Sex bestu leiðir til að meðhöndla rauð augu rangt

Dr. Med. Jóhannes Kári Kristinsson Sérfræðingur í augnlækningum

Á undanförnum árum hefur mig langað til að skrifa öðruvísi grein um rauð augu. Þar sem Daníel Alexandersson, sérnámslæknir í augnlækningum skrifaði frábæra yfirlitsgrein um rauð augu í Læknanemann árið 2017 langaði mig að nálgast efnið á annan hátt. Það er margt sem keppir við athygli lesenda slíkra greina og því er mikilvægt að skrifa grein sem vekur athygli. Grein sem vekur ekki forvitni lesandans hefur engin áhrif. Það er líka mikilvægt að útbúa slíka grein fyrir þá sem eru líklegir til að lesa hana. Þar sem læknanámið er sá tími þar sem lestur er næstum jafn mikilvægur og að anda og borða, liggur beint við að skrifa greinina í Læknanemann. Þetta verður ekki hefðbundin yfirlitsgrein full tilvísana í lærðan texta. Grein Daníels fullnægir því skilyrði algjörlega. Samt mun ég kappkosta við að hafa greinina eins sanna miðað við núverandi vísindalega þekkingu og hægt er. Ég hef þá trú að bæta megi meðferð rauðra augna hér á landi. Alltof oft er staðið fyrir framan sama klíníska vandamálinu og röng ákvörðun tekin. Þessu þarf að breyta. Þið – kæru læknanemar – eruð lykilfólk í þeirri breytingu.

Hér er fjallað um sex bestu leiðirnar til að meðhöndla rauð augu á rangan hátt. Allar leiðirnar hafa verið farnar margoft hjá sjúklingum sem ég hef síðan séð á stofu. Stundum hefur meðferð þessa fólks leitt til þess að það hefur upplifað langvarandi verki í auga, misst sjón, málið síðar jafnvel tekið upp hjá Landlækni og afleiðingar verið alvarlegar fyrir alla þá sem að málinu stóðu. Þar sem þið eigið langflest eftir að standa frammi fyrir þessu algenga, oft lítilfjörlega, en stundum sjónhótandi vandamáli þá skuluð þið bæta í kaffibollann, spenna beltin og koma ykkur vel fyrir. Þetta verður löng nótt. 1. Það þarf ekkert alltaf að skoða sjúklinginn með raufarlampa. Einstaklingur kemur með rautt auga til læknis. Takmörkuð saga er tekin, hann er skoðaður án raufarlampa, læknir opnar augað og segir: Þetta er líklega sýking, við byrjum að meðhöndla með Oftan Chlora/ Fucithalmic. Þú kíkir til augnlæknis ef þetta batnar ekki. Þetta er líklega ein algengasta saga sem við augnlæknar heyrum. Og það er skiljanlegt að hlutir hafi þróast á þennan hátt í okkar umhverfi með alltof lítinn aðgang að raufarlömpum og ekki síður að augnlæknum. Því þessi grein á ekki að vera einhver sérstök gagnrýni á lækna á bráðavakt, heilsugæslu eða í öðrum prímer aðstæðum. Þetta er fyrst og fremst tilraun til að bæta kerfið, vekja athygli á göllum í því og reyna að bæta meðferð og flæði þessara sjúklinga. Auka þarf kennslu og meðhöndlun smásjárinnar sem er frumforsenda þess að geta greint augnsjúkdóma – jafnt fyrir augnlækna sem aðra. Án raufarlampans getum við bókstaflega ekkert. Til að orða það bara eins og það er: að skoða auga án raufarlampa er fúsk. Án raufarlampans greinum við ekki sjúkdóminn og erum því að meðhöndla sjúklinginn við einhverju sem hann er næstum því örugglega ekki með: Bacterial conjunctivitis. Í raun er þetta eins og að meðhöndla alla þá sem koma með kvef með sýklalyfjum. Og það lélegum sýklalyfjum í þokkabót.

Rétt meðferð: Skoða einstakling með rautt auga í raufarlampa. Alltaf. Ef raufarlampi er ekki við hendina þá þarf að senda sjúkling til læknis sem skoðar augað í raufarlampa. Punktur. Ef ekki er raufarlampi á staðnum, berjist þá fyrir því að fá raufarlampa á staðinn. Við ráðum miklu meiru en við höldum og stundum halda þeir sem stjórna sjúkrahúsum og heilsugæslustöðvum þessa lands að þeir geti boðið okkur læknum upp á léleg tæki eða jafnvel engin. Allar stöðvar eiga að hafa greiðan aðgang að góðum raufarlampa, deyfidropum, litunarstrimlum og sjóntöflu. Fyrst þá er hægt að greina rautt auga á réttan hátt, fyrst þá er hægt að meðhöndla sjúkdóminn rétt.

