Fráhvarfsmeðferð

Helga Katrín Jónsdóttir 5. árs læknanemi 2021–2022

Ég hef verið svo heppin að vinna á Vogi síðastliðin tvö sumur og hef þar lært mikið um fíknsjúkdóminn og fráhvarfsmeðferð. Okkur er lítið kennt um fráhvarfsmeðferð í náminu og því langaði mig að skrifa þessa grein sem gæti nýst sem leiðarvísir fyrir lækna og læknanema ef meðhöndla þarf fráhvörf hjá sjúklingum á spítalanum. Í þessari grein er bæði notast við ritrýndar heimildir sem og reynslu lækna af Sjúkrahúsinu Vogi.

Nauðsynlegt er að skima alla sem leggjast inn með því að spyrja og skoða því fíknsjúkdómur er algengur og geta einkennin verið dulin og líkst öðrum sjúkdómum.

Fólk með fíknsjúkdóm er útsett fyrir ýmsum alvarlegum fylgikvillum sem þarf að meðhöndla. Oft eru læknar ragir við að veita fráhvarfsmeðferð en hættan við að gefa of mikið af lyfjum er lítil miðað við mikilvægi þess að sjúklingurinn fái nauðsynlega þjónustu. Ef hann fær ekki góða fráhvarfsmeðferð er hætta á að sjúklingurinn yfirgefi sjúkrahúsið og fái því ekki nauðsynlega meðhöndlun. Hafa verður í huga að fráhvörf eru einkenni á undirliggjandi vanda og oftast er þá um fíknsjúkdóm að ræða sem þarf að ræða við sjúklinginn fumlaust og fordómalaust til að auka líkur á að hann leiti sér aðstoðar vegna sjúkdómsins.

Áfengi: Áfengi er algengasta vímuefnið á Íslandi og stærsti skaðvaldurinn. Fráhvörf lýsa sér helst með háum blóðþrýstingi og hröðum hjartslætti, skjálfta, svita, vanlíðan, ógleði og kvíða. Einnig geta krampar og óráðsástand (delirium tremens) komið fyrir. Delirium Tremens er mjög hættulegt ástand en sjaldgæft. Rugl og ofskynjanir eru mun algengari. Klórdíazepoxíð* (Risolid) er aðallega notað til að meðhöndla áfengisfráhvörf. Hæsti skammtur er 50 mg fjórum sinnum á dag sem er dæmigert fyrir manneskju sem er að koma úr dagdrykkju í langan tíma eða löngum og hörðum drykkjutúr en óhætt er að gefa minna ef drykkjan hefur ekki verið eins mikil. Oft þarf að gefa lyf aukalega fyrstu dagana og fer það eftir einkennum og lífsmörkum sjúklings. Stundum er þörf á lorazepam (Ativan) í vöðva ef mikil fráhvörf eru til staðar og er það gefið í 4–8 mg í æð eða í vöðva. Fráhvarfsmeðferð við dagdrykkju í minna mæli getur hafist á Risolid 25–35 mg fjórum sinnum á dag.

Stundum fer Risolid illa í fólk, sérstaklega þá sem eru eldri eða með skerta lifrarstarfsemi, og veldur dettni og óstöðugleika á fótum. Þá er mikilvægt að draga verulega úr lyfjagjöf eða hætta henni. Einnig getur verið gott að skipta yfir í Oxazepam** (Sobril) sem hentar stundum betur í fráhvarfsmeðferð hjá þeim sem eldri eru. Ungmenni þurfa almennt minni skammta en eldra fólk.

Einnig er mikilvægt að meðhöndla sjúklinga með B1 vítamíni, þíamíni. Þeir sem hafa verið að drekka áfengi daglega eða í löngum drykkjutúrum þurfa að fá um 100–200 mg á dag í vöðva eða í æð í 3 daga ásamt öðrum Bvítamínum um munn. Ef einkenni um Wernicke heilakvilla eru til staðar skal gefa 500 mg þrisvar á dag í vöðva í 3–7 daga eða þar til einkenni ganga til baka. Róandi lyf: Fráhvörf og afeitrun róandi lyfja eru svipuð og vegna áfengis. Helstu einkenni eru mikill kvíði, skjálfti, vanlíðan, hækkaður púls og blóðþrýstingur. Einnig er hætta á krampa og óráðsástandi. Fráhvarfseinkenni koma hægar fram og þarf yfirleitt lægri skammta af Risolid en yfir lengri tíma. Ef fólk hefur notað róandi lyf í háum skömmtum í langan tíma ætti að vera nóg að nota Risolid 25 mg fjórum sinnum á dag sem er svo trappað hægt og rólega út á nokkrum vikum. Óhætt er að byrja á minni skömmtum og meðhöndla í styttri tíma ef neyslan hefur ekki verið langvarandi.

