2023-24 ESC 20 BC Spanish Benefit Guide (NM)

EFECTIVO: 09/01/2023 - 8/31/2024 WWW.ESC20BC.NET

Tabla de contenido

La información sobre el Plan Médico no se incluye en esta guía. Consulte el sitio web de prestaciones de su centro escolar en www.esc20bc.net para obtener información detallada sobre el plan médico.

PG. 6

PG. 11

PÁGINAS DE RESUMEN

PG. 4

Información de contacto de beneficios

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

Servicios de Beneficios Financieros (800) 583-6908

www.esc20bc.net

EECU

(817) 882-0800

www.eecu.org

CHUBB Asistencia para reclamaciones: (888) 499-0425

TELESALUD DENTAL VISIÓN

MDLIVE (888) 365-1663

www.mdlive.com/fbsbh

Cigna Grupo #3336975

(800) 244-6224

www.mycigna.com

Superior Vision por MetLife Grupo #28888

(800) 638-5433

www.metlife.com

DISCAPACIDAD CÁNCER ACCIDENTE

The Hartford (866) 547-9124

www.thehartford.com

American Public Life Grupo #13309

(800) 256-8606

www.ampublic.com

American Public Life Grupo #13309

(800) 256-8606

www.ampublic.com

CHUBB

Asistencia para reclamaciones: (888) 499-0425

TRANSPORTE

MASA (800) 423-3226

www.masamts.com

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EAP)

ComPsych

(844) 266-0712

www.guidanceresources.com

Identificación web: CHUBB

CHUBB Asistencia para reclamaciones:

(888) 499-0425

5Star Life Insurance (866) 863-9753

www.5starlifeinsurance.com

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES (FSA)

ID Watchdog

(800) 774-3772

www.idwatchdog.com

Higginbotham (866) 419-3519

https://flexservices.higginbotham.net/ flexclaims@higginbotham.com

Todos sus beneficiosUna aplicación

Los beneficios de los empleados son más fáciles gracias a la aplicación FBS Benefits.

Texto “FBS ESC20” al (800) 583-6908 y acceda a todo lo que necesita para completar su inscripción en las Beneficios:

• Recursos para las Beneficios

• Inscripción en línea

• Herramientas interactivas

• Y más.

Grupo de aplicación #:

Vaya a la PÁGINA 98 para encontrar su grupo del distrito #

Cómo iniciar sesión

1 www.esc20bc.net

2 4

SELECCIONA TU ESCUELA DE LA LISTA DESPLEGABLE

3

HAGA CLIC EN LOGIN

INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA

Su nombre de usuario es: Los primeros seis (6) caracteres de su apellido, seguidos de la primera letra de su nombre, seguidos de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

Si no ha iniciado sesión recientemente, su contraseña es: Apellido (Excluyendo puntuación) seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

Si ha iniciado sesión recientemente, su contraseña puede ser la contraseña creada anteriormente, NO el formato de contraseña mencionado anteriormente.

Inscripción anual de la Beneficio

Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero utilizando dólares antes de impuestos para pagar el seguro de grupo elegible primas patrocinadas y ofrecidas por su empresa. La inscripción es automática a menos que la rechace beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigor en la fecha de entrada en vigor del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

Los cambios en las elecciones de beneficios pueden ocurrir solo si experimenta un evento calificador. Debe presentar prueba de un evento calificador a su Oficina de beneficios dentro de los 30 días de su evento calificador y reunirse con su Oficina de beneficios/ RRHH para completar y firmar la documentación necesaria para realizar un cambio de elección de beneficios. Los cambios en los beneficios deben ser consistentes con el evento calificador.

CAMBIOS DE ESTADO

(CIS):

Estado civil

Cambio en el número de dependientes fiscales

Cambio de situación laboral que afecta a Elegibilidad de la cobertura

Ganancia/perdi da de la condición de elegibilidad de los dependientes

Sentencia/Decreto/ Orden

Elegibilidad para los programas gubernamentales

EVENTOS CALIFICADOS

El cambio de estado civil incluye el matrimonio, el fallecimiento del cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los estados).

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para adopción. Puede añadir a los dependientes existentes que no estaban inscritos anteriormente siempre que un dependiente gane elegibilidad como resultado de un evento de cambio de estado válido.

El cambio en la situación laboral del empleado, o de un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta a la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador incluye el inicio o la terminación del empleo.

Un acontecimiento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de cobertura del plan de la empresa puede ser el cambio de edad, de estado civil, de empleo o de dependencia fiscal.

Si una sentencia, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio de custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidentes o de salud a su hijo dependiente (incluido un hijo adoptivo que sea su dependiente), puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la orden exige que otra persona (incluidos su cónyuge y su ex-cónyuge) cubra al hijo dependiente y le proporcione cobertura con el plan de esa persona, puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese hijo dependiente y sólo si la otra persona le proporciona realmente la cobertura.

El aumento o la pérdida de la cobertura de Medicare/Medicaid puede provocar un cambio de elección permitido.

Inscripción anual de la Beneficio

Inscripción anual

Durante su período de inscripción anual, usted tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar las elecciones de beneficio cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de inscripción anual) a menos que ocurra un evento que lo amerite de la sección 125.

• Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizardurante el período de inscripción anual sin un eventocalificado.

• Los empleados deben revisar su información personal yverificar que los dependientes a los que desean proporcionarcobertura son incluidos en el perfil del dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquierdiscrepancia en la información personal y/o de beneficios.

• Los empleados deben confirmar en cada revisión debeneficios (médica, dental, visión, etc.) que cadadependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluidoen la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados

Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 30 días de empleo elegible para beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Preguntas y respuestas

¿A quién contacto con preguntas?

Si tiene preguntas sobre beneficios complementarios, puede comunicarse con su departamento de Beneficios/RRHH o puede llamar a Servicios de Beneficios Financieros al 866-914-5202 para obtener ayuda.

¿Dónde puedo encontrar los formularios?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya a su sitio web de beneficios: www.esc20bc.net. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios.

¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya al sitio web de beneficios de ESC Región 20 BC: www.esc20bc.net. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks.

¿Cuándo recibiré las tarjetas de identificación?

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, usted puede esperar recibir las mismas 3-4 semanas después de su fecha de vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de visión, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente dele a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del proveedor para solicitar otra tarjeta.

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, por lo general no recibirás una nueva tarjeta de identificación cada año.

Inscripción anual de la Beneficio

Requisitos de elegibilidad de los empleados

Beneficios complementarias: Los empleados que reúnen los requisitos deben trabajar 18.75 o más horas programadas regularmente cada semana de trabajo.

Para que las nuevas beneficios sean efectivas, los empleados con derecho a ellas deben estar trabajando activamente en la fecha de entrada en vigor del plan, lo que significa que es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo el primer día de trabajo que coincida con la fecha de entrada en vigor del plan. Por ejemplo, si sus beneficios de 2023 entran en vigor el 1 de septiembre de 2023, debe estar trabajando activamente el 1 de septiembre, 2023 para tener derecho a sus nuevas beneficios.

PLAN EDAD MÁXIMA

Accidente Hasta el 25

Cáncer Hasta el 25

Dental Hasta el 25

Flexibilidad dependiente

12 años o menos o persona calificada incapaz de cuidar de sí misma y declarada como dependiente en sus impuestos

FSA de atención médica Hasta 25 o Dependiente de impuestos del IRS

Cuenta de ahorros de salud Dependiente de impuestos del IRS

Robo de identidad Hasta el 25

Indemnización hospitalaria Hasta el 25

Vida individual Hasta el 22

Telesalud Hasta el 25

Visión Hasta el 25

Vida voluntaria Hasta el 25

Requisitos de elegibilidad de los dependientes

Elegibilidad de los dependientes: Usted puede cubrir a las personas que reúnen los requisitos hijos a cargo con una beneficio que ofrece cobertura de los dependientes, siempre que participe en la misma beneficio, hasta la edad máxima indicada a continuación. Las personas dependientes no pueden tener doble cobertura por parte de los cónyuges casados dentro del distrito como empleados y dependientes.

Tenga en cuenta que pueden aplicarse límites y exclusiones al obtener la cobertura como pareja casada o al obtener la cobertura para los dependientes. Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge. Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación.

Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente..

Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros.

Si su dependiente está discapacitado, la cobertura puede continuar más allá de la edad máxima según ciertos planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está llegando a una edad no elegible, debe proporcionar una declaración médica que confirme la discapacidad de su dependiente. Comuníquese con su administrador de recursos humanos/beneficios para solicitar una continuación de la cobertura.

Definiciones útiles

Activo en el trabajo

Está desempeñando su ocupación habitual para el empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares de trabajo habituales del empleador o en algún lugar al que la empresa le obliga a desplazarse. Si no va a trabajar activamente a partir del 1 de septiembre de 2023, notifique a su administrador de beneficios.

Matriculación anual

El periodo durante el cual los empleados existentes tienen la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual

La cantidad que usted paga cada año del plan antes de que el plan comienza a pagar los gastos cubiertos.

Año natural

Del 1 de enero al 31 de diciembre

Co-seguro

Después de cualquier deducible aplicable, su parte del coste de un servicio sanitario cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, el 20%) del importe permitido importe del servicio.

Cobertura garantizada

La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a cualquier pregunta médica o someterse a un examen de salud. La cobertura garantizada sólo está disponible durante el periodo de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión por trabajo activo y/o por enfermedad preexistente, según la compañía.

En la red

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros proveedores que hayan contratado con el plan como proveedor de la red.

Máximo de gastos de bolsillo

Lo máximo que una persona con derecho o asegurada puede pagar en co seguro para los gastos cubiertos.

Año del plan

Del 1 de septiembre al 31 de agosto

Condiciones preexistentes

Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la que el participante haya estado bajo el cuidado de un de atención médica, ha tomado medicamentos con receta o tiene órdenes de tomar medicamentos por parte de un proveedor de atención médica, o recibido atención o servicios médicos (incluidos los servicios de diagnóstico y/o consulta).

Descripción

Cuenta de ahorro sanitario

(IRC Sec. 223)

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

RESUMEN PÁGINAS

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC Sec. 125)

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador Plan de salud calificado con deducible alto. Todos los empleadores

Fuente de contribución Empleado y/o empleador Empleado y/o empleador

El propietario de la cuenta Individual Empleador

Los seguros subyacentes

Requisito Plan de salud de deducible alto Ninguno

Deducible mínimo $1,500 individual (2023) $3,000 familia (2023)

Contribución máxima $3,850 individual (2023) $7,750 familia (2023) 55+ ponerse al día +$1,000

Uso permisible de fondos

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

Los empleados pueden utilizar los fondos de la forma que deseen. Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa impositiva vigente más 20% de penalidad.

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65).

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta? Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente.

$3,050 (2023)

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec. 213 (d) del IRC).

No se permite

No. El acceso a algunos fondos puede ser extendido si el plan de su empleador contiene un período de gracia de 2 1/2 meses o $500 disposición de reinversión.

¿La cuenta gana interés? Sí No

¿Es portable? Sí, portable año a año y entre Trabajos. No

VAYA A LA PÁGINA PARA INFORMACIÓN

DE LA FSA

(HSA)

Dinero en efectivo para la hospitalización

No es sencillo pagar las facturas hospitalarias, especialmente si tiene un plan médico con un deducible alto. El beneficio de dinero en efectivo para la hospitalización de Chubb le paga dinero directamente a usted si está hospitalizado, para que pueda centrarse en su recuperación. Además, dado que el dinero le llega directamente a usted, no tiene limitaciones para usarlo.

Elija 1 de los 2 planes

Beneficios de hospitalización

Beneficio de admisión en hospital

$30,000

costo promedio de tres días de hospitalización¹.

5,4 días

hospitalización promedio².

Este beneficio es para la admisión en un hospital o en una unidad de cuidados intensivos subagudos hospitalaria.

Beneficio de internación en hospital

Este beneficio es para la internación en un hospital o en la unidad de cuidados intensivos subagudos de un hospital.

Beneficio por internación en una UCI hospitalaria

El beneficio de internación en la unidad de cuidados intensivos de un hospital.

Beneficio de admisión en una UCI hospitalaria

Este beneficio es para la admisión en una unidad de cuidados intensivos hospitalaria.

Beneficio de cuidados neonatales

Este beneficio es pagadero por un recién nacido asegurado que recibe atención neonatal y no está internado para recibir tratamiento por una afección, dolencia, enfermedad o lesión física.

Beneficio de evaluación de la salud

Beneficio de la unidad de observación

Este beneficio es para el tratamiento en la unidad de observación de un hospital durante un período menor a 20 horas.

¹ www.healthcare.gov; consultado en enero de 2023 ² data.oecd.org; consultado en enero de 2023

• $1,000

• Beneficio máximo por año calendario: 5

• $100 por día

• Máximo de días por año calendario: 30

• $200 por día

• Máximo de días por año calendario: 30

• $2,000

• Beneficio máximo por año calendario: 5

• $500 por día

• Días máximos de internaciónParto normal: 2

• Días máximos de internaciónCesárea: 2

• $50

• Beneficio máximo por año calendario: 1

• $500

• Beneficio máximo por año calendario: 2

• $3,000

• Beneficio máximo por año calendario: 5

• $200 por día

• Máximo de días por año calendario: 30

• $400 por día

• Máximo de días por año calendario: 30

• $6,000

• Beneficio máximo por año calendario: 5

• $500 por día

• Días máximos de internaciónParto normal: 2

• Días máximos de internaciónCesárea: 2

• $50

• Beneficio máximo por año calendario: 1

• $500

• Beneficio máximo por año calendario: 2

Plan 1

Plan 2

¿Preguntas?

Comuníquese con la línea CareLine de FBS Benefits a través del código QR o llamando al (833) 453-1680.

Consulte su Certificado de seguro en https://www.mybenefitshub.com/region20 para obtener una lista completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles. Suscrito por ACE Property & Casualty Company, una compañía de Chubb. La presente información es una breve descripción de los beneficios más importantes del plan de seguro. No constituye un contrato de seguro. Esto es un complemento al seguro de salud y no un sustituto para la cobertura médica mayor ni ninguna otra cobertura mínima esencial. La cobertura de indemnización hospitalaria brinda un beneficio para las pérdidas cubiertas. Ni el nombre del producto ni los beneficios pagaderos tienen el propósito de reembolsar los gastos médicos incurridos por parte de una persona cubierta ni de generar algún pago superior a la pérdida.

Con MDLIVE podrá consultar al doctor o al terapeuta las 24 horas, los 7 días de la semana, desde su hogar, la oficina o estando de viaje.

• Disponible a cualquier hora, día y noche.

• Consultas por la aplicación móvil, video o llamada telefónica.

• Se le puede enviar la receta a su farmacia más cercana, de ser necesario médicamente.

• Acné

• A lergias

• Resfrío/Gripe

• Estreñimiento

• Tos

• Diarrea

•Problemas de los oídos

• Picadas de insectos

• Náuseas/Vómitos

• Conjuntivitis

• Erupción cutánea

•Problemas Respiratorios

• Irrit ación de la garganta

• Y otros más

Derechos

que no esté disponible en determinados Estados y está sujeta a las regulaciones del Estado. MDLIVE no sustituye al médico de atención primaria, no esunproductodeseguro,nipodráreemplazarlosserviciostradicionalesdeatenciónenpersonaparatodosloscasosoparacadacondición.MDLIVEnorecetasustanciasreguladasporlaAgenciaAntidrogasdelosEstadosUnidos(DEA porsusiglaeninglés)nimedicamentosnoterapéuticos,niotrostiposdefármacosquepuedanserperjudicialesporsupotencialusoindebido.MDLIVEnogarantizaquelospacientesrecibiránunarecetamédica.Losprofesionalesdela saludqueconsultanatravésdelaplataformatienederechoarehusarseaprestaratenciónmédica,sifundamentadosensujuicioprofesionalestimanqueuncasonoseaapropiadoparaconsultarportelesaludoporelusoindebidode losservicios.MDLIVEyellogotipodeMDLIVEsonmarcasregistradasdeMDLIVE,Inc.ynopodránusarsesinpreviaautorizaciónescrita.Pararevisartodoslostérminosdeusovisitehttps://www.MDLIVE.com/terms-of-use/. MCR-1273

de Autor © 2019 MDLIVE Inc. Todos los Derechos Reservados. MDLIVE puede

Resumen de beneficios de Cigna Dental

ESC Region 20 - High Plan EE Paid

Empleado únicamente $35.09

Empleado + cónyuge $86.44

Empleado + hijos $94.77

Empleado + grupo familiar $132.11

Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Recibir atención dental en forma regular no solo le permite detectar problemas de menor importancia antes de que se conviertan en trastornos graves y costosos de tratar, sino que además puede ayudarle a mejorar su estado de salud en general. La enfermedad de las encías se asocia cada vez más con complicaciones tales como nacimientos antes de término, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, diabetes, osteoporosis y otros problemas de salud. Es por ello que este plan dental incluye Cigna Dental WellnessPlusSM. Cuando usted o los miembros de su familia reciban algún tipo de servicio de cuidado preventivo en un año del plan, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan. Cuando usted o los miembros de su familia permanezcan inscritos en el plan y sigan recibiendo cuidado preventivo, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan, hasta alcanzar el nivel especificado a continuación. Consulte los materiales de su plan para obtener más información acerca de esta característica del plan. Su plan le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso.

Cigna Dental Choice Plan

Opciones de la red

Beneficio máximo progresivo de WellnessPlusSM:

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red” Niveles de reembolso Basado en tarifas contratadas Cargo máximo reembolsable

Cuando usted o los miembros de su familia reciban algún tipo de servicio de cuidado preventivo durante un año del plan, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan, hasta alcanzar el nivel especificado a continuación. Consulte los materiales de su plan para obtener más información acerca de esta característica del plan.

Máximo de beneficios por año de la póliza

Se aplica a: Gastos de las Clases I, II y III

Deducible del año de la póliza

Año 1: $1,750

Año 2: $2,000

Año 3: $2,250

Año 1: $1,750

Año 2: $2,000

Año 3: $2,250

Detalles de los beneficios El plan paga Usted paga El plan paga Usted paga

Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Evaluaciones bucales

Profilaxis: limpiezas de rutina

Radiografías: de rutina

Radiografías: fuera de rutina

Aplicación de flúor

Selladores: por pieza dental

Conservadores de espacio: no ortodóncicos

Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes

Cirugía bucal: de menor y mayor envergadura

Anestesia: general y sedación intravenosa

Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay

Prótesis sobre implante

Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Coronas: fundidas y de porcelana permanentes

Puentes y dentaduras postizas

Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Periodoncia: menor y mayor

Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay

Reparaciones: Dentaduras postizas

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Clase IV: Ortodoncia

Cobertura para hijos dependientes de hasta 19 años

Beneficio máximo de por vida: $1,000

Disposiciones sobre el plan de beneficios:

Reembolso dentro de la red Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos. Reembolso fuera de la red Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo reembolsable. El Cargo máximo reembolsable (MRC, por sus siglas en inglés) se calcula al percentil 90 de todas las cantidades enviadas por los proveedores del área geográfica. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales. Acumulación recíproca Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

Máximo de beneficios por año de la póliza El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio.

Deducible del año de la póliza Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio.

Revisión previa al tratamiento La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.

Disposición sobre beneficios alternativos Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos.

Oral Health Integration Program ®

El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan.

Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24.

Presentación oportuna de reclamos

Limitaciones de beneficios:

Limitación por piezas dentales faltantes

Evaluaciones/exámenes bucales

Radiografías (de rutina)

Radiografías (fuera de rutina)

Moldes de diagnóstico

Limpiezas

Aplicación de flúor

Selladores (por pieza dental)

Conservadores de espacio

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes

Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

2 por año de la póliza.

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

Pagaderos solo cuando se realizan junto con tratamientos de ortodoncia.

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 14 años.

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

1 cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Exclusiones de beneficios:

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:

• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.

• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.

• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan.

• Periodoncia: registros de mordida; ferulización.

• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.

• Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión.

• Protectores bucales deportivos.

• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.

• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.

• Servicios que se consideren de naturaleza médica.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Medicamentos: medicamentos con receta.

• Cargos que exceden el Cargo máximo reembolsable.

Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán.

La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna.

Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y AL formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental).

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc.

© 2023 Cigna / version 03062023

Resumen de beneficios de Cigna Dental

ESC Region 20 – Low Plan (MAC)

Empleado únicamente $17.58

Empleado + cónyuge $35.72

Empleado + hijos $41.07

Empleado + grupo familiar $62.71

Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Su plan le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso.

Opciones de la red

Niveles de reembolso

Máximo de beneficios por año de la póliza

Se aplica a: Gastos de las Clases I, II y III

Deducible del año de la póliza Individual

Grupo familiar

Detalles de los beneficios

Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Evaluaciones bucales

Profilaxis: limpiezas de rutina

Radiografías: de rutina

Radiografías: fuera de rutina

Aplicación de flúor

Selladores: por pieza dental

Conservadores de espacio: no ortodóncicos

Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes

Cirugía bucal: de menor envergadura

Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay

Prótesis sobre implante

Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Coronas: fundidas y de porcelana permanentes

Puentes y dentaduras postizas

Cirugía bucal: compleja

Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Periodoncia: menor y mayor

Anestesia: general y sedación intravenosa

Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay

Reparaciones: dentaduras postizas

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Cigna Dental Choice Plan

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red”

Basado en tarifas contratadas Cargo máximo permitido

Disposiciones sobre el plan de beneficios:

Reembolso dentro de la red

Reembolso fuera de la red

Acumulación recíproca

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos.

Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo permitido. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales.

Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

Máximo de beneficios por año de la póliza El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio.

Deducible del año de la póliza Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio.

Revisión previa al tratamiento

La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.

Disposición sobre beneficios alternativos Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos.

Oral Health Integration Program ®

El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24.

Presentación oportuna de reclamos

Limitaciones de beneficios:

Limitación por piezas dentales faltantes

Evaluaciones/exámenes bucales

Radiografías (de rutina)

Radiografías (fuera de rutina)

Limpiezas

Aplicación de flúor

Selladores (por pieza dental)

Conservadores de espacio

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

2 por año de la póliza.