2. Maður á alltaf að gefa sjúklingi með rautt auga sýklalyf. Alltaf. Það er tilhneiging, nánast eins og hnéviðbragð hjá mörgum læknum og sjúklingum, að ætla að ef ekki er gefið sýklalyf við rauðu auga þá sé meðhöndlunin ekki nógu góð. Það er hugsanaferli sem er almennt en því miður alrangt. Langoftast er um að ræða ástand sem ekki orsakast af sýkingavaldandi bakteríum. Stórir sjúkdómaflokkar falla þarna inn í, vissulega sýking af völdum veira (þar á meðal HSV) en ekki síður hlutir sem gleymast gjarnan, þurrt auga, hvarmabólga, rof eða flís í hornhimnu, þekjusjúkdómar í auga (epithelial basement membrane dystrophy er til staðar hjá um 10% landsmanna), ofnæmissjúkdómur í auga, lithimnubólga og jafnvel bráðagláka (sem er reyndar óttalegur zebrahestur). Meðferðir eins og heitir bakstrar, sótthreinsunarklútar eða froða, gervitár og ofnæmisdropar eru alltof sjaldan notaðar. Við raufarlampaskoðun má greina ýmislegt sem getur komið manni á sporið. Ef viðkomandi er EKKI með hvít blóðkorn í hornhimnu og EKKI með rofna þekju þar yfir (greint með litun) þá þarf EKKI sýklalyf í augað.

Rétt meðferð: Ef þið notið sýklalyf, notið þá sýklalyf sem verkar á Pseudomonas líka. Eins og fluorokínolón. Það er ástæða fyrir því að augnlæknar nota aldrei Oftan Chlora og Fucithalmic. Pseudomonas keratitis hefur valdið hörmulegu sjóntapi hér á landi sem annars staðar og mál lent á borði Landlæknis sem hefði ekki þurft að gerast ef breiðvirkari sýklalyf hefðu verið notuð í tilvikum sem það átti við.

3. Nota stera, þeir draga svo mikið úr bólgunni. Nú ætla ég að segja það hreint út. Ekki nota stera í augu. Ef þið hittið fyrir kollega sem ætlar að nota HTP dropa í auga, vinsamlegast bendið honum/henni á að gera það ekki. Herpessýkingar eru afar lúmskar og virka sterar í augu eins og að úða frjósemis og stinningarlyfi yfir veirurnar þar sem þær fara að fjölga sér stjórnlaust í hornhimnunni og enda með því að eyðileggja hana á mettíma. Sterar hægja líka á gróningu hornhimnuþekju eins og sést í endurteknum hornhimnufleiðrum sem koma upp á í þekjusjúkdómum hornhimnu (t.d. epithelial basement membrane dystrophy). Og eins og þetta sé ekki nóg þá hækka sterar oft augnþrýsting og valda gláku með óafturkræfum breytingum í sjóntaug.

Rétt meðferð: Ekki nota stera í augu. Ekki leyfa vinum ykkar að nota stera í augu.

4. Aldrei nota þessi gervitár, þetta er bara eins og saltvatn í augun. Margir telja að gervitár séu eins og saltvatn í augu og séu í raun algjör óþarfi. Ég veit ekki hvaðan þetta kemur en það er auðvitað alrangt. Raunar svo rangt að það má fullyrða að í nær öllum tilvikum þar sem gefin eru veik sýklalyf í augun ætti frekar að nota gervitár. Gervitárin veita betri líðan, þetta er smurolía fyrir augun (ekki eins og vatn), og eru því meðferð númer eitt, tvö og þrjú í slímhimnubólgu af völdum veira, ofnæmisbólgum í augum, þekjusjúkdómum í hornhimnu fyrir utan að vera óskameðferð við þurrum augum og hvarmabólgu. Úrval gervitára hefur sprungið út hin síðustu ár og er það vel. Það er eiginlega ekki hægt að klikka með gervitár.

Rétt meðferð: Gervitár má nota við ýmsum orsökum rauðs auga og mætti nota þau í flestum tilvikum í stað veikra sýklalyfja sem verka ekki einu sinni gegn einum versta óvini hornhimnunnar, gramneikvæða stafnum Pseudomonas. p.s. ástæða er til að vara við lyfjum með efnum eins og naphazoline sem draga saman æðarnar í slímhúð og stundum kallaðir redout dropar (fóru að fást nýlega hér undir nafninu Cleye® eftir að við höfðum verið blessunarlega laus við þessa dropa allt frá landnámi). Þessa dropa notaði Elizabeth heitin Taylor ótæpilega eftir að hafa verið á ralli kvöldið áður með Richard heitnum Burton þol myndast fljótt gegn þessum dropum og æðarnar víkka út til langframa. Hún var því með afar rauðsprungin augu síðustu æviárin og verkuðu engir dropar þar á. 5. Meðhöndlum hvarmabólgu, augnloksþrymla og vogris með sýklalyfjadropum bara líka. Nú þurfum við að staldra aðeins við. Hvað er þrymill og hvað er vogris? Eru þetta ekki stíflaður fitukirtlar? Er þetta sýking? Ef þetta er ekki sýking af hverju ættum við yfir höfuð að meðhöndla með sýklalyfjum? Er ekki einhver önnur leið til þess að meðhöndla þetta?