Ópíóíðar: Neysla á ópíóíðum á Íslandi hefur aukist mikið síðustu misseri og því mikilvægt að þekkja fráhvarfseinkenni þeirra. Einkenni líkjast oft slæmri inflúensu; nefrennsli, beinog vöðvaverkir, gæsahúð, ógleði, uppköst og niðurgangur, sviti, víð ljósop ásamt miklum kvíða, vanlíðan og eirðarleysi. Þessi fráhvörf eru ekki lífshættuleg en afar óþægileg fyrir sjúklingana. Mikilvægt er að meta einkenni hjá sjúklingi en ekki byggja skammta á lyfjagjöf á sögu sjúklings eingöngu.

Einfaldast getur verið að nota í niðurtröppun sama lyf og sjúklingur var að nota ef skammtar leyfa það t.d. kódein, tramadol og oxycontin.

Á Vogi er Suboxone mest notað við alvarlegum ópíóíðafráhvörfum og þolist það vel og er öruggt. Það inniheldur bæði buprenorfín og naloxón og því er ekki hægt að misnota það í æð. Yfirleitt er byrjað á lágum skömmtum, 2–4 mg tungurótartöflur í einu. Ljóst þarf að vera að sjúklingur sé

Fimmtugur maður sem kemur úr dagdrykkju til margra ára, drekkur 1 L af sterku áfengi á dag

Lyfjameðferð Lengd meðferðar

Risolid 50 mg x4 13 dagar. Gæti þurft aukalega til að byrja með, bæði Risolid og Lorazepam 48 mg í vöðva

Risolid 35 mg x4 12 dagar

Risolid 25 mg x4 12 dagar

Risolid 20 mg x3 12 dagar

Risolid 10 mg x3 12 dagar

Afeitrun lokið og lyf tekin út. Mikilvægt er að meta sjúkling daglega og fer niðurtröppun eftir einkennum. Muna að gefa Bvítamín með.

Tafla 1. Dæmi um fráhvarfsmeðferð/niðurtröppun eftir áfengisdrykkju. Athuga að fráhvarfsmeðferð við dagdrykkju í minni mæli getur hafist á Risolid 2535 mg x4.

* Klórdíazepoxíð er benzodiazepine lyf með nokkuð langan helmingunartíma sem notað er til þess að meðhöndla áfengisfráhvörf. Margir kannast frekar við sérlyfjaheitin; Risolid og Librium. ** Oxazepam er benzodiazepine lyf með styttri helmingunartíma. Margir kannast frekar við sérlyfjaheitið Sobril.

kominn í fráhvarf þegar lyfjagjöf hefst. Þegar ljóst er hvaða skammt sjúklingur þarf er svo hægt að hækka í 4–16 mg daglega. Stundum er suboxone einungis notað sem fráhvarfsmeðferð og trappað út á nokkrum dögum en aðrir halda áfram og fara á viðhaldsmeðferð sem er í umsjá lækna á Vogi.

Metadón getur einnig verið notað til að meðhöndla ópíóíða fráhvörf en notkun þess hefur farið minnkandi síðustu ár. Ljóst þarf að vera að sjúklingur sé kominn í fráhvörf áður en lyfjagjöf hefst. Til að byrja með er gott að gefa 10–20 mg í einu fyrstu dagana. Gefa þarf metadón af mikilli varkárni þar sem hætta er á ofskömmtun og öndunarbælingu.

Ef ópíóíðar hafa einungis verið notaðir um munn er sama efnið og sjúklingur notaði oft notað í afeitrun og skammturinn minnkaður á 1–3 daga fresti.

Einkennameðferð getur einnig oft hjálpað í ópíóíðafráhvörfum; til dæmis klónidín, ógleðistillandi, íbúfen og paracetamol.

Örvandi efni: Örvandi efni; kókaín, amfetamín og MDMA, geta valdið fráhvarfseinkennum eins og mikilli þreytu, fíkn, eirðarleysi, þunglyndi og kvíða. Þetta má meðhöndla með lágum skömmtum af Risolid, t.d. 10 mg þrisvar sinnum á dag. Largactil kemur oft líka að gagni til þess að draga úr geðrænum einkennum og getur hjálpað þessum sjúklingahópi mikið. Largactil er oftast gefið í skammtinum 25 mg fjórum sinnum á dag. Mikilvægt að hafa í huga að sjúklingar þurfa hvíld, næringu og stuðning fyrstu dagana eftir mikla örvandi neyslu.

