“Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino”

Terapia di modifica del fenotipo “Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino”

Intervista con il Prof. Kenneth Kornman e il Dr. Richard Kao

a cura di Verena Vermeulen

Nell'agosto 2019, l'American Academy of Periodontology (AAP) ha organizzato un Best Evidence Consensus (BEC) sulla Terapia di modifica del fenotipo. Cosa hanno scoperto? Ne abbiamo discusso con il Prof. Kenneth Kornman e il presidente dell'AAP, il Dr. Richard Kao.

La Terapia di modifica del fenotipo (PhMT) è stata l'argomento principale del Best Evidence Consensus 2019. Cosa significa il termine “fenotipo”?

Dr. Kao: Fenotipo significa ciò che si vede, ma si basa anche su fattori genetici. Gli asiatici, ad esempio, hanno radici più corte e un diverso rapporto corona/radice. I loro tessuti sono generalmente più sottili rispetto ai caucasici, e hanno più deiscenze ossee. Hanno fenotipi diversi. Su questi pazienti, le patologie gengivali secondarie, la perdita di osso o la perdita di attacco possono avere un impatto maggiore.

"Modifica del fenotipo" significa allora cambiare un fenotipo sottile in uno più spesso?

Dr. Kao: Sì. Perché in caso di inserimento di un impianto o trattamento ortodontico, i pazienti con un fenotipo sottile, ad esempio osso vestibolare o tessuti molli sottili, sono più inclini a sviluppare recessioni gengivali. Questi pazienti trarranno beneficio se cambieremo le condizioni modificando il loro fenotipo per avere risultati sostenibili.

Prof. Kornman: La modifica del fenotipo consiste nel riconoscere le situazioni individuali dei pazienti e aiutarli prima che si verifichino problemi. Lo consideriamo un ambito importante sul quale concentrarci per il futuro. Il punto di partenza per il BEC è determinare dove sussiste una reale necessità clinica. Laddove viene riscontrata una necessità, ci si interroga su come viene attualmente gestita dai clinici. Il processo BEC produce sintesi di dati ed esperienze cliniche messe a disposizione per contribuire ad aumentare la fiducia in alcune specifiche applicazioni cliniche. Stiamo certamente rafforzando la capacità dei nostri clinici di aiutare un maggior numero di pazienti a vivere meglio più a lungo.

Colloquio con il Dr. Richard Kao (a sinistra) e il Prof. Kenneth Kornman in occasione dell'incontro annuale 2019 dell'AAP a Chicago.

Sono state discusse diverse indicazioni nelle quali la Terapia di modifica del fenotipo potrebbe essere utile ai pazienti. Quali sono?

Dr. Kao: Ci siamo concentrati sui tessuti attorno a denti1 e impianti2 nel contesto del trattamento ortodontico3. Le domande principali che ci siamo posti sono state: quando è utile ispessire i tessuti molli, creare più tessuto cheratinizzato o ispessire l'osso? Ad esempio, nel contesto dell'inserimento di un impianto: è utile ispessire i tessuti molli oltre a incrementare l'osso?

Una ragione potrebbe essere che la mucosa perimplantare è più vulnerabile della gengiva attorno a un dente. È così?

Dr. Kao: Sì, i tessuti attorno a un impianto sono più soggetti a danni o perdita di tessuto rispetto a quelli attorno ai denti. Non ci sono fibre di Sharpey e cemento. Il tessuto connettivo contiene meno vasi sanguigni e fibroblasti. La letteratura mostra che l'involucro osseo nella zona anteriore è molto sottile nella maggior parte dei pazienti.1 Con il tempo e l'età, questa è una delle zone più soggette a recessione gengivale, anche attorno ai denti. Con un impianto, il rischio è ancora più alto, indipendentemente da quanto bene è stato realizzato. Esistono quindi buone ragioni per preparare meglio la cresta prima di inserire un impianto.

Che cosa ha concluso il gruppo di consenso in merito ai tessuti molli attorno agli impianti?

Dr. Kao: Il Dr. Guo-Hao Lin e colleghi hanno preparato una meta-analisi sull'importanza di modificare chirurgiColmare il divario tra dati e pareri

Il Prof. Kornman spiega l'idea principale alla base del concetto di Best Evidence.