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 14 años.

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Ajustes, rebasados y recapados de dentaduras postizas

Prótesis sobre implante

Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

1 cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Exclusiones de beneficios:

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:

• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.

• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.

• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan.

• Periodoncia: registros de mordida; ferulización.

• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.

• Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes.

• Ortodoncia: tratamiento de ortodoncia.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión.

• Protectores bucales deportivos.

• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.

• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.

• Servicios que se consideren de naturaleza médica.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Medicamentos: medicamentos con receta.

• Cargos que exceden el Cargo máximo permitido.

Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán.

La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna.

Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y AL formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental).

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Características más importantes

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos son prestados por su Dentista de la red, a menos que se autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los Dentistas de la red brindan todos los servicios enumerados, por lo cual le sugerimos consultar a su Dentista de la red antes de recibir los servicios.

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica al Cuidado de especialistas cuando se efectúa una referencia adecuada por su Dentista general de la red a un Endodoncista, Periodoncista o Cirujano bucal especialista de la red. No se necesita una referencia para recibir Cuidado de especialistas en un Odontopediatra u Ortodoncista especialista de la red. Para obtener una lista de los Odontopediatras (dentistas para niños) de la red de su zona y seleccionar un Odontopediatra de la red para sus hijos menores de 13 años, llame a Servicio al Cliente al 1.800.Cigna24. La cobertura del tratamiento brindado por un Odontopediatra finaliza el día en que sus hijos cumplen 13 años; no obstante, pueden hacerse excepciones por razones médicas, según cada caso individual. Su Dentista general de la red atenderá a sus hijos después de que cumplan 13 años.

› Los procedimientos no incluidos en esta Tabla de cargos para el paciente no están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista.

› El control de infecciones y/o la esterilización se consideran inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado.

› Esta Tabla de cargos para el paciente está sujeta a cambios anuales, según los términos del acuerdo colectivo.

TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

Características más importantes (continuación)

› Los procedimientos incluidos en la Tabla de cargos para el paciente están sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen en el libro/certificado de cobertura y/o contrato colectivo de su plan.

› Todos los cargos que deban pagar los pacientes coinciden con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento.

› Los códigos de la Terminología dental vigente (Current Dental Terminology, “CDT”) son establecidos por el Consejo sobre Programas de Beneficios Dentales de la Asociación Odontológica Estadounidense (American Dental Association, ADA), de conformidad con la competencia otorgada por el Gobierno Federal en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996. Estos códigos constituyen la terminología nacional para informar servicios dentales y son reconocidos como el estándar de la industria. La ADA publica los CDT como parte de un manual de referencia y puede cambiar periódicamente los códigos CDT o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. El texto en cursiva es para aclarar el beneficio del miembro.

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente)

Cargo por visita al consultorio $5.00

Servicios de diagnóstico/preventivos – Las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145).

D9310 Consulta (servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médico que no es el que solicita el tratamiento)

$0.00

D9311 Consulta con un profesional de atención médica $0.00

D9430 Visita al consultorio para observación – Sin realizar otros servicios $0.00

D9450 Presentación del caso – Planificación detallada y completa del tratamiento $0.00

D0120 Evaluación bucal periódica – Paciente establecido $0.00

D0140 Evaluación bucal limitada – Concentrada en un problema $0.00

D0145 Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la persona a cargo del niño

$0.00

D0150 Evaluación bucal completa – Paciente nuevo o establecido $0.00

D0160 Evaluación bucal detallada y completa – Concentrada en un problema, según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

D0170 Revaluación – Limitada, concentrada en un problema (paciente establecido; no visita posoperatoria)

D0171 Revaluación – Visita al consultorio posoperatoria $0.00

D0180 Evaluación periodontal completa – Paciente nuevo o establecido

D0210 Radiografías intrabucales – Serie completa de imágenes radiográficas (límite de 1 D0210 o D0709 cada 3 años)

D0220 Radiografías intrabucales periapicales – Primera imagen radiográfica

D0230 Radiografías intrabucales periapicales – Cada imagen radiográfica adicional

92249.bSP

D0240 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica oclusal $0.00

D0250 Radiografías extrabucales – Imagen radiográfica con proyección bidimensional creada usando una fuente de radiación fija y un detector

D0251 Radiografías extrabucales – Imagen radiográfica de piezas dentales posteriores (límite de 1 D0251 o D0705 por año calendario)

$0.00

$0.00

D0270 Radiografías (aleta de mordida) – Una sola imagen radiográfica $0.00

D0272 Radiografías (aleta de mordida) – 2 imágenes radiográficas $0.00

D0273 Radiografías (aleta de mordida) – 3 imágenes radiográficas $0.00

D0274 Radiografías (aleta de mordida) – 4 imágenes radiográficas $0.00

D0277 Radiografías (aleta de mordida, vertical) – 7 a 8 imágenes radiográficas

D0330 Radiografías (imagen radiográfica panorámica) – (límite de 1 D0330 o D0701 cada 3 años) (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0340 Imagen radiográfica cefalométrica bidimensional – Adquisición, medición y análisis (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0350 Imagen fotográfica bucal/facial bidimensional obtenida en forma intrabucal o extrabucal (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0351 Imagen fotográfica tridimensional (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0368 Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para serie de ATM con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

D0391 Interpretación de imagen de diagnóstico por un profesional no asociado con la captura de la imagen, incluido el informe

D0393 Simulación de tratamiento usando un volumen de imágenes tridimensional

D0394 Sustracción digital de dos o más imágenes o volúmenes de imágenes de la misma modalidad

D0395 Fusión de dos o más volúmenes de imágenes tridimensionales de una o más modalidades

92249.bSP

D0414 Procesamiento en laboratorio de muestras microbianas para incluir estudios de cultivo y sensibilidad, preparación y transmisión del informe escrito

$0.00

D0431 Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial $50.00

D0460 Exámenes de la vitalidad de la pulpa

D0470 Moldes de diagnóstico (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0472 Informe patológico – Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

$14.00

$0.00

$0.00

D0473 Informe patológico – Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) $0.00

D0474 Informe patológico – Examen microscópico de la lesión y del área circundante (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

D0600 Procedimiento de diagnóstico no ionizante que permita cuantificar, monitorear y registrar cambios en la estructura del esmalte, la dentina y el cemento

D0701 Radiografías (imagen radiográfica panorámica) – Solo captura de imagen (límite de 1 D0330 o D0701 cada 3 años) (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0705 Radiografías extrabucales – Imagen radiográfica de piezas dentales posteriores – Solo captura de imagen (límite de 1 D0251 o D0705 por año calendario)

D0706 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica oclusal – Solo captura de imagen

$0.00

$0.00

$0.00

D0707 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica periapical –Solo captura de imagen $0.00

D0708 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica de aleta de mordida – Solo captura de imagen

D0709 Radiografías intrabucales – Serie completa de imágenes radiográficas – Solo captura de imagen (límite de 1 D0210 o D0709 cada 3 años)

D1110 Profilaxis (limpieza) – Adulto (límite de 2 por año calendario)

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

92249.bSP

$0.00

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D1120 Profilaxis (limpieza) – Niño (límite de 2 por año calendario) $0.00

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario.

Aplicación tópica de barniz de flúor adicional, además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

D1208 Aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario.

Aplicación tópica de flúor adicional, sin incluir el barniz –Además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales

D1330 Instrucciones para la higiene bucal

D1351 Sellador – Por pieza dental

D1352 Restauración preventiva con resina para pacientes con riesgo moderado a alto de caries – Pieza dental permanente

Reparación de sellado – Por pieza dental

D1354 Aplicación de medicamento para el tratamiento de las caries –Por pieza dental

D1355 Aplicación de medicamento preventivo para las caries – Por pieza dental

Conservador de espacio – Fijo – Unilateral – Por cuadrante

Conservador de espacio – Fijo – Bilateral, superior

Conservador de espacio – Fijo – Bilateral, inferior

Conservador de espacio – Removible – Unilateral – Por cuadrante

Conservador de espacio – Removible – Bilateral, superior

92249.bSP

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D1527 Conservador de espacio – Removible – Bilateral, inferior $170.00

D1551 Recementado o readhesión de conservador de espacio bilateral – Superior $0.00

D1552 Recementado o readhesión de conservador de espacio bilateral – Inferior $0.00

D1553 Recementado o readhesión de conservador de espacio unilateral – Por cuadrante $0.00

D1556 Extracción de conservador de espacio fijo unilateral – Por cuadrante $0.00

D1557 Extracción de conservador de espacio fijo bilateral – Superior $0.00

D1558 Extracción de conservador de espacio fijo bilateral – Inferior $0.00

D1575 Conservador de espacio tipo zapato distal – Fijo, unilateral –Por cuadrante $121.00

Servicios de restauración (empastes, piezas dentales primarias o permanentes, incluido el pulido)

D2140 Amalgama – 1 cara, piezas dentales primarias o permanentes $23.00

D2150 Amalgama – 2 caras, piezas dentales primarias o permanentes $28.00

D2160 Amalgama – 3 caras, piezas dentales primarias o permanentes $33.00

D2161 Amalgama – 4 o más caras, piezas dentales primarias o permanentes

92249.bSP

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

Corona y puente – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años. Cargo adicional por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día.

Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio.

D2510 Incrustación inlay – Metálica – 1 cara

D2520 Incrustación inlay – Metálica – 2 caras

D2530 Incrustación inlay – Metálica – 3 o más caras

D2542 Restauración onlay – Metálica – 2 caras

Restauración onlay – Metálica – 3 caras

Restauración onlay – Metálica – 4 o más caras

Corona – Composite de resina, indirecta

D2712 Corona – 3/4 de composite de

92249.bSP

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D2783 Corona – 3/4 de porcelana/cerámica $520.00

D2790 Corona – Completa de metal moldeado muy noble

D2791 Corona – Completa de metal moldeado predominantemente base

D2792 Corona – Completa de metal moldeado noble

D2794 Corona – Titanio y aleación de titanio

D2799 Corona provisoria (no debe usarse como corona temporal para una restauración protésica de rutina)

D2910 Recementado o readhesión de incrustación inlay, restauración onlay, recubrimiento o recubrimiento parcial

D2915 Recementado o readhesión de perno y muñón fabricados indirectamente o prefabricados

Recementado o readhesión de corona

D2928 Corona prefabricada de porcelana/cerámica – Pieza dental permanente

D2929 Corona prefabricada de porcelana/cerámica – Pieza dental primaria

D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental primaria

D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental permanente

D2932 Corona prefabricada de resina

D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina

D2934 Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimiento estético – Pieza dental primaria

D2940 Restauración protectora

D2941 Restauración terapéutica provisoria – Piezas dentales primarias

D2950 Reconstrucción de muñón – Incluidos los pins

D2951 Retención de pins – Por pieza dental – Además de la restauración

D2952 Perno y muñón – Además de la corona, fabricados indirectamente

D2954 Perno y muñón prefabricados – Además de la corona

92249.bSP

D2960 Recubrimiento para piezas dentales anteriores (laminado de resina) – Directo

D2980 Reparación de corona, necesaria por falla del material de la restauración

D2983 Reparación de recubrimiento, necesaria por falla del material de la restauración

D6210 Póntico – Metal moldeado muy noble

D6211 Póntico – Metal moldeado predominantemente base

D6212 Póntico – Metal moldeado noble

D6214 Póntico – Titanio y aleación de titanio

D6240 Póntico – Porcelana fundida con metal muy noble

D6241 Póntico – Porcelana fundida con metal predominantemente base

D6242 Póntico – Porcelana fundida con metal noble

D6243 Póntico – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6245 Póntico – Porcelana/cerámica

D6602 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras

D6603 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras

D6604 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

D6605 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

D6606 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado noble, 2 caras

D6607 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado noble,

más caras

D6610 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras

D6611 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras

D6612 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

D6613 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado noble, 2 caras

92249.bSP

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D6615 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras

D6624 Retenedor tipo incrustación inlay – Titanio

D6634 Retenedor tipo restauración onlay – Titanio

D6740 Corona retenedora – Porcelana/cerámica

D6750 Corona retenedora – Porcelana fundida con metal muy noble

D6751 Corona retenedora – Porcelana fundida con metal predominantemente base

D6752 Corona retenedora – Porcelana fundida con metal noble

D6753 Corona retenedora – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6780 Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado muy noble

D6781 Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado predominantemente base

D6782 Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado noble

D6784 Corona retenedora – 3/4 de titanio y aleación de titanio

D6790 Corona retenedora – Completa de metal moldeado muy noble

D6791 Corona retenedora – Completa de metal moldeado predominantemente base

D6792 Corona retenedora – Completa de metal moldeado noble

D6794 Corona retenedora – Titanio y aleación de titanio

D6930 Recementado o readhesión de dentadura postiza parcial fija

Rehabilitación compleja – Cargo adicional por unidad para múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista)

Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir restauraciones definitivas)

D3110 Recubrimiento pulpar – Directo (sin incluir restauración definitiva)

D3120 Recubrimiento pulpar – Indirecto (sin incluir restauración definitiva)

D3220 Pulpotomía – Extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto

92249.bSP

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D3221 Desbridamiento pulpar (no debe realizarse cuando se hace un tratamiento de conducto el mismo día)

D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis – Pieza dental permanente con desarrollo radicular incompleto

D3310 Tratamiento de conducto en piezas dentales anteriores –Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

D3320 Tratamiento de conducto en premolares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

D3330 Tratamiento de conducto en molares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto – Acceso no quirúrgico

D3332 Tratamiento de endodoncia incompleto – Pieza dental inoperable, irrestaurable o fracturada

D3333 Reparación interna de defectos de perforación de la raíz

D3346 Repetición de tratamiento de conducto previo – Piezas dentales anteriores

D3347 Repetición de tratamiento de conducto previo – Premolares

D3348 Repetición de tratamiento de conducto previo – Molares

D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular – Piezas dentales anteriores

D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular – Premolares (primera raíz) $470.00

D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular – Molares (primera raíz) $540.00

D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional) $180.00

D3430 Empaste retrógrado, por raíz

D3471 Reparación quirúrgica de reabsorción de la raíz – Piezas dentales anteriores $440.00

D3472 Reparación quirúrgica de reabsorción de la raíz – Premolares $440.00

D3473 Reparación quirúrgica de reabsorción de la raíz – Molares $440.00

D3501 Exposición quirúrgica de la superficie de la raíz sin apicectomía o reparación de reabsorción de la raíz – Piezas dentales anteriores

D3502 Exposición quirúrgica de la superficie de la raíz sin apicectomía o reparación de reabsorción de la raíz –Premolares

D3503 Exposición quirúrgica de la superficie de la raíz sin apicectomía o reparación de reabsorción de la raíz – Molares

92249.bSP

$440.00

D3911 Barrera intraconducto $0.00

D3921 Decoronación o inmersión de una pieza dental erupcionada $440.00 Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales). Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (o a 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. El uso de herramientas o equipos, incluidos, a modo de ejemplo, fresas, láseres, removedores de sarro, etc., se considera parte del procedimiento cubierto incluido en la Tabla de cargos para el paciente y no puede cobrarse por separado.

D4210 Gingivectomía o gingivoplastia – 4 o más piezas dentales por cuadrante

D4211 Gingivectomía o gingivoplastia – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para realizar el procedimiento restaurativo, por pieza dental

D4240 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 4 o más piezas dentales por cuadrante

D4241 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

D4245 Colgajo en posición apical

D4249 Alargamiento clínico de la corona – Tejido duro

D4260 Cirugía ósea – 4 o más piezas dentales por cuadrante

D4261 Cirugía ósea – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

D4263 Injerto para reemplazo óseo – Pieza dental natural retenida –Primer sitio en el cuadrante

D4264 Injerto para reemplazo óseo – Pieza dental natural retenida –Cada sitio adicional en el cuadrante

D4266 Regeneración guiada del tejido – Barrera reabsorbible, por sitio

D4267 Regeneración guiada del tejido – Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana)

D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando

D4275 Injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio del receptor y el material del donante), primera pieza dental, implante o posición desdentada en el injerto

92249.bSP

$320.00

$160.00

D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto

D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto

D4285 Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio quirúrgico del receptor y el material del donante) – Cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto

D4341 Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante (límite de una vez por cuadrante cada 12 meses consecutivos)

D4342 Remoción del sarro y alisado radicular – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (límite de una vez por cuadrante cada 12 meses consecutivos)

D4346 Remoción del sarro en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 1 por año calendario)

Remoción del sarro adicional en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 2 por año calendario)

D4355 Desbridamiento de boca completa para poder hacer una evaluación bucal completa y dar un diagnóstico en la visita siguiente (1 de por vida, a menos que sea médicamente necesario)

D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental

D4910 Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento periodontal activo)

$495.00

$250.00

$248.00

$135.00

$110.00

Procedimientos adicionales de mantenimiento periodontal (más de 4 por año calendario) $93.00

Preparación de ficha periodontal para planificar el tratamiento de una enfermedad periodontal

Instrucciones para la higiene bucal

D4921 Irrigación gingival – Por cuadrante

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles – dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años.

D5110 Dentadura postiza superior completa

D5120 Dentadura postiza inferior completa

D5130 Dentadura postiza superior completa inmediata

D5140 Dentadura postiza inferior completa inmediata $705.00

D5211 Dentadura postiza parcial superior – Base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5212 Dentadura postiza inferior parcial – Base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5213 Dentadura postiza parcial superior – Marco de metal moldeado con bases de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5214 Dentadura postiza parcial inferior – Marco de metal moldeado con bases de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5221 Dentadura postiza parcial superior inmediata – Base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5222 Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5223 Dentadura postiza parcial superior inmediata – Marco de metal moldeado con base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5224 Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Marco de metal moldeado con bases de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5225 Dentadura postiza parcial superior – Base flexible (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5226 Dentadura postiza parcial inferior – Base flexible (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5227 Dentadura postiza parcial superior inmediata – Base flexible (incluye cualquier tipo de ganchos, soportes y piezas dentales)

$780.00

$780.00

$510.00

$510.00

$780.00

$780.00

$580.00

$580.00

$510.00

D5228 Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Base flexible (incluye cualquier tipo de ganchos, soportes y piezas dentales)

D5630 Reparación o reemplazo de materiales de retención/enganche rotos – Por pieza dental

D5640 Reemplazo de piezas dentales fracturadas – Por pieza dental

D5650 Adición de una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente

D5660 Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente – Por pieza dental

Recapado de dentadura postiza (límite de 1 cada 24 meses) D5710

de dentadura postiza completa superior

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D5741 Recapado de dentadura postiza parcial inferior – Directo $160.00

D5750 Recapado de dentadura postiza completa superior – Indirecto $220.00

D5751 Recapado de dentadura postiza completa inferior – Indirecto $220.00

D5760 Recapado de dentadura postiza parcial superior – Indirecto $220.00

D5761 Recapado de dentadura postiza parcial inferior – Indirecto $220.00

D5765 Revestimiento blando para dentadura postiza removible completa o parcial – Indirecto

Dentaduras postizas provisorias (límite de 1 cada 5 años)

D5810 Dentadura postiza completa provisoria – Superior

D5811 Dentadura postiza completa provisoria – Inferior

D5820 Dentadura postiza parcial provisoria (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales), superior

D5821 Dentadura postiza parcial provisoria (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales), inferior

D5875 Modificación de prótesis removible después de una cirugía de implante

D5876 Adición de subestructura de metal a la dentadura postiza completa de acrílico (por arco)

Prótesis apoyadas en implantes/pilares – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad).

La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años.

Cargo adicional por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio.

D6058 Corona de porcelana/cerámica apoyada en pilar

D6059 Corona de porcelana fundida con metal (metal muy noble) apoyada en pilar

D6060 Corona de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) apoyada en pilar

92249.bSP

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D6061 Corona de porcelana fundida con metal (metal noble) apoyada en pilar

D6062 Corona de metal moldeado (metal muy noble) apoyada en pilar

D6063 Corona de metal moldeado (metal predominantemente base) apoyada en pilar

D6064 Corona de metal moldeado (metal noble) apoyada en pilar

D6065 Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante

D6066 Corona apoyada en implante – Porcelana fundida con aleación de metal muy noble

D6067 Corona apoyada en implante – Aleación de metal muy noble

D6068 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana/cerámica

D6069 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal muy noble)

D6070 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base)

D6071 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal noble)

D6072 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal muy noble)

D6073 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal predominantemente base) $725.00

D6074 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal noble)

D6075 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de cerámica

D6076 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija – Porcelana fundida con aleación de metal muy noble

D6077 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal – Aleación de metal muy noble

D6082 Corona apoyada en implante – Porcelana fundida con aleación de metal predominantemente base

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D6083 Corona apoyada en implante – Porcelana fundida con aleación de metal noble

D6084 Corona apoyada en implante – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6085 Corona de implante provisoria

D6086 Corona apoyada en implante – Aleación de metal predominantemente base

D6087 Corona apoyada en implante – Aleación de metal noble

D6088 Corona apoyada en implante – Titanio y aleación de titanio

D6092 Recementado de corona apoyada en implante/pilar

D6093 Recementado de dentadura postiza parcial fija apoyada en implante/pilar

D6094 Corona apoyada en pilar – Titanio y aleación de titanio

D6096 Extracción de tornillo retenedor de implante roto

D6097 Corona apoyada en pilar – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6098 Retenedor apoyado en implante – Porcelana fundida con aleación de metal predominantemente base

D6099 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija – Porcelana fundida con aleación de metal noble

D6110 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior

D6111 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior

D6112 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Superior

D6113 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Inferior

D6114 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior

D6115 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior

92249.bSP

D6116 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Superior

D6117 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Inferior

D6118 Dentadura postiza fija provisoria apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior

D6119 Dentadura postiza fija provisoria apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior

D6120 Retenedor apoyado en implante – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6121 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal – Aleación de metal predominantemente base

D6122 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal – Aleación de metal noble

$1,080.00

$1,080.00

$585.00

$585.00

$780.00

$725.00

$750.00

D6123 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal – Titanio y aleación de titanio $780.00

D6194 Corona retenedora apoyada en pilar para dentadura postiza parcial fija - Titanio y aleación de titanio

D6195 Retenedor apoyado en pilar – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6198 Extracción de componente de implante provisorio

Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes/pilares – Cargo adicional por unidad para múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista)

Cirugía bucal (incluye tratamiento posoperatorio de rutina)

$135.00

Las extracciones quirúrgicas de piezas dentales impactadas están cubiertas para niños menores de 15 años cuando son médicamente necesarias.

