinal.

2. Chez les adultes admissibles autonomes sur le plan fonctionnel, avoir des conversations pour expliquer les cette formation avantages [minimiser le risque de néphropathie chronique, la rétinopathie, la progression de la fragilité et les symptômes d’hyperglycémie aiguë (polyurie)] d’avoir des taux d’HbA1c inférieurs ou égaux à 7,0 %, et inférieurs ou égaux à 6,5 %, lorsque le risque d’hypoglycémie est faible. En général, il convient d’optimiser le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 et inhibiteur du SGLT2 avant d’ajouter ou d’augmenter l’insuline. Cette approche a l’avantage de minimiser la prise de poids et le risque d’hypoglycémie et de conférer une protection cardiovasculaire et rénale chez les populations à haut risque concernées. Il convient de noter que le terme « optimisation » fait référence au soutien de la personne atteinte de DT2, afin que la dose maximale tolérée par la personne soit aussi proche ou égale que possible à la dose maximale appropriée pour la fonction rénale(25) de l’agoniste des récepteurs du GLP-1 et de l’inhibiteur du SGLT2.

3. Lorsque le DFGe est inférieur à 45 ml/ min/1,73m2, poursuivre l’inhibiteur du SGLT2 (jusqu’à la dialyse), selon la tolérance, pour la protection cardio-rénale et optimiser le traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 pour maintenir un abaissement glycémique robuste, réduire l’albuminurie(19), réduire les risques potentiels d’événements cardiovasculaires majeurs et, si nécessaire, soutenir la gestion du poids.

Les participants sont encouragés à continuer à apprendre ensemble en posant des questions et/ou en envoyant des commentaires par le biais d’eCortex.ca. Les réponses de l’auteur seront publiées ultérieurement. Aller à xxx pour plus de détails.

Tableaus et les références sont en ligne à eCortex.ca.

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COLLABORATEURS Diabète de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rôle du pharmacien dans les soins

À PROPOS DE L’AUTEUR

Susie Jin est pharmacienne en soins primaires, éducatrice agréée en diabète, éducatrice agréée en thérapie par compression et en inhalothérapie.

Au sein de Diabète Canada, Susie participe à la rédaction des Lignes directrices de pratique clinique (LDPC), y compris le NOUVEAU chapitre sur la rémission du diabète de type 2 et le Guide d’utilisation, elle est membre du Comité de dissémination et de mise en œuvre des lignes directrices, rédactrice adjointe de The Diabetes Communicator et coprésidente de la Professional Conference. Susie siège au conseil d’administration de Plaies Canada et est coauteure des Recommandations de pratiques exemplaires de Plaies Canada. Au niveau provincial, Susie siège au Comité consultatif ontarien de l’immunisation.

R Vision Scientifique

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac

Concepteur graphique : Shawn Samson

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.

Tél. : 1 877 687-7321

Téléc. : 1 888 889-9522 à vos soins

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca.

Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

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