Gestire i tessuti molli per evitare complicanze

Inserimento immediato dell'impianto Gestire i tessuti molli per evitare complicanze

Prof. Jeong Hye Kim | Corea Dipartimento di parodontologia Samsung Medical Center, Seoul

L'inserimento di impianti in siti post-estrattivi singoli nella zona estetica è un'indicazione frequente. L'inserimento immediato presenta ovviamente alcuni vantaggi, ma è fondamentale fare attenzione ai rischi.

L'analisi clinica e radiografica pre-operatoria e la valutazione del profilo di rischio del paziente sono essenziali per scegliere in modo appropriato tra l'inserimento immediato, precoce e tardivo dell'impianto.1 L'inserimento immediato è interessante in quanto evita periodi di guarigione post-estrazione di sei mesi o più. Tuttavia, a causa dei rischi chirurgici elevati e delle maggiori esigenze estetiche, l'inserimento immediato nella zona estetica è una procedura complessa e impegnativa.

L'inserimento immediato dell'impianto è una procedura rischiosa?

L'inserimento immediato dell'impianto subito dopo l'estrazione è considerato una procedura chirurgica complessa. La preparazione del letto implantare nell'anatomia inclinata della struttura ossea palatale è difficile a causa della posizione di trapanatura instabile e della scarsa visibilità. Un'inavvertita perforazione apicale dell'osso facciale - se viene utilizzato un asse di preparazione non corretto - potrebbe inoltre rappresentare un rischio. A ciò va aggiunto che un malposizionamento facciale dell'impianto è un errore comune e può comportare un rischio del 20-30% di recessione della mucosa superiore a 1 mm, secondo diversi studi.2-6

Quando è indicato l'inserimento immediato dell'impianto?

L'inserimento immediato dell'impianto può essere utilizzato nelle seguenti condizioni cliniche:7 > Parete ossea facciale perfettamente intatta (spessore>1 mm) nel sito alveolare > Biotipo gengivale spesso > Nessuna infezione acuta nel sito > Volume osseo apicale e palatale sufficiente per consentire l'inserimento dell'impianto in una corretta posizione 3D con sufficiente stabilità primaria.

Quali sono i rischi e i benefici?

In situazioni cliniche reali, le condizioni ideali per l'inserimento immediato si incontrano raramente nella mascella anteriore, dove, secondo vari studi CBCT, un fenotipo di parete spessa è raramente presente.8,9 Inoltre, lo spessore dei tessuti molli facciali è generalmente sottile10 e la parete ossea facciale spesso non è intatta, ma danneggiata da processi patologici associati a fratture verticali delle radici e complicanze endodontiche. L'inserimento immediato dell'impianto è associato ad una maggiore frequenza di recessione della mucosa > 1 mm a livello mesio-facciale (in media 26% dei siti), se confrontato con l'inserimento precoce.11 Rispetto ai biotipi spessi, i siti con biotipo sottile devono essere considerati a maggior rischio di recessione del tessuto marginale, in particolare se gli impianti sono inseriti vestibolarmente (85,7% per il biotipo sottile rispetto al 66,7% per il biotipo spesso).4 Quali sono i vantaggi? Riduce la morbilità del paziente e il numero di interventi chirurgici. Complessivamente il periodo di trattamento può essere abbreviato.

Qual è l'effetto della gestione dei tessuti molli?

L'obiettivo primario del trattamento implantare nella zona anteriore è un risultato estetico ottimale con un'elevata predicibilità e un basso rischio di complicanze.12 La stabilità dei tessuti facciali duri e molli è fondamentale per ottenere esiti estetici positivi a lungo termine. Thoma et al. hanno riportato gli effetti delle procedure di incremento dei tessuti molli sullo stato di salute o malattia perimplantare13, concludendo che le procedure di innesto dei tessuti molli si traducono in una salute perimplantare più favorevole e in un guadagno di: > Mucosa cheratinizzata usando innesti autologhi, con un maggiore miglioramento degli indici di sanguinamento e livelli superiori di osso marginale, > Spessore mucosale usando innesti autologhi, con una perdita ossea marginale notevolmente inferiore. Nei siti esteticamente sensibili, la conversione del biotipo gengivale facciale,

FIG. 1: Inserimento immediato dell'impianto e concomitante procedura di incremento dei tessuti molli.

