“Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive”

Effetto dell'ortodonzia sul fenotipo parodontale “Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive”

Ass. Prof. Dr. Hector Rios | Stati Uniti Studio privato a Holland, Michigan Dipartimento di parodontologia e medicina orale Scuola di odontoiatria, Università del Michigan

Intervista a cura di Verena Vermeulen

Lo spostamento ortodontico dei denti può aumentare l'incidenza della deiscenza ossea e della recessione gengivale. Il Dr. Hector Rios, Stati Uniti, indaga su come si possa minimizzare questo effetto. Ci ha parlato di condizioni di salute, durata del trattamento e successo a lungo termine.

Dott. Rios, qual è la sfida per l'osso quando si spostano i denti per un trattamento ortodontico??

Dr. Rios: Lo spostamento ortodontico dei denti ha due diversi effetti sull'osso. Sul lato della compressione, vediamo un effetto catabolico, che porta al riassorbimento osseo. Sul lato della tensione, si forma nuovo osso, per cui assistiamo a un effetto anabolico. A seconda di diversi fattori, come l'entità della forza, la direzione di spostamento dei denti e l'anatomia locale, questi effetti possono essere fisiologici, oppure possono aumentare la vulnerabilità del tessuto circostante.1

Lo spostamento dei denti influenza anche i tessuti molli?

Dr. Rios: Sì. Spesso le recessioni gengivali sono i segni più tangibili della causa di fondo, ovvero la perdita di osso.

Si verificano spesso problemi? Se sì, quali e quando?

Dr. Rios: Il 20-35 per cento dei pazienti sviluppa recessioni gengivali dopo un trattamento ortodontico.¹ L'incidenza della deiscenza ossea e della recessione gengivale è più alta nei denti circondati da fenotipi parodontali sottili.² Gli incisivi inferiori e i canini sono particolarmente soggetti al cedimento dei tessuti molli. Nella maggior parte dei casi, i problemi

“Il 20-35 per cento dei pazienti sviluppa recessioni gengivali dopo un trattamento ortodontico.”

iniziano anni dopo il trattamento.1 Quindi, per il paziente la causa non è evidente.

L'ortodonzia accelerata chirurgicamente è una possibilità di trattamento relativamente nuova. Che cosa significa?

Dr. Rios: Non si tratta propriamente di una nuova possibilità di trattamento, ma ora è sicuramente più richiesta. L'ortodonzia accelerata chirurgicamente prevede la decorticazione dell'osso dentoalveolare. Questo accelera lo spostamento dei denti in un certo arco di tempo dopo la lesione.3 Sono molti i trattamenti che rientrano in questa categoria. La decorticazione può, ad esempio, essere abbinata all'incremento dei tessuti e può essere effettuata in modo minimamente invasivo o con l'elevazione del lembo.

Qual è l'effetto della decorticazione?

Dr. Rios: Da un lato, è ovviamente un effetto meccanico. L'osso viene leggermente danneggiato ed è più facile spostare un dente nella zona danneggiata. Ma c'è anche un effetto biochimico. Il danneggiamento dello strato corticale induce il rilascio di citochine pro-infiammatorie come l'interleuchina 1-beta o l'antagonista del recettore dell'interleuchina. Queste molecole causano un'osteopenia transitoria. Durante questa “finestra di opportunità” lo spostamento dei denti è accelerato.3

FIG. 1: Ortodonzia accelerata chirurgicamente e modifica del fenotipo.

A B

C D

FIG. 1: | A Situazione clinica pre-operatoria di un paziente sottoposto a trattamento ortodontico. | B Incisioni gengivali verticali e interradicolari eseguite sull'aspetto vestibolare dell'arco mandibolare partendo 2-3 mm al di sotto della papilla interdentale con una profondità tale da consentire al piezotomo di raggiungere l'osso alveolare. | C Tunnel creato e matrice di collagene introdotta nel tunnel. | D Suture per la matrice di collagene nello spazio interprossimale/interradicolare eseguite attraversando almeno metà del materiale.

Qual è il vantaggio rispetto al trattamento ortodontico convenzionale?

Dr. Rios: La maggior parte dei pazienti adulti sottoposti a trattamento ortodontico desidera una soluzione rapida. E con questa opzione, il tempo di trattamento può essere ridotto notevolmente, del 50% circa.⁴ I pazienti riferiscono meno dolore.⁵ E la combinazione tra decorticazione dell'osso dentoalveolare e incremento con sostituto osseo - noto come trattamento ortodontico facilitato chirurgicamente (SFOT) od ortodonzia osteogenica parodontalmente accelerata (PAOO) - può creare ulteriore spazio per lo spostamento dei denti e mantenere lo spessore dell'osso vestibolare dopo lo scompenso mandibolare. Questo può essere molto vantaggioso per il piano di trattamento complessivo ed evitare estrazioni non necessarie. Infine, l'ortodonzia accelerata chirurgicamente dovrebbe ridurre il livello di recidiva ortodontica.