Prof. Kornman, lei è definito l'inventore del formato Best Evidence Consensus. Come è nata l'idea?

Prof. Kornman: Per diversi anni, il Journal of Periodontology ha ricevuto un gran numero di review sistematiche ben strutturate su argomenti clinici di grande valore. Tuttavia, data la limitatezza dei dati spesso disponibili, gli autori raramente traevano conclusioni che oggi risulterebbero utili ai clinici in specifici casi.

Di solito la conclusione è “occorrono ulteriori studi”.

Prof. Kornman: È vero. Così, a un certo punto, abbiamo smesso di valutare per la pubblicazione le review sistematiche iniziate dagli stessi autori. Abbiamo passato anni a discutere come offrire una prospettiva sull'applicazione clinica di alcune tecniche che molti usano, anche se forse i dati pubblicati non sono tanti quanti vorremmo. Da qui è nata l'idea del Best Evidence Consensus. Nell'incontro di consenso si confrontano i dati esistenti con le competenze cliniche del gruppo riunito. Come funziona questo confronto?

Prof. Kornman: Abbiamo ideato un processo formale ed efficace per colmare il divario tra dati e pareri. Un fattore importante è che siamo sempre molto chiari sugli aspetti secondari e quelli primari. Poi richiediamo sempre ampie review sistematiche sugli aspetti secondari, un esercizio che spesso ci fornisce più conoscenze permettendoci di approfondire applicazioni cliniche più ampie di quanto molti di noi immaginassero. Durante l'incontro vero e proprio, i risultati sono discussi da esperti che hanno utilizzato la tecnica, hanno opinioni e possono condividere la loro esperienza. Vogliamo sapere opportunità e punti deboli e come tutto questo si inserisce nel quadro dei dati esistenti. Le conclusioni sono raccolte in un rapporto di consenso che ci permette di comunicare con i clinici interessati in tutto il mondo.

camente il fenotipo dei tessuti molli attorno alle protesi fisse. Una delle conclusioni è stata che l'aumento dello spessore dei tessuti molli e la quantità di tessuto cheratinizzato possono essere utili per offrire una salute del tessuto perimplantare più favorevole.1 E nella dichiarazione di consenso si afferma che la modifica del fenotipo attorno alle protesi fisse può migliorare l'estetica - ad esempio, creando un'architettura dei tessuti molli più armoniosa e diminuendo la visibilità di restauri, abutment e impianti - oltre che il comfort, l'igiene e il mantenimento.4

Il terzo argomento è stato la modifica del fenotipo nel contesto dell'ortodonzia. Perché è necessario modificare?

Dr. Kao: La letteratura dimostra che il 20-35% dei pazienti sviluppa una recessione gengivale facciale da due a cinque anni dopo il trattamento ortodontico.

3 Ciò dipende dal fenotipo, ma anche dalla morfologia cranica e facciale. Se l'osso e i tessuti molli sono sottili, le recessioni si svilupperanno molto presto dopo il trattamento ortodontico. Se l'osso è sottile, ma i tessuti sono spessi, le recessioni saranno visibili solo dopo diversi anni.

Come si modifica il fenotipo in questo caso? Quale metodo è stato discusso nella rassegna sistematica e durante l'incontro?

Il Dr. Kao e due suoi colleghi hanno trattato complessivamente 1.500 pazienti con un approccio SFOT. “Tutti e tre abbiamo convenuto per la stessa strategia circa nel 90% dei casi. E eravamo invece in disaccordo per il restante 10%”.

Dr. Kao: Per la maggior parte dei trattamenti ortodontici, di solito c'è un volume adeguato di osso e tessuti molli. Laddove sussistono preoccupazioni di recessione gengivale, i clinici possono “ispessire” proattivamente la gengiva con un innesto. Quando la pianificazione e l'analisi del trattamento indicano che gli spostamenti ortodontici necessari andrebbero oltre l'osso e i tessuti molli circostanti, il trattamento ortodontico facilitato chirurgicamente (SFOT), l'ortodonzia osteogenica parodontalmente accelerata (PAOO) e il trattamento ortodontico assistito da corticotomia (CAOT) sono le procedure più comuni. Comportano la corticotomia e la decorticazione del complesso dentoalveolare con o senza innesto di osso particolato. L'obiettivo è quello di consentire uno spostamento più rapido dei denti e l'allargamento dell'osso mascellare. ChinWeiWang et al. si sono concentrati su tali tecniche nella loro meta-analisi.3

Cosa concludono sulla base della letteratura?