A B C D E

| A Situazione clinica pre-operatoria. | B CBCT che mostra la sottile parete ossea vestibolare, una lesione periapicale e una carie secondaria. | C Innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato destro e suturato con Vicryl 6-0. | D Restauro provvisorio eseguito 2 mesi dopo la guarigione. La gengiva attorno all'incisivo laterale destro superiore appare ispessita. | E Situazione clinica dopo 7,5 anni.

attraverso procedure di innesto di tessuto connettivo subepiteliale al momento dell'inserimento dell'impianto, si è dimostrata efficace nel preservare i livelli dei tessuti molli rendendo il tessuto gengivale più resistente alla recessione.4,14,15 Risultati più stabili si sono osservati abbinando un approccio terapeutico di estrazione senza lembo e inserimento dell'impianto e innesto osseo, innesto di tessuto connettivo e il fissaggio di una protesi provvisoria immediata.14-16 Oltre a un tasso di successo dell'impianto e una risposta del tessuto perimplantare favorevoli, il livello gengivale facciale attorno ai singoli impianti immediati può essere mantenuto anche dopo l'innesto di tessuto connettivo, quando viene raggiunto un corretto posizionamento dell'impianto in 3D e si innesta osso nello spazio tra alveolo e impianto.17

Consigli e suggerimenti sulla procedura, esiti e raccomandazioni

Il caso clinico della Figura 1 mostra una paziente di 46 anni che si è presentata per la sostituzione dell'incisivo laterale destro superiore. Il dente è stato trattato endodonticamente, ma si è sviluppata una lesione periapicale e una carie secondaria. Abbiamo estratto il dente non recuperabile e abbiamo inserito un impianto immediato. La valutazione in 3D con CBCT ha messo in evidenza una parete ossea vestibolare molto sottile, la lesione periapicale e la carie secondaria. Anche il tessuto gengivale era un biotipo sottile. Il piano consisteva nell'incrementare i tessuti molli prima dell'estrazione in modo da avere un'altezza del margine gengivale e uno spessore del tessuto predicibili. L'inserimento immediato dell'impianto è stato eseguito dopo l'estrazione dell'incisivo laterale destro superiore, e lo spazio tra l'impianto e la parete ossea vestibolare è stato riempito con Geistlich Bio-Oss® e coperto con Geistlich Bio-Gide®. Poiché il margine gengivale dell'anteriore superiore sinistro si era ritirato e non corrispondeva alla dentatura controlaterale, è stato eseguito un innesto di tessuto connettivo per migliorare l'estetica. Questo approccio ha avuto successo a lungo termine; il margine gengivale attorno all'impianto e sui denti controlaterali si è ben mantenuto senza recessione gengivale, eccetto il canino sinistro, per circa sette anni e mezzo.

Riferimenti bibliografici 1 Hammerle CH, et al.: Int J Oral maxillofac Implants 2004;19 (suppl):26-28. (Consensus statement)

2 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res 2007;18(5):552-562. (Studio clinico)

3 De Rouck T, et al.: J Clin Periodontol 2008;35(7):649657. (Studio clinico)

4

5 Evans CD, Chen ST: Clin Oral Implants Res 2008:19(1):73-80. (Revisione) Kan JY, et al.: J Oral Maxillofac Implants 2011;26(1):179-187. (Studio clinico)

6

7 Lindeboom JA, et al.: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(6):705-710. (Studio clinico) Buser D, et al.: Periodontol 2000, 2017;73(1):84-102 (Revisione)

8

Braut V, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(2):125-131. (Studio clinico) 9 Januario AL, et al.: Clin Oral Implants Res 2011;22(10):1168-1171. (Studio clinico) 10 Chen ST, Darby I: Clin Oral Implants Res 2017;28(8):931-937. (Studio clinico) 11 Chen ST, Buser D: Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Suppl):186-215. (Revisione sistematica) 12 Buser D, Chen ST: Chicago: Quintessence Publishing

Co., Inc., 2009:153-194. (Capitolo del libro) 13 Thoma D, et al.: Clinical oral Implants Research 2018;29 (Suppl)15:32-49. (Revisione sistematica e metanalisi) 14 Chung S, et al.: J Oral Implantol 2011;37(5):559-569. (Studio clinico) 15 Bianchi AE, Sanfilippo F: Clin Oral Implants Res 2004;15(3):269–277. (Studio clinico) 16 Kan JY, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(11

Suppl):40–48. (Studio clinico) 17 Tsuda H, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26(2):427–436. (Studio clinico)