D7111 Extracción de restos de corona – Pieza dental primaria $60.00

D7140 Extracción de pieza dental erupcionada o raíz expuesta –Elevación y/o extracción con fórceps $64.00

92249.bSP

D7210 Extracción de pieza dental erupcionada – Extracción del hueso y/o seccionamiento de la pieza dental

D7220 Extracción de pieza dental impactada – Tejido blando

D7230 Extracción de pieza dental impactada – Parcialmente ósea

D7240 Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea

D7241 Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea, complicaciones inusuales (se requiere explicación)

D7250 Extracción de raíces de piezas dentales residuales –Procedimiento con incisión

D7251 Coronectomía – Extracción intencional parcial de pieza dental

D7260 Cierre de fístula oroantral

D7261 Cierre primario de perforación sinusal

D7270 Estabilización de pieza dental avulsionada o desplazada accidentalmente

D7280 Exposición de una pieza dental no erupcionada (a excepción de muelas del juicio)

D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de una pieza dental impactada

D7285 Biopsia incisional de tejido bucal – Duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

D7286 Biopsia incisional de tejido bucal – Blando (todos los demás) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

D7287 Recolección de muestra para citología exfoliativa

D7288 Biopsia por cepillado – Recolección de muestras transepiteliales

D7310 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

D7311 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

D7320 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

D7321 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

92249.bSP

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D7450 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – De hasta 1.25 cm

D7451 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – De más de 1.25 cm

D7471 Extracción de exostosis lateral – Maxilar superior o inferior

D7472 Extracción del rodete palatino

D7473 Extracción del rodete mandibular

D7485 Reducción de tuberosidad ósea

D7510 Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal

D7511 Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal –Complicado

D7880 Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto únicamente junto con el tratamiento para la articulación temporomandibular [ATM])

D7881 Ajuste de dispositivo ortopédico oclusal

D7922 Colocación de vendaje biológico dentro del alvéolo para ayudar en la hemostasia o estabilización del coágulo, por sitio

D7961 Frenectomía bucal/labial (frenulectomía)

D7963 Frenuloplastia

Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales) – El cargo que debe pagar el paciente por su tratamiento completo de ortodoncia, incluida la retención, se basará en el cargo aplicable vigente en la fecha en que comience su tratamiento de ortodoncia (colocación de bandas/aparatos). La cobertura se proporciona durante veinticuatro (24) meses de tratamiento activo. Los tratamientos que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente.

D8010 Tratamiento limitado de ortodoncia de las piezas dentales primarias – Colocación de bandas

D8020 Tratamiento limitado de ortodoncia de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas

D8030 Tratamiento limitado de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes – Colocación de bandas

D8040 Tratamiento limitado de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos – Colocación de bandas

92249.bSP

D8070 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas

D8080 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes – Colocación de bandas

D8090 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos – Colocación de bandas

D8660 Examen previo al tratamiento de ortodoncia para monitorear el crecimiento y el desarrollo

D8670 Visita de tratamiento de ortodoncia periódica

Niños – Hasta los 19 años:

por 24 meses de tratamiento

D8680 Retención ortodóncica – Remoción de aparatos, fabricación y colocación de aparato(s) de ortodoncia removible(s)

D8681 Ajuste de aparatos de ortodoncia removibles

D8695 Remoción de aparatos de ortodoncia fijos por motivos que no sean la finalización del tratamiento

D8999 Procedimiento ortodóncico inespecífico – Según informe (plan y registros del tratamiento de ortodoncia, incluidas todas las imágenes necesarias)

Anestesia general/sedación intravenosa: se proporciona cobertura cuando es médicamente necesaria para procedimientos quirúrgicos cubiertos que están incluidos en la Tabla de cargos para el paciente. Debe conversar sobre las pautas clínicas relacionadas con el uso de anestesia general/sedación intravenosa con su especialista de la red a cargo del tratamiento.

D9215 Anestesia local

D9222 Sedación profunda/anestesia general – Primeros 15 minutos

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PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D9223 Sedación profunda/anestesia general – Cada incremento subsiguiente de 15 minutos

D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiólisis

D9239 Sedación/anestesia intravenosa moderada (consciente) –Primeros 15 minutos

D9243 Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) – Cada incremento subsiguiente de 15 minutos

D9613 Infiltración de fármacos de liberación sostenida, por cuadrante (el cargo para el paciente es por cuadrante)

D9910 Aplicación de medicamento desensibilizante

Servicios de emergencia

D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales –Procedimiento menor

D9440 Visita al consultorio – Después del horario de atención normal

Servicios varios

D9912 Prueba de detección del paciente previa a la visita

D9941 Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses)

D9943 Ajuste de protección oclusal

D9944 Protección oclusal – Aparato duro, arco completo (límite de 1 cada 24 meses)

D9945 Protección oclusal – Aparato blando, arco completo (límite de 1 cada 24 meses)

D9946 Protección oclusal – Aparato duro, arco parcial (límite de 1 cada 24 meses)

Ajuste oclusal – Limitado

Duplicado/copia de los registros del paciente

D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto)

92249.bSP - 24 -

D9990 Servicios de traducción certificada o lenguaje de señas, por visita $0.00

D9995 Teleodontología – Sincrónica; encuentro en tiempo real $0.00

D9996 Teleodontología – Asincrónica; información almacenada y enviada al dentista para su evaluación posterior $0.00

Este documento puede incluir Códigos de Procedimientos Dentales CDT y/o partes o pasajes del Código de Nomenclatura y Procedimientos Dentales (Código CDT) incluido en la versión vigente de los “Códigos de Procedimientos Dentales”, una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la Asociación Odontológica Estadounidense. La Asociación Odontológica Estadounidense no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente.

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Llame al consultorio dental identificado en su Paquete de bienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, puede llamar al número gratuito que aparece en su tarjeta de ID o en los materiales del plan para coordinar una transferencia sin cargo. Existen varias maneras de buscar un Dentista general de la red:

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EMERGENCIAS: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en los documentos del plan de su grupo, llame a su Dentista general de la red lo antes posible. Si se encuentra fuera del área de servicio o no puede comunicarse con su Consultorio de la red, cualquier consultorio dental, clínica dental u otro centro similar puede brindar atención de emergencia. Los tratamientos definitivos (por ejemplo, un tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia y deben ser realizados por su Dentista general de la red u otro profesional con una referencia de su Dentista general de la red. Consulte los documentos del plan de su grupo para obtener una definición completa de emergencia dental, conocer su beneficio de emergencias y ver una lista de las Exclusiones y limitaciones.

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Seguro para la vista – Plan base

Con su Plan de organización de proveedores preferidos Vision, usted puede hacer lo siguiente:

• Consultar a cualquier proveedor autorizado de Vision y recibir cobertura. Solo tenga en cuenta que el monto de su plan lo beneficiará más si permanece dentro de la red. Si elige un proveedor fuera de la red, tendrá más gastos de bolsillo, pagará la totalidad en el momento de la prestación de los servicios y deberá presentar un reclamo en MetLife para solicitar un reembolso.

Beneficios dentro de la red

No necesita presentar reclamos cuando consulta a un proveedor de la vista dentro de la red. Solo abone su copago o los gastos de bolsillo del miembro y, si corresponde, cualquier monto que supere la asignación para lentes de contacto o marcos al momento de recibir el servicio.

Examen oftalmológico

Uno cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Examen de salud de la vista, dilatación, receta y refracción para lentes: Cobertura completa luego de un copago de $10

Marco

Uno cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Proveedores participantes - Asignación: $125 luego de un copago de $25 para lentes y accesorios1

Lentes correctivos estándares

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Lentes monofocales, lentes bifocales con línea, lentes trifocales con línea, lenticulares: Cobertura completa luego de un copago de $25 para lentes y accesorios1

Mejoras de lentes estándar

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Lentes de policarbonato estándar para niños: Cobertura completa

Lentes de contacto (en lugar de lentes)

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Adaptación de lentes de contacto (estándar*): Cobertura completa luego de un copago de $25

• Adaptación de lentes de contacto (de especialidad*): asignación minorista de $50 luego de un copago de $25

• Lentes electivos: asignación de $120

• Lentes necesarios: Cobertura completa

* La adaptación de lentes de contacto estándar aplica a un usuario actual de lentes de contacto que utiliza lentes de contact o desechables, de uso diario o de uso extendido únicamente. La evaluación de lentes de contacto de especialidad aplica a nuevos usuarios de lentes de contacto y/o miembros que utilizan lentes tóricos, de gas permeable o multifocales.

Descuentos sobre exámenes, servicios y materiales sin cobertura 2

• Exámenes, marcos y lentes recetados: 30 % de descuento en el precio de venta al público

• Lentes de contacto, opciones varias: 20 % de descuento en el precio de venta al público

• Lentes de contacto desechables: 10 % de descuento en el precio de venta al pú blico

Características con valor agregado dentro de la red:

Corrección de la vista con láser: Ahorros del 40 % al 50 % sobre el precio promedio nacional de LASIK tradicional disponibles en más de 1,000 ubicaciones de nuestra red nacional de proveedores de corrección de la vista con láser. Contáctese con QualSi ght LASIK al (877) 201-3602 para obtener más información.

1 El copago de materiales aplica a lentes y marcos solamente, no a lentes de contacto.

2 No todos los proveedores participan de los descuentos del programa de la visión, incluidas las características de gastos de b olsillo del miembro. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si se ofrecen el descuento y las características de gastos de bolsillo del miembro en esa ubicación. Los descu entos y los gastos de bolsillo del miembro no están incluidos en el seguro y se encuentran sujetos a modificaciones sin aviso.

Ahorros adicionales en anteojos y lentes de sol 2: Obtenga descuentos del 20 % en pares adicionales de lentes con receta y lentes de sol sin receta, lo que incluye mejoras de lentes.

Ahorros adicionales en mejoras de lentes 2: Obtenga un ahorro promedio del 20 % al 25 % en mejoras de lentes que no se encuentran cubiertos de otro modo bajo el programa de beneficios para la vista Superior Vision by MetLife.

Ahorros adicionales en marcos2: Obtenga un descuento del 20 % sobre cualquier monto que supere la asignación para marcos.

Ahorros en exámenes adicionales2: 30 % de ahorro en exámenes adicionales.

Ahorros adicionales en lentes de contacto 2: Obtenga un descuento del 10 % en el monto sobre cualquier asignación para lentes de contacto o el 20 % de descuento sobre el monto de su asignación para lentes de contacto tradicionales. Obtenga del 10 % al 20 % de descuento en lentes de contacto adicionales.

Descuentos en audición: La Red Nacional de Audición de profesionales de atención de la audición, con la participación de Su Red de Audición, ofrece a los miembros de Superior Vision descuentos en servicios, audífonos y accesorios. Deberían verificarse estos descuentos con anterioridad al servicio.

Diagnóstico por imágenes de retina: Hasta un copago de $39 en evaluaciones periódicas de retina cuando se realizan en un consultorio privado.

Estamos aquí para ayudar

• Busque un proveedor de Vision en www.metlife.com/vision

• Descargue un formulario de reclamo en www.metlife.com/mybenefits

• Si tiene preguntas generales, visite www.metlife.com/mybenefits o llame al 1-833-EYE-LIFE (1-833-393-5433).

Reembolso fuera de la red

Usted paga los servicios y luego presenta un reclamo para obtener el reembolso. Se aplican las mismas frecuencias de beneficios que en los beneficios dentro de la red. Una vez inscripto, visite www.metlife.com/mybenefits para obtener información detallada acerca de los beneficios fuera de la red.

• Examen oftalmológico: hasta $42 (oftalmólogo) o $37 (optometrista) después de un copago de $10

Asignación para materiales luego de un copago de $25

• Marcos: hasta $50

• Lentes monofocales: hasta $26

• Lentes bifocales con línea: hasta $34

• Lentes trifocales con línea: hasta $50

• Lentes lenticulares: hasta $80

• Lentes progresivos: hasta $50

• Lentes de contacto: Electivos: hasta $100; necesarios: hasta $210

Exclusiones y limitaciones de beneficios:

Este plan tiene ciertas exclusiones y limitaciones de beneficios. Consulte el certificado del plan para obtener todos los detalles de los beneficios.

1 El copago de materiales aplica a lentes y marcos solamente, no a lentes de contacto.

2 No todos los proveedores participan de los descuentos del programa de la visión, incluidas las características de gastos de b olsillo del miembro. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si se ofrecen el descuento y las características de gastos de bolsillo del miembro en esa ubicación. Los descu entos y los gastos de bolsillo del miembro no están incluidos en el seguro y se encuentran sujetos a modificaciones sin aviso.

Importante: Si usted o los miembros de su familia cuentan con cobertura de más de un plan de atención de la salud, es posible que no pueda obtener los beneficios de ambos planes. Cada plan puede requerir que siga sus regulaciones o que use hospitales o médicos específicos; también podría ser imposible cumplir con ambos planes al mismo tiempo. Antes de inscribirse en este plan, lea todas las reglamentaciones con atención y compárelas con las reglamentaciones de cualquier otro plan que le brinde cobertura a usted o a su familia.

Los beneficios de MetLife Vision están suscriptos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY. Ciertos servicios de reclamos y administración de redes son provistos a través de Superior Vision Services, Inc. (“Superior Vision”), una compañía de Delaware. Superior Vision es parte de la familia de compañías MetLife, Inc.

Sus ahorros al inscribirse en el plan para la vista de MetLife dependerán de varios factores, que incluyen las primas del plan, el número de consultas anuales de su familia a un profesional de atención de la vista, y el costo de los servicios y los materiales recibidos. Asegúrese de revisar el Programa de Beneficios para conocer los beneficios específicos de su plan y otra información importante.

Como muchos de los programas de beneficios grupales, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus afiliadas contienen exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y términos para mantenerse vigentes. Comuníquese con MetLife o con el administrador de su plan para conocer los costos y obtener más información.

Seguro para la vista – Plan de adquisición

ESC-20 BENEFIT COOPERATIVE – PLAN DE ADQUISICIÓN

Con su Plan de organización de proveedores preferidos Vision, usted puede hacer lo siguiente:

• Consultar a cualquier proveedor autorizado de Vision y recibir cobertura. Solo tenga en cuenta que el monto de su plan lo beneficiará más si permanece dentro de la red. Si elige un proveedor fuera de la red, tendrá más gastos de bolsillo, pagará la totalidad en el momento de la prestación de los servicios y deberá presentar un reclamo en MetLife para solicitar un reembolso.

Beneficios dentro de la red

No necesita presentar reclamos cuando consulta a un proveedor de la vista dentro de la red. Solo abone su copago o los gastos de bolsillo del miembro y, si corresponde, cualquier monto que supere la asignación para lentes de contacto o marcos al momento de recibir el servicio.

Examen oftalmológico

Uno cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Examen de salud de la vista, dilatación, receta y refracción para lentes: Cobertura completa luego de un copago de $0

Marco

Uno cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Proveedores participantes - Asignación: $175 luego de un copago de $0 para lentes y accesorios1

Lentes correctivos estándares

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Lentes monofocales, lentes bifocales con línea, lentes trifocales con línea, lenticulares: Cobertura completa luego de un copago de $0 para lentes y accesorios1

Mejoras de lentes estándar

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Lentes de policarbonato estándar para niños: Cobertura completa

• Protección a prueba de rayas de fábrica: Cobertura completa

• Filtro de luz azul: Cobertura completa

• Revestimiento ultravioleta: Cobertura completa

• Tintes, únicos o degradados: Cobertu ra completa

Lentes de contacto (en lugar de lentes)

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Adaptación de lentes de contacto (estándar*): Cobertura completa luego de un copago de $0

• Adaptación de lentes de contacto (de especialidad*): asignación minorista de $50 luego de un copago de $25

• Lentes electivos: asignación de $120

• Lentes necesarios: Cobertura completa

* La adaptación de lentes de contacto estándar aplica a un usuario actual de lentes de contacto que utiliza lentes de contact o desechables, de uso diario o de uso extendido únicamente. La evaluación de lentes de contacto de especialidad aplica a nuevos usuarios de lentes de contacto y/o miembros que utilizan lentes tóricos, de gas permeable o multifocales.

Descuentos sobre exámenes, servicios y materiales sin cobertura 2

• Exámenes, marcos y lentes recetados: 30 % de descuento en el precio de venta al público

• Lentes de contacto, opciones varias: 20 % de descuento en el precio de venta al público

• Lentes de contacto desechables: 10 % de descuento en el precio de venta al pú blico

1 El copago de materiales aplica a lentes y marcos solamente, no a lentes de contacto.

2 No todos los proveedores participan de los descuentos del programa de la visión, incluidas las características de gastos de bols illo del miembro. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si se ofrecen el descuento y las características de gastos de bolsillo del miembro en esa ubicación. Los descuentos y los gastos de bolsillo del miembro no están incluidos en el seguro y se encuentran sujetos a modificaciones sin aviso.

Características con valor agregado dentro de la red:

Corrección de la vista con láser: Ahorros del 40 % al 50 % sobre el precio promedio nacional de LASIK tradicional disponibles en más de 1,000 ubicaciones de nuestra red nacional de proveedores de corrección de la vista con láser. Contáctese con QualSight LASIK al (877) 201-3602 para obtener más información.

Ahorros adicionales en anteojos y lentes de sol 2: Obtenga descuentos del 20 % en pares adicionales de lentes con receta y lentes de sol sin receta, lo que incluye mejoras de lentes.

Ahorros adicionales en mejoras de lentes2: Obtenga un ahorro promedio del 20 % al 25 % en mejoras de lentes que no se encuentran cubiertos de otro modo bajo el programa de beneficios para la vista Superior Vision by MetLife.

Ahorros adicionales en marcos2: Obtenga un descuento del 20 % sobre cualquier monto que supere la asignación para marcos.

Ahorros en exámenes adicionales2: 30 % de ahorro en exámenes adicionales.

Ahorros adicionales en lentes de contacto 2: Obtenga un descuento del 10 % en el monto sobre cualquier asignación p ara lentes de contacto o el 20 % de descuento sobre el monto de su asignación para lentes de contacto tradicionales. Obtenga del 10 % al 20 % de descuento en lentes de contacto adicionales.

Descuentos en audición: La Red Nacional de Audición de profesiona les de atención de la audición, con la participación de Su Red de Audición, ofrece a los miembros de Superior Vision descuentos en servicios, audífonos y accesorios. Deberían verificarse estos descuentos con anterioridad al servicio.

Diagnóstico por imágenes de retina: Hasta un copago de $39 en evaluaciones periódicas de retina cuando se realizan en un consultorio privado.

Estamos aquí para ayudar

• Busque un proveedor de Vision en www.metlife.com/vision.

• Descargue un formulario de reclamo en www.metlife.com/mybenefits

• Si tiene preguntas generales, visite www.metlife.com/mybenefits o llame al 1-833-EYE-LIFE (1-833-393-5433).

Reembolso fuera de la red

Usted paga los servicios y luego presenta un reclamo para obtener el reembolso. Se aplican las mismas frecuencias de benefici os que en los beneficios dentro de la red Una vez inscripto, visite www.metlife.com/mybenefits para obtener información detallada acerca de los beneficios fuera de la red.

• Examen oftalmológico: hasta $42 (oftalmólogo) o $42 (optometrista) después de un copago de $10

Asignación para materiales luego de un copago de $0

• Marcos: hasta $70

• Lentes monofocales: hasta $26

• Lentes bifocales con línea: hasta $34

• Lentes trifocales con línea: hasta $50

• Lentes lenticulares: hasta $80

• Lentes progresivos: hasta $34

• Lentes de contacto: Electivos: hasta $100; necesarios: hasta $210

Exclusiones y limitaciones de beneficios:

Este plan tiene ciertas exclusiones y limitaciones de beneficios. Consulte el certificado del plan para obtener todos los detalles de los beneficios.

1 El copago de materiales aplica a lentes y marcos solamente, no a lentes de contacto.

2 No todos los proveedores participan de los descuentos del programa de la visión, incluidas las características de gastos de bols illo del miembro. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si se ofrecen el descuento y las características de gastos de bolsillo del miembro en esa ubicación. Los descuentos y los gastos de bolsillo del miembro no es tán incluidos en el seguro y se encuentran sujetos a modificaciones sin aviso.

Importante: Si usted o los miembros de su familia cuentan con cobertura de más de un plan de atención de la salud, es posible que no pueda obtener los beneficios de ambos planes. Cada plan puede requerir que siga sus regulaciones o que use hospitales o médicos específicos; también podría ser imposible cumplir con ambos planes al mismo tiempo. Antes de inscribirse en este plan, lea todas las reglamentaciones con atención y compárelas con las reglamentaciones de cualquier otro plan que le brinde cobertura a usted o a su familia.

Los beneficios de MetLife Vision están suscriptos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY. Ciertos servicios de reclamos y administración de redes son provistos a través de Superior Vision Services, Inc. (“Superior Vision”), una compañía de Delaware. Superior Vision es parte de la familia de compañías MetLife, Inc.

Sus ahorros al inscribirse en el plan para la vista de MetLife dependerán de varios factores, que incluyen las primas del plan, el número de consultas anuales de su familia a un profesional de atención de la vista, y el costo de los servicios y los materiales recibidos. Asegúrese de revisar el Programa de Beneficios para conocer los beneficios específicos de su plan y otra información importante.

Como muchos de los programas de beneficios grupales, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus afiliadas contienen exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y términos para mantenerse vigentes. Comuníquese con MetLife o con el administrador de su plan para conocer los costos y obtener más información.