Dr. Kao: Trattamenti come SFOT, PAOO e CAOT possono ridurre la durata trattamento e accelerare lo sposta-

Definizioni

Il fenotipo è l'aspetto di un organo in base a tratti genetici e fattori ambientali. Per quanto riguarda la cavità orale, il fenotipo comprende, ad esempio, lo spessore dell'osso, nonché la qualità e lo spessore dei tessuti molli. Con Terapia di modifica del fenotipo si intende un intervento chirurgico che comporta l'incremento/la modifica dei tessuti molli e/o duri per convertire il fenotipo da sottile a spesso (oppure da spesso a più spesso) sia in caso di dentiche di impianti.

FIG. 1: Questi tre argomenti sono stati discussi in occasione del Best Evidence Consensus 2019 dell'AAP.

La modifica della gengiva da un fenotipo sottile a uno spesso mantiene la salute parodontale? Qual è l'effetto della modifica chirurgica del fenotipo dei tessuti molli attorno a una protesi fissa? La terapia di modifica del fenotipo parodontale è utile per pazienti sottoposti a trattamento ortodontico?

mento dei denti. Hanno raggiunto dimensioni più spesse dei tessuti duri e ridotto i difetti da deiscenza. Infine, hanno migliorato la stabilità post-ortodontica dei denti anteriori mandibolari - una zona con pareti ossee molto sottili - e sono riusciti a ridurre il livello di recidiva ortodontica in un follow-up di 10 anni.4

Pochi studi sono stati condotti finora in questo campo. Qual è stata l'esperienza nel gruppo di consenso?

Dr. Kao: Tre di noi hanno trattato complessivamente 1.500 casi. Così abbiamo condiviso la nostra documentazione e i nostri appunti. Quali materiali sono stati utilizzati? Qual è stata la sequenza degli eventi? Quali sono gli aspetti fondamentali da considerare e gli strumenti diagnostici necessari? Nella nostra esperienza, cosa non ha funzionato? Circa nel 90% dei casi, tutti e tre abbiamo operato per la stessa strategia. Per il restante 10% siamo stati in disaccordo. Va bene così, dimostra una certa flessibilità clinica. Il gruppo di consenso ha concluso che la modifica del fenotipo è utile nel quadro di un trattamento ortodontico?

Dr. Kao: Sì, il gruppo di consenso ha concluso che la modifica del fenotipo deve essere seguita prima del trattamento ortodontico nei pazienti con fenotipo sottile quando il necessario spostamento dei denti comprometterebbe il contorno osseo.4 Ci sono situazioni in cui è necessario un incremento sia dell'osso che dei tessuti molli.

Gli ortodonzisti sono a conoscenza di questi sviluppi?

Dr. Kao: Sì, oggigiorno gli ortodonzisti dispongono di sistemi di modellazione computerizzata basati su CBCT che permettono di pianificare l'entità dello spostamento dei denti e gli effetti di tale spostamento sull'osseo. Insieme possiamo dunque pianificare come proteggerlo e prevenire complicanze a lungo termine con un ispessimento intercettivo della gengiva e dell'osso.4 Anche questo lavoro interdisciplinare può essere fonte di errori?

Dr. Kao: La collaborazione è sicuramente proficua ed è la strada da percorrere per il futuro. Il Dr. George Mandelaris sta preparando un documento su come questo lavoro interdisciplinare possa essere organizzato nel modo più efficiente.

È prevista anche una più ampia collaborazione tra associazioni?

Dr. Kao: L'AAP e l'American Orthodontic Association sono molto interessate. Avremo una conferenza congiunta nel 2021 e stiamo pensando di fare squadra per una piattaforma di e-learning. Ciò aiuterà a diffondere questo tipo di informazioni a una popolazione più ampia.

Riferimenti bibliografici 1 Kim DM, et al.: J Periodontol 2019 nov 6. [Epub ahead of print] (Review)

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4 Lin GH, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub ahead of print] (Review) Wang CW, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub ahead of print]. (Review) Kao, R. et al.: J Periodontol 2020 genn 13. [Epub ahead of print]. (Consensus)