Kannabis: Kannabis getur valdið fráhvarfseinkennum á borð við kvíða, pirring, svefnleysi, svitaköst, einbeitingarerfiðleika og lystarleysi. Þau má meðhöndla með lágum skömmtum af Risolid en einnig getur Largactil hjálpað við að draga úr geðrænum einkennum.

Heimildir: 1 Clinical Guidelines for Withdrawal

Management and Treatment of Drug

Dependence in Closed Settings. Geneva:

World Health Organization; 2009. 4,

Withdrawal Management. 2 Dervaux A, Laqueille X. Le traitement par thiamine (vitamine B1) dans l’alcoolodépendance [Thiamine (vitamin

B1) treatment in patients with alcohol dependence]. Presse Med 2017;46(2 Pt 1):165–171. 3 Kosten TR, O’Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl

J Med 2003;348:1786–95. 4 Ries RK, Fiellin DA, Miller SC, Saitz

R. Höfundur. Kaflaheiti. The ASAM

Principles of Addiction Medicine. 5. Áfengi, mikil drykkja sterks áfengis í langan tíma Risolid 50 mg x4 Eftir einkennum, oft 412 dagar. Þarf mikla gát. Getur þurft mikla meðferð í byrjun, þol er mismunandi

Áfengi, minna magn í töluverðan tíma Risolid 2535 mg x4 Eftir einkennum, oft 310 dagar. Fylgjast vel með fólki. Fylgjast vel með einkennum, getur þurft að auka eða draga úr lyfjum

Róandi lyf Risolid 2025 mg x4 Hæg niðurtröppun. 16 vikur Getur tekið langan tíma, þol er mismunandi

Ópíóíðar neysla í æð, reykt eða í nef Suboxone 28 mg x12 Metadón 1020 mg (minna notað) 414 dagar. Sumir fara á viðhaldsmeðferð í framhaldinu Ekki hefja meðferð fyrr en fráhvörf koma fram

Ópíóíðar neysla um munn Sama lyf og sjúklingur notaði í hægt minnkandi skömmtum. Suboxone/metadón stundum notað Fer eftir magni og tímalengd notkunar. Eftir einkennum, hægt og getur tekið nokkrar vikur Ekki hefja meðferð fyrr en fráhvörf koma fram

Kannabis Risolid 1020 mg x3 Largactil 25 mg x4

Örvandi Risolid 1020 mg x3 Largactil 25 mg x4 Eftir einkennum, oft 15 dagar

Eftir einkennum, oft 15 dagar Það þurfa ekki allir fráhvarfsmeðferð, fer eftir magni og lengd neyslu

Oft mikil þreyta fyrstu dagana eftir örvandi neyslu. Það þurfa ekki allir fráhvarfsmeðferð.

Tafla 2. Fráhvarfsmeðferð algengra vímuefna.

Vímuefni Helstu fráhvarfseinkenni

Áfengi Hækkaður púls og blóðþrýstingur, skjálfti, sviti, vanlíðan, ógleði og kvíði. Auk krampa og óráðsástands (delirium tremens)

Róandi Svipað og vegna áfengis. Einkenni koma hægar og seinna.

Ópíóíðar Einkenni líkjast oft slæmri inflúensu, nefrennsli, bein og vöðvaverkir, gæsahúð, ógleði, uppköst og niðurgangur, mikill sviti, víð ljósop ásamt miklum kvíða, vanlíðan og eirðarleysi.

Kannabis Kvíði, pirringur, svefnleysi, svitaköst, einbeitingarerfiðleikar, lystarleysi

Örvandi Mikil þreyta, þunglyndiseinkenni, fíkn, óeirð, kvíði, einbeitingarörðugleikar

Jóhannesson AJ, ritstj. Handbók í lyflæknisfræði. 4 útg. Reykjavík: Háskólaútgáfan; 2006. Bls 415–41

Tafla 3. Helstu fráhvarfseinkenni vímuefna.

útg. Borg. Lippinocott Williams and

Wilkins; 2014. bls 5 Rúnarsdóttir V. Meðferð vímuefnafráhvarfs á sjúkrahúsi. Í: Pálson R,