RESUMEN DE BENEFICIOS PARA:

Education Service Center Region 20

RESUMEN DEL SEGURO POR DISCAPACIDAD PARA EDUCADORES

¿De qué se trata el seguro con ingresos por discapacidad para educadores?

Con el seguro por discapacidad para educadores, en una única póliza se combinan las características de los planes por discapacidad de corta y larga duración. Mediante esta cobertura se le paga una parte de sus ganancias en caso de que no pueda trabajar a raíz de una enfermedad o lesión incapacitante. Con el plan se le da flexibilidad para elegir el nivel de cobertura que se ajuste a sus necesidades.

Puede adquirirlo con su empleador. En este resumen de beneficios se le brinda información general del seguro por discapacidad. Una vez que se emita la póliza colectiva a su empleador, usted tendrá a su disposición un certificado de seguro en el que se le explicará detalladamente la cobertura.

¿Por qué necesito tener la cobertura del seguro por discapacidad?

Más de la mitad de las bancarrotas y las ejecuciones hipotecarias de particulares ocurren por discapacidades.1

1 Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

El trabajador promedio tiene más de un 30 % de posibilidades de sufrir una pérdida laboral con una duración de 90 días o más a raíz de una discapacidad.2

2 Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

Solo el 50 % de los adultos estadounidenses indica que cuenta con ahorros suficientes para afrontar los gastos de tres meses de manutención en caso de que no genere ningún tipo de ingresos.3

3 Reserva federal, Informe del 2018 sobre el bienestar económico de las familias de Estados Unidos.

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN

Elegibilidad Usted es elegible si es un empleado activo que trabaja por lo menos 18.75 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Inscripción Puede anotarse para tener la cobertura dentro de los 31 días posteriores a la fecha de contratación o durante el período de inscripción anual.

Fecha de vigencia La cobertura entra en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. Usted tiene que cumplir con la definición de «trabajar de manera activa» para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

Realizar tareas activas Usted tiene que estar realizando tareas para su empleador en la jornada laboral prevista habitualmente. Ese día, debe realizar todas las tareas habituales como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales a cambio de una remuneración o ganancia. Si la escuela está cerrada por vacaciones o recesos escolares normales, «trabajar de manera activa» quiere decir que usted puede presentarse a trabajar para su empleador y realizar todas las tareas habituales de su ocupación como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales como si la escuela estuviese abierta.

LAS CARACTERÍSTICAS DEL PLAN

Monto del beneficio Puede adquirir una cobertura por la que se le paga un beneficio fijo por mes entre $200 y $8,500 con aumentos cada $100, y no puede superar el 66 2/3 % de las ganancias que actualmente percibe por mes.

En el contrato de The Hartford con su empleador se define a qué se llaman «ganancias».

Período de carencia Para poder cobrar el beneficio por discapacidad, tiene que estar discapacitado al menos por la cantidad de días que se indica en el período de carencia que elija. El período de carencia que elige consta de dos cifras. La primera representa la cantidad de días que debe estar discapacitado a raíz de un accidente para luego comenzar a recibir los beneficios. La segunda indica la cantidad de días que debe estar discapacitado como consecuencia de una enfermedad antes de empezar a percibir los beneficios.

Opciones: 0/7, 14/14, 30/30, 60/60, 90/90 y 180/180 días.

A los empleados que escojan un período de carencia de 30 días o menos, si están internados en un hospital por 24 horas o más a raíz de una discapacidad, se les eliminará dicho plazo y los beneficios se pagarán a partir del primer día de internación.

Duración máxima del beneficio

La duración del beneficio es el plazo máximo durante el cual abonamos beneficios por discapacidad a causa de una enfermedad o lesión, el cual puede variar según la edad en la que ocurra la discapacidad. Consulte las escalas que se señalan a continuación de acuerdo con el plan de beneficios Premium

Para los beneficios Premium, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de lesiones o enfermedades

Edad en que sufrió la discapacidad Duración máxima del beneficio Antes de cumplir 60 años Hasta los 65 años Entre 60 y 64 años 60 meses Entre 65 y 67 años Hasta los 70 años A partir de los 68 años 24 meses

Enfermedades mentales, alcoholismo, abuso de sustancias, padecimientos subjetivos o informados por usted

Puede recibir pagos de beneficios por discapacidades de larga duración como consecuencia de enfermedades mentales, alcoholismo, abuso de sustancias o padecimientos subjetivos o informados por usted mismo por un total de 24 meses por todos los períodos de discapacidad a lo largo de toda la vida.

Todo período durante el cual usted se encuentre internado en un hospital u otro centro habilitado para brindar atención médica para enfermedades mentales, alcoholismo, abuso de sustancias o padecimientos subjetivos o informados por usted mismo no se contemplará dentro del límite de los 24 meses mencionados anteriormente.

Discapacidad parcial Está cubierta la discapacidad parcial siempre y cuando haya una pérdida de al menos el 20 % de las ganancias y las tareas de su puesto.

Otros beneficios importantes Con el beneficio al sobreviviente, si usted estaba recibiendo beneficios y fallece, a su cónyuge o hijo menor de 26 años se le pagará un beneficio equivalente al triple del último beneficio mensual en bruto que haya percibido.

Los servicios de Ability Assist de The Hartford se incluyen como parte del programa del seguro colectivo por discapacidad de larga duración (DLD). Tiene acceso a estos servicios antes de sufrir la discapacidad y una vez que se haya aprobado el reclamo por DLD y ya esté cobrando los beneficios.

Desde el momento en que cuenta con la cobertura, puede acceder a servicios para ayudarlo en el cuidado de sus hijos o de personas mayores, con temas de abuso de sustancias, relaciones familiares y mucho más. Además, los reclamantes y su familia inmediata reciben servicios confidenciales para ayudarlos con los temas emocionales, económicos y legales particulares que pueden derivar de una discapacidad. ComPsych®, prestador líder en asistencia a los empleados y servicios para conciliar la vida laboral con la personal, brinda los servicios de Ability Assist. El programa de asistencia al viajero está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para asistir a los empleados y a sus dependientes cuando viajan a más de 100 millas de distancia de su casa por 90 días o menos. Los servicios que se brindan son información antes del viaje, asistencia médica de emergencia y servicios personales de emergencia.

Con la protección contra la suplantación de la identidad se ofrece un abanico de servicios para que las víctimas recuperen su identidad. Entre los beneficios se contemplan los siguientes: acceso a un número 800 las 24 horas del día, los 7 días de la semana, contacto directo con una persona certificada que se encargará del caso hasta que se solucione y un paquete de resolución personalizado para combatir el fraude con instrucciones y materiales para las víctimas que sufrieron el robo de su identidad.

Con las modificaciones al lugar de trabajo se realizan alteraciones razonables al ámbito laboral para adaptarlo a su discapacidad y que usted pueda reintegrarse a un empleo activo y de jornada completa.

LAS DISPOSICIONES DEL PLAN

Definición de «discapacidad»

En el contrato que The Hartford celebró con su empleador se define a qué se llama «discapacidad». Por lo general, el término quiere decir que no puede realizar una o más de las tareas esenciales de su ocupación a causa de una lesión, enfermedad, embarazo u otra afección de salud que esté cubierta por el seguro. Como resultado, las ganancias que actualmente recibe por mes representan el 80 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Tras haber estado discapacitado por 24 meses, no puede llevar a cabo una o más de las tareas esenciales de ninguna ocupación, y por ende, las ganancias que percibe por mes representan el 66 2/3 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Limitación por afección preexistente En la póliza se limitan los beneficios que puede recibir por discapacidades causadas por afecciones preexistentes. En general, si se le diagnosticó una enfermedad incapacitante o recibió tratamiento para ella en los 3 meses consecutivos inmediatamente previos a la fecha de vigencia de esta póliza, el pago de los beneficios se reducirá, excepto que: haya estado asegurado con esta póliza por 12 meses antes de que comenzase su discapacidad.

Si la discapacidad surgió como consecuencia de una afección preexistente, le pagaremos beneficios por 1 mes como máximo.

Cobertura extendida Si estaba asegurado con el plan anterior del distrito y no recibió beneficios el día previo a la fecha de vigencia de esta póliza, no dejará de tener cobertura y se le dará un crédito por la cobertura que tenía con la aseguradora anterior.

Discapacidad recurrente

¿Qué ocurre si me Recupero pero vuelvo a sufrir una Discapacidad?

El Período de Carencia no se verá interrumpido si hay Recuperaciones durante dicho lapso, toda vez que se haya reintegrado al trabajo como Empleado Activo y el número de días trabajados represente menos de la mitad (1/2) de los días del Período de Carencia. Ningún día que entre en dicho lapso de Recuperación se contemplará para el Período de Carencia.

Integración de los beneficios

Durante los primeros 12 meses, los beneficios podrían disminuir como consecuencia de otros ingresos que reciba a raíz de su discapacidad, o para los que sea elegible, como por ejemplo por una ley de indemnización laboral, la Ley Jones, una ley sobre enfermedades profesionales, legislación similar o sustituciones o cambios para tales beneficios; 2) ingresos que reciba de Su Empleador por un plan de licencias laborales o similar, a los cuales habrá que descontárseles el costo de pagarle a un maestro reemplazante si así está estipulado; o 3) ingresos que reciba de Su Empleador por el plan de licencias por agresión física o similar por haber sido atacado físicamente estando en funciones.

Después de 12 meses, los beneficios podrían disminuir como consecuencia de otros ingresos que reciba a raíz de su discapacidad, o para los que sea elegible, como por ejemplo:

• seguro por discapacidad del Seguro Social;

• planes para el pago de la jubilación de maestros estatales con discapacidades;

• indemnización laboral;

• otra cobertura de seguros por discapacidad que pudiese tener provista por el empleador;

• beneficios por desempleo;

• beneficios jubilatorios que pague total o parcialmente su empleador (por ejemplo: un plan de pensiones).

En el plan se contempla un beneficio mínimo del 10% del que haya elegido.

Exclusiones generales No puede recibir el pago de beneficios por discapacidades que hayan sido consecuencia de o causadas por lo siguiente:

• guerra o acto bélico (ya sea declarado o no);

• servicio militar para algún país en guerra o que tenga otro tipo de conflicto armado;

• cometer un delito grave (o intentar cometerlo);

• lesiones autoinfligidas intencionalmente;

• en cualquier caso en el que estar involucrado en una ocupación ilegal fuera causante de su discapacidad.

• Para obtener los beneficios debe recibir la atención periódica de un médico.

Disposiciones para la cancelación La cobertura del plan concluirá si:

• el plan colectivo finaliza o se suspende;

• usted anula la cobertura de manera voluntaria;

• ya no es elegible para tener la cobertura;

• no abona el pago obligatorio de las primas;

• deja de tener un empleo de forma activa, excepto según se indica en la cláusula de prórroga de la póliza.

• deja de tener un empleo de forma activa, excepto según se indica en la cláusula de prórroga de la póliza.

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este resumen de beneficios y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

Education Service Center Region 20

Plan Premium - Costo de la prima mensual (con 12 pagos al año)

Planilla con las primas

Pueden modificarse las tasas o los beneficios según la clase. Las tasas se calculan de acuerdo con la edad del empleado y aumentan conforme ingresa en una nueva categoría etaria.

utilice la siguiente fórmula:

5962e NS 07/21. La serie de formularios del seguro por discapacidad incluye GBD-1000, GBD-1200 o su equivalente estatal.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Fire Insurance Company. La casa central es H artford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas asegurad as por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. © 2020 The Hartford.

En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. Los términos y las condiciones de la póliza varían según el estado. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular.

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL SEGURO COLECTIVO Y VOLUNTARIO POR DISCAPACIDAD DE LARGA DURACIÓN

Education Service Center Region 20

Más de 1 de cada 4 adultos en los Estados Unidos tiene algún tipo de discapacidad.1

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

NIVEL DE COBERTURA

PORCENTAJE DEL BENEFICIO (PORCENTAJE DE SUS GANANCIAS)

Cualquiera puede sufrir una discapacidad. Por eso, el seguro por discapacidad de larga duración le sirve para proteger su sueldo si no puede trabajar por un lapso prolongado después de haber tenido una afección, lesión o enfermedad grave.

Para saber más sobre el seguro por discapacidad de larga duración, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

MÁXIMO

MÍNIMO (SEGÚN EL LUCRO CESANTE MENSUAL ANTES DE DESCONTARSE OTROS BENEFICIOS POR INGRESOS)

EL BENEFICIO COMIENZA (PERÍODO DE CARENCIA)

Opción 1 60 % Después de haber estado discapacitado por 90 días.

$6,000 $100

Opción 2 60 % Después de haber estado discapacitado por 180 días.

PRIMAS

Consulte la planilla con las primas.2

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

DURACIÓN DEL BENEFICIO

Sufrió la discapacidad antes de los: 62 años.

Duración del beneficio: Por el tiempo que permanezca discapacitado. Máxima duración del beneficio: La que resulte mayor entre los 65 años de edad y 4 años.

Sufrió la discapacidad antes de los: 62 años.

Duración del beneficio: Por el tiempo que permanezca discapacitado. Máxima duración del beneficio: La que resulte mayor entre los 65 años de edad y 3.5 años.

Usted es elegible si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 18.75 horas semanales en horarios programados habitualmente.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

Si elige la cobertura durante el período de inscripción previsto o si esta es la primera vez que reúne los requisitos para elegir la cobertura, no se le solicitará que presente prueba de asegurabilidad.

Esta cobertura está sujeta a la exclusión por afección preexistente, la cual se detalla en la hoja «Limitaciones y Exclusiones» de este resumen de beneficios. Consúltela para obtener más información al respecto, como las que hay por enfermedades preexistentes.

¿CÓMO ABONO ESTE SEGURO?

Las primas se pagarán automáticamente mediante descuentos a la nómina, de acuerdo con su autorización durante el proceso de inscripción. Así, no tendrá que preocuparse de hacer un cheque o si se olvida de realizar un pago.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Puede inscribirse en cualquier período de inscripción previsto o dentro de los 31 días a partir de que haya completado el período de carencia para reunir los requisitos que haya establecido su empleador.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

De acuerdo con el período de carencia que haya establecido su empleador, el seguro entrará en vigencia según los términos del certificado (generalmente, el primer día del mes posterior a la fecha en que eligió la cobertura).

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted ya no reúna las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿QUÉ SIGNIFICA ESTAR DISCAPACITADO?

En el certificado que The Hartford emitió a su empleador se define a qué se llama «discapacidad». Por lo general, el término quiere decir que no puede realizar una o más de las tareas esenciales de su ocupación a causa de una lesión, una enfermedad, un embarazo u otra afección de salud que esté cubierta por el seguro. Como resultado, las ganancias que actualmente recibe por mes son menores al 80 % de las ganancias previas a su discapacidad. Tras haber estado discapacitado por 2 años una vez cumplido el período de carencia, no puede realizar una o más de las tareas esenciales de ninguna ocupación y, como resultado, sus ganancias mensuales actuales representan el 60 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Las ganancias previas a la discapacidad representan el sueldo mensual normal, sin contar comisiones, bonos, horas extra, ni otro beneficio adicional o compensación extra.

1 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, “Disability Impacts All of Us” (“Las discapacidades nos afectan a todos”), septiembre de 2020: https://www.cdc.gov/ncbddd/disabilityandhealth/infographic-disability-impacts-all.html, consultado el 14/10/2020.

2 Pueden modificarse las tasas o los beneficios según la clase.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última.

Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

The Hartford remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus productos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits-producer-compensation La serie de formularios del seguro por discapacidad incluye GBD-1000, GBD-1200 o su equivalente estatal. 5962d NS 05/21

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

En la cobertura del seguro se contemplan ciertas limitaciones y exclusiones. En el certificado se detallan todas las disposiciones, limitaciones y exclusiones de esta cobertura de seguro. Puede solicitar una copia a su empleador.

SEGURO COLECTIVO POR DISCAPACIDAD DE LARGA DURACIÓN

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

EXCLUSIONES GENERALES

• Para obtener los beneficios debe recibir la atención periódica de un médico.

• No puede recibir el pago de beneficios del seguro por discapacidades que hayan sido consecuencia de o causadas por:

• guerra o acto bélico (ya sea declarado o no);

• cometer un delito grave (o intentar cometerlo);

• lesiones autoinfligidas intencionalmente;

• estar involucrado en una ocupación ilegal.

AFECCIONES PREEXISTENTES

• El seguro limita los beneficios que puede recibir por afecciones preexistentes. En general, si se le diagnosticó una afección, o si recibió atención para esta, antes de la fecha en la que el certificado entró en vigencia, tendrá cobertura por discapacidad a causa de esa enfermedad únicamente si:

• no estuvo en tratamiento por la afección durante los 3 meses previos a la fecha en la que el seguro entró en vigencia; o

• estuvo asegurado con esta cobertura por 12 meses antes de que comenzase su discapacidad, de manera que puede recibir beneficios incluso si está en tratamiento; o

• ya cumplió con los requisitos por afección preexistente de la aseguradora que tenía anteriormente.

LIMITACIONES

• Limitación por enfermedad mental y abuso de sustancias. Si está discapacitado a raíz de una enfermedad mental o por alcoholismo o consumo de narcóticos, sedantes, estimulantes, alucinógenos o sustancias similares, los beneficios se abonarán por un máximo de 24 meses a lo largo de toda su vida, excepto que al finalizar dicho período, usted esté internado en un hospital o en otra institución habilitada para brindarle atención médica por su discapacidad.

COMPENSACIONES

• Los pagos de beneficios disminuirán como consecuencia de otros ingresos que reciba a raíz de su discapacidad, o para los que sea elegible, por ejemplo:

• seguro por discapacidad del Seguro Social (véase las excepciones en el siguiente apartado);

• indemnización laboral;

• otra cobertura de seguros que pudiese tener provista por el empleador;

• beneficios por desempleo;

• acuerdos o juicios por lucro cesante;

• beneficios jubilatorios que pague total o parcialmente su empleador (por ejemplo: un plan de pensiones).

• Los pagos de beneficios no disminuirán como consecuencia de ciertas clases de ingresos, por ejemplo:

• beneficios jubilatorios, si ya los recibía antes de quedar discapacitado;

• beneficios jubilatorios con financiación de sus aportes después de deducir impuestos, ahorros e inversiones personales, cuentas individuales de retiro o planes de jubilación Keogh;

• la mayoría de las pólizas personales por discapacidad;

• aumentos del Seguro Social por el costo de vida.

Se brinda este ejemplo a fin de ilustrar los efectos de las disminuciones de los beneficios y no se pretende reflejar la situación de un reclamante en particular en el marco de la póliza:

[Ganancias previas a la discapacidad/pago básico mensual] del asegurado por mes $3,000 Porcentaje de los beneficios por discapacidad de larga duración x 60 %

Beneficio máximo sin disminuciones $1,800

Menos el beneficio por discapacidad del Seguro Social por mes - $900

Menos el beneficio estatal de ingresos por discapacidad por mes - $300 Monto total del beneficio por discapacidad de larga duración por mes $600

CON ESTA PÓLIZA SE BRINDAN BENEFICIOS LIMITADOS.

Este plan de beneficios de salud limitado (1) no es una cobertura de salud principal y (2) no cumple con la obligación individual establecida por la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, según sus siglas en inglés) porque no reúne las condiciones para ofrecer una cobertura mínima y esencial.

En Nueva York: Con esta póliza por discapacidad se brinda únicamente un seguro de ingresos por discapacidad. NO se ofrece un seguro hospitalario básico, ni un seguro de salud básico o principal, según la definición del Departamento de Servicios Financieros de Nueva York.

5962d NS 05/21 La serie de formularios del seguro por discapacidad incluye GBD-1000, GBD-1200 o su equivalente estatal.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL SEGURO COLECTIVO POR DISCAPACIDAD DE CORTA DURACIÓN

Más de 1 de cada 4 personas que hoy tienen 20 años quedarán discapacitadas antes de retirarse (67 años).1

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Education Service Center Region 20 Cualquiera puede sufrir una discapacidad. Una lesión en la espalda, un embarazo o una enfermedad grave pueden hacer que esté meses sin recibir un sueldo periódicamente. Si no puede trabajar por un lapso corto a raíz de una afección, enfermedad o lesión no laboral, con el seguro por discapacidad de corta duración se le ofrece protección financiera, ya que se le paga una parte de sus ganancias.

Para saber más sobre el seguro por discapacidad de corta duración, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

PRIMAS

Consulte la planilla con las primas.2

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Usted es elegible si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 18.75 horas semanales en horarios programados habitualmente.

¿TENGO

GARANTIZADA LA COBERTURA?

Si elige la cobertura durante el período de inscripción previsto o si esta es la primera vez que reúne los requisitos para elegir la cobertura, no se le solicitará que presente prueba de asegurabilidad.

Esta cobertura está sujeta a una exclusión por afección preexistente. Consulte la hoja con las limitaciones y exclusiones que se brinda en este resumen de beneficios para obtener más información al respecto, como las que hay por enfermedades preexistentes.

¿CÓMO ABONO ESTE SEGURO?

Las primas se pagarán automáticamente mediante descuentos a la nómina, de acuerdo con su autorización durante el proceso de inscripción. Así, no tendrá que preocuparse de hacer un cheque o si se olvida de realizar un pago.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Puede inscribirse en cualquier período de inscripción previsto o dentro de los 31 días a partir de que haya completado el período de carencia para reunir los requisitos que haya establecido su empleador.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

De acuerdo con el período de carencia que haya establecido su empleador, el seguro entrará en vigencia según los términos del certificado (generalmente, el primer día del mes posterior a la fecha en que eligió la cobertura).

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted ya no reúna las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿QUÉ SIGNIFICA ESTAR DISCAPACITADO?

En el certificado que The Hartford emitió a su empleador se define a qué se llama «discapacidad». A causa de una lesión a raíz de un accidente, enfermedad física o mental, abuso de sustancias o embarazo no puede realizar las tareas esenciales de su ocupación y, por ende, percibe el 20 % o menos de las ganancias semanales previas a su discapacidad, o puede llevar a cabo algunas de las tareas esenciales de su ocupación, pero no todas, y por lo tanto percibe más del 20 %, pero menos del 80 % (normal) de las ganancias semanales previas a su discapacidad.

