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“Riempirei lo spazio in ogni caso”
Inserimento immediato dell'impianto “Riempirei il gap in ogni caso”.
Prof. Dr. Jan Cosyn | Belgio Oral Health Sciences Dipartimento di parodontologia e implantologia orale, Ghent University
Intervista a cura della Dr. Giulia Cerino
Il Prof. Jan Cosyn ha una notevole esperienza nel controverso campo della tempistica di inserimento degli impianti. Gli abbiamo chiesto di far luce sulla questione: impianto immediato - quando è indicato l'innesto di tessuti duri e molli?
L'inserimento immediato dell'impianto è un trattamento apprezzato dai pazienti. Quali sono i maggiori vantaggi?
Prof. Cosyn: Il guadagno di tempo è il vantaggio più grande. Primo, dal punto di vista del paziente che presenta un problema urgente e la sostituzione del dente viene eseguita in un giorno con impianto e corona provvisoria. Secondo, il professionista esegue un solo intervento chirurgico e una sola procedura protesica. Questa è davvero un'ottimizzazione del tempo.
Vede una tendenza globale verso un inserimento dell'impianto sempre più immediato?
Prof. Cosyn: Sì, la tendenza è in aumento ovunque. Sono sempre più numerosi i medici che eseguono l'inserimento immediato degli impianti, perché c'è una maggiore conoscenza del concetto di trattamento e i clinici sono più consapevoli delle insidie. Tuttavia, non significa che i rischi di un impianto immediato siano pienamente considerati. Quello che mi preoccupa maggiormente è che il trattamento è sempre più utilizzato anche da mani non esperte.
Ha pubblicato una review sistematica in cui si dimostra che l'impianto immediato comporta un rischio maggiore di perdita precoce dell'impianto rispetto a quello ritardato.1 Perchè?
Prof. Cosyn: Abbiamo eseguito diverse analisi di sottogruppo sui dati perché l'intero studio era composto da otto diversi studi clinici comparativi. Grazie all'analisi, ciò che è diventato chiaro è che l'uso di antibiotici post-operatori ha un impatto rilevante sul fallimento precoce dell'impianto. La mancata prescrizione di antibiotici negli impianti immediati comporta un rischio di insuccesso superiore del 7% (Fig. 1).
Non è raccomandazione generale prescrivere antibiotici ?
Prof. Cosyn: La prescrizione di antibiotici non è una raccomandazione generale nel contesto di una procedura implantare. La necessità non è stata dimostrata, o perlomeno non esistono dati inconfutabili per confermarla. Il numero da trattare è alquanto elevato per avere un beneficio in caso di impianti standard, ma quando si ha a che fare con impianti immediati la situazione è diversa. Non è possibile generalizzare per tutte le procedure, ma per l'inserimento di impianti di tipo I si dovrebbe considerare l'uso di antibiotici, e questo risultato è anche in accordo con la review sistematica di Lang et al. del 2012.2
Nel caso di impianti immediati, ritiene che riempire il gap dei tessuti duri e molli potrebbe rendere più predicibile il risultato?
Prof. Cosyn: In tutta onestà, questo è il mio pensiero. Dieci anni fa, c'era dibattito sulla necessità di un innesto in caso di inserimento immediato dell'impianto. Adesso abbiamo tre studi clinici controllati randomizzati,3-5 e l'ultimo di Sanz et al.3 dimostra in modo chiaro una differenza statisticamente significativa a favore dell'innesto rispetto al non innesto. Quindi, per mantenere l'integrità della parete ossea vestibolare, è indispensabile eseguire l'innesto. Tuttavia, sappiamo anche che questo innesto può non essere sufficiente, poiché riduce solo il riassorbimento dell'osso, ma non lo elimina. Diverse Case series dimostrano che si verifica una recessione medio-facciale avanzata circa nel 20% dei casi, percentuale ancora troppo alta nonostante l'innesto e una diagnosi corretta. Pertanto, la necessità di compensare apre l'indicazione all'innesto di
Nei pazienti che necessitano di un solo impianto, l'inserimento immediato comporta una diversa sopravvivenza implantare rispetto a quello ritardato ?
Inserimento immediato dell'impianto ≤ 24h dopo l'estrazione Inserimento ritardato dell'impanto ≥ 3 mesi dopo l'estrazione
233/473 240/473
94,9% 98,9%
+ 7%
Rischio di insuccesso senza prescrizione di antibiotici
FIG. 1: Sintesi della review sistematica e della metanalisi pubblicate da Cosyn et al.1
tessuti molli nella maggior parte dei casi.
Quali sono le situazioni in cui consiglierebbe di includere la rigenerazione come parte del trattamento?
Prof. Cosyn: Soprattutto nella parte anteriore. Penso che non ci sia più una sola situazione in cui tralascerei l'uso di innesto. È interessante notare che per la prima volta è stato dimostrato da Sanz et al.5 che l'effetto aggiuntivo dell'innesto alveolare non dipende dalle dimensioni dello spazio. L'effetto proporzionale è lo stesso che si tratti di spazi grandi o piccoli. Pertanto, la raccomandazione clinica è di riempire lo spazio in ogni caso.
E come riempie lo spazio?
Prof. Cosyn: Aggiungo il minerale osseo bovino e spingo delicatamente il biomateriale in direzione apicale con un compattatore. L'eccessiva compressione va sempre evitata. (Fig. 2)
Quando è indicato l'innesto di tessuti molli?
