:

L’obésité est une maladie chronique complexe dans laquelle une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle (adiposité) a des effets néfastes sur la santé, augmente le risque de complications médicales à long terme et réduit l’espérance de vie(1). L’obésité est l’une des pathologies les plus fréquentes rencontrées par les pharmaciens dans leur pratique. Au niveau de la population, l’obésité est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/ m2. Au Canada, la prévalence de l’obésité a été multipliée par trois depuis 1985 et, en 2016, elle touchait 26,4 % (8,3 millions) des adultes(2). L’obésité est également associée à de nombreuses comorbidités, notamment des troubles cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire), des troubles métaboliques (goutte, diabète de type 2, stéatose hépatique non alcoolique), des troubles mentaux (dépression, anxiété) et de nombreux types de cancer (côlon, rein)(1,3)

L’objectif fondamental de la prise en charge de l’obésité est d’améliorer la santé de la personne concernée. Il s’agit moins d’atteindre un chiffre précis sur la balance que d’améliorer la qualité de vie globale et de se concentrer sur les valeurs qui sont importantes pour l’individu(1).

Tous les Canadiens gagneraient à adopter un régime alimentaire équilibré et à pratiquer une activité physique régulière(1). Malheureusement, pour la plupart des personnes souffrant d’obésité, les changements de comportement tels que la thérapie nutritionnelle médicale et les changements en matière d’activité physique n’entraînent normalement qu’une réduction de 3 à 5 % du poids corporel(1).

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

Tous les patients souffrant de surpoids ou d’obésité devraient être encouragés à adopter un mode de vie sain. Même si ces interventions n’aboutissent pas à une réduction significative du poids, elles peuvent améliorer l’état de santé et réduire le risque de complications cardiométaboliques graves.

Les Lignes directrices canadiennes de pratique clinique de l’obésité chez l’adulte considèrent les changements de comportement comme une base pour toutes les personnes souffrant d’obésité, mais recommandent trois piliers pour la prise en charge de l’obésité(4) :

• Interventions psychologiques (par exemple, thérapie cognitivo-comportementale, gestion du sommeil, du temps et du stress)

Soutenu par une subvention à l’éducation sans restriction de Novo Nordisk Canada

• Interventions pharmacologiques

• Chirurgie bariatrique

Cette leçon se concentre sur la pharmacothérapie, car c’est le domaine de la pratique clinique dans lequel les pharmaciens sont le plus directement impliqués.

Pharmaciens et pharma- cothérapie de l’obésité

L’obésité étant considérée comme une maladie chronique, les pharmaciens devraient l’aborder de la même manière que les autres maladies chroniques qu’ils voient tous les jours dans leur pratique. Cela devrait inclure les éléments suivants :

1. Identifier les patients qui pourraient bénéficier d’une pharmacothérapie de l’obésité et collaborer avec les cliniciens de soins primaires pour soutenir les personnes à qui l’on prescrit un traitement;

2. Discuter des avantages de la pharmacothérapie pour la prise en charge de l’obésité;

3. Discuter de l’innocuité de la pharmacothérapie pour la prise en charge de l’obésité;

4. Individualiser la pharmacothérapie

TABLEAU 1 Sommaire de la pharmacothérapie de l’obésité au Canada(7–11)

Orlistat (Xenical®) pour la prise en charge de l’obésité;

5. Aborder les problèmes et les questions courantes concernant la pharmacothérapie pour la prise en charge de l’obésité.

1. IDENTIFIER LES PATIENTS QUI POURRAIENT BÉNÉFICIER D’UNE PHARMACOTHÉRAPIE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ ET SOUTENIR LES PATIENTS AUXQUELS CES TRAITEMENTS SONT PRESCRITS. Avec le nombre croissant d’options de pharmacothérapie disponibles pour l’obésité, les pharmaciens doivent être

Liraglutide 3,0 mg (Saxenda®)Naltrexone/Bupropion (Contrave®)

Récapitulatif des médicaments, posologie et disponibilité

Mécanisme d'action Puissant inhibiteur de la lipase pancréatique. Réduction de 30 % dans l'absorption des triglycérides.

Analogue du récepteur GLP-1 qui agit au niveau du système nerveux central pour améliorer la satiété et réduire la sensation de faim, avec une ↓ transitoire pour la vidange gastrique.

Le bupropion induit la satiété au niveau du système nerveux central. La naltrexone bloque les récepteurs opioïdes mu, perturbant les effets auto-inhibiteurs des bêtaendorphines dans le SNC.