Las ganancias previas a la discapacidad representan el sueldo mensual normal, sin contar comisiones, bonos, horas extra, ni otro beneficio adicional o compensación extra.

1 Ficha técnica de la Administración del Seguro Social de los Estados Unidos. Web.14 de octubre de 2020. https://www.ssa.gov/news/press/factsheets/basicfact-alt.pdf

2 Pueden modificarse las tasas o los beneficios según la clase. Las tasas se determinan según la edad de la persona asegurada y aumentan en la fecha de aniversario de la póliza en su cumpleaños o posteriormente cuando usted ingresa en una nueva categoría etaria.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se descr iben las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emi tió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegur ada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal.

© 2020 T he Hartford.

The Hartford remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus productos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits- producer- compensation. La serie de formularios del seguro por discapacidad incluye GBD-1000, GBD- 1200 o su equivalente estatal.

5962e NS 05/21

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

En la cobertura del seguro se contemplan ciertas limitaciones y exclusiones. En el certificado se detallan todas las disposiciones, limitaciones y exclusiones de esta cobertura de seguro. Puede solicitar una copia a su empleador.

SEGURO COLECTIVO POR DISCAPACIDAD DE CORTA DURACIÓN

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

EXCLUSIONES GENERALES

• Para obtener los beneficios debe recibir la atención periódica de un médico.

• No puede recibir el pago de beneficios del seguro por discapacidades que hayan sido consecuencia de o causadas por:

• guerra o acto bélico (ya sea declarado o no);

• cometer un delito grave (o intentar cometerlo);

• lesiones autoinfligidas intencionalmente;

• estar involucrado en una ocupación ilegal;

• una enfermedad o una lesión por la que se pagan beneficios de indemnización laboral, o por las que podrían percibirse, si se realizase el reclamo correspondiente;

• una enfermedad o una lesión sufrida como consecuencia de llevar a cabo trabajos por pago o por ganancia para otro empleador, incluso como trabajador independiente.

• ya cumplió con los requisitos por afección preexistente de la aseguradora que tenía anteriormente.

AFECCIONES PREEXISTENTES

• El seguro limita los beneficios que puede recibir por afecciones preexistentes. En general, si se le diagnosticó una afección, o si recibió atención para esta, antes de la fecha en la que el certificado entró en vigencia, tendrá cobertura por discapacidad a causa de esa enfermedad únicamente si:

• no estuvo en tratamiento por la afección durante los 3 meses previos a la fecha en la que el seguro entró en vigencia; o

• estuvo asegurado con esta cobertura por 12 meses antes de que comenzase su discapacidad, de manera que puede recibir beneficios incluso si está en tratamiento; o

COMPENSACIONES

• Los pagos de beneficios disminuirán como consecuencia de otros ingresos que reciba a raíz de su discapacidad, o para los que sea elegible, por ejemplo:

• seguro por discapacidad del Seguro Social (véase las excepciones en el siguiente apartado);

• otra cobertura de seguros que pudiese tener provista por el empleador;

• beneficios por desempleo;

• acuerdos o juicios por lucro cesante;

• beneficios jubilatorios que pague total o parcialmente su empleador (por ejemplo: un plan de pensiones).

• Los pagos de beneficios no disminuirán como consecuencia de ciertas clases de ingresos, por ejemplo:

• beneficios jubilatorios, si ya los recibía antes de quedar discapacitado;

• beneficios jubilatorios con financiación de sus aportes después de deducir impuestos, ahorros e inversiones personales, cuentas individuales de retiro o planes de jubilación Keogh;

• la mayoría de las pólizas personales por discapacidad;

• aumentos del Seguro Social por el costo de vida.

Se brinda este ejemplo a fin de ilustrar los efectos de las disminuciones de los beneficios y no se pretende reflejar la situación de un reclamante en particular en el marco de la póliza:

[Ganancias previas a la discapacidad/pago básico semanal] del asegurado por semana $1,000

Porcentaje de los beneficios por discapacidad de corta duración x 60 %

Beneficio máximo sin disminuciones $600

Menos el beneficio por discapacidad del Seguro Social por semana - $300

Menos el beneficio estatal de ingresos por discapacidad por semana - $100

Monto total del beneficio por discapacidad de corta duración por semana $200

CON ESTA PÓLIZA SE BRINDAN BENEFICIOS LIMITADOS.

Este plan de beneficios de salud limitado (1) no es una cobertura de salud principal y (2) no cumple con la obligación individual establecida por la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, según sus siglas en inglés) porque no reúne las condiciones para ofrecer una cobertura mínima y esencial.

En Nueva York: Con esta póliza por discapacidad se brinda únicamente un seguro de ingresos por discapacidad. NO se ofrece un seguro hospitalario básico, ni un seguro de salud básico o principal, según la definición del Departamento de Servicios Financieros de Nueva York.

5962e NS 05/21 La serie de formularios del seguro por discapacidad incluye GBD-1000, GBD-1200 o su equivalente estatal.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal.

© 2020 The Hartford.

Planilla con las primas

Pueden modificarse las tasas o los beneficios según la clase. Las tasas se calculan de acuerdo con la edad del empleado y aumentan conforme ingresa en una nueva categoría etaria.

Sus ganancias anuales máximas = 30,000

la siguiente fórmula:

Sus ganancias mensuales

5962e NS 07/21. La serie de formularios del seguro por discapacidad incluye GBD-1000, GBD-1200 o su equivalente estatal.

The Buck’s Got Your

Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañí a emisora Hartford Fire Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se des criben las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. © 2020 The Hartford.

En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrep ancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. Los términos y las condiciones de la póliza varían según el estado. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular.

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FECHA DE ELABORACIÓN: 10/4/2023 EDUCATION SERVICE CENTER REGION 20/00152991

Seguro grupal por cáncer

Póliza de beneficios limitados

¿Qué impacto tendría el cáncer en usted y su familia?

Si usted o un miembro de su familia recibe un diagnóstico de cáncer, el seguro por cáncer de APL podría ayudar a cubrir los costos asociados con la detección y el tratamiento del cáncer y ayudarle a estar mejor preparado financieramente.

Cómo funciona

ESCOJA las opciones de beneficio que brinden la mejor protección para usted y su familia.

RECIBA tratamiento para un beneficio cubierto.

PRESENTE su reclamación en línea o por correo.

Características principales

 Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia

 Tratamientos experimentales

 Beneficios quirúrgicos y anestesia

 Beneficios para medicamentos recetados, transporte y más

 Además, múltiples opciones de plan para cubrirlo a usted, a su cónyuge o hijo(s) con convenientes deducciones de la nómina.

Resumen de beneficios para ESC 20 Benefits Cooperative

Cobertura de cónyuge

Cobertura de hijo(s) dependiente(s)

Periodo de problema de salud preexistente/Periodo de exclusión de problema de salud preexistente

Disponible

Disponible

12 meses/12 meses

Disponible

Disponible

12 meses/12 meses

Beneficios del plan para cáncer Nivel 1 Nivel 4

Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia

Máximo por período de 12 meses

Terapia hormonal

Máximo de 12 tratamientos por año calendario

$50 por tratamiento $50 por tratamiento

Tratamiento experimental pagado de igual forma y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio

Mastectomía

pagado de igual forma y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio

Internación $50 por día de internación en el hospital $50 por día de internación en el hospital

Cirugía $25 por cirugía

$25 por cirugía

quirúrgica o no quirúrgica; 1 dispositivo por sitio, por vida $25 $25

Prótesis

Pruebas de detección de cáncer de ovario o cervical

1 prueba por año calendario

Prótesis y dispositivos ortopédicos quirúrgico o no quirúrgico

Cláusulas de beneficio opcional

Cláusula de beneficios de pruebas de detección de cáncer Nivel 1

Pruebas de diagnóstico

1 prueba por año calendario

Pruebas de diagnóstico de seguimiento

1 prueba por año calendario

Nivel 1

$50 por prueba $50 por prueba

$100 por prueba

$100 por prueba

Seguro grupal por cáncer

Imágenes para diagnóstico médico

Cláusula de beneficio quirúrgico

Operación quirúrgica

Plan 1

Beneficio del asegurado

$500 por prueba; 1 prueba(s) por año calendario

Nivel 1

$30 unidad de monto en dólares; Máx $3,000 por operación

Anestesia 25% del monto pagado por cirugía cubierta

Trasplante de médula ósea Máximo en toda la vida

Trasplante de células madre Máximo en toda la vida

Prótesis

Implante quirúrgico

No quirúrgico (no peluquín)

1 dispositivo por sitio, por vida

Cláusula de beneficios de cuidado del paciente

Internación en el hospital

Plan 2

Beneficio del asegurado

$500 por prueba; 1 prueba(s) por año calendario

Nivel 3

$45 unidad de monto en dólares; Máx $4,500 por operación

25% del monto pagado por cirugía cubierta

$1,000 por dispositivo $100 por dispositivo

$2,000 por dispositivo $200 por dispositivo

Nivel 1 Nivel 4

Asegurado o Cónyuge: $100 por día de internación en el hospital, días 1-30; $100 por día de internación en el hospital, días 31+ Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $200 por día de internación en el hospital, días 1-30; $200 por día de internación en el hospital, días 31+

Instalación para pacientes ambulatorios $200 por día en que se realiza la cirugía

Médico responsable $30 por día de internación en el hospital

Asegurado o Cónyuge: $300 por día de internación en el hospital, días 1-30; $600 por día de internación en el hospital, días 31+ Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $600 por día de internación en el hospital, días 1-30; $1,200 por día de internación en el hospital, días 31+

$600 por día en que se realiza la cirugía

$50 por día de internación en el hospital

$300 por día de internación en el hospital, días 1-30; $600 por día de internación en el hospital, días 31+ Instalación de cuidados extendidos $100 por día $300 por día

Enfermedad catastrófica $100 por día de internación en el hospital, días 1-30; $100 por día de internación en el hospital, días 31+

Donante $100 por día $300 por día

Atención de la salud en el hogar $100 por día $300 por día

Cuidados paliativos $100 por día; máximo de 365 días por vida

Gobierno de EE. UU, Hospital de Caridad o HMO

Cláusula de beneficios varios

$100 por día de internación en el hospital, días 1-30; $100 por día de internación en el hospital, días 31+

Nivel 1

Evaluación o consulta en centro de tratamiento para el cáncer - 1 por vida No incluido

Viaje y alojamiento por evaluación o consulta - 1 por vida No incluido

Segunda / tercera opinión quirúrgica

Por diagnóstico de cáncer

$300 / $300

Drogas y medicamentos $150 por internación como paciente hospitalizado; $50 por receta para paciente ambulatorio, máximo $150 por mes

Peluquín (peluca) - 1 por vida $150

Transporte y alojamiento

Transporte - 12 viajes por año calendario como máximo para todas las formas de transporte combinadas

Alojamiento - hasta un máximo de 100 días por año calendario

Transporte y alojamiento para un familiar

Transporte - 12 viajes por año calendario como máximo para todas las formas de transporte combinadas

Alojamiento - hasta un máximo de 100 días por año calendario

precio real del pasaje o $0.40 por milla para viaje en autobús, avión o tren; $0.40 por milla para viaje en automóvil; $50 por día para alojamiento

precio real del pasaje o $0.40 por milla para viaje en autobús, avión o tren; $0.40 por milla para viaje en automóvil; $50 por día para alojamiento

$300 por día; máximo de 365 días por vida

$300 por día de internación en el hospital, días 1-30; $600 por día de internación en el hospital, días 31+

Nivel 2

$750

$350

$300 / $300

$150 por internación como paciente hospitalizado; $50 por receta para paciente ambulatorio, máximo $150 por mes

$150

precio real del pasaje o $0.75 por milla para viaje en autobús, avión o tren; $0.75 por milla para viaje en automóvil; $100 por día para alojamiento

precio real del pasaje o $0.75 por milla para viaje en autobús, avión o tren; $0.75 por milla para viaje en automóvil; $100 por día para alojamiento

Seguro grupal por cáncer

Sangre, plasma y plaquetas

Ambulancia

2 viajes por internación en el hospital como máximo para todas las formas de transporte combinadas

Beneficio del asegurado Plan 2

$300 por día

Terrestre: $200 por viaje

Aérea: $2,000 por viaje

Beneficio del asegurado

$300 por día

Terrestre: $200 por viaje

Aérea: $2,000 por viaje

Servicios de enfermería especiales para pacientes internados $150 por día de internación en el hospital $150 por día de internación en el hospital

Servicios de enfermería especiales para pacientes ambulatorios $150 por día

Equipo médico

Máximo de 1 beneficio por año calendario

Terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, terapia auditiva y psicoterapia

Exención de prima

No incluido

$25 por visita; máximo de $1,000 por año calendario

Incluye

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de cáncer interno Nivel 1

Beneficio de suma total

Máximo 1 en toda la vida

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular

Beneficio de suma total

Máximo 1 en toda la vida

Cláusula de beneficios de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

Unidad de cuidados intensivos

45 días por internación en el hospital como máximo para cualquier combinación de Unidad de cuidados intensivos o Unidad de cuidados intermedios

Unidad de cuidados intermedios

45 días por internación en el hospital como máximo para cualquier combinación de Unidad de cuidados intensivos o Unidad de cuidados intermedios

Aumento en la cobertura

Asegurado o Cónyuge: $2,500 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $3,750

Nivel 1

Asegurado o Cónyuge: $2,500 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s):

$3,750

$600 por día

$300 por día

Solo disponible en la renovación anual.

Debe ser aprobado por APL y las tarifas de las primas se basarán en la edad del asegurado. Sujeto al límite de tiempo en ciertas defensas y disposiciones sobre problemas de salud preexistentes, según se define en la póliza.

Cláusula(s) adicional(es)

Cláusula de enmienda de portabilidad

$150 por día

$150

$25 por visita; máximo de $1,000 por año calendario

Incluye

Nivel 1

Asegurado o Cónyuge: $2,500 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $3,750

Nivel 1

Asegurado o Cónyuge: $2,500 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $3,750

$600 por día

$300 por día

Solo disponible en la renovación anual.

Debe ser aprobado por APL y las tarifas de las primas se basarán en la edad del asegurado. Sujeto al límite de tiempo en ciertas defensas y disposiciones sobre problemas de salud preexistentes, según se define en la póliza.

Seguro grupal por cáncer

Primas

Plan 1 - Monthly Prima*

Plan 2 - Monthly Prima*

*La prima total incluye el Plan seleccionado y cualquier prima de cláusulas aplicables. La prima y el monto de los beneficios pueden variar, dependiendo del plan que haya elegido en el momento de la solicitud.

Seguro grupal por cáncer

Consulte el Resumen de beneficios para ver detalles específicos de cada plan.

Los beneficios son solo pagaderos después de un diagnóstico de cáncer por una pérdida incurrida por el tratamiento para el cáncer mientras tenía cobertura según la póliza. Debe incurrirse en un cargo para que los beneficios sean pagaderos. Todos los beneficios son por persona con cobertura, por año calendario, a menos que se indique lo contrario. Cuando la cobertura termina para una pérdida incurrida después de la fecha de terminación de cobertura, la obligación de APL de pagar beneficios también termina para una enfermedad especificada que se manifestó mientras la persona estaba cubierta según la póliza. Todos los beneficios están sujetos a los máximos de beneficios propuestos.

Una persona con cobertura significa una persona elegible para recibir cobertura según el certificado y para quien la cobertura está vigente. Un dependiente elegible significa su cónyuge legal; su hijo biológico, adoptado o hijastro menor de 26 años; y/o cualquier niño menor de 26 años por quien usted está participando como parte interesada en un juicio para obtener la adopción del niño; cualquier niño menor de 26 años a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia de Texas, o exigible por un tribunal en Texas; o nietos menores de 26 años si son los dependientes del asegurado para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto.

Un hospital no es una institución, ni parte de esta, usada como: una unidad de cuidados paliativos, incluyendo toda cama designada como centro de cuidados paliativos o cama oscilante; una casa de convalecencia; una instalación de descanso o de enfermería, una instalación de rehabilitación; una instalación de cuidados extendidos; una instalación de enfermería especializada; o una instalación que permite principalmente custodia, cuidado educativo o cuidado o tratamiento para personas que sufran de enfermedades o trastornos mentales, o cuidado para los ancianos, o adicción al alcohol o las drogas.

Beneficios del plan para cáncer

Terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia - Beneficios pagaderos por cargos reales, la cantidad realmente pagada por la persona con cobertura o en su nombre y aceptada por el proveedor de los servicios prestados, hasta el monto máximo de beneficio por periodo de 12 meses. El periodo de 12 meses comienza el primer día en que se recibe la terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia cubierta. La cobertura para quimioterapia e inmunoterapia se limitará a los fármacos. Los beneficios no cubiertos se definen en su certificado.

Terapia hormonal - Debe ser indicada por un médico. Este beneficio cubre solo fármacos y medicamentos. Este beneficio no cubre procesos administrativos relacionados, fármacos para evitar las náuseas, analgésicos, administración de fármacos para evitar las náuseas o analgésicos, u otros fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia.

Tratamiento experimental - Debe ser indicado por un médico para tratamiento de cáncer al igual que cualquier otro tratamiento no experimental cubierto según la póliza y cláusulas adjuntas.

Mastectomía

Internación

Pagadero después de una mastectomía o disección de ganglio linfático para el tratamiento del cáncer de seno.

Cirugía

Pagadero cuando se realiza una mastectomía en una persona con cobertura por un cáncer diagnosticado cubierto y la cirugía se hace en el hospital. La cirugía reconstructiva en el seno no enfermo debe realizarse dentro de un plazo especificado a partir de la cirugía reconstructiva en el seno enfermo, según lo determine adecuado el médico de la persona con cobertura.

Prótesis

Pagadero para prótesis relacionada con mastectomía y tratamiento de complicaciones físicas, incluidos linfoedemas, en todas las etapas de la mastectomía.

Pruebas de detección de cáncer de ovario o cervical

Debe incurrirse en un cargo para las pruebas de detección. Pagadero sin un diagnóstico de cáncer, pero no pagadero por ninguna otra prueba que no sea la detección de cáncer de ovario y cervical. Cada una de estas pruebas son pagaderas solo anualmente, y las segundas pruebas de detección de seguimiento después de un resultado anormal no están cubiertas según este beneficio.

Beneficio de prótesis y dispositivos ortopédicos y servicios relacionados

Los beneficios cubiertos se limitan al modelo más adecuado de prótesis o dispositivo ortopédico que cumpla adecuadamente con las necesidades médicas de la persona con cobertura según determine el médico a cargo del tratamiento de la persona con cobertura. El beneficio de prótesis incluirá reparación o reemplazo de una prótesis o dispositivo ortopédico, a menos que la reparación o el reemplazo se requiera debido al uso incorrecto por parte de la persona con cobertura. Los insumos relacionados con la prótesis, tales como sostenes especiales o bolsas de ostomía e insumos no están cubiertos. Los beneficios por prótesis relacionados con una mastectomía solo serán pagaderos según el beneficio de prótesis por mastectomía. Los beneficios de prótesis capilares no están cubiertos según este beneficio.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, independientemente del momento de diagnóstico de la enfermedad específica. La pérdida debe ser el resultado de un tratamiento definitivo contra el cáncer, incluyendo extensión directa, diseminación por metástasis o recurrencia. Se debe entregar un comprobante para apoyar cada reclamo. La póliza no cubre ninguna otra enfermedad, o discapacidad que existía antes del diagnóstico de cáncer, aunque después de contraer cáncer esta situación se haya complicado, agravado o visto afectada por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer.

Exclusión de un problema de salud preexistente

No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período definido de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia del certificado para la persona con cobertura, que resulte de un problema de salud preexistente. Los problemas de salud preexistentes que se mencionan o describen de manera específica como excluidas en cualquier parte de la póliza nunca reciben cobertura.

Seguro grupal por cáncer

Terminación del certificado

La cobertura del seguro conforme al certificado y cualquier cláusula anexa terminará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que termine la póliza; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la fecha en que haya cesado el seguro para todas las personas cubiertas según el certificado; la finalización del mes del certificado en que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura; la fecha en que usted ya no califique como asegurado; o la fecha de su muerte.

Terminación de la cobertura

La cobertura del seguro para una persona con cobertura según el certificado y cualquier cláusula anexa finalizará de la siguiente forma: la fecha en que termine la póliza; la fecha en que termine el certificado; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la finalización del mes del certificado en el que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura para un dependiente elegible; la fecha en que una persona con cobertura ya no califique como asegurado o como dependiente elegible; o la fecha de la muerte de la persona cubierta. Podemos finalizar la cobertura de cualquier persona asegurada que presente una reclamación fraudulenta.

Cláusulas de beneficio

Todas las cláusulas son parte de la póliza/certificado al cual complementan y están sujetas a las disposiciones de la póliza/certificado que no estén en conflicto con aquellas de las cláusula. Debe incurrirse en un cargo para que los beneficios sean pagaderos, excepto para la cláusula de beneficio de primera ocurrencia de cáncer interno y la cláusula de beneficio de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular, si son aplicables al plan. No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período definido de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia de la cláusula para la persona con cobertura, que resulte de un problema de salud preexistente, excepto la cláusula de unidad de cuidados intensivos en el hospital, si es aplicable al plan.

Cláusula de beneficios de pruebas de detección de cáncer

Pruebas de diagnóstico - Debe ser una prueba para detectar problemas de salud que esté reconocida médicamente para detectar cáncer interno. No son pagaderas para ninguna prueba pagadera según el beneficio de imágenes para diagnóstico médico.

Pruebas de diagnóstico de seguimiento - Se debe recibir un resultado anormal de una prueba para detección de problemas de salud cubierta para que sea pagadera una prueba de detección invasiva. Para una prueba invasiva que implique una incisión o cirugía, este beneficio solo se pagará para una prueba que resulte en un diagnóstico negativo de cáncer. Para una prueba invasiva que no requiere una incisión, este beneficio se pagará independientemente del diagnóstico.