Quindi, il rischio di conseguenze iatrogene è più basso rispetto al trattamento ortodontico non chirurgico?

Dr. Rios: Sì, proprio di recente una Best Evidence Review dell'American Academy of Periodontology ha concluso che il trattamento ortodontico facilitato chi-

“Dobbiamo cambiare approccio passando dalla correzione dei difetti alla protezione dei tessuti.”

rurgicamente (SFOT) migliora la stabilità post-ortodontica dei denti mandibolari anteriori3. Tuttavia, la perdita di tessuti a lungo termine dopo trattamento ortodontico non è stata studiata a fondo. Quello che possiamo dire oggi è che il trattamento ortodontico in generale potrebbe aumentare la suscettibilità dei tessuti e comprendere meglio i due trattamenti li renderà entrambi più sicuri.

Lei ha condotto uno studio sulla combinazione tra SFOT e modifica del fenotipo. Cosa voleva scoprire?

Dr. Rios: Lo studio comprendeva 40 pazienti che necessitavano di un trattamento ortodontico.5 I pazienti erano divisi in quattro gruppi. Primo: gruppo di controllo con ortodonzia convenzionale, secondo: ortodonzia più piezocisione, terzo: ortodonzia più piezocisione più matrice di collagene e quarto: ortodonzia più matrice di collagene senza piezocisione. Per cui, da un lato, abbiamo confrontato il trattamento ortodontico convenzionale con il trattamento ortodontico facilitato chirurgicamente (SFOT). D'altro, abbiamo studiato se la combinazione tra decorticazione e matrice di collagene sul periostio abbia un effetto positivo. (Fig. 1) In che modo?

Dr. Rios: La nostra idea è che lo strato spugnoso della matrice di collagene funga da serbatoio per le citochine pro-infiammatorie che si producono nell'osso a causa della corticotomia. Il collagene è noto per avere questa capacità. Accumulando le citochine e rilasciandole per un periodo più lungo, Geistlich Mucograft® può ampliare la finestra di opportunità in cui lo spostamento dei denti è facilitato. D'altro canto, lo strato più denso della matrice dovrebbe proteggere il parodonto vestibolare dall'invasione dei fibroblasti dei tessuti molli. Questo dà ai fibroblasti del parodonto lo spazio per diventare cellule che formano l'osso, sostenendo così la formazione di nuovo osso. È utile separare questi due tessuti per un po' di tempo in modo che i nuovi osteoblasti non vengano soppressi dai fibroblasti dei tessuti molli che crescono più velocemente.

Ha riscontrato questo effetto?

Dr. Rios: Abbiamo potuto riscontrare un effetto positivo sull'altezza dell'osso vestibolare e sullo spessore gengivale , oltre che certamente un effetto positivo sulla durata del trattamento.5 Nel gruppo della matrice di collagene, la durata è stata ancora più breve che nel gruppo SFOT senza matrice di collagene. Nel corso del tempo sono ipotizzabili ulteriori miglioramenti nello spessore dell'osso vestibolare nei due gruppi con matrice di collagene. Ma non abbiamo ancora i risultati.

Cosa significa questo per la pratica clinica? Consiglia di proteggere l'osso con una matrice di collagene nell'ambito di un trattamento ortodontico?

Dr. Rios: Assolutamente sì. Reputo inoltre importante che parodontologi e ortodonzisti sviluppino insieme strategie di protezione per garantire un fenotipo parodontale sano a lungo termine. Questo include obiettivi di trattamento standard per ridurre al minimo l'aumento della vulnerabilità dei tessuti attraverso il trattamento ortodontico, ma impone anche di cambiare approccio ,passando dalla correzione dei difetti alla protezione dei tessuti.

Riferimenti bibliografici 1 Renkema AM, et al.: Am J Orthod Dentofacial

Orthop. 2013 Feb;143(2):206-212. (Studio clinico)

2 Jepsen S, et al.: J Periodontol. 2018 giu 89 Suppl 1:S237-S248. (Consensus report)

3

4 Wang CW, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub ahead of print] (Best Evidence Review) Zimmo N, et al.: J Int Acad Periodontol 2018; 20: 153-162. (Review sistematica e metanalisi)

5 Dati non pubblicati