Sémaglutide 2,4 mg (Wegovy®) (Le sémaglutide 2,4 mg une fois par semaine est approuvé par Santé Canada, mais n’est pas encore disponible dans le commerce)

Le sémaglutide est similaire à 94 % au GLP-1 humain et agit comme un agoniste des récepteurs du GLP-1 qui se lie aux récepteurs du GLP-1 et les active.

Le GLP-1 est un régulateur physi- ologique de l'appétit et de l'apport calorique, et les récepteurs du GLP-1 sont présents dans plusieurs zones du cerveau impliquées dans la régulation de l'appétit.

Place recommandée par les directricesLignesdans le traitement

La perte de poids modeste et les effets indésirables fréquents gastro-intestinaux limitent son utilisation dans la prise en charge de l'obésité.

Peut être considéré comme un traitement de première intention pour la prise en charge de l'obésité.

Dose de départ 120 mg, trois fois par jour, au cours de chaque repas principal 0,6 mg par jour

Dose maximale 120 mg, trois fois par jour, au cours de chaque repas principal

La dose est augmentée une fois par semaine jusqu’à une dose d’entretien de 3,0 mg par jour. Le plan de titration est le suivant : 0,6 mg → 1,2 mg → 1,8 mg → 2,4 mg → 3,0 mg

Peut être considéré comme un traitement de première intention pour la prise en charge de l'obésité.

Peut être considéré comme un traitement de première intention pour la prise en charge de l'obésité.

8/90 mg (1 comprimé) par jour0,25 mg une fois par semaine

↑ de 1 comprimé par semaine jusqu’à la dose d’entretien de 2 comprimés, deux fois par jour (dose journalière de 32/360 mg)

La dose est augmentée toutes les 4 semaines jusqu’à une dose d’entretien de 2,4 mg par semaine. Le plan de titration est le suivant : 0,25 mg → 0,5 mg → 1,0 mg → 1,7 mg → 2,4 mg

Schéma posologique Trois fois par jour Une fois par jour Deux fois par jour Une fois par semaine

Voie d'administration Par voie orale Par voie sous-cutanée Par voie orale Par voie sous-cutanée

Taille de l'aiguille du stylo (gros calibre = petit diamètre)

S.O.

Emballage Plaquettes thermoformées de 84 gélules

Gestion de la dose manquée Si un repas est occasionnellement sauté ou ne contient pas de graisse, la dose peut être sautée et prise au repas suivant.

Non inclus dans l'emballage S.O. À confirmer

Stylo prérempli multidoses jetable qui délivre des doses multiples. Disponible en lot de 5 stylos

Si une dose est manquée, elle ne doit pas être rattrapée. La dose normale doit être prise le jour suivant.

Flacons de 120 comprimés À confirmer

Si une dose est manquée, le patient doit attendre la prochaine dose prévue pour reprendre le schéma posologique habituel.

Si ≤ 5 jours se sont écoulés depuis que la dose aurait dû être administrée l, celle-ci doit être injectée le plus rapidement possible. La dose suivante doit être administrée comme d’habitude le jour prévu. Si > 5 jours se sont écoulés depuis que la dose aurait dû être administrée, sauter la dose manquée et administrer la dose suivante comme d’habitude le jour prévu.

Efficacité

% de perte de poids au bout d’un (1) an

% de atteignantpatients les objectifs de perte de poids au bout d‘un (1) an (en plus des changements de seloncomportement) les directriceslignes canadiennes sur l’obésité.

Contreindications

- 10,2 % par rapport à - 6,1 % pour le placebo

≥ 5 % de perte de poids

• 54 % (par rapport à 33 % pour le placebo)

≥ 10 % de perte de poids

• 26 % (par rapport à 14 % pour le placebo)

≥ 15 % de perte de poids

• Non étudié

≥ 20 % de perte de poids

• Non étudié

• Cholestase

• Syndrome de malabsorption chronique

• Grossesse, tentative de conception, allaitement

- 8,6 % par rapport à - 2,6 % pour le placebo

≥ 5 % de perte de poids

• 63,2 % (par rapport à 27,1% pour le placebo)

≥ 10 % de perte de poids

• 33,1 % (par rapport à 10,6 % pour le placebo)

≥ 15% de perte de poids

• 14,4 % (par rapport à 3,5% pour le placebo)

≥ 20% de perte de poids

• Non étudié

• Antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde

• Antécédents personnels de néoplasie endocrinienne multiple de type 2

• Grossesse, tentative de conception, allaitement

- 6,1 % par rapport à - 1,3 % pour le placebo

≥ 5 % de perte de poids

• 48 % (par rapport à 16 % pour le placebo)