Imágenes para diagnóstico médico - La tomografía computarizada (CT), tomografía axial computarizada (CAT), tomografía por emisión de positrones (PET) o resonancia magnética (MRI) deben ser solicitadas por un médico y realizadas debido a un diagnóstico de cáncer o tratamiento para el cáncer.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por nada de lo siguiente: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental, según se define en la póliza; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cláusula para la persona con cobertura.

Cláusula de beneficio quirúrgico

Los beneficios son solo pagaderos por una pérdida incurrida y por el tratamiento para un cáncer diagnosticado o cáncer de piel mientras tenía cobertura según la cláusula.

Operación quirúrgica - Debe ser realizada para un cáncer diagnosticado cubierto, cáncer de piel o para la cirugía reconstructiva debido a cáncer. Paga el monto menor del valor de la unidad quirúrgica asignado al procedimiento multiplicado por la unidad del monto en dólares o el máximo por monto de operación. Dos o más procedimientos quirúrgicos realizados a través de la misma incisión se considerarán como una operación y los beneficios se limitarán al procedimiento más caro. La cirugía reconstructiva en el seno no enfermo para establecer simetría con un seno enfermo debe realizarse dentro de los 24 meses de la cirugía reconstructiva en el seno enfermo. Las cirugías de diagnóstico que tengan como resultado un diagnóstico negativo de cáncer, las cirugías requeridas para implantar un dispositivo ortopédico permanente o las cirugías de trasplante de médula ósea o de células madre no están cubiertas por este beneficio.

Anestesia - Pagadero al 25% del monto del beneficio quirúrgico pagado. Los servicios del anestesiólogo deben ser para el resultado de una cirugía cubierta. Los servicios de un anestesiólogo para trasplantes de médula ósea o trasplantes de células madre, cáncer de piel o implante de prótesis quirúrgica no están cubiertos por este beneficio.

Trasplante de médula ósea y de células madre - Pagadero en lugar de los beneficios de cirugía y anestesia. Si se realiza un trasplante de médula ósea y un trasplante de células madre el mismo día, solo será pagadero el beneficio de trasplante de médula ósea.

Prótesis - Los dispositivos prostéticos implantados quirúrgicamente deben ser indicados por un médico como resultado directo de una cirugía por cáncer. Las extremidades artificiales se pagarán según la parte de implante quirúrgico de este beneficio. Los dispositivos prostéticos temporales utilizados como expansores de tejido están cubiertos por el beneficio quirúrgico. Los insumos relacionados con prótesis y las prótesis capilares no están cubiertos según este beneficio.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por nada de lo siguiente: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cláusula de la persona con cobertura, independientemente del momento en que se diagnosticó una enfermedad especificada.

Cláusula de beneficios de cuidado del paciente

Los beneficios son solo pagaderos por una pérdida incurrida y por el tratamiento para una enfermedad especificada diagnosticada mientras tenía cobertura según la cláusula.

Internación en el hospital - Debe estar internado en un hospital para el tratamiento de un cáncer cubierto o el tratamiento de un problema de salud o enfermedad directamente causada por el cáncer o el tratamiento para el cáncer. No cubre el tratamiento ambulatorio o una estadía de menos de 18 horas en una unidad de observación.

Seguro grupal por cáncer

Instalación para pacientes ambulatorios - Se debe cobrar la tarifa de la instalación y el procedimiento quirúrgico deberá realizarse como paciente ambulatorio en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio. Los procedimientos quirúrgicos para el cáncer de piel no están cubiertos por este beneficio.

Médico responsable - Se debe requerir el servicio de un médico, que no sea un cirujano, mientras está internado en un hospital para el tratamiento del cáncer.

Enfermedad catastrófica - Debe estar internado en un hospital para el tratamiento de una enfermedad catastrófica, según se define en la póliza.

Instalación de cuidados extendidos - La internación en una instalación de cuidados extendidos debe ser por cáncer, según indicaciones de un médico y comenzar dentro de los 14 días posteriores a la internación en un hospital. Pagadero hasta por el mismo número de días en que se pagaron beneficios para la internación anterior en el hospital de la persona cubierta.

Donante - Se debe incurrir en gastos para el tratamiento del cáncer en nombre de una persona con cobertura por una cirugía debido a un trasplante de órgano, trasplante de médula ósea o trasplante de células madre. Este beneficio no cubre los gastos de donantes de sangre. El donante no debe ser la misma persona con cobertura para quien se realizan los gastos.

Atención de la salud en el hogar - La atención requerida por cáncer debe ser en lugar de internación en un hospital, indicada por un médico, brindada por un enfermero o por un ayudante de enfermería en el hogar bajo la supervisión de un enfermero registrado y debe comenzar dentro de los 14 días posteriores a una internación en el hospital cubierta. Pagadero por el mismo número de días en que se pagaron beneficios para la internación anterior en el hospital de la persona cubierta. El cuidador no puede ser un miembro de su familia directa. La terapia física, del habla, ocupacional o de la audición o psicoterapia no están cubiertas bajo este beneficio. Si la persona cubierta califica para la cobertura según el beneficio de cuidado de hospital, se pagará el beneficio de cuidado de centros paliativos en lugar de este beneficio.

Cuidados paliativos - Debe ser diagnosticado por un médico como enfermo terminal, según se define en la póliza, y requerir cuidados paliativos debido al cáncer. La atención debe ser dirigida por una organización de cuidados paliativos con licencia en la casa del paciente o en una instalación de cuidados paliativos como paciente ambulatorio o paciente hospitalizado a corto plazo.

Hospital del gobierno de EE. UU. / Hospital de caridad / HMO - No debe estar disponible una lista desglosada de servicios debido a internación en un hospital de caridad, hospital de propiedad del gobierno de EE. UU. u operado por este o cobertura según una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization - HMO) o un Grupo relacionado de diagnóstico (Diagnostic Related GroupD.R.G.) donde no se hacen cargos a la persona con cobertura. Si se elige esta opción, este beneficio se pagará en lugar de todo monto pagadero según la cláusula, póliza de base, cláusula de prueba de detección de cáncer, cláusula de beneficio quirúrgico y cláusula de beneficios varios (excepto por los beneficios de transporte y alojamiento), si son aplicables al plan.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por nada de lo siguiente: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cláusula de la persona con cobertura, independientemente del momento en que se diagnosticó una enfermedad especificada. La cláusula paga solamente la pérdida por cáncer o enfermedad catastrófica que es resultado de un tratamiento definitivo contra el cáncer que incluye extensión directa, diseminación metastásica o recurrencia. Se debe entregar un comprobante para apoyar cada reclamo. La cláusula también cubre otras afecciones o enfermedades directamente causadas por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer. La cláusula no cubre ninguna otra enfermedad, o discapacidad que existía antes del diagnóstico de cáncer, aunque después de contraer cáncer esta situación se haya complicado, agravado o visto afectada por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer, a excepción de afecciones específicamente contempladas en el beneficio de enfermedad catastrófica.

Cláusula de beneficios varios

Los beneficios son solo pagaderos por una pérdida incurrida y por el tratamiento para un cáncer diagnosticado mientras tenía cobertura según la cláusula.

Evaluación o consulta en centro de tratamiento para el cáncer - La opinión sobre el tratamiento debe obtenerse en un instituto nacional para el cáncer designado como centro integral de tratamiento contra el cáncer. Si el centro integral de tratamiento contra el cáncer está ubicado a más de 50 millas del lugar de residencia de la persona con cobertura, también es pagadero un beneficio de viaje o alojamiento para evaluación o consulta. Este beneficio es pagadero en lugar del beneficio de transporte y alojamiento y del beneficio de transporte y alojamiento para familiar listado en la cláusula.

Segunda/tercera opinión quirúrgica - La cirugía debe ser recomendada por un médico a cargo de la atención como tratamiento para un cáncer diagnosticado. Debe obtenerse la segunda y/o tercera opinión quirúrgica de un médico consultor antes de la cirugía. Las opciones quirúrgicas para cirugías reconstructivas, de cáncer de piel o de prótesis no están cubiertas por este beneficio.

Fármacos y medicamentos - Los medicamentos contra las náuseas y analgésicos deben ser indicados por un médico y administrados mientras recibe terapia de radiación, quimioterapia, inmunoterapia, una cirugía cubierta, trasplante de médula ósea o trasplante de células madre debido a cáncer. Este beneficio no incluye cobertura para cargos administrativos asociados o fármacos o medicamentos cubiertos bajo los beneficios de terapia de radiación, quimioterapia, inmunoterapia o terapia hormonal.

Peluquín (peluca) - Debe ser necesario como resultado directo del cáncer o del tratamiento contra el cáncer.

Transporte y alojamiento - El viaje de una persona con cobertura al hospital que brinda terapia de radiación, quimioterapia, inmunoterapia, trasplante de médula ósea, trasplante de células madre o cirugía debido a cáncer debe ser en autobús, avión, tren o automóvil y dentro de los Estados Unidos o sus territorios. El hospital debe estar indicado por un médico y ser el hospital más cercano que ofrezca el tratamiento especializado y estar al menos a 50 millas desde la residencia de la persona con cobertura, usando la ruta más directa. Se debe suministrar prueba del valor del pasaje en autobús, avión o tren o se pagará el beneficio por milla. El viaje en automóvil será pagado a la tarifa declarada por milla por hasta 1,000 millas por viaje de ida y vuelta. Los beneficios se brindarán únicamente para un modo de transporte por viaje redondo. Si el tratamiento se recibe mientras la persona está internada en un hospital, los beneficios para el transporte se pagarán una vez por internación en un hospital. El alojamiento para la persona con cobertura debe ser en una habitación individual en un motel, hotel u otro alojamiento aceptable para APL. El beneficio solo será pagadero en los días en que la persona con cobertura recibe el tratamiento especializado como paciente ambulatorio.

Seguro grupal por cáncer

Transporte y alojamiento para un familiar - El viaje debe ser para que un familiar adulto esté cerca de la persona que recibe el tratamiento en el hospital al menos a 50 millas de la residencia de la persona con cobertura, usando la ruta más directa. Si el familiar viaja en autobús, avión o tren, tendrá la opción de recibir los beneficios de tarifa de transporte o el beneficio por milla. Se debe suministrar prueba del valor del pasaje en autobús, avión o tren o se pagará el beneficio por milla. El viaje en automóvil será pagado a la tarifa declarada por milla por hasta 1,000 millas por viaje de ida y vuelta. Los beneficios se brindarán únicamente para un modo de transporte por viaje redondo. Si la persona cubierta recibe tratamiento mientras está internada en el hospital, los beneficios de viaje y/o alojamiento se pagarán una vez por internación en un hospital. Si el familiar y la persona cubierta que recibe tratamiento viajan en el mismo auto o se alojan en la misma habitación, los beneficios para viaje y alojamiento se pagarán solamente según el beneficio de transporte y alojamiento.

Sangre, plasma y plaquetas - Este beneficio no incluye la cobertura para ningún proceso de laboratorio o factores estimuladores de colonias.

Ambulancia - El transporte deber ser por una ambulancia aérea o por tierra con licencia hasta un hospital o desde una instalación médica hasta otra. La persona debe ser admitida como paciente hospitalizado e internado en el hospital durante al menos 18 horas consecutivas para el tratamiento contra el cáncer. Si se necesita transporte en ambulancia por aire y tierra para el mismo día, solo se pagará el monto de beneficio más alto.

Servicios de enfermería especiales para pacientes internados - Atención de enfermería especial de tiempo completo para el tratamiento contra el cáncer (distinto a la atención brindada generalmente en un hospital), debe ser suministrada por un enfermero e indicada por un médico. La atención debe ser al menos por ocho horas consecutivas durante un periodo de 24 horas.

Servicios de enfermería especiales para pacientes ambulatorios - Las tareas de enfermería privada de tiempo completo para paciente ambulatorio para el tratamiento contra el cáncer en el hogar de la persona con cobertura deben ser realizadas por un enfermero, indicadas por un médico y comenzar dentro de los 14 días después de una internación en un hospital para el tratamiento contra el cáncer. La atención debe ser al menos por ocho horas consecutivas durante un periodo de 24 horas. Pagadero hasta por el mismo número de días de la internación anterior en el hospital de la persona con cobertura. Si tanto los servicios de enfermería especiales para paciente internado como los servicios de enfermería especiales para paciente ambulatorio ocurren dentro del mismo periodo de 24 horas, solo se pagará el beneficio de servicios de enfermería especiales para paciente internado.

Equipo médico - El alquiler o la compra de equipo médico, según se lista en la cláusula, debe ser indicado por un médico para el tratamiento contra el cáncer. Este beneficio no será pagadero mientras la persona con cobertura esté internada en un hospital.

Terapia física, ocupacional, del habla, auditiva o psicoterapia - Debe ser recomendada por un médico como resultado del cáncer o de un tratamiento contra el cáncer y realizada por un cuidador con licencia. Si ocurren dos o más terapias el mismo día, solo se pagará un beneficio.

Exención de prima

Usted debe permanecer discapacitado por 60 días consecutivos debido al cáncer y la discapacidad debe ocurrir mientras esté recibiendo tratamiento para dicho cáncer. Se debe brindar prueba de discapacidad a APL. La prueba incluye, sin carácter limitativo, una declaración del médico con la fecha en que se diagnosticó el cáncer, la fecha en que comenzó la discapacidad debido al cáncer, la fecha esperada, si hubiera, en que terminará la discapacidad y la declaración del empleador con la última fecha de trabajo y la fecha esperada de regreso, si se supiera. La exención de la prima continuará mientras usted continúe discapacitado hasta lo que suceda primero: la fecha en que ya no esté discapacitado; la fecha en que termine la cobertura según las disposiciones de finalización en el certificado; o la fecha en que la cobertura finalice según las disposiciones de finalización en esta cláusula. Deberá suministrarse prueba de discapacidad para cada nuevo periodo de discapacidad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por nada de lo siguiente: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cláusula de la persona con cobertura, independientemente del momento en que se diagnosticó una enfermedad especificada.

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de cáncer interno

El primer diagnóstico de cáncer interno debe ser mientras la cláusula está en vigencia. El cáncer interno debe ser diagnosticado positivamente por un médico con licencia legal certificado por la American Board of Pathology (Junta Estadounidense de Patología) o la American Board of Osteopathic Pathology (Junta Estadounidense de Patología Osteopática). El diagnóstico debe ser según el examen microscópico de tejido fijo o preparaciones del sistema hematológico (ya sea durante la vida o posmortem). El cáncer interno no incluye otros problemas de salud que pueden considerase precancerosos o que tienen potencial maligno según se define en su certificado. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por un diagnóstico de cáncer interno recibido fuera de los límites territoriales de Estados Unidos o metástasis a un nuevo sitio de cualquier cáncer diagnosticado antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, ya que esto no se considera un primer diagnóstico de cáncer interno.

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular

El primer diagnóstico de ataque cardiaco o accidente cerebrovascular debe ser mientras la cláusula está en vigencia. El ataque cardíaco debe ser diagnosticado por un médico y el tratamiento debe ocurrir dentro de las 72 horas a partir del inicio de los síntomas. Consulte su certificado para diagnósticos no cubiertos según este beneficio. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por ninguna pérdida causada por cualquiera de las siguientes situaciones o que resulte de ellas: lesión corporal autoinfligida de manera intencional, suicidio o intento de suicidio, ya sea en estado de lucidez o demencia; alcoholismo o drogadicción; cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o servicio militar para cualquier país en guerra (si la cobertura se suspende para cualquier persona con cobertura durante un período de servicio militar, APL reembolsará la parte proporcional de toda prima paga para tal persona cubierta después de recibir una solicitud por escrito del titular de la póliza); participación en cualquier actividad o evento mientras está intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico a menos que sea administrado por un médico o tomado según las instrucciones del médico; o participación, o intento de participación, en un delito grave, disturbio o insurrección (un delito grave se define según la legislación de la jurisdicción en la que se realiza la actividad).

Seguro grupal por cáncer

Cláusula de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

No se pagarán beneficios por una internación en una unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios que comience antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Consulte su certificado para internaciones no cubiertas según este beneficio. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por ninguna pérdida causada por cualquiera de las siguientes situaciones o que resulte de ellas: lesión corporal autoinfligida de manera intencional, suicidio o intento de suicidio, ya sea en estado de lucidez o demencia; alcoholismo o drogadicción; cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o servicio militar para cualquier país en guerra; (si la cobertura se suspende para cualquier persona con cobertura durante un período de servicio militar, APL reembolsará la parte proporcional de toda prima paga para tal persona cubierta después de recibir una solicitud por escrito del titular de la póliza.); participación en cualquier actividad o evento al estar intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico, a menos que lo administre un médico o se tome de acuerdo con las instrucciones del médico; o participar, o tratar de participar en un delito grave, un disturbio o una insurrección (un delito grave es tal como lo define la ley de la jurisdicción en la cual ocurre la actividad); para un recién nacido dentro del periodo de 10 meses después de la fecha de entrada en vigencia para las internaciones que comiencen dentro de los primeros 30 días después del nacimiento del niño; o para internaciones causadas por cualquier problema cardiaco durante los primeros dos años después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura cuando cualquier problema cardiaco se diagnosticó o trató antes de la finalización del periodo de 30 días después de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura. No es necesario que el problema cardíaco que ocasiona el internamiento sea diagnosticado o tratado antes de la fecha de vigencia.

Terminación de la cobertura de la(s) cláusula(s) de beneficios

La(s) cláusula(s) terminará(n) y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del periodo de gracia si la prima para esta cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa esta cláusula; la finalización del mes del certificado en el que APL reciba una solicitud del titular de la póliza para terminar la cláusula; la fecha de su muerte; si es aplicable al plan, la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para la cláusula de beneficio por primera ocurrencia de cáncer interno para todas las personas con cobertura según la cláusula; y si es aplicable al plan, la fecha de muerte de la persona con cobertura o la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para la cláusula de beneficio por ataque cardiaco/accidente cerebrovascular para todas las personas con cobertura según la cláusula. La cobertura de un dependiente elegible finaliza según la cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible.]

Cláusulas adicionales

Cláusula de portabilidad

Usted podrá elegir la cobertura de portabilidad cuando la cobertura finalice según la póliza por motivos que no sean la falta de pago de la prima. Los requisitos para elección de portabilidad, elección de portabilidad de dependientes y terminación de portabilidad estarán definidos en la cláusula adjunta a su certificado. Cuando elija esta opción, APL le notificará el monto de la prima que deberá pagar, la frecuencia de los pagos de la prima y las fechas de vencimiento de la prima.

Si la prima del seguro por cáncer se paga antes de impuestos, el beneficio podría ser imponible. Contacte a su asesor impositivo o legal para obtener información sobre el tratamiento impositivo de sus beneficios según la póliza.

Protegido por American Public Life Insurance Company. Esta es una descripción breve de la cobertura. Estos productos contienen limitaciones, exclusiones y periodos de espera. Para conocer los beneficios completos y otras disposiciones, consulte su póliza/certificado. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. Esta póliza se considera un plan de beneficios para el bienestar de los empleados, establecido y mantenido por una asociación o un patrón cuya intención es tener cobertura de ERISA, y se administrada y cumplirá de conformidad con ERISA. Las pólizas grupales emitidas para entidades gubernamentales y municipios, pueden estar exentas de las directrices de ERISA. | Formulario de póliza serie GC14APL | Texas | Seguro grupal por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados | (10/22)

Seguro contra accidentes

Seguro complementario para gastos por accidentes con beneficios limitados A-3

LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBERÍA CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU EMPLEADOR ES UN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES.

APSB-21402(TX)(SP)-0822

ESC 20 Benefits Cooperative

Resumen de beneficios*

Descripción del beneficio Nivel 1 - 1 unidad Nivel 2 - 2 unidades Nivel 3 - 3 unidades Nivel 4 - 4 unidades Muerte accidental - por unidad $5,000 $10,000 $15,000 $20,000

Beneficio de gastos médicos por lesión accidental - por unidad Cargos reales de hasta $500 Cargos reales de hasta $1,000 Cargos reales de hasta $1,500 Cargos reales de hasta $2,000

Beneficio diario de hospitalización $75 por día $150 por día $225 por día $300 por día

Beneficio de ambulancia por aire y por tierra Cargos reales de hasta

Beneficio por desmembramiento accidental - por unidad

 Un dedo de la mano o del pie

 Varios dedos de la mano o del pie

 Una mano, un brazo, un pie o una pierna

 Varios: manos, brazos, pies o piernas

Beneficio por pérdida accidental de la visión - por unidad

Cargos reales de hasta $2,500 Cargos reales de hasta $3,750 Cargos reales de hasta $5,000

por unidad

$400 a $1,000 por mes $100 por unidad

$400 a $1,000 por mes $100 por unidad

$400 a $1,000 por mes $100 por unidad

Beneficio de admisión en hospital

Solo accidentes - Beneficio de cuidados intensivos

$100 a $400 al momento de la hospitalización $100 por unidad

a $600 por día

por unidad

Aspectos destacados de los beneficios de la póliza

Beneficio de gastos médicos por lesión accidental

Paga los cargos reales hasta el beneficio seleccionado para una persona asegurada si se requiere tratamiento médico debido a una lesión corporal accidental. Para tratamientos médicos recibidos como paciente ambulatorio, los gastos cubiertos incluyen cargos de los médicos, cirugía, radiografía, radiación de fracturas u otros gastos de primeros auxilios de emergencia generados en el consultorio de un médico, una clínica, un centro médico para pacientes ambulatorios o un centro de cirugía ambulatoria. Si los gastos cubiertos se generan en la sala de emergencia de un hospital, se aplicará una suma deducible de $50 por cada lesión accidental. Para los tratamientos médicos recibidos por la persona asegurada mientras se encuentra internada en un hospital como paciente interno, los gastos cubiertos incluyen cargos de los médicos, habitación de hospital y servicios e insumos médicamente necesarios facturados por el hospital.

Beneficio de ambulancia por aire y por tierra

Paga los cargos reales hasta el beneficio seleccionado para una persona asegurada que requiere traslado de emergencia en ambulancia por aire o por tierra, hacia o desde un hospital, para recibir un tratamiento cubierto como resultado de una lesión corporal accidental.

