Un solo intervento, anche per difetti più estesi

Gestione dei tessuti molli per incrementi ossei estesi Un solo intervento, anche per difetti più estesi

Dr. Alfonso Rao | Regno Unito Studio privato, Bristol Delta Dental Academy, Bristol

La stabilità dei tessuti duri e molli gioca un ruolo fondamentale per il successo della riabilitazione orale, sia dal punto di vista funzionale che da quello estetico. Per raggiungere risultati ottimali serve un maggiore approfondimento dei fattori che vi contribuiscono.1,2

Il collasso della cresta alveolare in una zona edentula, in pazienti che si sottopongono a riabilitazione orale, ostacola il rapporto armonico tra ponte e cresta. Per correggere questo tipo di difetto esistono diverse tecniche chirurgiche che mirano a ottenere un incremento dei tessuti molli, permettendo la conformazione di un profilo ideale con l'uso di un ponte.3

L'importanza dell'incremento dei tessuti molli

Dati clinici dimostrano che gli incrementi dei tessuti molli contribuiscono a più del 40% del volume finale dei tessuti molli nei siti di impianto,4 consentono di ottenere risultati migliori a livello di estetica,5 a livello papillare6, 7 e una minore recessione della mucosa.6-8 Inoltre, lo spessore iniziale del tessuto gengivale a livello della cresta potrebbe essere considerato importante per la stabilità dell'osso marginale attorno agli impianti. Linkevicius et al. sono stati infatti in grado di dimostrare che, se lo spessore del tessuto è di 2 mm o meno, può manifestarsi una perdita di osso crestale fino a 1,45 mm, nonostante unaposizionamento sopracrestale dell'interfaccia impianto-abutment.9

Strategie di incremento dei tessuti molli

Per ripristinare la forma e le dimensioni dei tessuti alveolari molli e duri prima, durante o dopo l'inserimento dell'impianto, si eseguono con successo procedure di chirurgia plastica parodontale o perimplantare. Tali procedure includono l'incremento della cresta con tessuti molli, ambito nel quale gli innesti di tessuto connettivo subepiteliale autologo sono considerati lo standard di riferimento.10, 11 Tuttavia, l'uso di tessuti autologhi comporta svantaggi. In genere, la quantità e

FIG. 1: Procedura di incremento dei tessuti molli usando Geistlich Fibro-Gide® in un paziente con agenesia di un incisivo laterale mascellare.

A B C D

E

| A Situazione pre-operatoria dopo la rimozione del vecchio ponte adesivo. | B ADopo l'elevazione di un lembo a spessore parziale, introduzione di Geistlich Fibro-Gide® nel sito accettore con una tecnica a tasca. | C Chiusura primaria del lembo senza esposizione della matrice. | D, E Situazione clinica 3 mesi dopo la fissazione del ponte. Lavoro di restauro eseguito dal Dr. Richard Field, Tecnico: Stephen Lusty.

la qualità del tessuto che può essere prelevato varia a seconda della forma della volta palatale e del sesso e dell'età del paziente,12 ma intervengono anche fattori anatomici come un processo alveolare spesso, l'esostosi, i nervi palatini e i vasi sanguigni.14 Inoltre, a causa della procedura di prelievo, che comporta il tempo di guarigione del sito donatore, i pazienti spesso lamentano dolore e intorpidimento per diverse settimane dopo l'intervento.14, 15 Pertanto, per ridurre la morbilità e superare gli svantaggi degli innesti autologhi, i sostituti dei tessuti molli rappresentano uno straordinario vantaggio, soprattutto perché permettono di trattare le zone più estese nell'ambito di un solo intervento chirurgico.16-18