≥ 10 % de perte de poids

• 25 % (par rapport à 7 % pour le placebo)

≥ 15 % de perte de poids

• 13,5 % (par rapport à 2,4 % pour le placebo)

≥ 20 % de perte de poids

• Non étudié

• Hypertension artérielle non contrôlée

• Utilisation d’opioïdes

• Antécédents ou facteurs de risque de crise d’épilepsie

• Arrêt brutal de l’alcool

• Administration concomitante d’inhibiteurs de la monoamine oxydase

• Insuffisance hépatique aiguë

• Insuffisance rénale terminale

• Grossesse, tentative de conception, allaitement

- 14,9 % par rapport à - 2,4 % pour le placebo

≥ 5 % de perte de poids

• 86,4 % (par rapport à 31,5 % pour le placebo)

≥ 10 % de perte de poids

• 69,1 % (par rapport à 12 % pour le placebo)

≥ 15 % de perte de poids

• 50,5 % (par rapport à 4,9 % pour le placebo)

≥ 20 % de perte de poids

• 32 % (par rapport à 1,7 % pour le placebo)

• Antécédents personnels de néoplasie endocrinienne multiple de type 2

• Grossesse, tentative de conception, allaitement

Innocuité et interactions médicamenteuses

Effets secondaires courants

Effets indésirables rares

Interactions médicamenteuses possibles

• Selles molles et grasses

• Flatulences

• Insuffisance hépatique

• Néphrolithiase (calculs rénaux)

• Lésions rénales aiguës

• Vitamines liposolubles

• Lévothyroxine

• Cyclosporine

• Anticoagulants oraux

• Anticonvulsivants

• Nausées • Diarrhée

• Constipation

• Vomissements

• Cholélithiase

• Pancréatite

• Peut affecter l’absorption de certains médicaments en raison du ralentissement de la vidange gastrique

• Nausées

• Sécheresse

• Constipation buccale

• Maux de tête

• Convulsions

• Vertiges

• Diarrhée

• Aggravation de la dépression

• Le bupropion inhibe l’activité du cytochrome CYP2D6

• Utiliser avec prudence avec les médicaments métabolisés par le CYP2D6 (par exemple, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les bêtabloquants, les antipsychotiques, les antiarythmiques de type 1C et de nombreux antidépresseurs tricycliques, exemple : le citalopram, le métoprolol, la rispéridone, la propafénone et la désipramine)

• Ne pas utiliser avec le tamoxifène

• Le bupropion est métabolisé par le CYP 2B6, il faut donc éviter l’utilisation concomitante d’inducteurs tels que le ritonavir, le lopinavir, l’éfavirenz, la carbamazépine, le phénobarbital et la phénytoïne

• Nausées • Diarrhée

• Constipation • Vomissements

• Cholélithiase

• Pancréatite

Peut affecter l’absorption de certains médicaments en raison du ralentissement de la vidange gastrique

Prédiabète

Incidence sur les comorbidités liées à l’obésité étudiées Incidence sur les comorbidités liées à l’obésité

• Réduction de 37,3 % du risque de développer un diabète de type 2 sur une période de 4 ans

Pression artérielle

• - 1,7 mmHg pour la tension artérielle systolique

• - 0,71 mmHg pour la tension artérielle diastolique Lipides (soustraits du placebo)

• LDL : - 0,22 mmol/L

• HDL : + 0,03 mmol/L

HbA1c

• -0,4 % en mesure d’identifier les patients qui pourraient bénéficier de l’ajout de l’un de ces agents. La pharmacothérapie de l’obésité est indiquée pour la gestion du poids à long terme chez les personnes ayant un(5) :

• IMC ≥ 27 kg/m2 et des comorbidités liées à l’obésité (par exemple, diabète de type 2, hypertension, dyslipidémie, apnée obstructive du sommeil);

• IMC ≥ 30 kg/m2.