Beneficio diario

de hospitalización

Paga un beneficio diario por cada día que una persona asegurada se encuentra internada en un hospital como resultado de una lesión corporal accidental. El período máximo de beneficios de este beneficio es de 30 días por accidente cubierto.

Muerte accidental

Paga una indemnización para una persona asegurada si una lesión corporal accidental provoca su fallecimiento.

Los términos “lesión”, “lesión accidental” o “lesión corporal accidental” constituyen daños físicos a una persona asegurada, sufridos a partir de la fecha de entrada en vigencia y mientras esta póliza se encuentra vigente, que son la causa directa de la pérdida e independientes de enfermedades, dolencias corporales o cualquier otra causa. Todas las lesiones sufridas en cualquier accidente y todas las complicaciones que surjan de estas, así como su reaparición y complicaciones se considerarán una sola “lesión”.

Beneficio por desmembramiento accidental

Paga una indemnización, conforme se indica más abajo, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental provoca la pérdida de un dedo de la mano, un dedo del pie, una mano, un brazo, un pie, una pierna o la visión.

$100 a $400 al momento de la hospitalización $100 por unidad

a $600 por día

$100 a $400 al momento de la hospitalización $100 por unidad

por unidad $150 a $600 por día

por unidad

$100 a $400 al momento de la hospitalización $100 por unidad

a $600 por día $150 por unidad

$500 por unidad Varios dedos de la mano o del pie $500 por unidad

Un dedo de la mano o del pie

Una mano, un brazo, un pie o una pierna $2,500 por unidad Varios: manos, brazos, pies o piernas $5,000 por unidad

Beneficio por pérdida accidental de la visión

Paga una indemnización, conforme se indica más abajo, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental provoca la pérdida de la visión en un ojo. Paga doble indemnización, conforme se indica más abajo, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental provoca la pérdida de la visión en ambos ojos.

Pérdida de la visión en uno ojo $2,500 por unidad Pérdida de la visión en ambos ojos $5,000 por unidad

Beneficios opcionales

Beneficio de ingresos por discapacidad accidental (solo para asegurados principales)

Paga un beneficio de ingresos por discapacidad mensual por unidad al asegurado principal por la pérdida de ingresos debido a una discapacidad provocada por una lesión accidental cubierta. Este beneficio comienza el primer día de una discapacidad cubierta.

Beneficio de admisión en hospital

Paga un beneficio de admisión por unidad para una persona asegurada al momento de la admisión a un hospital debido a una lesión accidental cubierta.

Solo accidentes – Beneficio de cuidados intensivos

Paga un beneficio diario para una persona asegurada si se encuentra internada en una unidad de cuidados intensivos como resultado de una lesión corporal accidental.

Aspectos destacados de los beneficios de la póliza

Beneficio de gastos médicos por lesión accidental

Paga los cargos reales hasta el beneficio seleccionado para una persona asegurada si se requiere tratamiento médico debido a una lesión corporal accidental. Para tratamientos médicos recibidos como paciente ambulatorio, los gastos cubiertos incluyen cargos de los médicos, cirugía, radiografía, radiación de fracturas u otros gastos de primeros auxilios de emergencia generados en el consultorio de un médico, una clínica, un centro médico para pacientes ambulatorios o un centro de cirugía ambulatoria. Si los gastos cubiertos se generan en la sala de emergencia de un hospital, se aplicará una suma deducible de $50 por cada lesión accidental. Para los tratamientos médicos recibidos por la persona asegurada mientras se encuentra internada en un

hospital como paciente interno, los gastos cubiertos incluyen cargos de los médicos, habitación de hospital y servicios e insumos médicamente necesarios facturados por el hospital.

Beneficio de ambulancia por aire y por tierra

Paga los cargos reales hasta el beneficio seleccionado para una persona asegurada que requiere traslado de emergencia en ambulancia por aire o por tierra, hacia o desde un hospital, para recibir un tratamiento cubierto como resultado de una lesión corporal accidental.

Beneficio diario de hospitalización

Paga un beneficio diario por cada día que una persona asegurada se encuentra internada en un hospital como resultado de una lesión corporal accidental. El período máximo de beneficios de este beneficio es de 30 días por accidente cubierto.

Muerte accidental

Paga una indemnización para una persona asegurada si una lesión corporal accidental provoca su fallecimiento.

Los términos “lesión”, “lesión accidental” o “lesión corporal accidental” constituyen daños físicos a una persona asegurada, sufridos a partir de la fecha de entrada en vigencia y mientras esta póliza se encuentra vigente, que son la causa directa de la pérdida e independientes de enfermedades, dolencias corporales o cualquier otra causa. Todas las lesiones sufridas en cualquier accidente y todas las complicaciones que surjan de estas, así como su reaparición y complicaciones se considerarán una sola “lesión”.

Beneficio por desmembramiento accidental

Paga una indemnización, conforme se indica más abajo, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental provoca la pérdida de un dedo de la mano, un dedo del pie, una mano, un brazo, un pie, una pierna o la visión.

Un dedo de la mano o del pie $500 por unidad

Varios dedos de la mano o del pie $500 por unidad

Una mano, un brazo, un pie o una pierna $2,500 por unidad

Varios: manos, brazos, pies o piernas $5,000 por unidad

Beneficio por pérdida accidental de la visión

Paga una indemnización, conforme se indica más abajo, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental provoca la pérdida de la visión en un ojo. Paga doble indemnización, conforme se indica más abajo, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental provoca la pérdida de la visión en ambos ojos.

Pérdida de la visión en uno ojo $2,500 por unidad

Pérdida de la visión en ambos ojos $5,000 por unidad

Beneficios opcionales

Beneficio de ingresos por discapacidad accidental (solo para asegurados principales)

Paga un beneficio de ingresos por discapacidad mensual por unidad al asegurado principal por la pérdida de ingresos debido a una discapacidad provocada por una lesión accidental cubierta. Este beneficio comienza el primer día de una discapacidad cubierta.

Beneficio de admisión en hospital

Paga un beneficio de admisión por unidad para una persona asegurada al momento de la admisión a un hospital debido a una lesión accidental cubierta.

Solo accidentes – Beneficio de cuidados intensivos

Paga un beneficio diario para una persona asegurada si se encuentra internada en una unidad de cuidados intensivos como resultado de una lesión corporal accidental.

Limitaciones y exclusiones

Elegibilidad

Esta póliza se emitirá para aquellas personas que cumplan con los requisitos de seguro de American Public Life Insurance Company. Las personas que no cumplan con los requisitos de asegurabilidad de APL se excluirán de la cobertura mediante un endoso adjunto a la póliza. Un familiar elegible es su cónyuge legal o su hijo dependiente (biológico o adoptado) o hijastro menor de 26 años. La cobertura también se brindará para cualquier niño a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia, o exigible por un tribunal en Texas; y/o nietos si son sus dependientes para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto.

Póliza de base y beneficios opcionales

No se pagarán beneficios por una afección preexistente. Una afección preexistente significa una lesión que corresponde únicamente a una lesión corporal accidental provocada por un accidente sufrido antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Las afecciones preexistentes que se mencionan o describen de manera específica como que están excluidas permanentemente en cualquier parte de este contrato nunca reciben cobertura.

Un hospital no es una institución que se considera principalmente un lugar para alcohólicos o adictos a las drogas o ancianos; un hogar de enfermería, descanso o un centro de enfermería para convalecientes; un sanatorio o una institución mental; un centro contratado para o dirigido por el gobierno de los EE. UU. para ofrecer tratamiento a miembros o ex miembros de las fuerzas armadas (a menos que la ley le exija abonar los servicios prestados ante la ausencia de seguro); ni una unidad de enfermería a largo plazo o un centro geriátrico.

Beneficio de gastos médicos por lesión accidental

Los gastos deben iniciarse dentro de los 60 días posteriores al accidente cubierto. El monto de beneficios máximo a pagar para cualquier accidente de la persona asegurada no debe superar el beneficio de gastos médicos.

Beneficio de ambulancia por aire y por tierra

El traslado de emergencia debe realizarse dentro de los 21 días calendario posteriores al accidente que provocó dicha lesión.

Beneficio diario de hospitalización

El período máximo de beneficios de este beneficio es de 30 días por accidente cubierto.

Muerte accidental

La muerte accidental debe tener lugar dentro de los 90 días posteriores al accidente cubierto que provocó la lesión.

Beneficio por desmembramiento accidental

El monto total a pagar por todas las pérdidas que se produzcan por el mismo accidente no superará el beneficio máximo por desmembramiento de $5,000 acumulativo por unidad, por accidente. La pérdida debe tener lugar dentro de los 90 días posteriores al accidente que provocó dicha lesión.

Beneficio de ingresos por discapacidad accidental

El beneficio mínimo es de 4 unidades y el beneficio máximo es de 10 unidades. Los beneficios seleccionados están sujetos a un reemplazo máximo del 60% de los ingresos perdidos.

El término “discapacidad” constituye su incapacidad, como resultado de una lesión accidental cubierta, para realizar las tareas importantes de su ocupación, y que usted no tiene un empleo remunerado.

El período de beneficios máximo no superará los 12 meses.

Beneficio de admisión en hospital

El beneficio máximo es de 4 unidades.

Solo accidentes – Beneficio de cuidados intensivos

El beneficio máximo es de 4 unidades. El período de beneficios máximo de este beneficio es de hasta 30 días para cualquier accidente.

Exclusiones

Los beneficios proporcionados de otra forma por esta póliza no se pagarán por servicios ni gastos, ni por ninguna pérdida ocasionada o relacionada con lo siguiente: enfermedades, afecciones o dolencias corporales; suicidio, intento de suicidio o lesiones autoinfligidas intencionales, ya sean en estado de lucidez o demencia; atención o tratamiento dental, a menos que se deba a una lesión accidental en los dientes naturales; guerra o cualquier acto de guerra (ya sea declarada o no declarada) o por la participación en un disturbio o un delito; alcoholismo o drogadicción; viajes o vuelos, o descenso de cualquier aeronave o dispositivo que pueda volar por encima de la superficie de la tierra en cualquier calidad, excepto como pasajero con pasaje pago en una aerolínea de itinerario regular; lesiones originadas antes de la fecha de entrada en vigencia de la póliza; lesiones que se produzcan mientras la persona se encuentra intoxicada (el término “intoxicación” es determinado y definido por las leyes y la jurisdicción del área geográfica donde se produjo la pérdida o la causa de la pérdida); inhalación voluntaria de gas o humo, o ingesta de veneno o asfixia; ingesta o inyección voluntaria de cualquier droga, narcótico o sedante, a menos que sea administrado por recomendación médica y se tome en dosis recetadas por un médico; lesiones o enfermedades que primero se manifiestan mientras la persona se encuentra en servicio activo de las fuerzas armadas. Reembolsaremos la parte proporcional del de la prima sin ganar mientras dure el servicio en las fuerzas mediante una notificación; lesiones producidas durante la participación en una ocupación ilegal; lesiones producidas en el intento de cometer un delito o un ataque; lesiones a una persona cubierta durante la práctica o participación de un rodeo organizado o de competencia, paracaidismo, vuelo en ala delta, parapentismo o buceo; conducir en cualquier carrera o prueba de velocidad, o durante la prueba de un automóvil o vehículo en cualquier pista de carrera o autódromo; hernias, síndrome del túnel carpiano o cualquier complicación que surja de dichas afecciones. Si tiene derecho a recibir los beneficios de esta póliza como resultado de lesiones o defectos en la espalda, o cualquier afección de los discos intervertebrales, dichos beneficios se pagarán por un período máximo que no superará los tres (3) meses totales para cualquier lesión.

Renovación garantizada

Tiene derecho a renovar esta póliza hasta la fecha de vencimiento de la primera prima a partir de su cumpleaños número 69, si paga la prima correcta a término o dentro del período de gracia. Cuando la cobertura de un asegurado finalice a los 70 años, la cobertura de las demás personas aseguradas, en caso de que las haya, permanecerá vigente en virtud de esta póliza. Tenemos derecho a modificar las tarifas de las primas según la clase.

Seguro complementario para gastos por accidentes con beneficios limitados A-3

Individual Individual y cónyuge Familia de un padre Familia con 2 padres

Beneficio de ingresos por discapacidad accidental (solo para asegurados principales)

*La prima y el monto de los beneficios pueden variar, dependiendo del plan que haya elegido en el momento de la solicitud.

Protegido por American Public Life Insurance Company. Esta es una descripción breve de la cobertura. Para conocer los beneficios completos y otras cláusulas, consulte la póliza o el certificado. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. | Formulario de póliza serie A-3 | Texas | Seguro complementario para gastos de accidentes con beneficios limitados | Folleto para empleados | (08/22)

2305 Lakeland Drive | Flowood, MS 39232 ampublic.com | 800.256.8606

Condiciones críticas

Los ataques cardíacos, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares ocurren todos los días y a menudo de forma inesperada. No le dan tiempo a prepararse y pueden afectar gravemente su bienestar físico y económico. El beneficio por condiciones críticas de Chubb le paga beneficios en efectivo directamente a usted para ayudarlo con sus facturas, la hipoteca, el alquiler, el cuidado de los niños o lo que usted decida, para que se pueda concentrar en su recuperación.

Cada 40 segundos

alguien tiene un ataque cardíaco¹.

1 de cada 3

estadounidenses no tienen suficiente dinero disponible para cubrir un gasto inesperado de $400².

Opciones de cobertura disponibles

Empleado Montos nominales de $10,000; $20,000; $30,000; o $40,000

Cónyuge Montos nominales de $10,000; $20,000; $30,000; o $40,000

Cobertura para hijos

Incluido en la tarifa del empleado

No hay limitaciones por condiciones preexistentes. Todos los montos tienen emisión garantizada: no se requieren consultas médicas para que se emita la cobertura.

Beneficios por condiciones críticas

Beneficio por cáncer de la piel: se paga una vez al año por asegurado

Paquete ocupacional

Paga el 100% del monto nominal; beneficios pagaderos por VIH o por hepatitis B, C o D, MRSA, rabia, tétanos o tuberculosis contraídas en el trabajo.

Condiciones de la infancia

Cubre el 100% del monto nominal de los hijos dependientes.

Proporciona beneficios para condiciones de la infancia (trastorno del espectro autista; parálisis cerebral; defectos congénitos de nacimiento; corazón, pulmón, labio leporino, paladar hendido, etc.; fibrosis quística; síndrome de Down; enfermedad de Gaucher; distrofia muscular; y diabetes de tipo 1).

Anexo de enfermedades varias + COVID-19

El Anexo de enfermedades varias es pagadero una vez por condición cubierta.

Las condiciones cubiertas incluyen: Enfermedad de Addison, meningitis cerebroespinal, difteria, corea de Huntington, enfermedad del Legionario, malaria, miastenia gravis, fascitis necrotizante, osteomielitis, poliomielitis, rabia, esclerodermia, lupus sistémico, tétanos, tuberculosis.

COVID-19 significa una enfermedad que da lugar a un resultado positivo de COVID-19 en una prueba diagnóstica y a 5 días consecutivos de internación en hospital.

Beneficio por recurrencia

Los beneficios son pagaderos por un diagnóstico posterior de tumor cerebral benigno, cáncer, coma, obstrucción de la arteria coronaria, ataque cardíaco, insuficiencia de órganos principales, quemaduras graves o accidente cerebrovascular.

Beneficios adicionales

Renuncia de prima

Renuncia de prima mientras el asegurado esté totalmente discapacitado.

Incluido

Incluido

25%

100%

Incluido

Beneficio de bienestar: se paga una vez al año por asegurado $50

Tarifas

Los anexos están incluidos en las tarifas enumeradas a continuación: Renuncia de prima, beneficio de bienestar

Tarifas (continuación)

¿Preguntas?

Comuníquese con la línea CareLine de FBS Benefits a través del código QR o llamando al (833) 453-1680.

Consulte su Certificado de seguro en https://www.mybenefitshub.com/region20 para obtener una lista completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles. Suscrito por ACE Property & Casualty Company, una compañía de Chubb. La presente información es una breve descripción de los beneficios más importantes del plan de seguro. No constituye un contrato de seguro. Esta póliza no es un plan de seguro con cobertura integral (usualmente denominado “cobertura médica mayor”) y no cumple con las obligaciones individuales de una persona para el requisito de obtener cobertura mínima esencial conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Para más información sobre la ACA, por favor diríjase a http://www.HealthCare.gov.

Seguro de Vida Grupal a Término para Educadores

El Seguro de Vida es una parte importante de su paquete de beneficios para empleados. El seguro de Vida a Término de Chubb y el seguro de Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) ofrece la protección que su familia necesita si algo le pasara a usted. Su familia puede recibir beneficios en efectivo pagados directamente a ellos, que podrán usar para cubrir gastos como los pagos de la hipoteca, las deudas de la tarjeta de crédito, el cuidado de sus hijos, la matrícula universitaria y otros gastos familiares.

Resumen de Beneficios

Su empleador ofrece el Seguro de Vida a Término y el Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento. Los empleados deben trabajar activamente al menos 18.75 horas por semana. Usted no debe pagar ninguna prima por este seguro de vida.

Seguro de Vida/Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

Para Usted

$10,000

Emisión Garantizada

Todos los montos de cobertura

Beneficios del Plan Adicional

Beneficio Adelantado por Muerte debido a una Enfermedad Terminal Entre el 75%

Pérdidas y Beneficios Cubiertos del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

Programa de Reducción

El 50% a los 70 años

El plan de Muerte Accidental y Desmembramiento ofrece protección adicional para usted y sus dependientes, en caso de que una lesión corporal accidental conduzca a la muerte o el desmembramiento. Además de la cobertura estándar por desmembramiento, también se incluyen las siguientes disposiciones de beneficio:

• Beneficios para Gastos de la Educación de Hijos – El 10% del Beneficio por Muerte Accidental y Desmembramiento, $4,000 como máximo, hasta 5 años

• Beneficio por Exposición y Desaparición

• Beneficio para Gastos de Repatriación – 10% del beneficio por Muerte Accidental y Desmembramiento hasta $5,000

• Beneficio de Cinturón de Seguridad – 10% del beneficio por Muerte Accidental y Desmembramiento hasta $25,000

• Beneficio de Air Bag – 10% del beneficio por Muerte Accidental y Desmembramiento hasta $5,000

Definiciones y Disposiciones

Portabilidad Puede elegir una cobertura transferible, en tarifas grupales, si renuncia a su trabajo, disminuye las horas o renuncia al empleador.

Conversión Cuando su cobertura grupal se termine, podrá pasar su cobertura a una póliza de vida individual sin brindar evidencia de asegurabilidad.

Exclusiones del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento*

No se pagará ningún beneficio por ninguna pérdida ocasionada o inducida por: 1) intento de suicidio; 2) daños autoinfligidos intencionalmente; 3) viajes si el Asegurado no es pasajero; 4)guerras; 5) participación activa en un disturbio, insurrección o actividad terrorista; 6) cometer o intentar cometer un delito; 7) ingerir o consumir drogas de forma voluntaria y de cualquier manera, a menos que se consuman de acuerdo con las indicaciones; 8) cualquier veneno, gas o humo, a menos que sean causados directamente por un accidente laboral; 9) ebriedad; 10) bungee jumping; 11) participación en trabajos o actividades ilegales; 12) escalar rocas o montañas; y 13) aeronáutica.

¿Preguntas?

Comuníquese con la línea CareLine de FBS Benefits a través del código QR o llamando al (833) 453-1680.

*Consulte su Certificado de Seguro en www.mybenefitshub.com/region20 para obtener una lista completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones disponibles. Suscrito por ACE Property & Casualty Company, una compañía de Chubb. CWB-BL-ESC20-23

Seguro de Vida Grupal a Término para Educadores

El Seguro de Vida es una parte importante de su paquete de beneficios para empleados. El seguro de Vida a Término de Chubb y el seguro de Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) ofrece la protección que su familia necesita si algo le pasara a usted. Su familia puede recibir beneficios en efectivo pagados directamente a ellos, que podrán usar para cubrir gastos como los pagos de la hipoteca, las deudas de la tarjeta de crédito, el cuidado de sus hijos, la matrícula universitaria y otros gastos familiares.

Resumen de Beneficios

El Seguro de Vida a Término Voluntario y el Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento están disponibles para que usted y su familia los puedan adquirir. Los empleados deben trabajar activamente al menos 18.75 horas por semana.

Seguro de Vida/Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

Para Usted

Seguro de Vida/Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D): De $10,000 a $500,000 en incrementos de $10,000

Para su Cónyuge

Seguro de Vida: De $10,000 a $500,000 en incrementos de $10,000

AD&D: 50% del monto de AD&D del empleado, sin superar $250,000

Para sus Hijos Dependientes

Seguro de Vida: $10,000

AD&D: 10% del monto de AD&D del empleado, hasta un máximo de $50,000

Programa de Reducción

El 50% a los 70 años

Beneficios del Plan Adicionales

Beneficio Adelantado por Muerte Debido a una Enfermedad Crónica

Beneficio Adelantado por Muerte debido a una Enfermedad Terminal

Programa de Asistencia al Empleado

Servicios de Asistencia para Viajes

Pérdidas y Beneficios Cubiertos del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

Emisión Garantizada

Empleado: $300,000

Cónyuge: $50,000

Hijo: $10,000

Usted y sus dependientes elegibles pueden inscribirse en montos de hasta $300,000 para el empleado y $50,000 para el cónyuge, sin necesidad de responder preguntas sobre la salud. Los montos que superen la emisión garantizada necesitarán suscripción médica. Si compra una cobertura de al menos $10,000 durante la inscripción inicial, podrá comprar hasta la emisión garantizada en las reinscripciones posteriores sin suscripción médica.

Hasta un 50% del Beneficio por Muerte, en pagos del 4% por mes.