Prof. Cosyn: Direi spesso. Ma partiamo dallo scenario peggiore, cioè quando manca osso vestibolare. In questa situazione,sappiamo che le procedure di copertura radicolare sono predicibili, ma solo se è presente uno spessore gengivale di almeno 1,5 mm. In caso di impianto, lo spessore deve essere maggiore, 2 mm, per la semplice ragione che non ci sono fibre di collagene sopracrestali. Non sono disponibili dati al riguardo, è solo buon senso. Poiché 2 mm di spessore dei tessuti molli sono presenti solo nel 10% circa dei casi, partendo dallo scenario peggiore significa che, per avere una totale predicibilità nel 90% dei casi, è necessario l'innesto di tessuti molli.
Per essere più chiari: se è presente un difetto osseo, l'incremento dei tessuti molli diventa più rilevante?
Prof. Cosyn: L'innesto di tessuti molli è quasi sempre indicato per un risultato ottimale e stabile. A mio parere, diventa ancora più importante in presenza di una deiscenza ossea.
Qual è secondo lei la quantità minima di osso vestibolare necessaria per un impianto immediato predicibile?
Prof. Cosyn: Procedo all'impianto immediato solo quando la parete ossea vestibolare è intatta. Vi sono alcuni dati a sostegno del concetto con deiscenze ossee di piccole dimensioni, ma non esistono studi clinici controllati randomizzati o studi a lungo termine su casi in cui manca più del 50% della parete ossea vestibolare. Considerate le conoscenze attuali, non credo che si possa promuovere l'inserimento immediato di un impianto quando si ha a che fare con pareti ossee vestibolari compromesse.
Può servire ispessire i tessuti molli anche in presenza di osso vestibolare intatto se lo spessore gengivale è minore di 2 mm?
Prof. Cosyn: Questa è la mia convinzione. A breve termine, l'innesto di tessuti molli porta a una minore recessione mesio-facciale, come mostrato nello studio clinico controllato randomizzato del
FIG. 2: Una paziente di 58 anni si è presentata con un incisivo laterale superiore fratturato. Poiché la parete ossea vestibolare era intatta ed era presente osso apicalmente e palatalmente rispetto all'alveolo post-estrattivo, è stato pianificato un inserimento di tipo I.
A B
C D
| A Vista occlusale pre-operatoria del dente 22 da sostituire con un impianto. | B Vista occlusale dopo l'estrazione del dente e l'inserimento immediato di un impianto in posizione palatale. Si noti che lo spazio osseo è stato riempito con minerale osseo bovino deproteinizzato (granuli di Geistlich Bio-Oss®). | C Sottile innesto di tessuto connettivo, prelevato dal palato, inserito nella tasca vestibolare e fissato con sutura monofilamento. | D Vista occlusale due giorni dopo l'intervento chirurgico al momento dell'applicazione della corona provvisoria.
Immagini: Prof. Jan Cosyn
gruppo di Groningen.6 Quello che posso dire, da un follow-up prospettico di 10 anni svolto a Ghent su singoli impianti immediati in situazioni ideali, è che i tessuti molli sono più stabili quando sono stati innestati. A mio parere, è tutta una questione di stabilità a lungo termine dei tessuti. Chiaramente le conoscenze attuali in materia sono scarse.
Le nuove tecniche, come l'imaging 3D, la chirurgia guidata o i nuovi modelli di impianti rendono la tecnica più predicibile anche per i chirurghi meno esperti?
Prof. Cosyn: Possono certamente essere d'aiuto. La mia raccomandazione è di eseguire una CBCT prima dell'estrazione del dente o dell'inserimento dell'impianto in maniera da procedere a una diagnosi appropriata e valutare i rischi. È l'unico modo per visualizzare la parete ossea vestibolare, il suo spessore e la sua morfologia, oltre che lo spessore dei tessuti molli, se si utilizzano divaricatori labiali. La chirurgia guidata è importante anche perché nell'inserimento di impianti di tipo I l'errore più grave è un inserimento troppo vestibolare. Questo può accadere facilmente in mani non esperte, e nessun innesto di tessuto connettivo può risolvere la conseguente recessione. Quindi, l'uso della chirurgia guidata è un vantaggio, soprattutto per i chirurghi meno esperti.
Gli impianti corti e stretti permettono di evitare procedure rigenerative?
Prof. Cosyn: No, non credo proprio. Gli impianti corti sono difficili da usare in un alveolo, perché è necessario un adeguato ancoraggio osseo. Di solito usiamo impianti più lunghi; quelli da 11 a 13 mm sono lo standard per questo approccio terapeutico. È più importante utilizzare diametri piccoli, 3,5 - 3,6 mm, anche in posizione incisale centrale, per stare lontano dalla zona vestibolare. E ricordiamo che lo spazio va riempito in ogni caso.
Riferimenti bibliografici 1 Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl 21:224-241 (Review sistematica e metanalisi).
2
3 Lang NP, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:39-66 (Studio clinico). Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res. 2017;28(8):902-910 (Studio clinico).
4 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res. 2007;18(5):552-62 (Studio clinico).
5 Mastrangelo F, et al.: Implant Dent. 2018;27(6):638-645 (Studio clinico).
6 Zuiderveld EG, et al.: J Periodontol. 2018;89(8):903-914. (Studio clinico).