Le problème fondamental est que de nombreuses personnes qui sont des candidats potentiels pour ces agents ne se voient pas proposer cette option(6) Même lorsqu’elle leur est proposée, elle est souvent mise en œuvre tardivement dans l’évolution de la maladie, lorsque le patient présente d’importantes comorbidités et que l’obésité a considérablement perturbé sa vie quotidienne. Les pharmaciens peuvent activement impliquer les patients souffrant d’obésité en leur demandant s’ils souhaitent discuter de leur problème de poids ou de

Prédiabète

• Réduction de 79 % du risque de développer un diabète de type 2 sur une période de 3 ans

Pression artérielle

• - 2,87 mmHg pour la tension artérielle systolique

• - 0,73 mmHg pour la tension artérielle diastolique

Lipides (soustraits du placebo)

• LDL : - 0,08 mmol/L

HbA1c

• - 1,0 % Stéatohépatite non alcoolique (SHNA)

• Résolution de la SHNA et amélioration de la stéatose (39 % avec le liraglutide 3 mg contre 9 % avec le placebo) Apnée obstructive du sommeil

• Réduction de l’index apnées hypopnées (IAH) de 6/heure Fonction physique

• Amélioration (SF-36, IWQOL)

Qualité de vie

• Amélioration (SF-36, IWQOL)

Lipides (soustraits du placebo)

• HDL : + 0,06 mmol/L

HbA1c

• -0,5 %

Fonction physique

• Amélioration (IWQOL)

Qualité de vie

• Amélioration (IWQOL)

Effet sur les fringales

• Amélioration du contrôle des fringales, de l’humeur positive, des envies irrésistibles d’aliments sucrés et salés son incidence sur leur santé ou d’autres problèmes médicaux. Certaines personnes ont été fortement stigmatisées pour leur obésité et ne sont peut-être pas prêtes à parler de gestion du poids avec leur pharmacien. Il s’agit là d’un phénomène courant. Il suffit de faire savoir au patient que s’il souhaite discuter des différentes options, il peut le faire à tout moment.

S’il le souhaite, le pharmacien peut travailler avec le patient et son prestataire de soins primaires afin de déterminer la meilleure option pour prendre en charge son obésité.

Conseil Pour La Pratique Pharmaceutique

L’une des principales questions que se posent les personnes souffrant d’obésité lorsqu’elles se présentent avec une ordonnance pour une pharmacothérapie de l’obésité : « Cela en vaut-il la peine? » Les pharmaciens sont encouragés à présenter les avantages et les risques

Pression artérielle

• - 5,1 mmHg pour la tension artérielle systolique

• - 2,4 mmHg pour la tension artérielle diastolique

Lipides (soustraits du placebo)

• LDL : - 0,1 mmol/L

• HDL : + 0,1 mmol/L

• Total -0,22 mmol/L

• TG -0.22 mmol/L

HbA1c

• -1,2 %

SHNA

• Résolution de la SHNA (59 % avec le sémaglutide à 0,4 mg contre 17 % avec le placebo)

Fonction physique

• Amélioration (SF-36, IWQOL)

Qualité de vie

• Amélioration (SF-36, IWQOL)

Effet sur les fringales Amélioration du contrôle des fringales, de l’humeur positive, des envies irrésistibles d’aliments sucrés et salés de manière objective. Une erreur fréquente consiste à supposer que ces médicaments ne sont nécessaires que chez les personnes qui manquent de volonté, alors qu’il s’agit d’une option de traitement recommandée par les Lignes directrices.

PHARMACOTHÉRAPIE DE L’OBÉSITÉ. Au moment de l’élaboration de ce programme, quatre médicaments étaient approuvés par Santé Canada pour la prise en charge de l’obésité(7) :

• Orlistat 120 mg (trois fois par jour)

• Liraglutide 3,0 mg, par voie sous-cutanée (une fois par jour)

• Naltrexone/bupropion 16/180 mg (deux fois par jour)

• Sémaglutide 2,4 mg, par voie sous-cutanée, une fois par semaine (le sémaglutide 2,4 mg, une fois par semaine, est approuvé par Santé Canada, mais n’est pas encore disponible commercialement).

En termes d’efficacité, ces agents diffèrent en fonction de leur mécanisme d’action, de la perte de poids moyenne ajustée en fonction du placebo et de l’impact sur les comorbidités(7). Il existe également des différences en termes de voie d’administration, de fréquence et de plan de titration.

Le tableau 1 passe en revue les différences sur le plan de l’efficacité.

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

La pharmacothérapie de l’obésité est généralement recommandée pour la prise en charge à long terme de l’obésité. Comme pour d’autres maladies chroniques, si le patient arrête le traitement, son état s’aggravera très probablement.

3. DISCUTER DE L’INNOCUITÉ DE LA PHARMACOTHÉRAPIE DE L’OBÉSITÉ. Les différents mécanismes d’action des options de pharmacothérapie de l’obésité donnent lieu à des différences dans les profils d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses. Ces profils d’innocuité peuvent être un facteur clé pour déterminer l’agent le plus approprié pour un patient donné.