La nostra esperienza alternativa

In recenti studi clinici che hanno confrontato una matrice in collagene volumetricamente stabile (Geistlich Fibro-Gide®) con innesti di tessuto connettivo nei siti di impianto, a un anno di follow-up la matrice non ha mostrato differenze significative in termini di qualità e quantità dei tessuti molli incrementati. Inoltre, non c'è stato bisogno di un secondo sito chirurgico e i pazienti hanno beneficiato di una minore percezione del dolore.7,11,19 Analogamente, nei siti estetici, Chappuis et al. hanno dimostrato che l'utilizzo della matrice per l'incremento dei tessuti molli contestualmente alla rigenerazione ossea guidata e all'inserimento dell'impianto è un metodo sicuro e efficace.20 Nel nostro studio abbiamo usato Geistlich Fibro-Gide® per trattare difetti crestali lievi o moderati, per i quali l'incremento dei tessuti molli è generalmente sufficiente. L'obiettivo del caso clinico della Figura 1 era quello di incrementare lo spessore dei tessuti molli nel sito del ponte. Come si vede, la matrice è stata fissata nella zona desiderata e ha contribuito a ottenere un buon esito. Sebbene siano ancora necessari studi a lungo termine, la ridotta morbilità, la quantità illimitata e la qualità uniforme fanno di Geistlich Fibro-Gide® una buona opzione, aprendo le porte ai pazienti che temono procedure di prelievo di innesti autologhi o semplicemente non ne hanno la quantità o la qualità necessarie Ora esiste pertanto una valida alternativa all'innesto di tessuto connettivo, che semplifica la vita del chirurgo.

Riferimenti bibliografici 1 D'Addona A, et al.: Int J Biomater. 2012; 531202. (Review)

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8 Maiorana C, et al.: Case Rep Dent. 2016; 8468763. (Studio clinico)

Zuniga Araya ME, et al.: Open Journal of Stomatology. 2018; 8(6):189-119. (Studio clinico) Schneider D et al.: Clin Oral Implants Res. 2011; 22(1):28-37. (Studio clinico) Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2018; 29 Suppl 15:32-49. (Review sistematica e metanalisi) Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44: 185194. (Studio preclinico) Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2016; 43(10):874-885. (Studio clinico)

Moraschini V, et al.: Acta Odontol Scand. 2019;77(6):457-467. (Review) 9 Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2015; 17(6):1228-1236. (Studio clinico) 10 Nascimiento de Melo LG, et al.: Perio. 2006; 3(1): 49-56. (Studio clinico) 11 Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44(4):446-453. (Studio clinico) 12 Benninger B, et al.: J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70(1):149-153. (Studio clinico) 13 Yu SK, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41(9):908913. (Studio clinico) 14 Zucchelli G, et al.: J Clin Periodontol. 2010; 37(8):728-738. (Studio clinico) 15 Cairo F, et al.: J Clin Periodontol. 2012; 39(8):760768. (Studio clinico) 16 Vignoletti F, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41

Suppl 15:S23-35. (Review) 17 Zuhr O, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl 15:S123-142. (Review) 18 Gargallo-Albiol J, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants. 2019;34(5):1059–1069. (Review sistematica e metanalisi) 19 Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504512. (Studio clinico) 20 Chappuis V, et al.: Int J Periodontics Restorative

Dent. 2018; 38:575-582. (Studio clinico) Le raccomandazioni dell'esperto

PERCHÉ?

L'ispessimento dei tessuti molli è utile per migliorare l'estetica dei restauri, ma è ancora più importante per la stabilità dell'osso marginale attorno agli impianti.

QUANDO?

Geistlich Fibro-Gide® può essere utilizzata al momento dell'inserimento dell'impianto o, in alternativa, durante l'esposizione dell'impianto. Il prodotto può essere utilizzato anche per la riabilitazione protesica convenzionale.

COME?

È importante tagliare Geistlich Fibro-Gide®fino alla misura desiderata affinché si adatti al difetto. Il prodotto subisce un aumento di volume temporaneo del 25% circa quando viene inumidito, per cui considerare tale aumento nel calcolo delle dimensioni finali. La mobilitazione di un ampio lembo è la chiave per gestire difetti particolarmente estesi e assicurare una copertura completa della matrice. Per ottenere risultati predicibili, sommergere completamente Geistlich Fibro-Gide®. Vicino ai margini della ferita, ridurre lo spessore della matrice di 2-3 mm potrebbe essere utile per evitare deiscenze in fase di guarigione.

E SE...?

Può verificarsi una deiscenza e un'esposizione della matrice. Tuttavia, nella nostra esperienza, non sono state riscontrate infezioni e non è stato necessario rimuovere prematuramente la matrice. Si consiglia di suturare il dispositivo ai tessuti molli sottostanti per fissare la matrice, in modo da ridurre il rischio di dislocazione.