Jú, þrymill og vogris eru stíflaðir fitukirtlar í augnlokunum sem blása út eins og loftbelgir og valda verkjum, roða og bjúg í augnlokinu. Eins og við lærðum á fyrsta ári í læknisfræðinni þá er ekki öll bólga sýking. Það á svo sannarlega við hér. Hvarmabólga, þrymlar og vogris eru EKKI sýkingar nema í undantekningartilvikum. Hugsið aðeins um unglingabólur það er á sama hátt ekki sýking nema í undantekningartilvikum. Líklega er um að ræða ofnæmi fyrir úrgangsefnum baktería sem sumir eru með ofnæmi fyrir og veldur þetta ofnæmi hvarmabólgunni sem síðan eykur verulega líkurnar á fitukirtlastíflu. Ekki fara strax af stað með sýklalyfjasmyrslið að vopni, það hefur engin áhrif önnur en þau að róa sjúklinginn um stund og bæta hag lyfjafyrirtækjanna.

Rétt meðferð: Heitir bakstrar gott fólk. Eitt stykki örbylgjumaski í 30 sekúndur í örbylgjunni (nei, það þarf ekki að sjóða vatn og nei, þvottapokinn er ekki eins góður og af hverju ætti einhverjum að detta í hug að nota eyrnapinna?) og leggja á augun í 23 mínútur nokkrum sinnum á dag er töfralyf við þrymlum. Ef maður ætti að taka eina meðferð við þrymlum á eyðieyju þá væri þetta meðferðin. Sótthreinsunarklútar og sótthreinsunarfroða eru líka nauðsynleg meðferð við hvarmabólgu og þrymlum. Gervitár eru síðan mjög góð viðbót til að smyrja augun og bæta líðan. Er einhvers staðar þörf á sýklalyfjasmyrsli? Nei. Ef hins vegar roðinn, bjúgurinn og bólgan aukast og fara að dreifa úr sér í kringum auga þá er það merki um að bólgan hafi þróast yfir í sýkingu sem getur síðan breyst í alvörusýkingu, annað hvort fyrir framan septum (preseptal cellulitis) eða aftan (orbital cellulitis/augntóttarbólga) – í síðara tilvikinu er dánartíðni um 12%. Ef grunur leikur á augntóttarbólgu þá duga sýklalyfjasmyrsl skammt, þar duga eingöngu sýklalyf um æð. Ef sýkingin er fyrir framan septum má nota breiðvirkt sýklalyf um munn aldrei sýklalyfjasmyrsl. 6. Það er alltof erfitt að ná í þessa augnlækna og þess vegna segi ég bara sjúklingnum að leita til augnlæknis ef hann verður ekki betri. Og svo byrjar ballið. Sjúklingur hringir út um allt og fær tíma hjá augnlækni eftir langa mæðu eða ekki. Þetta er vitanlega ekki nógu gott og við augnlæknar ættum allir að hafa 12 neyðartíma á hverjum degi fyrir viðbótarsjúklinga sem þurfa á aðstoð okkar að halda. Því miður er það ekki svo. Það gleymist líka oft að deildarlæknar á augndeild eru með móttöku undir yfirumsjón sérfræðings á Landspítala. Ekki má svo heldur gleyma því að það er ávallt augnlæknir á vakt á bráðadeild Landspítala. Ástandið úti á landi er auðvitað stórum erfiðara en læknar í héraði þurfa einfaldlega að hafa lágan þröskuld fyrir því að vísa fólki til Reykjavíkur eða Akureyrar þar sem það eru einu staðirnir þar sem augnlæknar hafa fasta búsetu og skoðunarstofur. Augnlæknaferðum hefur fækkað út á land og hefur það dregið enn meira úr aðgengi landsbyggðarinnar að augnlæknaþjónustu. Nauðsynlegt er að efla þekkingu almennra lækna á augnsjúkdómum, bæta tækjakost og ekki síst bráðaaðgengi að augnlæknum. Útbúa þarf skýrari reglur um tilvísanir og muna að læknar eiga að vísa sjúklingi áfram, ekki leggja það í hendur sjúklings sem hefur enn takmarkaðri aðgang að augnlæknisþjónustu en þeir sem vinna á heilsugæslu og sjúkramóttöku.

Vonandi hjálpar þetta greinarkorn nokkuð við að leiðrétta misskilning sem er alltof algengur við greiningu og meðferð rauðra augna. Reynið að lokum að öðlast góða reynslu í því að nota raufarlampa, því hann er frumforsenda þess að þið getið greint orsakir þessa algenga vandamáls. Og kannski bjargið þið sjóninni í leiðinni, hver veit?