Les profils de contre-indication, d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses de ces traitements sont très différents. Bien que l’efficacité soit une préoccupation majeure des patients, l’innocuité de ces produits en fonction des comorbidités, de la pharmacothérapie actuelle et des préférences du patient doit être la première considération pour éclairer le choix d’un agent en particulier.

Le tableau 1 passe en revue les différences en matière d’innocuité.

Conseil Pour La Pratique Pharmaceutique

Il est important de présenter de manière objective l’innocuité de ces agents aux personnes souffrant d’obésité. De nombreuses personnes s’inquiètent des effets indésirables, car les agents plus anciens (par exemple les stimulants) étaient associés à des problèmes de mauvais usage et à des problèmes cardiovasculaires. La plupart des agents actuels (comme le liraglutide, le bupropion et le sémaglutide) ont été utilisés à long terme pour d’autres indications. Cela devrait rassurer les patients qui envisagent de prendre ces médicaments.

4. INDIVIDUALISER LA PHARMACOTHÉRAPIE DE L’OBÉSITÉ. Lorsqu’il envisage une pharmacothérapie, il est important que le pharmacien travaille avec le patient et son prescripteur de soins primaires et qu’il individualise le choix du traitement sur la base des éléments suivants(7) :

• les objectifs du traitement, y compris les comorbidités, le pourcentage de perte de poids;

• les contre-indications et les précautions;

• les valeurs et les préférences du patient, comme le coût, la fréquence, la voie d’administration et la tolérabilité.

• Facteurs passés en revue dans le tableau 1.

5. ABORDER LES QUESTIONS ET PROBLÈMES COURANTS LIÉS À LA PHARMACOTHÉRAPIE DE L’OBÉSITÉ. Lors de la mise en place d’une pharmacothérapie de l’obésité, un certain nombre de problèmes et de questions peuvent couramment se poser. Souvent, ces questions peuvent être gérées par les pharmaciens grâce à une formation et à de légères modifications du régime. Le tableau 2 passe en revue les questions et les problèmes les plus courants, ainsi que certaines recommandations en matière de prise en charge.

Pour résumer

L’obésité est une maladie chronique très répandue que l’on rencontre quotidiennement dans la pratique pharmaceutique. En atteignant les objectifs de traitement liés à l’obésité, les patients peuvent améliorer leur santé et réduire le risque de nombreuses comorbidités. Il est important pour les pharmaciens d’impliquer activement ces patients, de personnaliser les avantages liés à la gestion du poids en fonction de leur situation particulière, de les soutenir et de les aider à atteindre leurs objectifs. Les cinq étapes présentées dans ce programme peuvent fournir aux pharmaciens un cadre de référence pour la prise en charge de ces patients dans leur pratique.

Alors que la prise en charge de l’obésité continue d’évoluer, il est important d’être à l’aise avec les traitements recommandés par les Lignes directrices et de soutenir ces patients de la même manière que pour toutes les autres maladies chroniques.

Principaux d’apprentissagepoints

1. Des comportements sains, tels qu’une bonne alimentation et une activité physique régulière, sont recommandés à tous les Canadiens, quelle que soit leur morphologie, mais ils ne permettent généralement pas d’obtenir une réduction significative du poids à long terme.

2. Le recours à la pharmacothérapie est un pilier recommandé par les Lignes directrices pour la prise en charge de l’obésité.

3. La pharmacothérapie peut être personnalisée en fonction de l’efficacité, des préférences et des objectifs du patient, de l’innocuité et de son incidence sur les comorbidités.

4. En travaillant activement avec le patient et son prescripteur, les pharmaciens peuvent informer et soutenir leurs patients souffrant d’obésité.

Tableau 2 et les références sont en ligne à eCortex.ca.

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COLLABORATEURS Guide du pharmacien sur les options de pharmacothérapie pour la prise en charge de l’obésité

À PROPOS DE L’AUTEUR

Michael Boivin est pharmacien clinicien consultant, développeur de programmes de formation continue et président de CommPharm Consulting Inc. En 2009, il a quitté sa pratique pharmaceutique à temps plein pour poursuivre une carrière dans la formation continue et la consultation. Il a élaboré plus de 250 activités de formation continue accréditées pour les pharmaciens, les médecins de famille, les spécialistes et les autres professionnels de la santé

R Vision Scientifique

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

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Concepteur graphique :

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RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE

Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D.