Beneficio por Muerte del 75%

6 visitas

Incluido

El plan de Muerte Accidental y Desmembramiento ofrece protección adicional para usted y sus dependientes, en caso de que una lesión corporal accidental conduzca a la muerte o al desmembramiento. Además de la cobertura estándar por desmembramiento, también se incluyen las siguientes disposiciones de beneficio:

• Beneficio por Gastos de Atención Infantil: 10% del Beneficio de AD&D hasta $4,000 por año por 5 años

• Beneficio por Gastos de Educación de Hijos: 10% del Beneficio de AD&D, hasta $4,000 por hasta 5 años

• Beneficio por Exposición y Desaparición

• Beneficio de Gastos de Repatriación: 10% del Beneficio de AD&D, hasta $5,000

• Beneficio de Cinturón de Seguridad: 10% del Beneficio de AD&D, hasta $25,000

• Beneficio por Bolsa de Aire: 10% del Beneficio de AD&D, hasta $5,000

Definiciones y Disposiciones

Portabilidad Puede elegir una cobertura portátil, en tarifas grupales, si renuncia a su trabajo, disminuye las horas o renuncia al empleador.

Conversión Cuando su cobertura grupal se termine, podrá pasar su cobertura a una póliza de vida individual sin brindar evidencia de asegurabilidad.

Gastos Mensuales para el Seguro de Vida a Término/por Muerte Accidental y Desmembramiento

Tiene la opción de contratar el Seguro de Vida a Término Complementario. En la lista siguiente, se muestran las tarifas mensuales.

Grupo Etario

Tarifas mensuales del Seguro de Vida para el Empleado por $10,000

Tarifas mensuales del Seguro de Vida para el Cónyuge por $10,000

La tarifa mensual por el Seguro de Vida para Hijos es de $1.80 por $10,000. Una prima cubre a todos los hijos. La tarifa mensual por el Seguro de AD&D del Empleado es de $0.25 por $10,000. La tarifa mensual por el Seguro de AD&D para la Familia es de $0.04 por $1,000.

Exclusiones del Seguro de Vida a Término*

No se pagarán beneficios por pérdidas causadas, atribuidas o que ocurran como resultado de: 1) suicidio, ya sea en buen o mal uso de sus facultades mentales, dentro de los 12 meses desde la fecha de entrada en vigencia inicial de la cobertura de la Persona Cubierta; y 2) suicidio, ya sea en buen o mal uso de sus facultades mentales, dentro de los dos años desde la fecha en que un incremento o cobertura adicional aplicada entró en vigencia para una Persona Cubierta.

¿Preguntas?

Exclusiones del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento*

No se pagará ningún beneficio por ninguna pérdida ocasionada o inducida por: 1) intento de suicidio; 2) daños autoinfligidos intencionalmente; 3) viajes si el Asegurado no es pasajero; 4) guerras; 5) participación activa en un disturbio, insurrección o actividad terrorista; 6) cometer o intentar cometer un delito; 7) ingerir o consumir drogas de forma voluntaria y de cualquier manera, a menos que se consuman de acuerdo con las indicaciones; 8) cualquier veneno, gas o humo, a menos que sean causados directamente por un accidente laboral; 9) ebriedad; 10) bungee jumping; 11) participación en trabajos o actividades ilegales; 12) escalar rocas o montañas; y 13) aeronáutica.

Comuníquese con la línea CareLine de FBS Benefits a través del código QR o llamando al (833) 453-1680.

*Consulte su Certificado de Seguro en www.mybenefitshub.com/region20 para obtener una lista completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles. Suscrito por ACE Property & Casualty Company, una compañía de Chubb.

Plan de Protección Familiar

5Star Life Insurance Company

Seguro de vida individual y grupal a término, con cobertura para enfermedades terminales hasta los 121 años

Mejores opciones de cobertura para el empleado. Inscripción fácil y flexible para el empleador.

El Plan de Protección Familiar de 5Star Life Insurance Company ofrece seguros individuales y grupales con cobertura para enfermedades terminales hasta los 121 años, lo que permite que pueda seleccionar fácilmente el beneficio apropiado para usted y sus empleados.

ADAPTABLE

Con varias opciones a su disposición, los empleados pueden seleccionar la cobertura que mejor cubra las necesidades de sus familias.

PAGO ANTICIPADO DE BENEFICIOS POR ENFERMEDAD TERMINAL

El plan paga el 30% (25% en CT y en MI) del monto de cobertura en una única suma en caso de ocurrir una enfermedad terminal que derivará en una expectativa de vida limitada de menos de 12 meses (24 meses en IL).

PORTABILIDAD

La cobertura se mantiene sin pérdida de beneficios ni incremento en el costo en caso de terminar la relación laboral con la empresa después de haber pagado la primera prima. Simplemente le facturaremos el costo al empleado en forma directa.

CONVENIENCIA

El pago se realiza fácilmente mediante deducción salarial.

PROTECCIÓN FAMILIAR

La cobertura está disponible para los cónyuges y para los niños económicamente dependientes, incluso si el empleado no escoge la cobertura para sí mismo.

* Niños económicamente dependientes, desde los 14 días hasta los 23 años de edad.

Suscrito por 5Star Life Insurance Company (una compañía con domicilio en Lincoln, Nebraska). Administrado por NTT Data, con sede en 777 Research Drive, Lincoln, NE 68521. Plan FPPi disponible en todos los estados y en algunos territorios de EE.UU., a excepción de: CA, DE, FL, NY, ND, SD. Cláusula adicional de calidad de vida no disponible en CA. Plan FPPg disponible en todos los estados y en algunos territorios de EE.UU., a excepción de: CA, DE, FL, NY, ND, SD, VI.

FPPi/gQOLsFlyerR0620

PROTECCIÓN EN LA QUE PUEDE CONFIAR

Dentro de las 24 horas hábiles posteriores a la recepción del aviso de fallecimiento de un asegurado, se le envía al beneficiario por correo postal un beneficio consistente en el 50% del monto de la cobertura o $10,000, la suma que resulte menor, a menos que la muerte ocurra dentro del período de impugnabilidad de dos años y/o estuviere bajo investigación. Esta cobertura no contiene cláusulas de exclusión por actos de guerra o terrorismo.

CALIDAD DE VIDA

Beneficio opcional que paga de manera anticipada una porción del beneficio por fallecimiento en forma mensual, hasta alcanzar el 75% de su beneficio, y dicho monto se le paga a usted directamente con ventajas fiscales en los siguientes casos:

• Incapacidad permanente para realizar al menos dos de las seis actividades de la vida cotidiana (ADL) sin un nivel importante de asistencia; o

• Un impedimento cognitivo severo y permanente, como la demencia, la enfermedad de Alzheimer y otras formas de senilidad que requieren un alto nivel de supervisión.

Incluye un beneficio de calidad de vida

Lista de costos del plan FPPi

Costos mensuales con la cláusula adicional de calidad de vida Beneficio definido

Cobertura para el empleado

*Beneficio de calidad de vida no disponible entre las edades de 66 y 70 años. Beneficios de calidad de vida no disponibles para niños.

La cobertura de seguro de vida para niños está disponible únicamente para hijos y nietos del empleado (edad a la fecha de la solicitud: 14 días hasta los 23 años). $7.15 al mes por $10,000 de cobertura por niño.

FPPiDBQOLMonthlyRates

¿SABÍA QUÉ? 25

MILLONES DE PERSONAS

son enviadas a urgencias por ambulancia terrestre o aérea cada año.

Es posible que las compañías de seguros no cubran todos los gastos de las ambulancias aéreas y terrestres, lo que puede dar lugar a gastos de bolsillo dentro de la red**.

Los gastos de transporte en ambulancia terrestre fuera de la red pueden ser incluso más elevados que los de la red.

BENEFICIOS DE LA MEMBRESÍA EMERGENT PLUS

Una membresía de MASA MTS proporciona la máxima tranquilidad a un precio accesible para los gastos de asistencia de transporte terrestre y aéreo de emergencia dentro de los Estados Unidos continentales, Alaska, Hawái, y mientras se viaja en Canadá, independientemente de si el proveedor está dentro o fuera de su red de beneficios de atención médica colectiva. Después de que su plan de salud colectivo pague su parte, MASA trabaja con los proveedores para asegurarse de que nuestros miembros no tengan que pagar de su bolsillo por la asistencia de transporte de emergencia en ambulancia y otros servicios relacionados.

Cobertura de Ambulancia Aérea de Emergencia1

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo relacionados con el transporte aéreo de emergencia a un centro médico en caso de emergencias médicas graves que se consideren médicamente necesarias para usted o para un familiar dependiente.

Cobertura de Ambulancia Terrestre de Emergencia1

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo relacionados con el transporte terrestre de emergencia a un centro médico en caso de emergencias médicas graves que se consideren médicamente necesarias para usted o para un familiar dependiente.

Cobertura de Ambulancia de Hospital a Hospital1

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo que usted o un familiar dependiente puedan incurrir por traslados hospitalarios, debido a una emergencia grave, al centro médico más cercano y apropiado cuando el centro médico actual no pueda proporcionar el nivel requerido de atención especializada por medio de una ambulancia aérea que incluya un helicóptero médicamente equipado o un avión de ala fija.

Cobertura de Repatriación a un Hospital Cerca de Casa1

MASA MTS proporciona servicios y cubre los gastos de bolsillo para la coordinación del transporte no urgente de un Miembro por una ambulancia aérea o terrestre médicamente equipada en caso de hospitalización a más de cien (100) millas del domicilio del Miembro si el médico tratante y el Director Médico de MASA MTS dicen que es médicamente apropiado y posible trasladar al Miembro a un hospital más cercano a su domicilio para que continúe su cuidado y recuperación.

Contacte a su representante para más información:

Medical Air Services Association, Inc. hace negocios como MASA MTS con su sede principal en 1250 S. Pine Island Road, Suite 500, Plantation, FL 33324. La información proporcionada en esta hoja informativa sobre el producto tiene únicamente fines informativos. Los beneficios enumerados y las descripciones de los mismos no representan la totalidad de los términos y condiciones aplicables para su uso y pueden ofrecerse sólo en algunas membresías. Las primas y los beneficios varían en función de los beneficios seleccionados. Por favor, consulte el acuerdo de servicio de miembros aplicable para obtener una lista completa de beneficios, primas y todos los términos, condiciones y restricciones. MASA MTS utiliza a terceros proveedores de servicios de transporte para todos los servicios de transporte. MASA Global, MASA MTS y MASA TRS son marcas de servicio registradas de MASA Holdings, Inc. una sociedad de Delaware.

~Si un miembro cuenta con un plan médico de alto deducible que sea compatible con una cuenta de ahorro médico, los beneficios estarán disponibles bajo la membresía de MASA para los gastos incurridos por la atención médica (como se define en el Código de Rentas Internas ("IRC", por sus siglas en inglés) sección 213 (d)) una vez que un miembro satisfaga el deducible mínimo legal aplicable bajo la sección 223 (c) del IRC para la cobertura del plan médico de alto deducible que sea compatible con una cuenta de ahorro médico.

TERRITORIOS DE COBERTURA:

1. Sólo en Estados Unidos y Canadá: los beneficios de Cobertura de Ambulancia Aérea de Emergencia, Cobertura de Ambulancia Terrestre de Emergencia y Cobertura de Ambulancia de Hospital a Hospital sólo se proporcionarán en Estados Unidos y Canadá.

FUENTES:

*ACEP NOW 2014

*** Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Aviso del HHS sobre los Parámetros de Beneficios y Pagos para 2022 y Normas del Gestor de Beneficios de Farmacia. 5 de mayo de 2021.

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INFORMACIÓN IMPORTANTE

¿Qué es una cuenta de gastos flexible? Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) es un beneficio proporcionado por su empleador que le permite reservar una cierta cantidad de su cheque de pago en una cuenta antes de pagar impuestos sobre la renta. Luego, durante el año, puede usar los fondos en la cuenta para pagar gastos calificados con dólares no gravados.

¿Por qué debería participar yo en el plan? Su mayor beneficio es el ahorro en la retención de impuestos sobre la nómina. Ahorrará de $25 a $40 en cada $100 que presupueste para pagar los gastos calificados.

¿Qué gastos califican para el pago? La mayoría de los gastos calificados son para bienes o servicios que comprará de todos modos. Incluyen costos de atención médica como copagos, honorarios de médicos, medicamentos de venta sin receta, gastos dentales y de atención ocular y gastos de guardería para dependientes para que pueda trabajar.

¿Cómo sé cuánto puedo gastar y cómo presento una reclamación? Su saldo y formularios de reclamo están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519. Presentar reclamos es fácil. Simplemente llene un formulario de reclamo, adjunte una copia de la factura y luego envíela.

a nosotros. Recibirá su reembolso libre de impuestos dentro de las 72 horas.

¿Se debe depositar dinero en mi cuenta antes de pagar los gastos o presentar un reclamo? No. La cantidad anual total que elija para la Cuenta de Gastos de Atención Médica (Health FSA) está disponible el primer día. Sin embargo, solo los montos aportados hasta la fecha están disponibles para la Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes (FSA de Cuidado de Dependientes).

Ya tengo seguro médico. ¿Por qué debería participar en la FSA de Salud? La FSA de Salud se utiliza para pagar gastos no cubiertos por el seguro. Estos incluyen copagos, medicamentos de venta sin receta, anteojos, lentes de contacto, ortodoncia, medicamentos de receta y más.

No uso el seguro de salud de mi empleador. ¿Puedo seguir ahorrando? Sí, aún puede reservar dinero antes de impuestos para presupuestar y pagar los gastos calificados. Pero recuerde, un gasto calificado pagado por este plan no es elegible para el reembolso de otro plan.

Si reservo parte de mi salario, ¿no ganaré menos dinero? No. Por cada dólar que reserve para pagar gastos calificados, ahorra FICA y retención de impuestos federales sobre la renta. Su neto para llevar a casa

el pago aumentará por el impuesto que ahorre. Además, cuando paga un gasto calificado o recibe un reembolso en efectivo, está libre de impuestos.

¿Puedo cambiar mi contribución durante el año? Sí, pero solo en ciertas situaciones. Para la FSA de Salud y la FSA de Cuidado de Dependientes, puede cambiar su elección si tiene un cambio de estatus o si hay un cambio en su empleo, su cónyuge o un dependiente.

¿Qué pasa si no uso todo el dinero de mi cuenta? En general, las contribuciones que no se usan durante el año del plan se pierden y van a su empleador, pero los cambios al IRS pueden permitir tiempo adicional para gastar su dinero o transferir hasta $570. Consulte con su empleador para conocer sus opciones.

¿Qué sucede con mis cuentas si termino mi empleo? Puede solicitar el reembolso de los gastos calificados incurridos antes de su fecha de terminación.

CÓMO FUNCIONA EL FSA

Cuando paga estos gastos con dólares antes de impuestos, no paga ningún impuesto sobre la renta del seguro social o federal sobre sus contribuciones. Sus ingresos imponibles y sus impuestos se reducen.

Estudio de un Caso

Digamos que gana $25,000 por año. Y se le paga semestralmente, por lo que cada cheque de pago es para una compensación bruta de $1,041.67. Usted tiene primas de seguro y otros gastos elegibles para el pago a través de la FSA de Salud de $62.50 por período de pago. Aquí hay una comparación de cómo se ve su cheque de pago con y sin la Cuenta de Gastos Flexibles:

Cuando incurra en un gasto médico, dental o de visión, se le reembolsará el monto total del gasto en ese momento, hasta su elección de contribución anual.

Por ejemplo, va a contribuir con $500 para el Plan anual ($41.67 por mes). El 15 de enero, usted visita a su oftalmólogo y recibe su exámen y lentes de contacto por un cargo total de $200. Envíe ese recibo en línea o por fax, correo electrónico, o a la aplicación móvil y reciba su reembolso completo de $200 dentro de las 24-72 horas, aunque no tenga los $200 en su cuenta en ese momento. Usted tiene derecho a la totalidad de los $500 desde el primer día del año del plan.

Cuando paga sus gastos con dólares antes de impuestos, ¡sus ingresos netos aumentan!

Gastos de Ortodoncia

Si actualmente está pagando un contrato de ortodoncia para usted, su cónyuge o sus hijos, puede dejar ese pago a un lado en su Health FSA y usar la tarjeta de débito WeathCare para realizar el pago cada mes a su ortodoncista. Todo lo que necesitamos es una copia de su contrato actual y el primer recibo de pago realizado con la tarjeta de débito WeathCare. Sus pagos mensuales de ortodoncia se justificarán automáticamente para el año del plan actual.

La información de su cuenta está disponible en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519.

CUENTA DE GASTOS DEL CUIDADO DE DEPENDIENTES

Cómo Funciona:

Usted y su cónyuge deben estar empleados para participar, o uno de ustedes puede ser un estudiante de tiempo completo, buscando trabajo activamente o discapacitado.

Su proveedor de atención no puede ser su dependiente. La tarjeta de débito no se puede utilizar para el cuidado de niños dependientes.

La deducción flexible máxima por familia por año es de $5,000 cuando se presenta conjuntamente o es el jefe de familia y de $2,500 cuando se casa por separado. Sin embargo, el límite máximo para el crédito tributario por hijos en su declaración de impuestos federales es de $6,000 y $3,000; cualquiera que sea la cantidad que no deduzca de su Cuenta de Gastos Flexibles, es posible que pueda deducir la diferencia (hasta $3,000 o $6,000 en total) en su declaración de impuestos sobre la renta.

Gastos que Si Califican para Reembolso

• Para el cuidado ión antes y después de la escuela

• Servicio doméstico si parte del servicio del cuidado es para una persona que llene los requisitos.

• Cualquier cuidado para sus hijos a quienes reclama como dependientes de impuestos menores de 13 años (un niño puede calificar solo para una parte del año si cumple 13 años a mediados de año)

• El cuidado de su cónyuge o dependientes de cualquier edad que pasen al menos ocho horas al día en su hogar y sean mental o físicamente incapaces de autocuidado

Gastos que No Califican para Reembolso

• Jardín de infantes, a menos que se pueda determinar que la parte educativa es incidental y no se puede separar del costo de la atención

• Campamentos nocturnos (solo se pueden considerar campamentos de día)

Tomé un crédito de cuidado de dependientes en el Formulario 1040. ¿Ahorraré más en la Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes?

Cuanto más ganes, más ahorrarás. Además, también ahorrará el impuesto del seguro social (FICA) con una Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes. Por lo tanto, no espere hasta el 15 de abril para tomar el crédito. Puede ahorrar impuestos en cada cheque de pago ahora.

¿Cuál es el mejor para usted? Visite flexxservices. higginbotham.net y use la calculadora fácil para determinar sus ahorros.

¿Hay algún aspecto negativo?

Debido a que no pagará impuestos del seguro social sobre la cantidad de pago bruto que reservó para pagar los gastos calificados, sus beneficios del seguro social al momento de la jubilación pueden reducirse ligeramente. Sin embargo, la mayoría de los ases ores fiscales recomiendan aprovechar las oportunidades actuales de ahorro de impuestos como la FSA de Salud y la FSA de Cuidado de Dependientes. Además, si el seguro de discapacidad se paga antes de impuestos, cualquier beneficio futuro que reciba estará s ujeto a impuestos.

Distrito GRUPO #

Alameda School for Art and Design ESC20A

Big Springs Charter School ESC20B

Brackett ISD ESC20C

BRAINATION (Charter) ESC20D

Charlotte ISD ESC20F

Dime Box ISD ESC20G

Divide ISD ESC20V

Doral ISD ESC20AZ

Dripping Springs ISD ESC20H

Eleanor Kolitz Hebrew Language Academy ESC20I

ESC Region 20 ESC20J

Fayetteville ISD ESC20L

Flatonia ISD ESC20M

Harper ISD ESC20N

Johnson City ISD ESC20O

Jourdanton ISD ESC20P

Jubilee Academies ESC20Q

Katherine Anne Porter School ESC20R

Distrito GRUPO #

Knippa ISD ESC20S

Leakey ISD ESC20U

Legacy Traditional Schools - Texas ESC20AD

Meadowland Charter School ESC20AV

Meridian World School ESC20AW

New Frontiers Public Schools ESC20AX

Nixon-Smiley CISD ESC20AY

Prairie Lea ISD ESC20AA

Prelude Preparatory ESC20AK

Promesa Public Schools ESC20AB

San Antonio Preparatory ESC20AC

Schulenburg ISD ESC20AE

Smithville ISD ESC20AF

Somerset Academy Inc. ESC20AG

Southwest Preparatory School ESC20AH

Texas Preparatory School ESC20AI

Utopia ISD ESC20AJ

Wayside Schools ESC20AL

Números de grupo de inicio de sesión de la aplicación móvil ESC20BC Use el número de grupo de su distrito para iniciar sesión en la aplicación FBS Benefits.

Notas

Guía de inscripción Descargo de responsabilidad general: este resumen de prestaciones para empleados sólo pretende ser una breve descripción de algunos de los programas a los que pueden optar los empleados. Este resumen no incluye detalles específicos del plan. Usted debe referirse a la documentación específica del plan para detalles específicos del plan tales como gastos de cobertura, limitaciones, exclusiones, y otros términos del plan, que se pueden encontrar en el sitio Web de Beneficios de ESC Región 20 BC. Este resumen no sustituye ni modifica la documentación del plan subyacente. En caso de discrepancia entre este resumen y la documentación del plan, prevalecerá la documentación del plan. Todos los planes y beneficios descritos en este resumen pueden ser descontinuados, aumentados, disminuidos o alterados en cualquier momento con o sin aviso.

Descargo de responsabilidad general de la hoja de tarifas: La información de tarifas proporcionada en esta guía está sujeta a cambios en cualquier momento por su empleador y/o el proveedor del plan. La información de tarifas incluida en este documento no garantiza la cobertura ni cambia o interpreta de otra manera los términos de la documentación específica del plan, disponible en el sitio web de beneficios del ESC Región 20 BC, que puede incluir exclusiones y limitaciones adicionales y puede requerir una solicitud de cobertura para determinar la elegibilidad para el plan de beneficios de salud. En la medida en que la información proporcionada en este resumen sea inconsistente con la documentación específica del plan, las disposiciones de la documentación específica del plan regirán en todos los casos.